T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI SABİT PROTEZLERDE İMPLANT PLANLAMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Birtan Tolga YILMAZ Danışma Öğretim Üyesi: Doç.Dr.Bülent GÖKÇE İZMİR 2015 1
ÖNSÖZ İmplant planlaması konulu mezuniyet tezimin hazırlık süresince desteğini esirgemeyen Sayın Hocam Doç. Dr. Bülent GÖKÇE ye sonsuz teşekkür ve saygılarımla. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Birtan Tolga YILMAZ 2
İÇİNDEKİLER 1. Giriş ve Amaç 2. İmplant Planlamasının Önemi... 2 3. İmplant Planlaması... 2 3.1. Tek Diş Eksikliklerinde İmplant Planlaması... 2 3.2. Çoklu Diş Eksikliklerinde İmplant Planlaması... 5 3.2.1. Anterior Maksillada Çoklu Diş Eksiklikleri... 5 3.2.2. Maksilla ve Mandibula Posterior Çoklu Diş Eksiklikleri... 13 3.2.3. Mandibula Anterior Bölge Çoklu Diş Eksiklikleri... 18 3.2.4. Mandibula Posterior Bölge Çoklu Diş Eksiklikleri... 19 3.3. Tam Dişsizlik Durumunda İmplant Planlaması... 20 3.3.1.Tam Dişsiz Mandibula... 22 3.3.2.Tam Dişsiz Maksilla... 26 4. Kaynaklar... 27 5. Özgemiş... 28 3
4
1.GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde implant üstü protezlerin başarısızlıkları incelendiğinde en önemli nedenlerden birinin yanlış planlama olduğu görülüyor. Gelişen implant yüzey özellikleri ve implant cerrahisi sayesinde osteointegrasyon başarısı artsa da yanlış planlamaya bağlı estetik, fonksiyonel ve hijenik sorunlar sürmektedir. Bu da implant uygulamasında planlamanın hasta memnuniyeti ve hekim başarısı için önemini ortaya koyuyor. Bu çalışmada, çeşitli diş eksikliklerinde yapılacak sabit protetik tedaviye uygun implant planlamasıyla ilgili bazı tedavi seçeneklerine değinilmeye çalışılmıştır. 1
2.İMPLANT PLANLAMASININ ÖNEMİ Güncel implant planlamasında 3 boyutlu planlama ve tersine mühendislik tekniğinin kullanılması faydalı olmaktadır. Bunun anlamı implantların konumu, boyutları ve sayısının hastanın bitmiş protezi üzerinde planlanması demektir. Bu yöntemle protezde meydana gelecek planlama hatalarının önüne geçilmesini sağlar. Bu sayede olası estetik ve fonksiyonel sorunlar planlama aşamasında çözülmüş ve implantı yerleştirecek cerrah için somut bir rehber oluşturulması sağlanacaktır. 3.İMPLANT PLANLAMASI 3.1.Tek diş eksikliklerinde implant planlaması Tek diş eksikliklerinde yapılacak implant planlamasında protezle yumuşak dokunun restore edilip edilmeyeceği, anterior bölgede estetik açıdan; proporsiyon, zenit noktaları, dental papil, vestibüler kemik gibi kriterler değerlendirilmelidir. Bunun yanında posterior bölgede komşu dişlerin prognozunun değerlendirilmesi ve gerekirse çekim kararlarının verilmesi ve bu bölgeler de düşünülerek implant yerleştirilmesi; ilerleyen dönemde hastanın gereğinden fazla implanta sahip olmasına ve hastaya maddi yükler getirmesinin engellenmesini sağlayacaktır. 2
İmplant tipi ve boyutu yerleştirilecek olan bölgenin anatomisine ve planlanan restorasyona göre belirlenmelidir aksi takdirde sert ve yumuşak doku komplikasyonlarıyla karşılaşılabilir. Siebert kontur kret deformite sınıflandırmasına göre defektsiz kretler için implant önerileri; EKSİK DİŞ İMPLANT 11 ø4.1 - ø4.8 X 10-12mm 31 ø3.0 - ø3.3 X 9-12mm 12 ø3.3 - ø4.1 X 9-12mm 32 ø3.0 - ø3.3 X 9,5-12mm 14 ø3.3 - ø4.0 X 8.5-12mm 13 ø4.1 - ø4.5 X 10-12mm 33 ø4.1 - ø4.5 X 11-12mm 34 ø4.0 - ø4.3 X 8.5-11.5mm 15 ø3.8 - ø4.1 X 8.5-11.5mm 35 ø3.8 - ø4.3 X 8.0-10mm 16 ø4.8 - ø5.5 X 7.5-11.5 mm 36 ø4.8 - ø5.0 X 7.5-10mm 3
Maksiller arkta implant için değerlendirmeler Maksiller anterior bölgede implant seçimi yapılırken boyun çapı boşluğun ve restorasyonun mezyodistal genişliğine göre seçilmelidir. Dişsiz bölgenin mezyodistal mesafesi ile implantın omuz ölçülerinin ilişkisi implant tipi Omuz genilşliği (mm) Min. boşluk uzunluğu (mm) İdeal boşluk uzunluğu (mm) Normal buyunlu implant 4.8 7 8.0-9.0 Dar boyunlu implant 3.5 5.5 6.0 7.0 Kilit implant konumları Kilit implant konumları belirleniren dört ana rehber kural sunulmuştur; 1. Kantilever yok 2. Üç komşu pontik yok 3. Kanin ve birinci molar bölgeleri 4. Bir ark aık bir beşgendir ve kayıp dişin olduğu her segment için en az bir implant yerleştirilmesi gerekir. 4
3.2 ÇOKLU DİŞ EKSİKLİKLERİNDE İMPLANT PLANLAMASI 3.2.1ANTERİOR MAKSİLLA ÇOKLU DİŞ EKSİKLİKLERİ İki santral eksikliğinde; 1 implant İki santral bir lateral eksikliğinde; 1 laterale 1 santrale 2 implant ya da 2 santrale implant. 5
ya da 2 santrale implant Bir santral bir lateral eksikliği; Santral konumuna bir implant Ön dört kesicii diş eksikliği durumunda Dental ark biçiminin ovoidd olduğu durumlarda protezi desteklemek için üç implant endikedir.implantlar arasında uygun mesafeyi sağlamak için komşu lateral ve santral konumlarına dar implantlar yerleştirilebilir. 6
Dental ark biçiminin kare olduğu durumlarda lateral konumlarına iki implant yerleştirilmesi yeterlidir. Bu durumlarda standart boyutlarda implantlar kullanılmalıdır. Ön Beş Diş Eksikliği (1 kanin kaldığı durumlar) 2 implant lateral konumlarına 1 implant kanin konumuna 7
ya da 2 implant santral konumlarına 1 implant kanin k konumuna MAKSLLER KANİN BÖLGESİ DİŞ EKSİKLİKLERİ Geleneksel bir protetik aksiyom, kaninn dail 2 veya daha fazla komşu diş eksikliğinde birr sabit protez yapılamayacağı şeklindedir. 8
Birinci Premolar, Kanin ve Lateral Eksikliği Hasta birinci premolar kanin ve lateral kesicisini kaybetmişse iki ila üç implant endikedir. Kanin, Lateral ve Santral Eksikliği Kanin lateral ve santral dişini kaybeden hasta bu dişlerinin eksikliğinin giderilmesi için en az iki implant yerleştirilmesini gereklidir. 9
Kanin, Birinci Premolar ve İkinci Premolar Eksikliği İkinci premolar, birinci premolar ve kanin dişlerini kaybetmiş bir hasta bu dişlerin eksikliğinin giderilmesi için en az iki implant yerleştirilmesini gereksinir. Ön Altı Diş Eksikliğinde Dişsiz premaksillanın tedavi planlaması yapılırken ark formu göz önünde bulundurulmalıdır. Anterior maksillada arkın biçimi iki yatay çizginin ilişkisine göre belirlenir. Birinci çizgi kanin dişlerin tepelerinden geçer. İkinci çizgi kesici dişlerin labialine teğet geçecek biçimde çizilir. Bu iki çizgi arasındaki mesafe 8mm den az ise ark kare biçimlidir. Bu çizgiler arası mesafe 8 ila 12mm arasında ise ark ovoid biçimlidir. Mesafe 12 mm den az ise dişli ark uca doğru incelen biçimdedir. 10
Genellikle ark biçimi ovoid formda olduğu için en az 3 implant yerleştirilmesi gerekir kanin konumlarına birer tane ve 4 kesici konumundan birisine bir tane. 11
Ark biçimi kare şeklinde ise kanin konumlarına birer implant yerleştirilebilir. Ark biçimi uca doğru incelen formda ise kanin konumlarına erleştirilen implantların yanısırra kesici konumlarından ikisine daha implant yerleştirilmesi gerekir. Ön Sekiz Diş Eksikliğinde Birinci premolarlar konumlarına birer implant, kanin konumlarına birer implant ve 4 kesici konumundan birisine bir tane. 12
3.2.2. MAKSİLLA VE MANDİBULADA POSTERİOR ÇOKLU DİŞ EKSİKLİKLERİ Posterior maksillaya uzatılan kantileverlerin posterior mandibulaya uzatılanlara gre daha başarısız olması nedeniyle, birinci molar bölgesine implant yerleştirilmesi gerekir. Maksiller ark, 1 kesici segmenti, 2 adet kanin segmenti ve 2 posterior segment olmak üzere 5 düz segmentten oluşan açık bir beşgen olarak kabul edilebilir. Birden fazla segmentte kaıp olduğu durumlarda her segment için en az bir implant yerleştirilmesi gerekir. Posterior maksillada ideal implant boyutu dört kritere bağlıdır 1.implant boyutu doğal diş boyutuna uymalı. 2.implant komşu dişten en az 1.5 mm uzaklıkta olmalı. 3.implant komşu implanttan en az 3 mm uzaklıkta olmalı. 4. İmplant en az 4 mm çapında olmalı. 13
Kalan doğal dişlerin posteriorunda çift taraflı dişsiz alan (kennedy sınıf 3) 1. Dişsiz alanlar, kemik içi implant için olduka fazla kemik genişliğine(>6mm), yüksekliğine (>12mm) ve uzunluğuna (>7mm) sahiptir. 2. Yükün yönü, implant gövde aksıyla 30 açı yapar. 3. Kron yüksekliği <15mm 4. Kök formunda implantların mümkün olduğu vakalar için. bu koşulları sağlayan hastalarda, genellikle bağımsız implant destekli sabit protezler uygundur. Bağımsızprotezler ile molarların yerleştirilmesi için iki veya daha fazla implant gereklidir. Daha ok sayıda diş kayıpları daha çok sayıda ve daha büyük boyutta implant gerektirir. Mevcut posterior kemiklerin yüksekliği, mandibulada mandibuler kanal ya da maksillada maksiller sinüs ile sınırlanır. Birinci premolar için yerleştirilen implantların, kanin kök ucuna yanaşmasından ev mandibuler kanal ya da maksiller sinüsün anterior kavisinden sakınılmalıdır. 14
Kalan dişlerin posteriorunda tek taraflı dişsiz alan (kennedy sınıf 2) bu tip diş eksikliklerinde hasta yukardaki koşulları sağlıyorsa bağımsız implant destekli sabit protez genellikle uygundur iki veya daha fazla implant bağımsız protezlerle molarları yerleştirmek için gereklidir. Daha çok diş kaybı daha büyük boyutta ve sayıda implant gereksinimi demektir. 15
Kennedy sınıf 3 vakalarda sınıf 3 ve yukarıda basedilen koşulları sağlayan hastalar doğal dişlerin bağımsız restorasyonuna vve daha kısa boylu restorasyonların yapımına izin verirler mandibuler foramen ya da maksiller sinüsün anterioruna implant yerleştirmek için maksimum kemik yüksekliği elde etmek daha kolaydır. Genel bir kural olarak son protez tamamen implant destekli olmalıdır ve iki implant 3 eksik dişin her birini desteklemelidir. Dişsiz alanın yanındak mobil doğal dişler implantlarda daha büyük yüke sebep olur, bu nedenle her kayıp diş kökü için bir implanta işaret edilir. Eğer komşu diş mobilse bu durumda implant kayıp dişler ve mobil dişlerin her ikisini de oklüzyon sürecinde desteklemelidir. 16
Tek Taraflı 5, 6, 7 Numaralı Dişlerin Eksikliğinde Alt dizide 7 numaralar varsa estetik ve hiyenik açıdan sorunn yaratabileceği için molar bölgede ø5,5mm den geniş çaplı implant seçimi s yapılmaması daha uygun olacaktır. Eğer mandibulada antagonist 7 numaralı diş eksikse arkın kısaltıldığı ve yalnızca premolar ve birinci moları yerine koyacak biçimde implant planlaması yapılabilir. 17
3.2.3. MANDİBULA ANTERİOR BÖLGE ÇOKLU DİŞ EKSİKLİKLERİ Alt santraller eksikse adeziv restorasyon önerilmelidir. Alt ön 4 diş eksikliği Lateral konumlarına birer implant yerleştirilir 18
Alt anterior dişlerin eksikliği Kanin konumlarına birer implant yerleştirilir. 3.2.4.MANDİBULA POSTERİOR BÖLGE Tek Taraflı 2 Premolar Eksikliği 4 ya da 5 numara konumuna 1 implant 19
Tek Taraflı 5 ve 6 Numaralar Eksikse Biri premolara biri premolara olmak üzere toplam 2 implant 3.3. TAM DİŞSİZLİK DURUMUNDA İMPLANT PLANLAMASI Bu aşamada ilk olarak dişsiz çenelere yapılacak implant üstü protezin sabit mi yoksa hareketli mi olacağı kararlaştırılmalıdır. 20
Üstyapı İmplant üstü sabit protez İmplant üstü hareketli protez Yüz desteği Estetik düzlem Maksillomandibuler ilişki (angle sınıf) Dudak desteği Gülümseme hattı Vestibuler boşluk Horizntal diş görünürlüğü Üst dudağın uzunluğu Mukoza tipi Mukoza kalitesi Aleveol kemiğin durumu İnterark mesafe Kemik kalitesi Gerek duyulmuor Dışbükey profil Sınıf1/2 Dudak kalınlığı desteklenmiş Alçak Küçük 6-10 diş Uzun (26-30mm) Keratinize Kalın Yuvarlak geniş <30mm Tip 1, tip 2 Gerekli İçbükey profil Sınıf 3 Zayıf üst dudak Yüksek Gülümseme sırasında artıyor 10-14 diş Kısa (16-20mm) Keratinize olmayan İnce İnce keskin >30mm Tip 3, tip 4 21
3.3.1TAM DİŞSİZ MANDİBULA: SABİT RESTORASYONLAR İÇİN İMPLANT PLANLAMASI PLANLAMA SEÇENEĞİ 1: BRÅNEMARK YAKLAŞIMI mental foramenler arasına beş implant yerleştirilmesiyle gerçekleştirilir. Tüm diğer stres fakötrleri uygunsa, kantilever uzunluğu A-P uzunluğunun 2,5 katını aşmamalıdır mental foramen 22
PLANLAMA SEÇENEĞİ 2 Bu seçeneğin ugulanması için foramenler üzerinde yeterli yükseklik ve genişlikte kemik bulunması gerekir. Genellikle foramen bölgesinde ön bölge implantlara göre daha kısa implantlar kullanılması gerekir ancak bu implantların en az 9 mm boyunda olması önerilir. PLANLAMA SEÇENEĞİ 3 Bidez bir posterior segmentteki implanların anterior implantlara sorunsuz olarak bağlanabileceğini ortaya koymuştur. Bu tedavi seçeneği için anahtar konumlar; birinci molar, bilateral premolar konumları. 5 ila 7 implant kullanılarak yapılır 23
PLANLAMA SEÇENEĞİ 4 Splinte edilmemeleri koşuluyla bilateral posterior implanlar da kullanılabilir. Bu seçenekte 6 ila 9 implant kullanılır. PLANLAMA SEÇENEĞİ 5 Burada 4. seçenekten farklı olarak 2 yerine 3 bağımsız protez kullanılır. Anterior mandibulaya dört veya beş implant yerleştirilebilir. Kanin ve birinci premolar bölgeleri birincil, ikinci premolar ve anterior kesici bölgesi ikincil implant konumlarıdır. 24
PLANLAMA SEÇENEĞ Ğİ 6 All-on-4 ( dört implantlaa sabit protetik tedavi) planlaması. p Burada posterior implantların distale eğimi 45 yi geçmemelidir. Eğer mümkünse posterior implanlar ø4.0mm,ø 4.3mm 4 olmalıdır. 25
3.3.2TAM DİŞSİZ MAKSİLLA: SABİT RESTORASYONLAR İÇİN TEDAVİ PLANLAMASII PLANLAMA SEÇENEĞ Ğİ 1 Anterior bölge kesici grubuu için en az bir implantt kaninler iin birer implant her molar ve premolar diş grubu içinn birer implant yerleştirilir. Bu teknikte birincil implant bölgeleri şekilde gösterildiği gibidir. PLANLAMA SEÇENEĞ Ğİ 2 All-on-4tekniği uygulayabilmek için minimum kemik genişliği 5mm, kaninn kanin arası anterior uzunluk 10mm olmalıdır. (dört implantla sabit protetik tedavi) planlaması. p Maksillada bu 26
4.KAYNAKLAR 1. Mısch C. E. Contemporary Implant Dentıstry, Mosby Elsevier, Missouri, 2008, s:245-246, 324-326, 411, 419 2. Belser U., Martin W., Jung R., Hammerle C., Schmid B., Itı Treatment Guıde Vol. 1, 4, 6. D. Buser, U. Belser, D. Weısmeıjer, Berlin 2007, s:146(1), 98(4), 17(6) 3. Özge Güngör: All-On-Four Tedavi Konsepti, Bitirme Tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, İzmir 2014 4. Johnson D.: Perıo-Implants, School Of Dentıstry Universıty Of Minnesota 2009, s:35 5. N. U. Zıtzmann, C. P. Marınello, Treatment Plan For Restorıng The Edentulous Maxilla With İmplant-Supported Restorations: Removable Overdenture Versus Fixed Partial Denture Design, The Journal Of Prosthetıc Dentıstry, Zurih, 1999, s:48 6. B. İyidiker: İmplant Hastasının Cerrahi Öncesi Değerlendirilmesi Ve İmplant Operasyonuna Hazırlanması, Bitirme Tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi İzmir 2011 7. A. Sertgöz: İmplantolojide 3 Boyutlu Planlama Ve Güvenli İmplant Yerleştirilmesi, 2012 8. R. Mitrani, Contingency, Prıorıty And Rısk (Cpr) Protocol: A Roadmap For Designin Successful And Long-Lasting İmplant Therapy, Compendium Of Continuing Education İn Dentistry,Bologna, 2014 9. H. T. Shıllıngburg, Fundamentals Of Fıxed Prosthodontıcs, Quıntessence Books, Illinois, 2012 27
5.ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında İzmir de doğdum. İlköğretim hayatımı 2005 yılında Agâh Efendi İlköğretim Okulu nda tamamladım. Ortaöğrenimimi aldığım Bornova Anadolu Lisesi nden 2009 yılında mezun oldum. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 28