ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİNDE 2004 YILI İÇİNDE YATAN HASTALARIN RETROSPEKTİF OLARAK TARANMASI

T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü: Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİNDE 2004 YILI İÇİNDE YATAN HASTALARIN RETROSPEKTİF OLARAK TARANMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Sabri MOĞULTAY İstanbul-2005

TEŞEKKÜR Hastanemizin Başhekimi Sayın Doç. Dr. Mücahit GÖRGEÇ e; Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden feyiz aldığım saygıdeğer hocalarım, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Ömer CERAN, 2. Dahiliye Klinik Şefi Uz. Dr. Yıldız BARUT, 4. Cerrahi Klinik Şefi Prof. Dr. Abdullah SAĞLAM, Psikiyatri Klinik Şefi Uz. Dr. Mecit ÇALIŞKAN, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op. Dr. Gültekin KÖSE ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi ve Aile Hekimliği koordinatörü Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN a; Tez çalışmalarım sırasında ve asistanlığım boyunca bilgi ve desteğinden yararlandığım Uz. Dr. Nurdan EROL ile Uz. Dr. Nihal KARATOPRAK a; Birlikte çalıştığım bütün hekim arkadaşlarım ve hemşirelere; Bana büyük emeği geçen ağabeyim Gülfettin MOĞULTAY a; Bugüne kadar her konuda desteklerini esirgemeyen sevgili eşim Dr. Nihan MOĞULTAY ve aileme; Teşekkürü borç bilirim. Dr. Sabri MOĞULTAY İstanbul, 2005 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 7 GEREÇ VE YÖNTEM 24 BULGULAR 25 TARTIŞMA 43 ÖZET 53 KAYNAKLAR 56 3

GİRİŞ VE AMAÇ İkinci Dünya savaşından sonra Pediatri Anabilim Dalı, bilim dallarına ayrılmaya başlamış ve bu tarihten sonra genel pediatri eğitiminin güçlendirilmesi için çalışmalar başlatılmıştır. Zamanla, genel pediatride çalışan pediatri uzmanlarının akademik yönleri ağır basmaya başladığı için genel pediatri Akademik Genel Pediatri olarak adlandırılmıştır. (1) Akademik genel pediatri, çocuk hasta bakımı, tanı, tedavi, takip ve araştırma alanlarında faaliyet veren bir birimdir. Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 1978 ve 1996 yıllarında yapılan Pediatrik Eğitim Toplantıları nda genel pediatri eğitiminin önemi ve pediatrik medikal eğitimin bilimsel temelinin arttırılması ile ilgili çalışmaların yapılması planlanmıştır. (2,3) Kliniğimiz Genel Pediatri Birimi nde Yenidoğan yoğun bakımı, süt çocuğu, dahiliye ve enfeksiyon hastalıkları servisleri bulunmaktadır. Ülkelerin gelişmişlik bakımından en önemli göstergeleri, çocuk sağlığı ve hastalıkları ile ilintili verilerdir. Çocuk sağlığı ve hastalıkları ile ilgili konular; büyük oranda toplumun sosyoekonomik koşulları, kültür düzeyi, çevre sağlığı koşulları ve sağlık hizmetlerinin niteliği ile yakın ilişki gösterir. Tüm ülkeler kendi demografik özellikleri ve sosyoekonomik durumlarını göz önüne alarak, çocuk sağlığı ve hastalıkları konusunda yapılanmaya gitmekte, bu konudaki ihtiyaç ve önceliklerine göre yatırım projeleri belirlemekte ve eğitim programları düzenlemektedir. Bir toplumun gelişmişliğini gösteren tüm olaylar çocuk sağlığını etkiler. Su ve sanitasyon durumu, eğitim düzeyi, kişi başına düşen gayrisafi milli hasıla, sağlık personelinin sayısı ve dağılımı, kadınların toplumdaki yeri, beklenen yaşam süresi ve nüfus artış hızı önemli göstergelerdir. Bir toplumun gelişmişlik göstergesi olan bebek ve çocuk sağlığının değerlendirilmesinde en sık kullanılan bebek ve çocuk ölümleridir. Türkiye de birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumu, 1985 yılı ulusal aşı kampanyası ve 1985 li yıllardan sonra başlayan çocuk yaşatma ve geliştirme seferberliği müdahaleleri özellikle yenidoğan sonrası bebek ölüm hızını ve enfeksiyon hastalıklarının bebek ölüm nedenleri içindeki payını azaltmıştır. 4

Türkiye de 1927 yılında ilk nüfus sayımı yapılmış olup, 1935-1990 yılları arasında her beş yılda bir nüfus sayımı yapılmıştır. Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından yapılan nüfus sayımlarının sonuncusu 2000 yılında yapılmıştır. (4) Türkiye nin nüfusu 1927 yılında yapılan ilk nüfus sayımında 13,6 milyon ve 2000 yılındaki son nüfus sayımında 67,8 milyondur. 1990-2000 yılı arası nüfus artış hızı %1.82 dir. 1935 yılında yapılan ikinci nüfus sayımında nüfusun %23.5 i kentte yaşarken 2000 yılında kentte yaşayan nüfus yüzdesi 64.9 a çıkmıştır. Türkiye de 1927-2000 yılları arasında nüfusu yaklaşık beş kat artmış ve kentsel nüfusta ise % 63,8 artış olmuştur. Türkiye de yıllar içinde nüfusun yaş gruplarına göre dağılımında da farklılıklar olmuştur. Nüfus artış hızının en yüksek olduğu yıllar olan 1960 lı yıllarda 0-4 yaş grubunun tüm nüfus içindeki payı %15.3 iken, 2000 yılında %9.7 ye düştüğü görülmektedir. Uluslararası Çocuk Hakları Sözleşmesi ne göre 18 yaşına kadar herkes çocuk sayılmaktadır. Bu tanıma göre Türkiye nin 2000 yılı nüfusunun %38,3 ü 0-18 yaş grubundadır. Türkiye de halen 10 kişiden biri 0-4 yaş grubunda ve her beş kişiden ikisi 18 yaş ve altındadır. Türkiye de çocuk yaş grubu nüfus yüzdesi sağlık hizmet gereksinimi olan hedef kitlenin halen çok büyük olduğunu göstermektedir. Türkiye de sağlık sistemi, genellikle tedaviye yönelik önlemlerden oluşmaktadır. Toplam nüfusun %52 sinin sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı, %16 sının Sosyal Sigortalar Kurumu, %13 ünün üniversite hastaneleri ve geri kalan %11 inin askeri hastaneler tarafından karşılandığı saptanmıştır. Hastanelerin yanı sıra, şehirlerde ve kırsal kesimde kurulmuş olan Sağlık Bakanlığı na bağlı sağlık merkezleri ve sağlık ocakları da sağlık hizmetleri vermektedir. (5) Dünyanın gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkeleri arasında çocuk ölüm oranlarıyla çocuklarda en sık rastlanan hastalıklar elle alındığında önemli farklılıklar bulunmaktadır. Doğum hızının yüksek, nüfus artışının hızlı olduğu ülkelerde nüfus piramidi incelendiğinde; doğumların fazlalığını gösteren geniş bir taban ve ileri yaşlara ulaşabilenlerin azlığını gösteren bir tepeden oluştuğunu görürüz. Bu gibi toplumlarda çocuklarla ilgili sorunlar oldukça fazladır. Pediatri ile ilgili yapılan istatistik çalışmaları çoğunlukla çocuk ölüm nedenlerini saptamak için yapılmıştır. Alınan tedbirlerle birinci sırada yer alan enfeksiyon hastalıkları yerini gelişmiş ülkelerde yenidoğan dönemi sorunlarına, metabolik hastalıklara, konjenital anomalilere, kazalara, kardiovasküler sistem hastalıklarına bırakmaktadır. 5

Sağlık hizmeti veren kurumların daha etkin biçimde hizmet sunabilmesi ve sunulan hizmetlerin kalitesinin artırılabilmesi için bu kurumların çalışmalarının ayrıntılı bir şekilde değerlendirildiği istatistiksel verilerin oluşturulabilmesi önemlidir. Sağlık kurumlarının verdiği hizmetlerin değerlendirilmesi için rutin hizmette kullanılan kayıtların eksiksiz oluşturulması büyük önem taşır. Bu kayıtlardaki veriler bilimsel ilkelere uygun biçimde toplanıp tasnif edildiği takdirde hem hizmetlerin sürekliliğini, düzenliliğini sağlar hem de epidemiyolojik araştırmalar için önemli bir kaynağı oluştururlar. Toplanan bilgiler yardımıyla toplumun sağlık sorunlarının ve bunların nedenlerinin saptanması, sunulan hizmetlerin sağlık düzeyinde meydana getirdiği değişimlerin belirlenmesi ve etkinliklerinin saptanması, sağlık kurumlarına yapılan başvuruların nedenlerine ve kişi-yer-zaman özelliklerine göre tanımlanması gibi pek çok konuda araştırmalar yapmak mümkün kılacaktır. Böylece elde edilen sonuçlara göre pek çok konuda kısa ve uzun vadede sağlık politikalarına yön verebilir. Eldeki kaynakların hangi alanlarda ne şekilde değerlendirileceğine dair planlar yapılabilir. Bu nedenle mevcut koşulları saptamak için bu çalışma planlandı. Epidemiyolojik araştırmalar içinde sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesine yönelik çalışmalar önemli yer tutmaktadır. Özellikle son 20 yıl içinde sağlık kurumlarının çalışmalarını değerlendirerek daha etkin biçimde hizmet sunulabilmesi için yoğun çaba harcanmaktadır. Ülkemizde sağlık alanında uzun geçmişi kapsayan doğru veriler ve kayıtlar olmadığı için epidemiyolojik araştırmalarda kayıtları güvenilir kabul edilen ve bu konularda ayrıntılı saha, klinik araştırmaları yapmış olan gelişmiş ülkelerden verilmektedir. (6) Bu çalışmayı yapmamızdaki amaç kliniğimizde bir yıl boyunca takip edilen hastalarla ilgili bilgileri çeşitli başlıklar altında irdelemek, hizmet sunulan hasta popülasyonu ile ilgili demografik özellikleri saptamak ve oluşturulan kayıtlardaki özellikleri saptayarak sunulan hizmetin daha üst seviyelere çıkartılmasını sağlayacak bilgileri ortaya koymaktır. 6

GENEL BİLGİLER Sosyal pediatri; sosyal, siyasal, çevresel ve ailevi etmenlerin ve bireysel düzeyde çocuk sağlığına olan etkilerini inceleyen, bu etkileri dikkate alarak pediatrinin sosyal ve aile bağlamında uygulanmasını, her çocuğun sağlık sorunlarının değerlendirilmesinde temel sosyal belirleyicilerin de dikkate alınmasını amaçlayan bilim dalıdır. (7) Sosyal pediatri, toplumda çocuk sağlığı sorunlarını belirleyerek koruyucu pediatri, pediatrik epidemiyoloji ve çocuk sağlığı ile ilgili biyoistatistik alanlarında eğitim, araştırma ve hizmet işlevleri yürütmekle sorumludur. Toplumda sık görülen çocuk dönemi hastalıklarına yaklaşım, ana-çocuk sağlığı ve okul sağlığı hizmetlerinin düzenlenmesi sosyal pediatrinin özel uygulama alanlarıdır. (7) Epidemiyoloji, toplumda görülen sağlık olaylarının incelenmesi anlamına gelir ve tarihsel gelişim içinde en fazla salgın hastalıklar incelenmesinde kullanılmış bir disiplindir. Pediatrik epidemiyoloji, çocuk sağlığını etkileyen tüm faktörleri ve arasındaki etkileşimleri inceleyerek toplumda çocuk sağlığına ilişkin değişiklikleri saptamayı hedefler. Epidemiyoloji; hem sorun belirleme, hem de hizmet etkinliğini değerlendirme açısından sosyal pediatrinin en değerli aracıdır. Ayrıca hastalıkların doğal gidişinin tanımlanmasında, hastalık nedenlerinin ve risk faktörlerinin saptanmasında önemli bilgiler sağlar. Bir toplumdaki sağlıkla ilgili çeşitli normal değerlerin belirlenmesinde de epidemiyoloji önemli bir araçtır. Tıp alanında çok eskiden beri bazı epidemiyolojik kavramlar olmasına rağmen çağdaş epidemiyolojik yöntemlerin kullanılması yaklaşık 150 yıl öncesine dayanmaktadır. Günümüze kadar özellikle parasal, insan gücü, araç gereç yönünden araştırma olanaklarının yeterli olduğu ülkelerde gerek klinik, gerek saha araştırmalarında epidemiyolojik yöntemler yaygın biçimde kullanılmakta ve geliştirilmektedir. Bunlarda tıp bilimine önemli katkılar sağlamaktadır. Her alanda gelişme çabalarını sürdüren ülkemizde de sağlık alanındaki her türlü bilimsel çalışmaların niteliğini yükseltmek için çalışan bilim adamlarımız büyük çabalar göstermektedir. Bu çalışmaların başarılı olabilmesi için sağlık sorunlarının dağılımının ve nedenlerinin doğru saptanması, en uygun çözümlerin belirlenmesi ve sunulan hizmetlerin etkinliğinin değerlendirilmesi gerekir. İşte bu çalışmalar için gerekli yöntemler epidemiyoloji bilimi kapsamındadır. (6) 7

Epidemiyoloji, belirli bir toplumda, sağlıkla ilgili olgu ve durumların ve bunların belirleyicilerinin dağılımının incelenmesi ile bu çalışmaların, sağlıkla ilgili sorunların kontrolünde kullanılmasıdır. (8) Epidemiyolojik bir çalışmada hedef bir insan topluluğudur. Bu toplum coğrafik olarak belirlenebilir veya başka şekilde de saptanabilir. Örneğin, hastanede yatan hastaların belli bir bölümü veya fabrika işçileri çalışma ünitesini oluşturabilir. Epidemiyolojide en sık olarak kullanılan topluluk, belli bir zamanda, belli bir bölge veya ülkedeki topluluktur. Yaş, cins, etnik özellikler vb. niteliklere göre alt gruplar belirlenebilir. (9) Diğer bir tanımlamaya göre ise epidemiyoloji; halk sağlığı alanında çalışan birimlerin çalışmalarını birleştiren ve bu çalışmalar için temel oluşturan bir bilimdir. Yunanca epi (10, 11) (üstünde) ve demog (halk) kelimelerine dayanmaktadır. Bir hastalığın epidemiyolojisi ile ilgili bilgiler elde edildikten sonra, bu bilgiler hastalığın nedenini anlamak, halk sağlığı politikalarını düzenlemek ve tedaviyi planlamak için kullanılır. Topluma dayalı bilgilerin bireysel olarak hastalar üzerinde kullanılmasına klinik epidemiyoloji denir. (10) Sağlık alanında çalışmaların epidemiyolojik problemler konusunda bilgili olması gerekir. Çünkü bu bilgiler hastaya tanı koyma ve tedavi yöntemini geliştirmede yardımcı olur. Epidemiyolojik veriler bir hastalığın prevalansı, yıl içinde mevsimlere göre değişip değişmediği ve coğrafi dağılımı hakkında bilgi verir. Ayrıca belirli risk faktörlerinin ne gibi etkiler yaptığını ortaya koyar. Buna ek olarak epidemiyolojik bilgiler toplumun sağlık tarama programının başlatılıp başlatılmayacağını, böyle bir taramanın efektif ve yeterli olup olmayacağını ve toplum kaynaklarının belirli sağlık problemlerine yönelik olarak aşılama programları veya prenatal bakım için kullanılıp kullanılmayacağına karar vermede yardımcı olacaktır. (10) Morris epidemiyolojinin kullanım alanlarını 7 başlık altında toplamıştır: (12) 1. Sağlık sorunlarının zaman süreci içinde gösterdiği değişimin incelenmesinde, 2. Toplumun sağlık sorunlarına tanı konulmasında, 3. Bir hastalığın klinik tablosunun tam olarak belirlenmesinde, 4. Kişilerin belirli sağlık sorunları ile karşılaşma olasılıklarının-risklerinin saptanmasında, 5. Sendromların belirlenmesinde, 6. Hastalık ve sağlık sorunlarının nedenlerinin araştırılmasında, 7. Sağlık çalışanlarının değerlendirilmesinde. 8

Son yıllarda epidemiyolojide görülen gelişmeler dikkate alınırsa, bu kullanım alanına sağlık sorunlarının çözümüne yönelik deneysel müdahale çalışmalarını da eklemek gerekir. (13) 1. Sağlık Sorunlarının Zaman Süreci İçinde Gösterdiği Değişimin İncelenmesi Bu tür incelemelerle, farklı zaman kesitlerinde toplumda sık görülen sağlık sorunlarının neler olduğu, bunların boyutlarının ne ölçüde değiştiği gibi sorulara yanıt bulmaya çalışılır. Zaman süreci içinde birey ve toplumların sağlık konusundaki bilgi, tutum ve davranışları, sosyal yaşantıları, ekonomik olanakları, çevre koşulları, sağlık alanındaki yeni buluş ve uygulamalar, sağlık hizmetlerinin nitelik ve niceliği, sağlık sorunlarının tanılarını, (6, 13) tedavilerini, prognozlarını ve bu sorunlardan korunmayı önemi ölçüde etkiler. 2. Toplumun Sağlık Sorunlarına Tanı Konulması Bir kliniğe başvuran hastanın yakınmaları, öyküsü, fizik muayene bulguları ve çeşitli laboratuar testleri yardımıyla hatalığının belirlenmesi klinik tanıdır. Aynı şekilde toplumun da sağlık sorunlarına epidemiyolojik incelemeler, bilgiler ile toplumsal tanı konulması gerekir. Toplumsal tanı ölçütleri hızlar(rate) ve orantılardır(ratio). Bunlar bir toplumdaki ölüm, doğum, hastalık ve sağlığı ilgilendiren diğer konulardaki sorunların düzeylerini belirlemek için geliştirilmiş sağlık ölçü birimleridir. Güvenilir sağlık ölçüleri elde etmek için, ilk basamak ve hastane düzeyindeki sürekli tutulan tam ve doğru bir kayıt sistemine gerek vardır. Herhangi bir hastalığın veya sağlığı ilgilendiren başka bir olayın toplum sağlığı için sorun olup olmadığını belirlemek için en önemli kriterler şunlardır: Toplumda görülme sıklığı Neden olduğu ölüm düzeyi Neden olduğu kalıcı sekel, komplikasyon sıklığı ve önemi Yol açtığı işgücü ve ekonomik kayıp boyutları. Toplumun sağlık sorunlarına tanı koymada tek bir veri kaynağı değil, çeşitli düzeylerdeki sağlık kurumlarının verilerinden yararlanılmalıdır. Bunlar sunulacak hizmetin türüne göre kullanılır. İlk basamak sağlık hizmetleri için genel pratisyen ve/veya toplum düzeyindeki istatistikler yararlı olabilir. İşyeri sağlık hizmetleri planlaması için en çok işgünü kaybına neden olan durumların bilinmesi gerekebilir. İkinci basamak hastane hizmetlerinin planlaması için ise hastaneye en sık başvuru nedenleri, en uzun yatak işgal nedenleri bilinmelidir. 9

3. Klinik Tablonun Tam Olarak Belirlenmesi Klinisyenler çeşitli nedenlerle genellikle hastalıkların tüm klinik şekillerini tam olarak belirleyemezler. Hasta evreninden bir hastaneye, bir klinisyene başvurular homojen değildir, çeşitli faktörler bu başvuruyu belirler. Bunlar arasında hastalığın derecesi, hastanenin coğrafi yerleşim yeri, ulaşım durumu, teşhis-tedavi-bakım ücretleri, belirli alanlarda az veya çok iyi veya olumsuz ün yapmış olması, bazı doktorların toplumda yarattıkları olumlu izlenimler, hastane personelinin genel tutumu, halkın sağlık anlayışı, sosyo- ekonomik düzeyi, sağlık hizmetlerinin ücretli veya ücretsiz oluşu, o hastalık hakkındaki genel bilgi ve inanışlar gibi faktörler sayılabilir. Böylece ancak epidemiyolojik yöntemlerle bir hastalığın farklı klinik şekilleri ve hastalığın doğal gidişi belirlenebilir. Klinik epidemiyolojik çalışmalar ise daha çok tıbbi nedenlerin ve tedavi yöntemlerinin araştırılmasında önemlidir. 4. Kişilerin Çeşitli Sağlık Sorunları ile Karşılaşma Olasılıklarının-Risklerinin Saptanması Epidemiyolojik yöntemlerle belirli özelliklere sahip kişilerin oluşturduğu grupların incelenmesi yolu ile herhangi bir sağlık sorunu ile karşılaşma olasılıkları ve en yüksek risk taşıyan gruplar belirlenebilir. Bu olasılıklar ilgili gruptaki kişiler için ortalama bir değerdir. Pratikte bu ortalamanın birimi insidans hızıdır. İnsidans; belirli özeliği taşıyan kişilerin oluşturduğu grubun herhangi bir hastalığa yakalanma olasılığını verir. Hastalıkların erken teşhis ve tedavisi için hastalıklar ile ilgili insidansların bilinmesi gerekir. Diğer bir deyişle çeşitli özelliklere göre hastalıklara yakalanma şansının en yüksek olduğu risk grupları bilinmelidir. Son zamanlarda çok değişkenli istatistikli analiz yöntemleri ile birden fazla faktörün bir arada bulunduğu durumlarda belirli hastalıklara yakalanma olasılıkları hesaplanabilmektedir. 5. Sendromların Belirlenmesi Sendrom çok geniş anlamlı bir kelimedir. Tıpta en sık kullanılan tanımı ile belirli semptom ve bulguların sık görüldüğü, ortak anatomik ve biyokimyasal bozukluklar gösteren, ilk bakışta birbiriyle ilgisizmiş gibi görünmesine rağmen sıklıkla aynı nedene bağlı olarak meydana gelen durumlardır. Klinikte ilk görüşte birbiriyle ilişkisiz sanılan olayların, çeşitli epidemiyolojik yöntemlerle incelenmesi sonucunda, kişi-yer-zaman, özellikleri yönünden benzer dağılım gösterdikleri, ortak bir nedene bağlı oldukları saptanabilir. Bu incelemeler sonucunda da çeşitli durumlar belirli bir sendrom olarak tanımlanabilir. 10

6. Hastalık ve Sağlık Sorunlarının Nedenlerinin Araştırılmasında Epidemiyolojik yöntemlerin en önemli kullanım amaçlarından birisi de çeşitli sağlık sorunlarının nedenlerini (sosyal, ekonomik, tıbbi) belirlemektir. Nedenler belirlendikçe hastalıkların ve diğer sağlık sorunlarının primer ve sekonder konumları yapılarak toplumun sağlık düzeyi yükseltilebilir. 7. Sağlık Kuruluşlarının Çalışmalarının Değerlendirilmesi Son 20-30 yıl içinde sağlık kurumlarının çalışmalarını değerlendirerek daha etkin biçimde hizmet sunulması için yoğun çaba gösterilmektedir. Epidemiyolojik araştırmalar içinde bu konuya ilişkin olanlar önemli yer tutmaktadır. Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi için çeşitli soruların yanıtı epidemiyolojik yöntemlerle verilebilir. Hizmet araştırmaları aşağıdaki konulara yönelik olarak planlanabilir: Sunulan hizmetin amaçları ve kapsamının tanımlanması, Hizmetlerin sunuluş biçiminin, bu konu ile ilgili yasalara, yönetmeliklere ve planlara uygun olup olmadığının belirlenmesi, Hizmetlerin değişen sağlık sorunlarına göre uyum sağlayıp sağlamadığının saptanması, Bilimsel buluşların, yeni bilgilerin sağlık hizmetlerine ne ölçüde yansıdığının ve kullanıldığının belirlenmesi, Hizmetlerin toplumun önemli sağlık sorunlarını çözmede, yüksek risk gruplarının ihtiyaçlarına cevap vermede yeterli olup olmadığının saptanması. Toplumun yararlandığı, ağlık hizmeti türü, bunlardan yararlanma boyutu ve halkın hizmetlerin niteliği hakkındaki görüşlerini saptamak amacıyla uygulanan toplumsal durum saptama araştırmaları, Sunulan hizmetlerin belirli sorunları çözmede başarılı- etkin olduğunu belirlemek amacıyla klinik veya toplumsal değerlendirme araştırmaları Bu sorulara çeşitli gözlemsel ve deneysel epidemiyolojik araştırma yöntemleriyle cevap verilir. Örneğin çeşitli sağlık kurumlarının (hastane, sağlık ocağı, AÇS merkezi, vb.) verdiği hizmetlerin değerlendirilmesi için rutin hizmette kullanılan kayıtların değerlendirilmesine ilişkin araştırmalar yapılması. 11

Sağlık hizmetleri epidemiyolojisinin en önemli yararları şunlardır: 1. Halkın sağlık konusundaki gereksinimlerini saptamak. 2. Halkın sağlık hizmeti konusundaki isteklerini belirlemek. 3. Araç- gereç- personel yönünden eldeki olanakların ihtiyaçlara, önceliklere göre en akılcı ve ekonomik biçimde dağıtılmasının planlanması. Epidemiyolojik Çalışma Tipleri Epidemiyolojik çalışmalar gözlemsel ve deneysel çalışmalar olarak sınıflandırılır. (9) 1. Gözlemsel çalışmalar - Deskriptif çalışmalar - Analitik çalışmalar a. Ekolojik b. Kesitsel c. Olgu- kontrol d. Kohort 2. Deneysel çalışmalar - Randomize kontrollü deneyler - Saha deneyleri - Toplum deneyleri Gözlemsel çalışmalarda olaylar kendi akışına bırakılır; araştırmacı olayları ölçer ama herhangi müdahalede bulunmaz. Bu grupta deskriptif ve analitik olarak tanımlanan çalışma tipleri yer alır. Deskriptif çalışma, bir toplumda bir hastalığın görülüşü hakkında sadece bir tanımlama yapmak ile sınırlı olan çalışmalardır ve epidemiyolojik araştırmanın ilk basamağıdır. Analitik çalışma ise daha ileri giderek, sağlık durumu ve diğer değişkenler arasındaki ilişkiyi analiz eder. Basit deskriptif çalışmalar dışında, epidemiyolojik çalışmalar analitik özelliğe sahiptir. Deskriptif çalışmalar Bir toplumun sağlık durumunun basit olarak tanımlanması için gerekli olan rutin olarak elde edilebilen verilerden veya özel olarak düzenlenen çalışmalar sonucunda elde edilen verilerden sağlanır. Deskriptif çalışmalar etkene maruziyet ile bunun sonucu arasında ilişkiyi değerlendirmeye yönelik bir girişimde bulunmaz. Bu tür çalışmalar genellikle ölüm istatistiklerini temel alır ve ölüm olgularının belli bir zaman süreci içerisindeki dağılımının yaşa, cinse veya etnik özelliklere ya da çeşitli ülkelere göre inceler. 12

Ekolojik çalışmalar Ekolojik veya korelasyonel çalışmalar sıklıkla epidemiyolojik çalışmaların başlangıcında kullanılır. Ekolojik bir çalışmada, analiz edilecek olan çalışma birimi tek tek kişiler olmayıp, toplumlar veya gruplardır. Ekolojik çalışmalar, genellikle başka amaçlar için toplanan verilere dayanır. Farklı maruziyet derecelerine ve sosyo-ekonomik faktörlere yönelik veriler mevcut değildir. Buna ek olarak, analiz edilecek olan birim, bir toplum veya grup olduğundan, maruziyet ile bunun etkisi arasındaki kişisel etkileşim tam olarak yapılamaz. Ekolojik çalışmaların en çekici yönü, çok farklı özelliklere sahip olan toplumlardan elde edilen verilerin kullanılabilmesinin mümkün oluşudur. Kesitsel( kesitsel- sectional) çalışmalar Kesitsel çalışmalar, hastaların prevalansını ölçer ve çoğunlukla prevalans çalışmaları olarak adlandırılır. Kesitsel bir çalışmada etkene maruziyet ile bunun sonucunda oluşan etki aynı zamanda ölçülür. Sorulması gereken anahtar soru, maruziyetin etkiden önce mi yoksa sonra mı olduğudur. Kesitsel çalışmalar, göreceli olarak kolay ve uygulaması ekonomik olan çalışmalardır. Kişilerin, etnik özellik, sosyo-ekonomik durum ve kan grubu gibi özellikleri ile ilişkili maruziyetlerini araştırmakta yararlıdır. Birdenbire ortaya çıkan hastalık salgınlarında, çok sayıdaki etkenle karşılaşmayı ölçmek üzere yapılacak olan kesitsel çalışmalar, nedene yönelik olarak yapılacak olan araştırmaların ilk basamağıdır. Hastalık sıklıkları ve diğer özellikler yaş, cins, etnik özelliklere göre incelenmektedir. Kesitsel çalışmalardan elde edilen veriler, toplumların sağlık ile ilgili ihtiyaçlarını belirlemede yararlıdır. Olgu-kontrol çalışmaları Olgu-kontrol çalışmaları, göreceli olarak basit ve uygulaması ekonomik olan çalışmalardır. Hastalıkların, özellikle de nadir görülen hastalıkların nedenlerini araştırmak üzere giderek artan bir şekilde kullanılmaktadır. Bu çalışmalarda ilgilenilen hastalığı olan bir grup ile böyle bir hastalığı veya değişken olmayan uygun bir kontrol grubu vardır. Olası nedenin görülüşü bakımından olgu ve kontroller birbiriyle kıyaslanır. Veriler zaman içerisindeki tek bir anda değil, birden çok anlarda toplanır. Olgu- kontrol çalışmalarına aynı zamanda retrospektif çalışmalarda denir. Çünkü araştırmacı, belli bir hastalıktan yola çıkıp, geriye bakarak, etkenle karşılaşma olup olmadığını inceler. Olgu- kontrol çalışmaları, eğer tüm veriler, geçmişe yönelik olarak toplanıyorsa retrospektif, yok eğer veri toplanması, zaman akışıyla birlikte yapılıyorsa prospektif olarak nitelendirilebilir. 13

Kohort çalışmaları Kohort çalışmalarına aynı zamanda izleme çalışmaları veya insidans çalışmaları da denilir. Bu çalışmalar, hastalığı olmayan bir grupla başlar. Bu grup (kohort) bir hastalığın veya bir durumun potansiyel nedene olabilecek bir etkene maruz kalma durumuna göre alt gruplara ayrılabilir. İlgilenilen özellikler belirlenir ve değerlendirilir ve tüm kohort izlenerek, etkene maruz kalan ve kalmayan gruplarda yeni hastalık olgularının veya incelemeye söz konusu olan diğer durumların gelişmesi gözlenerek, maruziyetin olduğu ve olmadığı gruplar arasında bir farklılığın var olup olmadığı değerlendirilir. Kohort çalışmaları, hastalığın nedeni hakkında en iyi bilgi veren çalışmalardır ve bu çalışmalarda hastalık geliştirme riski direkt olarak ölçülür. Kavram olarak basit olmalarına karşın, kohort çalışmaları büyük çalışmalardır ve etken ile karşılaştıktan sonra hastalığın oluşması için olguların uzun bir süre izlenmesi gerekir. Deneysel veya müdahale çalışmaları, etken ile karşılaşma veya davranış biçimi gibi bir hastalık belirleyicisine veya tedavi yolu ile hastalığın gidişine müdahale edilerek yapılır ve diğer birimlerdeki deneysel çalışma esasları bu çalışmalar için de geçerlidir. Çalışma grubu içindeki kişilerin sağlığını tehlikeye sokmak söz konusu olmayacağı için, deneysel epidemiyolojik çalışmalara bazı sınırlamalar getirilmiştir. En önemli deneysel epidemiyolojik çalışma biçimi randomize kontrollü deneylerdir. Bu tip çalışmada hastalar çalışma birimi olarak kullanılır. Saha ve toplum deneyleri diğer deneysel epidemiyolojik çalışma tipleridir ve bu çalışmalarda çalışma birimleri sırasıyla sağlıklı kişiler ve toplumlardır. Bir veya birden fazla grup insanda bir değişkende değişiklik yapmak üzere herhangi bir girişim yapılması durumuna, müdahale veya deney denilir. Örneğin, alerji yaptığı varsayılan bir besin maddesinin diyetten çıkarılması veya seçilen hastalara yeni bir tedavi uygulanması gibi. Bu müdahalenin etkileri, deney grubu ile kontrol grubundaki çıktıların karşılaştırılması yolu ile yapılır. Randomize kontrollü deneyler Randomize kontrollü deney yeni bir koruyucu veya tedavi edici yöntemin incelenmesi amacıyla yapılan epidemiyolojik bir deneydir. Toplumdaki kişiler rasgele olarak gruplara ayrılır. Bu gruplara genellikle tedavi ve kontrol grupları adı verilir. Gruplardaki sonuçlar, birbiriyle karşılaştırılarak bir sonuca varılır. Bu tür çalışmaların sonuçları çok çeşitli olabilir ama genellikle ya yeni bir hastalığın gelişimi ya da mevcut bir hastalığın iyileşmesidir. Saha deneyleri 14

Saha deneyleri, klinik deneylerin aksine olarak, hastalığı olmayan fakat risk altında oldukları kabul edilen kişileri kapsar. Veriler, sahada toplum içinden ve kurumsallaşmamış kişilerden toplanır. Olguların hasta olmaması ve çalışmanın amacının göreceli olarak daha nadir görülen hastalıkları önlemek olması nedeniyle, saha deneyleri önemli lojistik ve finansal desteği gerektiren, büyük kapsamlı çalışmalardır. Örneğin, şimdiye kadar yapılmış olan en büyük saha deneyi, bir milyon çocuk üzerinde gerçekleştirilmiş olan ve poliomyelitin önlenmesi amacıyla kullanılan Salk aşısı ile ilgili çalışmadır. Toplum deneyleri Bu tür deneysel çalışmalarda, tedavi grubu kişilerden ziyade toplumlardır. Bu çalışmalar, özellikle kaynağını sosyal durumlardan alan ve grup ve kişilerin davranışlarına yönetilecek girişimlerden kolaylıkla etkilenebilecek olan hastalıklar için uygundur. Bu tür çalışmaların tek sınırlaması, çalışmaya küçük toplumların alınabilmesi, toplumlardan random yoluyla seçimlerin yapılmasındaki zorluklar ve çalışmanın sonunda bulunan farklılıkların toplumlar arasındaki farklılıklardan mı yoksa girişimden mi kaynaklandığının başka yöntemlerle test edilmesinin gerekliliğidir. Türkiye nin Sosyo- Demografik Yapısı ve Değişimi Türkiye de 1927 yılında ilk nüfus sayımı yapılmış olup, 1935-1990 yılları arasında her beş yılda bir nüfus sayımı yapılmıştır. Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından yapılan nüfus sayımlarının sonuncusu 2000 yılında yapılmıştır. Türkiye nin nüfusu, 1927 yılında yapılan ilk nüfus sayımında 13,6 milyon ve 2000 yılındaki son nüfus sayımında 67,8 milyondur. (17) 1990-2000 yılı arası nüfus artış hızı %1.82 dir. 1935 yılında yapılan ikinci nüfus sayımında nüfusun %23.5 i kentte yaşarken 2000 yılında kentte yaşayan nüfus yüzdesi 64.9 a çıkmıştır. Türkiye de 1927-2000 yılları arasında nüfusu yaklaşık beş kat artmış ve kentsel nüfusta ise % 63,8 artış olmuştur. Türkiye de yıllar içinde nüfusun yaş gruplarına göre dağılımında da farklılıklar olmuştur. Nüfus artış hızının en yüksek olduğu yıllar olan 1960 lı yıllarda 0-4 yaş grubunun tüm nüfus içindeki payı %15.3 iken, 2000 yılında %9.7 ye düştüğü görülmektedir. Uluslararası Çocuk Hakları Sözleşmesi ne göre 18 yaşına kadar herkes çocuk sayılmaktadır. Bu tanıma göre Türkiye nin 2000 yılı nüfusunun %38.3 ü 0-8 yaş grubundadır. Türkiye de halen 10 kişiden biri 0-4 yaş grubunda ve her beş kişiden ikisi 18 yaş ve altında dır. 15

Türkiye de çocuk yaş grubu nüfus yüzdesi sağlık hizmet gereksinimi olan hedef kitlenin halen çok büyük olduğunu göstermektedir. (19) Cumhuriyetin kuruluşundan bugüne kadar toplumun okur-yazarlık düzeyinde önemli bir artış olmuştur, ancak kadın ve erkek arasındaki farklılık halen devam etmektedir. 1935 yılında erkeklerin %29.3 ü okur-yazar iken kadınların %9.8 i okur-yazardır; 2000 yılında bu yüzdeler %93.8 ve 80.6 dır. (19) Türkiye de Bebek ve Çocuk Ölüm Ölçütleri ve Değişimi Türkiye de ölümlerin demografik özellikleri ve ölüm nedenlerine ait bilgiler il ve ilçe merkezlerinden elde edilmektedir. İl ve ilçe merkezlerinde sağlık kurumları ve belediyeler tarafından tutulan ölüm verileri her ay il sağlık müdürlükleri tarafından Devlet İstatistik Enstitüsü ne yollanmaktadır. Türkiye de il ve ilçe merkezlerinden toplanan ölüm bilgilerine göre 0-4 yaş grubu çocuk ölümlerinin tüm yaş grupları içindeki payı 2001 yılında %10.2 dir. Yani her 10 ölen kişiden birisi 0-4 yaş grubundadır. (15) Türkiye de bebek ölüm hızının saptanmasına yönelik yapılan ilk araştırma Hıfzısıhha Enstitüsü tarafından 1966-1967 yıllarında yapılmıştır. Daha sonra Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü tarafından 1968 yılından beri her beş yılda bir yapılan Nüfus ve Sağlık Araştırmalarında bebek ölüm hızı tahminlerini sağlayan veri toplanmaktadır. Türkiye de 1998 yılı beş yaş altı çocuk ölüm hızına göre 63363 beş yaş altı çocuğun (50748 bebeğin ve 12615 1-4 yaş grubu çocuğun) öldüğü tahmin edilmektedir. Bebek ölümlerinden 28317 si yenidoğan döneminde yani doğumdan sonra ilk 28 günde ve 22341 inin yenidoğan sonrası dönemde olduğu tahmin edilmektedir. (16) Tablo 1. Türkiye de Yerleşim Yerlerine Göre Bebek, Yenidoğan, Yenidoğan Sonrası ve Beş Yaş Altı Ölüm Hızları (%0) (1998) Hızlar Türkiye Kent Kırsal Yenidoğan ölüm hızı 25.8 23.5 29.6 Yenidoğan sonrası ölüm hızı 16.9 11.7 25.4 Bebek ölüm hızı 42.7 35.2 55.0 Beş yaş altı ölüm hızı Kaynak: Hancıoğlu (1999). (14) 52.1 42.4 68.0 16

Tablo 2. Türkiye de Bölgelere Göre Bebek, Yenidoğan ve Yenidoğan Sonrası Ölüm Hızları (%0) (1998) Hızlar Batı Güney Orta Kuzey Doğu Yenidoğan ölüm hızı 25.3 16.8 26.8 19.7 32.8 Yenidoğan sonrası ölüm hızı 7.5 15.9 14.5 22.4 28.9 Bebek ölüm hızı Beş yaş altı ölüm hızı 32.8 38.2 32.7 43.0 41.3 49.6 42.0 50.5 61.5 75.9 Kaynak: Hancıoğlu (1999). (14) Kırsal ve kentsel kesim arasında bebek ölüm hızlarında olan farklılığın bölgelere göre de olduğu görülmektedir (Tablo 1 ve Tablo 2). Annenin öğrenim durumu bebek ölüm hızını etkileyen önemli faktörler arasındadır. Öğrenimi olmayan anneler ile en az ilkokul mezunu olan annelerin bebeklerinin ölüm olasılıkları arasında büyük bir fark bulunmaktadır. 1998 yılında bebek ölüm hızı %0 42.7 iken öğrenim kurumlarına hiç gitmeyen annelerin bebeklerinde ölüm hızı %0 60.5 ve en az ilkokul mezunu olan annelerin bebek ölüm hızı ise %0 36.1 dir. (20) Annenin gebelik ve doğum sırasında sağlık hizmetlerinden yararlanması bebek ölüm hızını etkileyen önemli faktörler arasındadır. Doğum öncesi bakım ya da doğum sırasında bakım alamayan annelerin bebek ölüm hızları bu hizmetten en az birisini alan annelere göre belirgin olarak daha yüksektir. Eğer anne hem gebelik hem de doğum sırasında sağlık hizmeti almış ise bebek ölüm hızı ülkenin ortalama bebek ölüm hızının çok daha altına inmektedir. Tüm bu faktörlerin yanı sıra annenin doğurganlık özellikleri bebek ölüm hızını etkileyen önemli faktörler arasında yer almaktadır. Annenin sık doğum aralığı ve doğum sayısının artması da bebek ve çocuk ölüm hızlarının artışına neden olmaktadır (Tablo 3). 17

Tablo 3. Türkiye de Annenin Bazı Özelliklerine Göre Yenidoğan, Yenidoğan Sonrası ve Bebek Ölüm Hızları (%0), Türkiye, 1998. Özellik Yenidoğan ölüm hızı Yenidoğan sonrası ölüm hızı Bebek ölüm hızı Beş yaş altı ölüm hızı Anne yaşı 20 nin altı 20-29 30-39 40-49 28.3 28.7 21.9 85.8 25.3 18.3 22.8 25.5 53.5 47.0 44.6 111.4 67.4 57.6 56.1 120.0 Doğum sırası 1 2-3 4-6 7+ 27.9 26.9 35.1 18.2 11.1 18.9 34.6 36.0 39.1 45.8 69.7 54.3 46.9 54.1 87.0 79.2 Doğum aralığı < 2 yıl 2-3 yıl 4 yıl ve üzeri 43.8 14.8 26.0 47.5 19.2 7.2 91.3 34.1 33.1 113.2 46.3 35.9 Toplam 25.8 16.9 42.7 52.1 Kaynak: Hancıoğlu 1999 Türkiye de yenidoğan ölüm hızının bebek ölüm hızları arasında ön plana çıktığı ve anneye ait sosyodemografik özelliklerin bebek ölüm hızlarını önemli olarak etkilediği görülmektedir. Bu da anne ve yenidoğan sağlığının önemli bir göstergesi olan perinatal ölüm hızının değerlendirilmesini gerektirmektedir. Türkiye de Nüfus ve Sağlık Araştırmalarının (TNSA) ileri analizleri yapılarak perinatal ölüm hızı 1993 yılında %0 42.6 ve 1998 yılında % 0 39.2 olarak hesaplanmıştır. Bu hızlar ülkemizde yenidoğan ve anne sağlığı ile ilgili sorunların halen ön planda olduğunu göstermektedir. Bebek ve Çocuk Ölüm Nedenleri Türkiye de bebek ölüm nedenleri il ve ilçe merkezlerinden toplanan ölüm istatistiklerinden elde edilmektedir. Ölüm istatistik formuna ölüm nedeninin doğru ve tam 18

kaydedilmemesi gibi bazı sorunlar yaşanmaktadır, bu sorunlar da ölüm nedenlerinden yeterince yararlanılamamasına neden olmaktadır. Ayrıca il ve ilçe merkezlerinde olan tüm ölümlere ilişkin veriler de elde edilememektedir. Ancak elde olan verilere göre yapılan değerlendirme bebek ölüm nedenleri ile ilgili genel bir yorum yapılabilmesini de sağlamaktadır. Tablo 4. Türkiye de İl ve İlçe Merkezlerinde 0 Yaş Grubu Nedene Özel Orantılı Ölüm Hızları (%) (2001) Ölüm Nedenleri Sayı % Yenidoğan hastalıkları 7 364 49.3 Konjenital anomaliler 3 762 25.2 Diğer enfeksiyonlar 2 135 14.3 Akut solunum yolu enfeksiyonları 741 5.0 İshalli hastalıklar 279 1.8 Diğer hastalıklar 666 4.5 Toplam 14 947 100.0 Kaynak: DİE (2003). (18) Tablo 5. Türkiye de İl ve İlçe Merkezlerinde 1-4 Yaş Grubu Nedene Özel Orantılı Ölüm Hızları (%) (2001) Ölüm Nedenleri Sayı % Kalp yetmezliği 642 22.0 Diğer enfeksiyonlar 480 16.5 Akut solunum yolu enfeksiyonları 376 12.9 Kazalar 183 6.3 İshalli hastalıklar 114 3.9 Diğer hastalıklar 1120 38.4 Toplam 2 915 100.0 Kaynak: DİE (2003). (18) Dünya sağlık örgütü, bebek ölüm hızlarına göre ülkeleri 4 gruba ayırmıştır. 1) Bebek ölüm hızı çok düşük ülkeler (binde yirminin altında) İsveç, Japonya, Fransa, İngiltere, A.B.D, İskandinav ülkeleri. 2) Bebek ölüm hızı düşük ülkeler (binde yirmi ile kırk arası) Rusya, İsrail. 3) Bebek ölüm hızı yüksek ülkeler (binde elli ile doksan arası) Romanya, Meksika, Şili, Türkiye. 4) Bebek ölüm hızı çok yüksek ülkeler (binde yüz ve üzeri) Mısır, Hindistan, 19

Brezilya, Pakistan, Irak. Tablo 6. Gelişmiş ve Gelişmekte Olan Ülkelerde Mortalite Gelişmiş Ülkeler Gelişmekte olan Ülkeler Yılda nüfus artışı % 0-05 2-3 Yenidoğan ölümleri % 8-15 30-40 Süt çocuğu ölümleri % 10-20 50-150 0-1 yaşta en sık ölüm nedenleri Doğum travması Konjenital anomaliler Solunum yolu enf. Doğum travması Solunum yolu enf. Gastroenteritler 0-5 yaşta en sık ölüm nedenleri 20-30 160-250 Çocuk sağlığı ile ilgili diğer önemli istatistik ise, bir yılda 0-5 yaş arasındaki 1000 çocuğun ölüm oranını gösteren 0-5 yaş ölüm oranıdır. Beslenme ve enfeksiyon sorunlarının koruyucu önlemlerle çözümlenmiş olduğu toplumlarda, bu yaş döneminde ölümler oldukça azalmıştır. Temel sağlık hizmetleri, iyi olan gelişmiş ülkelerde 0-5 yaş ölüm oranı %6-10 değerindedir. Tüm ölümlerin %2-5 ini oluşturmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerin 0-5 yaş ölüm oranı %60 ın üzerindedir. Az gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerde tüm ölümlerin % 40 ı 5 yaşın altındadır. Tablo 7: Çocuk Ölümleri nedenleri tablosu Gelişmiş Ülkeler Gelişmekte Olan Ülkeler Süt çocukluğu (0-12 ay) Perinatal nedenler Enfeksiyonlar Doğumsal anomaliler Perinatal nedenler Ani bebek ölümü sendromu Prematüre doğumla ilgili nedenler 1-5 yaş Kazalar Pnömoni Doğumsal anomaliler İshal Neoplazmalar Kızamık 20

Dünya ülkelerinde, çocukların durumuna genel bakış: 1. Gelişmiş Ülkeler: Bu ülkelerde 16 yaşın altındakiler nüfusun %20 sini oluşturmaktadır. 5 yaşın altındakilerde ölüm oranı 1960 da %37, 1994 de %9 olmuştur. 1960 yılında %31 olan bebek ölüm hızı 1994 te %7 olmuştur. İlk ve orta öğretim almış olanların oranı %100 e yakındır. Bu ülkelerde 1960 yılında doğurganlık %2.5 olan hızı 1994 te %1.7 ye inmiştir. Bu ülkelerde 5 yaşından küçük çocukların ölüm nedenleri arasında ilk beş sırayı perinatal nedenler, konjenital malformasyonlar, kazalar, solunum yolu enfeksiyonları ve menenjit oluşturmaktadır. 5-14 grubu çocuklardaki ilk beş sırayı alan ölüm nedenleri: Kardiovasküler sistem hastalıkları, malign neoplazmalar, sindirim sistemi hastalıkları, kazalar ve kronik obstrüktif akciğer hastalıklarıdır. 2. Geçiş sürecinde olan ülkeler: Bu grupta Bağımsız Devletler Topluluğu içinde yer alan ülkelerle Doğu Avrupa ülkeleri bulunmaktadır. Bu ülkeler II. Dünya savaşından sonraki 30 yıl boyunca çocuk sağlığı ile ilgili hizmetler yönünden dünyanın en iyi durumunda olan ülkeleriydi. Beslenme bozuklukları hemen hemen ortadan kaldırılmıştı. Bağışıklanma oranı %90 a çok yakındı. Ancak 1990 lı yılların başında gerçekleşen siyasal değişiklikler bu olumlu gelişmelerin bozulmasına yol açmıştır. Difteri, polio ve kolera yeniden ortaya çıkmış. Bağışıklık oranları %80 nin altına inmiş. 1994 yılında 5 yaşından küçüklerdeki ölüm oranı %0 50, bebek ölüm hızı %0 30 du. Çocuk ölüm nedenleri gelişmiş ülkelerdeki gibidir. 3.Gelişmekte olan ülkeler: Dünya ülkelerinin pek çoğu bu grupta yer almaktadır. Aşı ile korunabilen hastalıklarda kızamık ve boğmaca bu ülkelerin çocukları için öldürücü olabilir veya olmaktadır. Bu ülkelerin nüfusunun %36.7 sini 16 yaşının altındakiler oluşturur. 5 yaşından küçüklerdeki ölüm oranı 1960 da %0 216, 1994 te %0 68 e indirilmiştir. Bu ülkelerde 0-4 yaş arası en sık görülen beş hastalık: Perinatal nedenlerle oluşan hastalıklar, solunum yolu enfeksiyonları, aşı ile korunabilen difteri, neonatal tetanoz ve kızamık, gastroenterit ve konjenital hastalıklar. 5-14 yaş arasında en sık görülen beş hastalık: Parazitler, aşı ile korunabilen hastalıklar, solunum yolu enfeksiyonları, gastroenteritler, tüberküloz. 21

4.Az gelişmiş ülkeler: Dünyada çocuk ölümlerinin en çok olduğu ve çocuk sağlığının en bozuk olduğu ülkeler bu grupta yer almaktadır. Bunlar genellikle Sahra nın güneyindeki Afrika ülkeleri ve Afganistan, Bangladeş ve Irak gibi ülkelerdir. 5 yaşından küçüklerin ölüm oranı 1960 da %0 182 ve 1992 de %0 170 idi. Bebek ölüm hızı 1960 da %0 171 ve 1994 de %0 108 idi. Bu ülkedeki çocuk ölüm nedenleri gelişmekte olan ülkelere benzemektedir. Türkiye nin 21. Yüzyıl Hedefleri Dünya Sağlık Örgütü nün 21. yüzyıl hedeflerine paralel olarak Türkiye nin de bebek ve çocuk ölümlülüğünü azaltmaya ve sağlığını iyileştirmeye yönelik hedefleri bulunmaktadır. Türkiye, 2020 yılına kadar bütün yenidoğanların, bebeklerin ve okul öncesi yaşlardaki çocukların yaşama sağlıklı başlamalarını ve sürdürebilmelerini sağlamayı hedeflemektedir. Bu hedefin alt başlıkları ise şu şekildedir: 2020 yılına kadar, bebek ölüm hızını binde 20 nin altına; beş yaş altı ölüm hızını binde 30 un altına indirmek; neonatal ölüm hızını %30 azaltmak. 2010 yılına kadar, bütün doğumların sağlık kuruluşlarında yapılmasını, 2020 yılına kadar bütün gebelerin düzenli doğum öncesi bakım almalarını sağlamak. 2020 yılına kadar, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin oranını %20 azaltmak. 2015 yılına kadar, ilk altı ay tek başına anne sütü alan çocuk oranını %80 ne çıkarmak. 2020 yılına kadar, beş yaş altı çocuklarda beslenme bozukluklarını %35, iyot yetersizliği hastalıklarını %90 azaltmak. 21. Yüzyıl hedefleri içinde 2020 yılına kadar, ergen, yaşlı ve özürlülerin daha sağlıklı olmalarını ve toplum içinde daha aktif rol almalarını sağlamak yer almaktadır. 2020 yılına kadar, ergenlerin karşılaştığı şiddet ve kazalara bağlı ölümleri en az %50 azaltmak. 2020 yılına kadar, 18 yaş altı gebelikleri %30 azaltmak. 22

2020 yılına kadar, gençler arasında psikoaktif ilaç, alkol ve tütün gibi zararlı maddeleri kullananların oranını %30 azaltmak. Dünyada gelişmiş ülkelerde bebek ve beş yaş altı çocuk ölüm hızları %0 10 ların altında olduğu bilinmektedir. Türkiye Cumhuriyeti nin kuruluşundan bu yana bebek ölüm hızında önemli bir düşme sağlanmış ve bebek ölüm nedenlerinde de farklılaşmalar olmuştur. Ülkemizin 21. Yüzyıl hedeflerine yönelik olarak planladığı ve uygulamasını başlattığı çalışmalar yenidoğan ölüm hızının düşmesini sağlayacaktır. Yenidoğan ölüm hızının ve bebek ölüm hızının düşmesi de çocuk sağlığı düzeyinin iyileştiğinin bir göstergesi olacaktır. 23

GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Haydarpaşa Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğine 1 Ocak-31 Aralık 2004 tarihleri arasında 1 yıllık sürede yatırılarak izlenen yaşları 0-14 yıl arasında değişmekte olan 1577 olgu (Bu olguların 243 ü 0-1 ay arasında, 497 si 1-24 ay arasında, 358 i 24-72 ay arasında ve 497 si 6-14 yaş arasında idi.) retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Olguların %57 si erkek, %43 u kız idi. Erkek/kız oranı 1.32 idi. Çalışma yöntemi olarak tanımlayıcı epidemiyolojiye ait yöntemler kullanıldı. Ana kaynak olarak klinik yatış protokol defteri, hastanemiz otomasyon sisteminden elde edilen hasta kayıtları ve hastanemiz arşivindeki hasta dosyaları kullanıldı. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniğinde yenidoğan, bulaşıcı hastalıklar, süt çocuğu ve dahiliye bölümleri bulunmaktadır. Çalışma grubunu oluşturan 1577 olgu yaşlarına göre yenidoğan, bebeklik, okul öncesi ve ilköğretim çağı olarak 4 grupta değerlendirilmiştir. Yaşları 0-1 ay arası olan olgular yenidoğan yaş grubu, 1-24 ay arası olan olgular bebeklik yaş grubu, 24-72 ay arası olanlar okul öncesi dönem ve 6-14 yaş arası olanlar ise ilköğretim çağı olarak gruplandırılmıştır. Her hastaya bir anket formu doldurularak hastaların yaşları, cinsiyetleri, geliş yerleri, yatış tanıları, yatış sonuçları, en sık görülen hastalıkları, yaş gruplarına göre hastalıkları, sosyal güvenceleri ve ölüm nedenleri incelendi. Böylece hizmet sunulan hasta popülasyonunun çeşitli demografik özellikleri, sunulan hizmetin daha çok hangi sağlık problemi üzerine yoğunlaştırıldığı, ayrıca oluşturulan hastane kayıtlarının bu ve buna benzer alanlardaki araştırmalar için ne kadar yeterli olduğu ve bu kayıtların daha düzenli oluşturulabilmesi yönünde ne gibi çalışmaların yapılabileceği araştırıldı. 24

BULGULAR Çalışmaya 2004 yılı içinde Haydarpaşa Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Kliniğinde yatırılarak tedavi edilen yaşları 0-14 yıl arasında değişmekte olan 1577 olgu alınmıştır. Bu olguların 243 ü 0-1 ay arasında, 497 si 1-24 ay arasında, 358 i 24-72 ay arasında ve 497 si 6-14 yaş arasında idi. Olgular cinsiyetlerine göre değerlendirildiğinde bütün yaş guruplarında erkekler daha fazlaydı(tablo 1). Tablo 1: Yaş gruplarına göre dağılım Erkek Kız Toplam 0-1 Ay 145 98 243 1-24 Ay 301 196 497 24-72 Ay 190 168 358 6-14 Yaş 263 216 479 Ana Toplam 899 678 1577 Olguların %57 si erkek, %43 u kız idi. Erkek/Kız oranı 1.32 idi (Grafik 1). Grafik 1: Yaş gruplarına göre dağılım 6-14 Yaş 263 216 24-72 Ay 190 168 1-24 Ay 301 196 0-1 Ay 145 98 0 100 200 300 400 500 600 Erkek Kız 25

Kliniğimize yatan olgular aylara göre değerlendirildiğinde en fazla yatış sayısı 163 le (% 10.33) Kasım ve Aralık aylarında, en az yatış sayısı ise 105 le (%6.65) Şubat ve Ağustos aylarında gerçekleşmiş(tablo 2). Tablo 2: 2004 yılında kliniğimize yatan hastaların aylara göre dağılımı Servise Aylar yatan Ölen Ortalama Toplam yatılan olguların sayısı yatış süresi/gün Gün Ocak 135 3 9.42 1650 Şubat 105 0 9.46 1212 Mart 135 2 8.24 1072 Nisan 135 5 9.98 1578 Mayıs 135 3 9.44 1511 Haziran 135 4 8.03 1197 Temmuz 126 4 7.78 1012 Ağustos 105 3 7.48 748 Eylül 117 2 7.83 878 Ekim 123 1 8.48 976 Kasım 163 1 7.19 1123 Aralık 163 1 6.64 1117 Toplam 1577 29 8.37 14074 Aylara göre incelendiğinde en fazla ölüm 4 er (%13.79) vaka ile haziran ve temmuz aylarında olmuştur. Olguların yatış süresi ortalama 8,37 gün idi (Grafik 2). Grafik 2: 2004 yılında kliniğimize yatan hastaların aylara göre dağılımı Servise yatan olguların sayısı 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 135 105 135 135 135 135 126 105 117 123 163 163 Ocak Mart Nisan Haziran Temmuz Ekim Servise yatan olguların sayısı 26

Pediatri servisindeki yatış oranı tüm bakılan olgular karşılaştırıldığında 1988 yılında % 1.66 iken yıllar içindeki bu oran artmış ve 2004 yılında %2.98 e ulaşmıştır(tablo 3). Tablo 3: Son 7 yılda kliniğimiz acil- polikliniğine başvuran ve yatırılan olgu sayısının yıllara göre dağılımı YIL ACİL POLİKLİNİK TOPLAM YATIRILAN OLGU OLGU % 2004(1) 33896 18962 52858 1577 2.98 2003(2) 21343 16867 38210 1256 3.28 2002(3) 20901 22533 43434 1126 2.59 2001(4) 23115 21212 44327 1023 2.3 2000(5) 19084 27383 46467 837 1.8 1999(6) 23303 23315 46618 1001 2.14 1998(7) 25931 20344 46275 772 1.66 Acilde ve poliklinikte görülen toplam olgu sayısında 2004 yılında belirgin bir artış tespit edildi(grafik 3). Yıllara göre yatırılan olgu sayısında artış gözlenmiştir. Bunun nedeni daha önceleri sadece acil durumlarda hizmet alan SSK güvencesine sahip vatandaşların 1 Temmuz 2003 tarihinden itibaren hastanemizde hizmet almalarına bağlanabilir. dağılımı Grafik 3: Kliniğimizin acil ve polikliniğine başvuran olguların yıllara göre 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1 2 3 4 5 6 7 YIL ACİL POLİKLİNİK TOPLAM 27

Olgular 0-1 ay grubuna göre yatış tanıları açısından değerlendirildiğinde yenidoğanın hematolojik hastalıkları %39.5, solunum sistemi hastalıkları %27.98, sepsis %11.53 olarak saptandı(tablo 4). Diğer tanılar sırasıyla kardiyolojik, endokrinolojik, nörolojik ve gastrointestinal hatalıklar idi(grafik 4). Tablo 4: 0-1 ay grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı Hastalık Sayı--Yüzde(%) Erkek Kız Solunum Sistemi 68 (%27.98) 42 26 Kardiyolojik 21 (%8.64) 15 6 Gastrointestinal 7 (%2.88) 5 2 Nörolojik 10 (%4.12) 6 4 Hematolojik 96 (%39.5) 52 44 Romatizmal - - - - Endokrinolojik 13 (%5.35) 9 4 Üriner Sistem - - - - Entoksikasyon - - - - Bulaşıcı Hastalıklar - - - - Sepsis 28 (%11.53) 16 12 Grafik 4: 0-1 ay grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı 120 100 80 60 40 20 0 Solunum Sistemi Kardiyolojik Gastrointestinal Nörolojik Hematolojik Romatizmal Endokrinolojik Üriner Sistem Entoksikasyon Bulaşıcı Hastalıklar Sepsis Toplam Erkek Kız 28

Olgular 1-24 ay grubuna göre yatış tanıları açısından değerlendirildiğinde solunum sistemi hastalıkları %46.07, gastrointestinal hastalıklar %10.26 ve nörolojik hastalıklar % 10.06 olarak saptandı(tablo 5). Diğer tanılar sırasıyla hematolojik, kardiyolojik, üriner sistem, bulaşıcı, sepsis, entoksikasyon ve endokrinolojik hatalıklar idi(grafik 5). Tablo 5: 1-24 ay grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı Hastalık Sayı--Yüzde(%) Erkek Kız Solunum Sistemi 229 (%46.07) 148 81 Kardiyolojik 30 (%6.04) 20 10 Gastrointestinal 51 (%10.26) 33 18 Nörolojik 50 (%10.06) 20 30 Hematolojik 39 (%7.84) 24 15 Romatizmal - - - - Endokrinolojik 12 (%2.42) 8 4 Üriner Sistem 28 (%5.63) 15 13 Entoksikasyon 14 (%2.82) 9 5 Bulaşıcı Hastalıklar 25 (%5.03) 17 8 Sepsis 19 (%3.82) 7 12 Grafik 5: 1-24 ay grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı 250 200 150 100 50 0 Solunum Sistemi Kardiyolojik Gastrointestinal Nörolojik Hematolojik Romatizmal Endokrinolojik Üriner Sistem Entoksikasyon Bulaşıcı Hastalıklar Sepsis Toplam Erkek Kız Olgular 24-72 ay grubuna göre yatış tanıları açısından değerlendirildiğinde solunum sistemi hastalıkları %26.53, entoksikasyonlar %20.94, nörolojik hastalıklar %11.74, gastrointestinal %11.18 ve hematolojik hastalıklar %10.05 olarak saptandı(tablo 6). Diğer 29

tanılar sırasıyla üriner sistem, bulaşıcı, romatizmal, kardiyolojik, endokrinolojik hastalıklar ve sepsis idi(grafik 6). Tablo 6: 24-72 ay grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı Hastalık Sayı--Yüzde(%) Erkek Kız Solunum Sistemi 95 (%26.53) 50 45 Kardiyolojik 9 (%2.52) 6 3 Gastrointestinal 40 (%11.18) 18 22 Nörolojik 42 (%11.74) 30 12 Hematolojik 36 (%10.05) 20 16 Romatizmal 10 (%2.79) 5 5 Endokrinolojik 7 (%1.95) 4 3 Üriner Sistem 24 (%6.71) 15 9 Entoksikasyon 75 (%20.94) 33 42 Bulaşıcı Hastalıklar 19 (%5.31) 9 10 Sepsis 1 (%0.28) - 1 Grafik 6: 24-72 ay grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı 100 80 60 40 20 0 Solunum Sistemi Kardiyolojik Gastrointestinal Nörolojik Hematolojik Romatizmal Endokrinolojik Üriner Sistem Entoksikasyon Bulaşıcı Hastalıklar Sepsis Toplam Erkek Kız Olgular 6-14 yaş grubuna göre yatış tanıları açısından değerlendirildiğinde solunum sistemi hastalıkları %25.88, entoksikasyonlar %13.56, gastrointestinal hastalıklar %12.53 ve bulaşıcı 30

hastalıklar %10.65 olarak saptandı(tablo 7). Diğer tanılar sırasıyla nörolojik, hematolojik, romatizmal, üriner sistem, bulaşıcı, romatizmal, kardiyolojik, endokrinolojik hastalıklar ve sepsis idi(grafik 7). Tablo 7: 6-14 yaş grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı Hastalık Sayı--Yüzde(%) Erkek Kız Solunum Sistemi 124 (%25.88) 75 49 Kardiyolojik 8 (%1.68) 5 3 Gastrointestinal 60 (%12.53) 30 30 Nörolojik 45 (%9.39) 21 24 Hematolojik 42 (%8.77) 22 20 Romatizmal 42 (%8.77) 22 20 Endokrinolojik 8 (%1.67) 3 5 Üriner Sistem 32 (%6.68) 18 14 Entoksikasyon 65 (%13.56) 34 31 Bulaşıcı Hastalıklar 51 (%10.65) 31 20 Sepsis 2 (%0.42) - 2 Grafik 7: 6-14 yaş grubundaki olguların tanılarına göre dağılımı 140 120 100 80 60 40 20 0 Solunum Sistemi Kardiyolojik Gastrointestinal Nörolojik Hematolojik Romatizmal Endokrinolojik Üriner Sistem Entoksikasyon Bulaşıcı Hastalıklar Sepsis Toplam Erkek Kız Tüm olgular yatış tanıları açısından değerlendirildiğinde solunum sistemi %32.73, hematolojik %13,5 (bunların %65 ini anemiler oluşturmakta), gastrointestinal %10.02 (bunların %90 nını ishaller oluşturmakta), entoksikasyon %9.76, nörolojik hastalıklar %9.33 olarak saptandı(tablo 8). Diğer tanılar bulaşıcı hastalıklar, üriner sistem, kardiyolojik, romatizmal, sepsis ve endokrinolojik hatalıklar idi(grafik 8). 31