Tıp Araştırmaları Dergisi: 2011 :9 (1) : 45-49 T AD ARAŞTIRMA Demans hastalarında bellek testi: mutlaka yapılmalı Abdulkadir Koçer 1, Emel Koçer 2, Banu Beyaz 3, Mehmet Eryılmaz 1, Şeyma Özdem 1 1 Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji AD 2 Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD 3 FSM Eğitim Hastanesi Psikoloji Laboratuarı İstanbul Özet Amaç: Wechsler Mental Durum Ölçeği Yeniden düzenlenmiş (WMDÖ) ve Mini Mental Durum Ölçeği (MMDÖ) skorları hafif düzeydeki demans olgularında tanıda ve takipte oldukça kullanışlıdır. Gereç ve Yöntem:Hastaların Türkiye de kalabalık normal poliklinik şartlarında veya aile hekimi taarfından değerlendirilmesi demans tanısı için yeterli değildir. Bu çalışmada yukarıda bahsi geçen ortamlarda veya aile hekimi tarafından demans tanısı almış olgular yeniden değerlendirildi. Fonksiyonel bellek problemi olan 26 hastaya WMDÖ ve MMDÖ ile birlikte muayene edildi. Depresyon tanısı DSM-IV tanı kriterleri kullanılarak konuldu. Bulgular: Altı ay süren çalışmamızda değerlendirmeler sonrasında, anormal bellek bozukluğunun 11 hastada demans sednromu ile ilişkili olmadığını bulduk. Depresyon bu 11 hastada görülen en yaygın problemdi ve hastaların %78 inde saptandı. On beş demans hastasının ise 3 ünde (%20) depresyon ve 3 ünde (%20) ajitasyon mevcuttu. Sonuç: Normal poliklinik şartlarında muayene veya aile hekimi tarafından değerlendirilmesi demans tanısı için yeterli değildir. Bellek problemi olan halkın değerlendirlmesinde ayrıntılı nöropsikiyatrik değerlendirmeye yardımcı olarak Yazışma Adresi: Dr. Abdulkadir Koçer Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji AD, Düzce, Türkiye. WMDÖ nün kullanılabilir bir test olduğu sonucuna vardık. Anahtar Kelimeler: Bellek testi, demans, weschler bellek ölçeği, mini-mental durum muayenesi Memory testing in dementia: it should be certainly done Abstract Aim : Wechsler Memory Scale-Revised [WMS-R] and the scores from the Mini-Mental State Examination [MMSE]) are highly useful in the diagnosis and follow-up of mild dementia. Material and method: The evaluation of the dementia patients in normal outpatient clinics which are crowded in Turkey or evaluation by family doctors are not enough for the diagnosis. In this study, the patients who had diagnosis of dementia in the conditions above mentioned were reexamined. We examined the performance on the WMS-R and MMSE of 26 patients with a functional mental problem. The presence of depression was evaluated by using DSM-IV criteria. Results: After examinations during 6 months, we have found that abnormal memory impairment was not related to the dementia syndrome in 11 patients. Depression (78%) was the most common problem in these 11 patients. There was depression in 3 (20%) and agitation in 3 (20%) of 15 dementia patients. Discussion: Normal neurology outpatient clinics or family doctor examinations are not enough for the diagnosis of dementia. We conclude that in addition to the detailed neuropsychiatric evaluation, the
46 WMS-R is a useful test for the population with memory problems. Key Words: Memory test, dementia, wechsler memory scale, mini-mental state examination Alzheimer Hastalığı (AH) her ülkede binlerce insanı etkileyen ilerleyici bir rahatsızlıktır. AH demansın en sık rastlanılan nedenidir ve gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusun en sık gözlenen rahatsızlığıdır (1). Çok eksenli, psikiyatrik ve bilişsel fonksiyonların değerlendirildiği nöropsikiyatrik dökümler vasıtasıyla unutkanlık şikâyetlerinin boyutu daha net ortaya konabilir (2,3). Tanı ve tedavide birincil sağlık hizmetlerini yapan ünitelerde (Örneğin sağlık ocağı ünitesi gibi) çalışan hekimlerin ve normal poliklinik hizmeti veren dâhili bilimler hekimlerinin önemi oldukça fazladır (4). Mini Mental Durum Ölçeği (MMDÖ), unutkanlık şikâyeti ile gelen yaşlılarda kullanılan, toplam 30 puandan oluşan, net ve uygulanılabilirliği kolay olan bir tarama testidir (5-7). Mini Mental Durum Değerlendirmesi ölçekleri adı geçen ünitelerde tarama amaçlı olarak çok rahatlıkla kullanılabilir ve unutkanlık şikâyetlerinin hastalık boyutu hakkında bir öngörüde bulunabilir. Bununla birlikte depresyon, erken evre demans veya hafif kognitif yetmezlik evrelerinde olan demans olgularında MMDÖ yeterli olmayabilir (8-13). Bellek bozukluğunun demans olguları dışında, depresyon ve şizofreni gibi psikiyatrik bozuklukların yanında normal yaşlanma sürecinde de gözlenmesi, bellek kusurlarının nesnel yöntemlerle ölçülmesini gerekli kılmaktadır (4,8,12-14). Kapsamlı bir bellek değerlendirmesi kodlama, depolama ve geri çağırma süreçlerini hem görsel hem sözel bellek açısından ayrı ayrı ölçmelidir. Wechsler Mental Durum Ölçeği (WMDÖ) nin geliştirilmiş formu bu anlayış altında hazırlanmış, belleğin ölçülmesinde en kapsamlı ve psikometrik bakımdan da en gelişmiş ölçüm aracı olarak değerlendirilmiş bir ölçektir. Ülkemizde standardizasyonu Karakaş ve arkadaşları tarafından yapılan WMDÖ demans ve demans dışı öğrenme ve bellek bozukluklarının tanımlanmasında sıklıkla kullanılan bir testtir (6). WMDÖ organik beyin rahatsızlıklarını psikiyatrik rahatsızlıklardan ayırmada ve hafiforta düzey demans olgularının tanısında önemlidir (11,12,14). Bu çalışmada demans polikliniğimize gelen ve demans tanısıyla birincil sağlık hizmetlerini yapan ünitelerde çalışan hekimler veya normal poliklinik hizmeti veren dahili bilimler hekimlerce MMDÖ kullanılarak tanı konulan ve ilaç başlanan olgular değerlendirildi. Tam bir nörolojik muayene ve detaylı nöropsikiyatrik değerlendirme sonrası elde edilen tanılar ile muayene öncesi tanıları karşılaştırıldı. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada altı aylık süreçte PTT Hastanesi (Fatih Sultan Mehmet Eğitim Hastanesi) Nöroloji Polikliniği ne unutkanlık şikayeti ile gelen ve İstanbul da yaşayan hastalar değerlendirildi. Daha önce detaylı bir nöro-psikiyatrik inceleme veya deneyimli bir demans ünitesi (Eğitim hastanesi veya Üniversite hastanesi demans poliklinikleri) tarafından demans tanısı konulmuş hastalar çalışma dışı bırakıldı. Normal poliklinik şartlarında veya sağlık ocağı hekimi tarafından yapılan değerlendirmeler sonrasında AH tanısıyla ilaç başlanan ardışık 26 hasta çalışmaya kabul edildi. Hastaların nöro-psikiyatrik durum değerlendirmeleri uzman bir psikolog tarafından WMDÖ, ve MMDÖ kullanılarak yapıldı (6,15,16). Psikiyatri muayeneleri uzman bir psikiyatr tarafından yapıldı ve depresyon tanısı DSM-IV tanı kriterleri kullanılarak konuldu. Nörolojik muayeneleri demans konusunda deneyimli bir nörolog tarafından yapıldı. Hastalara ait demografik veriler kaydedildi. Hastaların tümü kranial MRG ve detaylı kan incelemeleri (Hemogram, T3, T4, TSH, serbestt3, serbestt4, Üre, AST, ALT, B12, Folat, Sifilis ve Hepatit tarama testleri) ile değerlendirildi. Tam bir nörolojik ve psikiyatrik muayene, MRG, laboratuar incelemesi ve detaylı nöro-psikiyatrik değerlendirme sonrası elde edilen tanılar sonrasında hastalar demans dışı tanı alanlar ve demans tanısı alanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Frekans analizleri ve tanımlayıcı istatistiksel analizler yapıldı. Demansı olan ve olmayan olguların karşılaştırılmasında normal dağılım göstermeyen (Muhakeme, Grafik ve Oryantasyon alt ölçekleri) WMDÖ alt ölçekleri için non-parametrik testler kullanılırken, diğer alt ölçeklerin ve sayılabilir değişkenlerin karşılaştırılmasında student-t testi kullanıldı. Bulgular Hastalarımıza ait tanımlayıcı bilgiler ve sosyodemografik veriler Tablo.1 de gösterilmektedir. Çalışmaya alınan hastaların %69.2 si (n=18) kadın ve %30.8 i erkekti. Çalışmaya katılan tüm olguların yaş ortalaması 63.7±10.3 yıl (Yaş aralığı:42-79 yıl) olup demans tanısı alan olguların yaş ortalaması 66.5±9.5 yıl ve demans dışı tanı alan olguların yaş ortalaması 59.9±10.5 yıldı (p<0.17). Çalışmaya alınan ve daha önceden demans tanısı almış olguların %42.3 ünde (n=11) demans dışı tanılar konurken olguların %57.6 sı
47 Koçer ve ark. (n=15) demans tanısı aldı. Demans tanısı alan olgularda demansın varlığı ve şiddetini etkileyen faktörler olarak yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi ve psikiyatrik problemlerin varlığı analiz edildi. Orta ve ağır düzeyde demans tanısı alan 12 hastanın 10 u (%83.3) ilkokul veya öncesi düzeyde eğitim aldıklarını ifade etmekteydi (p<0.01). Demansın şiddeti ile eğitim düzeyi arasında zayıf düzeyde bir ilişki tespit edildi (p=0.05). Demansı olan ve olmayan olgulararasında cinsiyet açısından bir farklılık saptanmamakla birlikte depresyon ya da başka bir psikiyatrik semptom varlığı tespit edilen 6 hastanın hepsi de kadındı (p<0.05). Psikiyatrik yakınmaları ön planda olan 6 demanslı olgunun 3 ünde depresyon ve diğer 3 ünde davranış problemleri, ajitasyon ve hezeyanlar izlendi. Demans varlığı veya demansın şiddeti ile psikiyatrik problemlerin varlığı arasındaki ilişkiler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Demans dışı tanı alan olguların 1 inde hiçbir psikiyatrik problem veya başka problem tespit edilmezken, 8 olguda depresyon (1 olguda epilepsi, 1 olguda psikoz ve 1 olguda anksiyete ile birlikte) ve 2 olguda obsesif-kompulsif bozukluk saptandı. Tablo 1. Demansı olan ve olmayan olgulara ait WMDÖ alt testleri skorlarının karşılaştırılması Değişken Demansı olan olgular Ortalama±S.D. Demansı olmayan olgular Ortalama±S.D. P değeri Yaş (Yıl) 66.5±9.5 59.9±10.5 0.17 MMDÖ Skoru 18.8±3.8 27.3±1.6 <0.01 WMDÖ Alt testi Oryantasyon 3.79±2.01 4.70±0.67 0.41 Görsel kısa bellek 4.36±2.13 9.50±2.51 <0.01 Görsel uzak bellek 2.57±2.85 7.40±3.27 <0.01 Görsel tanı 1.00±1.41 3.13±0.99 <0.01 Sözel kısa bellek 7.29±3.17 12.33±3.35 <0.01 Sözel uzak bellek 4.86±2.91 11.80±2.53 <0.01 Sayı uzamı 6.77±1.24 9.10±2.47 <0.01 Mental kontrol 3.85±2.99 7.10±2.38 <0.01 Hayvan isimleri 12.54±4.89 17.75±4.86 0.03 Meyve isimleri 4.23±2.71 8.11±1.27 <0.01 Çizim 0.53± 0.64 1.70± 0.67 <0.01 Grafik 0.21± 0.58 1.90± 0.32 <0.01 Muhakeme 1.14± 0.66 1.90± 0.32 <0.01 Tablo.1 de görüldüğü gibi demans tanısı alan hastalarla demans dışı tanı alan hastaların yaş ortalamaları arasında farklılık saptanmamakla birlikte MMDÖ skorları istatistiksel olarak anlamlılık ifade edecek biçimde farklıydı (p<0.01). WMDÖ alt ölçekleri açısından her iki grubun karşılaştırılmasında oryantasyon dışında tüm ölçek skorlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptandı (p<0.01, Tablo.1). Demans varlığı ile WMDÖ alt ölçekleri arasında istatsitiksel olarak anlamlı negatif bir ilişki vardı (p<0.01). Demans tanısı alan olgular kendi içinde değerlendirildiğinde yaş ile MMDÖ skor ortalamaları, depresyon veya diğer psikiyatrik belirtilerin varlığı ve demans şiddeti arasındaki ilişkiler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Demans olgularında depresyon ve diğer psikiyatrik problemlerin varlığı tespit edilen olgularda WMDÖ alt ölçeklerinden alınan puanlar daha düşüktü, fakat bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi. Tartışma Demansın tanısı klinik olmakla birlikte nöropsikolojik tesltler (NPT) demans tanısını desteklemek, demans benzeri durumlara yol açan tanıları ekarte etmek ve problemlerin boyutlarını ortaya koymak için kullanılır (8,11-14). Tüm dünyada demans değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan NPT, MMDÖ dür (5,7,17,18). MMDÖ az sayıdaki itemleriyle tanı açısından önemli bir çok soruyu cevaplamakta yetersiz kalırlar ve hafif düzeydeki bozulmalara duyarsızlardır (4,9,10). Dolayısıyla daha detaylı nöropsikiyatrik değerlendirme formları demans
48 hastalarında davranış ve psikiyatrik problemlerin değerlendirilmesi için önemlidir (9,10). Nöropsikiyatrik bozukluklar, bakıcı yükünün artmasına ve hastaneye yatış gereksinimine neden olabileceği gibi, demans dışı bir nedene bağlı nöropsikiyatrik belirtilerin tanınması teşhis ve tedavi açısından önemli ipuçları sağlar. Bunların bilişsel fonksiyonlardan ayrı olarak sınıflandırılması ve ele alınması önemlidir; çünkü bunlar tedaviyle ortadan kaldırılabilirler. Dolayısıyla, bilişsel olmayan nöropsikiyatrik belirtilerin saptanması hem yeni araştırmalara veri sağlar hem de iyi bir klinik bakımı olanaklı kılar. Bizim çalışmamızda da 26 olgunun 11 inde (%42.3) demans dışı tanılar konuldu. Yalnızca mini mental muayene ya da yetersiz değerlendirme sonrasında demans yanlış tanısı alan olguların fazlalığı dikkat çekiciydi. Daha önceki çalışmaları destekler biçimde demans dışı öğrenme ve bellek bozukluklarını tanımlamada detaylı nöropsikiyatrik incelemenin önemi bir kere daha ortaya konulmuş oldu. İlaveten hem demansı olan hem de demans dışında tanı alan olgularımızın depresyon ya da eşlik eden diğer psikiyatrik tanılar nedeniyle klinik bakımlarının yeniden düzenlenmesi planlandı. Cinsiyet, depresyon ve hafif kognitif yetmezlik problemleri AH için risk faktörlerindendir (19-21). Hastalık kadınlarda daha fazla görülmektedir ve bu kadınların sıklıkla geçmişte depresyon baskın psikiyatrik rahatsızlık öyküleri ve çoğunlukla narsistik kişilik özellikleri mevcuttur (22). Psikiyatrik bulguların ve davranış problemlerinin nedeni niçini tam olarak anlaşılmamakla birlikte agitasyon-agresyon-aşırı uyarlılık halleri depresyonu yansıtırken apati hali AH nın daha ağır bir psikiyatrik yansıması olarak gözlenir (23). Depresyon AH nın bir parçası olabileceği gibi AH nı kötüleştiren bir faktör olarak ta karşımıza çıkabilir. Öte yandan yaş ve depresyon varlığı AH olgularında test performansını olumsuz etkileyen faktörler olarak bilinmektedir (23-25) Bizim olgularımızda da özellikle depresyonun bellek kusuru ile ilişkili önemli bir psikiyatrik problem olması dikkat çekiciydi. Demans tanısı alan 3 olguda (%20) ve demans dışı tanı alan 8 olguda (%72) depresyon tespit edildi. Daha önceki çalışma verilerini destekler biçimde bellek ile ilişkili değerlendirmelerde mutlaka depresyon tanısın da değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktaydı. Özetle, bizim çalışmamızda detaylı nöropiskiyatrik incelemelerle demans dışı öğrenme ve bellek bozukluklarının rahatlıkla tanımlanabildiği görüldü. Ayrıntılı nörolojik-psikiyatrik ve laboratuar değerlendirmelerin yanı sıra WMDÖ nün de yapılması demansın doğru teşhisinde bize önemli katkılar sağlayacaktır. Bu olgularda tanının netleştirilmesi hem gereksiz ilaç kullanımını engelleyecek, hem de yanlış tanı ile insanların gelecekle ilgili endişelerini ortadan kaldıracaktır. Kaynaklar 1. Mohs RC, Breitner JC, Silverman JM, Davis KL. Alzheimer's disease. Morbid risk among first-degree relatives approximates 50% by 90 years of age. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:405-8. 2. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg- Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994;44:2308-14. 3. Baiyewu O, Smith-Gamble V, Akinbiyi A, Lane KA, Hall KS, Ogunniyi A, Gureje O, Hendrie HC. Behavioral and caregiver reaction of dementia as measured by the neuropsychiatric inventory in Nigerian community residents.int Psychogeriatr. 2003;15:399-409. 4. Mintzer JE. What are the challenges faced by psychiatrists in the management of Alzheimer's disease? CNS Spectr. 2004;9:13-5. 5. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98. 6. Karakaş S, Kafadar H, Eski R. Weschler Bellek Ölçeği geliştirilmiş formunun test tekrar-test güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1996;38:46-55. 7. de Silva HA, Gunatilake SB. Mini Mental State Examination in Sinhalese: a sensitive test to screen for dementia in Sri Lanka.Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17:134-9. 8. Devanand DP, Jacobs DM, Tang MX, Del Castillo-Castaneda C, Sano M, Marder K, Bell K, Bylsma FW, Brandt J, Albert M, Stern Y. The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:257-63. 9. Anthony JC, LeResche L, Niaz U, von Korff MR, Folstein MF. Limits of the 'Mini-Mental State' as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychol Med. 1982 May;12(2):397-408. 10. Bachman DL, Wolf PA, Linn RT, Knoefel JE, Cobb JL, Belanger AJ, White LR, D'Agostino RB. Incidence of dementia and probable Alzheimer's disease in a general population: the Framingham Study. Neurology. 1993;43:515-9. 11. de Jonghe JF, Kat MG, Kalisvaart CJ, Boelaarts L. Neuropsychiatric inventory
49 Koçer ve ark. questionnaire (NPI-Q): A validity study of the Dutch form Tijdschr Gerontol Geriatr. 2003;34:74-7. 12. Mirakhur A, Craig D, Hart DJ, McLlroy SP, Passmore AP.Behavioural and psychological syndromes in Alzheimer's disease.int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:1035-1039. 13. Derrer DS, Howieson DB, Mueller EA, Camicioli RM, Sexton G, Kaye JA. Memory testing in dementia: how much is enough? J Geriatr Psychiatry Neurol. 2001;14:1-6. 14. Wefel JS, Hoyt BD, Massma PJ. Neuropsychological functioning in depressed versus nondepressed participants with Alzheimer's disease.clin Neuropsychol. 1999;13:249-57. 15. Güngen C, Ertan T, Eker E et al. Standardize Mini Mental Test in Türk toplumunda hafif demans tanısında geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13: 273-281. 16. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ, Türkçapar H, İşcan N, Özbay H. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) nin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 1996;4:251-259. 17. Galasko D, Klauber MR, Hofstetter CR, Salmon DP, Lasker B, Thal LJ. The Mini- Mental State Examination in the early diagnosis of Alzheimer's disease. Arch Neurol. 1990;47:49-52. 18. Orsini A, Trojano L, Chiacchio L, Grossi D. Immediate memory spans in dementia. Percept Mot Skills. 1988;67:267-72. 19. Ampuero I, Ros R, Royuela A, Abraira V, del Ser T, García-Ribas G, García de Yébenes J. Risk factors for dementia of Alzheimer type and aging-associated cognitive decline in a Spanish population based sample, and in brains with pathology confirmed Alzheimer's disease.j Alzheimers Dis. 2008;14:179-91. 20. Gallarda T. Alzheimer's disease and depression Encephale. 1999;25:14-7. 21. Lyketos CG, Steele C, Baker L, Galik A, Kopunek S, Steinberg M. Major and minor depression in Alzheimer disease. Prevalence and impact. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;9:556-61. 22. Heple J. Conversion pseudodementia in older people: a descriptive case series. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:961. 23. Mirakhur A, Craig D, Hart DJ, McLlroy SP, Passmore AP. Behavioural and psychological syndromes in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:1035-1039. 24. Wefel JS, Hoyt BD, Massma PJ.Neuropsychological functioning in depressed versus nondepressed participants with Alzheimer's disease. Clin Neuropsychol. 1999;13:249-57. 25. Zagar R, Arbit J, Stuckey M, Wengel WW. Developmental analysis of the Wechsler Memory Scale. J Clin Psychol. 1984;40:1466-73.