Prematüre Bebek Büyürken Prof. Dr. Ercan SİVASLI
O Son 30 yılda perinatal tıptaki bilimsel ve teknolojik gelişmeler çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin sağkalım oranını dramatik olarak arttırmıştır. O Eş zamanlı olarak yardımcı üreme teknolojisindeki gelişmeler çoğul gebeliklerin ve prematüre doğumların sayısını arttırmıştır. O Neonatoloji = Prematüroloji!!
Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler için yenidoğan yoğun bakımının esas amacı, prematürelik ile ilişkili kalıcı sorunlar ve sakatlıklar olmadan sağkalımı arttırmaktır!
O O Mutlak ağırlık ve postkonsepsiyonel yaş kriterleri öncelikli değildir. Yeni kriterler fizyolojik ve fonksiyonel olarak hazır olma ile ilgilidir; - Hastanede yatışa neden olan tıbbi ve cerrahi sorunların çözülmüş olması - Kilo alımı: 15-30 gr/gün- en az 1 hafta - Beslenme: Bebeğin oral beslenebilmesi, beslenme sırasında bir sorun olmaması. - Ailenin bebeğin beslenmesini tam olarak gerçekleştirebilmesi - Kotta termal stabilitenin sağlanmış olması O Ailenin bebeğin bakımı ile ilgili tüm konularda yeterli eğitim almış, hastanede iyi bir performans göstermiş olması
O O O O O O O Metabolik taramaların yapılmış olması Prematürelik retinopatisi için göz muayenesinin yapılmış ve kontrol randevularının verilmiş olması İşitme testinin yapılmış olması Prematürelik anemisine yönelik tedavinin verilmiş olması YYBÜ nde çok uzun süre izlenmiş olanlarda uygun aşılama Ev ortamının prematüre bebek için uygun şekilde düzenlenmiş olması İzlem randevularının ve hastane iletişim bilgilerinin verilmesi
Neden gerekli O Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nden mezun olmuş bir prematüre bebeğe devamlı ve özel bir tıbbi bakımın sağlanması O Genel sağlık, beslenme, büyüme ve nörogelişimsel durumun izlenmesi ve koruyucu yaklaşım, erken tedavi ve girişimlerin yapılması
O Araştırma Yeni tedavi yaklaşımlarının ve girişimlerin etkilerinin prospektif, uzun süreli izlem çalışmaları ile değerlendirilmesi O Eğitim Neonatoloji yandal uzmanı, pediatri araştırma görevlisi, tıp öğrencisi, hemşire
O Aileler YDYB daki ekiple yakınlaşıp bağlandığı için taburculuk sonrası izlemde de onları görmek isterler. O Yeni bir ekibe güvenmek zor olabilir. O Prematüre izlem polikliniklerinin ana üyeleri YDYB da çalışan kişiler olmalıdır.
O Multidisipliner ekip O Koordinasyon O Hekimler Klinik koordinatör Neonatoloji uzmanı Pediatrik nöroloji uzmanı Gelişimsel pediatri uzmanı Pediatrik göğüs hastalıkları uzmanı Göz hastalıkları uzmanı KBB uzmanı Pediatrik cerrahi uzmanı Neonatoloji yandal araştırma görevlileri Pediatri araştırma görevlileri
O Hemşireler O Psikologlar Çocuk psikologları Psikometristler O Terapistler Davranış terapistleri Fizyoterapistler Solunum terapistleri Odyologlar Konuşma-lisan terapistleri O Destek Ekibi Diyetisyenler Sosyal hizmet uzmanları O Veritabanı yönetimi Veri analisti
O Aile desteği O İletişim O Büyüme O Beslenme O Nörogelişim O Aşılar O Görme O İşitme O BPD li hasta bakımı
O Prematür O Takvim yaşı (hafta-ay-yıl): doğumdan bugüne kadar geçen süre O Düzeltilmiş yaş (hafta-ay-yıl): Takvim yaşı (40 hafta gebelik yaşı)
Bebek ERKENCİ O 28 haftalık doğdu (40-28=12 hf = 3 ay prematüre ) O Bugün 6 aylıksa; Gebelik yaşı=gy: 28 hf Takvim yaşı=ty: 6 ay Düzeltilmiş yaşı=dy: 6 ay-(40-28): 3 ay TY (40 hf gebelik yaşı)
O Birçok merkezde altyapı ve ekonomik nedenlerle düzeltilmiş 12-36 aya kadar izlem yapılmaktadır. O İdeal olanı okul çağına (5-6 yaş) hatta adölesan döneme (12 yaş) kadar izlem yapılmasıdır.
O Taburculuktan 7-10 gün sonra O Düzeltilmiş 40 hafta O Düzeltilmiş 3 ay O Düzeltilmiş 6 ay O Düzeltilmiş 12 ay O Düzeltilmiş 18-24 ay O Kronolojik 3 yaş O Kronolojik 5-6 yaş O Kronolojk 12 yaş
O Erken doğum ve yoğun bakımda yatmış olma stresini anla O Aile içi dinamiklerin farkında ol O Evde yalnız kalma gerilimini anla
O 21 anne O PTSB semptomu %23.8 O Daha az duyarlılar ve bebekleri ile daha az etkileşime geçiyorlar O Endişeli anne = uykusuz bebek
Aile desteği Bebek Yatağı O Annenin yattığı odada O Yastık kullanılmamalı, gerekirse yatağın baş kısmı yükseltilmeli O Yatakta yumuşak oyuncaklar olmamalı O Uyurken sırtüstü veya yan yatırılmalı Bebek Giysileri O Yumuşak, pamuklu, tüy ve toz çıkarmayan kumaşlar O Kolay giyilip çıkmalı O Çengelli iğne, nazar boncuğu asılmamalı O Mevsimine uygun O Hareket kısıtlılığı yapmayacak
Aile desteği O Bebeğe kim bakacak O Nerede bakacak O Ev şartları (oda-ısınma-kardeş ) nasıl O Nelere dikkat edecek O İlaçları ile bilgisi tam mı O Varsa eğer tıbbi cihaz eğitimi tam mı O Acil durumları biliyor mu O Acil durumda kimi arayacak
O Standart nörolojik muayene Tüm yaşlarda Motor fonksiyon Nörosensöriyel-görme ve işitme O Gelişimsel Değerlendirme Tüm yaşlarda O Zeka Testi > 3 yaş O Konuşma-lisan yeteneği > 2 yaş O Davranış Tüm yaşlarda O Fonksiyonel durum > 6 ay O Anaokulu hazırlığı 4-6 yaş O Okul çağı değerlendirme ve > 6 yaş başarı testleri
O Her kontrolde vücut ağırlığı, boy ve baş çevresi ölçümü yapılmalı O Percentil çizelgesinde düzeltilmiş yaşa göre işaretlenmeli
Büyüme izlemi O Prematürelerde baş çevresi yakalama zamanının düzeltilmiş yaşa göre ilk 6 ayda olması ile nöromotor gelişim arasında belirgin bir ilişki olduğu belirtilmiştir.
Büyüme izlemi O Büyüme yetersizliği nörogelişimsel sekel O Büyüme fazlalığı kardiyovasküler hast hipertansiyon insülin direnci diyabetes mellitus
O Ana amaç intrauterin büyüme hızını yakalamak O Hem YYBU de yatarken hem de taburculuk sonrası postnatal büyüme geriliği için riskli O SGA doğanlar daha riskli O Hedef: %50 p
Beslenme O Kilo alımı >20 g/gün O Boy artışı >0.5 cm/hf O Baş çevresi >0.5 cm/hf O Fosfor >4.5 mg/dl O Alkalen fosfataz <450 IU/L O BUN >5 mg/dl Hall RA 2001, Schanler RJ 2013
Neyle besleyelim? O Sadece anne sütü? O Güçlendirici eklenmiş anne sütü? O Term bebek formulaları? O Prematüre formulaları? O Prematüre devam formulaları? (post discharge formula)
Neyle besleyelim O ESPGHAN 2006 Antropometrik ölçümlerle büyümeyi izle AGA olarak taburcu olduysa tek başına AS SGA olarak taburcu olduysa AS güçlendiricisi eklenmeli O Cochrane 2007 Anne sütünü güçlendirmenin olumlu etkileri olabilir.
Türk Neonatoloji Derneği; O <35 gh yada <1500 gr bebekler; Postkonsepsiyonel 52 hafta (düz. 3 ay) olana kadar AS güçlendirilsin Eğer mama alıyorlarsa pm maması veya post discharge formula ile beslensin
PM mamaları O Daha yüksek oranda protein, enerji, Ca, P O LCPUFA ve antioksidan eklenmeleri nedeniyle görme daha iyi O Kemik mineralizasyonu üzerine etkileri
O Doğum ağırlığı O Gebelik haftası O YDYB da yatış süresi O YDYB da başından geçenler O YDYB da nörolojik komplikasyonlar O Toplumsal-çevresel etmenler O Perinatal asfiksi O RDS O NEC O İntraventriküler kanama O Periventriküler lökomalazi O Prematüre retinopatisi O Nörosensoriyal işitme kaybı O Sepsis O Bronkopulmoner displazi O Büyüme geriliği
Nörogelişim VLBW bebeklerin adolesan dönemde %30-50 sinde akademik başarı düşük %20-30 unda DEHB %25-30 unda psikiyatrik bozukluklar Kilo ne kadar azsa kognitif yetenek, psikomotor beceri, sosyal beceri, akademik başarı o kadar yetersiz.
Bebeklerin yüzdesi Okul Çağında Nörolojik Prognoz 100 80 Normal ELBW Term 60 40 20 IQ<85 Öğrenme problemleri Kötü motor beceriler Davranış problemleri İşitme kaybı (Hafif) Nörogelişimsel Prognoz Eichenwald E, et al. N Eng J Med 2008
Nörogelişim O Nörogelişimsel risk faktörlerinin başında yoksulluk gelir (WHO) O Sosyoekonomik düzeyi iyi olan prematürelerin kendi akranları ile aynı gelişmeyi gösterdiği, ancak düşük sosyoekonomik koşullarda akademik başarılarının da düşük olduğu gözlenmiştir.
Nörogelişim O Motor (kaba motor ve ince motor) O Konuşma (kelime hazinesi, akıcılık ve kapsamı) O Bilinç (öğrenme ve yaratıcılık) O Davranış (kişisel ve sosyal)
Aşılar O İnfant döneminde önerilen tüm aşılar preterm bebekler için de güvenilir O Yan etkileri de benzer ancak aşılanma oranları daha DÜŞÜK O Önemli olan kronolojik yaşa dikkat etmek ve tam doz uygulamak
anne >2000 gr <2000 gr HbsAg + aşı+hbig aşı+hbig 0-1-6. ay 0-1-2-6.ay 9-15.ayda seroloji (-)se tekrar aşıla 9-15.ayda seroloji (-)se tekrar aşıla HbsAg? aşı aşı Anneye test yap Ilk 7 günde HBIG Anneye test yap İlk 12 saatte HBIG HbsAg - 0-1-6 aşı Stabilse 30.günde veya taburculukta
İnfluenza aşısı O Tüm pm ler viral solunum yolları enfeksiyonları açısından artmış risk altında O Grip sezonundan önce >6 ay infantlara O İnfant küçükse temasta olan aile bireylerine/bakıcılara uygulanmalı (Koza)
Rotavirüs aşısı O Postnatal 6-14. haftada ilk doz yapılabilir AAP Guidelines on rotavirus vaccination 2010
Boğmaca aşısı O Aşı programında zaten var ancak 3 doz aşı tamamlanmadan koruyuculuk tam değil O Koza stratejisi O yeni doğum yapmış annelerin, O ailesinin ve O yeni doğanla sıkı temasta olanların aşılanması
İnfantlarda Boğmaca Ölümcüldür! İnfantlarda Boğmaca: İnfeksiyon Kaynağı Kimdir? Bisgard KM, Pediatr Infect Dis J. 2004;23:985-989.
RSV Profilaksisi
O Prematüre doğmuş çocukların %45-65 inde görme ile ilgili sorun O 5-7 yaşta %25-30 unda şaşılık %20-25 inde ambliyopi ve kırma kusuru O Gözlerin gelişimi anormal olabilir O Görme keskinliği bozulabilir
Görme izlemi- prematüre retinopatisi (ROP) Amerikan Oftalmoloji Akademisi, Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birliği; 1.500 g ve altında veya 30 haftadan erken doğumlarda veya 1.500 g ın üzerinde olup, risk varlığında
Görme izlemi O Tarama doğum sonrası 4-6. haftada veya post konsepsiyonel 31-33. haftada O İlk muayene neonatolog veya pediatristin sorumluluğunda O Sonraki muayene zamanları göz doktorunun planladığı zamanda
Görme izlemi Görmesi normal olsa bile Birinci yaşta Üçüncü yaşta Okul öncesi Göz muayenesi önerilmeli
İşitme taraması O Ailede SNİK öyküsü O TORCH enfeksiyonları O Kraniofasial anomali O <1500 gr O Kan değişimi O Ototoksik ilaç O ECMO O Bakteriyel menenjit O APGAR 0-4/0-6 O 5 gün MV O Nörodejeneratif hast O Sendromlar O Travma O Ailenin şüphesi
Hangi test pediatrics 2007;120: 898-921 OAE ABR Dış kulak evet evet Orta kulak evet evet İç kulak evet evet İşitme sınırı hayır evet Beyin sapı hayır evet
İşitme izlemi O ABR den geçemezlerse ilk üç ay içinde tekrar taranmalı O Taramayı geçseler bile 24-30. aylarda tekrar O İşitme kaybı varsa ilk altı ay içinde gerekli müdahale yapılmış olmalı
ABR
BPD li hasta bakımı O Solunum sıkıntısının işaretlerini biliyor mu O CPR biliyor mu O Acil numaraları biliyor mu O Medikal aletleri kullanım/bakımını biliyor mu O Solunum fizyoterapisini biliyor mu Palivizumab profilaksisi ve immünizasyon
Kardiyovasküler sistem O Sistemik hipertansiyon O Pulmoner hipertansiyon O Kor pulmonale O Konjestif kalp yetmezliği
Solunum sistemi O Pnömoni (bakteriyel/viral) O Bronşit O RSV O Hava yolu reaktivitesi/hışıltı O Aspirasyon O Egzersiz intoleransı O Glottik ve subglottik hasar O Trakeal veya bronşial darlık, trakeomalazi O Ani bebek ölümü sendromu
Nörolojik sistem O Motor ve kognitif fonksiyonlarda gerilik O Sosyal gelişim geriliği
Beslenme ve Gastrointestinal Sistem O Yavaş kilo alma, gelişme geriliği O Vitamin ve mineral eksiklikleri O Beslenme intoleransı O Gastroösofageal reflü
Diğer O Renal kan akımı ve GFR azalması O Renal kalsifikasyon O Osteopeni, rikets, kırıklar O İşitme kaybı
Sonuç O Prematüre doğan bebeklerin izlemi, zamanında doğan bebeklerin izleminden farklıdır. O Prematüre bebekler taburculuk sonrasında da özel ilgi ve multidisipliner yaklaşım gerektirir O Her görüşmede tepeden tırnağa kontrol