CERRAHLAR İÇİN İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI
TANIM Atak ve remisyonlarla seyreden, genetik yatkınlığı olan, barsak mikroflorasına karşı konağın bozulmuş immün yanıtının neden olduğu idiopatik kronik bir hastalıktır. 2 Ana Tip: CROHN & ÜLSERATİF KOLİT
CROHN KLİNİK BULGULAR Insidens : 2-4 / 100.000 Prevalans : 20-40 / 100.000 Karın Ağrısı : Defekasyonla azalmayan sağ alt kadran ağrısı Diyare : İnce bağırsak tipi daha az Kilo Kaybı : Sıklıkla mevcut Ateş : Sıklıkla mevcut Rektal Kanama : Nadir Palpasyonda Kitle : Sağ alt kadranda sıklıkla Safra Taşı : Sıklığı artmış Böbrek Taşı : Sıklığı artmış Sigmoidoskopi : Çoğunlukla normal
ÜK KLİNİK BULGULAR İnsidens : 6-12 / 100.000 Prevalans : 45-75 / 100.000 Karın Ağrısı : Defekasyon öncesi sol alt kadran Diyare/Konstipasyon: Kolon tipi çok sık Ateş : Komplikasyon dışı nadir Rektal Kanama : Her zaman mevcut Tenezm : Sık Palpasyonda Kitle : Kanser varlığında Safra Taşı : Normal sıklıkta Böbrek taşı : Sıklığında artma Sigmoidoskopi : Her zaman patolojik bulgu var.
Ülseratif kolit Crohn hastalığı endoskopi
İnflamatuar barsak hastalıkları
Primer Sklerozan Kolanjit ÜK ile PSK arasında sıkı ilişki vardır. PSK lilerin %70'inde ÜK vardır. Etyoloji : Belli değildir. Genetik ve immünolojik faktörlerin rolü vardır. p-anca, PSK de 2/3 de pozitiftir. ÜK lide, sürekli ALP yüksekliği alarm bulgusudur. Kesin Tanı: ERCP ve KC biyopsisi gereklidir. % 10-20 kolanjiokarsinom gelişme riski vardır.
İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARININ CERRAHİ YÖNETİMİ
GİRİŞ Medikal tedavi, inflamatuar barsak hastalığı için ana tedavi seçeneğidir. Semptomların kontrol altına alınması, ciddi komplikasyonların yönetilmesi, hayat kalitesinin artırılması ve bazen hayat kurtarıcı olarak cerrahiye ihtiyaç duyulabilir. Cerrahi yönetim kararı ve postoperatif seyir hastalığın CROHN veya ÜLSERATİF KOLİT olmasına göre değişir.
ÜK hastalarının çoğu sfinkter koruyucu cerrahiye uygun hastalardır. CROHN için segmenter rezeksiyonlar uygulanabilirse de ÜK hastaları için, kalan kolon segmentinde rekürren aktif inflamasyon veya kanser gelişimi riski açısından uygun değildir. İleal poş+anal anastomozlu restoratif proktokolektomi ÜK lı hastalarda seçilen tipik operasyon olmakla birlikte bu ameliyat kötü fonksiyonel sonuçları ve yüksek başarısızlık oranları nedeniyle CROHN hastalığında uygun değildir.
Örneklerden de anlaşılacağı üzere; Bu iki hastalığın ayrımı önemlidir. Klinik, endoskopi, radyoloji ve biopsi den faydalanılarak bu ayrıma gidilebilir. Bununla birlikte %8-20 oranında bu ayrım yapılamayabilir. (Özellikle fulminan kolitli hastalarda)
Fulminan Kolitli hastaların seyri CROHN dan çok ÜK e benzer. Ancak perineal komplikasyon ve poş başarısızlığı riski daha yüksektir. Çoğu cerrah, indetermine kolit hastalarının cerrahi yönetimini ÜK hastaları gibi kabul eder. Fakat bir kısmı da rektum koruyucu cerrahi tercih ederek «ileoproktostomi» uygular. Cerrahi gerekmeyen bir kısım kolitli hastaların CROHN/ÜK ayrımı çok zor olabilir. Bu hastalarda «sınıflanamamış(unclassified) inflamatuar barsak hastalığı» tabiri kullanılır. Takip, ileri tetkikler ve ilerleyen süreçte tanı konulur.
GEÇ TANILI CROHN 2814 hasta, review. ÜK veya İndetermine kolit tanısıyla Total kolektomi + ileal poş + anal anastomoz yapılıyor 184 hasta (%7) sonradan CROHN tanısı alıyor Nihayi tanısı CROHN olan hastalarda perianal fistül gelişimi ÜK/İndetermine kolit li hastalardan yüksek çıkıyor. (6/87 & 56/2630) Ayrıca, kolorektal striktür gelişimi de daha sık görülüyor. (5/87 & 40/2630) Melton GB et al. Colorectal dis 2010.
ÜLSERATİF KOLİTİN CERRAHİ YÖNETİMİ
Medikal tedavideki gelişmeler ve «İnfliximab» kullanımı masif hemoraji, perforasyon, fulminan kolit, akut kolonik obstrüksiyon gibi katastrofik komplikasyonları ve dolayısıyla acil total kolektomi ihtiyacını azaltmıştır. ÜK lı hastaların %20-30 u cerrahi rezeksiyona ihtiyaç duymaktadır. İleal poşlu anal anastomozlar gibi kontinans koruyucu cerrahiler, medikal tedaviden istenen faydayı görmeyen hastalarda cerrahiye yönelimi artırmıştır.
Steroide refrakter akut ciddi ÜK vakalarına yaklaşım tartışmalıdır. Gastroenterologlar infliximab tedavisini tercih ederken cerrahlar bu tür hastalarda uzamış hastanede yatış ve gecikmiş cerrahinin komplikasyon riskini artırdığından dolayı total kolektomiyi tercih etmektedirler.
Cerrahi endikasyonlar ACİL ve ELEKTİF olmak üzere ikiye ayrılıyor ACİL EMERGENT & URGENT ELEKTİF
EMERGENT CERRAHİ ENDİKASYONLARI AKUT FULMİNAN KOLİT ve AKUT BATIN HALİ: Hayatı tehdit edici bir durumdur. Acil cerrahi girişim için kesin endikasyondur. Perforasyon, toksik megakolon veya kanama nedeniyle oluşabilir. Ciddi kanama %0-4,5 oranında görülür. «Toksik megakolon», akut fulminan kolitli hastaların %5-10 unda gelişir.
EMERGENT CERRAHİ ENDİKASYONLARI Narkotik ajanlar, antidiare ilaçları, antikolinerjik ve antidepresan ilaçlar tarafından tetkiklenebilir. Başparmak izi bulgusu (thumbprinting-kolon duvarında ödem) ile birlikte artan kolon dilatasyonu veya pnömatozis perforasyona gidiş ve acil cerrahi gereksinimini gösterir. Serbest perforasyon nadirdir ve tedavisiz toksik megakolonun nihayi sonucudur.
URGENT CERRAHİ ENDİKASYONLARI Akut batın hali olmaksızın «AKUT FULMİNAN KOLİT»: Akut batın hali olmaksızın başvuran akut fulminan kolitli hastalar genellikle geçmeyen kanlı ishal, tenezm ve karın ağrısı ile başvururlar. Kliniklerinin stabil olmayıp hızla değişebilmesi ihtimali olduğundan yakın takipleri, optimal tedavinin belirlenmesi ve gerekli hale gelirse uygun cerrahi zamanlaması açısından bu tür hastaların hastanede yatırılarak takipleri uygundur.
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR KOLOREKTAL KANSER riskinin azaltılması: Klinik olarak prekanseröz lezyon saptanmayan uzun süreli ÜK hastalarında proflaktik total kolektomi seçeneği mevcuttur. Tanı sonrası ilk 8-10 yılda kanser gelişimi riski düşüktür.(%3-5) İlk 10 yıldan sonra kanser gelişimi riski her yıl %0,5-1 oranında artar. Kolitin yaygınlığı (pankolit&sol taraflı kolit) risk faktörü olmakla birlikte kolitin şiddeti risk faktörü değildir.
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR PREKANSERÖZ LEZYONLAR: Displastik lezyonları, tübüler veya villöz adenomu olan hastalarda malignite gelişimini önlemek adında total kolektomi önerilmelidir. Low grade displazide kanser gelişimi %10-30 arasındayken, High grade displazide %30-40 oranındadır. Displazi ile birlikte kitle/lezyon mevcutsa bu oran %80 e çıkmaktadır.
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR Proktokolektomi yapılmayan LGD li hastalarda ise 4-6 aylık periyotlarla biopsi tekrarı ile takip yapılmalıdır. ÜK lı hastalarda sporadik polipler için polipektomi uygundur. Bununla birlikte 5 yılda % 13 lük neoplazi gelişme riski bulunduğundan sıkı takip gerekmektedir.
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR DİRENÇLİ HASTALIK: Medikal tedaviye direnç en sık elektif operasyon nedenidir. Bununla birlikte dirençli tabirinin tanımı zordur. Bazı otörler hastalığın veya hastalığın tedavisinin, hayat kalitesinde ciddi ve kalıcı bozulmaya yol açması durumuna dirençli demektedirler. Subjektif olmasına rağmen dirençli denmesi için bazı parametreler bulunmaktadır.
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR DİRENÇ KRİTERLERİ Yüksek doz cortikositeroide rağmen persistan semptomlar Remisyonun sürdürülmesi için devamlı steroid gereksinimi Maksimal medikal tedavi altında semptomların kötüleşmesi veya yeni komplikasyonların ortaya çıkması Tedaviye bağlı ciddi yan etkiler (steroid kullanımı)
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR Anemi, hipoproteinemi, çocularda büyüme/gelişme geriliği gibi diğer faktörler de cerrahi tercihini kolaylaştırıcı ve cerrahiye yaklaştırıcı rol oynayabilir. Bununla birlikte eşlik eden komorbid durumlar cerrahiden uzaklaşılmasına sebep olabilir.
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR İNDETERMİNAN KOLİT: %10-15 oranın UK/CROHN ayrımı yapılamayabilir ve bu durum indeterminan kolit olarak isimlendirilir. Klinikte iki şekilde karşımıza çıkar: -Daha önce kesin tanı almamış, akut fulminan kolit nedeniyle ilk kez başvuran ve kolektomi gereken hastalar -FM, endoskopi, radyoloji ve biopsiye rağmen kesin tanı alamamış hastalar. Pek azı hariç, bu tür hastaların çoğuna devam eden klinik takip, tekrarlayan tetkikler ile kesin tanı konur.
İndeterminan kolitin akut cerrahi endikasyonları ülseratif veya crohn kolitiyle aynıdır. başlangıç için ameliyat seçimi; ileostomili total kolektomi, veya hartmann prosedürü veya müköz fistül olmalıdır. İleoanal poşlu restoratif proktektomi kesin patolojik tanı almış ÜK li hastalarda endikedir. Uzun dönem takibinde geç Crohn tanısı alan hastalarda poşlu restoratif operasyonların komplikasyonları yüksek olduğundan indeterminan kolitli hastalarda bu yol takip edilmektedir.
ELEKTİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR EKSTRAİNTESTİNAL BULGULAR: ÜK sıklıkla ekstraintestinal bulgular ile birliktedir. Total kolektomiyi takiben bu bulguların seyri değişken olduğundan iyi tanımlanamamıştır.
Eritema nodozum, masif hemolitik anemi(splenektomiyle birlikte), hayatı tehdit edici tromboembolik komplikasyonlar ve küçük ve büyük eklem artraljileri proktokolektomiden büyük fayda görür. Pyoderma gangrenosum, ankilozan spondilit ve artrit pek fayda görmez. Sklerozan kolanjitin seyri de kolondaki inflamatuar prosesin varlığı ve yokluğuyla ilişkili değildir.
KLİNİĞE GÖRE CERRAHİ TİPLERİ AKUT DURUMLAR ELEKTİF DURUMLAR
AKUT DURUMLAR Toksik megakolon olsun veya olmasın akut fulminan ülseratif kolitte total abdominal kolektomi tercih edilir. Emergent veya urgent durumlarda rektum rezeke edilmez. Harmann prosedürü veya müköz fistül yapılır. Geçici ileostomi açılır. Tamalayıcı proktektomi veya ileal poş-anal anastomoz elektife bırakılır. 50 hastalık fulminan kolitli hasta serisinde, minimal invaziv subtotal kolektomiyi takiben tamamlayıcı proctektomi ve ileal poş+anal anastomoz fizibl, güvenli ve tercihe değer olarak bulunmuştur (holubar et al, dis colon rectum 2009)
ELEKTİF DURUMLAR 5 adet elektif cerrahi prosedür mevcuttur: -Proktokolektomi + kalıcı ileostomi (brooke ileostomi) -Proktokolektomi + Kontinan ileostomi (kock poşu) -Abdominal kolektomi + İleorektal anastomoz -Total kolektomi + mukozal proktektomi (restoratif proktokolektomi)+ ileal poş-anal anastomoz (RPC- IPAA) -Total kolektomi + staplerle ileal poş distal rektal anastomoz (IPDRA)
Laparoskopik cerrahinin fizibl olduğu gösterilmiş. Loop ileostomilerden kaçınılması öneriliyor. Sklerozan kolanjite bağlı karaciğer hastalığı morbiditede önemli etken. Restoratif proktokolektomi yapılacak hastalarda düşük de olsa üriner ve seksüel fonksiyonlarda bozulma riski mevcuttur. Yineleyen pelvik cerrahide bu oran daha yüksektir. Erkeklerde postoperatif impotans %1,5, retrograd ejakülasyon %4 oranında görülmektedir. Kadınlarda geçici disparoni %7 oranında görülmektedir. Ayrıca IPAA sonrası kadınlarda fertilitede düşüş görülmektedir.
Ameliyat esnasında CROHN bulgularının görülmesi veya teknik güçlükler nedeniyle ileal poşun bozulması gerekebilir. Bu oran mayo klinikte 1800 IPAA girişiminde %4.1 oranında gerçekleşmiştir. Staplerle ileal poş-distal rektal anastomoz teknik olarak ileal poş-anal kanal anastomozundan daha kolaydır. Ayrıca teorik olarak, anal transizyonel mukozanın korunmuş olması, özellikle geceleri, daha iyi duyu ve konstinans sağlamaktadır.
Bununla birlikte geride hastalıklı anal ve distal rektal mukoza kalmaktadır. Ciddi displazili veya kanserli hastalarda, veya ciddi ekstraintestinal bulguları olan hastalarda geride hastalıklı alan bırakılmamalı ve bu teknikten kaçınılmalıdır. Ayrıca yaşlı hastalarda ve poş mobilizasyonu esnasında gerilimsiz anastomoz sağlanamayacak durumlarda da bu teknikten uzak durulmalıdır.
IRA yapılan hastalarda kümülatif rektal displazi gelişme riski 5. 10. 15. ve 20. yıllarda sırasıya %7, %9, %20 ve %25 dir. Kümülatif rektal kanser gelişme riski 5. 10. 15. ve 20. yıllarda sırasıyla %0, %2, %5 ve %14 dür. 10. ve 20. yıllarda fonksiyonel ileorektal anastomoza sahip olma olasılığı ise sırasıyla %74 ve %46 dır.
Minimal rektal tutulumu olan ve IPAA için uygun olmayan ve ileostomiyi reddeden veya stomanın relatif olarak kontraendike olduğu (portal hipertansiyon, assit vs) bazı hastalar IRA için aday olabilir. Bazı otörler doğurganlık çağındaki kadınlarda da infertilite riskini azaltmak adına IRA önermekteler. Crohn hastalığının dışlanamadığı veya ileri evre kolonik malignitenin eşlik ettiği kolit durumunda da IRA tercih edilebilir.
Yeterli rektal fonksiyon oranları hasta seçimi, cerrahi teknik ve takip süresi ile yakından ilgilidir. Rezidüel rektumda kanser gelişimi 20 yılda %6 30 yılda %15 olarak gösterilmiştir. Bu oran önünde yaşayacak uzun yıllar olan genç hastalar göz önüne alındığında oldukça yüksektir.
UZUN DÖNEM SONUÇLAR 1. ÇALIŞMA 1885 ÜK li hasta, ileal poş + ana anastomoz yapılmış Ortalama 11 yıl takip edilmiş Ortalama defekasyon sayısı 1. yılda 5,7 20. yılda 6,4. Fekal inkonstinans oranları gündürz %5 den %11 e, gece %12 den % 21 e çıkmış. Hayat kalitesinde değişim gözlenmemiş. Hahnloser et al. Br J surg 2007.
UZUN DÖNEM SONUÇLAR 2. ÇALIŞMA 213 hasta. Anal striktür oranları %11 olarak belirtilmiş. Non fibrotik striktürler dlatasyonla rahatlamış, ancak fibrotik striktürler genellikle intra veya postop operatif kompliasyonlara bağlı olduğundan cerrahi tedavi gerektirmiş. (prudhomme et al, dis colon rectum 2003) Ayrıca 150 hastalık başka çalışmada poş striktürlerinde endoskopik tedavi güvenli ve etkili bulunmuş. (shen et al, inflamm bowel dis 2011)
UZUN DÖNEM SONUÇLAR 43 gözlemsel çalışmayı ele alan toplamda 9317 hasta içeren sistematik review da poş işlevsizliği oranları %6,8 bulunmuş olup 5. yıllık takipte bu oran %8,5 a çıkmıştır. Pelvik sepsis %9,5. Hafif fekal inkontinans oranları %17, urge fekal inkontinans oranları da %7,3 bulunmıştur.
UZUN DÖNEM SONUÇLAR Bu bulgular mevcut tekniklerin beraberinde göz ardı edilemeyecek komplikasyon oranlarını ortaya koyuyor. IPAA sonrası başarısızlıkta pelvik sepsis çok önemli bir etken olup çevresel pelvik fibrozise ve poş uyumsuzluğuna neden olmaktadır.
UZUN DÖNEM SONUÇLAR Staplerli restoratif proktokolektomide yeterli uzun dönem fonksiyonel sonuçlar ve çok iyi düzeyde hayat kalitesi bildirilmiştir. 977 hastalık bir seride, hayat kalitesinde bozulma olmamıştır. Preoperatif %77 olan kontinans oranları postoperatif %82 ye çıkmıştır. Hastaların %98 i bu cerrahiyi başkalarına da tavsiye etmektedirler. Başka bir prospektif gözlemsel çalışmada stapler anastomozlu hastalarda el anastomozlu hastalara göre gündüz, gece ve toplam kontinans oranları daha yüksek bulunmuştur.
UZUN DÖNEM SONUÇLAR Bununla birlikte, yüksek hasta memnuniyeti oranları olmasına karşılık, IPAA da uzun dönem major morbidite oranları (poş işlevsizlik oranları gibi) yüksek bulunmuştur. 396 hastalık bir review da 15 yıldan uzun süredir poşu olan hastalar değerlendirilmiş, hastanın yaşından ve poş süresinden bağımsız olarak hastaların sosyal hayatlarında, dietlerinde değişiklik olmaksızın inkontinans ve sıkışıklık(urgency) oranlarında artan bir insidans saptanmıştır.
TAKİP Displazi riski: Rektal güdük, transizyon zonu ve poşdaki inflamatuar hadiseler uzun dönemde displazi riski taşımaktadır. Preoperatif displazi veya kanser varlığı postoperatif süreçte displazi gelişimi açısından prediktördür. Aynı zamanda poşit de displazi gelişimi riskini artırmaktadır.
Kolektomi ve mukozektomi yapılsa bile neoplazi riski total olarak elimine edilemez. 3203 hastalık bir retrospektif review Restoratif proktokolektomili hastalar Poş neoplazi oranları 5. 10. 15. 20. ve 25. yıllarda %0,9, %1,3, %1,9, %4,2 ve %5,1 bulunmuştur. Poş adenokarsinomlarının prognozu kötü olarak bildirilmektedir. Takipte poşda veya anal girimde high grade displazi saptanması durumunda rezeksiyon düşünülmelidir.