AKUT İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 171 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempozyum Dizisi No:61 Şubat 2008; s.171-178 AKUT İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM Prof. Dr. Cafer Eroğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı İshal genellikle dışkının normal şeklinin kaybolması, miktar veya defekasyon sıklığının artması olarak tanımlanır. Akut ishal genellikle 4 haftadan daha az süren ishal demektir (1,2). İshal, gelişmiş ülkelerde iş kaybının, gelişmekte olan ülkelerde ise ölümlerin en fazla nedenidir. İshal her yaşta görülebilir ancak mortalite çocuklarda ve yaşlılarda yüksektir. Tüm dünyada yılda 5-10 milyon ölümün ishale bağlı olduğu kabul edilmektedir (1-3). Çoğunlukla infeksiyöz ajanlarla oluşur ancak ilaç yan etkileri, inflamatuvar barsak hastalığı ve iskemi gibi çeşitli enfeksiyon dışı nedenlerin de ishal yapabileceği unutulmamalıdır (1-3). En sık neden enfeksiyonlar olmasına rağmen hastaların nispeten az bir kısmında spesifik etken tanımlanabilir (Tablo 1). Etyoloji ve Epidemiyoloji Akut ishal özellikle çocuk ve yaşlı hastalarda önemli bir marbidite ve mortatile nedenidir. Gelişmemiş ülkelerde özellikle çocukluk çağında çok yüksektir ve sıklık yılda 3 defaya çıkabilir. Gelişmiş ülkelerde ise sıklık genellikle yılda 1 defadır. Akut infeksiyöz ishal nedenleri tablo 1 de verilmiştir. Ayrıca hastane kaynaklı diare, turist diaresi ve immun direnci düşük hastalarda görülen diarelerde akut ishal şeklinde ortaya çıkabilirler (1-3). Klinik Belirtiler İshalde görülebilen klinik semptom ve bulgular; ateş, bulantı-kusma, kilo kaybı, abdominal kramp, tenezm ve inkontinansdır. Fizik muayenede ateş, toksisite ve dehidratasyon bulguları varlığı değerlendirilmelidir. Özellikle çocuklarda ciddi de-

172 Prof. Dr. Cafer Eroğlu Tablo 1. Akut Enfeksiyöz İshal Nedenleri *. Virüslar Bakteriler Parazitler Rotavirus Shigella Entamoeba histolytica Noravirus Salmonella Giardia Norwalk benzeri virüsler Campylobacter Cryptosporidium Adenovirus Entero toxigenic Escherichia coli Cyclospora (ETEC) Calcivirus Entero hemorrhagic E. coli (EHEC) Microsporidia Astrovirus Entero invasive E. coli (EIEC) Small round virus Entero pathogenic E. coli (EPEC) Coronavirus Yersinia Herpes simplex virus Clostridium difficile Cytomegalovirus C. perfringens Staphylococcus aureus Bacillus cereus Vibrio Aeromonas Plesimonas shigelloides Chlamydia Treponema pallidium Neisseria gonorrhoeae * Kaynak 1 den adapte edilmiştir. Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda ishalli hastaların % 5.7-30.6 sında etken izole edilebilmiştir (4-7). İzole edilen etkenlerin dağılımı ve yüzdeleri tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Ülkemizde İshallerden İzole Edilen Bakteriyel Etkenler ve Sıklıkları. Etkenler Sıklığı (%) Shigell 0.3-10.9 Salmonella 1.6-6.3 Campylobacter 6.6-8.7 EPEC 1.1-5.4 Aeromonas 2.7 Diğerleri 0.8 Tüm bakteriler 5.7-30.6 hidratasyon açısından letarji, taşikardi ve postüral hipotansiyon, çökmüş fontaneller kuru deri, kuru gözler, ve kuru mukozalar dikkatle incelenmelidir. İshalle gelen hastaya mutlaka dışkı sayısı, kıvamı (sulu-yarı katı) ve içeriği (kan-mukus) sorulmalıdır. Tablo 3 te klinik semptom ve bulgulara göre olası etkenler verilmiştir.

Akut İshalli Hastaya Yaklaşım 173 Tablo 3. Klinik Bulgularla Etkenlerin İlişkisi. Klinik Kaynak Etken Birkaç yumuşak veya sulu İnce barsak V.cholerae, ETEC, Shigella, dışkılama Giardia Çok sayıda ama miktarı Kalın barsak Shigella, Salmonella, Campylobacter, az dışkılama E.histolytica Tenezm Kolit Shigella, Salmonella, Campylobacter, E.histolytica Kusma Gastroenterit S.aureus, B.cereus, Rotavirus, Noravirus Ateş Mukozal invazyon Shigella, Salmonella, Campylobacter Akut ishalle başvuran hastalarda seyahat hikayesi, ilaç kullanımı (özellikle antibiyotik), cinsel alışkanlıklar, çevrede ishal hikayesi, alınan yiyecekler, kilo kaybı ve yaşam bölgesi soruşturulmalıdır. İshal seyahat esnasında veya döndükten sonraki bir hafta, 10 gün içinde ortaya çıktı ise turist ishali olarak değerlendirilir. İshalli Hastaların Laboratuar Tanısı Dışkının makroskopik incelemesi, etken konusunda yönlendirici olabilir. Dışkının rengine, su oranına, kan ve mukus içerip içermediğine dikkat edilmelidir. Örneğin; dışkının pirinç suyu gibi olması, doğrudan Vibrio choleae yı akla getirir. Sulu dışkı varlığında, toksijenik bakteriyel etkenler (Vibrio cholerae, entero toksijenik E. coli, S. aureus, Bacillus cereus Clostridium perfringens, Clostridium botulinum vb.), bazı parazitler (Cryptosporidium, Microsporidia türleri) ve virüsler (Rotavirüs, Adenovirüs, Norwalk virüs) düşünülmelidir. Bu etkenler dokulara invazyon yapmadan ishal oluşumuna neden olur ve sulu ishal oluştururlar. Özellikle besin zehirlenmesi (S. aureus veya B. cereus) şeklinde ortaya çıkan ishal tablolarında dışkı ve yiyeceklerde toksin aranabilir. Dışkıda viral partiküllerin elektron mikroskobu ile araştırılması (Noravirus gibi) diğer tanısal yöntemlerdir. Akut ishalli hastanın dışkısında lökosit ve eritrosit görülmemesi genellikle invaziv ishal etkenlerinin neden olduğu tablolardan bizi uzaklaştırır. Bu durumda öncelikle toksijenik, viral veya parazitik ishaller akla gelir. Dışkını direkt mikroskopik incelenmesinde sinek uçuşması şeklinde çok hızlı hareketli bakterilerin görülmesi Kolera yı akla getirir. Çoğu laboratuvar sadece Salmonella ve Shigella türlerinin izolasyonu için gerekli besi yerlerini (MacConkey agar, EMB agar ve Endo agar gibi) kullanmaktadır. MacConkey agarda şüpheli laktoz negatif koloni olmaması Salmonella ve Shigella patojenlerine bağlı bir enfeksiyonu ekarte ettirir. Vibrio spp., ETEC, Campylobacter, Aeromonas ve Yersinia türleri rutin dışkı kültürlerinde aranmadığı ve bu etkenler için özel besi yerlerinin kullanılması gerektiği için bu etkenlere bağlı ishallerde la-

174 Prof. Dr. Cafer Eroğlu boratuvarın bilgilendirilmesi gerekmektedir. Vibrio cholerae düşünüldüğünde TCBS agara ve Alkali peptonlu suya ekim yapılmalıdır. TCBS agarda Vibrio cholerae sarı renkli koloniler oluşturur. Alkali peptonlu su ise V. cholerae nın yüzeyde zar oluşturarak iyi ürediği bir besiyeridir. Tedavi İshalin tedavisinde en önemli amaç diyarenin önlenmesi ve kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konmasıdır. Çoğu hasta dehidratasyonu önlemek için kolayca ulaşabildiği sıvıları kullanır. Birçok hasta için sıvı-elektrolitlerin yerine konması ishal tedavisi için yeterlidir. Rehidratasyon özellikle küçük çocuk, yaşlılar ve gebelerde çok önemlidir. İshalde oral verilecek sıvı; şeker, sodyum, potasyum ve klor içermelidir. Ağır olgular hariç çay, soda, meyve suları ve et suyu çorbaları sıvı kaybının yerine konmasında kullanılabilir. Tuzlu kraker, prinçli veya patatesli gıdalar ile bu sıvı alımına destek sağlanır. Süt ve süt ürünlerinden başlangıçta laktoz intöleransı nedeniyle kaçınılmalıdır. Buğday, mısır, prinç, yulaf, şehriye, patates, muz ve tuzlu kraker gibi temel besinler dışkı şekilleninceye kadar kullanılır. Kafein ve laktozlu besinler dışkı şekillenmedikçe kullanılmaz. Sebze meyve türü yiyecekler ishali artırabildiği veya bu arada yeni bir ishal atağına neden olabileceği için bir süre bu gıdalardan kaçınılmalıdır. Süt emen çocuklar kesinlikle süt almaya devam etmelidir. Mama ile beslenen bebeklere laktoz içeriği düşük mamalar verilmelidir. Çocuklarda kesinlikle ishali dursun diye gıda ve sıvı alımı kesilmemelidir. Elektrolit kaybı evde hazırlanan veya eczaneden alınan oral rehidratasyon sıvılarıyla (ORS) karşılanabilir. Özellikle çocuklar da oral rehidratasyon sıvıları kaynatılıp soğutulmuş su veya prinç suyu içersinde çözündükten sonra rahatlıkla verilebilir. Seyahate çıkanların beraberinde çocuk varsa ORS paketlerinden mutlaka yanlarında bulunmalıdır. Devamlı kusma, kanlı-mukuslu ishal veya yüksek ateşi olan çocuklar tıbbi takibe alınmalıdır. Bazı durumlarda oral rehidratasyon yetersiz kalabilir. Ağır dehidratasyon, bilinç bulanıklığı, elektrolit dengesizliği, asidoz, uzamış oligüri, anüri, devamlı ve şiddetli kusma, ileri derecede ishal, ağır dizanteri, sepsis veya ağır malnütrisyon gibi durumlarda parenteral sıvı tedavisi yapılır. İshallerin tedavisinde günümüzde de antimikrobiyallerin kullanılmasının ana nedeni tedavi ile enterik semptomların, günlük ishal sayısının ve hastalık süresinin kısalmasıdır (8,9). Başarılı bir antibiyotik tedavisi bakteri atılımını, semptomları ve dehidratasyonu önleyebilir. İshal tedavisinde yıllardır ampisilin, furazolidon, sefiksim, doksisiklin ve azitromisin gibi bir çok antibakteriyel kullanılmış olmasına rağmen en iyi çalışılan iki antimikrobiyal ilaç trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SXT) ve kinolonlardır. TMP/SXT ishal tedavisinde yıllardır seçilen ilaçtı. TMP/SXT kinolonlardan daha ucuzdur ve çocuklarda kontrendike değildir. Eritromisinle kombine edildiğinde Campylobacter enfeksiyonlarınada etkilidir. Dünyada artan yaygın direnç nedeniyle TMP/SXT kullanımı sınırlanmıştır. Bölgesel enteropatojenlerin TMP/SXT ye olan direnç durumu biliniyor ve hassasiyet yeterli ise ampirik tedavide TMP/SXT seçilebilir.

Akut İshalli Hastaya Yaklaşım 175 Kinolonların ishal tedavisinde etkili olduğu gösterildikten sonra erişkinlerin orta ve ciddi diyarelerinin ampirik tedavisinde kinolonlar seçilen ilaç olmuştur. Yapılan çalışmalarda genellikle 3 günlük kinolon tedavisinin yeterli olduğu saptanmıştır (1-3,10). Farklı kinolonların etkisinin benzer olduğu belirtilmektedir. Şuan önerilen antimikrobiyal ajanların kullanımı, kontrollü klinik çalışmalarla, epidemiyoloji, direnç paterni ve emniyet profili bilgisi ile desteklenmiştir. Bütün kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin. Norfloksasin, pefloksasin ve levofloksasin) oral yoldan iyi emilirler. İlaç etkileşimleri ve yan etkileri azdır. Raş, fotosensitivite ve gastro intestinal yakınmalar en sık yan etkilerdir. İshal etkenlerine kinolonların in vitro etkisi son derece iyidir. Özellikle C. jejunide kinolonlara karşı artan direnç görülmesi endişe vericidir (11). Kinolonların çocuklarda ve hamilerde kullanılması kontrendikedir. Çocuklarda şuan önerilen tedavi seçeneği TMP/SXT (eğer Campylobacter enfeksiyonu düşünülüyorsa eritromisinle birlikte) veya sefiksim dir. Virüsler ve parazitlerle oluşan ishallerde yukarıda önerilen ampirik antimikrobiyal tedavi fayda vermeyecektir (8,9). Bu grupta genellikle 2 haftadan fazla süren persistan diyareler gelişebileceği akılda tutulmalıdır. İshalli hastanın durumu ağırsa, bol kanlı dışkılama mevcutsa veya tedaviye rağmen birkaç gün içinde iyileşmiyorsa, hastalar daha ileri tanı ve tedavi için sağlık merkezinde değerlendirilmelidir. Amerikan Pediatri Akademisi akut diyareli çocuk hastaların tedavisinde taşıdıkları potansiyel toksisite riski nedeniyle loperamide ve diphenoxylate gibi opiatları (intestinal motiliteyi değiştirirler), bizmut subsalisilatı, kaolin-pektin gibi adsorbent leri ve laktobasillus içeren bileşiklerin kullanılmasını önermemektedir. Son yıllarda özellikle turist ishallerinin ampirik tedavisinde Rifaximin ve azitromisin ile umut verici sonuçlar alınmıştır. Rifaximin zayıf absorbe edilen bir rifamisin derivesidir ve TMP/SXT ve kinolonlarla karşılaştırıldığında emniyetli ve etkili bulunmuştur (12). Çoğunlukla Campylobacter enfeksiyonlarının oluşturduğu çalışmalarda azitromisinin etkili olduğu belirlendikten sonra kinolonlara alternatif olarak düşünülmüştür. Azitromisinin avantajı gebelerde ve çocuklarda emniyetli olmasıdır. Ampisilin ve TMP/SXT kullanımı son yıllardaki yaygın direnç nedeniyle sınırlanmıştır. Ayrıca florokinolonlara dirençli Campylobacter spp. son yıllarda bildirilmektedir. Zamanla artan dirence bağlı olarak bazı antibiyotiklerin devre dışı kalması ishallerin tedavisinde tam bir başarıyı sınırlamıştır. Ayrıca ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda Shigella larda TMP/SXT ye % 21-56 oranında direnç bildirilmiştir. Salmonellalarda ise ampisiline % 9-100 ve TMP/SXT ye % 3-55 oranında direnç bildirilmiştir. Campylobacter türlerinde % 7.8 siprofloksasin, % 5.2 eritromisin, % 90.8 TMP-SXT ve % 23.5 ampisilin direnci bildirilmiştir. EPEC lerde ampisiline % 59, tetrasikline % 41, TMP/SXT ye % 30 direnç saptanmıştır. V. cholerae da tetrasiklin direnci % 54, TMP/SXT direnci % 65 olarak saptanmıştır. Aeromonas cinsi bakterilerde % 100 ampisilin, % 29 tetrasiklin ve % 21 TMP/SXT direnci saptanmıştır (4-7,13,14). Tablo 2 de gürüldüğü gibi ülkemizde izole edilen bakteriyel etkenlerin büyük çoğunluğunu invaziv etkenler oluşturmaktadır. Bundan dolayı ülkemizde özellikle

176 Prof. Dr. Cafer Eroğlu orta ve ağır ishallerin tedavisinde agerektiğinde ntimikrobiyallerin kullanılması en akılcı yaklaşım olacaktır. Ayrıca ülkemizde izole edilen ishal etkenlerinin duyarlılığına baktığımızda ampisilin, tetrasiklin ve TMP/SXT ye yüksek oranlarda direnç saptandığı için; ülkemizde gelişen ishallerin tedavisinde en uygun antimikrobikler kinolonlardır. Korunma İshal genelde kontamine su, yiyecek ve yakın temasla oluştuğu için, aşağıdaki uyarılara dikkat edilmesi ishalli hastalıkların sıklığını azaltacaktır. 1) Yiyeceklerin iyi pişirilerek tüketilmesi, 2) Salataların ve soyulmuş meyvelerin uygun şekilde hazırlanması ve uygun ortamlarda saklanması, 3) Mikroorganizmalardan arındırılmış suların kullanılması, 4) Klor ve iyot tabletleri ile suların dezenfeksiyonu veya taşınabilir filtreler ile süzülmesi (ancak filtreler bakteri, parazit kist ve yumurtalarını uzaklaştırabilirken virüsleri tutamaz), 5) Hijyenik olarak hazırlanmayan ve buzdolabında saklanmayan gıdalardan uzak durmak, 6) Uygun ortamlarda hazırlanmamış krema veya mayonezli salatalardan ve az pişmiş deniz ürünlerinden uzak durmak, 7) Diğer alınması gereken önlemlerden en önemlilerinden biriside sık sık el yıkanmasıdır. Son yıllarda yapılan bir çok çalışmada probiyotiklerinde ishallerin önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Probiyotiklerle ilgili çalışmalar yoğun bir şekilde devam etmektedir. Probiyotik ürünlerin sayısı katlanarak artmaktadır (15). KAYNAKLAR 1. Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute Diarrhea: A Practical Review. AJM 1999;106:670-676. 2. Marcos LA, DuPont HL. Advances in defining etiology and new therapeutic approaches in acute diarrhea. Journal of Infection 2007; 55: 385-393. 3. Sabol VK, Carlson KK. Diarrhea Applying Research to Bedside Practice. AACN Advanced Critical Care 2007;18:32-44. 4. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, Eroğlu C, Aygün G, Kenani Y, Sarsan A. Çocuk ve Erişkin Yaş Grubu Sürgün Olgularında Campylobacter jejuni ve Campylobacter coli Sıklığının Araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994; 24: 42-45. 5. Özbal Y, Öztürk MA, Kurtoğlu S, Kılıç H, Doğangüneş S, Al M, Çelebi N. Gastroenteritli Olgulardan Soyutlanan Enteropatojen Mikroorganizmalar. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1990; 20: 57-63. 6. Tanyüksel M, Haznedaroğlu T, Gün H, Ay YD. Son Üç Yıl Boyunca Gastroenteritli Olgulardan İzole Edilen Bakteriler. ANKEM Derg 1992; 6(2): 164. 7. Hasçelik G, Akan Ö, Baykal M, Büyükgebiz B. Akut Gastroenteritlerde Campylobacter ve Enterohemorajik E. coli nin Yeri. ANKEM Derg 1990; 4(2): 257. 8. DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of travelers diarrhea. N Engl J Med 1993; 328: 1821 1827. 9. Ericsson CD. Travelers diarrhea: epidemiology, prevention and self-treatment. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 285 303.

Akut İshalli Hastaya Yaklaşım 177 10. Ericsson CD, DuPont HL, Mathewson JJ. Single dose Ofloxacin plus loperamide compared with single dose or three days of ofloxacin in the treatment of Travelers Diarrhea. J Travel Med 1997; 4: 3-7. 11. Kuschner R, Trofa AF, Thomas RJ. Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritis in travelers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995; 21: 536 541. 12. Adachi JA, Ostrosky-Zeichner L, Dupont HL, Ericsson CD. Empirical Antimikrobial Therapy for Traveler s Diarrhea. Clin Infect Dis 2000; 31: 1079-1083. 13. Öztürk R, Ulusakarya A, Eroğlu C, Aygün G. 1994 Yılında Akut Sürgünlü Olgulardan İzole Edilen Mikroorganizmaların Antimikrobik Maddelere Duyarlılığı. ANKEM Derg 1995; 9(2): 133. 14. Akan ÖA, Hasçelik G, Akyön Y, Yurdakök K. Campylobacter Türlerinin Çeşitli Antibiyotiklere İn Vitro Duyarlılığı. Mikrobiyoloji Bülteni 1994; 28(2): 122-126. 15. Rendi-Wagner P, Kollaritsch. Drug Prophylaxis for Travelers Diarrhea. Clin Infect Dis 2002; 34: 628 633.