YÜKSEK MİYOPİSİ OLAN HASTALARDA İRİS KISKAÇLI VE AÇI DESTEKLİ FAKİK ÖN KAMARA LENSİ UYGULAMASI SONUÇLARIMIZ

T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Şef: Prof. Dr. Ömer Kamil DOĞAN YÜKSEK MİYOPİSİ OLAN HASTALARDA İRİS KISKAÇLI VE AÇI DESTEKLİ FAKİK ÖN KAMARA LENSİ UYGULAMASI SONUÇLARIMIZ ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Ayşin Tuba KAPLAN İstanbul 2009

ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince desteğini bizden eksik etmeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Ömer Kamil DOĞAN a; tezimi hazırlarken bana yol gösteren danışmanım Op. Dr. Levent AKÇAY a, asistanlığım süresince eğitimime emeği geçen tüm şef yardımcılarım ve uzmanlarıma, değerli aileme ve eşime en içten dileklerimle teşekkürü borç bilirim. Dr. Ayşin Tuba KAPLAN 2

İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ VE AMAÇ. 4 GENEL BİLGİLER.. 5 GEREÇ VE YÖNTEM 30 BULGULAR. 34 TARTIŞMA... 48 SONUÇLAR. 56 ÖZET 57 KAYNAKLAR... 58 3

GİRİŞ VE AMAÇ Refraksiyon kusurunun düzeltilmesi oftalmolojinin önemli konularından biridir. Bu amaçla kullanımı ilk akla gelen gözlük, ikinci basamakta ise kontakt lenslerdir. Teknolojinin de ilerlemesiyle gerek gözlük gerekse de kontakt lenslerin optik, estetik, psikolojik ve ekonomik sorunları, özellikle bazı meslek grupları için yetersizlik ve engel oluşturmaları nedeniyle 1940 lı yılların başlangıcından beri çeşitli cerrahi işlemlerle bu refraktif sorunlar ortadan kaldırılmaya çalışılmıştır. Refraktif cerrahi adı verilen bu yöntemlerle, gözün kırıcı ortamlarında yapılan işlemlerle kırılma kusuru olmayan emetrop bir göz hedeflenmektedir. Gün geçtikçe de bu yöntemler gelişmekte ve yaygınlığı artmaktadır. Kornea, sklera ve lens refraktif cerrahide esas hedeflerdir. Refraktif kornea cerrahisi ; korneanın zayıflatarak yada kalınlığı değiştirilerek eğrilik yarıçapının değiştirilmesi esasına dayanır. Korneaya uygulanan refraktif cerrahi yöntemler, düşük ve orta dereceli miyopi de başarılı ve konforlu çözüm sağlamasına karşın yüksek miyopi de komplikasyon oranının artması ve başarı oranının düşük olması nedeniyle tercih edilmemektedir. Refraktif lens cerrahisi günümüzde refraktif lens değişimi ve fakik göz içi lens cerrahisi olarak uygulanmaktadır. Düşük numaralı göz içi lenslerinin gelişmesi, fakoemülsifikasyon yöntemindeki gelişmeler şeffaf lens cerrahisinin daha yaygınlaşmasını sağlamıştır ancak genç hastalarda akomodasyon kaybına yol açar ve normal populasyona göre daha yüksek oranda retina dekolmanına sebep olabilmektedir. Fakik göz içi lensi (GİL) cerrahisi, kişinin kendi şeffaf lensine dokunulmadan göz içine ek başka bir yapay merceğin yerleştirilmesi anlamında kullanılır.ön kamaraya yada arka kamaraya uygulanabilir. Fakik gözlerde refraktif amaçlı GİL uygulanması kolay, etkili ve geri dönüşümlü bir cerrahi yöntemdir. Bu çalışmadaki amacımız yüksek miyopisi olan hastalarda ön kamaraya uyguladığımız fakik göz içi lens cerrahisinin refraktif sonuçlarını, ameliyat sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonları, bu cerrahi yöntemin etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmektir. 4

GENEL BİLGİLER GÖZÜN OPTİK SİSTEMİ Gözün temel görevi dış dünyanın net bir görüntüsünü retina üzerinde oluşturmak ve bu görüntüyü değerlendirilmek üzere beyne iletmektir. Görüntünün oluşması için dış ortamdan gelen ışınlar gözün temel kırıcı ortamları olan kornea ve lens tarafından uygun bir kırılmaya uğratılır. Gözün ortalama +62 diyoptri (D) olan toplam kırıcılığının % 70 i kornea tarafından oluşturulur. Ön yüzü + 48,8 D, arka yüzü ise -5.8 D kırma gücüne sahip olan kornea merkezi, + 43 D olan toplam kırma gücüyle gözün en önemli kırıcı yüzeyini oluşturmaktadır. Lensin kırma gücü ise + 19.0 diyoptridir. Gözün iki temel refraktif ortamından biri olan kornea statik ve sabit bir yüzey iken; lens akomodasyon yeteneği sayesinde gücünü değiştirebilir. Silyer kas kasılınca zonüllerin gerilimi azalır ve lens kurvatürleri daha konveks hale gelerek kırıcılık gücü artar. Bu güç değişikliği akomodasyon adını alır. Maksimum akomodasyon ile lensin kırma gücü +33 diyoptriye kadar artabilir. Gözün bu toplam kırma gücü sayesinde 6 metre uzaktaki bir cismin retina üzerinde yaklaşık 350 kez küçültülmüş gerçek bir görüntüsü oluşturulur ( 1 ). GÖZÜN REFRAKTİF DURUMLARI Akomodasyon yapmaksızın uzağa bakan bir gözde retina üzerinde net bir hayal oluşturan noktaya uzak nokta (punktum remotum) denilir. Uzak noktadan gelen ışınlar gözün kırıcı ortamlarından geçtikten sonra retina üzerinde odak oluştururlar ve bu noktaların oluşturduğu düzleme uzak nokta düzlemi denilir. Uzak noktadan göze doğru yaklaşıldıkça akomodasyonla gözün kırıcılığı arttırılarak odak retina üzerinde tutulmaya çalışılır. Maksimum akomodasyon yapılarak net görülebilen en yakın mesafe ise yakın nokta (punktum proksimum) olarak adlandırılır ( 2 ). Gözün refraktif durumu uzak noktanın yerleşimine göre değerlendirilen bir kavramdır. Buna göre emetropi hiçbir refraktif kusuru olmayan gözün refraktif durumudur. Böyle bir gözde göze paralel gelen ışınlar akomodasyona gerek kalmadan gözün kırıcı 5

ortamlarında kırılarak retina üzerinde odak oluştururlar. Bu nedenle emetrop gözde uzak nokta düzlemi sonsuzdadır (2,3). Göze paralel gelen ışınların retina üzerinde odaklanamaması durumu ise ametropi olarak isimlendirilir ve bu durumda uzak nokta sonsuz ile göz arasında ya da göz arkasında yeralır ( 2 ). Ametropi göze paralel gelen ışınların oluşturduğu odağın retina düzlemine olan konumlarına göre 3 e ayrılır ve bunlar kırma kusurları olarak bilinir. Gözün diyoptri sisteminin tüm meridyenlerinde benzer olduğu miyopi ve hipermetropi sferik ametropiler olarak tanımlanır. Meridyenlerin diyoptri gücü farklı ise buna astigmatik ametropi adı verilir ( 2 ). AMETROPİ SEBEPLERİ Ametropide odağın retinada oluşmamasına yol açan sebepler temelde 2 guruba ayrılır: 1. Aksiyel Sebepler Gözün ön arka uzunluğu (aksiyel uzunluk) normalden fazla ise miyopiye, kısa ise hipermetropiye yol açar. Genel bir kural olarak + 4,0 D ile - 6,0 D üzerindeki kırma kusurlarında aksiyel uzunluk tek faktör olarak karşımıza çıkar. 2. Refraktif Sebepler Aksiyel uzunluk normal olmasına karşılık, gözün toplam refraksiyon gücü fazla ise miyopi, az ise hipermetropi açığa çıkar. Gözün toplam refraksiyon gücü kornea ve lensin kurvatürü ile lensin kırma indeksindeki değişikliklerden etkilenir. Bunlara ilaveten kırma gücünü belirleyen üçüncü bir faktör de lensin pozisyonudur. Lensin öne yerleşmesi (ön kamara sığlığı) toplam kırma gücünü arttırarak miyopiye yol açarken, tersi hipermetropi yönünde bir değişikliğe yol açar ( 2 ). 1. MİYOPİ Göze paralel gelen ışınların retina önünde fokus oluşturmasıdır. Ancak diverjan gelen ışınlar retina üzerinde fokus oluşturabilirler, yani uzak nokta düzlemi sonsuzla göz arasındadır ( 3,4 ). Miyopinin derecesi bu uzak nokta yerinin dioptrik eşdeğeridir. 6

Miyopi terimi eski Yunanca daki myein (kapalı) ve ops (göz) kelimelerinin birleştirilmesi ile türetilmiş bir sözcüktür. Bu terim, miyopik kişinin göz kapaklarını daraltıp pinhol etkisinden yararlanarak daha net görmeye çalışmasından esinlenmektedir ( 1 ). Gallen tarafından kırılma kusuru ve gözdeki sıvıların içeriğindeki anormallik olarak tanımlanmıştır. Kepler 17. yüzyılda gözdeki kırılmanın tarifini yapmış ve miyopik göze gelen paralel ışınların kırıldıktan sonra retina önünde odaklandığını bildirmiştir. Miyop gözün normalden uzun olduğu 18.yüzyılda saptanmıştır. Göz muayene aletlerinin gelişmesi ile konu hakkındaki bilgilerimiz 19. ve 20. yüzyıllarda modern şeklini almıştır( 5 ). MİYOPİ NEDENLERİ 1- Aksiyel Miyopi: Aksiyel uzunluk 24 mm den daha fazladır. Kornea ve lens eğriliklerinin normal olmasına ve lensin normal anatomik pozisyonda bulunmasına rağmen gözün ön-arka çapı normalden uzundur. 2- Eğrilik Miyopisi: Gözün ön arka uzunluğu normaldir. Korneanın dik olduğu keratakonus gibi olgularda, lensin sferofakideki gibi yuvarlak veya lentikonustaki gibi ön-arka çapının arttığı olgularda görülür. 3- İndeks Miyopisi: Lensin içeriğindeki yapısal değişikliklere bağlı olarak kırıcılık indeksi değişir. Nükleer skleroz ve katarakttaki miyopi örnektir. 3- İyatrojenik Miyopi: Açlık kan şekerinin yükselmesi veya bazı ilaçların kullanılması ile ortaya çıkan geçici miyopidir ( 5 ). MİYOPİ TİPLERİ 1. Basit Miyopi: Kırılma kusuru - 6 diyoptriye kadar olan miyopiye genellikle basit miyopi denir. Fizyolojik miyopi, okul çağı miyopisi, benign miyopi gibi isimlerle de anılır. Göz 26 mm den kısadır. Asya kökenlilerde 4-5 yaş gibi erken dönemlerde, beyaz ırkta ise 7 yaşından sonra ortaya çıkar. Genelde 1 D yi aşıncaya ve kişi bulanık gördüğünü fark edinceye kadar olaydan yakınmaz. Türkiye de okul çağında yapılan çalışmalarda ortalama %24.5 basit tip miyopi 7

saptanmıştır ( %15 - %38 ). Brown ve Krönfeld en çok diyoptrik artışın 13 yaş civarında olduğunu belirtmektedir. Hızlı artış 7 ile 13 yaş arasında görülmekte ve tüm miyopik artışın % 63 ünü kapsamaktadır. Onüç yaşından sonra senelik artış 0.25-0.50 D ilerleme ile 20 yaşında zirve yapar. Bu tip miyopiler 20-25 yaş arasında durgunlaşarak ileri yaşlara kadar sabit kalır. a- Hafif tip: 0-3 D arasındaki bu tip miyopilere hafif dereceli miyopi denir. Düzeltmeyle görme tama çıkar. Göz dibinde genelde patolojik değişim yoktur. b- Orta tip: 3-6 D arasındadır. Retina göz dibi normal yapıda olmasına karşın optik sinir kenarının 1/3 ünü geçmeyecek şekilde miyopik kresent görülmeye başlar. Orta dereceli miyoplarda retinanın periferinde %40 a varan değişik tip periferik retinal dejenerasyonlar görülür. Düzeltmeyle görme tama çıkar. 2-Ara Tip Miyopi: Otsuka tarafından 1967 de tarif edilmiştir ( 6 ). Erken yaşlarda başlar ve yılda 1 D gibi, değerlerde hızlı bir artış gösterir. Miyopik kresent, dönük disk, incelmiş retina bulguları ile seyreder. Retina dejenerasyonu sıklığı yüksektir, -6.0 D ile -12.0 D arasında seyreder. Ortalama 30 yaş civarında miyopi artışında duraklama olur. Tüm miyoplar içinde görülme sıklığını Mc Carthy % 2-3.2, Matsumara % 5-6, Elçioğlu ise % 8.3 olarak bildirmiştir (7-8-9). Görme keskinliği genelde düzeltmeyle tama çıkmaz. 3-Dejeneratif Miyopi: Dejeneratif miyopiye ilerleyici miyopi, malign miyopi ve fort miyopi gibi isimler de verilmiştir. Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda dejeneratif miyopi prevalansı geniş varyasyonlar göstermektedir. Ülkemizde bu oran % 0.9 dur ( 9 ). Hemen daima ilerleyici tarzda göz aksiyel uzunluğunun artması ile karakterize olan ve retinada dejeneratif değişikliklerle seyreden miyopi türüdür. Düzeltilmiş görme keskinliği genelde düşüktür. Görme alanı defektleri, gece görme güçlüğü, renk görme defektleri görülebilmektedir (10,11). Gözün aksiyel uzunluğu genelde 26 mm nin üzerine çıkmıştır. Fundustaki değişikliklerin çoğu 26 mm. üzerinde görülmeye başlar ( 1 ). Normal bulgular saptansa bile 30 yaşından sonra glokom gelişebilir. Bunun yanında şaşılık, katarakt ve retina dekolmanı gibi komplikasyonları vardır ( 5 ). 8

2. HİPERMETROPİ Göze paralel gelen ışınların retina arkasında odak oluşturmaları durumudur. Ancak göze konverjan gelen ışınlar retina üzerinde odak oluşturabileceklerinden uzak nokta düzlemi retina arkasındadır (3). Hipermetropi basit ve patolojik olmak üzere ikiye ayrılır ( 2 ). HİPERMETROPİ TİPLERİ 1. Basit Hipermetropi: Basit hipermetropide sebep sıklıkla aksiyel uzunluğun normalden az olmasıdır. Aksiyel uzunluktaki kısalık genellikle 2 mm yi geçmeyeceğinden, 6-7 D den fazla hipermetropi çok nadirdir. İndeks hipermetropisi ise lensin korteksinin kırma indeksinin artmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Kurvatür hipermetropisi ise sferik hipermetropi sebebi olarak kabul edilmemektedir ( 2 ). Hipermetropide kişilerin uzağı net görememesi beklenirken; retinal görüntünün bulanıklığına bağlı olarak özellikle gençlerde akomodasyon devreye girerek gözün toplam kırıcılığını arttırır ve görüntü yeniden retina üzerinde odaklanmaya çalışılır. Bu durumda göz uzağa bakarken de akomodasyon yapar. Akomodasyonun kullanılma derecesine bağlı olarak basit hipermetropi latent ve manifest hipermetropi olarak ikiye ayrılır. a- Latent hipermetropi: Silyer kasın tonusuna bağlı olan ve günlük hayatta gevşetilemeyen, ancak atropinle siklopleji yapılarak ortadan kaldırılabilen bir akomodasyon vardır. b- Manifest hipermetropi: Toplam hipermetropinin silyer kas tonusu ile ortadan kaldırılamayan kısmıdır. Bu durumda görüntüyü netleştirebilmek için silyer kas tonusuna ilaveten aşırı akomodasyon yapılması gerekir. Aşırı akomodasyonla düzeltilebilen hipermetopiye fakültatif hipermetropi, buna rağmen düzeltilemeyen hipermetropiye ise absolü hipermetropi denilir. Absolü hipermetropiyi düzeltebilmek için optik gereçler gereklidir. Akomodasyonun güçlü olduğu gençlerde hipermetropiye bağlı olarak görsel semptomlar ortaya çıkmazken; akomodasyonun aşırı kullanımına veya konverjans ile akomodasyon arasındaki dengesizliğe bağlı olarak akomodatif astenopi olarak adlandırılan semptomlar görülür. Bu semptomlar temel olarak yakın çalışma ve zayıf aydınlatmada ortaya çıkan göz ağrısı, yanma, kuruluk hissi, sık göz kırpma ihtiyacı, kapaklarda kaşıntı, sulanma, konjonktival hiperemi ve frontal başağrısı gibi şikayetlerdir ve genellikle şikayetlerin şiddetiyle, hipermetropi derecesi arasında ilişki yoktur. İleri yaşlarda akomodasyon 9

yeteneğinin azalması ile astenopik şikayetler azalarak yerini görsel şikayetlere bırakır ve yakın gözlük ihtiyacı yaşıtlarına göre daha erken yaşlarda açığa çıkar. Hipermetropideki artmış akomodasyona bağlı olarak refleks konverjansın aşırı stimülasyonu çocuklarda esotropyanın ve deprivasyon ambliyopisinin yaygın sebeplerindendir. Ambliyopi görülmese bile yüksek hipermetroplarda görme keskinliği genellikle tam olmaz. Rölatif lens büyüklüğüne bağlı olarak ön kamaranın sığ olması nedeniyle açı kapanması glokomu hipermetroplarda daha sıktır. Miyoplardaki gibi fundus anomalileri görülmezken, 5 D üzerindeki hipermetroplarda disk hafif hiperemik ve psödopapil ödem görüntüsündedir. Fizyolojik çukurluk yoktur ve disk sınırları siliktir, ancak kabarık değildir. 2. Patolojik Hipermetropi: Nadir olmakla beraber mikroftalmi; arka kutba bası yapan orbita tümörleri, retina dekolmanı, retinayı kabartan göz içi tümörleri, kornea plana ve lensin travmatik dislokasyonu gibi göz küresindeki bozukluklar sonucunda ortaya çıkar ( 2 ). 3. ASTİGMATİZMA Gözün optik sisteminin kurvatüründeki düzensizlikler nedeniyle ışığın değişik meridyenlerde farklı kırılması sonucunda tek bir odak oluşturulamaması durumudur. Bu durum 1864 te Donders tarafından tarif edilmiştir. Genelde yassı ve dik meridyenler gözde birbirine 90 diktir. Dolayısıyla astigmatı olan bireyler örneğin bir köprüye bakarken köprünün gövdesini net, ayaklarını bulanık görürler. İnsanların % 95 inde astigmatizma vardır ve % 85 i 1 ile 1,25 D den küçüktür ( 2,5 ). Meridyenler arasındaki diyoptrik güç farklılığı üniform ise düzenli (regüler), meridyenler arasındaki farklılık optik zonun heryerinde farklı ise düzensiz (irregüler) astigmatizmadan söz edilir. İrregüler astigmatizmayı gözlük camı ile düzeltmek mümkün değildir ve sert kontakt lens kullanılması gerekir. Regüler astigmatizmada vertikal meridyen daha kırıcı ise kurala uygun; horizontal meridyen daha kırıcı ise kurala aykırı astigmatizma adını alır. Meridyenler 70-110 ile 160-20 sınırlarının dışında yer alıyorsa buna oblik astigmatizma adı verilir. Yapısal olarak korneanın ön yüzünde vertikal çapın, horizontal çaptan daha kısa olmasına bağlı olarak 0,50-0,75 D lik kurala uygun astigmatizma mevcuttur ; ancak bu değer kornea arka yüzü ve lense bağlı olarak gelişen 0,25-0,50 D lik kurala aykırı astigmatizma tarafıdan nötralize edilir. Bu dengenin bozulması halinde astigmatik kusurlar 10

ortaya çıkar. Astigmatizmada en önemli rolü kornea ön yüzü oynar. Lense bağlı ortaya çıkan astigmatizmalara lentiküler astigmatizma denir ve kristalin lens kurvatürlerindeki eşitsizlikten çok, lensin hafifçe eğik olmasına bağlı olarak ortaya çıkar ( 2 ). Astigmatizmada göze paralel gelen ışın demeti tek bir noktada değil, Sturm Konoidi formunda iki fokal çizgide odaklanır. Konoidin ön ve arka fokal çizgileri arasındaki mesafe direkt olarak astigmatizma derecesiyle ilişkilidir. Astigmatizma ne kadar büyükse fokal çizgiler arasındaki mesafe o kadar artar. Astigmatizma düzeltilirken silindirik camlarla bu iki fokal çizgi birbiri üzerine getirilerek konoidin tek bir nokta şeklinde kollabe edilmesi amaçlanır. Oluşan fokal nokta retina üzerinde değilse, sferik camlar eklenerek fokal noktanın retina üzerine getirilmesi sağlanır. Sturm Konoidinin iki fokal çizgisi arasında ardısıra vertikal kesitler alındığında, eliptoid olan kesitlerin iki fokal çizginin tam ortasında horizontal ve vertikal çaplarının eşitlenmesiyle halka şeklini aldığı görülür. Bu halkaya minimal konfüzyon halkası adı verilir ( 2 ). Minimal konfüzyon halkası iki fokal çizginin ortalaması dioptrik değerdeki sferik camla yapılacak düzeltme sonucunda retina üzerinde elde edilecek görüntüyü temsil etmektedir ve bu ortalama değer sferik ekivalan (sferik eşdeğer) olarak adlandırılır. ( Sferik Ekivalan = Sferik Dioptri + Silindirik Dioptri/2) ( 2,12 ). Astigmatizmalar Sturm Konoidinin ön ve arka fokal çizgilerinin retinaya konumlarına göre 3 e ayrılırlar : 1- Basit Astigmatizma: Konoidin fokal çizgilerinden biri retina üzerindeyken diğeri retinanın önünde ya da arkasında yeralır ( 2,13 ). 2- Kompoze Astigmatizma: Konoidin fokal çizgilerinin her ikisi de retinanın önünde veya arkasında yer alır ( 2,13 ). 3. Mikst Astigmatizma: Konoidin fokal çizgilerinden biri retina önündeyken; diğeri arkasında yer alır (2,13). Hipermetropik astigmatizma ve mikst astigmatizmalarda akomodasyon ile Sturm Konoidinin minimal konfüzyon halkası retina üzerine getirilmeye çalışıldığından astenopik şikayetler görülebilir ( 2 ). 11

KIRILMA KUSURLARININ DÜZELTİLMESİ Kırılma kusurlarının tedavisi 3 şekilde olmaktadır; 1- Gözlük 2- Kontakt Lens 3- Refraktif Cerrahi Kırılma kusurlarının tedavisinde ilk yöntem olan gözlük kullanılması bu tedavi seçenekleri içerisinde en basit ve en yaygın olanıdır. Ancak bazı bireyler tarafından kozmetik olarak rahatsız edici bulunmaktadır ve subay, polis, itfaiyeci gibi bazı meslek gruplarında gözlük kullanımı engel teşkil etmektedir. Bunun dışında irregüler astigmatizmalarda veya iki göz arasındaki dioptri farkının (anizometropi) yüksek olduğu durumlarda gözlükle görme rehabilitasyonu tam olarak sağlanamamaktadır. Kontakt lensler ise gözlük yerine kullanılan ve gözün korneası üzerine yerleştirilen çeşitli maddelerden yapılmış araçlardır. İlk olarak Leonardo da Vinci tarafından düşünülmüş ve 1887 de ilk kez C. Müller Albert tarafından camdan üretilmişlerdir. Gözyaşı filmi üzerinde yüzer ve kapakla birlikte hareket ederler. Gözlüğün yaşam konforu üzerindeki dezavantajlarını ortadan kaldırırlar, daha net görme ve daha geniş görme alanı sağlarlar. Ancak temiz ve dikkatli kullanılmadıkları takdirde ciddi enfeksiyonlara ve lens yapımında kullanılan maddelere karşı allerjik reaksiyona neden olabilirler. Refraktif cerrahi yöntemleri ise refraksiyon kusurlarının kalıcı olarak düzeltilmesi amacıyla geliştirilen yöntemlerdir. Gerek gözlüğün ve kontakt lenslerin getirdiği estetik, optik, ekonomik ve psikolojik sorunlar; gerekse de bazı meslekler için oluşturdukları engel nedeniyle 1940 lı yıllardan beri gelişerek uygulanmaktadırlar. Refraktif cerrahi başlığı altında toplanan bu yöntemlerin amacı, gözün kırıcı ortamlarında yapılan işlemlerle kırılma kusurlarını ortadan kaldırmaktır ( 5 ). REFRAKTİF CERRAHİ YÖNTEMLER Refraktif cerrahi yöntemleri hedef gözküresi yapılarına göre sınıflayacak olursak ( 14-18 ); 1. KORNEAYA UYGULANAN GİRİŞİMLER a. KORNEA EĞRİLİK YARIÇAPINI DEĞİŞTİREN YÖNTEMLER 12

i. Radial Keratotomi ii. Astigmatik Keratotomi iii. Laser Termal Keratoplasti iv. Kondüktif Termal Keratoplasti b. KORNEA KALINLIĞINI DEĞİŞTİREN YÖNTEMLER (Miyopik Refraktif Lameller Keratoplasti) i. İntrakorneal 1. Homoplastik a. Miyopik Keratomileusis (MKM) b. Keratomileusis in situ c. Otomatize Lameller Keratoplasti (ALK) d. Laser in situ Keratomileusis (LASİK) e. Fotorefraktif Keratektomi (PRK) f. Laser Subepitelyal Keratomileusis (LASEK) g. Epi-LASİK 2. Alloplastik a. İntrakorneal Lens ii. Ekstrakorneal b. İntrakorneal Ring 1. Miyopik Epikeratofaki 2. SKLERAYA UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER a. Skleroplasti 3. LENSE VE GÖZ İÇİNE UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMLER a. Katarakt Cerrahisi b. Refraktif Lens Değişimi c. Fakik Göz İçi Lensi Cerrahisi 13

REFRAKTİF LENS DEĞİŞİMİ Şeffaf lensin refraktif amaçla alınması yöntemi için farklı terimler kullanılmıştır. İlk olarak yüksek miyoplar için tanımlanmış bu cerrahi girişimde şeffaf lens alınıp hasta afak bırakıldığı için yöntem şeffaf lens ekstraksiyonu, şeffaf lensektomi, refraktif lensektomi olarak adlandırılmıştır. Ancak yüksek miyop hastaları afak bırakmanın sakıncaları anlaşılıp pozitif, sıfır ve negatif diyoptri göz içi lenslerin imal edilmeye başlaması ile hastaların afak bırakılmaları terk edilmiş ve cerrahi yöntemin adı da şeffaf lens değişimi veya refraktif lens değişimi olarak değiştirilmiştir ( 19 ). Miyopinin düzeltilmesi için 1890 yılında şeffaf lens çıkarılmasını ilk uygulayan Fukala dır. Cerrahinin neden olduğu retina dekolmanı riskinden dolayı, özellikle yüksek miyopinin düzeltilmesinde, uygulamanın etkinliği tartışmalara neden olmuştur. Tabi ki şeffaf lens çıkartılmasının göz içi bir cerrahi olmasından dolayı, endoftalmi, kistoid maküler ödem, glokom ve arka kapsül kesafeti gibi komplikasyon riski de göz ardı edilemeyecek mahsurları arasında sıralanabilir. Ayrıca şeffaf lens çıkartılması sonucu hastanın akomodasyonu da kaybolmaktadır ( 20 ). Miyop gözlerde, emetrop gözlere göre arka vitre dekolmanı, periferik retinal patolojiler ve retina dekolmanı riski daha da yüksektir. Retinal yırtıklar miyop hastaların % 11 inde tanımlanmış olup ve bunların profilaktik tedavisi tartışmalı konular arasında sayılmaktadır. Çünkü gelişen retina dekolmanının tedavi zonunun kenarından veya tedavi edilmemiş alanlardan olabildiği gözlenmiştir. Ayrıca profilaktik tedavi sonrası epiretinal membran, kistoid maküler ödem ve retina dekolmanı gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Bilindiği gibi miyop hastalarda lens kapsülü ve zonüler lifler zayıftır. Bu nedenle saydam lensin çıkarılmasında, arka kapsül yırtılması ve vitre kaybı ihtimali retina dekolmanı riskini artırmaktadır. Miyoplarda retina dekolmanı ihtimali yaklaşık olarak % 1 dir. Bununla birlikte miyopinin derecesi, özellikle aksiyel uzunluk buradaki kritik faktördür. Yüksek miyoplarda düşük miyoplara göre risk 34 kat kadar artabilmektedir. Miyop hastalarda kristalin lensin çıkarılması sonucunda retina dekolmanı riski ise % 1-9.6 ya kadar yükselmektedir ( 15 ). 14

FAKİK GÖZ İÇİ LENS CERRAHİSİ Günümüzde fakik göz içi lensleri yüksek miyopi ve hipermetropinin düzeltilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Fakik göz içi lenslerinin kullanımı 1950 li yıllarda miyopik ön kamara lenslerinin Strampelli, Baraquer, Danheim, Choyce tarafından üretimi ve implante edilmesi ile başlamıştır. Ancak göz içi basıncında (GİB) yükselmeler, yerleştirilen GİL e bağlı endotel yetmezliği gibi komplikasyonların ortaya çıkması bu tekniğin bir süre gündem dışında kalmasına yol açmıştır. İlerleyen zamanla, teknolojininin gelişmesi ve buna bağlı olarak yeni GİL implantlarının da geliştirilmesi ile bu konu tekrar gündeme gelmiştir. İlk 1988 de, Baikoff ön kamara yerleşimli açı-fiksasyonlu GİL ini tanıtmıştır. Yaklaşık olarak Baikoff lensinin gelişmeye başladığı dönemde Worst ve Fechner, afak gözler için Worst ün iris kıskaçlı lens deneyimini göz önüne alarak iris ön yüzüne fikse olan bikonkav ön kamara lensini geliştirmişlerdir. GİL-kornea teması olasılığını en aza indirgemek için, 1991 de bikonkav tasarım daha ince bir perifer ve daha az bir desteği olan konveks-konkav modelle değiştirilmiştir. Fakik gözlerde arka kamara GİL lerin implantasyonu 1980 lerin ortalarında Fyodorov ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. İlk jenerasyon lensler mantar şeklinde, tek parça silikon materyalden oluşan, optiği ön kamarada pupil alanına ve haptikleri arka kamaraya yerleştirilen lensler idi. On sene boyunca birçok lens dizayn edildi. Bu lenslere bağlı kamaşma ve diplopi yakınmalarının varlığı 2. ve 3. jenerasyon arka kamara GİL gelişimine neden olmuştur. Fakik göz içi lenslerini başlıca 3 grupta inceleyebiliriz ( 21 ). Bunlar; 1- Ön kamara açı destekli fakik göz içi lensler, 2- Ön kamara iris kıskaçlı fakik göz içi lensler ve 3- Arka kamara sulkus destekli fakik göz içi lensleridir. ÖN KAMARA AÇI DESTEKLİ FAKİK LENSLER Fakik gözlerde ön kamara açısına lens yerleştirme fikri ilk 1950 li yılların başında Dannheim, Baron ve Strampelli tarafından ortaya atılmıştır. Baron un PMMA lensinin ön kamarada stabil durmaması nedeniyle sık korneal yetmezlik gelişmesi, lensin ön kamarada sabit durması için fiksasyon noklarına sahip olması gerektiğini düşündürmüştür ve Strampelli üç noktadan ön kamara açısına temas eden ve diğer GİL lerin protatipi olan modeli dizayn 15

etmiştir ( 22 ). Optik çapı 6 mm, tüm çapı 11-12 mm olarak üretilmiştir. GİL gücü gözlük numarasıyla aynı değer olarak kullanılmış. Barraquer 1959 da 239 vakalık ilk çalışma sonuçlarını bildirmiştir ( 23 ). Bundan sonra GİL çapının kritik bir öneme sahip olduğu ve yeterince esnek olmayan haptiklerin, küçük çapa sahip ön kamara açısına zarar verdiği görülmüştür. Bu gözlerde açı gerilemesi, göz içi basınç artışı, hifema, düşük dereceli inflamasyon, ön sineşiler, pupil distorsiyonu ve sektöryel iris atrofisi gözlenmiştir. Öte yandan periferde korneanın iç katlarına zaman zaman temas eden GİL ilerleyici endotel hücre kaybına sebep olmuştur. GİL lerin % 60 ı korneal dekompansasyon yada gelişen üveit, glokom ve hifema ( UGH sendromu ) sendromu nedeniyle çıkarılmıştır ( 24 ). Yine bu dönemde modern sterilizasyon tekniklerinin, gelişmiş mikroskopların, cerrahi mikrosütür ve viskoelastik materyallerin bulunmayışı uygulanan bu yeni cerrahi yöntemi başa çıkılmaz hale getirmiştir.yaklaşık 40 sene bu yöntem gündem dışı kalmıştır. Ön kamara fakik GİL leri 1980 li yılların başında tekrar gündeme gelmiş,esnek yeni lens modelleri yalnızca afaki için dizayn edilmeye başlanmıştır. Baikoff ve Momose 1987 de fakik hastalar için yeni lens modelleri dizayn etmeye başlamışlardır. Momose un örümcek benzeri GİL i, cam optik ve poliamid köprülerle optiğe bağlanan eğik dört haptikten oluşmuştur. Yayınlanan ilk bildirilerde operasyon esnasında önemli bir komplikasyon görülmemiş ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinde ( DEİGK ) azalma tesbit edilmemiştir ( 25 ). Üç yıl sonunda ortalama endotelyal hücre kaybı % 5.3-7 olarak tesbit edilmiştir. Buna rağmen haptiklerin açıda yapışıklıklara sebep olması ve cam optiğin ağırlığı nedeniyle GİL in çok sık desantralize olması bu lenslerin kullanımdan kalkmasına sebep olmuştur. Baikoff ZB model : Bu lenslerin dizaynı afakik tashih için kullanılan Kelman multiflex tipi göz içi lensler temel alınarak üretilmiştir ( 26 ). Ön kamara açısını 4 noktadan destekleyen bu lensin optik çapı 4.5 mm ve 25 lik bir dirsek açısı mevcuttur. Ön kamara tavanına 0.75 mm-1.5mm uzaklıkta olması aşırı endotel hücre kaybına neden olmuştur. Ayrıca bu hücre kaybının lensin optik kenarına uyan midperiferik korneada görülmesi, lensin kenar kalınlığı ve aşırı kavisli olmasına bağlanmıştır. Baikoff ZB5M model : Baikoff ZB ile endotelyal komplikasyonların ortaya çıkması sonucu Baikoff ZB5M modeli üretilmiştir. Bu lensin optik kenarı daha ince optik çapı 5 mm olup, dirsek açısı 20 dir. GİL, kristalin lensten 0.6 mm, korneadan 1.16 mm uzakta 16

bulunmaktadır. Baikoff ZB modele göre bu modelde daha az endotelyal komplikasyon bildirilmiştir ( 27 ). Bu lensin sakıncası ise küçük optik çaptır. Genç hastalarda pupil dilatasyonu sonrası halo ve şiddetli glare gözlenmektedir. Diğer muhtemel komplikasyonları; pupil ovalizasyonu, iris atrofisi ve pupiller bloktur. Daha sonra bu lenslerin yüzeyi florürle kaplanarak ZB5MF modeli geliştirilmiştir. Böylelikle daha düzgün bir yüzey ve dokular arası ilişkide daha az hücre yapışması sağlanarak biyouyumluluk artırılmıştır (Şekil 1). Şekil 1 : Baikoff ZB Baikoff ZB5M Nuvita MA20 : ZB5M lens implantasyonu sonrasında hastalarda görülen kamaşma şikayeti ve pupil ovalizasyonu göz önünde tutularak 1997 de 5.0 mm optikli, büyük düz bacaklı Baikoff un üçüncü jenerasyon lensi Nuvita MA20 modeli hazırlanmıştır. Lensin yeni tasarımı sonucu irisle teması azaltılmıştır. Allemann ve arkadaşlarının 1997 deki çalışmasında tüm gözlerde refraksiyonun ± 1.0 D arasında olduğu, 1 yıl sonunda endotel hücre kaybı % 2.35, pupil ovalizasyonu % 5 ve hastaların % 80 inde kontrast sensitivitede kayıp olmadığını bildirmişlerdir ( Şekil 2 ) ( 28 ). Şekil 2 : Nuvita MA20 17

ZSAL-4 model: Perez-Santonja ve arkadaşları 1991 de konveks-konkav açı fiksasyonlu ön kamara lensini geliştirdiler. Birinci jenerasyon ZSAL-1 fakik refraktif lens; tek parça, polimetilmetakrilattan ( PMMA ), Kelman multiflex lensinden esinlenerek üretildi. Lensin haptik açısı öne doğru 15 derece ve optik çapı 5.5 mm idi. Bu lens deneme periyodu geçirmedi. Bu arada ikinci jenerasyon ZSAL-2 lensi 1992 de geliştirildi. Bu yeni dizaynın haptik açısı 17 derece, optik çapı 5.5 mm ve efektif optik çap ise 5.0 mm idi. Bu ikinci jenerasyon lens ilerleyen miyopik maküler dejenerasyonlu 2 yüksek miyop göze uygulanmıştı, klinik sonuçlar tatmin edici olmasına rağmen, göz içi lensinin arka kenarı iris yüzeyine çok yakın bulunmuştu. Haptik açısı 18 derece olan üçüncü jenerasyon lens ZSAL-3 1993 de üretilmesine karşın klinik olarak bir önceki model ile benzer sonuçlar doğurmuştu. Dördüncü jenerasyon ZSAL-4 lensleri 1994 de önceki modeller temel alınarak üretildi ( 29 ). Phakic 6 H2 (Ontario, CA ): Biyouyumluluğun artırılması amacıyla heparinle kaplanmış tek parça PMMA yapısında ön kamara lensidir. Optik çapı 5.5 mm ve 6.0 mm arasında değişmektedir. Miyopi -22.0 D ye kadar, hipermetropi ise +8.0 D ye kadar düzeltilebilmektedir. Yaklaşık 7 mm lik insizyon gerektirmesi nedeniyle ameliyat sonrası görme kalitesinde azalmalara sebep olmaktadır. Üretici firması küçük kesiden uygulanabilecek katlanır modeli üzerinde çalışmaktadır ( Şekil 3 ). Şekil 3 : Phakic 6 H2 PMMA yapısındaki 5.0-6.0 mm optik çaplı ön kamara fakik GİL lerin uygulanması sırasında geniş kesi yapılması, kesiye bağlı astigmatizma, lensin 4 noktadan temasına bağlı endotel kaybı ve pupilla ovalleşmesi gibi komplikasyonların varlığı, katlanabilir ön kamara GİL yapımını gündeme getirmiştir. Katlanabilen GİL ler ile ilgili çalışmalar 2000 li yılların başından itibaren daha hızlı yol almıştır. 18

Vivarte GBR katlanabilir göz içi lensi: Vivarte ve GBR lensler farklı iki firma tarafından üretilen aynı lenslerdir. Vivarte / GBR GİL, 2000 yılında kullanıma girmiştir. Optik çap 5.5 mm olup hidrofilik akrilik yapısında, haptikleri 12 mm ve 13 mm, asimetrik C ve Z şeklinde PMMA yapısındadır, 3.2 mmlik kesiden girebilmekte, yeterli eğimi ile hümor aköz dolaşımına engel teşkil etmediğinden periferik iridektomiye gerek duyulmamaktadır. Diyoptri aralığı -7.0 ile -22.0 D arasında değişmektedir.(üretimden kaldırılmıştır). ( Şekil 4 ). Şekil 4 : GRB katlanabilir GİL I CARE lensi (Corneal,Fransa): Katlanabilen tek parça hidrofilik akrilik yapısında bir lenstir. En son çıkan modeli Evolution modelidir. Optik çapı 5.75 mm, tüm çapı 12 mm ile 13.5 mm arasında (0.5 mm aralıklarla) değişen modelleri vardır. Dört noktadan ön kamara açısına temas eden ancak açı yapılarına en az derecede basınç uygulayacak ve rotasyona sebep olmayacak şekilde dizayn edilmiştir. Diyoptri aralığı -5.0 D ile -20.0 D arasında üretilmektedir. Kendi enjektör ve kartuj sistemiyle 3.0 mm lik kesiden yerleştirilebilmektedir (Şekil 5). Şekil 5 : I CARE lens Kelman Duet Lensi: PMMA haptikleri 12.0-13.5 mm ve silikon optiği 5.5 mm olan 2 parçalı lenstir. Kendi enjektörü ile 2.0 mm lik insizyondan enjekte edilebilir. PMMA 19

haptikler enjektör içinde değil ayrı olarak yerleştirilir. Optik etrafına kamaşmayı engelleyici kalkan şeklinde bir şerit daha eklenmiştir. GİL, -8.0 D ile -20 D arasında üretilmektedir (Şekil 6). Şekil 6 : Kelman Duet Lensi Acrysof ön kamara lensi: Katlanabilen tek parça hidrofobik akrilik bir lenstir. Optiği 5.5 mm ve T şeklinde haptikler dizayn edilmiştir. Haptik çapları 12-14 mm arasında değişmektedir. Diyoptri aralığı -6.0 D ile -16.5 D arasında değişmektedir (Şekil 7). Şekil 7 : Acrysof ön kamara lensi ThinPhAc lensi: Hidrofilik akrilik materyalden üretilmiş oldukça ince (100-150 µm) bir lenstir. Optik dizaynı 7-8 mm arasında değişmektedir, geniş optik sferik aberasyonları azaltarak görme kalitesini artırmak için tasarlanmıştır. Geniş bir aralıkta ± 30 D aralığında üretilir ve 1.5 mm lik kesiden enjekte edilebilir. Visian Membrane lens: Optik çapı 7 mm olan silikon bir lenstir. Oldukça incedir, çok küçük kesiden yerleştirilebilir. Son 3 lens henüz Avrupa da çalışma aşamasındadır. 20

ÖN KAMARA İRİS KISKAÇLI FAKİK GÖZ İÇİ LENSLERİ İris yapılarının kullanılarak GİL in desteklenmesi fikri açı fiksasyonlu lenslerle yaşanan problemler sonucunda ortaya çıkmıştır. İlk 1953 te 1. jenerasyon GİL modelleri Epstein, Binkhorst, Fyodorov ve Worst tarafından dizayn edilmiştir. Ancak yüksek oranda iris stromasının ilerleyici erozyonu, kan-aköz bariyerinde bozulma, GİL dislokasyonu, üveit ve glokoma sebep olmuştur. Bu tip komplikasyonlar Worst a co-planar tek parça PMMA materyalden oluşan iris kıskaçlı lensleri dizayn etmesi için ilham kaynağı olmuştur. Birçok cerrah iris kıskaçlı lensleri intra kapsüler katarakt ekstraksiyonu sonrası ve afak hastalarda sekonder GİL implantasyonu için kullanmışlardır. İlk 1980 de Worst fakik bir gözde iris kıskaçlı opak bir lensi tedavi edilemeyen diplopi problemini çözmek için uygulamıştır. Fechner ise 1986 da myopik hastada ilk kez iris kıskaçlı bikonkav lensi denemiştir. Daha sonra 1991 de glare ve halo gibi subjektif komplikasyonları ve endotelyal hasarını azaltmak için lensin optik bölümü genişletilip 6.0 mm ye çıkartılmış, etrafındaki rim çıkıntısı azaltılmak suretiyle konveks-konkav bir model ile değişime uğratılmıştır. Fechner 1993 te, 127 gözün dahil edildiği 5 yıllık çalışma sonuçlarını bildirmiştir ( 30 ). Ameliyat sonunda hiçbir hastada komplikasyon görülmezken, lensin etkinliği yüksek bulunmuş, ancak ilerleyici endotel hücre kaybı dikkati çekmiştir. Bu lenslere yönelik yapılan çalışmalarda kıskaçların arasındaki iriste atrofinin gelişmemesi, anjiografik olarak sızıntı varlığının gösterilememesi ve açı ile ilişkisinin olmaması bu lenslere olan güveni artırmıştır. Başlangıçta Worst miyopi kıskaç lensleri olarak adlandırılan iris kıskaçlı fakik GİL leri halen Artisan lensi adı altında Ophtec (Hollanda) firması tarafından, Amerika da ise aynı lens Verisyse adı altında AMO (Advenced Medical Optics) firması tarafından üretilmektedir. Bu lenslerin optiği ile kornea arasında 1.5 2.0 mm, lensle arasında 0.8 mm mesafe bulunmaktadır. Ayrıca yapısal özellikleri sayesinde humör aközün ön kamarada rahat dolaşımına izin verir, böylelikle periferik iridektomi yerine sadece iridotomi yeterli olmaktadır. Artisan/Verisyse lensin tek parça katlanmayan PMMA modeli -3.0 D ile -23.0 D arasında üretilirken katlanabilen Artiflex modeli hidrofobik polysiloksan yapısında olup -3.0 D ile -15.0 D aralığında üretilmektedir. Artisan lensinin optik çapına göre 203, 204 ve 206 modelleri bulunmaktadır. Optik çapı 5 mm olan 203 modeli +1.0 D ile +12.0 D arasında hipermetropi düzeltilmesinde kullanılmaktadır. Optik çapı 6 mm olan 204 modeli -15.0 D ve 21

206 modeli 5 mm optik çapı ile -20.0 D ye kadar üretilmektedir. GİL in tüm çapı 8.5 mm dir ancak pediatrik gözler için 7.5 mm lik çaplar da üretilmektedir. Bununla birlikte sferik kusurun ve astigmatizmanın aynı anda düzeltilmesini sağlamak amacıyla torik Artisan modeli de üretilmiştir. Aksı 0º ve 90º olan 2 modeli ile, 2.0 D ile 7.5 D arasında astigmatizma düzeltilebilmektedir. Şekil 8 : Artiflex lens / Göz içinde duruşu / Artisan-Veriyse lens ARKA KAMARA FAKİK GÖZ İÇİ LENSLERİ Ön kamara lensleri ile ilgili çalışmalar devam ederken 1986 da Fyodorov ve arkadaşları ön kamara fakik GİL lerinin neden olduğu endotel yetmezliği ve pupil ovalizasyonu gibi potansiyel problemlere engel olabilmek için arka kamara fakik GİL i dizayn etmişlerdir. Birinci jenerasyon pupil fiksasyonlu bu lensler yaka düğmesi yada mantar görünümünde, 3.2 mm optiğe sahip tek parça silikon yapısında idi.lensin optiği iris düzleminde pupil alanına yerleştirilirken haptikler arka kamaraya yerleştiriliyordu. Lensin optik çapı küçük olduğundan gece görüş rahatsızlıklarına ve aydınlık ortamda pupilla ancak 4 mm ye kadar daralabildiğinden fotofobi gibi şikayetlere sebep olmuştur.bunun yanında pupil bloğu ve iridosiklit sık görülen komplikasyonlardan olmuştur. Daha geç dönemlerde korneal yetmezlik, geç başlangıçlı üveit ve katarakt bildirilmiştir ( 31 ). Bu lenslere tek örnek Nikai lenstir. Optiği 6 mm, tüm çapı 13 mm olan PMMA yapısında bir lenstir. Optiği pupil alanına yerleştirilirken haptikleri silier sulkusa yerleştirilir. Bu lenslerle ilgili henüz ilgi çekici yayınlar bulunmamaktadır (Şekil 9). 22

Şekil 9 : Nikai lens Düğme şeklindeki lenslerden sonra 1990 da ikinci jenerasyon lensler tanıtılmıştır. Optikler genişletilmiş, haptikler ise düz ve dikdörtgen şeklinde, modern afaki lenslerindeki gibi plate haptik dizayn edilmeye başlanmıştır. Chiron Adatomed : Fyodorov tarafından 1996 da modifiye edilen silikon lenslerdir. Arka kamara da siliyer sulkusa yerleştirilir. Optik çapı 4 mm iken daha sonra 5 mm ye çıkarılmış, kalınlığı 0.18 mm, tüm çapı 10.5-12 mm arasında değişmektedir. Bazı diyoptri aralıklarında optik kenarlarının yaklaşık 1.1 mm ye kadar çıkması büyük dezavantaj olmuştur. Özellikle kalın kenarların bulunduğu bölgelerde sıkça ön kapsül opasitelerinin gelişmesi GİL in kullanımdan kalkmasına sebep olmuştur ( Şekil 17 ). Şekil 17 : Chiron Adatomed Göz İçi Kontakt Lensi ( İmplantable Contact Lens -ICL) : İkinci jenerasyon lenslerden esinlenerek hidrofilik kollajen yapısında uygulamaya sokulmuştur. Lens dizaynında 1993 ten itibaren birçok değişiklik yapılmış en son 1999 da son hali olan V4 modeli geliştirilmiştir ( 17 ). Kollamer olarak bilinen yapısı % 63 hidroksimetil metakrilat, % 0.2 porsin kollajen ve ultraviole emilimi için % 3.4 benzofenon içermektedir. Yapısı nedeniyle daha çok biyouyumlu, oksijen ve metebolitlere geçirgen, hidrofilik olmasından dolayı hümor aköz içinde kayıcı bir yapısı vardır. Yüzde 33 oranında su içerir, % 23

99 oranında ışığın geçmesine olanak sağlar. Optik çapı 4.5-5.5 mm arasındadır 35 ºC de refraktif indeksi 1.45 tir. Tek parça plate yapıda olan bu lens 2.8 mm lik kesiden katlanarak yerleştirilebilir. Optik zonu 4.5 mm veya 5.5 mm, 7.5-8.0 mm genişliği ve 11 ile 13 mm arasında değişen boyları vardır, -3.0 D ile -20.0 D arasında myopi, +3.0 ile +17.0 D arasında hipermetropi düzeltilmesinde kullanılmaktadır. Optik zon kalınlığı 50 µ dan daha az, haptik kalınlığı ise 500 µ ile 600 µ arasında değişmektedir. Miyopik modeller plano-konkav ve ön yüz plano şeklinde, hipermetropik modeller ise konveks-konkav olup ön yüzleri konveks haldedir. Ön yüzeyinde pozisyon verilirken kolaylık sağlayan iki adet küçük çukur bulunur. Astigmatizma düzeltilmesinde kullanılan torik modelleri de bulunmaktadır. Genel olarak lens çapı limbus-limbus mesafesi ölçülerek belirlenir, hipermetropik gözlerde bu değer 0.5 mm azaltılırken miyopik gözlerde 0.5 mm artırılır. Lens gücü 1997 Holiday formülü kullanılarak, emetropi hedeflenerek üretici firma tarafından hesaplanır. Formülde ameliyat öncesi sferik eşdeğer, vertex mesafesi, düzeltilmiş refraksiyon değeri, ortalama keratometrik değerler, kornea kalınlığı ve santral ön kamara derinliği kullanılır. Şekil 18 : Göz İçi Kontakt Lensi (İmplantable Contact Lens Fakik refraktif lens ( Phakic refractive lens PRL ): Silikon optikten oluşan, tek parça plate yapıda bir arka kamara lensidir. Optik kısmı bikonkav yada konkav-konvex olabilir. Hipermetropik modellerin optik çapı 4.5 mm iken myopik modellerin çapı lens diyoptrisine göre 4.5 mm ile 5.0 mm arasında değişmektedir. Hipermetropi + 3.0 D ile +15.0 D arasında, miyopi -3.0 D ile -20.0 D arasında düzeltilebilir. Sferik yapıda ve oldukça ince olan lensin esnek haptikleri kolayca göz içinde pozisyon verilmesini sağlar. Lensin hidrofobik yapısından ötürü ön kapsül ile teması aköz akış dinamiği tarafından engellenmektedir ( 17 ). GİL gücü üretici firma tarafından, ameliyat öncesi sikloplejik refraksiyon, ön kamara derinliği ve ameliyat sonrası beklenen refraksiyon kullanılarak hesaplanır. 24

Olası komplikasyonları; desantralizasyon, katarakt, pigmenter glokom ve vitreus içine dislokasyondur ( Şekil 19 )( 17 ).(Üretimden kaldırılmıştır) Şekil 19 : Fakik refraktif lens FAKİK GİL CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI Ameliyat sırasında gelişen komplikasyonlar Ameliyat sırasında gelişen komplikasyonlar, sıklıkla ameliyata başlamadan önce yapılan anesteziye bağlı ( peribulber yada retrobulber enjeksiyonlar sırasında gelişen kanamalar, glob perforasyonu, allerji gibi ) yada cerrahi teknik nedeniyle ( geri dönüşümü olmayan endotel, iris veya kristalin lens hasarı ) gelişmektedir. Ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlar Göz içi basınç artışı Göz içi basıncında yükselme genellikle ameliyat sonrası erken dönemde meydana gelmektedir ve geçicidir. En sık % 2.4 - % 29 oranında bildirilen, ameliyat sonrası dönemde tedaviye hassas olabilen hastalara steroid uygulaması sonucunda gelişmektedir ( 32 ). Ameliyat sonrası steroidlerin azaltılarak kesilmesiyle 2-4 hafta içinde normal düzeylerine inmektedir. Düzelmeyen GİB yüksekliğinde topikal antiglokomatöz tedavi verilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrası ön kamarada kalmış viskoelastik materyali GİB yüksekliği nedeni olabilir, bu durum ameliyat esnasında ön kamaranın iyi temizlenmesiyle önlenebilir. Pupiller blok fakik GİL cerrahisi sonrası görülebilen bir komplikasyondur. Ön kamarası dar olan gözlerde, özellikle ilk jenerasyon ön kamara lensleri ile ve arka kamara lensleri ile daha fazla bildirilmiştir ( 33-35 ). Önlem olarak ameliyat öncesi YAG lazer iridotomi yada ameliyat sırasında cerrahi iridotomi yada iridektomi yapılabilir. 25

Malign glokom ve Urret Zavalia sendromu da özellikle arka kamara GİL uygulaması sonrası nadir olarak bildirilmiştir ( 36,37 ). Kronik glokom ve üveit Cerrahi travmaya bağlı yada uzun süre fakik GİL ile kontağa bağlı trabeküler yapılarda, iris kökünde ( açı destekli lensler ), iris stromasında ( iris kıskaçlı lensler ) veya iris arkasında ( arka kamara lensleri ) erozyon, iris damarlarında harabiyet, pigment dispersiyonu yada yapışıklık gelişebilir. Sonuç olarak ise Pigment dispersiyon sendromu yada glokomu, iridosiklit, kan-aköz bariyerinde bozulma meydana gelebilir. Özellikle fakik arka kamara GİL implantasyonu sonrası filtran cerrahi gerektirmiş GİB yüksekliği, Krukenberg mekiği ve trabeküler ağda pigment depozitleri izlenen pigmenter glokomlu vakalar bildirilmiştir ( 38 ). Genel olarak fakik GİL cerrahisi sonrası ilk ayda geçici GİB artışları görülebilir ancak daha sonraki takiplerde ameliyat öncesi bazal seviyelerine dönmektedir. Hafif ve geçici iritis tabloları fakik ön kamara lensleri sonrası % 3.4 - % 10.7 oranlarında bildirilmiştir ( 38 ). Pupil ovalizasyonu ve iris atrofisi Pupil ovalizasyonu ve iris stroma atrofisi gibi iyatrojenik pupil patolojileri büyük çaplı lensler yada iris kıskaçlı lenslerin irisi sıkıştırması sonucu kan akımının uzun süre kompresyona uğraması nedeniyle meydana gelmektedir. Haptiklerin uygun pozisyonda yerleştirilmemesi sonucu ciddi kedi pupillası şeklinde pupil şekil bozuklukları veya açı destekli lens yerleştirilmesi sonrası daha sık meydana gelen düşük dereceli pupil düzensizlikleri % 5.9 - % 16.2 oranında bildirilmiştir. Bununla birlikte arka kamara lenslerinde de değişik derecelerde pupil değişiklikleri bildirilmiş ancak klinik olarak anlamlı bulunmamıştır ( 38 ). Katarakt Travmatik geçen bir cerrahi sonrası iyatrojenik kristalin lens opasifikasyonu meydana gelebilir. Ameliyat sırasında GİL çok hassas manevralar ile yerleştirilmelidir. Agresiv bir cerrahi sonrası hemen fokal opasiteler oluşabileceği gibi yaygın ilerleyici kataraktlar 3 hafta ile 6 ay arasında bir sürede oluşabilir. Sodyum hyalürinat gibi koheziv viskoelastikler göz içi boşlukları rahatlıkla doldururken aynı zamanda ameliyat sonrası rahatlıkla temizlenebilmektedirler. Lens epitel hücrelerinde değişikliklere sebep olabilen dispersif 26

viskoelastikler kullanılmamalıdır ( 39 ). Ameliyat sonrası küçük travmalar veya aşırı uygulanan steroid tedavisi de katarakt gelişmesine sebep olabilir. Açı destekli fakik GİL ler ile yapılan çalışmalarda nükleer katarakt gelişme oranı ortalama 4 yılda % 3.42 olarak bildirilmiş. Arka kamara fakik GİL lerinde ise kristalin lens ile konulan GİL arasındaki mesafeye bağlı olduğu düşünülen, değişik oranlarda katarakt gelişimi bildirilmiştir. Arka kamara lenslerinde çap küçük ise optik kenarları kristalin lensin periferine temas edeceğinden yeterli aköz sirkülasyonu sağlanamayıp ön subkapsüler katarakt gelişimi olacaktır. Günümüzde lenslerin dizaynına ve aradaki mesafeye çok dikkat edilmekte, yüksek güç ve kalınlıktaki lenslere asferik şekil verilerek periferde temas engellenmeye çalışılmaktadır. Yeni ICL modelleriyle bu problemlerin azaltılması amaçlanarak aköz dinamiğini bozmayan, GİB artırmayan ve kristalin lens beslenmesini bozmayan dizaynlar geliştirilmiştir. Koherens interferometri çalışmalarında akomodasyon esnasında kristalin lensin öne gelmesiyle temas olduğu bildirilmiş ( 40 ). Ancak ICL lens ile ilgili yapılan çalışmalarda sulkus retrakte olduğunda ICL lensin yaklaşık 200-600µ kadar öne ilerlediği ve bu teması engellediği bildirilmiştir. İyatrojenik katarakt gelişme oranı PRL lensleri için % 0.82, ICL lensler için % 4.38- % 12 aralığında bildirilmiştir. Yeni ICL modeli V4 ile yapılan 494 hastanın dahil edildiği 37 aylık bir çalışmada iyatrojenik katarakt bildirilmemiştir ( 38 ). Endoftalmi Fakik GİL sonrası çok nadir göz içi enfeksiyonu bildirilmiştir ( 38 ). İnsidansı 1/8000 dir. Katarakt ameliyatı ile karşılaştırıldığında endoftalmi gibi ciddi enfeksiyonların görülmesi veya enfeksiyonun vitreusa yayılması kristalin lensin yerinde olması nedeniyle çok sınırlıdır. Korneal Yetmezlik İlk fakik GİL implantasyonları sonrası yüksek oranda korneal yetmezlik bildirilmiştir. Ameliyat sırasında büyük oranda cerrahın deneyimine bağlı olarak % 2.1 ile % 7.6 arasında değişen endotel hücre kayıpları bildirilmiştir ( 38 ). Ön kamara GİL leriyle gelişen endotel hücre kayıpları endotel ve lens arasındaki mesafenin 1.5 mm den az olmasıyla yada lens kalınlığının fazla olmasıyla açıklanmaya çalışılmıştır. Özellikle kritik öneme sahip olan lensin midperifer kalınlığının biyometrik ölçümlerle dikkatli bir şekilde belirlenmesi gerekmektedir. 27

Ön kamara lensleriyle ilgili yapılmış büyük çalışmalarda 3. ay ve 1. yıl sonunda endotel hücre kayıpları % 7 civarında bulunmuş, bu oranlar modern katarakt cerrahisi sonrası gelişen kayıplardan daha yüksek bulunmamıştır. Alio, açı destekli ZB5M lensleriyle ilgili yaptığı çalışmada 7 yıl sonunda endotel hücre kaybını % 9.6 olarak bildirmiş ( 41 ). Artisan / Verisyse GİL leriyle yapılan çalışmalarda kayıp 2 yıl sonunda % 9.6, 3 yıl sonunda % 17.6 oranında bulunmuştur ( 42 ). 2004 yılında yapılan 765 gözün dahil edildiği geniş çaplı bir çalışmada endotel hücre kaybı 6.ayda % 16.39 ± 0.09, 12.ayda % 16.35 ± 0.87, 24.ayda %17.41 ± 0.78 olarak bulunmuş ve ameliyat sonrası değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır ( 38 ). Arka kamara fakik GİL leriyle endotel arasında irisin bariyer olarak görev yapması bu komplikasyonun daha az görüldüğünü düşündürmektedir ancak bu duruma da kuşkulu bakılmaktadır. Dejaco-Ruhswurm ve arkadaşlarının yaptığı 34 hastaya ICL uygulanan bir seride 1. yılda % 5.5, 2.yılda % 7.9, 3.yılda % 12.3 ve 4.yılda % 12.9 oranında ilerleyici kayıp bildirilmiştir. Bu kaybın temasa bağlı olmadan, inflamatuar mekanizmalarla meydana geldiği düşünülmüş ve sadece 1. yıl değerleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş, hücre morfolojileri bu süre zarfında stabil kalmıştır ( 43 ). Carlo Lovisolo ve arkadaşlarının takip ettiği 12 anizometropik hastanın tek gözüne ICL takılmış ve 8 yıllık takipten sonra endotel hücre kaybı senelik fizyolojik azalmaya yakın bulunmuştur (%0.7) ( 38 ). Arka segment komplikasyonları Yüksek miyopisi bulunan kişilerde (-10 D üstü ) normal populasyona göre yaşamın ilk 60 yılında retina dekolmanı ve makula patolojisi gelişme riski daha fazladır. Yüksek miyopi de bu oran % 2.4 iken emetrop kişilerde % 0.06 civarındadır. Retina dekolmanı açı destekli, iris kıskaçlı ve sulkus destekli fakik GİL ler sonrası bildirilmiştir ancak dekolmanın yüksek miyopiye mi bağlı yoksa direk cerrahinin etkisiyle mi oluştuğu henüz açıklığı kavuşmamıştır ( 44 ). Fakik GİL uygulaması sonrası iris ve silyer cisim kaynaklı akut yada kronik inflamasyonlar retinayı da etkileyerek kistoid maküler ödeme sebep olabilirler. Yüksek miyopisi olan hastalarda uygulanmış ön kamara fakik GİL leri sonrası vitreus hemorajisi, koroidal neovaskülarizasyon ve iskemik optik nöropati bildirilmiştir ( 38 ). Birkaç yayında ise büyük yırtığı olan veya arka vitre dekolmanı ile birlikte olan retina dekolmanı bildirilmiştir. Son derece yoğun yapılmış YAG laser iridotomi sonrası yada ön kamara kaybına sebep olmuş agresif manevralar daha sonra vitreus bazında traksiyonlara sebep olarak retinal problemler için zemin hazırlayabilir. 28

Ameliyat öncesi retinada olabilecek patolojilerin veya dejenerasyonların dikkatlice taranması ve önlemlerinin alınması gerekmektedir. Fakik GİL yer değiştirmesi - kayması Hem ön hemde arka kamara fakik GİL leri yer değiştirebilir. Küçük çaptaki açı fiksasyonlu ön kamara lensleri dönebilirler ya da kayabilirler. İris kıskaçlı lenslerde irise iyi tutturulmamış iseler veya göz yada kafa travması sonrası kendiliğinden kayabilirler. Arka kamara GİL lerinden ICL e göre PRL lenslerinde daha sık yer değiştirme bildirilmiştir. PRL lensinin vitreusa yer değiştirmesi ile ilgili birçok vaka bildirilmiştir. Cerrahi sırasındaki travma, PRL lensinin şekli, boyutu ve haptiklerin yüzeyi, zonüllerde erozyona sebep olarak ilerleyici zonüler yetmezliğe sebep olabilir ( 38 ). 29