ASTIMDA SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu
SFT NİN N ASTIMDA YERİ Tanı Ayırıcı tanı Farklı fenotiplerin ayırımı Patogenezin irdelenmesi Ağırlık k derecesinin belirlenmesi İzlem
SFT NİN N BAŞARISI ARISI İyi bir alet Doğru ölçüm m ve manevra Eğitilmiş teknik personel İyi değerlendirme erlendirme ile sağlanabilir.
ASTIMDA SFT Spirometrik inceleme PEFmetre Akım volum Bronkoprovokasyon testleri Egzersiz testi Akciğer volümleri Diffüzyon kapasitesi
158 astım çalış ışmas masında irdelenenler 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PC/PD20 FEF25-75 PEFvar pmpef ampef FEV1rev FEV1/FVC FVC postfev1 prefev1 ATS/ERS Task Force Asthma Control 2005 % çalışma
ASTIM TANISINDA SFT BULGULARI Obstrüksiyon Reversibilite Günlük k değişkenlik (Diürnal varyasyon) Bronş hiperreaktivitesi GINA 2004: www.ginasthma.com
Spirometrik Ölçüm
OBSTRÜKSİYON: FEV 1, FEV 1 /FVC FEVFEV 1 < %80 FEV 1 FVC FEVFEV 1 /FVC < %80 FIV 1 0 1 2 3 4 sn Efora bağı ğımlı 1lt altında FEV 1 izlemde yetersiz GINA 2004
OBSTRÜKSİYON: FEF 25-75 FVC Normal FEV 1 FEF 25-75 Avantaj: Erken obstrüksiyonu göstermede daha sensitif FVC Obstrüksiyon FEV 1 FEF 25-75 Dezavantaj: Normal değerleri çok değişken, düşük tekrarlanabilme Ruppel GL. Pulmonary function testing 1998 Kemp SF, Lockey RF. Diagnostic Testing of Allergic Disease 2000
OBSTRÜKS KSİYON: Diğer Ekspiratuvar Akım m Değerleri erleri Teft: : ortalama transit zaman Diğer: FEV 0,5, FEV 2, FEV 3, FEF 75, FEF 50, FEF 25, FEF 75-85, FEF FEF 200-1200 FVC teft Ruppel GL. Pulmonary function testing 1998
OBSTRÜKSİYON: PEF FEV 1 ile PEF iyi korele etmekte Kendi iyisine göre g izlemde daha yararlı Çok fazla efora bağı ğımlı Erken ve ileri obstrüksiyonda yetersiz Ruppel GL. Pulmonary function testing 1998
Akım-vol volüm halkası
OBSTRÜKS KSİYON: Akım Volüm V (lt/sn FEF75 FEF50 İlave bilgiler verebilir. Ayırıcı tanıda da önemlidir: FEF25 İntratorasik obstüksiyon V (lt) Ekstratorasik obstrüksiyon IRV FVC ERV Solunum kas zayıfl flığı JMB Hughes, NB Pride. Lung Function Tests
İntratorasik diffüz obstrüksiyonun derecesi FEV 1 /FVC=3,3/4 FEV 1 /FVC=2,4/3,7 FEV 1 /FVC=0,8/2,2 Normal Hafif obstrüksiyon Ağır obstrüksiyon
İntratorasik obstrüksiyonun yeri: çift kompartman FEV1/FVC=1/1,7 lt Ana bronşta tümörle t tıkalı 0 1 2 Tek akciğer JMB Hughes, NB Pride. Lung Function Tests
İntratorasik değişken obstrüksiyon Ekspirasyon İnspirasyon Ptr Ppl > Ptr > Ppl
Ekstratorasik değişken obstrüksiyon Ekspirasyon İnspirasyon Ptr > Patm Patm > Ptr
Sabit obstrüksiyon Ekspirasyon İnspirasyon Ptr = Patm Patm = Ptr
Solunum kas zayıfl flığı FEV 1 0 1 2 3
Azalmış FVC Ölçümü Şahsın n iyi koopere edememesi Restiktif vantilasyon bozukluğu Sol. merkezinin depresyonu, nöromüsküler hast. Toraks genişlemesinin engellenmesi Diafragm hareketinin önlenmesi Akciğer genişlemesinin engellenmesi Fonksiyone akciğer dokusunda azalma İlerlemiş obstrüksiyon FVC RV
Restriksiyon / Obstrüksiyon Astım Amfizem Restriksiyon
REVERSİBİLİTE: Tanım Hava yolu obstrüksiyonu bulunan olgularda, farmakolojik bir ajan verilerek obstrüksiyondaki değişimin imin incelenmesidir. Obstrüksiyondaki geri döndd ndürülebilirlik veya bronkodilatör yanıt t olarak da tanımlanabilir.
REVERSİBİLİTE: Klinikte yeri Astım m tanısı Astım-KOAH ayırımı Hastanın n anlık k en iyi değerinin erinin saptanması Tedaviye etkinliğin belirlenmesi Klinik araştırmalar rmalar
REVERSİBİLİTE: Test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar lar İLAÇ Kısa etkili beta-2 Uzun etkili beta-2 Oral uzun etkili teofilin Kesilmesi gereken süres 8 saat 12 saat 24 saat Antikolinerjikler 8 saat (kısa), 24 saat (uzun) Kromoglikat İnhale steroid 8-12 saat devam JMB Hughes, NB Pride. Lung Function Tests 2000 Astım Çalışma Grubu Toraks D. 2003. 4:3ek
REVERSİBİLİTE Erken Reversibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımc mcıdır Geç Reversibilite İnflamasyonda kalıcı değişiklikler iklikler oluşmam mamışsa saptanabilir. GINA 2004
Erken Reversibilite: Bronkodilatör? Salbutamol: ÖDİ+spacer ile 400micg Terbutalin: Nebül ile 2,5-5 mg ÖDİ+spacer ile1000micg Nebül ile 5-10mg5 Antikolinerjik veya beta agonist ile antikolinerjik konbinasyonu KOAH da tercih edilebilir. GINA 2004, GOLD 2003 Astım Çalışma Grubu Toraks D. 2003: 4:2ek
REVERSİBİLİTE: Ölçüm m değerleri erleri FEV 1 (en sık) s %12, %15, 200ml değişim im PEF %12,%15 değişim im FVC %15 değişim im FEF25-75 %20-30 değişim im Sgaw(spesifik kondüktans ktans) %30-40 değişim im Kemp SF, Lockey RF. Diagnostic Testing of Allergic Disease 2000
Erken Reversibilite: Mutlak Değişkenlik Post FEV1 İlk FEV ml FEV 1 = Predikt değeri eri yüksek y olan olgularda daha kolay reversibilite saptanmasına na yol açabilira abilir Başlang langıç değerinden erinden etkilenmez Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek
Erken Reversibilite: Başlang langıç Değeri eri Üzerinden Değişkenlik Post FEV1 İlk FEV1 x100 İlk FEV1 Predikt değere ere oranla daha kolay reversibilite saptanır Başlang langıç değerinden erinden etkilenir Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek
Erken Reversibilite: Predikt Değer er Üzerinden Değişkenlik Post FEV1 İlk FEV1 x100 Predikt FEV1 Daha zor reversibilite saptanır Başlang langıç değerinden erinden etkilenmez Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek
REVERSİBİLİTE Erken Reversibilite FEV 1 ve/veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa k etkili beta-2 agonist inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV 1 İlk değere ere göre g %12-15 15 Mutlak değer er 200ml Predikt değere ere göre g %12 artmış ışsa test pozitif kabul edilir. GINA 2004 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek
REVERSİBİLİTE Geç Reversibilite İki haftalık oral prednizolon (30-40 mg/g /gün dozunda başlay layıp p azaltılarak) larak) veya 2-62 haftalık inhaler steroid tedavisi sonrası ölçülen FEV 1 de tedavi öncesine göre g %12-15 düzelme d saptanması ile test pozitif kabul edilir. GINA 2004 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek
REVERSİBİLİTE: Geçerlili erliliği Değişim im (%) FEV 1 de minimum de Duyarlılık k (%) de minimum değişim im 200 ml > 10 58 77 > 15 43 81 > 20 29 87 FEV 1 de minimum de de minimum değişim im koşulu yok > 10 63 58 > 15 44 72 > 20 29 84 Özgüllük k (%) Kesten S. Chest.1994, 105: 1042-1045
PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Hava yolları lümenindeki günlg nlük k veya gün g içi i değişimin imin göstergesidir. g Sabah kalkınca hiç ilaç kullanmadan ve akşam am yatarken tüm t m ilaçlardan lardan sonra yapılmal lmalıdır. Astım m ve özellikle mesleki astım m tanısı, derecelendirmesi ve izlemde kullanılabilir. labilir. GINA 2004 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek
Astımlı Hastada PEF İzlemi
PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Aşağıdaki sabah akşam am değişkenlikleri %20 üzerindeyse astım m lehine kabul edilir. % Amplitüd Ortalama = Maksimum PEF - Minimum PEF X 100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) % Amplitüd Maksimum değeri = Maksimum PEF - Minimum PEF Maksimum PEF X 100 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek
PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Bir hafta boyunca % En İyi Değişim= Minimum PEF Maksimum PEF < %85 < % 85 Hava yolu aşırı duyarlılığı ile en iyi korele eden formül olarak saptanmıştır. Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek GINA 2004
Bir olguda PEF / semptomlar ilişkisi Uwyyed et al. ERJ 1996;9:872-9
Başka bir olguda PEF / semptomlar ilişkisi Uwyyed et al. ERJ 1996;9:872-9
Semptomlar / SFT / İnflamatuvar parametreler Pek çok çalışmada tanı ve izlemde semptomlar ile solunum fonksiyon testlerinin korelasyonu saptanamamış ıştır. Solunum fonksiyon testleri ile inflamatuvar parametrelerinde korele olmadığı gözlenmiştir. Bellia V. et al Chest 2003, 123: 1066 Fabri ML. et al AJRCCM 2003, 164: 418
Unstable Astımda PEFR Nocturnal astım: Alevlenme Brittle astım: Premenstruel astım:
Steroide Dirençli Astımda PEF Prednizolon 30-40 mg/gün PEFR STEROİD-SENSiTiF 0 1 2 hafta PEFR STEROİD-DİRENÇLİ 0 1 2 hafta
AĞIRLIK DERECESİ: Stabil astım Ağır Persistan Orta Persistan Hafif Persistan Hafifİntermitan Gündüz semptom Gece semptomları PEF veya FEV1 PEF veya FEV1 < haftada 1 egzersiz sonrası < ayda 2 >%80 <%20 > haftada 1 > ayda 2 >% 80 % 20-30 Her gün > haftada 2 %60-80 >%30 Sürekli Çok sık <%60 >%30 GINA 2004
AĞIRLIK DERECESİ: Akut astım Wheeze Nabız PEF veya FEV1 SaO 2 Hafif Atak Ekspiryum sonunda <100/dak >%80 >%95 Orta Atak Ekspiryum boyunca 100-120/dk % 50-80 % 95-91 Ağır Atak Inspiryum Ekspiryum >120/dak <%50 <%91 GINA 2004
Anamnez ve FM astımı düşündürüyor mu? Evet Spirometri yap FEV 1 /FVC normal mi? Evet FVC, FEV 1 normal mi? Evet PEF değişkenliği bak BPT uygula Hayır Hayır Hayır Restriktif hastalık düşün İleri tetkikler yap Evet Anamnezi derinleştir Bronkodilatör uygula FEV 1 de artış oldu mu? ASTIM olasılığı fazla Evet + Hayır Geç reversibilite bak Hayır - KOAH olasılığını düşün
Akciğer Volümleri ve Ayırıcı Tanı TLC TLC VC VT FRC VC VT ERV RV TLC FRC VC VT ERV RV TLC FRC VC VT ERV RV FRC ERV RV Restriksiyon Kas zayıflığı Normal Hava akımı kısıtlanması
Single Tek breath soluk nitrojen nitrogen yıkama wash-out eğrisi curve 30 Nitrogen Nitrojen konsantrasyonu concentration (%N 2 /L) 0 I TLC II III Lung Akciğer volume volümü IV CV CC RV
Değiştirilmiş - ATS/ERS SFT Standardizasyonu ERJ 2005;26:153-968 Pletismograf ile astımda ayırıcı tanı Evet FEV 1 /FVC> %80 Hayır FEV 1 >%80 FEV 1 >%80 Evet Hayır Evet Hayır TLC TLC Hayır Evet Evet Hayır Normal? Restriksiyon Obstrüksiyon Miks defekt DLCO DLCO DLCO Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Normal veya hafif astım PV hastalık Göğüs duvarı ve NM hastalıklar İntrest. Akc hast pnömonitis ASTIM ve KB KOAH ve Amfizem
SONUÇ: OBSTRÜKS KSİYON? Hafif olgularda obstrüksiyon bulunmayabilir. FEV 1 <%80 ve/veya FEV 1 /FVC<%80 kriter olarak tanı ve ayırıcı tanıda yetmeyebilir. Spirometre ve PEF ölçümü tanı ve ayırıcı tanıda yetmeyebilir. Semptomlar ile FEV 1 korelasyonu pek çok çalışmada gösterilememig sterilememiştir. tir. İzlemde 1lt altındaki FEV 1 ler hastalığı ığın gidişini ini göstermede g yetersiz kalabilir.
SONUÇ: REVERSİBİLİTE? Reversibilite testi pozitifliği i astım m tanısında nda yardımc mcı bir testtir. Özellikle hafif ve ağıa ğır r olgularda yetersizdir. Diğer tanı yöntemleri ile birlikte kullanıld ldığında yararlı olabilir.
SONUÇ: PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Çok seyrek semptomları olan intermitan olgularda tanıda yetersiz kalabilir. Ağır r hastada günlg nlük k değişkenlik kaybolmuş olabileceğinden inden izlemde tek başı şına değerlendirme erlendirme kriteri olmamalıdır. Hafif ve orta persistan astım, astım fenotiplerinin ve mesleki astımın n tanısında nda ve izleminde yeri vardır. r. GINA 2004
GENEL SONUÇ 1: ASTIMDA SFT Astımda solunum fonksiyon testleri tanıyı desteklemek veya ayırıcı tanı için in yapılmal lmalıdır. Ancak negatif bulgular tanıyı reddettirmez Astım m derecelendirmesi ve izleminde de kullanılır. Ancak semptomlara veya inflamatuar parametrelere üstünlüğü yoktur.
GENEL SONUÇ 2: ASTIMDA SFT En sık s k kullanılan lan ölçümler spirometrik değerlendirme, erlendirme, reversibilite,, PEF değişkenli kenliği, i, BPT dir dir. Ayırıcı tanı açısından akım m volüm m eğrisi, e akciğer volümleri ve diffüzyon testi de kullanılabilir. labilir.
TEŞEKKÜRLER