PULMONER HĠPERTANSĠYONU OLAN DOĞUMSAL KALP HASTALARINDA DOWN SENDROMUNUN POSTOPERATĠF ENTÜBASYON SÜRESĠ, YOĞUN BAKIM KALIġ SÜRESĠ VE HASTANEDE KALIġ SÜRESĠ ÜZERĠNE ETKĠLERĠNĠN ARAġTIRILMASI Duygu TÜRKBEY, Tuğba YILDIRIM, Ekin Kaya ġġmġek, Yasin ÜYEL DanıĢman: Murat ÖZKAN ÖZET Konjenital kalp cerrahisi sonrası mekanik ventilasyonun sonlandırılıp hastanın ekstübe edilmesi, hastanın yoğun bakım tedavisinin tamamlanıp hastaneden çıkma sürecindeki en önemli adımlardan biridir. Down sendromu olan bebeklerde konjenital kalp hastalıkları ve gastrointestinal sistem hastalıkları yüksek sıklıkla görülür. Down sendromunun bebeklerin mental ve motor geliģimleri üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir. Pulmoner hipertansiyonun, Down sendromu varlığının ve total sirkulatuar arest tekniğinin kalp cerrahisi sonrası entübasyon süresini uzattığı gösterilmiģtir. BaĢkent Üniversitesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümünde Ocak 2008 ile Aralık 2009 tarihleri arasında ameliyat edilen doğumsal kalp hastalıklı çocuklar incelenmiģtir. Bu süre içerisinde ventriküler septal defekt ve atriyoventriküler septal defekt tanılarıyla ameliyat edilen hastalar ayrılarak, Down sendromu bulunanlar tespit edilmiģtir. Vücut ağırlığı, pulmoner hipertansiyon derecesi, Down sendromu varlığı gibi parametrelerin ameliyat sonrası entübasyon süresi, yoğun bakımda kalıģ süresi, hastanede kalıģ süresi üzerine etkileri istatistiksel olarak incelenmiģtir. Komplet atrioventriküler septal defekt Down Sendromu bulunan hastalarda daha fazla görülmüģtür. Down Sendromu bulunan hastalarla Down Sendromu bulunmayan hastaların ağırlık, sistolik pulmoner arter basıncı, ortalama pulmoner arter basıncı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıģtır. Entübasyon süresinin Down Sendromu bulunan hastalarda ortalama 31,1±24,9 saat iken, Down Sendromu bulunmayan hastalarda ortalama 27,3±18,6 olduğu görülmüģtür. Yoğun bakımda kalıģ süresi Down Sendromu bulunan hastalarda ortalama 105,1±72,9 saat iken Down Sendromu bulunmayan hastalarda 90,4±50,4 saat olarak bulunmuģtur. Hastanede kalıģ süresi Down Sendromu bulunan hastalarda ortalama 12,2±8,3 gün iken Down Sendromu bulunmayan hastalarda 13,5±10,1 olarak bulunmuģtur. Ġki grup arasında elde edilen bu değerler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıģtır. Sonuç olarak öngörülenin aksine Down sendromunun varlığının postoperatif entübasyon süresi, yoğun bakım kalıģ süresi ve hastanede kalıģ süresi üzerine olumsuz bir etkisi ortaya konmamıģtır. GİRİŞ Down Sendromu yenidoğanda en sık görülen kromozomal anomalidir. Ġlk kez John Langdon DOWN tarafından 1866 da tanımlanmıģtır. Komplet ya da parsiyel trizomi ile karakterize bir hastalıktır. Tüm vakaların %95 i primer trizomi iken %3 ü translokasyon anomalisi, %2 si ise mozaik form Ģeklindedir. Beraberinde entellektüel geliģim geriliği, sindirim sistemi anomalileri, ortopedik anomaliler, kalp hastalıkları gibi birçok konjenital defekt görülür (5). Down Sendromu 660 canlı doğumda 1 oranında görülür. Bu sıklık anne yaģına göre değiģir. 45 yaģ ve üzerinde doğum yapan kadınlarda oran 30 canlı doğumda 1 e kadar yükselir. Down Sendromlu çocukların yaģam beklentisi 1940 lı yıllarda 12 yılken son dönemde yapılan baģarılı cerrahi tedaviler ile 60 yıla kadar çıkmıģtır.
Down Sendromu da diğer birçok kromozomal sendrom gibi konjenital kalp hastalıkları ile yakından iliģkilidir. 21. kromozom üzerindeki kalp geliģimi ile ilgili genlerin triplikasyonu Down Sendromu ile iliģkili konjenital kalp hastalıklarında önemli rol oynar. American Academy of Pediatrics tüm yenidoğan Down Sendromlu çocuklarda rutin kardiyak görüntüleme yapılmasını önermektedir. Tüm konjenital kalp hastalıklarının %4-10 u Down Sendromu ile iliģkili iken, Down Sendromlu vakaların %20-60 ında konjenital kalp hastalığı görülür. Down Sendromunda konjenital kalp hastalıklarından septal defektler sık olarak görülürken büyük damar transpozisyonu, aort koarktasyonu gibi anomaliler daha az sıklıkta görülür. Kardiyak malformasyonlar, Down Sendromlu çocuklarda doğum sonrası ilk 2 yılda mortalite ve morbidite ile yakından iliģkilidir (1,2). Bu malformasyonlar, komplet atrioventriküler septal defekt (CAVSD), ventriküler septal defekt (VSD), atrial septal defekt (ASD), Fallot tetralojisi (TOF), patent duktus arteriyozus (PDA) dur. Son bulgular göstermiģtir ki Down Sendromunda görülen kardiyak malformasyonlar etnik köken ve yaģanılan coğrafyaya göre değiģiklik gösterir. Örneğin; ABD ve Avrupa da CAVSD (%60), Latin Amerika da ASD (sekundum) (%40), Asya da VSD (izole) (%40) daha sık görülür. Bu çalıģmada komplet atrioventriküler septal defekt ile ventriküler septal defekti olan hastalar incelenmiģtir. Komplet atrioventriküler septal defekt, birbiri ile devamlılık gösteren interatrial ve interventriküler defektler ile birlikte önemli derecede anormallik gösteren atrioventriküler kapaktan oluģur. Atrioventriküler kapak her iki ventrikül için bir tanedir. Komplet atrioventriküler septal defekt Ģekil 1 de görülmektedir. ġekġl 1 Komplet atrioventriküler septal defekt
Ventriküler septal defekt, her iki ventrikülü ayıran interventriküler septumdaki defektleri tarif eder. En sık kardiak malformasyon olup tüm konjenital kalp hastalıklarında %25 oranında görülür. ġekil 2 de ventriküler septal defekt görülmektedir. ġekġl 2 Ventriküler septal defekt Her iki hastalıkta da benzer Ģekilde geliģen soldan sağa Ģanta bağlı pulmoner hipertansiyon esas fizyopatolojik mekanizmadır. Pulmoner hipertansiyon ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmhg nin üzerinde olduğu durumdur. GEREÇ VE YÖNTEM BaĢkent Üniversitesi Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi bölümünde Ocak 2008 ile Aralık 2009 tarihleri arasında ameliyat edilen konjenital kalp hastalığı olan çocuklar retrospektif olarak incelenmiģtir. Bu süreç içerisinde VSD ve CAVSD tanılarıyla ameliyat edilen hastalar ayrılmıģ ve bunların dıģındaki konjenital kalp hastalıklarını bulunduranlar çalıģma dıģında bırakılmıģtır. Down sendromu bulunan 27 hasta grup 1 olarak tanımlanmıģ ve Down sendromu bulunmayan, benzer özellikleri olan, rasgele seçilen 27 hasta grup 2 olarak tanımlanmıģtır. Toplam 54 hasta çalıģmaya dahil edilmiģtir. Her iki gruptaki hastalar tek cerrah tarafından ameliyat edilmiģ ve postoperatif standart yoğun bakım protokolleri çerçevesinde ekstübe edilmiģtir. Down sendromu varlığı, pulmoner hipertansiyon derecesi ve vücut ağırlığı parametrelerinin ameliyat sonrası entübasyon süresi, yoğun bakımda kalıģ süresi ve hastanede kalıģ süresi üzerine etkileri istatistiksel olarak incelenmiģtir. Bu çalıģma BaĢkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri AraĢtırma Kurulu tarafından onaylanmıģ (Proje no: KA10/60) ve BaĢkent Üniversitesi AraĢtırma Fonunca desteklenmiģtir
BULGULAR Down Sendromu bulunan 27 hastanın 13 ünde komplet atrioventriküler septal defekt görülürken, 14 hastada ventriküler septal defekt görülmüģtir. Down sendromu bulunmayan 27 hastanın yalnızca birinde komplet atrioventriküler septal defekt görülürken, diğer 26 hastada ventriküler septal defekt görülmüģtür. Sonuç olarak toplam 54 hastanın 14 ünde komplet atrioventriküler septal defekt görülürken, kalan 40 hastada ventriküler septal defekt görülmüģtür. Sonuçlar tablo 1 de görülmektedir. TABLO 1 N CAVSD VSD Down Sendromlu Hastalar 27 13 14 Down Sendromu Bulunmayan Hastalar 27 1 26 Toplam 54 14 40 Komplet atrioventriküler septal defekt görülen hastaların %7,1 ini Down Sendromu bulunmayan hastalar oluģtururken, %92,9 unu Down Sendromu olmayan hastalar oluģturmuģtur. Ventriküler septal defekt görülen hastaların %65 ini Down Sendromu bulunmayan hastalar oluģtururken %35 ini Down Sendromu bulunan hastalar oluģmuģtur. Bu iki grup istatistiksel olarak Fisher ın kesin ki-kare testi ile değerlendirildiğinde aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Sonuç olarak beklendiği üzere komplet atrioventriküler septal defekt Down Sendromu bulunan hastalarda daha fazla görülmüģtür. Bu veriler tablo 2, Grafik 1 ve Grafik 2 de gösterilmiģtir. 7,1% CAVSD 92,9% DOWN NON-DOWN Grafik 1 VSD 65% 35% DOWN NON-DOWN Grafik 2
TABLO 2 Down Sendromlu Hastalar Down Sendromu Olmayan Hastalar p* CAVSD % 92,9 % 7,1 p<0,001 VSD % 35 % 65 p<0,001 Fisher ın Kesin Ki-kare Testi p<0,001 Down Sendromu bulunan ve Down Sendromu bulunmayan hastaların ağırlık (kg), sistolik pulmoner arter basıncı (mmhg), ortalama pulmoner arter basıncı (mmhg), entübasyon süresi (saat), yoğun bakımda kalıģ süresi (saat), hastanede kalıģ süresi (gün) parametreleri Mann Whitney-U Testi ile değerlendirimiģtir. Down Sendromu bulunan hastalarla Down Sendromu bulunmayan hastaların ağırlık (kg), sistolik pulmoner arter basıncı (mmhg), ortalama pulmoner arter basıncı (mmhg) değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıģtır. Entübasyon süresinin Down Sendromu bulunan hastalarda ortalama 31,1±24,9 (median=5,7) saat iken, Down Sendromu bulunmayan hastalarda ortalama 27,3±18,6 (median=5,6) olduğu görülmüģtür. Ġki değer arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıģtır. Yoğun bakımda kalıģ süresi Down Sendromu bulunan hastalarda ortalama 105,1±72,9 (median=74,0) saat iken Down Sendromu bulunmayan hastalarda 90,4±50,4 (median=71,0) saat olarak bulunmuģtur. Ġki değer arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıģtır. Hastanede kalıģ süresi Down Sendromu bulunan hastalarda ortalama 12,2±8,3 (median=10,0) gün iken Down Sendromu bulunmayan hastalarda 13,5±10,1 (median=9,0) olarak bulunmuģtur. Ġki değer arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıģtır. Bu bulgular tablo 3 de gösterilmiģtir. Tablo 3 TARTIŞMA VE SONUÇ Günümüzde açık kalp cerrahisi geliģen tekniklerle birlikte konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde daha yaygın olarak uygulanmaktadır. Güvenli teknikler sayesinde çocuklar daha küçük yaģlarda ve daha kompleks anomaliler nedeniyle ameliyata alınabilmektedir. Bu giriģimlerin sonucunu etkileyen bir çok risk faktörünün yanında uzamıģ mekanik ventilasyonun mortalite ve morbiditeyi önemli derecede arttırdığı bilinmektedir. UzamıĢ mekanik ventilasyon sırasında geliģen ventilatör iliģkili pulmoner enfeksiyonlar aslında hem sebep hem de sonuç olarak karģımıza çıkmakta ve cerrahi sonuçlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Ameliyatlar sonrası arzu edilen sonuç erken ekstübasyon, kısa yoğun bakım
kalıģ süresi ve kısa hastanede kalıģ süresi olduğu için bunları olumsuz etkileyen tüm faktörler çok önemlidir. Down sendromu olan çocukların mental ve motor geliģimleri normale göre geri kaldığı için hastaneye yatma sıklıkları Down sendromu olmayan çocuklardan daha fazla olmaktadır. Yapılan bir çalıģmada Down sendromu uzamıģ mekanik ventilasyon için bağımsız risk faktörü olarak ortaya konmuģtur ve bunun neticesinde de yoğun bakım kalıģ süresi ile hastanede kalıģ süresi uzamıģtır (3,4). Bizim çalıģmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre Down sendromu olan hastalarda entübasyon süresi ve yoğun bakım kalıģ süresi Down olmayanlara göre daha uzun bulunmuģtur. Hastanede kalıģ süresi ise Down olmayan hastalarda ortalama 1 gün daha uzun olmakla birlikte bu sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıģtır. Sonuç olarak öngörülenin aksine Down sendromunun varlığının postoperatif entübasyon süresi, yoğun bakım kalıģ süresi ve hastanede kalıģ süresi üzerine olumsuz bir etkisi ortaya konmamıģtır. Down sendromu olan pulmoner hipertansif hastalar için açık kalp cerrahisi öncesi ve sonrası yoğun bakım ve servis tedavileri süresince Down olmayanlardan farklı bir tedavi protokolü almalarına gerek görülmemektedir. KAYNAKLAR 1. Dodge-Khatami A, Herger S, Rousson V, et al. Outcomes and reoperations after total correction of complete atrio-ventricular septal defect. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:745-50. 2. Formigari R, Di Donato RM, Gargiulo G, et al. Better Surgical Prognosis for Patients With Complete Atrioventricular Septal Defect and Down s Syndrome. Ann Thorac Surg. 2004;78:666-72. 3. Harrison AM, Cox AC, Davis S, et al. Failed extubation after cardiac surgery in young children: Prevalence, pathogenesis, and risk factors. Pediatr Crit Care Med. 2002;3:148-52. 4. Ip P, Chiu CSW, Cheung YF. Risk factors prolonging ventilation in young children after cardiac surgery: Impact of noninfectious pulmonary complications. Pediatr Crit Care Med. 2002;3:269-74. 5. Keckler SJ, St. Peter SD, Spilde TL, et al. The influence of trisomy 21 on the incidence and severity of congenital heart defects in patients with duodenal atresia. Pediatr Surg Int. 2008;24:921-3.