KOAH da SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Sema Umut
Tanı alan KOAH 2.4-7 milyon 56-85% Tanı konmamış KOAH Total KOAH 16 milyon US estimates, Stang 2000
KOAH TANISI Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı SPİROMETRİ
En iyi standardize edilmiş Tekrar edilebilir En objektif hava akımı kısıtlanmasını gösteren test SPİROMETRİ
STANDARDİZASYON Cihazın n uygunluğu Kalibrasyon kontrolü Ölçüm Kabul edilebilirlik Tekrar edilebilirlik Referans değerleri erleri Değerlendirme erlendirme
Spirometri Kabul Edilebilirlik Kriterleri Test başlangıcı düzgün olmalıdır: Zirve akıma ulaşma süresi 120 msn den kısa olmalıdır. Ekstrapolasyon volümü FVC nin %5 i veya 0.15 L den az olmalıdır.
Spirometri Kabul Edilebilirlik Kriterleri Spirogramda artefakt bulunmamalıdır: Test sırasında öksürmemeli veya glottis kapatılmamalı Test erken bitirilmemeli Efor değişkenlik göstermemeli Ağızlıktan kaçak olmamalı Ağızlık dille veya ısırmak yoluyla kapatılmamalı
Spirometri Kabul Edilebilirlik Kriterleri Yeterli bir ekspirasyon yapılmalıdır: Yaşlı veya obstrüksiyonu olanlarda ekspirasyon 15 saniyeye uzatılmalıdır. GOLD 2008
Spirometri Tekrar Edilebilirlik Kriterleri En iyi FVC ve FEVı arasındaki fark %5 veya 100ml den az olmalı GOLD 2008
STANDARDİZASYON Her hastaya en az 3 test yaptırılmal lmalı Eğer 8 kez tekrarlanmasına na karşı şın kabul edilebilir bir sonuç elde edilemiyorsa test sonlandırılmal lmalı
STANDARDİZASYON FEVı /FVC oranı kabul edilebilir en yüksek y FVC ve FEVı toplamına sahip eğriden e hesaplanmalıdır. GOLD 2008
Yanlış Tanı Eksik veya Gereksiz Tedavi yi engellemek içini in STANDARTLARA UYGUN SPİROMETR ROMETRİ
Obstruksiyon Erkek FEV1/FVC < % 88 beklenen Kadın FEV1/FVC <% 89 beklenen ERS,1995
Obstruksiyon FEVı /FVC < %70 FEV1 <%80 Bronkodilatörden rden sonra GOLD 2008
Obstruksiyon FEVı /VC < Beklenen Değerin erin alt %5 Persantilinin altında olması ATS/ERS 2005
5.persantil Hardie, Eur Respir J 2002
Farklı Tanımlamlara göre KOAH Prevelansı FEV 1 /FVC <0,70 FEV 1 /FVC % pred FEV 1 /FVC < norm lim FEV 1 /FVC <0,70 & FEV 1 < 80% pred Self reported Celli et al., ERJ 2003
FEV1/FVC Ratio of 70% Misclassifies Patients With Obstruction at the Extremes of Age Scott D. Roberts, MD; Mark O. Farber, MD, FCCP; Kenneth S. Knox, MD, FCCP; Gary S. Phillips, MAS; Nitin Y. Bhatt, MD; John G. Mastronarde, MD, FCCP and Karen L. Wood, MD, FCCP (Chest. 2006;130:200-206.) 206.)
Spirometric Criteria for Airway Obstruction Use Percentage of FEV1/FVC Ratio Below the Fifth Percentile, Not < 70% James E. Hansen, MD, FCCP; Xing-Guo Sun, MD and Karlman Wasserman, PhD, MD, FCCP GOLD Kriterleri yaşlılar ların n yarısında, gençlerin %20 sinde yanılt ltıcı. Chest.. 2007; 131:349-355 355
Yaşlılarda larda Yanlış tanıyı engellemek ve değişkenli kenliği minimalize etmek için i in postbronkodilatör FEV1/FVC önerilmektedir. Mümkünse FEV1/FVC predikt değerle erle karşı şılaştırılmalıdır. Acilen postbronkodilatör r FEV1/FVC referans değerleri erleri saptanmalıdır. GOLD 2008
FEV 1 : Kullanıld ldığı yerler Obstrüksiyonu belirleme Evreleme Reversibilite Tedavi yanıtını ölçmek Yıllık k fonksiyonel kayıp Mortalite Prognoz
REVERSİBİLİTE Beta-2 2 agonist 400 mcg Antikolinerjik 160 mcg Ya da ikisinin kombinasyonu 30-45 dakika sonra FEV 1 de; Bazal değere göre %12 ve mutlak değer olarak 200mL artış. GOLD 2008
Beta-2 2 agonist 400 mcg 15 dakika sonra FEV 1 de; Bazal değere göre %12 ve mutlak değer olarak 200mL artış. Hiperinflasyonda azalma da olabilir. ATS/ERS 2005
REVERSİBİLİTE Bronkodilatör sonrası FEV1 beklenen değere dönüyorsa büyük olasılıkla astımdır.
KOAH da bronkodilatöre re yanıt Birleşik yanıt 109 %27 FEV 1 yanıtı 29 %7 IC yanıtı 124 %31 Yanıt yok 140 %35
KOAH da Bronkodilatöre re Yanıt Tashkin DP. ERJ 2008; 31:742-750
Reversibilite testi tedavi etkinliğinin inin önceden belirlenmesinde yeterli olamamaktadır.
P Alv AKIM V& = V ΔP R P Atm R = P8ηl 4 πr Poiseuille kanunu AKIM alveolar basınç muskular güç elastisite resistans hava yolu kollapsı hava yolu obstruksiyonu alveolar septa yıkım
P Alv P alv = P int.th = P cw P cw + P musc + P musc + P lung Alveolar ve intratorasik basınçlar
Efor artınca direnç düşmez.
Efor artınca akım m hızıh artmaz.
KOAH da akım-vol volüm m halkası
akım volum P P alveol + P lung P cw P musc + ekspirasyon alveol havayolu ağız - - inspirasyon
Hava hapsi Havayolu rezistansında artma Ekspiratuar akım kısıtlanması Ekspirasyon zamanının yetersizliği: fr artışı, Tı/Ttot artışı HİPERİNFLASYON SSaryal
PULMONER HİPERH PERİNFLASYON Pulmoner hiperinflasyon FRC nin, hatta TLC nin beklenen değerinden, erinden, yüksek olmasıdır.
Normal İnspirasyon KOAH da HAVA HAPSİ Hafif orta KOAH Ağır r KOAH alveolar bağ elastisite kaybı alveolar bağ kaybı kapanış Ekspirasyon HAVA HAPSİ Hyperinflasy Hiperinfla syon Peter J. Barnes
Akciğer Volüm m Parametreleri TLC TLC IC Hacim IRV IC V T FRC/EELV ERV RV FRC/EELV Normal KOAH
İNSPİRATUVAR İstirahatteki bir ekspirasyon sonunda derin bir inspiryumla alınan hava hacmi. KAPASİTE(IC) IC IC=VT+IRV
İNSPİRATUVAR KAPASİTE Hava hapsi ve hiperinflasyon göstergesidir. Solunum rezervini yansıtır. İstirahatte ve egzersiz sırass rasında ölçülen IC dispne ve egzersiz toleransının n göstergesidir. g
IC/TLC oranı KOAH lılarda larda mortalite açısından a bağı ğımsız z bir risk faktörüdür. r. Mortalite oranı: IC/TLC % 25 olanlarda % 71 IC/TLC > % 25 olanlarda % 29 Casanova C,2005
TLC KOAH da EgzersizdeDinami namik Hiperinfla perinflasyon IC IC RV TLC EELV Vt EILV EELV IC RV İstirahat Egzersiz
KOAH da Diffüzyon Kapasitesi DLCO azalmış ıştır. DLCO/VA azalmış ıştır.
KOAH da Diffüzyon Kapasitesi azalma nedenleri: Diffüzyon yapılan total alanın azalması Vasküler yatak kaybı Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği
ALVEOLER VOLÜMÜN N (VA) ÖLÇÜMÜ Difüzyon testi esnasında, nda, birim hacim başı şına düşen d CO difüzyonunu saptamak için i in alveoler volüm (V ve hematokrit ölçümü gerekir. m (VA )
SOLUNUM SİSTEMS STEMİ Gaz değişimi imi AKCİĞ İĞERLER Pompa GÖĞÜS G S KAFESİ KASLAR
Solunum Kasları İnspiratuar kaslar Ekspiratuar kaslar boyun kasları internal intercostal external intercostal diyafram abdominal kaslar
SOLUNUM KASLARININ İNCELENMSİ Klinik Bulgular Standart Basit Testler Oturur ve yatar durumda VC Solunum fonksiyon testleri Arter kan gazları Pİ max PE max Burun Çekme Testleri (FRC Seviyesinde) -Noninvasif Burun çekme nazal basınç -İnvasif ösofagus balonu Burun çekme özofagus basınc ncı -Özofagus ve gastrik balon Transdiafragmatik basınç İstem dışıd ölçümler. -Özofagus ve gastrik balonlar ve N.Frenicus uyarılmas lması -N. Frenicus uyarılarak transdiaframatik basınc ncın ölçülmesi
PE max TAK seviyesinde maksimal ekspirasyon manevrasında nda kapalı hava yoluna karşı oluşturulan maksimal basınç
Pİ max RV seviyesinde maksimal inspirasyon manevrasında nda kapalı hava yoluna karşı oluşturulan maksimal basınç
Maksimal AğıA ğız İçi i Basınçlar (Pİ max, PE max) * Koopere hastaların n takibinde çok önemli * Kooperasyon güçg Yüksek PİP max ve PE max solunum kas güçsüzlüğünü dışlar.
Havayolu Rezistansı (Raw ) Havayollarında hava akımına karşı oluşan direnç gaz moleküllerinin llerinin kendi aralarında ve havayolu duvarı ile sürtünme etkilerine bağlıdır.
HAVAYOLU REZİSTANSI Rezistans her bir ünite akım m için i in gerekli sürücüs basınçtır (atmosferik basınç- alveol basınc ncı ) Hava akım m hızıh havayolu rezistansı (Raw) ile ters orantılıdır. r.
Havayolu Direnci. R=ΔP/ P/ΔV Rezistans = Basınç farkı (cmh2o) Akım m (L/sn) Raw = Atmosferik basınç Alveoler basınç Akım(L/sn)
Havayolu Direnci Rezistans =8nl / r4 n=viskosite kat sayısı I=uzunluk
Total alan trakea 0 1 3 cm 2 3 cm 2 alan segmental bronş 3 20 0,15 cm 2 6 cm 2 respiratuar bronşiol 18 2.10 5 0,00195 cm 2 390 cm 2
Havayolu Rezistansı (Raw ) Nazal solunumda burun % 50 Ağızdan solumada ağıa ğız, farinks, larinks ve trakea % 20-30 Periferik havayolları % 20
Büyük k hava yollarındaki akım türbülandır. Düşük k dansiteli bir gaz(helyum) solununca büyük k hava yollarındaki direnç düşer,sağlıklı kişide ide akım m hızlarh zları artar.
HAVAYOLU REZİSTANSI KOAH ta artan rezistansın büyük k kısmk smı periferik havayollarına aittir. Helyum solununca akım m hızlarh zları sağlıkl klı kişideki ideki kadar artmaz.
AKCİĞ İĞER ELASTİSİTES TESİNİ SAĞLAYAN FAKTÖRLER Tip I kollagen lifler Elastin Yüzey gerilimi Düz z kas
Göğüs duvrı elastisitesi akciğer elastisitesi diyafram
KOAH ta PARENKİM Alveoler destruksiyon Elastisite kaybı Inflamatuar hücreler macrophages, CD8 + lymphocytes Source: Peter J. Barnes, MD
KOMPLİANS Her bir ünite basınç değişmesine karşı şılık k olan volüm m değişikli ikliğidir idir. C=ΔV/ V/ΔP Genellikle normal erişkinde akciğer kompliansı 0.2 L/cmH2O dur.
160 AMFİZEM VOLÜM % TLC 120 80 ASTMA NORMAL FİBROZİS 40 0 20 40 60 80 AKCİĞER ELASTİK RECOİL BASINCI (cmh20)
Cdyn/Cst x 100 100 80 60 40 20 Normal KOAH 20 40 60 80 100 Solunum Frekansı
Statik ve Dinamik Komplians Vmax TLC Vmax VOLÜM Statik komplians Dinamik komplians PLmax AKCİĞER ELASTİK RECOİL BASINCI (PL)
KOAH ın n Fizyolojik Sonuçlar ları Hava akışı ışına olan direncin artması Havayollarındaki tıkant kanıklık Akciğer dokusunun esneklik kaybı Alveolar yıkımy Akciğer volumleri FVC, FEV1, FEV1/FVC, PEFR azalır RV ve TLC artar bozulur. Ventilasyon/perfüzyon dengesi bozulur
SFT FVC: 1740 ml(%59) FEV1: 640 ml(%29) FEV1/FVC: %37 FEF 25-75: 0,22(%9)
Fonksiyonel bozukluk hangi tiptedir? 1. Obstrüktif 2. Restriktif 3. Kombine
Restriktif ve obstrüktif bozukluğu u en iyi ayırabilen A. FEV 1 /FVC B. VC C. TLC parametreler D. FEV 1 /FVC ve TLC
TAK ve RV hangi teknikte daha yüksek çıkar? 1. He Dilüsyon 2. Pletismografik 3. İkisinde de ayni
VOLÜMLER Pletismografik TLC: 7240 ml(%136) RV: 3780ml(%140) RV/TLC:%52 Fark:710ml
DİFÜZYON KAPASİTES TESİ DLCO ml/mmhg/dak %26 DLCO/VA ml/mmhg/dak /L %32