Sinüzit Komplikasyonlar Dr. İlknur HABERAL CAN SB Ankara Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Bölümü, ANKARA Sinüzit komplikasyonlar çok s k görülmemekle birlikte, bazen infeksiyonun orbita ve intrakraniyal dokulara h zla yay lmas ile çok ciddi ve mortalitesi yüksek komplikasyonlar ortaya ç kabilir. Özellikle intrakraniyal komplikasyonlar nedeniyle pürülan sinüzitler hayat tehdit edici hastal klar grubunda kabul edilmektedir. Sinüzit sonucu gelişen kafa içi komplikasyonlar hayati tehlike oluşturur ve ancak erken tan ve uygun tedavi ile önlenebilir. Bu nedenle sinüzit hastas n n hangi komplikasyonlarla gelebileceği ve sinüs infeksiyonlar n n hangi yollarla nereye yay labileceğinin bilinmesi önemlidir. Tablo 1 de sinüzitin yay l m yollar özetlenmiştir. Sinüs infeksiyonlar dört şekilde çevre dokulara yay l m gösterebilir. Tablo 1. Sinüs infeksiyonlar n n yay l m yollar. 1. Direkt Yay l m Burada sinüs içindeki infeksiyon direkt olarak kemik duvarda harabiyet yaparak yay l r. Direkt yay l m kompakt kemiklerde osteit ve diploik kemiklerde osteomiyelit yoluyla olur. Ayr ca, özellikle etmoid bölgedeki polipler lamina papirasea veya ön kafa taban nda osteoporoz yoluyla defekt oluşturarak infeksiyonun yay l m na sebep olabilir. Cerrahi s ras nda veya trafik kazas gibi bir travma sonucunda gelişen bir k r k hatt veya anatomik defekt de sinüzitin yay - l m n kolaylaşt r r (Resim 1). 2. Venöz Yay l m Venöz yay l m üç şekilde gelişebilir: a. Septik venöz tromboz: Eğer sinüzite bağl osteomiyelit gelişmişse, kemik içindeki diploik venler arac l ğ yla infeksiyon daha ileriye yay labilir. Direkt yay l m Osteit Osteomiyelit Osteoporoz Travma sonucu geliflen anatomik defektler Venöz yay l m Lenfatik yay l m Perinöral yolla yay l m A Frontal sinüs Lamina papiresea Etmoid sinüs B Periorbita Maksiller sinüs Complications of Sinusitis Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, sinüzit Key Words: Complication, sinusitis Resim 1. Paranazal sinüs infeksiyonunun orbitaya yay l m yollar : (A) Maksiller ve etmoid sinüslerden yay l m, (B) Posterior etmoid ve sfenoid sinüsten yay l m. 188
b. Sinüs mukozas ndaki küçük venlerin trombozu: Duramaterin periosteal tabakas ndaki küçük venlere infeksiyon ulaşt ğ nda kolayl kla menenjit, kafa içindeki venöz sinüslerde trombüs ve beyin apsesi gelişebilir (Resim 2). c. Septisemi ve piyemi: Büyük venler yoluyla infeksiyon daha ileri bölgelere yay labilir. 3. Lenfatik Yay l m Damarlar n çevresindeki lenfatikler damarlar n foraminalar arac l ğ yla infeksiyonun yay l m n ve subperiosteal apse gelişimini kolaylaşt r r. 4. Perinöral Yay l m Olfaktör sinir uçlar arac l ğ yla infeksiyon subaraknoid boşluğa yay labilir. Sinüzit komplikasyonlar genellikle ya akut süpüratif sinüzitin sonucunda ya da kronik sinüzitli hastada akut atak s ras nda, tedaviye geç başland ğ nda veya yetersiz tedavi uyguland ğ nda gelişir. Sinüzit komplikasyonlar Tablo 2 de görülmektedir, ayr ca aşağ - da da başl klar halinde k saca özetlenmiştir. ORBİTAL KOMPLİKASYONLAR Orbita, paranazal sinüslere ve özellikle etmoid hücrelere yak n komşuluğu nedeniyle sinüzit komplikasyonlar n n en s k görüldüğü bölgedir. Maksiller, etmoid ve frontal sinüslerdeki infeksiyonlar orbitaya yay l m gösterebilir. Lamina papirasean n kağ t inceliğinde olmas ve bazen kemik defektinin varl ğ infeksiyonun direkt orbita içine yay l m n kolaylaşt - r r. Ayr ca, süperior ve inferior oftalmik venlerde valv olmamas burun, etmoid ve yüzdeki infeksiyonun kavernöz sinüse olduğu gibi orbitaya yay l m n da kolaylaşt r r. Orbitan n bakteriyel infeksiyonlar, orbita içinde orbital septumun önünde (preseptal) ve arkas nda (postseptal) olmak üzere iki şekilde kendini gösterir. Resim 2. İnfeksiyonun kafa içi venöz sinüslere yay - l m. Tablo 2. Sinüzit komplikasyonlar. Orbital komplikasyonlar Birinci grup: Preseptal selülit kinci grup: Orbital selülit Üçüncü grup: Subperiostal apse Dördüncü grup: Orbital apse Beflinci grup: Kavernöz sinüs trombozu ntrakraniyal komplikasyonlar Serebral apse Epidural apse Subdural apse Menenjit Venöz sinüs trombofilebiti Süpüratif sinüzitin ikincil etkileri Nazofarenks infeksiyonu - Lateral farenjit ve tonsillit - Otitis media - Larengotrakeit - Bronflit Bronflektazi: Kartagener sendromu ve kistik fibrozis Ast m nfeksiyon oda Di er komplikasyonlar Mukosel Osteomiyelit nfeksiyonun lokal yay l m (selülit, dakriosistit) Süperior orbital fissür sendromu Yüz kemiklerindeki periost orbitada septum olarak devam eder. Çok az say da venöz yap içeren ve lenfatik ak m olmayan bu orbital septum, infeksiyonun orbitan n derin dokular na geçişini engelleyen çok iyi bir bariyer oluşturur. Preseptal infeksiyonlar genelde deri infeksiyonlar ndan, travmatik laserasyonlardan ve yabanc cisimlere bağl olarak gelişirken postseptal infeksiyonlar n çoğu paranazal sinüs infeksiyonlar ndan kaynaklan r. Birinci s kl kta etmoid ve ikinci s kl kta da maksiller sinüzite ikincil olarak orbitada infeksiyon gelişir. Sorumlu mikroorganizmalar akut sinüzite ikincil gelişmişse streptokok, stafilokok ve Haemophilus grubu mikroorganizmalar, kronik sinüzit zemininde gelişmişse anaerobik bakterileri de içeren mikst mikroorganizmalard r. Diabetes mellitus ve immünyetmezliği olan hastalarda mantar infeksiyonlar na bağl olarak da komplikasyonlar gelişebilir. Orbital infeksiyonlar hafif bir infeksiyondan apseye kadar değişen derecelerde olabilir. Sinüzite ikincil orbita tutulumu beş grupta incelenebilir (Resim 3). 189
Haberal Can İ 1 3 4 5 Resim 3. Orbital komplikasyonlar n evreleri. a. Birinci Grup İnflamatuvar ödem: En s k karş laş lan gruptur. Özellikle küçük çocuklarda akut etmoid sinüzit lateralde göz kapaklar na doğru yay labilir. Bunlarda orbital infeksiyon bulgusu olmadan üst göz kapağ şişer. Görme kayb yoktur ve göz hareketleri her yöne serbesttir. Patogenezde, yoğun sinüs infeksiyonuna bağl olarak göz kapaklar n n venöz drenaj n n bozulmas sorumlu tutulmuştur. Olay orbita kenarlar ndan tarsal laminaya uzanan orbital septumun önündedir. Genellikle medikal tedavi ile hasta düzelir. Tedavide beta-laktamaz içeren antibiyotiklere nazal veya sistemik dekonjestanlar eklenmelidir. Hastal ğ n ilerleyip ilerlemediği çok yak n takip edilmeli, ilerleme varsa hasta yat r larak tedavi edilmelidir. b. İkinci Grup Orbital selülit: Orbita içeriği bakteriler ve inflamatuvar hücreler taraf ndan yayg n olarak sar lm şt r. Belirgin bir apse formasyonu yoktur. Proptozis ve kemozis vard r. Göz hareketleri k s tl d r. Hastal k ilerledikçe görme keskinliği de bozulur. Hastaneye yat ş endikasyonu vard r. Tedavide beta-laktamaz etkili ve beyin omurilik s v s (BOS) na geçişi iyi olan parenteral antibiyotikler kullan lmal d r. Genelde küçük çocuklarda medikal tedavi ile düzelir. Büyüklerde nadiren ilerleyerek cerrahi tedavi gerektirebilir. 2 c. Üçüncü Grup Subperiosteal apse: Orbita medial duvar nda kemik ile periorbita aras nda püy birikir. Genellikle bulbus aşağ ve d şa doğru itilir, göz hareketleri bozulur. Geç dönemlerde görme keskinliği de bozulabilir. Burada periorbita göz küresi içine yay l m önlemede anahtar görevi görür. d. Dördüncü Grup Orbital apse: İleri derecede proptozis ve tam bir oftalmopleji vard r. Genellikle görme keskinliği bozulur ve önlem al nmazsa kal c körlük gelişebilir. e. Beşinci Grup Kavernöz sinüs trombozu: Orbital selülit ve apseyi kavernöz sinüs trombozundan ay rt etmek zor olabilir. Ancak, kavernöz sinüs trombozu hayat tehdit edici olduğu için mutlaka ay r c tan yap lmal d r. Buradaki venlerde valv olmamas kavernöz sinüse ve oradan etrafa doğru infeksiyon yay l m n kolaylaşt - r r. En önemli klinik bulgu bilateral orbital tutulum, h zla ilerleyen kemozis ve oftalmopleji, yoğun retinal göllenme ve yüksek ateştir. Çok h zl tan ve tedavi ile bile görme kayb, menenjit ve ölüm görülebilir. Genelde bilgisayarl tomografi (BT) ile tan koyulabilir. Tedavi parenteral antibiyotik, mevcut apsenin drenaj ve görme kayb ortaya ç kt ysa orbital dekompresyon uygulanmas d r. Baz uzmanlar trombüsün ilerlemesini durdurabilmek için heparinizasyon önermektedir. Burada ne zaman konservatif, ne zaman cerrahi tedavi uygulamal y z? sorusu akla gelmektedir. Bunun için görme keskinliği ve BT bulgular çok önemlidir. Hasta oftalmolojik aç dan değerlendirilir, gerekirse saat baş görme kontrolü yap l r. Görmede azalma gösteren her hastaya mutlaka acilen cerrahi tedavi uygulanmal d r. Schramm ve arkadaşlar, 20/60 l k görme keskinliğinin cerrahi endikasyon için anahtar noktay oluşturduğunu belirtmiştir. Ayr ca, 24 saat içinde h zla kötüleşen veya 48-72 saat içinde hiçbir iyileşme göstermeyen hastalar da cerrahi tedavi için adayd r. Subperiosteal apse cerrahi tedavi için rölatif endikasyon oluştururken, orbital apse acil drenaj gerektirir. Medikal tedaviye yan t veren hastalarda beş-alt gün sonra oral antibiyotiğe geçilerek tedaviye üç-dört hafta devam edilmelidir. Subperiosteal apsede geleneksel cerrahi yaklaş m eksternal etmoidektomi ile drenajd r. Ancak günümüzde endoskopi ile intranazal drenaj tercih edil- 190
mektedir. Bununla beraber yoğun infeksiyon ve ödem kanama riskini art r r, intranazal girişimde başar s z olunursa eksternal yaklaş m gerekebileceğinden ameliyat öncesi haz rl kl olunmal d r. Frontal sinüzite ikincil apse gelişmişse frontal sinüs trefinasyonu ve beraberinde apsenin drenaj yap l r. Sfenoid sinüs ampiyemine ikincil gelişen apselerde bu sinüse yönelik irrigasyon yap lmal d r. Orbital apse drenaj nda eksternal yaklaş m kullan lmal d r. İNTRAKRANİYAL KOMPLİKASYONLAR Sinüzitin medikal tedavisindeki bunca gelişmelere karş n halen en önemli intrakraniyal sepsis sebeplerinden biri sinüzitlerdir. Belirli sinüsler, belirli yay - l m yollar ile kafa içinde belirli intrakraniyal lezyonlar oluşturur. 1. Frontal Sinüzit Frontal sinüsün posterior duvar arac l ğ yla frontal lob apsesine neden olur. Yap ş kl klar n olmas subaraknoid alana yay l m engelleyebilir. Ayr ca, subaraknoid bölgedeki venlerin trombozu yolu ile infeksiyon kortikal venlerde tromboza neden olabilir. 2. Etmoid Sinüzit Kribriform laminadaki perforasyon yoluyla yayg n süpüratif menenjite sebep olabilir. 3. Sfenoid Sinüzit Sinüs duvar ndaki diploik venlerin trombofilebiti yoluyla kavernöz sinüs ve diğer venöz sinüslerde tromboz ve yayg n süpüratif menenjite neden olabilir. 4. Maksiller Sinüzit Nadiren intrakraniyal komplikasyonla sonuçlan r. Yay l m genelde pterigoid pleksus yoluyla oluşur. Sinüzitin intrakraniyal komplikasyonlar şunlard r: a. Serebral apse, b. Epidural apse, c. Subdural apse, d. Menenjit, e. Venöz sinüs trombofilebiti. Antibiyotik öncesi çağlarda, özellikle etmoid ve sfenoid sinüzit sonras gelişen menenjit en s k görülen intrakraniyal komplikasyon olarak rapor edilmiştir. Antibiyotiklerin keşfi ile oran azalmakla beraber mortalite değişmemiştir. Tan lumbar ponksiyonla koyulur. Lomber ponksiyondan önce BT ile kafa içi kitlesi ekarte edilmelidir. Aksi halde herniasyonla hasta kaybedilebilir. Tedavi BOS a geçen yüksek doz parenteral antibiyotiklerle yap lmal d r. Menenjit medikal tedavi ile kontrol alt na al nam yorsa veya sonradan sinüs problemleri devam ediyorsa sinüs cerrahisi planlanmal d r. Günümüzde en s k intrakraniyal komplikasyon olarak subdural ampiyem rapor edilmektedir. Trombofilebit yoluyla en s k frontal sinüzite sekonder gelişir. Yüksek doz antibiyotik, beyin cerrahisi ile beraber apsenin uygun drenaj tedavi yaklaş m d r. Prognoz kötüdür. Sinojenik beyin apseleri s kl kla frontal lobda gelişir. Frontal lob apsesi genellikle nörolojik aç dan sessizdir. Kafa içi bas nc n artt ğ n gösteren bradikardi, hipertansiyon, papil ödemi, ense sertliği, bulant ve kusma gibi belirtiler genellikle görülmez. Bu durum klinik tan y zorlaşt rmaktad r. Mental küntlük, letarji ve baş ağr s frontal lob apsesini düşündürmeli ve hastaya acil BT çektirilmelidir. Parankim apselerini manyetik rezonans görüntüleme (MRG) daha iyi gösterebilir. Eskiden beyin apselerine hemen drenaj uygulan rd. Ancak son y llarda öncelikle uzun süreli parenteral antibiyotik kullan m sonras gerekirse drenaj önerilmektedir. Her iki yaklaş mda da sinüse yönelik cerrahi mutlaka uygulanmal d r. Ekstradural apseler Havers kanallar yoluyla ilerleyen infeksiyonun osteomiyelite sebep olarak kafa içine aç lmas ile oluşur. Nadir komplikasyonlardand r. S kl kla frontal sinüs osteomiyeliti ile beraberdir. Genellikle nörolojik bulgu yoktur. Apse drenaj ve gerekirse sinüs obliterasyonu yap l r. SÜPÜRATİF SİNÜZİTİN İKİNCİL ETKİLERİ Sinüzitler bazen baz mevcut infeksiyonlar agreve ederken, bazen de kendileri bu infeksiyonlara yol açabilir. Bazen sadece sinüzitin olduğu tarafta farenjit ve tonsillit gelişebilir. Benzer şekilde otitis media, larengotrakeit ve bronşite sebep olabilir. Kartagener sendromlu, ast ml ve kistik fibrozisli hastalarda sinüzit varl ğ pulmoner komplikasyon riskini art rabilir. İnfektif poliartrit, tenosinovit, fibrozit ve baz deri hastal klar için de infeksiyon odağ oluşturabilir ve sinüzit tedavisi ile bu hastalar düzelme gösterebilir. DİĞER KOMPLİKASYONLAR a. Mukosel Sinüs ostiumunda infeksiyon ve skarlaşmaya bağl olarak kronik sinüzitler mukosel formasyonuna neden olabilir (Resim 4). Mukoseller primer ve se- 191
Haberal Can İ A B C Resim 4. Frontal sinüs mukoseli. konder mukus retansiyon kistleri olmak üzere iki gruba ayr l r. Sinüzit komplikasyonu olarak gelişenler sekonder olanlard r. En s k yerleşim yeri frontal sinüslerdir. Nadiren sfenoid ve maksiller sinüste yerleşirler. Etmoid mukoseller ise genelde frontal veya sfenoid mukosellerle beraber görülür. Konvansiyonel grafilerde ve BT de sinüste ekspansiyonla beraber opasifikasyon ve etrafta skleroz görülür. MRG tümörlerle ay r c tan da yard mc olabilir. Mukoseller potansiyel tehlike oluşturur. Orbita ve beyin dokusuna direkt ilerleyebilir veya bu dokulara bas oluşturabilir. Ayr ca, infekte olarak mukopiyosel oluşturup kafa içine aç labilir. Komşu kemik dokuda osteomiyelite sebep olarak tahribat oluşturabilir. b. Osteomiyelit Sinüs infeksiyonlar ya direkt ekstansiyonla ya da diploik venlerin trombofilebiti yoluyla yay larak kemik iliğinde infeksiyona sebep olabilir. Erişkinde frontal kemiğin spongioz parças bol miktarda kemik iliği içerir. İnfantlarda ise maksiller kemikte kemik iliği bulunur. Her iki kemikte de sinüzite sekonder osteomiyelit gelişebilir. Hayat n ilk y llar nda sinüzite ikincil osteomiyelit maksillada gelişirken, adölesanda s kl kla frontal kemikte gelişir. Çocukta maksiller osteomiyelitte yanakta ve alt göz kapağ nda ödem, k zar kl k, ateş ve halsizlik gelişir. Genelde medikal tedavi ile düzelir. Frontal sinüs osteomiyeliti daha tehlikelidir. Burada infeksiyon kolayca kafa içine yay labilir. Anterior duvar erozyonu ve subperiosteal apse formasyonu ile al nda Pott s Puffy tümörü gelişir (Resim 5). Etken genelde Staphylococcus aureus, nonenterokokal streptokoklar ve oral anaeroplard r. Tedavide parenteral antibiyotik ve drenaj uygulan r. Ölü dokular n A B C Resim 5. Subperiosteal apse, (A) Aksiyel BT, (B) Koronal, (C) Aksiyel kontrastl MRG. debridman gerekebilir. Radyonüklid inceleme hem hastal ğ n yayg nl ğ n n belirlenmesinde hem de iyileşmenin takibinde yararl olabilir. c. Yüze İnfeksiyonun Lokal Yay l m Frontal, maksiller ve etmoid sinüslerden infeksiyon subkütan dokulara yay labilir. Burada hafif ateş, si- 192
nüse komşu deri bölgesinde ağr ve ödem vard r. Konvansiyonel grafilerde sinüs opak görülür. Özellikle medial kantus bölgesinde apse formasyonu görülebilir. Apse formasyonu varsa apsenin drenaj gerekir. Ayr ca, sinüsün kendisi de tedavi edilerek serbest drenaj sağlanmal d r. Dakriosistit genelde erişkinde görülür ve çoğunlukla drenaj gerektirmeden antibiyotik tedavisi ile düzelir. d. Süperior Orbital Fissür Sendromu Süperior orbital fissür sendromu sfenoid sinüzitin nadir komplikasyonlar ndand r. İnfeksiyonun süperior orbital fissüre yay l m ile göz dibinde ve tek tarafl frontal ağr ile beraber 3., 4., 6. kraniyal sinir tutulumuna ait bulgular vard r. KAYNAKLAR 1. Chandler JR, Langenbrimmer DJ, Stevens ER. The pathology of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80: 1414-48. 2. Courville CB, Rosenvold LK. Intracranial complications of infections of nasal cavities and accessory sinus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1938; 27: 692-731. 3. Gionnoni C, Sulek M, Friedman EM. Intracranial complications of sinusitis: A pediatric series. Am J Rhinol 1988; 12: 173-8. 4. Gray RF, Hawthorne M. Diseases of the paranasal sinuses. In: Gray RF, Hawthorne M (eds). Synopsis of Otolaryngology. 5 th ed. Cambridge: Butterworth Heinemann Ltd, 1992: 245-9. 5. Hoyt DJ, Fisher SR. Otolaryngologic management of patients with subdural empyema. Laryngoscope 1991; 101: 20-4. 6. Johnson JT. Infections. In: Cummings CW, Krause JC (eds). Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol 1. 2 nd ed. Mosby: Year Book, 1993: 929-40. 7. Karc B, Günhan O. Sinüzitler ve komplikasyonlar. Karc B, Günhan Ö (editörler). Endoskopik Sinüs Cerrahisi. İzmir, 1999: 37-46. 8. Pickard BH. The complications of sinusitis. In: Mackay IS, Bull TR (eds). Scott s Brown Rhinology. 5 th ed. Butterworth and Co (Publishers) Ltd, 1987: 203-11. 9. Schramm VL, Curtin HO, Kennerdell JS. Evaluation of orbital cellulitis and results of treatment. Laryngoscope 1982; 82: 732-8. 10. Singh B, Van Dellen J, Ramjettan S, Tejprakash JM. Sinogenic intracranial complications. J Laryngol Otol 1995; 109: 945-50. 11. Stankiewicz JA, Newell DJ, Park AH. Complications of inflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin North Am 1993; 26: 639-55. 12. Stankiewicz JA. Sfenoid sinus mucocele. Arch Otol Head Neck Surg 1989; 115: 735-40. 13. Strauss M, Kaufman RA. Osteomiyelitis of the head and neck: Sequential radionuclid scanning in diagnosis and therapy. Laryngoscope 1985; 95: 81-4. YAZIŞMA ADRESİ Dr. İlknur HABERAL CAN SB Ankara Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Bölümü ANKARA 193