EMZİREN ANNE BESLENMESİ ve SÜT KALİTESİ DOÇ.DR. GÜLHAN SAMUR Hacettepe Üniversitesi, SBF Beslenme ve Diyetetik Bölümü
EMZİRME DÖNEMİNDE BESLENMENİN ÖNEMİ Maternal fizyolojik gereksinmelerini karşılamak Anne sütü yapımı ve bileşimi için maternal enerji ve besin öğeleri depolarını dengede tutmak Laktasyon nedeni ile artan enerji ve besin ögeleri gereksinmesini karşılamak Yeni doğanın ANNE SÜTÜ ile büyüme ve gelişmesini sağlamak
MATERNAL YETERLİ ve DENGELİ BESLENME BEBEK Sağlıklı Büyüme ve gelişme Anne Sütü miktarı Anne sütünün enerji ve besin ögeleri bileşimi ANNE Sağlıklı bir Laktasyon için Maternal gereksinmeler Maternal besin ögesi depoları ADA, 2012 ESPGHAN,2010 Am J Clin Nutr 2014
Türkiye de Emzikli Kadınlarda Beslenme Yetersizliğine Bağlı Sorunlar Beslenme anemileri Demir yetersizliği anemisi Megolablastik anemiler (vit.b12, B6, Folik asit ) İyot yetersizliği hastalıkları (IDD) Vitamin A yetersizliği Vitamin B 2 yetersizliği Vitamin B 6 yetersizliği Kalsiyum (kemik bozuklukları, osteomalasi ) Çinko yetersizliği Eur J Clin Nutr 49:613,1995 DPT 2001.
Emzikli Kadınlarda Vitamin ve Mineral Yetersizlikleri (%) 80 60 40 %39 %43,1 %36,4 %60 %73,3 20 0 Ferritin B2 vit B6 vit B12 vit Folat Eur J Clin Nutr 49:613,1995
DEMİR EKSİKLİĞİ Türkiye deki gebe ve emzikli kadınların %50 sinde demir eksikliği bulunmaktadır. 2 kadından 1 i Pekcan G, Türkiye' de beslenme sorunları ve boyutları DPT, Ulusal Gıda ve Beslenme Stratejisi Çalışma Grubu Raporu 2001.
MATERNAL DİYETLE ALINAN VİTAMİN ve MİNERAL MİKTARLARI- TBSA 2010 Vitamin ve mineraller Emzikli kadın Gereksinmeyi Karşılama % Demir (mg) 11.1 61,7 İyot(mcg) 65.7 22,7 Çinko (mg) 9.3 62,0 Kalsiyum (mg) 664 66,4 Magnezyum(mg) 269 86.7 Niasin (mg) 10.9 64,1 Tiamin (mg) 0.91 65,0 Riboflavin (mg) 1.30 81,3 B12 (mg) 2.06 73,6 Türkiye Beslenme ve Sağlık araştırması TBSA 2010
SAĞLIKLI BÜYÜME ve GELİŞME İÇİN İLK 6 AY SADECE ANNE SÜTÜ. WHO ESPGHAN
TÜRKİYE de ANNE SÜTÜ İLE BESLENME DURUMU İlk 6 ay tekbaşına anne sütü ile beslenme oranı: < 2 ay bebeklerin.. %70 < 6 ay bebeklerin. % 40 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması-2013 İlk 6 aya kadar tekbaşına anne sütü ile beslenme durumu %30.1
MATERNAL BESLENME-ANNE SÜTÜ ANNE SÜTÜNÜN ENERJİSİ VE BESİN ÖĞELERİ 1. MATERNAL DİYET 2. MATERNAL DEPOLAR Yetersiz ve dengesiz beslenme Maternal besin ögeleri depolarının yetersizliği ANNE SÜTÜNÜN BİLEŞİMİNİ VE MİKTARINI ETKİLER... ESPGHAN,2009 Pediatr Clin N Am, 2013;60 Am J Clin Nutr 2014;99
MATERNAL ENERJİ ALIMI-ANNE SÜTÜ Maternal Enerji alımı - Süt Miktarını ve Bileşimini etkiler Yetersiz enerji (gereksinmenin %50 ve ) Enerji sınırlaması (zayıflama diyetleri vb.) Süt salınımını %20 Sütün yağ asitleri kompozisyonu değişir. CHO ve protein miktarı fazla etkilenmez Maternal yağ depoları, AS yağ asitlerini etkiler. Eur J Nutr (2013);52
MATERNAL ENERJİ-ANNE SÜTÜ Ağırlık kaybının laktasyona etkisi var mı??? Çalışma sayısı yeterli değil RCT çalışmalar sınırlı.. Hafif şişman ve şişman kadınlarda; 1500 kal/gün enerji alımı, süt bileşimini ve miktarını olumsuz etkiliyor. 1500 kal/gün enerji ağırlık kaybı sağlarken süt bileşimini çok fazla etkilemiyor.. Butte N. et al. UptoDate 2014 N Engl J Med. 2000;342(7):502
MATERNAL DİYET YAĞ ALIMI-ANNESÜTÜ Maternal diyet yağ asiti örüntüsü ile anne sütünün yağ asiti örüntüsü benzerdir. Diyetin LCPUFA miktarı arttıkça sütün LCPUFA Diyetle PUFA Süt miktarı Süt PUFA Sütün toplam yağ miktarı Eur J Nutr (2013);52 Lipids 2009 ESPGHAN,2009
Gebelik ve postpartum dönemde; (18-35 yaş n=45) Diyet ω-3/ω-6 FA oranı anne sütü PUFA bileşimini, Maternal diyetle DHA ve EPA alımı anne sütü DHA ve EPA yağ asitleri miktarını ve bileşimini etkiler. Nutrition (2014):30: 685-89
Maternal diyet MUFA alımı AS MUFA Maternal diyet PUFA alımı AS PUFA Maternal diyet SFA alımı AS MUFA, AS PUFA Eur J Nutr (2013) 52:963 973
Maternal diyet trans y.a. alımı AS trans y.a. Maternal diyet PUFA alımı AS PUFA Lipids (2009):44 (5);405-413
Anne Sütü TFA izomerleri; Palmitoelaidic acid (16:1t9), Petroselaidic acid (18:1t6), Elaidic acid (18:1t9), Vaccenic acid (18:1t11) Linoelaidic acid (18:2t9,12)* Anne Sütü TFA miktarı 2.94±0.96 FA% Diyet TFA alımı(1.27g/gün) Anne Sütü TFA miktarı arasında ilişki bulunmadı.. Asia Pac J Clin Nutr. 2013;22(3):431-42
GLOBAL EXPLORATION of HUMAN MILK STUDY -2015 Cincinnati, Ohio, USA Shanghai, China Mexico City, Mexico Maternal beslenmedeki farklılıklara göre anne sütü yağ asitleri bileşimi (özellikle DHA) farklılık göstermektedir. The FASEB Journal,2014 Nutrients 2015: 7;1081-93
MATERNAL DİYET ANNE SÜTÜ VİTAMİN/MİNERALLER Maternal Diyetin vitamin ve mineral miktarı Anne sütü vitamin mineral düzeyini etkileyebilir. Pediatr Clin N Am (2013);60, ESPGHAN,2009
MATERNAL DİYETİN ANNE SÜTÜ VİTAMİN/MİNERALLERİ ÜZERİNE ETKİSİ MATERNAL DİYETTEN ETKİLENEN Yağda Eriyen Vitaminler (A, D, K) B1, B2, Niasin,B6, B12, C vitamini İyot, selenyum MATERNAL DİYETTEN ETKİLENMEYEN E vitamini, folik asit Demir, kalsiyum, çinko, bakır Pediatr Clin N Am (2013) Adv Nutr 2012;362 69 ESPGHAN, 2009
SAĞLIKLI BİR LAKTASYON İÇİN 1. Yeterli ve dengeli beslenme/besin çeşitliliği, 2. Artan maternal enerji gereksinmesinin karşılanması, 3. Zamanında ve uygun vitamin/mineral suplementasyonu 4. Uygun fiziksel aktivite 5. Besin güvenliği (hazırlama/pişirme vb.), 6. Alkol,sigara vb. zararlı maddelerden sakınma, ANAHTAR BİLEŞENLERDİR. ADA Reports, 2008
ENERJİ GEREKSİNMESİ Anne sütünün yapımı ve devamı, Maternal dokuların (meme dokusu vb.) gelişimi, BMH (anne gereksinimi), fiziksel aktivite Emziklilikte normal enerji gereksinmesine EK ENERJİ yapılmalıdır. Nutrition Bulletin 2006, ADA 2009
LAKTASYONDA ENERJİ EKİ NE OLMALIDIR? Günlük süt yapımı 450-1200 ml/gün (ort. 750-800 ml/gün) MATERNAL DİYET 500 kkal EK MATERNAL DEPO
LAKTASYONDA ENERJİ GEREKSİNMESİ Emzikli kadının yaş grubuna göre (>19yaş, 19yaş adolesan) enerji gereksinimi belirlenmelidir. Enerji = (BMH x FA) + Laktasyon Eki (>19yaş) Enerji = (BMH x FA) + Büyüme ek + Laktasyon Eki ( 19yaş) Enerji gereksinmesi doğum sonrası ağırlığına göre modifiye edilmelidir. İlk 6 aylık döneme kadar düşük enerjili (zayıflama diyetleri vb.) diyetler uygulanmaz. Günlük enerji alımı 1800 KALORİNİN ALTINA düşmemelidir.
MATERNAL DİYETLE ALINAN ENERJİ ve MAKRO BESİN ÖGELERİ MİKTARLARI-TBSA 2010 Enerji ve Makro Besin Ögeleri Emzikli kadın Gereksinmeyi Karşılama % Enerji 1862 74,5 Karbonhidrat (g) 241 (%53) 114,8 Protein (g) 56.3 (%12.6) 75 Bitkisel Protein (g) 32.2 (%58) - Hayvansal Protein (g) 24.1 (%42) - Yağ(g) 72.1 (%34) 95-100 Posa (g) 18.6 64,1 Türkiye Beslenme ve Sağlık araştırması TBSA 2010
PROTEİN GEREKSİNMESİ Laktasyonda artan protein gereksinmesi: Bebeğin sağlıklı büyüme ve gelişme Anne sütünün bileşimi, Maternal doku yapımı ve gelişimi (meme glandları vb.) Maternal protein depolarının korunması (maternal nitrojen dengesinin sağlanması) 750mL süt/gün 9 g prt./gün FAO/WHO/UNU 2004 Nutrition Bulletin,2006
PROTEİN GEREKSİNMESİ RDA + 10-20 g laktasyon eki veya 1.2-1.4g/kg/gün veya Enerjinin %12-15 Hayvansal kaynaklı protein miktarı %50 olmalı
KARBONHİDRAT GEREKSİNİMİ CHO Gereksinimi: Enerjinin % 50-60 (GI, kompleks karbonhidrat tercih edilmeli) POSA İÇERİĞİ YÜKSEK Yeterli sebze ve meyve Meyve suyu yerine meyve Kurubaklagiller Tam tahıllı, kepekli ekmek Posa tüketimi.25-30 g/gün
YAĞ GEREKSİNİMİ Emzirme Döneminde Diyet Yağlarının Önemi; Bu dönemde artan enerji ihtiyacını karşılar Anne sütünün yağ asitleri örüntüsünü düzenler Yenidoğanda büyüme ve gelişmeyi düzenler LCPUFA n3 yağ asitleri beyin ve diğer dokularda depolanarak bilişsel ve görsel fonksiyonların gelişiminde önemli rol oynar. Bu dönemde toplam yağ gereksinmesi (n3-lcpufa hariç) genel populasyon için yapılan önerilerle benzerdir. Dietary Fat Intakes for Pregnant and Lactating Women, Consensus Statement, 2007
YAĞ GEREKSİNİMİ Toplam Enerjinin % 30-35 i yağlardan karşılanmalıdır %10 Doymuş yağ asitleri (SYA) % 10-15 Tekli doymamış yağ asitleri (MUFA) % 8-10 Çoklu doymamış yağ aitleri (PUFA) (n6 ve n3 PUFA)
Maternal n3 LCPUFA,balık veya balık yağı alımı Anne sütü omega 3 bileşimi daha yüksek Yenidoğanlarda ağırlık kazanımı daha fazla Çocukların bilişsel ve motor gelişimi daha iyi Lancet 369 (17),2007 Am J Epidemiol, 166: 2007 Am J Clin Nutr 90(4): 2009 Ther Drug Monit 31(6):2009
YAĞ ASİTLERİ Maternal diyette uygun miktarda n3 LCPUFA alımı için enaz 200mg/gün DHA yer almalıdır. DHA miktarı.. 1g/gün veya n3 LCPUFA miktarı 2-7g/gün ı aşmamalıdır. 200mg/gün DHA, 2pors./hafta (250-350g) yağlı balık ile karşılanabilir Balıklar, omega 3 ilaveli sütler/süt tozları, özel içecekler vb. Academy of Nutrition and Dietetics 2013 Perinatal Lipid Metabolism (PeriLip) Çalışma Grubu,2010 British Journal of Nutrition, 2007
OMEGA-3 YAĞ ASİTLERİ Maternal sağlığın korunması, Bebeğin gelişimi için 300 mg/gün EPA+DHA 200 mg/gün ı DHA Gebelikte yağ asidi desteği için yeterli doz-yanıt çalışmaları olmadığından, bir besin desteği kullanılacaksa, bu desteğin önerilen balık tüketimi ile alınacak miktara benzer olması istenmektedir 1 g/gün balık yağı desteği FAO Food and Nutrition Paper Geneva, 2008
EMZİRME DÖNEMİNDE BALIK TÜKETİMİ Avantajları: n3 LCPUFA EPA ve DHA içeriği yüksek İyi kalite protein, Vit D ve kolin gibi vitaminler Selenyum, iyot, çinko vb. mineraller içermektedir. Dezavantajları: Kontaminasyon (metil merkür, PCBs poliklorid bifeniller vb.) Bu kontaminantların fetal beyin gelişimi üzerindeki olumsuz etkileri vardır (plesantadan geçer).
EMZİRME DÖNEMİNDE BALIK TÜKETİMİ KONTAMİNASYON (Metil merkür ) YÜKSEK DÜŞÜK ÇOK DÜŞÜK BALIK TÜRLERİ Taze veya donmuş Ton (tuna) balığı Köpek balığı, Kılıç balığı, Büyük uskumru (eskolar) Konserve Beyaz Ton Balığı Light Konserve Beyaz Ton Balığı (Skipjack, yellowfin, tongol vb.türleri içerir) Somon,Ringa, Mezgit Alabalık, hamsi Morino, dil balığı, göl balıkları KULLANIM MİKTARI (LİMİTLER) TÜKETİLMEMELİ 300g/hafta SINIRSIZ SINIRSIZ IOM,Seafood Choices: Balancing benefits and risks 2007
VİTAMİN ve MİNERALLER Laktasyonda toplam miktar Ca (mg) 1000-1300 Fe(mg) 15-20 Folik Asit (mcg) 600 B 1 (mg) 1.5 B 2 (mg) 1.6 C (mg) 70-100 D vit.(mcg) 10 A (mcg/gün) 1200
MULTİVİTAMİN/MİNERAL SUPLEMANI GEREKLİ Mİ? Vitamin-mineral desteği gerekli olan durumlar: 1. Sigara, alkol içenler 2. İlaç kullananlarda 3. Demir eksikliği anemisi olanlarda, 4. Diyetin kalitesinin düşük olduğu durumlarda, 5. Hayvansal besinleri tüketmeyenlerde (vejeteryanlar) Supleman tercihinde, vitamin-minerallerin tolere edilebilen üst limitlerinin aşılmamasına dikkat edilmelidir.
VİTAMİN B 12 Katı vejeteryan/veganlar MULTİVİTAMİN/MİNERAL B 12 desteği almalı
GEBELERE D VİTAMİNİ DESTEK PROGRAMI (2011) Gebelikte 6 ay (2.trimesterdenitibaren) Doğum sonrası 6 ay (laktasyonda) Toplam 12 ay 1200 IU (9 damla) D3 TC Sağlık Bakanlığı 2011
TC Sağlık Bakanlığı Gebelere Demir Destek Programı Gebelerde klinik anemi olmasa da günlük demir gereksinimi göz önüne alınarak ; İkinci trimesterden başlayarak 6 ay ve doğum sonrası 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile Günlük 50-60 mg elementer demir
SIVI 2.5-3 litre
SIVI Tüketilebilecek en uygun sıvılar İçme suyu, Taze meyve suları Süt, sütlü içecekler Ayran, kefir vb. Yağı / yağsız süt Probiyotikli İçecekler (probiyotik süt/yoğurt) Sınırlı veya Kullanılmaması Gereken Kolalı içecekler, Gazozlar Çay ve kahve Enerji içecekleri (katkı maddeleri ve kafein içeriği nedeni ile ), Alkol (nörotoksik etkisi) Diyet içecekleri (Yapay tatlandırıcılar nedeniyle..)
KAFEİN 300 mg/gün den Fazla Kafein Tüketimi: Anne sütü ile bebeğe geçen kafein: Kalp atım ve solunum hızını arttırır, Bebeklerde uyku düzensizlikleri, irritabilite Ani bebek ölümlerine neden olmakta, Bebeklerde büyüme ve gelişmeyi olumsuz etkiler, Deney hayvanlarında teratojenik etkisi vardır. Laktasyonda kafein alımı 200 mg/gün British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin, 34, 203 206,2009 Food Standarts Agency (FSA),2005, ADA 2008
İçecekler Kafein 1 kupa instant kahve... 100mg 1 kupa filtre kahve 140mg 1 kupa çay. 75 mg 1 kutu kola. 40 mg 1 kutu energy drink 80 mg 50 g sade çikolata.. 50 mg 50 g sütlü çikolata 25 mg Laktasyonda kafein alımı 200 mg/gün British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin, 34, 203 206,2009
BİTKİSEL SUPLEMANLAR ACOG gibi bir çok profesyonel kuruluş; Gebelik/emziklilik süresince bitkisel suplemanların kullanımını önermemektedir. Bu ürünlerin kullanımının güvenli olduğunu gösteren bilimsel kanıtlar yetersizdir. Kullanım dozu ve miktarı ile ilgili düzenlemeler bulunmamaktadır. Bitkilerdeki kurşun kontaminasyonu ve zararlı etkileri dikkatle değerlendirilmelidir..
BİTKİ ÇAYLARI Amerikan Pediatri Akademisi: Gebe/emziklilerin bitki çayı tüketimlerini sınırlamaları gerektiğinin bildirmektedir. Filtre edilmiş çaylar tercih edilmeli ve 240 ml/gün üstüne çıkılmamalıdır. Ihlamur, portakal kabuğu, turunçgil çayları, zencefil, kuşburnu, melissa çayı orta düzeyde kullanılabilir.
Emziklilikte Enerji ve Besin Ögeleri Gereksinmeleri Enerji ve Besin Ögeleri Normal Emzikli Enerji (kal/gün) 2000-2100 2500-2600 Protein (g/kg) 0.8-1.0 1.1-1.4 Kalsiyum (mg/gün) 1000 1000-1300 Demir (mg/gün) 18 18 Çinko (mg/gün) 10 15 İyot(mcg/gün) 150 290 A vitamini (mcg/gün) 700 1200 D vitamini (mcg/gün) 10 10 E vitamini (mg/gün) 15 19 K vitamini (mcg/gün) 90 90 C vitamini (mg/gün) 90 120 B1 vitamini (mg/gün) 1.1 1.4 B2 vitamini (mg/gün) 1.1 1.6 Niasin(mg/gün) 14 17 B6 vitamini(mg/gün) 1.3 2.0 Folik asit(mcg/gün) 400 500 B12 vit (mcg/gün) 2.4 2.8 Türkiye ye Özgü Beslenme Rehberi,2004
TEŞEKKÜRLER...