T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ ACİL CERRAHİ POLİKLİNİĞİNE KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTALARIN ÇOK YÖNLÜ PROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ayşe COŞKUN Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı Doç. Dr. Orhan ALİMOĞLU İSTANBUL 2009
TEŞEKKÜR Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği asistanlığım boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım hocalarım; - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Klinik Şefi ve tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Orhan Alimoğlu na, - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Ahmet Göçmen e, - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Mehmet Ziya Mocan a, - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi 2. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Mesut Başak a, - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi başhekimi Sayın Doç. Dr. Eyüp Gümüş e, - Erenköy Ruh Sinir Hastalıkları başhekimi Sayın Doç. Dr. Mustafa Bilici ye Teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım süresince yardımlarını esirgemeyen Op. Dr. Müjgan Çalışkan a teşekkür ederim. Genel cerrahi kliniği tüm asistan doktorlarına sabır ve desteklerinden dolayı teşekkür ederim. Genel cerrahi kliniği ve acil cerrahi polikliniği tüm hemşire ve personeline yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Varlıklarıyla bana güç veren, her şart ve koşulda yanımda olan anneme, babama ve kardeşlerime çok teşekkür ederim. I
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR İÇİNDEKİLER KISALTMALAR ÖZET GENEL BİLGİLER GİRİŞ AĞRI FİZYOPATOLOJİSİ AĞRININ ALGILANMASI KARIN AĞRISI TİPLERİ SPESİFİK ORGAN AĞRILARI KARIN AĞRISI NEDENLERİ KARIN AĞRISININ KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ KARIN AĞRISINDA TANI KARIN AĞRISINDA AYIRICI TANI KARIN AĞRISINDA SPESİFİK DURUMLAR AMAÇ MATERYAL ve METOD BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKLAR I II III 1 3 3 5 8 10 14 16 18 21 34 35 37 38 40 57 64 II
KISALTMALAR AST ALT USG BT MRCP ERCP FMF CRP : Aspartattransaminaz : Alaninaminotransferaz : Ultrasonografi : Bilgisayarlı tomografi : Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatikografi : Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatikografi : Ailevi Akdeniz Ateşi : C Reaktif Protein III
ÖZET Amaç: Acil cerrahi polikliniğine karın ağrısı ile başvuran hastaların öykü, fizik muayene bulgularının, karın ağrısına neden olan hastalık dağılımının ve bu hastalıkların tanısında kullanılan laboratuvar testleri ve radyolojik tetkiklerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Ayrıca hastalara semptom ve fizik muayene bulgularına göre konulan tanılarla, tetkikler sonrası tanılar ve bir aylık takipler sonrasında tanı uyumunun belirlenmesi planlandı. Materyal ve Metod: 01.02.2009 ile 15.04.2009 tarihleri arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesinde acil servis ilk tanı polikliniğinden acil cerrahi polikliniğine yönlendirilen yaşları 16 ile 93 arasında değişen, yedi günden daha kısa süredir karın ağrısı olan, son bir ay içinde karın ameliyatı geçirmemiş, travma dışı 1040 karın ağrılı hasta değerlendirildi. Hastalar bir ay takip edildi. Takibi yapılamayan 83 hasta çalışma dışı bırakılarak, 957 hasta ile araştırma tamamlandı. Hastalara acil cerrahi polikliniğinde cerrahi asistanları tarafından semptom ve fizik muayene bulgularına göre ilk tanı kondu. Tüm hastaların rutin hemogram, tam idrar analizi ve ayakta direk karın grafisi değerlendirildi. Gerek görülen hastalara; biyokimya (AST, ALT, Amilaz), ek radyolojik görüntüleme tetkikleri (karın USG ve karın BT) yapıldı ve gerek görülen hastalar diğer kliniklerce değerlendirildi, gerekli durumda da hasta müşahadeye alındı. Tüm tetkikler ve müşahade sonucunda hastaya ikinci tanı kondu. Hastalar acil servisten eksterne edildi, acil ameliyata alındı, genel cerrahi kliniğine yatırıldı, kendi istekleri ile ayrıldı, başka merkezlere veya başka kliniklere sevk edildi. Tüm hastaların acile başvuru tarihinin birinci ayında poliklinik kontrolleri ve/veya telefonla aranarak takipleri tamamlandı. Bir aylık takip sonrası kesin tanı elde edildi. İlk tanı, ikinci tanı ve kesin tanı uyumları karşılaştırıldı. Bulgular: Değerlendirmeye alınan hastaların %40.1 i erkek, %59.9 u kadındı. Karın ağrısı ile başvuran hastaların %67.8 inin bulantı, %55,3 ünün kusma, %32.7 sinin de kusma şikayeti vardı. Akut apandisit, mezenterik lenfadenopati ve mekanik intestinal obstrüksiyon erkek hastalarda sık görülürken, akut kolesistit ve üriner sistem enfeksiyonları kadınlarda sık görüldü. Akut apandisit, mezenterik lenfadenopati ve nonspesifik karın ağrısı genç yaş grubunda, hepatopankreatikobilier hastalıklar ise daha ileri yaşlarda görüldü. Akut apandisit, akut kolesistit, akut pankreatit, peptik ulkus perforasyonu ve mekanik intestinal obstrüksiyon gibi acil cerrahi girişim ya da 1
acil medikal tedavi gerektiren hastalarda diğer karın ağrılı hastalara göre nabız ve ateş değerleri açısından anlamlı farklılık görülmezken, bulantı, kusma, iştahsızlık oranları ve lökosit değerleri açısında anlamlı fark gözlendi. Hastaların 18.3 üne biyokimya, %29.7 sine karın ultrasonografisi ve %0.7 sine karın BT değerlendirilmesi yapıldı. Hastaların %10.4 ü başka kliniklerce de değerlendirildi. Bu çalışmada toplam 68 (%7.1) hastaya acil cerrahi tedavi uygulandı. Altmışbeş (%6.8) hasta yatarak medikal tedavi aldıktan sonra şifa ile taburcu edildi. Yetmişyedi (%8.1) hasta müşahadeye alındı. Toplam 771 (%80.6) hasta acil cerrahi müdahale gerekmeksizin medikal tedavi ile acil cerrahi polikliniğinden taburcu edildi. Çeşitli nedenlerden dolayı 41 (%4.3) hasta başka klinik veya başka merkezler tarafından değerlendirildi. İlk tanı ile ikinci tanı uyum oranı %66.5 olarak saptandı. İlk tanı ile kesin tanı uyum oranı ise %64.1 olarak saptandı. Bu oran aynı zamanda muayene ve semptomlara göre doğru tanı koyma sensitivitesini vermektedir. İkinci tanı yani hastanın acilden gönderilirken aldığı tanı ile kesin tanı uyum oranı %93.4 olarak bulundu. Üç teşhisin de birbiri ile uyumu ise % 63.5 olarak saptandı. Sonuç: Bu araştırmada ilk tanı ile kesin tanı uyum oranı %64.1, ikinci tanı ile kesin tanı uyum oranı %93.4 olarak gerçekleşti. 2
GENEL BİLGİLER GİRİŞ Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; "vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, insanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, affektif, hoş olmayan bir duyudur". Ağrının sinir lifleri ile taşınan objektif özelliği; din, dil, ırk, cinsiyet ve kültür gibi faktörlerden oluşan emosyonel yani subjektif özelliği vardır. Ağrının subjektif özelliği ağrının algılanmasının kişiden kişiye farklılıklar göstermesine, ağrı eşiğinin ve ağrıya yanıtın farklılığına neden olur, ağrıyı bir çok semptomdan farklı olarak, öznel yani kişiye özgü hale getirir (1). Akut karın ağrısı; bir haftadan daha az süreden beri varolan, nontravmatik nedenlere bağlı gelişen, nedeni bilinmeyen, karın içi veya karın dışı organları ilgilendiren hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan bir semptomdur. Akut karın ağrısı cerrahi veya medikal bir acilin habercisidir (2). Karın ağrısı hemen herkesin yaşamı boyunca en az bir kez karşılaştığı bir durumdur. Acil polikliniklerine başvuran hastaların en sık şikayetlerinden biri karın ağrısıdır. Acil polikliniklere başvuran hastaların %5-10 unda karın ağrısı vardır (3). Karın ağrısı acil polikliniklere geliş nedenleri arasında 6. sırada yer alır ve tüm medikal acillerin de 4. nedenidir (2). Karın ağrısı ile başvuran hastaların bazılarında peptik ülser perforasyonu, aort anevrizma rüptürü gibi çok ciddi patolojiler olabileceği gibi, birçok hastada da dispepsi gibi daha önemsiz problemler ağrıyı oluşturmuş olabilir. Genel olarak bakıldığında karın ağrısı şikayeti olan hastaların yaklaşık %20-25 ini hastaneye acil yatış gerektiren hastalar oluştururken, %35-40 ını yapılan tüm tetkiklere rağmen hiç bir patolojinin bulunmadığı, bilinen karın ağrısı formlarına uymayan, açık ve anlaşılır sonuçlara varılamayan, çoğu kez gözlem altında tutulurken ağrıları kendiliğinden geçen nonspesifik karın ağrılı hastalar oluşturur (2,3). Acil kliniklerde akut karın ağrısının tanı ve tedavisi tüm teknolojik gelişmelere rağmen hala önemli klinik sorunların başında gelmektedir. Tanıda anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmakla birlikte akut karın ağrısının tanısında sorunlar devam etmektedir. Bu çalışmada acil cerrahi polikliniğine karın ağrısı ile başvuran hastaların sıklığının, cerrahi ve cerrahi dışı akut karın sıklığının, yatırılarak tedavi edilenlerin oranının, karın ağrısına neden olan 3
hastalık dağılımının, demografik özelliklerinin, morbidite, mortalitesinin belirlenmesi ve takiplerde elde edilen sonuçların değerlendirilmesi; elde edilecek verilerin genel acil ve acil cerrahi hizmeti veren hekimlere, bu hizmetlerin planlaması yapan hastane yöneticilerine kaynak olması amaçlandı. 4
I. AĞRI FİZYOPATOLOJİSİ Ağrının merkezi sinir sistemine taşınması periferdeki uyarıların primer afferent nosiseptörler tarafından algılanması ile başlar. Primer afferent nosiseptörler iki sınıfta incelenir; A delta mekanotermal nosiseptörler ve C polimodal nosiseptörler (1). Nosiseptörler mekanik, termal ve kimyasal uyaranlara yanıt veren serbest sinir uçlarıdır. Mekanik ve termal uyaranlar ani, keskin, batıcı tarzda ağrıyı oluştururlar. Yavaş, yanıcı, zonklayıcı ağrı her üç tip uyaranla da oluşabilir (1,4). Bradikinin, serotonin, histamin, potasyum iyonları, asitler, asetilkolin ve proteolitik enzimler kimyasal etki ile ağrı oluşumuna neden olurken; prostoglandin ve P maddesi ise direkt olarak ağrı sinirlerini uyaramazlar ancak ağrı sonlanmalarının hassasiyetini artırarak ağrı oluşumuna katkıda bulunurlar. Kimyasal ağrı uyaranları içinde en kuvvetli ajan bradikinindir (4). Kas spazmı ağrının mekanik uyaranları arasında klinikte en sık rastlanan durumdur. Kas spazmı hem direkt olarak mekanosensitif ağrı reseptörlerini uyararak, hem de vasküler yapılarda oluşturduğu basınç ile iskemiye yol açarak ağrı oluşturabilir. Ayrıca kas spazmı sonucu metabolizma hızı artar, bu da iskemiyi ve kimyasal ağrı uyaranlarının oluşumunu arttırır (4). Ağrının Merkezi Sinir Sistemine Taşınması Ağrılı bir uyaran merkezi sinir sistemine dört aşamada iletilir. 1) Transdüksiyon: Bir enerjinin başka bir enerji şekline çevrilmesidir. Örnek olarak termal bir uyaranın ağrı oluşturabilmesi için belli bir derecenin üzerine çıkması gereklidir. İnsan derisi 45 derecenin üzerindeki sıcaklığa duyarlıdır (1,4). 2) Transmisyon: Nosiseptörler tarafından alınan ağrı duyusunun üst merkezlere doğru iletilmesidir. Ağrı uyarılarını üst merkezlere taşıyan iki farklı tipte sinir lifi vardır; myelinize A delta lifleri ve demiyelinize C lifleri. Ağrılı uyaranlar C afferent lifleri ve küçük A delta liflerinin serbest uçlarını içeren nöroreseptörleri aktive eder. Kuvvetli bir mekanik uyarı veya aşırı sıcak, soğuk gibi faktörler ya da bradikinin, histamin, seratonin, lökotrien ve prostaglandin gibi moleküller ağrı reseptörlerini ya direkt olarak uyarır ya da uyaranların ağrı eşiğini düşürürler. A delta ve C lifleri ağrı duyusunun niteliğini belirler. Myelinli A delta lifleri hızlı ileten, sensitizasyona açık, termal ve mekanik uyaranlarla uyarılan liflerdir. 5
Çoğunlukla cilt ve kaslara dağılırlar ve akut yaralanmayı takiben keskin, ani ve iyi lokalize edilebilen ağrıları iletirler. C lifleri ise kaslar, periostium, pariyetal periton ve organlarda bulunurlar; polimodal bir özellik gösterirler ve her türlü uyarana karşı duyarlı olup, yavaş iletken liflerdir. C lifleri tarafından taşınan ağrı duyusu künt, rahatsız edici, hafif lokalize edilebilen, başlangıçtan itibaren gittikçe artan ve uzun süreli olmaya meyilli özelliktedir (1,5). 3) Modülasyon: Ağrının modülasyonu spinal kord düzeyinde gerçekleşir. Medulla spinalis arka boynuzda ve asendan afferent sistemlerde çeşitli seviyelerde kapı kontrol teorisi ile açıklanan modülasyona uğrar. 1965'de Melzack ve Wall tarafından ileri sürülen Kapı kontrol teorisi nde ağrılı uyaranın medulla spinaliste ciddi bir engelle karşılaştığı ve algılanan ağrı miktarı ve kalitesinin birden fazla sayıda fizyolojik ve psikolojik değişkene bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Günümüzde de hala en geçerli teori kapı kontrol teorisidir. Daha önce taraftar toplayan Spesifik teori ve Pattern teorisi geçerliliğini yitirmiştir (1). 4) Persepsiyon: Medulla spinalise ulaşan ağrı duyusunun spinotalamik, spinoretiküler, spinomezensefalik yollarla talamus ve kortekse ulaşmasıdır. Talamusa ulaşan ağrı lifleri burada ikiye ayrılır. Birincisi ağrının sensoriyal diskriminatif özelliğini taşıyanlar; ventrokaudal ve ventroposterior talamus çekirdeklerinde sonlanır. İkinci grup lifler ağrının affektif motivasyonel yönleriyle ilgili olup, talamusun medial çekirdeğinde sonlanırlar. Korteksin ise ağrı algılanmasındaki rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Ağrının somatosensoriyal kortekste sensoriyal diskriminatif ve singulat kortekste ise affektif komponentinin algılandığı kabul edilir (1,5). Ağrının subjektif olan sensoriyal diskriminatif yönü ağrılı uyaranın yerinin, şiddetinin belirlenmesi ve tanımlanmasıyla ilgili özellikleridir. Ağrıda hoş olmayan hisler ve diğer duygusal ögeler affektif motivasyonel komponenti oluşturur ve ağrının kişiden kişiye farklılık göstermesine neden olur (1,4). Karın Ağrısı Fizyopatolojisi Karın ağrıları intraabdominal organlardan yada omurga, pelvis veya göğüs bölgesinden kaynaklanabilir. Bazen de sistemik ve metabolik hastalıkların seyri sırasında karın ağrısı görülebilir. Vücudun diğer organlarından farklı olarak intraabdominal organların sensoriyal sistemleri gelişmemiştir ve farklı organ ağrıları benzer özellikler gösterir (4,5). 6
Karın ağrısına yol açan uyaranlar merkezi sinir istemine üç değişik yolla ulaşır. 1. Sempatik sinirler 2. Parasempatik sinirler 3. Segmental spinal sinirler ve frenik sinirler Abdominal organlarda ağrı iletimini sağlayan visseral peritondaki liflerin büyük çoğunluğu C tipi liflerdir ve bu organlara ait ağrılar genellikle künt, yanıcı ve kemirici vasıfta hissedilir ve iyi lokalize edilmezler. Pariyetal periton ise C liflerine ek olarak A lifleri de içerdiği için ağrı hem daha iyi lokalize edilir, hem de daha keskin olarak hissedilir (5). Özefagustan kaynaklanan ağrılar büyük oranda vagus ile, sempatik sinirler tarafından da medulla spinalise T2-T8 ile taşınırlar. Karaciğer kapsülü, hepatik ligaman, diyafragmanın santral kısmı, dalak kapsülü ve perikarddan kaynaklanan visseral afferentler C3-C5 den spinal korda girer ve frenik sinir yoluyla merkezi sinir sistemine ulaşırlar. Diyafragmanın periferik kısmı, safra kesesi, mide, pankreas ve ince barsaktaki lifler ile splenik sinirler çöliak pleksusa katılıp T6-T9 dan spinal korda girerler. Kolon, apandiks ve pelvis içi organlardan kaynaklanan ağrılı uyarılar mezenterik pleksus ve splenik sinirler aracılığıyla T10-T11 segmentlerinden medulla spinalise ulaşırlar. Mesane ve rektosigmoidden çıkan lifler S2-S4 pleksusuna katılır. Organ ağrıları visseral afferentlerin girdiği dermatomlar arasındaki deride de hissedilirler (6,7). Visseral afferent sinirler dorsal kökte daha yüksek merkezlere doğru ilerler. Splenik sinir içindeki lifler sempatik zincirlere katılıp dorsal köklere ulaşırlar. Bu lifler spinal korda girişinden sonra posterior boynuz içinde dallar gönderir ve lamina I-IV deki dorsal boynuz hücrelerinde sonlanmadan önce de birkaç segmente dallar gönderir. Visseral afferentler ile marjinal sinirler dorsal boynuz tabanında sinaps yaparlar. Dorsal kökün lamina V deki hücreleri visseral ağrıya aracılık yapar ve aynı zamanda periferik ağrısız liflerden uyarı alır. Bu innervasyon çifti visseral ağrı eşliğinde gönderilen ağrı duyusunun içinde yer alırlar (6,7). 7
II. AĞRININ ALGILANMASI Vücudun herhangi bölgesinde doku harabiyeti oluştuğu zaman; bu bölgeden lokal olarak salınan mediyatörler ve aljezikler özelleşmiş sinir uçları olan nosiseptörleri uyararak, ağrının algılanmasını başlatırlar. Dokularda oluşan zararlı stimuluslar serbest sinir uçlarında polarizasyonu başlatarak, nosiseptörlerin aktive olmasına neden olurlar (4). Vücuttaki bir çok duyu reseptörünün aksine ağrı reseptörleri uyaranlara ya çok az adapte olurlar yada hiç adapte olmazlar; ağrılı uyaran devam ettiği sürece ağrı reseptörlerindeki duyarlılık daha da artar. Buna hiperaljezi denir. Bu durum vücut için hasar verici uyarana karşı bir savunma mekanizmasıdır (4). Çok değişik stimuluslar ve doğal uyaranların artması ağrıya neden olmaktadır. Bu uyaranlar; 1. Mekanik ve termal uyaranlar 2. Laktik asit birikimine yol açan iskemi 3. Toksin, enfeksiyon ve çeşitli kimyasal maddeler (5). Ağrının algılanmasında bu uyaranlara ek olarak fizyolojik olarak kişiye ait özellikler, etnik ve kültürel faktörler ağrının algılanmasını ve ağrıya karşı farklı davranışlar oluşmasına neden olur. Örnek olarak anksiyete ağrı eşiğini düşürür (1). Karın içi organlarda oluşan çoğu uyaran genellikle ağrı oluşturmaz. Organların kesilmesi, yırtılması veya ezilmesiyle ağrı oluşmaz. Visseral ağrı lifleri mide ve barsak duvarındaki gerilme ve çekilmeye duyarlıdır. Peritonda tümörlere bağlı çekilme, içi boş organların distansiyonu veya şiddetli adale gerilmesi ağrı oluşturur. Mezenter, pariyetal periton ve posterior karını kaplayan periton ağrıya duyarlıdır. Ancak visseral periton ile omentum ağrıya duyarsızdır. Ağrı oluşması için çekilmenin hızı oldukça yüksek olmalıdır. Yavaş yavaş gelişen gerilmelerde, malign olaylara sekonder bilier obstrüksiyonlarda ağrı olmayabilir (5). Mide, barsak, safra kesesi ve mesane gibi içi boş organların ağrı sinir lifleri organların kaslarında sonlanır. Karaciğer ve dalak gibi solid organların sinir lifleri ise organ kapsülünde sonlanır. Karaciğer ve dalakta parankimal genişleme sonucu kapsülün gerilmesi ile ağrı oluşur (8). İnflamasyon, visseral ağrı oluşturabilir. Daha önemlisi inflamasyon ve konjesyon diğer uyaranlara bağlı ağrı eşiğini de düşürüp, sinir uçlarını duyarlılaştırır. Bradikinin, serotonin, histamin, lökotrien ve prostaglandin gibi doku hormonları inflamatuar 8
ağrıların ortaya çıkmasına neden olur. Ayrıca diğer toksik uyaranlara karşı ağrı eşiğini düşürür. Tümörler duyu sinirlerini tutarak ağrıya neden olabilirler. Pankreatik tümörler ve bazı retroperitoneal tümörler bu mekanizma ile ağrı oluştururlar (4). 9
III. KARIN AĞRISI TİPLERİ Visseral ağrı Visserlerde bulunan ağrı sinir uçlarının uyarılması visseral ağrıya yol açar. Visseral dokunun iskemisi, organ yüzeyinin kimyasal hasarı, içi boş organlardaki çizgisiz kasların spazmı, içi boş organların çeperlerinin ve ligamanlarının gerilmesi visseral ağrı nedenleridir (4,5). Bütün visseral ağrılar otonomik sinirler tarafından özellikle de sempatik sinirler içindeki ağrı lifleri içinde taşınırlar. Bu ağrı lifleri ince, myelinsiz C tipi liflerdir. C tipi lifler yavaş iletkendir ve hissedilen ağrı iyi lokalize edilemeyen, tanımlanması güç, yavaş yavaş ortaya çıkan, künt vasıfta ağrılardır. Visseral ağrı reseptörleri serozal yüzeylerde, mezenter içinde, içi boş organlarda, muskularis mukoza ve submukoza içerisinde bulunur. Visseral periton somatik ağrı lifleri içermez, sadece otonomik C tipi liflerle innerve edilir (4,5). Visseral organların hepsi visseral ağrıya duyarlı değildir. Bazı organların, barsağın kesilmesi gibi ciddi doku hasarında bile ağrıya karşı hassas olmaması başlangıçta bu organların afferent innervasyondan yoksun olduğunu düşündürmüştür. Ancak artık bu durumun organlarda bulunan periferik reseptörlerin fonksiyonel özelliklerine bağlı olduğu gösterilmiştir. Visseral ağrının zor lokalize edilebilen yaygın bir ağrı tipi oluşu visseral afferent nosiseptif yolların merkezi sinir sistemindeki organizasyonuna bağlıdır. Visseral afferent liflerin somatik liflere göre daha az sayıda bulunması ve birbirinden ayrılabilen farklı ileti yollarının olmaması nedeniyle, bu lifler lokalizasyonu zor bir ağrı oluştururlar (1). Geçmişte visseral organların tek ve homojen reseptörler tarafından innerve edildiği, bu reseptörlerin düşük şiddette uyarana maruz kaldığında normal hareket ettiği, şiddetli uyaranla ise ağrı meydana getirdiği düşünülürdü. Yapılan son çalışmalarda visseral organlarda değişik sensoriyal reseptörler bulunduğu; bunların bir kısmının otonom ve bir kısmının ise sensoriyal regülasyondan sorumlu olduğu ortaya konmuştur (1). Visseral organların sensoriyal innervasyonu ve organa özgü değişik algılama şekilleri iki değişik tipte nosiseptif sensoriyal reseptörlerin innervasyonu ile sağlanır. Birinci tip reseptörler doğal uyaranlara karşı yüksek eşik değere sahip reseptörlerdir. Bu reseptörler kalp, venler, akciğer ve hava yolları, özefagus, safra yolları, ince barsak, kolon, üreter, mesane ve uterusta bulunurlar; mekanik uyaranlara yanıt veren 10
ağrıya hassas reseptörlerdir. İkinci tip reseptörler doğal uyaranlara karşı düşük eşik değere sahiptir; mekanik uyaranlara hassastır ve daha çok ağrısız uyaranları kapsarlar. Bu tip reseptörler ise kalp, özefagus, kolon, mesane ve testiste bulunurlar. Yüksek eşik değere sahip reseptörlerin akut visseral ağrıdan, düşük eşik değere sahip reseptörlerin ise kronik visseral ağrıdan sorumlu olduğu düşünülmektedir (1,5). Visseral ağrıda normalde yanıt vermeyen, inflamasyon ve travma durumlarında harekete geçen sessiz reseptörlerin de rol oynadığı gösterilmiştir. Bu tip reseptörler özellikle kronik visseral ağrılarda önem taşımakta, spinal reflekslerde ve otonom cevapta uzun süreli değişikliklere yol açmaktadir. Kolon ve mesanedeki reseptörlerin %40-45 inin bu tip reseptörler olduğu varsayılmaktadır (6). Yüksek eşik değerde, siddetli uyaranlara yanıt veren reseptörler özellikle içi boş organlardan kaynaklanan şiddetli ağrılarda harekete geçmekte; ağrı uzadığında ya da hipoksi, inflamasyon gibi durumlarda sessiz reseptörler de aktive olmaktadır. Örnek olarak akut kolik ağrı veya içi boş bir organın ani olarak gerilmesi sonucu oluşan ağrı yüksek eşik değerdeki reseptörlerin uyarılması ile başlamakta, ağrı uzayınca, inflamasyon devreye girmekte ve sessiz reseptörler de aktive olmaktadır. Bir kez uyarılan bu reseptörler içi boş organın normal motilite ve sekresyonuna bağlı ağrısız olan uyaranlara karşı da hassaslaşmaktadir. Bunun sonucu olarak merkezi sinir sistemi çok miktarda uyarana maruz kalmakta ve uyarı inflamasyon yatıştıktan sonra bile devam etmektedir (5,6). Visseral ağrının beş önemli klinik özelliği vardır (1); a. Her organdan kaynaklanmaz (karaciğer, böbrek gibi sert organların çoğu ağrıya karşı hassas değildir). b. Her zaman doku harabiyeti ile ilgili değildir (barsakların kesilmesi ağrıya yol açmaz). c. Yaygındır ve kolay lokalize edilemez, başka bölgelere de yayılım gösterir. d. Motor ve otonom reflekslerle birlikte seyreder (ör. bulantı, kusma ve bel kaslarında kasılma). Visseral ağrı en çok epigastriumda, göbek çevresinde ya da karnın alt orta bölümlerinde hissedilir. Ağrı yaygındır ve ağrının yüksek bir eşik değeri vardır. Bunun nedeni organlardaki sinir uçlarının seyrek dağılmış olması ve çoğu organın innervasyonunun multisegmental olmasıdır (5). Tüm sindirim kanalı ve eklerini oluşturan lümenli ve solid organlardan afferent nosiseptörler tarafından algılanan ağrılı uyaranlar splanknik sinirlerle sempatik zincire 11
katılır, omurilik arka kordona geçip, myelinsiz liflerle talamusda sonlanır. Bu uyaranlar kortekse ulaşmadığı için de tam olarak tanımlanamaz ve lokalize edilemez. Hasta ağrıyı spinal kordun aynı segmentinde visseral afferentler olarak çıkan somatik duyu liflerinin segmental olarak dağıldığı deri alanları ve zonlarında hisseder; ağrı hasta organları innerve eden dermatomlarda da hissedilir (9). Visseral ağrının niteliği genellikle kramp, yanma ve kemirici tarzdadır. Visseral ağrı hastalığın hafif olduğu başlangıç evrelerinde ortaya çıkar. Akut apandisitte başlangıçta göbek çevresinde hissedilen ağrı visseral ağrıdır. Ciddi visseral ağrıda büyük olasılıkla otonomik reflekslere bağlı olarak taşikardi veya bradikardi, hipotansiyon, hiperaljezi, hiperestezi, istem dışı karın kaslarının kasılması, terleme, yorgunluk, bulantı, kusma ve solukluk gibi otonomik belirtiler görülebilir. Hastalar ağrıyı azaltmak için gereksiz hareketler yaparlar (5). Visseral ağrıdaki kimyasal maddeler doku hasarı sonrasında ortaya çıkar. Bu kimyasal maddeler gastrointestinal kanaldan periton kavitesine sızar ve ağrı liflerini uyarır. Bu uyaranlar nosiseptör uçlarının çevresini bozarak, nosiseptörlerin hassas kalma süresini uzatır. İç organlardaki tahribat ve inflamasyon organların motilite ve sekresyonlarını da etkiler. Hasar ya da iskemi sonrasında açığa çıkan intrasellüler potasyum iyonlarının da ağrı için fizyolojik bir uyaran olduğu tahmin edilmektedir (4). Pariyetal ağrı (somatik ağrı) Organlardaki inflamasyonun pariyetal peritona ulaştığında ortaya çıkan şiddetli ağrıdır. Pariyetal ağrı kimyasal uyaranlar, iltihaba bağlı ödem, periton içi ısı ve ph değişimlerine bağlı oluşur. Visseral ağrıya göre daha şiddetli, oldukça iyi lokalize edilen, beden hareketleri, öksürme, ıkınma, hapşırma gibi karın içi basıncı artıran etkilerle artan ağrılardır (9). Pariyetal peritondan kaynaklanan ağrılar A delta ve C lifleri ile alınıp somatik sinir lifleri aracılığıyla spinal korda ulaştırılır. Somatik sinir lifleri çaprazlaşsa bile ağrılı uyaran, kortekse ulaştırılır ve iyi lokalize edilebilir. Ağrı inflamasyonun olduğu pariyetal periton üzerindeki karın duvarına lokalize olur (akut apandisitteki Mc Burney noktası gibi) (9). Yansıyan ağrı Afferent sinirlerin, merkezi yolları paylaşması sonucu hasta organ ağrılarının değişik ve uzak yerlerde hissedilmesidir; gerçekte pariyetal veya visseral ağrıdır. Hem visseral ağrının hem de pariyetal ağrının özelliklerini taşır (5,6). 12
Yansıyan visseral ağrı; ağrılı uyaranın çok şiddetli olması veya uzun bir süre devam etmesi sonucu meydana gelir. Ağrılı uyaran çok şiddetli olduğu için splanknik liflerle taşınır. Bu lifler spinal kordda cildin somatik sinirleri ile sinaps yaptığı için yansıyan visseral ağrı; embriyoda köken aldığı dermatom segmentinde veya hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan dokuların daha derin kısımlarında hissedilebilir. Yansıyan visseral ağrı gerçek visseral ağrıdan daha iyi lokalize edilir (4). Barsakta hava veya sıvı ile distansiyon oluşturulması bu tip ağrıya neden olur. Safra kesesi ve yolları ile ilgili hastalıklarda sırt, sağ omuz ve skapulada; akut ve kronik pankreatitte belde hissedilen ağrı yansıyan ağrıdır (9). Mide embriyoda yedi ile dokuzuncu torasik segmentler arasında geliştiği için mide ağrısı anterior epigastriuma yansır (4). Yansıyan pariyetal ağrıda ise ağrı etkilenen organdan uzak bir bölgede hissedilir (dalağın travmatik rüptüründeki Kehr işareti gibi) (9). Visseral organlardan gelen ağrılı uyaran yansıyan visseral yol ve direkt pariyetal yol olmak üzere ikili iletim sistemi nedeniyle ağrı iki ayrı yüzeyel alanda hissedilir. Apandisitte ağrı impulsları sempatik visseral ağrı lifleri ile sempatik sinirlere, oradan da T10-T11 seviyelerinde medulla spinalise girer. Bu göbek çevresinde sızı ve krampların hissedilmesine neden olur. Diğer taraftan iltihaplı apandisitin dokunduğu ya da abdominal duvara yapıştığı bölgelerde pariyetal peritonun uyarılması ile abdomen sağ alt kadranda direkt olarak irrite olan periton üzerinde keskin tipte bir ağrı meydana gelir. Ciltteki hiperestezi ve kasların hiperaljezisi ağrının yayılımı ile oluşur (1,4). 13
IV. SPESİFİK ORGAN AĞRILARI Karın içi organlarının oluşturduğu ağrılar klinik ve lokalizasyonlarına göre farklılıklar göstermektedir. Özefagus Özefagus lezyonlarında ağrı genellikle substernal rahatsızlık hissi şeklindedir. Boyunda ve ksifoid civarında ağrı hissedilebilir. Daha şiddetli olanlar sırta vurabilir (6,8). Mide-Duodenum Mide ve duodenumda oluşan visseral ağrılar epigastrik bölgede; duodenum ve bulbus hastalıklarında oluşan ağrı karnın sağ üst tarafında hissedilir. Duodenumdan daha aşağıdaki bölgelerde oluşan ağrılar epigastriumun altında algılanır. Ağrılar sırta yayılabilir. Peptik ülser ağrısı genellikle yavaş başlangıçlıdır ve ağrı hafif derecededir, perforasyonda ise ani başlangıçlı ve şiddetli ağrı vardır. Beraberinde kusma, mide bulantısı olabilir ve antiasitler ağrıyı hafifletirler (6,8). İnce barsaklar Jejunumdan distal ileuma kadar olan ağrılar karında orta hat bölgesinde, yani göbek etrafında duyulur. Ağrı şiddetli ise veya kişinin ağrı eşiği düşük ise sırta yayılabilir. Crohn hastalığında ağrı periumblikal bölgede ya da sağ hipokondriak bölgede hissedilir, şiddeti ve başlangıcı değişkendir. Ağrıya kramp, şişkinlik, meteorizm, ishal, bulantı, kusma ve ateş eşlik edebilir (6,7). Kolon Kolon ağrıları genellikle alt orta bölgede lokalize olur. Rektumun stimülasyonu sakrumun kaba adalelerinde hissedilen ağrıya neden olabilir. Ülseratif kolitteki ağrı şiddeti değişken veya tedrici olarak artan karakterdedir. Kanlı ve/veya mükopürülan ishal, ateş, halsizlik ve taşikardi ağrıya eşlik edebilir. Divertükülitteki ağrı en çok sol hipokondriak bölgede hissedilir ve başlangıç ani veya tedrici olabilir. Hastanın özgeçmişinde kabızlık, meteorizm; hastalığın akut evrelerinde ishal, bazen bulantı, kusma ve ateş olabilir. Barsak enfarktüsünde yaygın ve şiddetli kolik tarzda ağrı vardır, barsaklar genişledikçe ağrı sürekli bir hal alır. Sıklıkla kusma, dehidratasyon ve hatta şok vardır. Başta hiperaktif olan barsak sesleri zamanla azalır ya da yok olur. Barsak perforasyonu ve peritonitte şiddetli ve ani başlayan ateş, kusma ve şokun eşlik ettiği hareketle artan bir ağrı hakimdir, barsaklar sessiz ve gergindir (7,8). 14
Safra kesesi ve yolları Safra kesesi ve safra yollarının hastalıkları orta epigastrium, sağ üst kadranda ağrı oluşturabilir. Sırtta ve sağ skapula altında yansıyan ağrı şeklinde hissedilebilir. Bilier sistemden lifler T9 ve T10 a taşınmakla birlikte çoğunluğu T9 dermatomunda yoğunlaşır. İnnervasyon bilateral olmasına rağmen, liflerin çoğu sağ splenik sinirler içinden korda ulaşır. Akut kolesistitte sağ epigastriuma lokalize olan ağrı akut başlar, kolik tarzdadır ve baraberinde yağlı besinlere tahammülsüzlük, kusma, bulantı bazen ateş vardır ve Murphy belirtisi pozitiftir. Akut kolanjitte sağ epigastriumdaki ağrı akut başlar, sarılık, kaşıntı, bulantı, kusma, titreme, ateş, kilo kaybı ve hepatomegali eşlik edebilir (8). Pankreas Pankreas ağrıları epigastriumun sol tarafında veya ortasında hissedilebilir. Sinirler T9 ve T10 segmentlerinde yükselir. Pankreatitte ağrı sırtın ortasında ve sol omuz içinde de hissedilebilir. Bu durum pankreas kuyruk lezyonlarının inflamasyon yoluyla komşu sol diyafragmatik ağrı liflerini aktive etmesiyle oluşur. Akut pankreatitte ani başlayan sürekli delici ağrıya ateş, şok, halsizlik, bazen ileus ve sarılık eşlik edebilir (8,9). Pelvik organlar Uterus ağrıları hipogastrik pleksustan geçerek S2-S4 segmentlerine doğru yayılırlar. Uterus motilitesine bağlı ağrılar, diğer solid organların aksine daha az cevap oluşturur. Çünkü uterusun kapsülü yoktur. Overlerin inflamasyonu, tümör ve kistleri rüptür veya torsiyona neden olmadıkça ağrı oluşturmazlar. Over kisti torsiyonunda ağrı yaygın ya da hipogastrik, kolik veya sürekli olabilir. Mittelschmerz de ağrı hipogastrik, tek taraflı olabilir, hastanın özgeçmişinde adet siklusu ortasında benzer ağrılar görülmektedir, ağrı değişkendir ve bazen bulantı, kusma eşlik eder. Ektopik gebelikte ağrı hipogastrik ve ilgili taraftadır, şiddetlidir, akut başlar, bulantı, kusma, hipotansiyon, taşikardi, baygınlık, adet gecikmesi ve muayenede adnekste kitle bulunabilir (6,7). 15
V. KARIN AĞRISI NEDENLERİ Karın ağrısı nedenleri dört grup altında toplanmaktadır (10). 1. Karın içi hastalıklar A. Pariyetal periton inflamasyonu 1. Yaygın peritonit a. Primer bakteriyel infeksiyon (primer peritonit); pnömokok, streptokok ve E.colinin neden olduğu peritonitler. b. Bakteriyel kontaminasyon; apandiks ve kolon perforasyonu sonucu gelişen peritonitler. c. Kimyasal peritonit; duodenum ülser perforasyonu ve over kist rüptürü sonucu gelişen peritonitler. 2. Lokalize peritonit; akut apandisit, kolesistit, terminal ileit, pankreatit. 3. Mezenterin gerilmesi (tümoral nedenler). B. Lümenli organların gerilmesine neden olan mekanik tıkanmalar 1. İnce veya kalın barsak tıkanmaları; kolon tümörü, brid, volvulus, invajinasyon. 2. Safra yollarında tıkanma; safra taşları, darlıklar, tümörler. 3. Üreter tıkanmaları; taş, kıvrılma, dıştan tümoral bası. 4. Uterus tıkanması; tümör, doğum eylemi. C. Solid organların kapsülünün ani gerilmesi 1. Karaciğer kapsülü; hepatit, hızlı büyüyen tümörler. 2. Dalak kapsülü; akut splenomegali, kapsül içi kanama, apse, kist, tümör. 3. Böbrek kapsülü; pyelonefrit, kapsül içi kanama, apse, üreter tıkanması. D. Akut iskemi 1. Mezenterik tromboembolizm. 2. Splenik tromboembolizm. 3. Hepatik infarktüs veya toksik hepatit. 4. Safra kesesi, dalak, over kisti, testis veya appendiksin hızlı torsiyonu. 5. Damar yırtılması ( anevrizma, mezenterik apopleksi). 6. Orak hücreli anemi. 2. Karın dışı hastalıklar A. Göğüs içi organların hastalıkları 1. Pnömoni, pulmoner embolizm, pnömotoraks 16
2. Akut myokard infarktüsü, myokardit, anjina pektoris 3. Özefagus rüptürü, özefagal spazm B. Nörolojik ve iskelet/kas sistemi hastalıkları 1. Omurilik hastalıkları (tumör, tabes dorsalis, bası). 2. İnfeksiyöz veya mekanik radikülopati (herpes zoster, postherpetik nevralji, bası). 3. Nöropati ve nevraljiye neden olan kaburga kırıkları. 4. Alt kıkırdak kaburga kırığı veya çıkığı. 5. Miyofasyal ağrı sendromları, karın duvarı kaslarına travma, polimiyozit. 3. Metabolik hastalıklar A. Ekstrensek nedenler 1. Örümcek ısırıkları 2. Kurşun ve diğer ağır metal zehirlenmeleri B. İntrensek nedenler 1. Üremi 2. Porfiri 3. Diabetes mellitus komplikasyonu olan diabetik ketoasidoz 4. Allerjik hastalıklar 4. Psikolojik kökenli ağrılar A. İrritabl barsak sendromu B. Anksiyete C. Depresyon D. Hipokondriyak tablo 17
VI. KARIN AĞRISININ KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ Karın ağrısının değerlendirilmesinde öykü, fizik muayene ve laboratuvar imkanlarından yararlanılır. Hastalara dikkatli sorular sorulmalı, ağrıların yayılımı konusunda birçok organın ortak sinirsel innervasyonu, bu sinir uçlarının nerelerde ağrı oluşturabileceği; değişik uyaranların farklı organlarda benzer özellikler gösterebileceği gözönünde bulundurulmalıdır. Ağrının başlama şekli Ani başlangıçlı karın ağrısı daha çok cerrahi girişim gerektiren lümenli bir organın perforasyonu veya volvulusu; içi boş organdan taş veya tıkayıcı bir madde pasajı; solid bir organın rüptürü gibi durumlarda veya arteriyel embolizasyonda görülür. Bunun en tipik örneği duedonum ön yüz ülser delinmesi, distal özefagus rüptürü, ektopik gebelik rüptürü, spontan pnömotoraks ve aort anevrizması diseksiyonudur (9). Yavaş yavaş başlayan zamanla artan tarzda devam eden ağrı tipi ise inflamatuar bir olayı veya yavaş gelişen bir tıkanıklığı temsil eder. Akut apandisit, akut kolesistit, divertikülit, mezenterik iskemi ve mekanik intestinal obstrüksiyon gibi durumlarda ağrı yavaş yavaş artan tarzdadır (5). Ağrının lokalizasyonu Ağrı ile ağrının yeri genellikle sabit gidişli olmayıp, zamanla değişkenlik gösterir. Özellikle visseral ağrı döneminde ağrının yeri ağrıya yol açan organın bulunduğu yerden farklıdır. Ağrı somatik ağrı özelliğini kazandığında ağrı hastalıklı organa lokalize olur. Üst epigastriumdaki baskı hissi myokardiyal iskemiyi, gastrik distansiyon veya inflamasyonu akla getirir. Sağ üst kadrandaki ağrı safra kesesi ve safra yolları ile ilgili bir patolojiye işaret eder (11). Ağrının yansıdığı bölgelerin de bilinmesi gerekir. Üreter ve testis hastalıklarının uyluk içinde ağrı oluşturabileceği dikkate alınmalıdır. Omuz ağrısı olaya diyafragmanın da katıldığını gösterir. Bilier, duodenal ve pankreas ağrıları sıklıkla sırta yayılır. Visseral ağrıların lokalizasyonunu yapmak zordur. Fakat pariyetal peritonun oluşturduğu ağrılar bölgesel olarak hissedilir (2,6). Ağrının şiddeti ve karakteri Her ikisi de subjektif ağrı özellikleridir. Ağrının şiddeti uyaranların büyüklüğü ile zayıf bir ilgi gösterir. Bazı hastalıklarda çeşitli ağrı görüntüleri mevcuttur. Epigastrium üzerinde baskı hissi şeklindeki ağrı kardiyak iskemiye bağlı olabileceği 18
gibi, reflü özefajiti ve gastrik distansiyon gibi hastalıklarda da görülebilir. Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri, kramp tarzında ağrı mekanik intestinal obstrüksiyonu temsil edebilir (6,11). Akut karın ağrıları ağrı karakterine göre beş gruba ayrılır. 1. İnflamatuar ağrı: Akut karın tablosu oluşturan hastalıkların % 80'i inflamatuar ağrı modeliyle ortaya çıkar. Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sonra sürekli devam eder. En önemli özelliği sürekli oluşudur. Ağrı kendiliğinden geçmez, eğer geçerse inflamasyonlu organın perforasyonuna bağlıdır. Örnek olarak apandisitte inflamasyon ilerleyince apandiks zayıf noktasından perfore olur. Ağrı distansiyon azaldığı için azalır, fakat daha sonra inflamasyonun pariyetal peritonu daha fazla etkilemesiyle hastanın ağrısı tekrar artar ve sürekli bir hal alır (9,11,12). 2. Kolik ağrı: Genellikle içi boş organların herhangi bir nedenle tıkanması sonucu oluşan düz kas spazmıdır. Ağrı başlar, şiddetlenir ve sonra kendiliğinden geçer. Ana özelliği aralıklı olmasıdır. Gastroenterit ve gıda zehirlenmelerinde de ağrı bu tiptir. Kolik ağrı ile seyreden ve gerçek akut karın nedeni olan tek hastalık mekanik intestinal obstrüksiyondur (9,11). 3. İskemik ağrı: En şiddetli karın ağrısı tipidir. Visseral bir ağrı olduğu halde tüm sinir uçlarını uyardığı için ağrı geniş bir alanda çok şiddetli olarak hissedilir. Ani, şiddetli başlar ve süreklidir. Akut mezenterik iskemide tanı hızlı konmalı, 7-8 saat içinde de müdahale edilmelidir (9,11). 4. Perforan ağrı: Peptik ülser perforasyonuna özgü bir ağrı modelidir. Serozanın delinmesi ile peritona sızan safralı ve asitli sıvı pariyetal peritonda kimyasal peritonite neden olur ve ani bıçak saplanır gibi tarif edilen ağrıyı oluşur. Ağrının başlangıcı iskemik ağrıya benzer fakat perforasyon olunca ağrının şiddeti azalır. Devam eden kimyasal irritasyon ağrıyı tekrar arttırır, sürekli bir hal alır. Ağrının inflamatuar modeli tabloya hakim olur (5,9). 5. Birleşik ağrı: Mekanik barsak obstrüksiyonuna özgü bir ağrı modelidir. Obstrüksiyon başlangıcında kolik ağrı başlar. Tıkanıklık devam ettikçe gelişen ödem nedeniyle mezenterik damarlarda iskemi olur. Tabloya iskemik ağrı eklenir (9). Kronoloji Ağrının şiddeti ve niteliğinin zaman ile ilişkisi ağrının nedenleri hakkında önemli ipuçları verir. Akut karın bulguları olan bir hastada ağrının altı saatten fazla sürmesi cerrahi tedavinin gerekliliğini gösterebilir. Visseral bir ağrının uzun sürmesi yani 19
geçen saatlere rağmen hasta organa lokalize olmaması iskemi ve distansiyon bulgusudur (9,11). Hazırlayıcı Faktörler Ağrıyı arttıran, azaltan veya ortadan kaldıran faktörlerin belirlenmesi tanı koymada önemli ipuçları verir. Epigastrik bölgenin palpasyonu ile ağrıda artma olması ve sternal yanma reflü özefajiti düşündürebilir. Emosyonel gerilimler ülser ağrısını aktive edebilir veya irritabl kolon sendromları ile ilişkili olabilir. Alınan ilaçların ağrı üzerine etkileri çok önemli ipuçları verebilir. Örneğin antiasitlerle ağrının kesilmesi peptik ülseri düşündürmelidir. Proteinden zengin gıdalar pankreas salgısını arttırdıkları için pankreatit ağrısını başlatabilirler. Crohn hastalarında dışkılama sonrası göbek çevresindeki ağrının hemen kaybolması ve gıda alımının kısıtlanması ile ağrının azalması önemli bulgulardır (5,6,10). Bulgu ve semptomlarla ilişkisi Bazı semptom ve bulgular tanı için önemli ipuçları verir. Bulantı, kusma, diyare ve konstipasyon intestinal hastalıkları işaret edebilir. Akut başlangıçlı bir ağrıya kısa bir süre sonra bulantı, kusma eklenmesi volvulus sonrası gelişen proksimal intestinal obstrüksiyonu, 6-12 saat sonra bulantı kusma eklenmesi daha distal seviyede obstrüksiyonu düşündürür. (5,7). Akut karın düşünülen bir hastada kliniğe ateş de eşlik ediyorsa tabloya karın içi apse, jeneralize peritonit veya kolanjit gibi ciddi komplikasyonların eklendiği düşünülmelidir. Akut karın hastalarında rektal ısı aksiller ısı ile birlikte değerlendirilmeli. Normalde rektal ısı aksiller ısıdan 0.8 derece kadar yüksek olabilir, eğer bu fark daha yüksek ise pelvis peritonunda bir inflamasyon göstergesi olarak kabul edilmelidir (9). 20
VII. KARIN AĞRISINDA TANI Karın ağrısı ile kliniğe başvuran hastada öncelikle tanımlanması gereken bu ağrının akut karın ağrısı olup olmadığıdır. Daha sonra ise akut karın ağrısının acil cerrahi gerektiren bir karın ağrısı olup olmadığının saptanması gerekir. Bu ayırıcı tanı yapılana kadar akut karın ağrılarında erken tanıyı önlemesi ve bulguları ortadan kaldırması nedeniyle analjezik kullanılmaması önerilmektedir. Bir haftadan daha kısa süredir varolan ve daha önce hasta tarafından hissedilmemiş farklılıktaki karın ağrısı aksi ispat edilene kadar akut karın ağrısı olarak kabul edilmelidir (8,9). Akut karın ile gelen vakaların 2/3 ünde öykü ve fizik muayene ile tanı konabilmektedir. Destekleyici laboratuvar ve radyolojik tetkikler, birçok cerrahi durumun tanısı, ameliyat gerektirmeyen birçok medikal durumun ekarte edilmesi ve preoperatif hazırlıklara yardım açısından gereklidir. Akut karın ağrıları için patognomik bir semptom, laboratuvar veya radyolojik bulgu yoktur (9). Apandisit tanısı ile açılan hastaların % 10-20 sinde normal apandiks bulunmuştur. En sık yanlış tanı %20-30 oranında 20 yaş altı çocuklar ile doğurganlık dönemindeki kadınlar ve yaşlılarda görülmektedir (13). Bazı laboratuvar tetkiklerinin güvenilirliği ve elde edilebilirliği her hastanede farklı olduğundan dolayı hekim tanıya gitmek için laboratuvar yöntemlerinin risklerini, maliyet ve zorluğunu mutlaka gözönünde bulundurmalıdır. Test sonuçları hastanın içinde bulunduğu klinik durumuna göre değerlendirilmelidir. Akut karın tanısını koymak her zaman kolay değildir. Akut karın ağrısı ile acil polikliniklerine müracaat eden hastaların yarısında ağrıların akut karınla ilgili olmayıp gastroenterit veya menstrual rahatsızlıklar gibi sebeplere dayandığı tespit edilmiştir. En yaygın akut karın nedeni akut apandisit, akut kolesistit, mekanik intestinal obstrüksiyon, perfore ülser ve divertikülit gibi durumlardır (5,9). A. ANAMNEZ Akut karın ağrısının tanısında öykünün ayrıntılı alınması, etkin tanı yöntemlerinin kullanılmasını sağlayarak erken tanı ve tedaviye yardımcı olur. Ağrının başlama zamanı, şiddeti, yayılışı, bazı fizyolojik olaylarla ve pozisyonla ilgisi ve ağrı süresi mutlaka dikkatlice sorgulanmalıdır. Yakın zamanda alınan ilaçlar, geçirilmiş ameliyat ve kazalar dikkate alınmalıdır. Ağrının zamanla şiddetinin ve yerinin değişmesi, 21
hastanın ağrısını arttıran ve azaltan faktörler tanıda önemlidir. Ailede benzer yakınmalar, daha önceki karın ağrısı atakları ve bayanlarda ağrının menstrual siklus ile ilişkisi araştırılmalıdır. Akut karın sendromuna sebep olan ağrılar; l. Ani başlayan 2. Hızlı oluşan 3. Kademeli oluşan ağrılar olarak sınıflandırılabilir (6). Ani başlayan ağrılar; çok ani başlar. Hasta olayın başlangıcını söyleyebilir. Hasta etiyolojik nedenlere bağlı olarak şoka girebilir. Abdominal hassasiyet; perforasyon ve peritonit gelişmesiyle ortaya çıkabilir. Şiddetli ağrı ile beraber belirgin kan bulgularının olmayışı akut abdominal vasküler bir hastalığı gösterebilir. Hızlı oluşan ağrılar; bir saat içinde oluşan, obstrüksiyon veya inflamasyonda görülen ağrıdır. Apandisit, pankreatit veya üreter taşı gibi olayların karakteristik ağrı özelliğidir. Kademeli ağrı; 12-24 saat içinde doruk noktasına ulaşır. Semptomların yavaş gelişmesi klinisyeni yanlış düşünce içine itebilir. Bu yüzden başarılı erken tanı için ilk birkaç saat içinde hastanın tekrar değerlendirilmesi gereklidir. Acil polikliniklerine karın ağrısı ile gelen hastalarda iştahsızlık, bulantı, kusma gibi ağrıya eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. İştahsızlık akut apandisitin ayırıcı tanısında önemlidir; olgularının % 95'inde ağrı öncesi bir iştahsızlık dönemi vardır. Akut karın hastalarının % 75 inde bulantı, kusma görülür. Genel olarak cerrahi problemli hastalarda ağrı bulantıdan öncedir. Akut karını taklit eden hastalıklarda önce bulantı sonra ağrı görülür (11). Pilor stenozunda ağrı ile beraber başlayan safrasız kusma görülür. Üst gastrointestinal sistem obstrüksiyonlarında sık sık ve az miktarda safralı kusma görülürken; ince barsak alt seviye obstrüksiyonlarında karında ileri derecede distansiyon ile beraber seyrek aralıklarla,bol miktarda ve koyu renkli kusma görülür (9). Akut karın ağrılı hastalarda kabızlık, ishal, gaz ve gaita çıkaramama gibi semptomlar da oldukça sık görülür. Akut karın hastalıklarının çoğunda visseral afferent liflerin uyardığı sempatik efferent lifler intestinal peristaltizmi azaltarak refleks olarak barsak tıkanıklığı oluşumuna neden olurlar. Bu durum gerçek barsak tıkanıklığı ile karışıklığa neden olur. Kabızlık ile gaz gaita çıkaramama ayrımının dikkatli yapılması gerekir. Kabızlıkta hastada defekasyon hissi varken, defekasyon 22
yapamaz, fakat gaz çıkarabilir. Bazen de mekanik tıkanıklıkta olabileceği gibi hasta gaita yapabilirken, gaz çıkaramaz. Bunun nedeni tıkanıklığın distalindeki barsak içeriğidir. Defekasyon sonrası şikayet ve bulgular hala devam ediyorsa obstrüksiyonun devam ettiği gözden kaçmamalıdır (9,14). B. FİZİK MUAYENE Ağrının etiyolojisini tespit etmede fizik muayene çok değerlidir. Hastaların sistemik ve tam fizik muayenesi yapılmalı, yalnızca karın üstüne konsantre olmaktan kaçınılmalıdır. Hastanın genel durumu, terleme, ateş, kalp hızı ve ritmi önemli ip uçları verir. Ateş ve taşikardi sepsis, kolanjit, piyelonefrit veya bakterial ince barsak infeksiyonlarını düşündürmelidir. Organlara sekonder oluşan ağrılarda, özellikle de renal kolik gibi durumlarda hastalar acı içinde kıvranırlar, sık sık pozisyon değiştirirler. Ancak peritonit durumunda ciddi periton irritasyonu olduğu için hareket etmekten kaçınırlar, bacaklarını fleksiyonda sabit olarak tutarlar. Barsak seslerindeki artmalar enterit veya obstrüksiyona işaret edebilir. Peritonitte ise seslerin azalması veya kaybolması paralitik ileusu düşündürür. Oskültasyonda üfürüm işitilmesi aort anevrizmasında gözlenir (5,14). Karın duvarındaki sertlik peritoniti düşündürür. Lokal defansa ait bulgular akut kolesistit, akut apandisit ve divertikülit gibi durumlarda gözlenir. Akut apandisitte Mc Burney noktasının hassasiyeti ve ağrının birkaç santimetrekareye lokalize olması tanı için önemli bulgudur. Hassas bölgeye yapılan yavaş ve derinlemesine olan baskıdan sonra birden ellerin çekilmesiyle "rebound" ağrısı oluşur. Bu işlem pariyetal peritonun olaya katıldığını gösterir. Organlar üzerine yapılan perküsyonun ağrı oluşturması o organın rahatsızlığını gösterebilir. Genital, rektal ve pelvik muayeneler her karın ağrısı olan hastada yapılmalıdır. Böylece akut pelvik inflamasyon, over kisti, rektal tümör tanısı konabilir (7,8). l. Genel gözlem (inspeksiyon) Genel gözlem, klinik durumun şiddeti ile ilgili oldukça güvenilir bilgi vermektedir. Visseral ağrı ile kıvranan hastalar (ör. intestinal veya renal kolik) ile pariyetal ağrı çeken hareketsiz hastalar (ör. akut apandisit veya jeneralize peritonit) bir tezat oluştururlar. Hasta yatakta yatmayı tercih ediyor ve hiç hareket etmiyor ise peritonit mevcuttur. Eğer hareketleri yavaş ve yorgun ise bilier kolik ya da mekanik intestinal obstrüksiyon gibi visseral ağrılarının olduğuna işaret eder. Renal kolikli hasta ağrının arttığı dönemde kıvranırken, ağrısız dönemde rahattır. Fakat iskemik karın ağrılarında 23
ağrı şiddetli ve sürekli olduğu için hasta hep hareket halindedir. Pankreatit veya küçük omentuma perfore peptik ülserde hasta öne doğru eğik pozisyonda durur (9). Üst karın ağrıları genellikle akut kolesistit, pankreatit ya da perfore peptik ülseri düşündürür. Karının orta bölgesindeki ağrılar ise apandisit, intestinal obstrüksiyon ya da mezenterik vasküler lezyonları gösterir. Alt karın ağrıları, apandisit, divertikülit, üreter koliği, dış gebelik ya da torsiyone over kistinden kaynaklanabilir (8,14). 2. Sistemik belirtiler Sistemik belirtiler akut karına neden olan hızlı ilerlemiş hastalıklara veya ağır hastalıklara eşlik ederler. Belirgin solukluk, taşikardi, takipne ve terleme majör intraabdominal kanamaya işaret eder (ör. aort anevrizması veya dış gebelik rüptürü). Böyle durumlarda ekstraabdominal durumlar hızla ekarte edilmelidir (8,11). 3. Ateş Ateş ve lökositoz ani oluşan ağrıların başlangıcında görülmezler. Akut karın ağrısı ile gelen hastaların cerrahiye gereği olan veya olmayan grupları karşılaştırılırsa her iki grupta da ateş veya lökositozun bulunduğu görülmektedir. Bu sonuçlar bu faktörlerin cerrahi girişim için kriter olamayacağını göstermektedir. Divertikülit, akut kolesistit ve apandisit gibi iltihabi olaylarda ateş olağandır. Divertikülit, apandisit, kolesistit dışında titreme ve ateşin 39 dereceden fazla olması alışılmış değildir. Genç bir kadında sistemik bir bulgu olmadan alt karında hassasiyetle birlikte görülen yüksek ateşte akut salpenjit akla gelmelidir (7.8). 4. Karın muayenesi a) İnspeksiyon: Karın palpasyondan önce dikkatle gözlenmelidir. İnflamatuar nedenli akut karın hastalıklarında hasta muayene masasında hareketsiz bir şekilde durur, hatta karın kasları solunuma katılmaz. Distandü görünümde bir karın ciddi bir hastalığı simgeleyebilir. Karın daha önce yapılmış bir ameliyat nedeniyle çok gergin oluşu adezyona bağlı ince barsak tıkanıklığını gösterir. Kayık gibi sert bir karın perfore ülserde, karında görülebilen peristaltik hareketler ilerlemiş mekanik intestinal obstrüksiyonu olan zayıf kişilerde ve yumuşak hamur gibi şiş bir karın ise erken paralitik ileus veya mezenter trombozunda görülür (9,11). b) Oskültasyon: Karın oskültasyonu peristaltizmin etkilenmemesi için palpasyondan önce yapılmalıdır. Barsak sesleri en az bir dakika dinlenmelidir. Bir dakikadan daha uzun sürede barsak sesleri duyulmazsa sessiz karından bahsedilir. İleus, hipokalemi, hipomagnezemi, peritonit ve mezenterik iskemi durumlarında barsak sesleri alınmayabilir. Barsak sesleri varsa hipoaktif veya hiperaktif ayrımı yapılmalıdır. 24
Hipoaktif barsak sesleri iskemi ve inflamasyon gibi durumlarda olabilirken; hiperaktif barsak sesleri divertikülitin, obstrüksiyonun olduğu, ancak peritonitin olmadığı erken döneminde ve arteriyel tıkanıklığının erken döneminde duyulur. Doku harabiyeti artınca barsak sesleri hipoaktif hale gelir (5,9). Kolik ağrıyla eş zamanlı olarak duyulan barsak sesleri ince barsak tıkanması ve akut pankreatitte duyulur. Bunlar gastroenterit, barsak bozukluğu ve fulminan ülseratif kolitteki ağrıyla ilişkili olmayan yüksek tondaki barsak seslerinden farklıdırlar. Seyrek duyulan tınlama veya gıcırtıya benzer seslerin dışındaki sessiz bir karın geç dönemdeki barsak tıkanıklığına veya diffüz peritonite işaret eder. Oskültasyonda normal barsak seslerine ilave olarak iki ses daha vardır. Garguyman, bir kaptan diğer kaba su boşalması şeklinde bir ses olup, paralitik ileusda ve mekanik obstriüksiyonda duyulur. Mekanik tınlama ise iki metalin birbirine çarpma sesi şeklindedir ve mekanik intestinal obstrüksiyonun geç dönemlerinde duyulur (9,11). c) Perküsyon: Perküsyonla hassasiyet rebound tenderness ile eş anlamlıdır; her ikisi de periton irritasyonu ve pariyetal ağrıyı yansıtırlar. Belirgin hassasiyeti olmayan ya da palpasyonda yeterli değerlendirme yapılamayan hastalarda perküsyon yararlı olmaktadır. Organ perforasyonunda diafragma altında serbest hava toplanması karaciğer matitesini yok edebilmektedir. Distandü bir karında orta hatta yakın olarak timpanizm alınması gergin barsak ansları içinde havanın sıkışıp kaldığını gösterir. Serbest periton sıvısı ise yer değiştiren matite ile gösterilebilmektedir (7,8). d) Palpasyon: Akut karın ve akut karını taklit eden hastalıkları ayırmada en yararlı muayene yöntemidir. Palpasyon, hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken uygulanır. Bu sırada insizyonel ve periumbilikal fıtıklar kaydedilmelidir. Akut karın ile gelen bir hastada belki de en önemli bulgu, lokalize periton inflamasyonu gösteren hassasiyettir. Hasta öksürtüldüğü zaman ortaya çıkan hassas bölgeye en uzak mesafeden başlayıp bir veya iki parmakla bu bölgeye doğru yaklaşarak hassasiyetin şiddeti ve yaygınlığı tespit edilebilir. Hassasiyet; akut kolesistit, apandisit, divertikülit ve akut salpenjitte genellikle iyi sınırlıdır. Sağ alt kadran ağrısı, McBurney noktasında gözleniyorsa apandisit akla gelmelidir (13). Karındaki defans, her iki el karın kasları üstüne konup yumuşak bir şekilde bastırmakla tayin edilebilir. Eğer bu işlem doğru yapılırsa hasta için ızdırap verici olmaz, istemli kas kasılması mevcutsa hasta ağzından derin derin soluduğu takdirde kaslar gevşeyecektir, gerçek bir spazmda ise kaslar solunum süresinde gergin ve tahta gibi sert kalacaktır. Nadir görülen nörolojik bozukluklar, renal kolik ve bilinmeyen 25