1 ONKOLOJİDE DESTEKLEYİCİ BAKIM KLINIK ONKOLOJI EL KITABI ERIC E. PROMMER, DENNIS A. CASCIATO HAZIRLAYAN: İNTERN DR. SELİN YILMAZ, 27.02.2014
1. AĞRI 2 A. Optimal ağrı kontrolünün önündeki engeller; Ağrı, kanser hastalarında en sık görülen ve ürküntü yaratan belirtilerden biridir. Prevelansı erken evrede %30-40, ileri evrede ise yaklaşık %90 kadardır. Ağrı kontrol edilemezse, yaşam kalitesini bozar. Ağrı tedavisindeki gelişmeler, kanserli hastaların çoğunda ağrının tedavisini mümkün kılmaktadır.
1. AĞRI 3 Hasta ile ilişkili engeller; Ağrı bildiriminde isteksizlik Tedavi önerilerine uyumsuzluk Bağımlılık korkusu Yan etkiler hakkında kaygılar Hastalık progresinden, injeksiyonlarından korku ve ağrının çekilmesi gerektiği inancı
1. AĞRI 4 Hekimlere ilişkin engeller; Hastaların ağrılarını değerlendirmede yetersizlik Ağrının spesifik tedavisi hakkında bilgi eksikliği (opioidlerin dozu, yan etkileri ve hastaların bağımlılığı konusunda aşırı endişeler nedeniyle hekimler genellikle yetersiz doz ilaç kullanmaktadır.)
1. AĞRI 5 Kurumsal engeller; Ağrı tedavisine öncelik veren tıbbi yaklaşım eksikliği Kaynakların yetersizliği Ağrı değerlendirme yöntemlerinin yetersiz kullanımı
1. AĞRI 6 B. Kanser hastalarında ağrının değerlendirilmesi Öncelikle hastanın ağrısına inanmak Tam bir ağrı öyküsü almak Ağrıya akut, kronik, aralıklı, rastgele ya da araya giren olarak tanımlamak Tüm yakınmaları önem sırasına göre değerlendirmek Alkol ya da ilaç bağımlılığı hakkında öykü almak Nörolojik muayeneyi de içeren ayrıntılı fizik muayene yapmak Tanısal işlemleri planlamak Tedavi etmek ve alınan yanıtı değerlendirmek Tedaviyi bireyselleştirmek Ağrı şiddeti skalaları kullanarak hasta ile iletişim kurmak
1.AĞRI 7 C. Kanser hastalarında ağrı tedavisinin ilkeleri altta yatan nedenini etkili şekilde tedavi edilemediği durumlarda 1.Kanser ağrısının tedavisinde ideal olanı tamamen giderilmesidir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda amaç yaşam kalitesi ve günlük işlevleri sağlayacak şekilde maksimum ağrı kontrolüdür.
1.AĞRI 8 2. kanser ağrısı tedavisinin farmakolojik basamakları; DSÖ ağrının sistemik tedavisinde 3 basamaklı yaklaşım tanımlanmıştır. Basamak 1: kanserle ilişkili hafif ağrısı olan hastalar nonopioid analjeziklerle tedavi edilebilir. Basamak 2: ılımlı ağrısı olanlar ya da ilk basamağın etkisiz olduğu hastalar, asetaminofenle kombine hidrokodon ya da oksikodon gibi opiyoidlerle tedavi edilebilir. Basamak 3: şiddetli ağrısı olan ya da ilk iki basamak tedavilerin ağrısını geçiremediği hastalarda, tedavi morfin, hidromorfin, metadon, fentanil, ve oksikodon içerir.
1.AĞRI 9 3. İntratekal analjezikler sıklıkla, farmakolojik tedavi ile ağrı kontrolünün yetersiz kaldığı ya da oral opiyoidlerin yan etkilerine tolerans geliştiremeyen hastalarda kullanılır. 4. Bloklar ve sinir cerrahisi yaklaşımları 5. Lokalize farmakolojik analjezikler ve nonfarmakolojik yaklaşımlar 6.Placebo kanser ağrısında kontrendikedir 7.Fiziksel bağımlılık ve tolerans uzun süre opiyoid kullanmış kanser hastalarında sık görülen bir yan etkidir. 8.Etkisiz analjezi, optimal ağrı tedavisinin önündeki engellere bağlı yetersiz tedavi ya da ilerleyen kansere bağlı olan dirençli ağrının sonucudur.
1.AĞRI 10 D. Nonopiyoid analjezikler; 1.asetaminofen 2.salisilatlar: aspirin, kolin magnezyum trisalisilat 3.COX inhibitörleri E. Kanser ağrısının tedavisinde adjuvant ilaçlar; 1.kortikosteroidler 2.bifosfanat infüzyonu 3.anksiyolitik ilaçlar: benzodiazepinler, antihistaminikler
1.AĞRI 11 F. Nöropatik ağrı sendromları, ağrı yanıcı ya da batıcı şekilde ise, antikonvülzan ilaçlarla tek başına ya da trisiklik antidepresanlarla birlikte tedavi edilebilir. 1.antiepileptik ilaçlar: gabapentin, fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, topiramat, valproik asit 2.antidepresanlar: TAD, SSRI
1.AĞRI 12 3.alfa adrenerjik agonistler tizanidin gibi ilaçlardır ve kontrollü olmayan çalışmalara dayanan verilere göre dirençli nöropatik ağrı tedavisinde kullanılabilir. 4.Sistemik lokal anestezikler: iv lidokain, meksiletin 5.Topikal ajanlar: lidokain peç %5, topikal kapsaisin, topikal opioidler
2.ORAL BELİRTİLER 13 A.Stomatitis pek çok sitotoksik ajan ile kemoterapiye bağlı olarak tedaviden 2 ile 10 gün sonra ya da başboyun bölgesine uygulanan radyoterapi sırasında gelişebilir. Belirtiler genellikle tedavinin tamamlanmasından 2-3 hafta sonra düzelir ama daha uzun süre de kalabilir. Tedavi: ağrıyı tetikleyen gıdalardan kaçınmak alkolden uzak kalmak tuzlu ya da karbonatlı soda içeren solüsyonlarla ağzı sık sık çalkalamak ulcerease, BAX, stomafate, gelclair ile gargara yapmak
2.ORAL BELİRTİLER 14 B. Kserostomi baş boyun bölgesine uygulanan radyoterapinin bir komplikasyonudur ama ayrıca sık kullanılan bazı ilaçlar (antihistaminikler ve opioidler) ve ağızdan nefes almak da neden olabilir. Tedavi; iyi oral hijyen ve hidrasyonun sağlanması amifostin etiyol yapay tükürük preparatları pilokarpin
2.ORAL BELİRTİLER 15 C. Tat değişiklikleri tat almada azalma, tat değişikliği ya da tat kaybı olarak ortaya çıkabilir. İleri evredeki kanserli hastalarda, kanserli hastalarda uygulanmasa da kırmızı ete karşı tat kaybı sıktır. Tedavi; iyi oral hijyenin sağlanması amfoterisin, allopürinol, B laktam antibiyotikler, klorheksidin gargaralar ve pentamidin
2.ORAL BELİRTİLER 16 D.Halitozis soluk verme havasının solunum ya da gastrointestinal sistemden gelen kötü kokulu içerikle kombine olmasıdır. Tedavi; optimal dental hijyen ve hidrasyon yumuşak bir fırça ile dilin hafifçe fırçalanması ağız yıkama solüsyonları, nefes tazeleyen tabletler infeksiyonların uygun tedavisi eğer gerekliyse gastrik staz için prokinetik ilaçlar
2.ORAL BELİRTİLER 17 E.Disfaji; katı ve sıvı gıdaların ağızdan mideye geçişinde zorluktur. Nedenleri özofagusun kanserle infiltrasyonu, serebellar hasar ya da nöromuskuler disfonksiyonlardır. Tedavi; aspirasyonu değerlendirmek için videofluorroskopik baryumlu grafi ve fibroendoskopi ile yapılır. özofagus kanserine bağlı özofagus obstruksiyonun palyasyonu eğer özofagial stent tıkanırsa hasta 30 dakikada bir hidrojen peroksit ile dilue edilmiş küçük miktarlarda suyu yudumlayabilir. beslenme desteği KT ya da RT için beslenme tüpü ile kısa süreli uygulama şeklinde optimize edilir.
3.BULANTI VE KUSMA 18 Kanser hastalarında bulantı ve kusma en sık olarak sitotoksik kemoterapinin sonucunda oluşur. Diğer bulantı ve kusma nedenleri arasında artmış intrakranial basınç, anksiyete, barsak obstrüksiyonu, konstipasyon, opioidler, RT, benign gastrik hastalıklar, metabolik anomaliler, otonomik fonksiyonlar ve diğer ilaçlar sayılır.
3.BULANTI VE KUSMA 19 Tedavi; 1. kusmanın önlenmesi; serotonin reseptör antagonistleri, metaklopramid, kortikosteroidler, lorazepam, 2. bulantı için kullanılan ilaçlar; kannabioidler, skopolamin, fenotiyazinler, halopeidol, metoklopramid 3.uzamış kusma, tedaviden 1-2 gün sonra oluşur. Tek başına deksametazon, metaklopramid, ondansetron, aprepitant, palanosetron
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER 20 A.Kabızlık ileri evredeki kanserlerde çok sıktır. Karında gerginlik, sert dışkı, sık dışkılama ve abdominal rahatsızlığın eşlik ettiği barsak hareketlerinde zorluk olarak tanımlanmıştır. Nedenleri; barsak obstrüksiyonu, spinal kord basısı ve hiperkalsemi gibi doğrudan kanser ilişkili durumlardır. Genel güçsüzlük, inaktivite, konfüzyon, depresyon, dehidratasyon ve öneri eksikliği gibi kanserin ikincil etkilerine bağlı nedenler. Opioidler, antikolinerjikler, antasidler, antikonvülzanlar, antiemetikler Diabet, hipotiroidizm, anal kanal hastalıkları ve divertikül gibi eşlik eden ek hastalıklar
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER 21 Tedavi; 1.volüm arttırıcılar: gerçek laksatiflerden daha fizyolojiktir. 2. gaita yumuşatıcılar: sert dışkı olduğunda kullanışlıdır; docusate sodyum, docusate kalsiyum 3. barsak motilitesini uyaranlar yumuşak dışkı olduğunda kullanışlıdır; senna, bisakodil 4. kaydırıcı laksatifler 5. osmotik laksatifler bağırsağın içine sıvı çekerler; laktuloz, magnezyum hidroksit, magnezyum sitrat, sodyumfosfat 6. rektal laksatifler
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER 22 B. Rektal akıntı, hemoroid, rektal impaction, tümör, radyasyon proktiti ve çeşitli rektal fistüllere bağlı olabilir. Neden belirlendikten sonra kortikosteroidli suppoziturlar ya da lavmanlar ile inflamasyon azaltılabilir. C. Enterokutanöz fistüller kolostomi ya da ileostomi gibi cerrahi stamalarda olduğu gibi torbalarla kontrol edilebilir. D. Distal kolon ve rektal kanserlerin mesane ya da vaginaya fistullerin daha proksimal kolostomi ile tedavisi en iyidir.
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER 23 E. Kemoterapinin indüklediği diyare genel durumu bozucu ve yaşamı tehdit edici poransiyelde olabilir. KİD, fluoropirimidin ve irinotekan içeren rejimlerde anlamlı olarak yüksektir. Loperamid ve difenoksilat gibi opioidler, KİD tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Bu ajanlar ince ve kalın bağırsakların peristaltizmini yavaşlatarak diyareyi azaltırlar.
5.ÜRİNER BELİRTİLER 24 A. Dizüri; üriner mesane ya da üretranın inflamasyonudur. Tedavi; fenazopiridin, amitriptilin B. Mesane spazmı; kanser, radyoterapi sonrası fibrozis, yerleştirilmiş kateter, sistit ya da anksiyeteye bağlı mesane irritasyonudur. Tedavi; sistit antibiyotiklerle, kateteri değiştirmek ve eğer üretral kateter varsa mesane irrigasyonu ile tedavi edilir.
5.ÜRİNER BELİRTİLER 25 C. Üriner tıkanıklık; malign ya da benign prostat büyümesi, mesane boynunun infiltrasyonu, presakral pleksopati, ilaçlar, intratekal blok, cerrahiye bağlı mesane denervasyonu, dolu rektum, ayakta duramama, asteni Tedavi; bir üretral kateter gerekebilir. Terazosin hidroklorid, betanekol tedavisi D. Tümöre bağlı üriner obstrüksiyon; tümör, striktür, taş, pıhtı, retroperitoneal fibrozis, benign prostat büyümesi, infeksiyon, nörojenik hastalığa bağlı olabilir. Tedavi; alt üriner obstrüksiyonda üretra içine ya da suprapubik olarak kateter takılır. Üst üriner obstrüksiyonda nefrostomi tüpleri, sistoskopi ile yerleştirilen stentler ya da nefrostomi tüpünden takılan stent ile tedavi edilebilir.
6.SOLUNUM BELİRTİLERİ 26 A. Öksürük; hava yolu irritasyonu: kuru hava, hava yolundaki tümör, dış bası, vokal kord paralizisine bağlı aspirasyon, yutma refleksinde azalma, fistül ve GÖR den olur. Akciğer patolojisi: infeksiyon, lenfanjitik karsinom, radyasyon pnömonitisi, KOAH, akciğer ödemi ve plevral ya da perikardiyal effüzyon gibidir. Diyafragma, plevra ya da perikardiyum irritasyonu Tedavi; antibiyotikler, bronkodilatatörler, drenaj fizyoterapi, mukolitikler, antitussifler (opioidler, benzonatat, lokal anestezikler, dekstrometorfan, inhale B2 agonistler)
6.SOLUNUM BELİRTİLERİ 27 B. Hıçkırık; tümör infiltrasyonu, subfrenik abse ya da amfizem, hepatomegali ve asite bağlı diyafragma irritasyonu Mediastenal kansere bağlı frenik sinir irritasyonu Herhangi bir nedene bağlı gastrik irritasyon Üremi, özefajit ya da beyin tümörleri Deksametazon ve barbitürat gibi ilaçlar Tedavi; gastrik distansiyonun azaltılması: nazogastrik intubasyon, nane suyu ya da gaz gidericiler Hiperkapninin indüklenmesi: nefesi tutmak ya da bir torbaya solutmak Baklofen, klorpromazin, metaklopramid, nifedipin, benzonatat, ondansetron, antikonvülzanlar
6.SOLUNUM BELİRTİLERİ 28 C. Dispne; tümör ile ilişkili trakea ya da bronş obstrüksiyonu İnfeksiyon akciğer ya da bronş kaynaklı Fonksiyonel akciğer dokusunda azalma Anksiyete varlığında benzodiazepinler Kardiyovasküler nedenler; KKY, KMP, Perikardiyal effüzyon Tedavi; hipoksemik hastalarda oksijen tedavisi yararlıdır. KOAH ve ileri evre kanser hastalarında opioidler etkilidir. Benzodiazepinler, kortikosteroidler, bronkodilatatörler de endikeyse kullanılabilir.
7.CİLT SORUNLARI 29 A. Kaşıntı; safra yolu obstrüksiyonu, paraneoplastik sendromlar, lenfomalr, cilt metastazları, renal yetmezlik, opioidler, amfetamin, intraspinal morfin gibi ilaçlar, uyuz, ilaçlara karşı aşırı duyarlılık, otoimmun hastalıklar, demir eksikliği, polistemia vera, tiroid hastalıkları, psikiyatrik nedenler Tedavi; altta yatan kanserin kontrolü kaşıntıyı giderebilir. Topikal tedavi; kafur ve mentol ile yapılan emülsiyon, fenol ya da pramoksin etkili olabilir.
7.CİLT SORUNLARI 30 B. Saç dökülmesi; kraniyal radyoterapi ve bazı sitotoksik ilaçların uygulanmasının sonucunda fark edilir alopesi gelişir. Bu tedavilerin başlangıcından 2 ila 3 hafta sonra saç dökülmesi başlar. Saçlar genellikle tedavi kesildikten sonra çıkmaya başlar. Tedavi; duygusal destek; hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. Saçların yeniden, sıklıkla da kıvırcık olarak çıkacağı açıklanmalıdır. Peruk, şapka ya da renkli eşarp kullanımı, hafif şampuanlar, saten yastık kullanımı önermek gerekir.
31 8.NEKROTİK KÖTÜ KOKULU TÜMORAL KİTLELER PATAGONEZ:Progresif olarak büyüyen tümöral kitleler üzerini örten cildi erode ve ülsere edebilir. Kitlenin merkezinde nekrotik formasyon ve buradan putressin ve kadeverin gibi kötü kokulu poliaminlerin salınımı oluşur. Hastaların çoğu bu kötü kokunun farkında değildir. TEDAVİ 1.Radyoterapi, büyük kitlelerin invaze edebildiği üstlerindeki cildin bütünlüğü radyoterapi ile korunabilir. 2.Amputasyon, RT ya da KT ye dirençli tümörler için gerekebilir. 3.Cilt metastazları bedende küçük bir alanı etkilemişse lokal rezeksiyon için uygun olabilir. Ancak lokal nüksler beklenir.
32 8.NEKROTİK KÖTÜ KOKULU TÜMORAL KİTLELER 4.Kemoterapi ya da endokrin tedavi primer tümörün özelliğine göre uygun olabilir. 5.Lokal bakım: Sık giysi değiştirmek ve emici gücü fazla, yapışmayan bir malzemeden yapılmış giysiler olmalıdır. İrrigasyon yapılabilir. Gümüş Nitrat uygulanabilir. 6.Kokunun kontrolü için yaklaşımlar: İzolasyon, Odada deodorant uygulanması,metronidazol, Chloesium
9.ATEŞ 33 NEDENLERİ. Tümörün indüklediği ateşin tanısının tek yolu diğer nedenlerin dışlanmasıdır.bu herhangi bir malignitede olabilir ama özellikle aşağıdaki durumlarda olur: 1.Lenfomalar ve miyeproliferatif hastalıklar 2.Retroperitoneal kanser 3.Karaciğerin metastatik kanserleri 4.Hepatosellüler ve renal hücreli karsinoma 5.Gastrik ve pankreatik kanserler 6.Osteosarkomlar
9.ATEŞ 34 TEDAVİ; 1.Eğer mümkünse altta yatan tümörün kontrolü,tümörden gelen ateşin kontrolündeki en etkili yoldur. 2.Aspirin ve asetaminofen dönüşümlü olarak 2 saatte bir alterne edilebilir. 3.İndometazin,25 ile 50 mg p.o. Günde üç defa dozda sıklıkla yardımcıdır. 4.Kortikosteroidler genel olarak yardımcıdır ama genellikle gerekli değildir.
10.LENFÖDEM 35 Lenfatik drenajın transport kapasitesinden fazla olması olarak tanımlanır. En sık nedeni lenfatik drenajın obstrüksiyonudur ama ayrıca vasküler hasar komponenti de vardır. A)Riskli hastalar 1. RT kadar nodal diseksiyon yapılmış meme kanserli hastalar 2. Nodal diseksiyon yapılmış melanomalı hastalar 3. Cerrahi geçirmiş ya da tüm pelvik radyoterapi almış prostat kanserli hastalar
10.LENFÖDEM 36 Lenfödemin tedavisi 1.Hastanın kolda yaralanma, sulanma ya da eritem oluştuğunda doktora başvurması konusunda eğitimi gereklidir. 2.Manuel lenfatik drenaj etkilenmiş kola hafif şekilde elle masaj yapılarak, ödem lenfatik anastomoz boyunca fonksiyonel lenf nodlarına yönlendirilir 3.Ekstremite pompaları yardımcı olabilir. 4.Egzersiz ve elevasyon asla zararlı değildir. 5.Antibiyotikler infeksiyonun kanıtı varsa önerilir. 6.Diüretikler eğer anlamlı vasküler komponent varsa yardımcı olabilir. 7.Kortikosteroidler lenfödeme neden olan büyümüş lenf nodları varsa yardımcıdır.
37 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER.