Solunum Fonksiyon Testleri

Transkript

1 Solunum Fonksiyon Testleri Prof. Dr. Sevgi BARTU SARYAL Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ANKARA saryal@medicine.ankara.edu.tr Solunum fonksiyon testleri özellikle son 3 y lda fizyoloji çal flmalar nda kullan lan araçlar olmaktan ç k p solunum hastal klar n n klinik de erlendirmelerinde yayg n olarak kullan lan bir laboratuvar yöntemi haline gelmifltir. Spirometri bireyin inhale veya ekshale etti i hava volümünün zaman n bir fonksiyonu olarak tan mland fizyolojik bir testtir. Spirometri ile ölçülen primer sinyal volüm veya ak m olabilir. SOLUNUM FONKS YON TESTLER N N END KASYONLARI Solunum fonksiyon testlerinin endikasyonlar çok çeflitlidir: 1. Tan a. Semptom (dispne, öksürük, balgam, gö üs a r s ), bulgu (solunum seslerinde azalma, hava hapsi, uzam fl ekspirasyon, siyanoz, gö üs deformitesi, raller) ve laboratuvar sonuçlar n n (hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, radyoloji) de erlendirilmesi, b. Hastal n akci er fonksiyonlar üzerine etkisinin araflt r lmas, c. Akci er hastal geliflme olas l olan bireylerin taranmas (sigara içenler, mesleki ekspozisyon), d. Preoperatif riskin saptanmas, e. Prognozun belirlenmesi, f. Zorlay c egzersiz programlar ndan önce genel sa l k durumunun belirlenmesi.. Monitörizasyon a. Tedavi yaklafl mlar n n belirlenmesi: Bronkodilatör tedavi, steroid tedavisi, konjestif kalp yetmezli i tedavisi), b. Hastal n gidiflinin belirlenmesi: Pulmoner hastal klar (obstrüktif hava yollar hastal, interstisyel akci er hastal klar, kardiyak hastal klar, konjestif kalp yetmezli i, nöromüsküler hastal klar), c. Mesleki ekspozisyonun monitorizasyonu, d. Pulmoner toksisitesi olan ilaçlar n yan etkilerinin takibi. 3. fl Göremezlik Derecelerinin Saptanmas a. Rehabilitasyon amac yla hasta de erlendirilmesi, b. Sigortalama yönünden risklerin belirlenmesi, c. Tazminat için de erlendirme.. Toplum Sa l a. Epidemiyolojik çal flmalar, b. Farkl çevrelerde yaflayan toplumlar n sa l k durumlar n n karfl laflt r lmas, c. Mesleki veya çevresel etkenlerle ortaya ç kan sübjektif yak nmalar n de erlendirilmesi. 5. Referans Denklemlerinin Oluflturulmas TEKN K ÖZELL KLER Halen kullan mda bulunan spirometreler volüme veya ak ma duyarl olmak üzere iki tiptir. Volüm Spirometreleri lk gelifltirilen spirometrelerdir. Bunlar içinde sulu spirometreler alt n standart olarak kabul edilmektedir. Bu spirometreler üç silindirden oluflur. D fl silindirin üst bölümü aç kt r, çap biraz daha dar olan ikinci silindir bunun içinde bulunur, üst bölümünde bir-iki delik bulunur. ki silindirin aras nda su bulunur. Çan ad verilen üçüncü silindir ise her ikisinin aras na aç kl afla ya bakacak flekilde yerleflmifltir ve hastan n soluk hareketleriyle afla yukar hareket eder. ki silindir aras ndaki su havan n sistemden kaçmas n engelleyen rol oynar. Çana ba l bulunan bir kimograf arac l yla hastan n solunum hareketleri grafik ka d na yazd r l r (Tablo 1). Tablo 1. Volüm spirometrelerinin özellikleri. Avantaj Direkt olarak volümleri ölçer Ucuzdur Uygulama kolayd r Sulu spirometre alt n standartt r Dezavantaj Büyük ve tafl namaz Sulu spirometrelerin suyunun s k de ifltirilmesi gerekir Hava kaçaklar sonucu etkileyebilir Manuel hesap gerektirebilir Türk Toraks Derne i Okulu 7 31

2 Türk Toraks Derne i Okulu Körüklü tip spirometrelerde ise ekshalasyon havas bir körük içinde toplan r. Bu tür spirometreler genellikle plastikten yap lm flt r ve hava girdi inde genifller, ç kt - nda kapan r. Günümüzde bilgisayar arac l yla çal flan tipleri kullan lmaktad r. Volüm spirometrelerinin bir di er tipi ise kuru silindirli spirometrelerdir. Bu spirometrelerde yatay ya da dikey konumda ve sürtünmesi s f ra indirgenmifl bir piston bulunur ve solunum hareketleriyle ileri geri gider. Bir di er tip ise diyaframl spirometredir. Bu spirometrelerde hasta solunum tüpü ünitenin alt bölümüne ba lan r, lastik bir diyafram da cihaz n alt bölümünde bulunur. Hasta ekshalasyon yapt nda diyafram yukar hareket eder ve bir plakay da yukar iter. Bu yolla volüm ölçülür. Ak m Spirometreleri Volüm spirometrelerinin büyük, tafl namaz cihazlar olmalar nedeniyle ak m spirometreleri gelifltirilmifltir. Bu cihazlar direkt olarak ak m ölçerler. Volüm ise ak m n zaman ile çarp m ndan hesaplan r. Buna integrasyon denir. Bu ifllem için bilgisayar gereklidir. Dört tip ak m spirometresi vard r: Pnömotakograf, termistor veya s - cak tel anemometresi, türbin cihaz ve vorteks cihaz. Diferansiyel bas nç cihaz veya pnömotakograf sabit rezistans olan bir tüpten oluflur. Sabit rezistans hastan n farkedemeyece i kadar azd r. Hava tüp içinde hareket ederken sabit rezistansla karfl lafl r. Ak m taraf ndaki bas nç rezistans n öbür taraf ndaki bas nçtan daha yüksek olur. Ak m ne kadar fazla olursa bas nç fark da o kadar fazla olur. Bu bas nç fark bir bas nç transduseri ile ölçülür, al nan sinyaller elektronik olarak amplifikatörlere yollan r ve bilgisayar arac l yla Ak m= Bas nç/rezistans formülünden hesaplan r. Termistor veya s cak-tel anemometresi bir tübün merkezindeki bir telden oluflur. Hava tüpten geçerken s - cak teli so utur. Elektrik enerjisi ile tel tekrar s t l r ve özel bir s da tutulur. Hava hareketiyle oluflur ak m ölçülür. Ancak türbülan hava ak m n n ölçülememesi, s t lm fl telin çok frajil olmas nedeniyle cihaz n hareket ettirilmesiyle kolayl kla ar zalanmas nedeniyle pratik de ildir (Tablo ). Türbin cihaz nda ise tüp içinde bulunan türbin hava ak - m artt kça daha h zl döner. Her dönüfl say s bir elektronik sayaç taraf ndan say l r ve ak m hesaplan r. Vorteks cihaz ise bir tüp içinde akan havan n bir engelle karfl laflt nda türbülan hale geldi i esas na dayan r. Bu cihazlarda solunum tüpünde sabit engeller vard r ve hava ak m vorteks ad verilen türbülanslar oluflturur. Ultrasonik olarak her vorteks say l r ve ak m hesaplan r. Düflük ak m h zlar na duyarl de ildir. Tablo. Ak m spirometrelerinin özellikleri. Avantaj Küçük ve tafl nabilir Bilgisayarl Referans de erleri h zl hesaplan r Ak m volüm e risi çizdirilebilir Dezavantaj Daha fazla deneyim gerektirir S k ve dikkatli kalibrasyon gerektirir Nem birikmesi problemlere yol açar Gaz içeri i sonuçlar etkileyebilir Çok düflük ak mlar gösteremeyebilir Hangi Spirometre Seçilmelidir? Spirometrenin 7 L ye kadar volümleri ve -1 L/saniyeye kadar ak m h zlar n ölçebilmesi gereklidir. Spirometre en az 15 saniye süresince ekshalasyon havas n toplayabilecek özellikte olmal d r. Spirometre seçerken dikkat edilmesi gereken noktalar: 1. Testleri uygulayacak olan kiflilerin nitelikleri ve bilgi düzeyi, bilgisayar kullan m deneyimi, elle hesap yap p yapamad,. Bir günde yap lacak test say s, 3. Solunum fonksiyon parametrelerinin hangilerine ihtiyaç bulundu u,. Sonuçlar n beklenme h z, hemen mi, birkaç saat sonra m? 5. Mali kaynak düzeyi,. Sistem portabl olmal m? PARAMETRELER N ÖLÇÜMÜ ve TANIMI Akci er volümleri statik ve dinamik akci er volümleri olarak ikiye ayr lmaktad r. Statik volümlerin ölçümünde zamana ba ml l k yokken dinamik volümler zorlu solunum s ras nda ölçülmektedir. a. Statik Akci er Volümleri Akci erler ve intratorasik hava yollar nda bulunan hava volümü; akci er parankimi ve çevreleyen organ ve dokular, yüzey gerilimi, solunum kaslar n n oluflturdu u güç, akci er refleksleri, hava yollar na ait özellikler taraf ndan belirlenmektedir. Akci er volümleri pozisyon, yafl, boy, cins, vücut kütlesi, etnik özellikler, günlük aktivitelerden etkilenir. Volümler yaflla ters, boyla do ru orant l d r. Kad nlarda er- 3 Türk Toraks Derne i Okulu 7

3 keklerden küçüktür. Etnik olarak beyaz rkta sar veya siyah rktan fazlad r. Ayakta, otururken veya yatarken de iflkenlik gösterdi i için testlerin uygulanmas nda her zaman standart pozisyon olan sandalyede dik oturur pozisyon seçilmelidir. Sedanter yaflayanlarda da antrene kiflilere göre volümler daha azd r. Vital kapasite (VC): Derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla at lan hava volümü olarak tan mlan r, ml veya L cinsinden ifade edilir (fiekil 1). Yavafl vital kapasite veya manevra yukar da tan mlanan flekilde yap ld nda ekspiratuar vital kapasite (EVC) de denir. Derin ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla al nan havan n ölçümüne ise inspiratuar vital kapasite (IVC) denir. ki ayr aflamada IC ve ERV ölçümlerinin toplam elde edilerek ölçülebilirse de rutinde uygulanmaz. nspiratuar kapasite (IC): Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla al nan maksimum volümdür. VC nin %75 ini oluflturur. nspiratuar rezerv volüm (IRV): Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla al nan hava volümüdür. Ekspiratuar rezerv volüm (ERV): Normal ekspirasyondan sonra derin ekspirasyonla at lan hava volümüdür. VC nin %5 ini oluflturur. Tidal volüm (VT, TV): Her bir normal solukla al nan ya da verilen hava volümüdür. Normalde 5 ml dir. Total akci er kapasitesi (TLC): Derin inspirasyonun bitiminde akci erlerde bulunan hava volümüdür. (TLC= FRC + IC) (Tablo 3). Rezidüel volüm (RV): Derin ekspirasyondan sonra akci erlerde kalan hava volümüdür (RV= FRC-ERV) (Tablo ). Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Normal ekspirasyonun bitiminde akci erlerde bulunan hava volümüdür. FRC yani normal ekspirasyonun sonland seviye istirahat düzeyidir, bu seviyede akci er ve toraks elastik recoili dende halindedir ve solunum kas aktivitesi hiç yoktur. TLC FRC IRV ERV fiekil 1. Akci er volümleri. IC RV VC TV Tablo 3. TLC de azalma nedenleri. ntrapulmoner Pnömonektomi Kollaps Konsolidasyon Ödem Fibrozis Ekstrapulmoner Plevra hastal : Efüzyon, kal nlaflma, pnömotoraks Gö üs duvar deformitesi: Skolyoz, torakoplasti Solunum kas güçsüzlü ü Abdomende yer tutan olaylar Obezite Tablo. RV de artma nedenleri. ntrapulmoner Yayg n hava yolu obstrüksiyonu Pulmoner vasküler konjesyon Mitral stenoz Ekstrapulmoner Ekspiratuar kas güçsüzlü ü: Spinal hasar, miyopatiler FRC, gaz dilüsyon metodlar (Kapal devre Helyum Dilüsyon, Aç k devre Nitrogen Washout), vücut pletismografisi, radyolojik metod (elipsoid, planimetrik) ile ölçülebilmektedir. RV ise indirekt olarak ölçülmüfl olur. Kapal devre helyum dilüsyon yöntemi belirli konsantrasyon ve volümdeki helyumun belirli bir süre (7-1 dakika) inhalasyonu ve her iki akci ere homojen olarak yay lmas esas na dayan r. Testin sonunda helyum konsantrasyonu tekrar ölçülerek aradaki farktan volümler hesaplan r. Aç k devre nitrojen washout yönteminde ise hastaya birkaç dakika %1 O solutularak at lan N bir analizör ile ölçülür ve volümler hesaplan r. Pletismografta volüm ölçümü ise Boyle kanununa dayan r. Bu kanuna göre sabit s da gaz volümü bas nçla ters orant l olarak de iflir. (P1.V1= P.V) Volüm ölçümlerinde pletismograf n kap s kapal olmal d r, böylece içerideki bas nç ve volüm saptan r, s sabitlenir. Burun bir mandalla kapal olarak önce normal solunum ve arkas ndan shutter kapat ld anda yanaklar n elleriyle sa- Türk Toraks Derne i Okulu 7 33

4 Türk Toraks Derne i Okulu bitlefltirerek k sa-kesik solumalar (panting) yapar. Shutter ad verilen valv devreyi kapatt anda içeride hava hapsolur, buna torasik gaz volümü denir. Panting hareketi ile bu hava komprese ve dekomprese olur. Hava ak m bulunmad için bas nç ve volüm de iflikliklerinden hapsedilen volüm hesaplan r. Burada alveol bas nc ndaki de iflmeler a z bas nc ölçülerek saptan r. Normal kiflilerde üç metod da benzer sonuç verir. Ölçümler aras ndaki varyasyon %1 dan azd r. Ancak hava yolu obstrüksiyonu bulunan olgularda distribüsyonun nonhomojen olmas nedeniyle gaz dilüsyon yöntemi gerçekten düflük sonuç verir. Pletismografik ölçümde ise ventilasyonun düzenli oldu u alanlarla birlikte nonventile alanlar da ölçüme kat ld ndan gerçe e daha yak n sonuç elde edilir. Ancak pletismografla da belirgin obstrüksiyonu bulunan baz olgularda gerçek de erinden yüksek sonuç elde edilebilece i bildirilmifltir. Pletismografi ve gaz dilüsyon yöntemiyle elde edilen FRC de erleri aras ndaki fark hava hapsini göstermektedir. Hiperinflasyon normal ekspirasyonun bitiminde akci erlerde bulunan hava volümünde artma olup en belirgin göstergesi FRC art fl d r. Elastik recoil kayb, hava hapsi, ekspiratuar hava ak m nda azalma ve Raw art fl KO- AH ta hiperinflasyonun en önemli sebepleridir. Hiperinflasyon solunum iflinde artma ve gaz al flveriflinde bozulmaya neden olur. D NAM K AKC ER VOLÜMLER ve AKIMLAR Hava yollar obstrüksiyonunun belirlenmesinde kullan l rlar, zorlu ekspirasyon ve inspirasyon s ras nda de erlendirilirler. Dinamik spirometrinin sonuçlar volüm-zaman ya da ak m-volüm e rileriyle ifade edilir. Dinamik parametrelerin de erlendirilmesi için en az üç kabul edilebilir manevra yapt r lmal d r. Bir seferde en fazla sekiz manevra yapt r labilir. Spirometri kabul edilebilirlik kriterleri flunlard r: 1. Spirogramda artefakt bulunmamal d r: Test s ras nda öksürük olmamal veya ekshalasyonun birinci saniyesinde glottis kapat lmamal, Test erken bitirilmemeli, Efor de iflkenlik göstermemeli, A zl ktan kaçak olmamal, A zl k dille veya s rmak yoluyla kapat lmamal.. Test bafllang c iyi olmal d r: Ekstrapolasyon volümü FVC nin %5 i veya.15 L den az olmal d r. Zirve ak ma ulaflma süresi 1 msn den k sa olmal d r. 3. Yeterli bir ekshalasyon yap lmal d r: Ekshalasyon süresi alt saniye olmal ve/veya volüm-zaman e risinde bir plato çizdirilmelidir VEYA; Kifli ekshalasyonu bitirdi inde en az bir saniye süreyle volümde de iflme olmamal d r VEYA; Yafll veya obstrüksiyonu olanlarda ekshalasyon uygun bir süreye 15 saniyeye uzat l r. Üç kabul edilebilir spirogramda tekrarlanabilirlik kriterleri ise flunlard r: En yüksek iki FVC aras ndaki fark. L den az olmal, En yüksek iki FEV 1 aras ndaki fark. L den küçük olmal. ki kriterin de bulundu u durumda test sonland r l r. Bu kriterler bulunmad nda testler, Yeni spirogramlarda kriterlere uygunluk saptan ncaya VEYA; Toplam sekiz test yap lana VEYA; Kifli testleri sürdüremeyinceye kadar tekrarlan r. En iyi üç test kayda al n r. Zorlu vital kapasite (FVC): Derin inspirasyondan sonra zorlu, h zl ve derin ekspirasyonla at lan hava volümüdür. VC den fark manevran n çok h zl yap lmas d r. Normal kiflide FVC VC ye eflittir. Hava yolu obstrüksiyonunda zorlu ekspirasyonun yaratt bronfliyoler kollaps nedeniyle FVC daha düflüktür. Amfizemde küçük hava yollar n n doku deste inin azalmas, kronik bronflit, ast m, bronflektazi ve kistik fibroziste mukus t kaçlar ve bronfliyoler konstriksiyon buna neden olur. FEV 1 : Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde at lan hava volümüdür. Normalde volümlerin % i birinci saniyede at l r. Genellikle büyük hava yollar n yans t r. Mukus sekresyonu, bronkospasm, inflamasyon veya elastik doku kayb gibi çeflitli faktörlere ba l olarak ortaya ç - kan hava yolu obstrüksiyonu FEV 1 de azalmaya neden olur. Ancak erken dönemde küçük hava yollar ndaki obstrüksiyonu yans tmaz. Restriktif patolojilerde ise FVC deki azalmaya ba l olarak azal r. FEV 1 kooperasyon ve hasta eforuna ba ml bir parametredir. FEV 1 /FVC oran (Tiffeneau oran ): Bu oran genç eriflkinde %75 in üzerindedir, yafl ilerledikçe azal r. Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ay r m nda kullan l r.hava yollar obstrüksiyonu varl nda oran < %7 dir. Hafif-orta dereceli obstrüksiyonun de erlendirilmesinde yararl olmakla birlikte obstrüksiyon fliddetinin derecelendirilmesinde hassas de ildir. Restriktif patolojilerde ise oran normal veya yüksektir. 3 Türk Toraks Derne i Okulu 7

5 FEV 3 : Zorlu ekspirasyonun üçüncü saniyesinde at lan hava volümüdür. FEF -1 : Zorlu ekspirasyonla ilk -1 ml nin at ld perioddaki ak m h z d r. Zorlu ekspirasyonunu erken bölümünü yans t r, dolay s yla büyük hava yollar hakk nda bilgi veren iyi bir indekstir. Maksimal ekspirasyon ortas ak m h z (MMFR, FEF 5-75% ): Zorlu ekspirasyon ile volümlerin %5 ila %75 inin at ld - perioddaki ak m h z d r. Orta ve küçük hava yollar ndan gelen ak m yans t r. Obstrüktif hastal klar n erken dönemlerinde bu parametre azal r. Bazan restriktif hastal klarda da azalma gösterebilir. Bu ak m h z FEV1 ve FVC toplam n n en yüksek oldu u e riden elde edilir. Zorlu ekspirasyon manevras n n etkinli i ve ekspiratuar eforun gücünden etkilenir. MAKS MAL AKIM-VOLÜM E R S Ak m-volüm e risi FVC ve F VC manevralar s ras nda ortaya ç kan ak m n volüm de iflikli i ile ilifliklendirilmesiyle elde edilir. Ak m lt/sn, volüm ise lt cinsinden ifade edilir. Maksimal ekspiratuar ak m volüm e risi TLC den RV ye do ru ekspiratuar bölümden, maksimal inspiratuar ak m volüm e risi ise RV den TLC ye do ru inspiratuar bölümden oluflur (fiekil ). Zorlu Ekspirasyon PEFR FEF 5% veya V max75 fiekil. Maksimal ak m-volüm e risi. 1 FIF 5% FIF 5% FEF 5% veya V max75 FEF 75% veya V max75 3 Volüm (L) 5 FVC FIF 5% PIFR FVC nin %75 inden sonras efordan ba ms zd r. Ak m akci erlerin elastik recoili ve küçük hava yollar n n direncine ba l d r. Normalde bu segmentteki ak m volümle do ru orant l olarak azal r, e ri lineerdir. Küçük hava yollar obstrüksiyonunda e ri kürvilineerdir. FEF 5, FEF 75 MMFR ile orant l olarak azal r. Büyük hava yollar obstrüksiyonunda ekspiratuar ya da inspiratuar kollarda veya her ikisinde azalma olur. Astma ve amfizem gibi intratorasik obstrüksiyonda ekspiratuar e rinin son k sm giderek uzar, amfizemde bu durum daha belirgindir. TLC ve RV noktalar da daha yüksek volümlere kaym flt r (hiperinflasyon veya hava hapsi). Restriktif patolojilerde e rinin flekli korunmufl, ama FVC azalm flt r, TLC ve RV düflük volümlere kaym flt r (normalin küçük bir kopyas ç kar). Zorlu nspirasyon Ekstratorasik hava yollar obstrüksiyonunun gösterilmesinde, ekspiratuar ak m h z azalmas n n hava yolu obstrüksiyonu ya da elastik recoil azalmas yla iliflkisinin incelenmesinde, ekstratorasik ve intratorasik hava yolu obstrüksiyonunun ay r m nda yararl d r. FEF5/FIF5 > 1, FEV 1 /PEFR > 1 ve FEV 1 /FEV yukar hava yollar obstrüksiyonunu gösterir. Büyük hava yollar obstrüksiyonlar : Variabl intratorasik obstrüksiyonda ekspirasyonda ak m azal rken inspirasyonda normaldir. Bunun nedeni zorlu ekspirasyon s - ras nda ortaya ç kan hava yolu kompresyonudur. Variabl ekstrtorasik obstrüksiyonda ise tersine inspiratuar ak m azal rken ekspiratuar ak m devam eder. Fikse büyük hava yolu obstrüksiyonunda ise e rinin her iki kolunda da benzer flekilde yass lma olur. Nöromusküler hastal klarda farengeal kas tutulumlar nedeniyle testere difli görüntüsü olabilir. Maksimal istemli ventilasyon (MVV): Amplitüdü ve frekans yüksek solunumla bir dakikada at lan volümdür. Tüm solunum sisteminin de erlendirildi i bir testttir. Onbefl saniye VT den fazla, VC den düflük solunum yapt r l r ve ekspire edilen volüm ölçülür. Solunum kaslar, akci er-toraks sisteminin kompliyans, solunum kontrol sistemi, hava yolu ve doku rezistans ndan etkilenir. Orta-ileri hava yolu obstrüksiyonunda hava yolu rezistans (Raw) art fl ve hiperinflasyon nedeniyle azal r. Solunum kaslar n n disfonksiyonunda izole olarak azal r. Restriktif hastal klarda normal olabilir. D FÜZYON KAPAS TES Difüzyon kapasitesi bir gaz n (O, CO ) alveolokapiller membrandan bir birim zamanda belirli bir bas nç fark alt nda, yüksek bas nçtan alçak bas nca do ru geçiflidir. Difüzyon kapasitesinin ölçümünde indikatör gaz olarak CO gaz tercih edilmifltir çünkü hemoglobine affinitesi oksijenden 1 kat yüksektir, kandaki solübilitesi fazlad r, venöz kanda genellikle bulunmaz. Böylece tüm CO Türk Toraks Derne i Okulu 7 35

6 Türk Toraks Derne i Okulu hemoglobine ba lanaca için difüzyon kapasitesinin hesaplanmas daha kolayd r. DLCO STPD flartlar nda her bir dakikada ve her bir mmhg sürücü bas nç alt nda ml cinsinden CO al m h z olarak tan mlan r, ml/dak/mmhg olarak ifade edilir. Transfer katsay s veya spesifik difüzyon katsay s (DL/VA) ad n alan parametre ise her bir litre akci er volümüne düflen difüzyon kapasitesini gösterir. DL/VA DLCO ya göre daha az de iflkenlik gösterdi inden özellikle epidemiyolojik çal flmalarda kullan lmas önerilmifltir. DLCO ölçümü ilk kez 191 y l nda Marie Krogh taraf ndan uygulanm flt r. Günümüzde kullan lan yöntem ise 1957 y l nda Ogilvie ve Forster taraf ndan Krogh metodunun modifiye edilmesiyle ortaya konulmufltur. Bu ölçüm ABD de karbon monoksit difüzyon kapasitesi (DLCO), Avrupa da ise transfer faktör (TLCO) ad n alm flt r. DLCO Testinin Endikasyonlar DLCO ölçümü genellikle spirometri ve akci er volümlerinin ölçümünden sonraki ikinci basama oluflturur. Esas olarak bilinen veya flüphe edilen bir akci er parankim hastal olanlarda uygulanmas önerilmektedir (Tablo 5). Özellikle obstrüktif hastal klar aras nda amfizemin de erlendirilmesinde akci er kompliya n s n d a n daha de erli ve tomografi kadar ayd nlat c oldu u ileri sürülmüfltür. Obstrüktif hastal klarda DLCO ile birlikte DL/VA n n da azalmas tipik bulgudur. Amfizemde DLCO nun azalmas nda alveolokapiller membran n parçalanmas nedeniyle difüzyon alan nda azalma, kapiller yatakta azalma, oluflan hava kesecikleri nedeniyle gaz molekülünün epitel yüzeyine kadar katetti i aral n genifllemesi ve ventilasyon/perfüzyon oran ndaki de iflmeler gibi faktörler rol oynamaktad r. DLCO kronik bronflitte de iflmezken astmada ataklar s ras nda hafifçe art fl gösterebilir. DLCO akci er parankimini tutan interstisiyel fibrozis, yayg n granülomlar, interstisyel veya inflamatuvar eksüdasyon veya dissemine karsinomlar gibi durumlarda azal r. Bu hastal klarda DLCO azal rken DL/VA oran n n sabit kalmas obstrüktif hastal klardan ay ran bir bulgudur. DLCO bu hastal k grubunda akci er volümünde azalma, alveol yüzey alan nda ve kapiller yatakta azalma nedeniyle azal r. nterstisiyel hastal klar n ay r c tan s nda yararl de ildir, ancak en erken bozulan parametre olabilir. DLCO daki azalma eforla geliflecek arteriyel oksijen desatürasyonunu da gösterebilir. ntrapulmoner hemorajilerde ise alveollerde bulunan hemoglobinin bir miktar test gaz yla birleflmesi nedeniyle DLCO da artma olur. Tablo 5. DLCO da de iflmeye neden olan baz hastal klar. DLCO nun Azald Durumlar Obstrüktif akci er hastal klar : Amfizem Kistik fibrozis Parankimal akci er hastal klar : nterstisyel akci er hastal klar : norganik toz hastal klar (asbestozis) Organik toz hastal klar (allerjik alveolitis) laç reaksiyonlar (amiodarone, bleomycin) Sarkoidozis Sistemik hastal klarda akci er tutulumu: Sistemik lupus eritematosus Progresif sistemik sklerozis Mikst ba dokusu hastal Romatoid artrit Dermatomiyositis- polimiyositis Wegener granülomatozisi nflamatuvar ba rsak hastal Kardiyovasküler hastal klar: Akut miyokard infarktüsü Mitral darl Primer pulmoner hipertansiyon Pulmoner ödem Akut ve tekrarlay c pulmoner tromboembolizm Ya embolizasyonu Di er nedenler: Anemiyle seyreden hastal klar Kronik böbrek yetmezli i Kronik hemodiyaliz Marijuana, kokain, sigara kullan m Akut ve kronik etanol kullan m BOOP DLCO nun Artt Durumlar Polisitemiyle seyreden hastal klar Pulmoner hemoraji Sol-sa intrakardiyak flantlar gibi pulmoner kan ak m nda artmaya neden olan hastal klar Astma 3 Türk Toraks Derne i Okulu 7

7 Uygulama DLCO ölçümü kapal devre bir sistemle yap lmaktad r. Çeflitli ölçüm teknikleri olmakla birlikte en yayg n kullan lan yöntem tek soluk yöntemidir (DLCOsb). DLCOsb (tek soluk yöntemi): Kifli vital kapasitesine yak n bir volümde düflük konsantrasyonda CO ve helyum içeren test gaz n inspire eder ve 1 saniye kadar solu unu tutar. Daha sonra ekshalasyon yaparak alveollerden gelen hava örne inde analiz yap l r. Bu örnekteki helyum inspirasyon havas ndakinden düflüktür ve alveoldeki dilüsyonla iliflkilidir. Ayn dilüsyon faktörü CO için de geçerlidir. Bu flekilde alveoler konsantrasyonlar saptan r. ki konsantrasyon, soluk tutma süresi ve soluk tutma s ras ndaki alveoler volüm difüzyon kapasitesinin belirlenmesinde kullan l r. Ventilasyonun nonhomojen distribüsyonundan etkilenebilir. Avantajlar : Genellikle ticari cihazlarda bu yöntem bulunmaktad r. Ventilasyon/perfüzyon dengesizliklerinden fazla etkilenmez, kapiller kanda bulunabilecek CO geri bas nc ndan etkilenmez. Standardize ve kompüterize edilmifltir ve noninvazivdir. Dezavantajlar : Geliflmifl cihazlara ve ayr nt l matematik de erlendirmeye gereksinim vard r. Teknik olarak denek en az 1.3 L hava inspire edebilmeli ve solu unu 1 saniye tutabilmelidir. Bu da egzersiz s ras nda kooperasyonu güçlefltirir. Baz dispneik hastalarda istirahatte de kooperasyon zorlu u olabilir. DLCOss (Steady state): Kifli %.1-. CO kar fl m n birkaç dakika ya da sabit bir düzey olufluncaya kadar solur. Bundan sonra birkaç dakika süreyle ekspirasyon havas toplan r. nspirasyon ve ekspirasyon havas ndaki CO miktarlar aras ndaki fark CO al m h z olarak belirlenir. Avantajlar : Daha az komplike cihazlar ve daha az hesap gerektirir. Hasta kooperasyonu gerekli de ildir çünkü ölçümler tidal solunum s ras nda yap l r. Egzersiz, uyku, yo un bak m, genel anestezi s ras nda da uygulanmas mümkündür. Dezavantajlar : Arter kan örne i al nmas gereklidir. Ventilasyon/perfüzyon dengesizli inden etkilenir. DLCOrb: (Rebreathing metodu): Bir torbadan belirli bir süre devaml solunum yap ld ktan sonra ölçüm yap l r. Bu flekilde nonhomojen distribüsyonun etkileri minimale indirilir. Baz hastalar bu tekni i rahats z bulabilir. Ölçümler her zaman sa l kl olamayabilir. DLCOse (tek ekspirasyon metodu): Tek soluk yönteminin de iflik bir tipidir. Alveoler CO düzeyleri tek bir ekspirasyon s ras nda h zl bir analizör arac l yla ölçülür. Ancak pahal bir yöntemdir ve henüz araflt rma safhas ndad r. HAVA YOLU REZ STANSI (Raw) Raw her bir ünite ak m için oluflan bas nç fark d r. A z (atmosferik bas nç) ve alveol bas nçlar aras ndaki fark n gaz ak m na oranlanmas yla elde edilir. Gaw ise hava yolundaki her bir ünite bas nç azalmas yla oluflan ak md r, Raw n resiprokudur. sgaw her bir L akci er volümüne düflen iletim, sraw ise her bir L akci er volümüne düflen rezistanst r. Raw bir vücut pletismograf nda ölçülür. Hastaya panting yapt r larak shutter aç k ve kapal iken volüm ve bas nç de iflmeleri kaydedilir. Normal yetiflkinde rezistans flu flekilde da l m gösterir: Burun, a z, yukar hava yollar : %5, trakea, bronfllar: %3, küçük hava yollar : %. Küçük hava yollar ndaki rezistans totalin ancak beflte birini oluflturdu u için erken dönemde küçük hava yollar obstrüksiyonunu yans tmayabilir. Büyük hava yolu obstrüksiyonunda ise belirgin Raw art fl olur, bu art fl genellikle solunum iflinde artma ve efor dispnesiyle birliktedir. Ast ml larda atak s ras nda normalin üç kat kadar artabilir. Amfizemin ileri evrelerinde büyük ve küçük hava yollar nda daralma ve kollaps nedeniyle artar. Genellikle rutin incelemelerde kullan lmaz, çünkü ölçüm için pahal bir sistem olan pletismograf gereklidir ve uygulamas da zordur. Genellikle ak m h zlar ölçümü rutinde yeterli olmaktad r. Endikasyonlar flunlard r: 1. Obstrüktif akci er hastal tan s veya tan n n kesinlefltirilmesi: Obstrüktif hastal klar n erken evresinde ak m h zlar normal oldu u halde Raw artm fl olabilir. Akut bafllayan hafif dereceli bronkospasmda santral hava yollar nda daralma varsa bunu ortaya koyabilir.. Hiperreaktivitenin de erlendirilmesi: Özellikle sgaw bronkodilatör etkisinin veya egzersiz ya da kimyasal ajanlarla yap lan bronkoprovokasyonun de erlendirilmesinde kullan lm flt r. Ancak spesifikli i fazla de ildir. 3. Obstrüktif hastal klar n ay r c tan s : Baz araflt r - c lar Raw ölçümünü amfizem (normal inspiratuar rezistans, azalm fl akci er elastik recoili) ve kronik bronfliti (yüksek inspiratuar rezistans, normal elastik recoil) birbirinden ay rmak için kullanm fllard r. Yüksek ekspiratuar rezsitans- düflük inspiratuar rezistans ilerlemifl amfizem için tipiktir.. Ak m k s tlanmas n n lokalizasyonunun saptanmas : Rezistans n önemli bölümü büyük hava yollar dan kaynakland ndan ast m gibi büyük hava yollar n n tutan ya da yukar hava yollar nda daralmaya neden olan durumlarda Raw art fl n n periferik hava yolu hastal klar ndan daha belirgin olaca ileri sürülmüfltür. Ancak büyük ve küçük hava yolu obstrüksiyonunu ay rmada yeterince hassas bir parametre de ildir. Türk Toraks Derne i Okulu 7 37

8 Türk Toraks Derne i Okulu 5. Lokalize obstrüksiyonun de erlendirilmesi: Yukar hava yollar obstrüksiyonunda yap lan çal flmalar inspiratuar ve ekspiratuar Raw n art n göstermifltir. Karina hizas n n alt ndaki lokalize daralmalarda hassasiyeti azalmaktad r. Yukar hava yolu obstrüksiyonunun de erlendirilmesinde ak m volüm e rilerinden daha hassas olabilir. A IZ OKLÜZYON BASINÇLARI Maksimal nspiratuar Bas nç (M P) Hava yolu kapal iken inspirasyon s ras nda oluflturulabilen en büyük subatmosferik bas nçt r. Hasta derin ekspirasyon yapt ktan sonra hava yolu kapat l r ve kifli 1-3 sn süreyle derin inspirasyon yapar. Normalde - cmh O dan fazlad r. nspiratuar kas gücünü gösterir. Nöromusküler hastal klarda, diyafragma hastal klar nda, nterkostal veya aksesuar kaslar n tutuldu u durmlarda azal r. Bunun d fl nda amfizemde oldu u gibi hiperinflasyon varl nda, gö üs duvar ve vertebra deformitelerinde de azal r. Fizyoterapide solunum egzersizlerinin de- erlendirlmesinde yararl bir parametredir. Maksimal Ekspiratuar Bas nç (MEP) Hava yolu kapal iken zorlu ekspirasyon s ras nda oluflturulabilen en yüksek bas nçt r. Ölçümü için derin inspirasyondan sonra kapal hava yoluna karfl bir-üç sa n i y e süreyle maksimum ekspirasyon yap l r.aksesuar ve abdominal kas fonksiyonu yan s ra akci er ve toraks elastik recoiline ba l d r. Normalde -1 cmh O dan fazlad r. Jeneralize solunum kas tutulumu olan nöromüsküler hastal klarda MEP azal r. RV nin artt hallerde de azalabilir. SOLUNUM FONKS YON TESTLER N N YORUMLANMASI Spirometrik de erler cinsiyet, etnik özellikler, rk, fiziksel egzersiz ve nütrisyonel durum gibi çeflitli faktörlerden etkilenir. Kad n ve erkek için ayr ayr haz rlanm fl nomogram ve formüllerde kullan lan iki ana de iflken boy ve yaflt r. Bu formül ve nomogramlar sigara içmeyen ve ventilatuar kapasiteyi etkileyebilecek bir akci er hastal geçirmemifl olan sa l kl bireyler üzerinde yap lm fl çal flmalardan elde edilmifltir. Hastalarda elde edilen ölçüm sonuçlar bu referans de erleriyle karfl laflt r larak % predikt de erler elde edilmeli ve popülasyonun di er bireyleriyle karfl laflt rmalarda bu de erler kullan lmal d r. Obstrüktif Ventilatuar Defekt Obstrüktif ventilatuar defekt maksimal hava ak m h zlar n n maksimal volümlere (VC) oranla orant s z bir flekilde azalmas d r. FEV 1 /FVC nin %7 in alt nda olmas obstrüksiyonu gösterir. Erken dönemde spirogram n son bölümünde ak m h zlar nda azalma görülür, ak m-volüm e risinde konkavlaflma gözlenir, buna karfl l k büyük hava yollar n yans tan bafllang ç bölümünde de ifliklik olmaz. Hava yollar hastal n n ilerledi i durumlarda FEV 1 de de azalma belirginleflir (Tablo, fiekil 3). Restriktif Ventilatuar Defekt Statik akci er volümleri akci er ekspansiyonunun k s tlayan nöromüsküler hastal klar, gö üs duvar ve abdomene ait hastal klar, plevray tutan hastal klar, akci erlerde interstisyel fibrozise neden olana durumlar ve alveol ünitelerinde azalmaya neden olan akci er rezeksiyonu, atelektazi ve skar dokusu sonucunda azal r. Restriktif ventilatuar defekti en iyi tan mlayan özellik TLC deki azalmad r. VC ise restriktif, obstrüktif ve mikst ventilatuar defektlerin ay r c tan s nda yararl bir parametre de ildir (Tablo 7) (fiekil ). Tablo. Obstrüktif hastal klarda SFT parametrelerindeki de iflmeler. Küçük Akci er Ak m hacim H a s t a l k F E V 1 F V C F E V 1 / F V C R e v e r s i b i l i t e hava yolu testleri v o l ü m l e r i D L C O e r i s i Kronik bronflit rreversibl Anormal N Anormal Amfizem rreversibl Anormal Anormal Ast m Anormal N Anormal Küçük hava yolu N N N rreversibl Anormal N N N hastal Yukar hava yolu rreversibl N veya N veya N Anormal obstrüksiyonu Anormal 3 Türk Toraks Derne i Okulu 7

9 Tablo 7. Restriktif hastal klarda SFT parametrelerindeki de iflmeler. H a s t a l k F E V 1 / F V C R e v e r s i b i l i t e Akci er volümleri D L C O Parankim hastal N veya N Rezeksiyon N N Plevra, gö üs duvar hastal N N N Solunum kas hastal N N N Mikst patoloji N veya NORMAL KOAH Litre ASTIM Litre fiekil 3. Hava yollar obstrüksiyonun ak m-volüm e risine etkisi. 15 TLC 1 FRC 5 RV Normal (genç) IRV Normal (yafll ) Erken amfizem amfizem Yeri Fibrozis Solunum Obezite kas güçsüzlü ü fiekil. Çeflitli durumlarda akci er volümlerindeki de iflmeler. KAYNAKLAR 1. Hughes JMB, Pride NB. Lung Function Tests. Physiological Principles and Clinical Applications. London: WB Saunders, Madama VC. Pulmonary Function Testing and Cardiopulmonary Stres Testing, nd ed. Albany:Delmar Publishers, Wanger J. Pulmonary Function Testing. A Practical Approach. Baltimore: Williams and Wilkins, Miller MR, Crapo R, Hankinson J, et al. General considerati - ons for lung function testing. Eur Respir J 5; : Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 5; : Wanger J, Clausen JL, Coates A, et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir J 5; : Macintyre N, Crapo RO, Viegi G, et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 5;: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative stra - tegies for lung function tests. Eur Respir J 5; : 9-. Türk Toraks Derne i Okulu 7 39