TEMPOROMANDİBULAR EKLEM. DİSFONKSİYONLARI ve ORTOGNATİK TEDAVİSİ

T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLARI ve ORTOGNATİK TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dt Mehmet İhsan KIRAL Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU İZMİR-2013

ÖNSÖZ Tezimi hazırlamamda yardımını benden esirgemeyen; Ege Üniversitesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU'na teşekkürlerimi borç bilirim. İZMİR-2013 Stj. Dt. Mehmet İhsan KIRAL

İçindekiler Sayfa No 1. GİRİŞ... 1 2. TEMPOROMANDIBULAR EKLEM... 2 2.1 Anatomi... 3 2.1.1 Fonksiyonel Ligamentler... 4 2.1.2 Aksesuar Ligamentler... 6 2.1.3 Çiğneme Kasları... 6 2.1.4 Sinir ve Damar Paketleri... 10 2.2 Fizyoloji... 11 3. TEMPOROMANDIBULAR EKLEM HASTALIKLARI... 13 3.1 Tarihçe... 13 3.2 Etiyolojisi... 14 3.2.1 Okluzal Faktörler... 14 3.2.2 Bruksizm... 15 3.2.3 Travma... 16 3.2.4 Psikolojik Faktörler... 17 3.2.5 Sistemik Hastalıklar... 17 3.3 Belirtiler ve Semptomlar... 18 3.4 Kondil disk kompleksinin düzensizlikleri... 19 3.4.1 Disk deplasmanı... 19 3.4.2 Redüksiyonlu disk dislokasyonu... 20 3.4.3 Redüksiyonsuz disk dislokasyonu... 21 3.5 Osteoartrit... 21

4. TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYON... 22 4.1 Bulguları ve Tedavi Seçenekleri... 22 4.2 TMD ile İlgili Çalışmalar... 23 4.3 Çalışma Sonuçları... 23 5. MAKSİLLOFASİYAL ANOMALİLERİN SINIFLANDIRILMASI... 24 5.1 Tedavi Planı... 25 5.2 Mandibula Düzeltici Ameliyatlar... 25 5.2.1 Mandíbula ramus osteotomisi... 25 5.2.2 Diğer mandibular osteotomi teknikleri... 26 5.3 Maksilla Düzeltici Ameliyatlar... 26 5.3.1 Lefort 1 osteotomi... 26 5.3.2 Lefort 2 osteotomi... 27 5.3.3 Lefort 3 osteotomi... 27 5.4 Maksillofasiyal Deformitelerin Düzeltilmesinden Sonraki Sonuçlar... 28 5.4.1 Psikolojik yönü... 28 5.4.2 Konuşma... 28 5.4.3 Kassal fonksiyon... 28 5.4.4 Yumuşak dokular... 28 5.4.5 TME... 29 5.4.6 Sabitlik-sağlamlık... 29 5.5 Muhtemel Komplikasyonlar... 29 6 KAYNAKLAR... 30 ÖZGEÇMİŞ... 33

1. GİRİŞ Articulatio temporomandibularis diş hekimliği açısından oldukça önemli bir anatomik oluşumdur, önemi, vücuttaki diğer eklemlere göre farklı özelliklere sahip olması ve bunun yanında dişler, çene kemikleri, bağlantılı kaslar ve ligamentler ile birlikte kompleks fonksiyonel bir sistem oluşturmasından ileri gelir. Günümüzde etiyolojisi multifaktöriyel olan temporomandibuler eklem disfonksiyonu veya rahatsızlıkları sebebiyle diş hekimlerine oldukça çok sayıda hasta başvurmaktadır. Bu çalışma ortognatik cerrahinin temporomandibuler eklem ile olan ilişkisini, ortognatik cerrahinin temporomandibuler eklem disfonksiyonlarında etkili olup olmadığını, yapılan ameliyatlar ile temporomandibuler eklem düzensizliği arasındaki ilişkiyi, maksillofasiyal deformitelerde yapılan ortognatik cerrahi tekniklerini kapsamaktadır.

2. TEMPOROMANDIBULAR EKLEM Eklemler ile beraber çiğneme kasları ve ilgili yumuşak dokular için stomatognatik sistem terimi kullanılır. Fonksiyonları nedeniyle ayrılmaz bir bütün olan bu organlar topluluğunun elemanlarını şöyle sıralayabiliriz. Kafatası kemikleri, mandibula, maksilla, hyoid, klavikula, sternum ve bu yapılan taşıyan servikal vertebralar Dişler Temporomandibular eklem Baş ve boyun çevresindeki kaslar, yumuşak dokular, dil, dudak ve yanaklar Tükürük bezleri Damarlar, lenf ve sinir sistemi Stomatognatik sistem sadece çiğneme sırasında değil, yutma, soluk alıp verme ve konuşma esnasında da sürekli çalışır. Araştırmalar insanın çene eklemini bir günde 1500-2000 kez kullandığını; bu organlar topluluğu ile 50-100 kez yutkunduğumuzu, dakikada 6-8 kez nefes aldığımızı göstermiştir. Bu nedenle bu sistemin herhangi bir yerindeki sorun yalnızca o bölgenin fonksiyonlarını etkilemekle kalmaz, sisteme ait diğer bölge ve fonksiyonları da zincirleme olarak etkiler.( 1,2,3) Stomatognatik sistemin bir öğesi olan TME, alt çenenin kafatası ile buluştuğu yerde konumlanmış küçük ama kompleks bir eklemdir. Diğer bir tanımla kafatasının her iki tarafında, kulağın önünde yer alan ginglymoartroidal bir eklemdir. TME'nin kulağa olan bu yakın komşuluğu nedeniyle bazı hastalarda kulakla ilgili, semptomlar da görülebilmektedir. 2

2.1 Anatomi TME temporal kemiğin glenoid fossası ile mandibulanın kondiler proçesi tarafından oluşturulan sinovyal bir eklemdir. Glenoid fossanın anterior kısmında artiküler eminens, posteriorda dış kulak yolu, lateralde temporal kemiğe ait zygomatik proçes, medialde styloid proçes yer alır. Mandíbula kondili ile glenoid fossanın yüzeyi fibröz kartilaj ile kaplıdır. TME'nin şekil I'de de görülen önemli komşulukları: Anteriorda; incisura mandibula, masseterik sinir ve arter, Posteriorda; dış kulak yolunun tympanik kısmı Medialde; styloid proçes, maksiler arter ve sinir, aurikulotemporal sinir Lateralde; zygomatik ark ve parotis yer alır.(4) Kondiler proçes ile glenoid fossa arasında fibröz kartilaj yapıda bir disk yer alır. Disk, eklemi üst ve alt sinovyal komponentlere ayırır, eklemin rotasyon ve translasyon (kayma) hareketleri için stabil bir platform sağlar ve travmalara karşı eklemi korur. Disk eyer şeklinde olup posterior kısmı anterior kısmından daha kalındır. (4) 3

Disk sagital planda kalınlığına göre 3 kısımda incelenebilir. A. Anterior(pars menisküs): Diskin öndeki ince ucu olup, superior lateral pterygoid kasın liflerine ve kapsüle yapışır. Posterior banta intermediate zon ile bağlanır. B. Santral( intermediate zon,pars grasilis): En ince kısımdır. C. Posterior (pars posterior): En kalın kısım olup yoğun nöral ve vasküler yapılardan oluşan retrodiskal alana (bilaminar zon) yapışır.(5,6,7,8) Sağlıklı bir eklemde; disk ile kondil tek bir anatomik yapı olarak kabul edilir. Bu nedenle, diskteki bozuklukların temel sebebi disk-kondil kompleksinin ligamentöz bağlantılarındaki patolojik değişiklikler ve buna bağlı olarak eklem hareketlerindeki mekanik bozukluklardır. Diskin normal pozisyonundaki değişiklikler "internal düzensizlik olarak adlandırılır.(4) Mandibulanın pozisyonu çeşitli ligamentler vasıtasıyla sağlanır ve bunlar iki ana gruba ayrılır; 2.1.1 Fonksiyonel Ligamentler Temporomandibular eklemin fonksiyonel ligamentleri üç ana başlıkta incelenmektedir. 2.1.1.1 Kollateral (diskal) Ligament Medial ve lateral olmak üzere iki adettir. Medial diskal ligament, diskin medial kenarını kondilin medial kutbuna, lateral diskal ligament ise diskin lateral kenarını kondilin lateral kutbuna bağlar.bu ligamentler eklemi mediolateral olarak üst ve alt eklem bölümlerine ayırırlar,diskin kondilden uzaklaşmasını önleyecek şekilde fonksiyon görürler.kondil öne ve arkaya kayarken,diskin kondil ile beraber hareket etmesini sağlarlar.diskal ligamentlerin bağlantıları, diskin kondilin artiküler yüzeyi üzerinde rotasyon yapmasına izin verir. 4

2.1.1.2 Temporomandibular (lateral) Ligament Kapsüler ligamentin lateral kesimi kuvvetlenerek bu ligamenti oluşturur. Dışta oblik içte yatay olmak üzere iki parçadan oluşur. Dış parça, artiküler eminens ve diskin arka parçasına postero-inferior olarak uzanır. Oblik parça ise kondilin aşağıya doğru fazlaca inmesini engeller. Böylece ağzın çok açılmasında sınırlayıcı rol oynar. İç yatay parça kondilin ve diskin posteriora hareketini sınırlar. Mandibulanın normal ağız açılması sırasında ana destekleyici bağıdır. 2.1.1.3 Kapsüler Ligament Tüm TME kapsüler ligament ile çevrilidir. Kapsüler ligamentin lifleri altta kondil boynuna, üstte ise antiküler eminens boyunca temporal kemiğe tutunur. Kapsüler ligament artiküler yüzeyleri ayıran veya bunları disloke etme eğiliminde olan içe, dışa veya aşağıya yönlendirici kuvvetlere karşı koyar. Eklemi çepeçevre sararak sinovyal sıvıyı tutar.ayrıca sinir yönünden zengindir. 5

Şekil 3 : Kapsüler Ligament 2.1.2 Aksesuar Ligamentler TME iki farklı aksesuar ligament grubu içermektedir. 2.1.2.1. Sphenomandibular Ligament Sphenoid kemiğin spinasından başlar, aşağıya doğru ve lateral olarak mandibular ramusun medial yüzündeki lingulaya uzanır. Mandibulanın laterale hareketini kısıtlamada yardımcıdır. 2.1.2.2. Stylomandibular Ligament Posteriorda bulunur ve derin servikal fasiyanın kalınlaşması ile oluşur.styloid procesten başlar. Aşağı ve ileri doğru mandibular ramusun arkasına ve angulus mandibulaya yapışır. Ağız açık konumdayken gevşektir ve aşırı protrüzyonu önler. (2.4.5.7) 2.1.3 Çiğneme Kasları Çiğneme kasları abduktor (çeneyi açan) ve adduktor (çeneyi kapatan) kaslar olarak İki gruba aynlır.m.masseter, M.Temporalis ve M.Pterygoideus medialis adduktor kaslardır. M.Digastricus, M.Pterygoideus lateralis, M.Geniohyoideus. 6

M.Mylohyoideus, M.Stylohyoideus kasları ile boyun kasları da abduktor olarak işlem görmektedir. (4) 2.1.3.1 M.Masseter Geniş yüzeysel kısmı zygomatik arktan başlayarak mandibular ramusun inferior kısmına yapışır. Derin kısmı ise zygomatik arktan başlar, mandibular ramusun üst yansına ve koronoid procesin lateral yüzüne yapışır. M.Masseter primer olarak mandibulayı yükseltir, Yüzeyel lifleri protrüzyona katkıda bulunurken, derin lifleri artiküler eminense karşı kondili stabilize eder. Mandibulayı yukarı kaldınr,tek taraflı kasıldığında ise mandibulayı bir miktar kendine doğru çeker. (4.6.7) 2.1.3.2 M.Temporalis Planum temporaleden başlar ve koronoid proceste sonlanır. Ön lifleri dikey, orta lifleri çapraz, arka lifleri ise yataya yakın seyreder. En kuvvetli çiğneme kasıdır. Mandibulayı yukarı kaldırır ve tek taraflı kasıldığında da mandibulayı kendine doğru çeker. Ayrıca kasın posteriordaki lifleri de mandibulayı arkaya doğru çeker. (4) Şekil 4 : AT: Anterior Temporal OT: Medio Temporal PT: Posterior Temporal 7

2.1.3.3 M. Pterygoideus Lateralis İki kısmı vardır. Inferior lateral pterygoid kas lateral pterygoid platenin dış yüzeyinden başlar, geriye, yukarıya ve dışa doğru uzanarak kondil boynuna yapışır. Sağ ve sol inferior pterygoid kaslar beraber kasıldığında mandíbula aşağıya ve öne doğru çekilir. Tek taraflı kasılma, kondilin mediotrüziv hareketine sebep olur. Bunun sonucunda mandibulanın karşıt yöne doğru yan hareketi gerçekleşir. Superior lateral pterygoid kas ise sphenoid kemiğin büyük kanadının infra-temporal yüzeyinden başlar, horizontal olarak arkaya ve aşağıya uzanır, artiküler kapsül, disk ve kondil boynuna yapışır. Artiküler diski öne çeker. Bu kas Özellikle çiğneme ve diş gıcırdatmada olduğu gibi mandibulanın dirence karşı kapanmasında aktiftir. Her iki lateral pterygoid kas diski ve kondili mediale doğru çeker. Çok açılmış ağız pozisyonunda kas çekim yönü tamamen mediale doğrudur. (7.9) Şekil 5: M. Pterygoideus 2.1.3.4 M. Pterygoideus Medialis 8

Pterygoid fossadan başlar, lifleri aşağıya, dışa ve arkaya doğru uzanarak ramus mandibula ve angulus mandibulanın iç yüzünde sonlanır. Lifler kasıldığında mandíbula yükselir ve dişler temas eder. Aynı zamanda mandibulanın öne hareketini sağlar. Tek taraflı olarak kasılması mandibulayı mediotretrüziv pozisyona getirir. Şekil 6: M.Pterygoideus (7.10) 2.1.3.5 M. Digastricus ve M. Suprahyoideus Ön kısmı mandibulanın alt köşesinden başlar, arka kısmı ise temporal kemiğin mastoid procesinden başlar ve birleşerek hyoid kemiğe yapışır. Görevi mandibulayı aşağıya ve geriye çekmektir. Bu kaslar bilateral kasıldığında hyoid kemiğini eleve ederler ki bu yutkunma fonksiyonu için gereklidir. Mylohyoid, mandibulanın medial yüzünden başlar, hyoide yapışır, hyoid sabitleştirildiğinde ağız tabanını yükseltir. Stylohyoid, temporal kemiğin styloid procesinden başlar, hyoide yapışır ve ağız açılımına yardımcı olur. Geniohyoid mandibulanm mental spinasından başlar, hyoide yapışır. Çenenin açılmasına yardımcıdır. (2,6,7,8) 9

2.1.3.6 M.Infrahyoideus (m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus, m.omohyoideus): Beraber hareket ederek suprahyoid kasların fonksiyonuna katkıda bulunurlar. (8) 2.1.4 Sinir ve Damar Paketleri Mandibulanın kondiler procesinin önünde koronoid proces yer alır. Bu ikisinin arasında yer alan çentiğe "sigmoid çentik" veya "incisura mandibularis" denir. Sigmoid çentiğin üzerinden maksiler arterin bir dalı olan masseterik arter geçer. Masseterik arter intemal maksiler arterin diğer dallarıyla birlikte TME kapsülünü besler. Trigeminal sinir beyin sapında 2 kök halinde bulunur. Motor kök çiğneme kaslarını, birkaç damak kasını, iç kulağı, ensenin üst kısmını sinirlendirir. Duysal kökte ise trigeminal ganglionda sensorial sinaps yapan üç dalı bulunur, Oftalmik dal, orbita, burun, alın ve vertekse doğru kafatasını innerve eder. Maksiller dal, oral kavitenin üst kısmı, yanaklardan arkaya doğru bir alanı innerve eder. Mandibular dal ise dil dahil oral kavitenin alt kısmıyla birlikte çeneden kulağın üzerine kadar uzanan bölümü innerve eder. Eklem kapsülünün medial, lateral ve posterior duvarları mandibular sinirin aurikulotemporal dalı ile dış yan ve ön duvarları ise posterior derin temporal dalı tarafından innerve edilir. Ön duvar ve medial duvarın küçük bir kısmı mandibular sinirin dalı olan masseterik sinirden innerve olur. Ağrı reseptörleri büyüklüğü myelinizasyon ve iletim hızına göre iki gruba ayrılırlar. Daha kalın olan A deltalifleri myelinli olduğu için ağrıyı daha çabuk iletirler, bunlar en önemli ağrı lifleridir. Daha ince olan myelinsiz C lifleri kronik künt ağrı ve basınç hissine daha duyarlıdır. Bu liflerin her ikisi de trigeminal gangliondan spinal nükleusa ve takip eden 10

sinapslarla postsantral gyrus ile retiküler aktivatör sisteme impuls iletimi yaparlar. Bu, fasiyal ağrının emosyonel komponentini açıklamada yardımcıdır. Trigeminal sinirle innerve olan diğer bölgeler TME'in yansıyan ağrılarını açıklamaya yardımcı olur. Bu bölgeler duramater, orbita, paranasal sinüsler, timpanik membranlar, oral kavite ve dişleri içerir ve sırasıyla baş ağrısı, göz ağrısı, sinüslerde basınç hissi, otalji ve dental ağrıları açıklar. (4 11) 2.2 Fizyoloji TMEin primer fonksiyonları çiğneme ve konuşma hareketleridir. Etkili temporomandibular eklem hareketi için, servikal bölge kasları, kraniomandibular, bölge kas ve eklem yapılarının, dişler arası okluzal ilişkinin uyumlu olması gerekir. TME in hareket mekanizmasının anlaşılması hastalığın teşhis ve tedavisinde çok önemlidir. Çiğneme kasları ve suprahyoid kaslar birlikte üç tip harekete etki ederler. Bunlar: - Rotasyon (Hinge) : Disk ve kondil arasındaki hareket olup alt eklem komponentini ilgilendirir (ginglymus=menteşe) - Translasyon (Kayma) : Disk ile temporal kemik arasındaki harekettir ve üst eklem komponentini ilgilendirir (artrodial). - Rotasyon+Translasyon hareketlerinin kombinasyonu: Üst eklem boşluğunun hareketleri translasyonel, alt eklem boşluğunun hareketleri rotasyoneldir. Çene hareketleri; açma, kapama, protrüzyon, retrüzyon, laterale rotasyondur. Ağzın açılıp kapanması birden fazla eksen etrafında gerçekleşen bir harekettir. Ağız açıldığında caput mandibula dıştan içe ve önden arkaya doğru uzanan eksen etrafında rotasyon yapar, buna menteşe hareketi denir. Aynı zamanda diskle birlikte bir miktar aşağı ve öne doğru da kayar. Erişkinlerde ortalama interinsizal 11

açılma mesafesi 40-50 mm' dir, bunun ilk 20-25 mm'lik m kısmı rotasyon hareketi olarak inferior eklem boşluğunda, geri kalan 15-20 mm'si isee artiküler eminens boyunca anteroinferor translasyonla superior eklem boşluğunda gerçekleşir.. Açılma hareketini lateral pterygoid kaslar başlatır. Hareket digastrik, geniohyoid ve mylohyoid kaslar tarafından mandibulanın aşağı çekilmesi ile devam eder, bu sırada hynoid kemik infrahyoid kaslar tarafından fikse edilmiş konumdadır.(4) Şekil 7: :A:Rotasyon, B:Translasyon Çenenin kapanması karmaşık bir harekettir. İlk olarak; kondiller ve disk, artiküler eminens üzerinde aşağı ve öne doğru kayarkenn çenenin protrüzyonu meydana gelir. Bunu takiben kondilin fiksasyonu, mandibulanın n depresyonu ve redüksiyonundan oluşan yükselme hareketi gerçekleşir. Ağız kapalıyken kondiler proces dışş kulak yolunun ön duvarına yaklaşır ve dışş kulak yolunun kemikk duvarı mandibulanın daha arkaya gitmesine engel olur.(4) 12

Şekil 8: A:Ağzın açık konumunda TME B:Ağzın kapalı konumunda TME Çenenin protrüzyonu, lateral pterygoid kasların kasılması ile oluşur ve bu hareket, disk ile kondilin artiküler eminensin önüne ve v aşağısına doğru kaymasına neden olur. Protrüzyon sırasında lateral pterygoid kaslar, medial pterygoid kaslar tarafındann desteklenir, bu sırada masseter ve temporal kaslar k mandibulayı yükseltirler. Retrüzyon, çeneyi dinlenme pozisyonundan daha arkada bir pozisyona getirir. Bu hareket masseter kasının derin kısmı ve temporal kas tarafındanan yaptırılır. Sağğ ve sol TME senkronize çalışırken fonksiyonel bir bütünlük oluştururlar. Eklem hareketleri sırasında bir tarafın medial yapıları karşı tarafın lateral yapıları tarafındann güçlendirilir. Bu sayede aşağı, yukarı ve öne ö çekilmiş olan mandibulayı arkaya doğru hareket ettirebiliriz. TME'in en önemli fonksiyonlarından biri olan öğütme hareketi de bu şekilde gerçekleşir. Öğütme hareketleri mandibulanın öne, arkaya, sağa ve sola yaptığı hareketlerin birleşmesiyle olur. Dişlerr arasında lokmanın bulunduğuu tarafta mandibula başı eklem çukurunda kalır ve diskin n yardımıylaa vertikal bir eksen etrafında sağa ve sola döner, karşı tarafta ise kondil k eklemm çukurundan çıkar ve öne doğru çekilerek artikülerr tüberkülün üzerine gelir, diğer tarafın hareketlerine uygun olarak çeşitli yönlerde kayma hareketleri yapar. Bu sırada lokmanın bulunduğu tarafta dişler birbiriyle temas eder, diğer tarafta ise kondilin artiküler tüberkülün 13

üzerine çıkmasıyla dişlerin arası açık kalır. Bu hareketler sağda ve solda sırayla tekrarlanarak yemekler dişler arasında öğütülür. (4) 3. TEMPOROMANDİBULAR EKLEM HASTALIKLARI 3.1 Tarihçe Temporomandibular rahatsızlıkların geçmişi 1934 yılındaki Costen sendromunun belirtileri ve semptomları ile ilişkili çalışmalara dayanmaktadır, 1966'da Krough-Poulsen CMD (cranio mandibular disorders) semptomlarını gösteren bir liste yapmıştır. Bu listede ağız açıklığı limitleri, mandibula deviasyonu, kassal ağrılar ve TME, okluzal uyumsuzluk, peridontal dokulardaki lokal ve aspesifik değişiklikler ve dişlerdeki mobilite ele alınmıştır. İskandinav ülkelerindeki araştırmacılar temporomandibular eklem rahatsızlıklarına ilişkin birçok epidemiyolojik çalışmalar yapmıştır. (Agerberg and Carlsson 1972, Helkimo 1974) 3.2 Etiyolojisi Temporamandibular rahatsızlıklar geniş bozukluklar dizisi içermektedir. Bu nedenle multifaktöriyel etiyolojiden bahsedilir ve etiyolojisini açıklayan üç faktör grubu öne sürülür; bu faktörler anatomik (okluzyon ve eklemlerle ilgili olanlar da dahil), nöromuskuler ve psikolojik faktörlerdir. (17) Psikolojik faktörler temporomandibular rahatsızlıkların majör etiyolojik faktörleri olmasının yanısıra problemin devam etmesinde de rol oynayabilirler veya temporamandibular rahatsızlığın bir sonucu olarak da ortaya çıkabilirler. Bu nedenle hastada rahatsızlığın başlaması, gelişmesi ve mevcut hali ile ilişkili olarak hastaya özel davranışsal, emosyonel ve sosyal faktörlerinde değerlendirilmesi gerekir. (17) 14

3.2.1 Okluzal Faktörler 60 yaşın üstündeki kişilerde kronik kassal-iskeletsel fasiyal ağrıların sebebi molar dişlerin kaybedilmesi olarak belirtilmiştir. Değişen okluzyon TME' i etkileyen majör faktörler arasında gösterilmektedir. Buna istinaden yapılacak olan okluzal düzenlemenin de TME hastalıklarının tedavisinde stratejik bir öneme sahip olduğu belirtilmesine rağmen henüz okluzyonun TME hastalıkları üzerindeki etiyolojik rolü tam olarak kanıtlanamamıştır. (De Boever et al. 2000) Yapılan birçok retrospektif inceleme ve çalışmaya göre okluzyonun tek veya dominant bir etiyolojik etken olduğuna dair güçlü veriler bulunamamıştır. Fakat bazı çalışmalarda okluzyonun TME üzerindeki etkisinin önemli düzeyde olduğunu göstermektedir. (Tervonen & Knuuttila 1988, Egermark-Eriksson et al. 1990, McNeill 1993, Pullinger et al. 1993, McNamara et al. 1995, Okeson 1996, Clark et al. 1997, Kıtai et al. 1997, Watanabe et al. 1998, de Boever et al. 2000a, Pullinger& Seligman 2000). Özellikle "Asimetrik Retrüziv Kontakt Pozisyonunun (RCP)" anormal TME seslerine ve çiğneme kaslarında hassasiyete yol açtığı belirtilmiştir. Fakat bu durumun her zaman için TME disfonksiyonlarının frekansını arttıran önemli bir etken olduğu söylenememektedir. 3.2.2 Bruksizm Bruksizm, dişler arasındaki parafonksiyonel aktivitelerle tanımlanan psikofizyolojik bir bozukluktur. Bruksizm sadece gece olabildiği gibi, hem gece hem gündüz ortaya çıkabilir (Winocur ve ark. 2003). Uyanıklık durumunda ortaya çıkan bruksizm, istemsiz çene kası kasılması olup, diş sıkma ön plandadır; dişleri birbirine sürtme veya diş gıcırdatma daha seyrektir. (Lavigne ve ark. 2003). Genellikle gerginlik ve anksiyete durumlarında meydana gelir. (Yager ve Gitlin 2005) Uyku Bruksizmi de The American Sleep Disorders Association (ASDA) tarafından uyku 15

sırasında çok tipli hareket bozukluklarıyla karakterize diş sıkma ve gıcırdatma olarak Uluslararası Sınıflandırma da tanımlanmıştır. (Thorpy 1999) Bruksizm prevalansı; yapılan anket sonuçlarına göre genel popülasyonun %8 ile 21 ini, yapılan klinik işlemlere göre ise %48 ile 50'sini kapsadığını göstermektedir. (Seligman et al. 1988) Bruksizmin etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Bruksizmin multifaktöriyel psikosomatik bir fenomen olduğu ileri sürülmüştür. (Olkinuora 1972) Bruksizm hastalarında yüksek stres ve tansiyon, uyku sorunu veya depresyon olduğu belirtilmiştir. (Dao et al. 1994a) Günümüzde ise bruksizmin nörolojik aktiviteyle ilişkili uyku bozukluğuna bağlı bir fenomen olduğunun üzerinde durulmaktadır. Özellikle uyku sırasında otonomik sirkülasyon düzeni ile çiğneme kaslarının ritmik aktivitesi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. (Lobbezoo & Lavigne 1997, Sjöholm 1995) Bruksizm ile TME bozuklukları arasındaki ilişki, uzun süredir ilgi konusudur ve henüz net olarak aydınlatılmamıştır. Bazı yazarlar bruksizmin, TME bozukluklarının bir yada daha fazla alt grubunun karakteristik belirti ve bulgularından oluştuğunu, bazıları da bruksizmin kendisinin bir TME bozukluğu olduğunu ve bazen TME bozukluklarının diğer tipleriyle de birlikte bulunabildiğini öne sürmektedirler. (Pergamalian ve ark. 2003) 3.2.3 Travma Birçok TME hastasında baş veya boyun travması hikayesi saptanmıştır. TME Disfonksiyonu için cerrahi tedavi geçiren hastalarda temporomandibular rahatsızlıkların semptomları öncesi araba kazaları, yüze darbe almak gibi dış travma hikayeleri bildirilmiştir. (Raustia 1994) Travma hikayesi olan hastaların TME rahatsızlığın işaret ve semptomları gösterdikleri de görülmüştür. (De Boever & Keers makers 1996, Friedman & Weisberg 2000). Travma ile TME rahatsızlıkları arasındaki 16

ilişki epidemiyolojik olarak gösterilmiştir. (Seligman &. Pulünger 1996, Kamisaka et al. 2000) Buna karşın Locker & Slade (1988)'in çalışmalarındaki popülasyonda travma ile TME rahatsızlıkların arasında herhangi bir ilişki saptanamamıştır. Buna ilave olarak Ferrari & Leonard (1998) araştırmaları tekrar inceledikleri zaman TME in mekanik yaralanmaları ile TME rahatsızlıkları arasında bağlantı kurulabilecek tatmin edici kanıtlara rastlanmamışlardır. 3.2.4 Psikolojik Faktörler Temporarnandibular rahatsızlık hastaları özellikle de kronik ağrısı olanlar sağlıklı bireylere göre daha fazla endişe, depresyon ve başka psikosomatik semptomlar sergiler. Bu bulgu belki de sağlığın korunması hastalık ve strese yanıt konularındaki davranışların varyasyonlarını basitçe açıklamaktadır. Buna benzer faktörler kişinin zor yaşam koşulları ile başa çıkma yeteneğini etkileyebilir ve böylece temporamandibular rahatsızlık semptomlarının gelişmesine ve devam etmesine yol açabilir. Emosyonel ve/veya psikolojik stres ile çiğneme sistemini etkileyen kas gerilimi arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Noktürnal kas aktivitesinin taşınabilir EMG cihazlarıyla incelendiği bir çalışma da yaşanan stresli olaylar ile masseter kas aktivitesindeki artma ve ağrı arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu göstermektedir. (17) 3.2.5 Sistemik Hastalıklar Genel sağlıkları bozulmuş insanlar, sağlıklı insanlara oranla temporamandibular rahatsızlık bulguları ve semptomlarından daha sık ve daha ciddi olarak rahatsız olurlar. Bu durum, genel sağlığı iyi olmayan kişilerde sistemik hastalıkların TME'ler ve kaslar üzerindeki etkisinden kaynaklandığı düşünülür. Birçok sistemik bozukluk çiğneme sisteminin komponentlerini tutabilir. Temporarnandibular 17

eklem rahatsızlığına ya da eklem yapılarında patolojik değişiklere neden olabilir. En sık görülen sistemik durumlar romatolojik hastalıklardır. (17) Çene eklemleri de vücudun diğer bölgelerindeki eklemler gibi romatolojik hastalıklardan etkilenebilmektedir. Bu hastalıklara örnek olarak osteoartrit, romatoid artrit veya gut verilebilir. Yine bu bölgelerde tümörlere de yaygın olarak rastlanılabilir. Ayrıca TME e komşu bölgelerdeki (parotis bezi vs.) kanser formları da zaman içerisinde yayılma göstererek eklem bölgesini etkileyebilir. Bunun sonucunda TME fonksiyonlarında azalma ve ağrı gibi semptomlar ortaya çıkabilir. (18) 3.3 Belirtiler ve Semptomlar TME rahatsızlıklarında; çiğneme sisteminde diffüz ağrı ve rahatsızlık verici semptomlar gözlenmektedir. Bu sistemde dişler, kaslar, nöromuskuler sistem ve eklem bulunmaktadır; dolayısıyla ağrı ve semptomlar bu öğelerde gözlenmektedir. TME rahatsızlıklarında gözlenen semptomlar; Çene kaslarında özellikle sabah ve akşamları gözlenen şiddetli ağrı TME ve çevresinde gözlenen ağrı ve hassasiyet Çiğneme kaslarında hipertrofi Çiğneme, ısırma veya esneme sırasında çene kaslarında görülen ağrı Baş, boyun kulak bölgesindeki ağrı Krepitasyon Ağzın açılışı ve kapanışı sırasında eklemde klik sesi tinnitus, vertigo İşitme fonksiyonunda azalma hissi Ağız açıklığında kısıtlılık Ağzın açılışı kapanışı sırasında güçlükler olarak nitelendirilebilir. (7,19) En yaygın görülen iki belirti şu şekildedir: Myofasiyal ağrı ve işlev bozukluğu, 18

Bu belirtilerden en az biri toplumun yaklaşık olarak % 60-70 inde görülürken, bu bireylerin sadece %3-7 si tedavi arayışındadır. (Suvinen ve Kemppainen 2007, Roda ve Ark. 2007) 3.4 Kondil disk kompleksinin düzensizlikleri Kondil-disk kompleksinin 3 tip düzensizliği vardır; Disk deplasmanı Redüksiyonlu disk dislokasyonu Redüksiyonsıız disk diskolasyonu, Bu durumlar ilerleme gösterip, bir sonraki aşamaya geçebilir. (20) 3.4.1 Disk deplasmanı Sağlıklı bir eklemde dişler okluzyonda iken kondil üzerinde diskin posterior bandının merkezi saat 12 konumundadır. Disk deplasmanı, eğer inferior retrodiskal lamina ve diskal ligamentler uzamaya başlamışsa, superior lateral pterygoid kas diski daha anteriora doğru konumlandırır. Diskin öne doğru hareketi, diskal ligamentlerin boyu ve diskin posterior parçasının kalınlığı ile sınırlanmaktadır. Superior pterygoid kas ile anteromediale olan bu çekim sürekli hal alırsa, diskin posterioru incelecek ve daha anteromediale konumlanacaktır. Dinlenme sırasında kondil, diskin posterior bölümü ile daha çok ilişkide olacak ve ağız açma esnasında kondil disk üzerinde anormal kayma hareketi meydana getirecektir. Bu anormal kondil-disk hareketi sırasında klik, belki sadece ağız açma esnasında (tek klik) veya hem ağız açma hem de kapama esnasında (resiprokal klik) duyulacaktır. Resiprokal kliğin açılma komponenti açma hareketinin her evresinde duyulurken, kapanma komponenti daima ağzın tam kapalı pozisyonuna çok yakın olarak duyulur. Resiprokal klik disk deplasmanının erken evreleri için patolojik olduğu düşünülür. 19

Şekil 9: Resiprokal klik 3.4.2 Redüksiyonlu disk dislokasyonu Alt retrodiskal lamina ve diskal ligamentin çok fazla uzadığı ve eklem diskinin posterior kısmı fazla inceldiği taktirde, eklem diski kapsadığı boşluktan tamamen öne doğru kayar veya kondil başı tarafından öne itilir. Aynı zamanda diskin anteromedial kısmında da deformasyon olabilir. Bu durum disk dislokasyonu olarak tanımlanır. Eğer hasta çenesini manipule ederek kaydırabilirse bu durum redüksiyonlu disk dislokasyonudur. Hastalardan genellikle uzun süren klik öyküsü vardır. Kapanış sırasında duyulacak klik sesi anteromedial disk deplasmanın bir işaretidir. Ayrıca son zamanlarda ağız hareketleri sırasında yakalama hissi vardır. Yakalama hissi ağrılı olabilir. Eğer ağrı varsa disfonksiyonel semptomlar nedeniyledir. Bu hastalarda ağız açıklığı kısıtlanmıştır. Hastaların çenesinde deviasyon ve diski yakalama esnasında oluşan ani bir ses (popping) duyulabilir, Diski yakalamadan sonra mandibular hareket normal açıklığa ulaşabilir. Genellikle anteromedial disk deplasmanlı hastalarda disk 20

boşluğu daralır ve kondil posterosuperior pozisyona deplase olur. bu durumda etkilenen eklem tarafında okluzal uyumsuzluklar oluşur. (4,7,20.25) 3.4.3 Redüksiyonsuz disk dislokasyonu Superior retrodiskal ligamentin elastikiyeti kaybolduğunda diski yakalamaya başlamak güçleşir. Disk redükte olmadığından, kondilin öne olan translasyonu sırasında disk kondilin önündedir. Hastaların hikayesinde sert bir cismi ısırma (elma vb.) veya uzun süreli ağzı açık tutma vardır. Hastalar ağızlarının kapalı pozisyonda kilitlendiğinden yakınırlar. Bu durum ağrılı olabileceği gibi, ağrısız da olabilir. Ağrı genellikle eklemdeki kısıtlanmanın ötesinde ağzı açmaya çalışmaktan kaynaklanır. Eklemden klik sesi alınmaz. Mandibular ağız açıklığı yalnızca rotasyonla olur ve 25-30 mm. dir. Ağız açıldığında sert bir sonlanma hissi mevcuttur. Etkilenen taraftaki hareketler kısıtlı olduğundan, sağlam taraf hareketleri normal olarak devam ettiği için mandibula orta hattan etkilenmiş tarafa kayar. Kondil retrodiskal dokulara oturduğu için bilateral manuel manüplasyon sırasında eklemde yüklenmeye bağlı olarak ağrı olur. Eğer bu tablo kronik bir hal alırsa ligamentlerin kollajen lifleri gerginliğini kaybeder, bu da mandibular hareketlerde artmaya neden olur. Bu devrede artık krepitasyon hissedilir. Bu ses disk perforasyonundan kaynaklanır. Redüksiyonsuz disk deplasmanı olan hastalarda redüksiyonlu disk deplasmanı olan hastalara göre daha fazla ağrı ve krepitasyon vardır. (4.5.7.20.25.43) 3.5 Osteoartrit Temporamandibular eklemin en yaygın artrit tipi dejeneratif artrittir. Genel popülasyonun %16 sında klinik semptom görülür. Radyografik olarak ise, asemptomatiklerde % 44 oranında kanıt mevcuttur. Temporamandibular eklem ağırlık taşıyan bir eklem değildir, ancak parafonksiyonel aktiviteler sırasındaki stres bazı 21

hastalarda benzer dejeneratif değişiklerin olmasına katkıda bulunur. Akut veya kronik travma ve internal düzensizlik yine sekonder osteoartrit için en yaygın sebeptir. (10,12,44) Dejeneratif artrit artiküler kartilajda hasar, disk ve komponentlerinde destrüktif değişiklerle seyreder. Primer veya sekonder olarak görülmektedir. Primer dejeneratif artrit genellikle yaşlı hastalarda görülür. Genellikle asemptomatiktir veya semptomlar hafif seyirlidir. Sekonder dejeneratif artrit 20-40' lı yaşlarda olabilir ve ağrılıdır. Sekonder dejeneratif artritin nedeni travmalar ya da kronik bruksizmdir. 4 TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYON 4.1 Bulguları ve Tedavi seçenekleri TMD; tme, çiğneme kasları ve ilgili yapıların farklı belirti ve semptomlarını kapsar. Bu durumda orofasial ağrı, asimetrik çene hareketi, eklem sesi, tme ve ilgili kasların palpasyonunda ağrı vardır. Son yıllarda dentofasiyal anomalisi olan hastalarda ortodontik/cerrahi tedavi ağız çene ve yüz cerrahisinde önemli bir rol oynamaktadır. Ortognatik prosedürler işlevsel değişiklikleri içerir ve hasta üzerinde önemli bir estetik etkisi vardır. Genellikle hem fiziksel hem de psikolojik olarak bu değişiklerin hasta için yararlı olduğu kabul edilir. Yaşlı hastalarda okluzal splint, okluzal düzenleme ve çene egzersizleri gibi basit tedavi metodlarının TMD nin belirtileri üzerinde olumlu etkisi vardır. Ortodontik tedavi ile mandibular disfonksiyon varlığı, çocuklarda malokluzyonların bazı türleri, TMD prevalansı, belirtileri ve semptomları azaltılabilirken büyük iskeletsel farklılıklar ile şiddetli malokluzyonlarda ortognatik cerrahinin TMD ve çiğneme sisteminin işlevi üzerine etkisi son yıllarda 22

çeşitli çalışmalarda incelenmiştir. Dentofasiyal anomalilerin cerrahi düzeltilmesi için bir başka neden de estetik görünümü geliştirmektir. 4.2 TMD ile İlgili Çalışmalar 8 yıllık bir dönemde Kungbacka ve Verberg, İsveç'te iki ortodontist, tarafından yapılan ortodontik tedavi ile birlikte; Halmstad tarafından ağız ve çene cerrahisi bölümünde cerrahi düzeltme geçiren tüm hastalar çalışma kapsamına alındı. Hastaların farklı malokluzyonları vardı ve küçük azı dişleri çekilmeden sabit cihazlar ile ortodontik tedavi yapıldı ve yaklaşık bir yıllık bir tedavi aşamasından sonra hastalara cerrahi düzeltme yapıldı. Operasyon yapılan hastaların yaşları 15-65 arasıydı. TMD lu bir grup hastada cerrahi yöntem olarak ya bir sagittal splint ya da Lefort 1 osteotomisi yapıldı ve fiksasyon için ortodontik cihazlar kullanıldı. Ameliyattan sonra yaklaşık altı ay boyunca ortodontik tedavi devam ettirildi. 52 hasta stomagonatik sistem klinik muayenesi için çağırıldı, interkuspal pozisyonda dişlerin kapanış ilişkisi ve okluzal etkileşimler itibariyle overjet, overbite kayıtları yapıldı. Bu hastalarda klinik muayene ve ameliyat sonrası bir anket cevaplandırıldı. Tme sesleri, çene yorulması, mandibulada kilitlenme, çıkık, açmada zorluk ve hareket esnasında ağrı gibi subjektif TMD semptomları ve başağrısı, horlama, kulak çınlaması ile ilgili bulgular istendi. Aynı zamanda hastalara geçirdikleri ortodontik ve cerrahi tedavi ile ilgili görüşleri soruldu. 4.3 Çalışma Sonuçları TMD ve orofasiyal parafonksiyonlannın öznel belirtilerinin frekansları listelendi. Korelasyon analizinde baş ağrısı değişkeninin pozitif bulguları, TMD' nin semptom ve işaretlerinin yanısıra parafonksiyonel alışkanlıklar ve engeller ile de bağlantılıdır. Çoğunlukla 1 veya 2 saat süren hafif baş ağrısı, 2 hastada tekrarlayan günlük baş ağrıları, 8 hastada tedavi öncesi günlük baş ağrısı bildirilmişken, tedavi 23

sonrası izlemede baş ağrısı neredeyse yok edilmiştir. Baş ağrısı varlığı cerrahi operasyon sonrasında önemli ölçüde azalmıştır. Ayrıca baş ağrısının erkeklere oranla kadınlarda çok daha yaygın olduğu tespit edilmiştir. Horlama oranı cerrahi operasyon öncesinde %23 İken, sonrasında %8 olarak rapor edilmiştir. Kulak çınlaması ile ilgili olarak hastaların %15 i olumlu cevap vermiştir. Dentofasiyal anomaliler TMD gelişimi için bir risk faktörüdür. Bu konudaki çalışmalar dentofasiyal anomalilerin cerrahi düzeltme ile TMD belirtileri üzerinde olumlu etkisi olduğu görüşünü desteklemektedir. Hastaların çoğu cerrahi operasyon sonrası eklem sesi, ağrı, hareket kısıtlılığı gibi küçük tme problemleri yaşamaya devam etti ancak bu sonuçlar genel memnuniyeti etkilemedi. 5. MAKSİLLOFASİYAL ANOMALİLERİN SINIFLANDIRILMASI Anormal iskeletsel anatomi birçok farklı şekilde sınıflandırılabilir. Anormallikler maksilla ve mandibulayı etkileyebilir veya yüz, kafatası ve diğer bölgeler ile ilgili anormalliklerle komplike olabilir. Çene deformiteleri ile ilgili bu sınıflandırma Henderson tarafından önerilmiştir; 1. Eklemin simetrik oransızlığı Mandibular genişleme Mandibular eksiklik Maksiller genişleme Maksiller eksiklik Bimaksiller oransızlık 2- Eklemin asimetrik oransızlığı Unilateral mandibular genişleme Unilateral mandibular eksiklik Unilateral maksiller anormallik 24

3- Yarık dudak ve yarık damak 5.1 Tedavi Planı Tedavi planı her bir hasta için özel olarak formüle edilmiş ve hazırlanmıştır. Kapsamlı değerlendirme ve tanı hastanın genel yönetiminin en önemli unsurlarından biridir. Değerlendirme ve tedavi planında hastanın medikal tarihi, toplumsal tarih, motivasyon, yüz iskeleti yumuşak ve sert dokuları, yüz estetik profil sefalometrik ölçümü, diş ilişkileri, sosyal ve psikolojik durumu göz önüne alınır. Ortognatik ameliyat için hasta değerlendirmesi dört ana bölüme ayrılmıştır; Hastanın kaygıları ve ana şikayetleri Klinik muayene Radyografi ve analiz görüntüleme Dental model analizi Tedavi sonucu bir hastanın nihai memnuniyeti genellikle hastanın asıl endişelerine dikkate bağlıdır. Gerçekçi olmayan beklentileri olan hastalara tedavi sınırlamaları ve olası sonuçları anlatılmalıdır. Cerrah ve psikiyatrist arasındaki işbirliği hastaların değerlendirilmesi ve ameliyatlar için önemlidir. Tüm önemli anomaliler iyi cerrahi uygulama sınırlan içinde ilk ameliyatta düzeltilmelidir. Ortodontist kesin bir cerrahi planın oluşturulmasında danışmanlık yapmaktadır. Çenenin istikrarlı okluzal ilişkisi operasyon sonrası istikrar için çok önemlidir. Konuşma terapisi de seçilmiş olgularda tedavi planı için entegre olabilir. 5.2 Mandibula Düzeltici Ameliyatlar 5.2.1 Mandibula Ramus Osteotomisi İkili sagital bölünmüş osteotomi mandibular deformite düzeltilmesi için bugün yapılan en popüler osteotomilerden biridir, Bu teknik Trauner & Obwegeser 25

tarafından başlatılmış ve sonra Dal Pont, Hunesuck & Epker tarafından modifıye edilmiştir. Ramusun lingual ve bukkal plakaları arasındaki doğal bölünme distal segmentten proksimal fragmanın sagittal splint yoluyla ayrılmasını geliştirmek için kullanılır. Bu birbirlerine göre kurucu parçaların yeniden konumlandırılması geri gitme, dönme ve ileri gitme sağlar. Son derece kozmetik bir işlemdir ve osteotomide geniş kemik temasları ile iyi bir iyileşme sağlanır. 5.2.2 Diğer Mandibular Osteotomi Teknikleri Mandibular osteotomiler gövde, ön segment, çene gibi ramus dışında kemiğin her parçası tarafından tanımlanmıştır. Bu hemen hemen istenen her konuma kemik parçalarım yeniden konumlandırrnayı sağlar. 5.3 Maksilla Düzeltici Ameliyatlar Maksilla osteotomileri yaygın olarak fasiyal iskeletin orta 3. kırık modeline göre tanımlanmıştır. Dolayısıyla kafatası geri kalanından elektif kesitli olabilen Lefort 1,2 ve 3 osteotomileri maksilladaki seviyeleri gösterir. 5.3.1 Lefort 1 osteotonıi Lefort 1 osteotomileri fonksiyonel ve estetik sorunları çözmek için intraoral olarak yapılan çok yönlü bir işlemdir. Posteriora kanin fossa ve zigomatik taban ile pterygomaksiller fissür için destek piriform kenarın yan kısmından yatay bir osteotomi yapılır. Maksillanın lateral posterior yönü pterygomaksiller suture, yan nasal duvar ve nasal septum osteotomi ile kesitlenir. Daha sonra tüm maksilla mobilize edilir. Bu pozisyonda eş zamanlı ilerleme ile maksillanın dikey ya da yatay hareketleri mümkündür. Obwegesser tarafından rapor edilen operasyon tekniğinin hassaslığı ve operasyon sonuçlan bu tekniğin çok yönlülüğünü kanıtlamıştır. 26

5.3.2 Lefort 2 osteotomi Lefort 2 osteotomi üst çene kırığında pramidal bir osteotomidir. Osteotomi zygomatik desteğe ilerletilen pterygomaksiller suturadan devam ettirilir. Daha sonra üst orbital kenar geçişi ve orbital taban boyunca arkaya geçer. Sonra kesim gözyaşı oluğu arkasındaki alana ulaşmak için mediale döner. Maksillanın frontal process inden geçtikten sonra burun kemiğinin üzerinden diğer tarafın osteotomisi sürekli olur. 5.3.3 Lefort 3 osteotomi Temel osteotomi 1971 yılında Tessier tarafından tanımlanmıştır ve yüz kitle bütününün ön arka hareketini elde etmek amaçlanmıştır. Frontofasial ve pterygomaksiller düzlem boyunca kafa tabanından yüz kitlesi ayrılır. Osteotominin üst parçası, her iki medial orbital duvar, orbita tabanı ve lateral orbital duvardan frontozygomatik sutura ulaşır, Zygomatik kemiğin ön çıkıntısı daha sonra ayrılmıştır. İki taraf frontonasal alandan merkeze bağlanır. Pterygomaksiller ve septal ayrımlardan sonra lefort 2 osteotomi ile tamamlanır. Segmental alveolar osteotomiler sıklıkla diğer çene cerrahisi ile birlikte yapılmaktadır. Örnek; anterior, posterior ya da kombine osteotomiler. Segmental maksiler osteotomiler; sıklıkla maksiler dental arkın sadece bir kısmının işlevsel ve estetik nedenlerden ötürü yeniden konumlandırma gerektiren düzeltmelerdir. Cerrahi seçim bireysel durum ve cerrahın tercihine bağlıdır. 5.4 Maksillofasiyal Deformitelerin Düzeltilmesinden Sonraki Sonuçlar 5.4.1 Psikolojik yönü Bir kişinin fiziksel görünümü sosyal etkileşiminin en açık özelliğidir. Bu sadece bireylerin kendi algısı veya psikososyal etki değil aynı zamanda başkalarının da onun görünüşüne reaksiyonudur. Yüz estetiğini geliştirmek için cerrahi düzeltme 27

en güçlü faktördür. Düzeltici cerrahi içeren çeşitli çalışmaların aksine en yüksek derecede memnuniyet ortognatik cerrahi sonrası bildirilmiştir. 5.4.2 Konuşma Dalstom ve Vig tarafından gösterilen çalışmalarda nasal akustik ses ve nasal direnç ortognatik cerrahi sonrası etkilenmiş tek önemli konuşma parametreleridir. Maksiller konumlandırmanın velofaringeal fonksiyon üzerinde önemli etkisi yoktur ve bu gösteriyor ki yapılan ortognatik cerrahinin konuşma üzerine belirgin algısal etkisi uzun vadeli değildir. 5.4.3 Kassal fonksiyon Maksilla-mandibula ilişkilerinin uyumlandırılmasında sıklıkla kassal fonksiyonlar gelişmiştir. 5.4.4 Yumuşak dokular Ameliyat ve diğer değişikliklerden hemen bir süre sonra konumsal değişikliğe uğrarlar. Bunun fonksiyonel yenilenmeden kaynaklandığı açıkça anlaşılamamıştır. Prognostik iz ve fotoğrafların kullanılması hasta üzerinde işlemi daha iyi anlamayı ve aynı zamanda düzeltici ortognatik cerrahi sonrası değişiklikler hakkında fikir vermeyi sağlayacaktır. 5.4.5 TME Mandibular deformitelerin çeşitli tipleri görülen 280 hastada yapılan çalışmada yüz ağrısının en sık görülen nedenlerinden biri tmd' dur. Ameliyattan sonra hasta grubunda bu belirtilerin sıklığı yalnızca %11 dir. Dolayısıyla ortognatik cerrahi her zaman dentofasiyal deformiteler ile ilişkili TMD sonucu ortaya çıkan kronik yüz ağrılarında düşünülmelidir. 28

5.4.6 Sabitlik- sağlamlık Sadece estetik ve fonksiyonel kriterleri karşılamak için yüz iskeletinin düzeltilmiş konumuna varmak değil, aynı zamanda istikrarlı olarak tüm morfolojik ve fonksiyonel anormallikler dahil olmak üzere tam bir tedavi planı düzenlemek zorunludur. Gelişmiş farklı cerrahi teknikler ve fiksasyon metotları, yüz iskeletindeki çevre yumuşak dokuların ve büyümenin etkisinin daha iyi anlaşılması öngörülebilir sonuçlar elde etmede başarı sağlamıştır. Konumlandırılan kemik fragmanlarının istikrarı iskelet yapısı ve yapılan ameliyat türüne bağlıdır. 5.5 Muhtemel Komplikasyonlar Bir çok intraoperatif ve postoperatif komplikasyon fark edilmiştir; ödem, kanama, ağrı, kemik segmentlerinin parçalanması, nüks, kemik nekrozu, enfeksiyon, n. alveolaris inferior, n. infraorbilatis veya diğer sinir yaralanmaları gibi. Oro antral fistül nadiren görülür. Diğer ciddi komplikasyonlar nadir olmakla birlikte bazen bildirilir. 29

6 KAYNAKLAR 1. Gövsa Gökmen F: Sistematik Anatomi, İzmir Güven Kitabevi 2003, S: 97-98 2. Sobotta-Becher: Atlas Der AnatomicDesMenschen 1.teil, Urban&Schwarzenberg,München-Berlin-Wien 1967, S:172. 3. Mc. Netli, C:Temporomandibular Disorders. Quind Pub. Co. Chicago 1985. 4. Robert E. Movers DDS.PhD, D.Sc: Handbook of Orthodontics 4.ed. Year Book Medical Publishers, İne 1988,S:216-218 5. Thome, K.A., and Skinner, C.E.: Howard University College Of Dentistry, 32nd Annual Meeting and Exhibition of the AADR, Washington DC, USA, 2003. 6. Gianelly AA,Petras JC, Boffa J: Condylar Position and Class II Deep-Bite, No-overjetMalocclusions. Am J Orthod. DentofacialOrthop. 1989,96(5),S:428-32 7. GüttanA.,Saraçgil S.,Tümer N.: Farklı Kapanış İlişkisine Sahip Bireylerde Kondil Konumlarının İncelenmesi GÜ Diş Hek. Fak. Derg2001,18(2)S:79-86 8. Booth P.W.,Schendel S.A,,Hausamen J.E., Maxillofacial Surgery, Volume 2, Churchill Livingstone, 1999,S:1205-1321 9. Önen, S:Ortognatik Cerrahi ve Alt Çene Osteotomileri Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, 1999 10. Apaydın A., (Harris M., Reynolds I.R):Ortognatik Cerrahinin Temelleri, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1992 11. Türker M., Yücetaş Ş.: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Atlas Kitapçılık, Ankara, 1997, 485-505 12. Archer W.H, Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 2, W.B Saunders Company, 1975, S:1205-1257 13. Savaş, Z: Çene Yüz Bölgesi Deformitelerinde Ortogtıatik Cerrahinin Yeri, Bitirme Tezi, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, 2006 30

14. Henderson D.: A Colour Atlas and Textbook of Orthognatic Surgery, Wolfe Medical Publications, London, 1985,S: 171-272 15. Facial Soft Tissue Profile Following BimaxillaryOrthognathic Surgery,Angle Orthodontist, 78(1),2008 16. Bhatia S., Nanda R.S, Kinnebrew M.C.: Stability of atransient, Semirigid Pin Fixation of Sagital Splint Mandibular Osteotomies, lnt J. Adult OrhodOrthognath. 7,265-272 17. Froitag V., Landau H: Healing of Dentale or Edentulous Mandibular Fractures, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 46 2008, 32-67 18. Doğan D., Sina Ü:Kubilay Işık,Hacı Sağlam,Comparition of Stability of Absorbable and Tiraniuni Plate and Screw Fixation for Sagital Splint Ramus Osteotomy, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2004,42, 127-132 19. Use of resorbable fixation system in orthognathic surgery, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2000,38, 335-337 20. The Hierarchy of Stability and Predictability in OrthognathicSurgerywith Rigid Fixation:An Update and Extension.Head &Face Medicine2007,3(21) doi:i0 118671746-160x-3-21 22. Bilateral Saggital Split Osteotomy and Temporomandibular Disorders, Oral Surgery Oral Med Oral Pathol, Oral RadiolEndod 2000,89:29-34 23. The International Adult Orthodontics &Orthognathic Surgery Winter 2002 Volume 17, Issue 4 31

24. Win KKS et al. IntermaxillaryFixation Using Screws. Report of ATechnique, Int J Oral Maxillofacial Surg 1991,20, 283-284 32

ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Kahramanmaraş ın Elbistan ilçesinde doğdum. İlk ve ortaöğrenimimi Özel İlkem Yükseliş İlköğretim Okulu nda ve lise öğrenimimi ise Sivas Fen Lisesi nde tamamladım. Üniversite eğitimi için ise 2004 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 33