YİYECEK VE SU KAYNAKLI HASTALIKLAR Dr. Sinan KARACABEY
Gıda kaynaklı hastalık, iki veya daha fazla kişinin ortak bir kontamine gıdayı tüketimi sonrası oluşan bir hastalıktır. Geçmişte, gıda kaynaklı hastalıklar genellikle yerel ya da bölgesel salgınlara neden olurdu. Ancak, gıda üretimi ve ulaştırma teknolojilerinde gelişmelerle birlikte küresel bir gıda kaynağı mevcut hale geldi. Bu yüzden salgınlar artık dünya çapında meydana geliyor. Uluslar arası gezilerde artış ve göçler de gıda kaynaklı hastalık için risk faktörleridir.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ın rakamlarına göre yiyecek kaynaklı hastalıklar ABD de 76 milyon kişiyi hasta ediyor.325 bin hastaneye yatış 5000 ölüm gerçekleşiyor. Vakaların çoğunda etken tespit edilemiyor. Etken tespit edilen vakaların 60bini hastaneye yatış 1800 ü ise ölümle sonuçlanıyor. Salmonella, listeria, toxoplazmanın etken olarak tespit edildiği hastalarda ölümlerin %75 inden sorumlu (1500) Virüsler yılda 23 milyon insanı enfekte ediyor. Norwalk, astro, rota, enteric adenovirüsler başlıca viral etkenlerdir.
Yaşlılar ve bağışıklığı baskılanmış hastalar, gıda kaynaklı hastalıklara daha duyarlı. Gıda kaynaklı enfeksiyonlar,nüfusun yaşlanması HIV, DM ve kanser gibi hastalıklara bağlı immün sistemi baskılanmış hastaların artması nedeniyle artan bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Her ülke relatif olarak farklı riskler taşımasına rağmen genel risk oranı %20-50 dir. Enterotoksijenik E. coli (ETEC) turist ishalinin başlıca nedeni olarak kabul edilmeye devam ediyor. Seyahatle ilgili diğer gıda kaynaklı patojenler, Salmonella, Hepatit A, Campylobacter, Cryptosporidium ve Giardia dır.
PATOFİZYOLOJİ
İnsan vücudunun bu patojenlere karşı savunma mekanizmaları vardır. Gastrik asit Normal flora İntestinal motilite Bu mekanizmaları inhibe eden ilaçlar,kronik hastalıkllar, ameliyat, yaş veya patojenin kendisi hastalık riskini arttırır.
KLİNİK BULGULAR Aynı evi veya aynı ortamı paylaşan iki veya daha fazla kişide GI semptomlar gelişmesi halinde yiyecek kaynaklı bir hastalıktan şüphelenmek gerekir. En sık görülen semptomlar bulantı, kusma, ishal ve abdominal ağrıdır. Sistemik semptomlar daha ciddi hastalıklarda ortaya çıkar. Ateş, dehidratasyon, ve keyifsizlik halidir. Hastaları yemek yedikleri yerler, gezi ve kamp hikayesi çocuklarda kreş bakımı gibi riskli yerler hakkında sorgulamak gerekir. Hastalar komorbidite açısından da sorgulanmaladır. (HIV, DM, immünsüpresif ilaçlar)
TANI Hastaların çoğunda tanısal teste ihtiyaç yoktur. Şüpheli vakalarda veya salgınlarda testler yapılabilir. Yumurta ve parazit için rutin gaita testi önerilmiyor. Hastada ateş yüksekliği, kanlı ishal ciddi karın ağrısı mevcutsa veya hastalık ciddi yahut uzun süreliyse gaita kültürü yapılır. Parazit ve yumurta testi hasta immunsuprese veya kronik semptomları varsa istenir. Elektrolit ve CBC toksik görünümde olan hastalarda bakılır. Ayrıca Fekal lökosit, laktoferrin, GGK, C.difficile antijeni, ve gram boyama yapılabilir.
Cholera beds
KRONİK SEKEL Yiyecek kaynaklı hastalıklarda süperantijenlere bağlı kronik sekel gelişebilir. Salmonella, shigella ve campylobacter seronegatif artrite neden olabilir. %2 Campylobacter enfeksiyonu Guillain- Barre sendromu ile ilişkilidir. (%40) GI semptomlar geriledikten 7-21 gün sonra ortaya çıkar. Multipl skleroz RA Psöriazis Graves hastalığı süper antijen kaynaklı diğer otoimmun hastalıklardır.
Yiyecek kaynaklı hastalıklar ayrıca HÜS ile ilişkilidir. Özellikle E.coli O157:H7 ile enfekte olan genç hastalarda görülür. ETEC, STEC, Campylobacter, Citrobacter, Shigella, Salmonella, ve Yersinia ile ilişkilidir. ABY Mikroanjiopatik hemolitik anemi Trompositopeni Renal tubuler epitelleri shiga toksin ile hasarlanması sonucu ortaya çıktığı düşünülüyor. E.coli O157:H7 TTP ile de ilişkilidir.
SU KAYNAKLI HASTALIKLAR Kontamine suyun içilmesi ya da yüzme havuzu, sauna, spa veya doğal kaynak suları, deniz suyu ile temasla ortaya çıkan hastalıklardır. Fekal kontaminasyon veya endojen aquatic organizmalar(p.aeruginosa, vibrio, aeromonas, nontuberculosis mycobacterium ve lejyonella) ile ortaya çıkar.
EPİDEMİYOLOJİ Gerçek insidansı bilinmemekle birlikte ABD de yılda 19.5 milyon insan su kaynaklı hastalıklara yakalanıyor. 1200 kişi yıllık ölüm oranı. Bütün diyarelerin %30 unun su kaynaklı olduğu tespit edilmiş.
BAKTERİLER VE SU KAYNAKLI HASTALIKLAR Gelişmiş ülkelerde dezenfeksiyon ve filtrasyon işlemlerinin gelişmişliğinden ötürü oldukça nadir görülmekle birlikte gelişmekte olan ülkelerde hala ciddi bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Campylobacter yüzey sularında kuş pisliğinden bulaş yoluyla hala gözükmektedir. E. coli(o157:h7), Shigella, Salmonella ve Yersinia diğer bakteriyel nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunlar klorlamaya duyarlı etkenlerdir. Vibrio da feçesle bulaşan bir etkendir. Denizlerde ve haliçlerde sıklıkla karşımıza çıkar. Diyare ve cilt enfeksiyonlarına sebep olur. V. Vulnificus hayatı ve uzuvları tehdit eden nekrotik yaralara neden olur. Açık yaraya temas ile bulaşır. Septisemiye neden olur ve sıklıkla ampütasyonla sonuçlanır. Mortalite %17-24
Aeromonas tatlı ve tuzlu sularda bulunur ve yara enfeksiyonuyla ilişkilidir. Basit selülitle karakterize olmakla beraber nekrotizan enfeksiyonlar bildirilmiştir. Pseudomonas fırsatçı bir patojendir. İmmunsuprese hastalar risk altındadır. Normal konakta otitis eksterna ve cilt enfeksiyonlarına neden olur. M.marinum granülomatöz cilt enfeksiyonlarına neden olur. M.avium complex immun suprese hastalarda GI, pulmoner hastalıklara neden olmaktadır. Lejyonella kontamine aerosollerin inhalasyonuyla bulaşır. Lejyoner hastalığı veya pontiac ateşi yapar.
Skin infection from Mycobacterium marinum. A painful indurated plaque is noted on the dorsal surface of the proximal thumb.
PROTOZOALAR VE SU KAYNAKLI HASTALIKLAR Giardia lamblia en sık görülen etkendir. Klorlamaya dirençilidir. Akarsulardan gelen yüzey sularında bulunur. Enfekte hayvanların (kunduz) suları kontamine etmesiyle de oluşur. Akut ve kronik gastroenterite neden olur. Birçok vakalar asemptomatik kalabilir.
Criptosporidium intrasellüler bir protozoadır. Gastroenterit etkendir. Klorlamadan etkilenmez filtreler oosit sayısını azaltarak enfeksiyon riskini düşürür. Normal konakta kendini sınırlayan bir ishal olarak ortaya çıkmakla birlikte immünsüprese hastalarda kronikleşir ve hayatı tehdit eder. Cyclospora, ısospora ve mikrospora immünsupresif hastalarda ciddi hastalıklara neden olur. Entamoeba histolytica orta şiddette ishalden ciddi dizanteriye kadar olan bir yelpazede hastalıklara neden olur. Fulminan kolit barsak nekrozu ve perforasyonu görülebilir. (<%1) KC e sıçrayabilir; özellikle altta yatan KC hastalığı olnalarda amibik hepatik abseler yapar.
ENTERİK VİRÜSLER VE SU KAYNAKLI HASTALIKLAR Enterik virüsler su kaynaklı hastalıkların önemli bir sebebidir. Bir çok enterik virüs klorlamaya dirençlidir. Hepatit A ve E kontamine sularla epidemik ve sporadik enfeksiyonlara neden olur. Hepatit A ya bağlı enfeksiyonda akut kendini sınırlayan bir hepatit gelişir. Nadiren fulminan hepatik yetmezliğe ilerler. Norwalk virüs,rotavirüs ve enterik adenovirüs diğer etkenlerdir.
KLİNİK Hastaların çoğunluğu bulantı, kusma ve ishal ile gelir. Kamp veya gezi hikayesi sorgulanmalıdır. Ciddi veya kronik gastroenteritte immünsüpresyon nedenleri sorgulanmalı. FM de dehidratasyon bulguları ve açık yara aranmalıdır. Basit selülitten nekrotizan fasciitise kadar uzanan cilt enfeksiyonlarına neden olur.
Skin infection from Vibrio vulnificus. V. vulnificus was cultured from the bulla aspirates from this patient with hemorrhagic and bullous skin lesions of the lower legs.
Hastaların çoğunda tanısal teste ihtiyaç yoktur. Şüpheli vakalarda veya salgınlarda testler yapılabilir. Yumurta ve parazit için rutin gaita testi önerilmiyor. Parazit ve yumurta testi hasta immunsuprese veya kronik semptomları varsa istenir. İnvasif enterik bakteri düşünülüyorsa Fekal lökosit, laktoferrin, GGKve gram boyama yapılabilir. Hastada ateş yüksekliği, kanlı ishal ciddi karın ağrısı mevcutsa veya hastalık ciddi yahut uzun süreliyse gaita kültürü yapılır. Cilt enfeksiyonun tanısı FM ve hikayeyle konur. Ancak etkenin gösterirlmsi için gram boyama ve yara kültürü yapılır. Kan kültürü sistemik enfekiyonu olan hastalarda yapılır.
TEDAVİ Hastaların çoğunda tedavi hidrasyondur. Ampirik antibiyotik tedavisi invasiv bakteriyel gastroneteritlerde başlanır. E.coli O157:H7 HÜS riski nedeniyle antibiyotik verilmez. Ciprofloksasin 500mg 2*1 Tmp-sx 2*1 Azitromisin 500mg 1*1 (gebeler ve çocuklarda ve florokinolon direnci olan bölgelere seyahatte [Thailand])