BİLATERAL ABDÜKTÖR VOKAL KORD PARALİZİLİ HASTALARDA ENDOSKOPİK POSTERİOR KORDOTOMİ SONUÇLARI

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI BİLATERAL ABDÜKTÖR VOKAL KORD PARALİZİLİ HASTALARDA ENDOSKOPİK POSTERİOR KORDOTOMİ SONUÇLARI Dr. SALİH BAKIR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç.Dr. ÜLKÜ TUNCER ADANA -2006

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca tecrübelerinden istifade ettiğim ve büyük emekleri olan saygıdeğer hocalarıma; tez hazırlığı süresince yol gösteren ve bilimsel katkılarını esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Ülkü Tuncer e, büyük bir özveri ile çalışan asistan arkadaşlarıma ve Kulak Burun Boğaz kliniğinin tüm çalışanlarına, ayrıca eğitimim boyunca beraber çalışmış olduğum emeği geçen herkese, sevgisi ve fedakarlığı ile eksikliğini bir an dahi hissetmediğim eşime ve tatlılığıyla tüm sıkıntıları unutturan biricik kızıma çok teşekkür ederim. Dr. Salih BAKIR Mayıs 2006-Adana i

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv ÖZET- ANAHTAR SÖZCÜKLER v ABSTRACT-KEYWORDS vi 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1 Larinks anatomisi 3 2.2 Larinks fonksiyonları 9 2.3 Vokal kord paralizilerinde etiyoloji 9 2.4 Vokal kord paralizilerinde fizyopatolojik teoriler 13 2.5 Vokal kord paralizisi klinik tipleri 13 2.6 Vokal kord paralizilerinde tanı 16 2.7 Vokal kord paralizilerinde tedavi yaklaşımları 17 2.8 Karbondioksit lazer cerrahisi 20 3. GEREÇ VE YÖNTEM 21 4. BULGULAR 24 5. TARTIŞMA 35 6. SONUÇLAR 42 7. KAYNAKLAR 43 8. ÖZGEÇMİŞ 46 ii

TABLO LİSTESİ TABLO NO SAYFA NO Tablo 1. Bilateral abdüktör vokal kord paralizili hastalarda 24 etiyolojik nedenler Tablo 2. Hastalarda preoperatif, postoperatif ve profilaktik 24 trakeotomi oranları Tablo 3. Hastaların hastanede kalış ve dekanülasyon süreleri 25 Tablo 4. Endoskopik posterior kordotomi yapılan hastalarda 27 başarı oranları Tablo 5. Hastaların postoperatif egzersiz toleransları 29 Tablo 6. Hastaların akustik ve solunum parametrelerinin, 32 preoperatif ve postoperatif değerlerinin istatiksel analizi Tablo 7. Hastalarda görülen komplikasyonların sayı ve oranları 34 iii

ŞEKİL LİSTESİ ŞEKİL NO SAYFA NO Şekil 1. Vokal kordların histolojik kesiti 9 Şekil 2. Vokal kordların farklı pozisyondaki görünümleri 14 Şekil 3. Endoskopik posterior kordotomi ameliyatının 23 sınırlarının şematik görünümü Şekil 4. Bilateral vokal kord paralizili bir hastanın 25 preoperatif görünümü Şekil 5. Endoskopik posterior kordotomi yapılan bir hastanın 26 postoperatif birinci haftadaki görünümü Şekil 6. Endoskopik posterior kordotomi yapılan bir hastanın 26 postoperatif birinci aydaki görünümü Şekil 7. Endoskopik posterior kordotomi yapılan bir hastanın 28 postoperatif altıncı aydaki görünümü Şekil 8. Endoskopik posterior kordotomi yapılan bir hastanın 28 postoperatif birinci yıldaki görünümü Şekil 9. PEF değerleri incelenen 26 hastanın preoperatif 30 ve postoperatif dönemdeki box-plot diagramı Şekil 10. Maksimum fonasyon zamanı değerlendirilen 26 hastanın 31 preoperatif ve postoperatif dönemdeki box-plot diagramı Şekil 11. S/Z oranı değerlendirilen 26 hastanın 31 preoperatif ve postoperatif dönemdeki box-plot diagramı Şekil 12. Jitter değerleri incelenen 26 hastanın 33 preoperatif ve postoperatif dönemdeki box-plot diagramı Şekil 13. Shimmer değerleri incelenen 26 hastanın 33 preoperatif ve postoperatif dönemdeki box-plot diagramı iv

ÖZET Bu çalışmada, Ocak 1997- Mart 2006 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı nda endoskopik posterior kordotomi yapılan bilateral abdüktör vokal kord paralizili hastaların tedavi sonuçlarını araştırmak amaçlandı. Çalışmaya dahil edilen 40 hastada en sık rastlanan etiyolojik nedenin tiroidektomi (% 87.5) olduğu görüldü. Hastaların 33 tanesinde karbondioksit lazer, 7 tanesinde ise soğuk teknik kullanılarak kordotomi yapıldı. Bilateral kordotomi 2 hastada gerekirken, 38 hastaya unilateral kordotomi ile yeterli havayolu açıklığı sağlandı. Tek basamakta başarı oranı % 87.5 olarak hesaplandı. Sadece 5 hastaya (% 12.5) revizyon ameliyatı yapıldı. Operasyon süresi 15 40 dakika (ortalama 25 dakika) arasında değişmekte idi. Postoperatif dönemde hastalar subjektif ve objektif olarak değerlendirildi. Subjektif değerlendirmede 23 hastanın postoperatif egzersiz toleransı iyi (% 57.5), 17 hastanın ise çok iyi (% 42.5) olarak değerlendirildi. Postoperatif dönemde solunum ve ses değişiklikleri 26 hastada objektif olarak incelendi. Solunum fonksiyonunun değerlendirilmesinde ekspiratuvar tepe akımı (PEF) değerleri karşılaştırıldı. Endoskopik posterior kordotomi ameliyatından sonra PEF değerlerinde istatiksel olarak anlamlı bir artış görüldü (p= 0.004). Ses kalitesindeki değişmenin incelenmesinde; maksimum fonasyon zamanı (MFZ), S/Z oranı, frekans pertürbasyonu (jitter) ve amplitüd pertürbasyonu (shimmer) değerleri karşılaştırıldı. Preoperatif ve postoperatif dönemde; MFZ (p< 0.001), S/Z oranı (p< 0.001), jitter (p= 0.001) ve shimmer (p= 0.019) değerlerinde anlamlı farklılık görüldü. Ses kalitesinde istatiksel olarak anlamlı bir azalma vardı ancak mevcut sesin yeterli olduğu ve yaşantılarında bir problem teşkil etmediği gözlendi. Sonuç olarak endoskopik posterior kordotominin güvenilir, etkin, uygulaması kolay ve uzun zaman almayan bir cerrahi yöntem olarak bilateral abdüktör vokal kord paralizisinde önerilebilecek bir cerrahi teknik olduğu kanısına varıldı. ANAHTAR KELİMELER: Vokal kord paralizisi, posterior kordotomi, lazer cerrahisi. v

ABSTRACT In this study we investigated the patients with abductor vocal cord paralysis who had endoscopic posterior cordotomy operation between January 1997 and March 2006 years in ENT Department of Çukurova University Medicine Faculty. We found that the major cause in theese 40 patients was thyroidectomy operation (% 87.5). 33 patients had carbondioxide laser cordotomy and 7 patients had cold technique cordotomy. We made bilateral cordotomy only two patients, the other 38 patients had unilateral cordotomy. İn first intervention the success ratio is % 87.5. Only 5 patients (% 12.5) need revision operation. The operation time was changed 15 to 40 minutes, the mean time was 25 minutes. In postoperative period we assessed the patients both subjective and objective. İn subjective assessment we found that 23 patients postoperative exercise tolerance were good (% 57.5), 17 patients postoperative exercise tolerance were very good (% 42.5). In postoperative period the change of respiration and voice investigated objectively in 26 patients. We used PEF value for assessment of respiration function. We found that PEF (peak expiratuar flow) value after endoscopic posterior cordotomy operation was increased istatistically meaningful (p = 0.004). We examined voice quality by maximum fonation time (MFT), S/Z ratio, perturbation of frequency (jitter) and perturbation of amplitude (shimmer). We found istatistically meaningful differences between preoperative and postoperative periods in maximum fonation time (p < 0.001), S/Z ratio (p <0.001), jitter (p = 0.001) and shimmer (p = 0.019). There was istatistically meaningful decrease in voice quality but this decrease didn t effect the life of the patients. In conclusion we showed endoscopic posterior cordotomy operation is safe, effective, easy to do and short time method for bilateral abductor vocal cord paralysis. KEY WORDS: Vocal cord paralysis, posterior cordotomy, laser surgery. vi

1. GİRİŞ VE AMAÇ Bilateral abdüktör vokal kord paralizili hastalarda güvenli havayolu ve ses kalitesi arasındaki hassas dengeyi sağlama gerekliliği, tedavi seçeneğini belirlemede en kritik noktadır. Hastanın paralizi öncesindeki gibi kaliteli bir yaşam sürdürmesini sağlamak amacıyla, dispne, aspirasyon ve disfoni sorunu olmaksızın yeterli ve güvenli bir hava yolu açılmasına yönelik birçok teknik ortaya atılmıştır. Trakeotomi 1922 yılına kadar tek cerrahi seçenek iken bu tarihte Chevalier Jackson 1 vokal kord ve ventrikülün tamamını rezeke etmiş, yeterli bir havayolu sağlarken, fısıltı şeklinde kalitesiz bir ses ortaya çıkmıştır. Woodman ın 2 eksternal yaklaşımla aritenoidektomi yöntemi uzun süre kabul görmüş bir yaklaşımdı. Thornell 3 ise aritenoidektomiyi transoral endoskopik yolla yapmıştır. Ossoff ve arkadaşları, endoskopik endolaringeal aritenoidektomide lazer kullanmışlar, iyi bir havayolu ancak ciddi ses kaybı bildirmişlerdir 4. Eksternal ya da endoskopik yaklaşımla uygulanabilen total aritenoidektomi profilaktik trakeotomi gerektiren, teknik zorlukları olan bir yöntemdir. Ayrıca kanama riski, aspirasyon ve tatmin edici olmayan ses gözönünde bulundurulmalıdır 5,6. Subtotal yada medial aritenoidektominin aspirasyon riskinin daha az olduğu ancak fonatuar sonuçlarının yeterli olmadığı bildirilmiştir 7,8. CO 2 lazer kordektomide, respirasyon ve dekanülasyonda başarılı iken, ses için aynı başarıdan söz etmek mümkün değildir 9,10. Dennis ve Kashima 11 1989 yılında yeterli havayolu sağlayan ve ses kaybının çok daha az olduğu endoskopik CO 2 lazer posterior kordotomi tekniğini yayınladılar. Bu teknik diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, daha kolay ve hızlı uygulanabildiği, cerrahın beceri ve deneyiminden daha az etkilendiği, postoperatif komplikasyon oluşma riskinin daha az olduğu ve rutin olarak trakeotomi gerekmediği görülmektedir. Tucker 12 tarafından tanımlanan; ansa hipoglossi terminal kas sinir pedikülün, omohyoid kastan, posterior krikoaritenoid kasa transplantasyonu hedefleyen bir teknik olan larengeal reinnervasyon yöntemi, tekniğin zorluğu ve başarısızlık oranlarınn yüksek olması nedeniyle benimsenen bir yöntem olmamıştır. Kirchner 13 tek vokal kordun sütürler yardımıyla lateralize edildiği bir endoskopik teknik ortaya atmıştır. 1

Yaklaşık 20 yıldır üzerinde çalışılan, laringeal kasları uyaran elektriksel stimülatörler (laringeal pacing) halen deneysel aşamadadır 14,15. Bu çalışmada endoskopik posterior kordotomi uygulanan hastalardaki sonuçları değerlendirmek ve ameliyat sonrasında solunum ve ses fonksiyonlarındaki değişiklikleri araştırmak amaçlandı. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Larinks anatomisi Larinks iki farklı taslaktan gelişir. Bukkofarengeal tomurcuktan supraglottis, trakeobronşial tomurcuktan ise glottis ve subglottis gelişim gösterir. Postnatal dönemde gelişme devam eder; 25 yaşlarında kemikleşmeye başlar ve 65 yaş civarında bu kemikleşme tamamlanır 16. Erişkin insanda larinksin üst sınırı tiroid kıkırdak üst kenarı veya 3. servikal vertebranın korpusunun alt kenarından geçen yatay bir plan ile alt sınırı krikoid kıkırdak alt kenarı veya 6. servikal vertebra korpusunun alt kenarından geçen yatay plan arasında, hiyoid kemik ile trakea arasında yerleşmiştir. Çocukta ise daha yüksekte olup 1.- 4. servikal vertebralar arasındadır. Yaş ilerledikçe yavaş yavaş aşağıya iner ve buluğ çağında yetişkindeki yerini alır. Larinks, hiyoid kemik ve 9 adet kıkırdak ile bunları tespit eden ligamentler, membranlar ve kaslardan oluşur. 2.1.1. Larinks kıkırdakları Larinksin iskeletini oluştururlar. Tek ve çift kıkırdaklar olarak ikiye ayrılır. Tek kıkırdaklar: Üç tane tek kıkırdak vardır. Tiroid kıkırdak, krikoid kıkırdak ve epiglot. Tiroid ve krikoid kıkırdak hiyalin, epiglot ise elastik yapıdadır. a) Tiroid Kıkırdak: İki laminadan oluşan hiyalin yapıda perikondriyum ile kaplı en büyük kıkırdaktır. Bu iki lamina erkeklerde 90, kadınlarda ise 120 lik bir açı oluşturacak şekilde birleşirler. Her iki laminanın arka sınırında, yukarı ve aşağı doğru uzantıları vardır. Yukarı doğru olan uzantıya superior kornu, aşağı doğru olana ise inferior kornu denir. İnferior kornu, krikoid kıkırdak ile eklemleşirken, superior kornu ise bir ligaman ile hiyoid kemiğe bağlanır. b) Krikoid Kıkırdak: Tiroid kıkırdağın hemen altında bulunur. Bu kıkırdak da tıpkı tiroid kıkırdak gibi hiyalin yapısındadır. Tiroid kıkırdaktan farklı olarak, larengeal hava yolunu çevreleyen tam bir halka şeklindedir. Tiroid ve aritenoidle eklem yaptığı yüzeylere sahiptir. 3

c) Epiglot: Larinksin süperiorunda ince, yaprak şekilli tek kıkırdaktır. Elastik kıkırdaktan oluşmuştur. Bu nedenle elastisitesini ömür boyu kemikleşmeden korur 16. Alt ucu tiroepiglottik ligament ile tiroid kıkırdağın iç yüzüne tutunur. Bu kısmına petiolus denir. Yukarıda epiglot, dil kökü ile devam eder. Ayrıca hiyoepiglottik ligaman ile hiyoid kemiğe yapışır. Fonasyon fonksiyonunda rolü yoktur. Yutkunma esnasında epiglot yukarı ve öne doğru hareket ederek larinksin girişini kapatıp, bolusun geçmesini sağlar. Çift kıkırdaklar: Üç tane çift kıkırdak vardır. Aritenoid, kornikulat ve kuneiform kıkırdaklar. a) Aritenoid Kıkırdaklar: Çift kıkırdakların en büyüğüdür. Piramit şeklinde ve krikoid kıkırdağın daha geniş olan arka bölümü üzerinde bulunurlar. Aritenoid kıkırdağın tabanında iki çıkıntı vardır. Önde olanı vokal proçes, vokal ligaman ve vokal kasın yapışma yeridir. Vokal kordların abdüksiyonu ve addüksiyonu oldukça esneyebilen bir eklem olan krikoaritenoid eklem sayesinde gerçekleşir. Eklem yüzeyi, aritenoidin krikoid kıkırdak üzerinde rotasyon veya kayma hareketini sağlayabilmek için kavislidir. Böylelikle, aritenoid kıkırdak sadece yanlara doğru değil, ön ve arkaya doğru da hareket edebilir. Arkada olan ve laterale doğru uzanan diğer çıkıntı olan muskuler proçese ise M. Krikoaritenoideus lateralis ve posterior tutunur. b) Kornikulat Kıkırdaklar: Santorini kıkırdaklarıda denen bu küçük kıkırdaklar, aritenoid kıkırdakların tepesi ile eklem yapar. c) Kuneiform Kıkırdaklar: Wrisberg kıkırdağı da denir. Kornikulat kıkırdağın hemen önünde ariepiglottik plika içinde olup pasif destek fonksiyonları vardır. Hiyoid kemik: Tam olarak larenksin bir parçası değildir, ancak larengeal fonksiyonlarda önemli rol alır. Preepiglottik mesafenin ön bölümünü oluşturur. Erişkinde hipofarenks ön duvarı ve dil kökünün ön-alt bölümünde, tiroid kıkırdağın hemen üzerinde 3. servikal vertebra seviyesinde bulunur. Gövdesi, her iki tarafta da kornu majus ve kornu minus olarak adlandırılan boynuzları vardır. Vertikal olarak, tirohiyoid membran ve superior kornu ile tiroid kıkırdakla birleşir. Supra ve infrahiyoid kaslar arasında asılıdır ve başka kıkırdak veya kemik yapılarla eklem yapmaz. 4

2.1.2. Larinks eklemleri İki önemli eklemi vardır: Krikotiroid ve krikoaritenoid eklem. Bu eklemlerin her ikisi de gerçek sinoviyal eklemlerdir. a) Krikotiroid eklem: Tiroid kıkırdağın alt kornusu ile krikoid kıkırdağın eklem yüzeyi arasında bulunur. Rotasyon ve daha az önemli olan kayma hareketi yapar. b) Krikoaritenoid eklem: Aritenoid kıkırdak tabanı ile krikoid kıkırdak laminası üst köşesindeki eklem yüzeyi arasındadır. Rotasyon ve kayma hareketi yapar. 2.1.3. Larinks kasları Larinksin kasları intrensek ve ekstrensek kaslar olarak iki grupta incelenmektedir. a) Ekstrensek kaslar: Larinksin bir bütün haliyle hareketi ve fiksasyonu ile ilgilidirler. Suprahyoid ve infrahiyoid kaslar olarak iki gruba ayrılırlar. Suprahyoid kaslar, hyoid ve larinksi, yukarı ve öne, infrahyoid kaslar ise aşağı çeker. Suprahyoid kaslar: Geniohyoid, Milohyoid, Stilohyoid, Digastrik kaslar İnfrahyoid kaslar: Omohyoid, Sternotiroid, Sternohyoid, Tirohyoid kaslar b) İntrensek kaslar: Larinks fonksiyonlarından esas sorumlu kaslardır. Krikotiroid kas hariç tümü vagusun rekürren larengeal dalı ile innerve edilir. Fonksiyonlarına göre şu şekilde sınıflandırılır: Abduktör kaslar: Vokal kordların tek abdüktörü posterior krikoaritenoid kastır (m.postikus). Hareketiyle vokal kordlar birbirinden uzaklaşır, uzar ve gerginleşir. Adduktör kaslar: Vokal kordları birbirine yaklaştırırlar. Lateral krikoaritenoid kas, en önemli addüktördür. Tiroaritenoid ve interaritenoid kaslarda addüksiyonda rol alır. Tensor (gerici) kaslar: Krikotiroid kas (eksternal tensör) ve vokalis kası da denen internal tiroaritenoid kas (internal tensör) rol alır. 2.1.4. Larinks damarları Larenksin kanlanması superior ve inferior tiroid arterin laringeal dallarından sağlanır. Süperior larengeal arter, superior larengeal sinirle birlikte tirohiyoid membranı delerek larenkse girer ve vokal kordların üstünde kalan bölgeyi kanlandırır. Tiroservikal turunkusun inferior tiroid arter dalının bir devamı olan inferior larengeal arter, rekürren larengeal sinir ile birlikte, trakea ve özefagus arasındaki olukta yukarı doğru ilerler. Rekürren larengeal sinir ile birlikte, alt konstrüktör kasın derininden geçerek larenkse 5

girer. Vokal kordların serbest kenarlarının altında kalan bölümü kanlandırır. İki arterin dalları arasında anastomoz vardır. Venöz drenaj, arterlere eşlik eden superior ve inferior larengeal venler aracılığıyla internal juguler vene ve tiroservikal trunkusa boşalır. 2.1.5. Larinks lenfatikleri Pratik olarak glottik bölgenin lenfatik drenajının olmadığı ya da çok az olduğu kabul edilmektedir 17. Larengeal lenfatiklerin en yoğun olduğu supraglottik bölgenin lenfatik drenajı tirohyoid membranı geçerek üst ve orta derin servikal zincire doğru olurken subglottik bölgenin lenfatik drenajı krikotiroid membranı geçerek önce pretrakeal ve prelarengeal (Delphian nodülü), buradan da orta derin servikal zincire doğru olmaktadır. 2.1.6. Larinks ligamentleri ve membranları Hyoepiglottik ligament, epiglotun ön yüzü ile hyoidin arka üst parçası arasında yer alır. Krikotrakeal ligament, krikoid ile 1. trakea halkası arasındadır. Farengoepiglottik ligament, epiglotun yan kenarlarından yanlara farenks fasyasına doğru uzanır. Krikotiroid membran, tiroid kartilajın alt kenarından krikoid kartilajın üst kenarına kadar uzanır. Tirohiyoid membran, tiroid kıkırdağın üst kenarından başlayıp hiyoid kemiğin hemen altından geçip hiyoidin üst kenarında sonlanır. Krikovokal membran (konus elastikus), glottik ve subglottik mesafeyi paraglottik mesafeden ayırır. Kuadrangüler membran epiglotun serbest kenarına tutunarak başlar ve arkaya doğru ilerleyerek aritenoid kıkırdağın medial yüzüne yapışır. 2.1.7. Larinks nöroanatomisi Larinks; N.vagusun dalları olan superior ve inferior laringeal sinirler tarafından innerve edilir. N.vagus; medulla oblongata daki nukleus ambiguus ve dorsal motor nukleustan orijin alır. Karotid arter, internal juguler ven, n.glossofaringeus ve n.accessorius sinirleri ile beraber juguler foramenden kafa tabanını terkeder. Foramen jugulare içindeki sinir genişleyerek ganglion jugulareyi yapar. Kafa dışına çıkınca ise ganglion nodosuma (alt vagal ganglion) girer. Boyunda karotid kılıfı içerisinde karotis arterinin lateralinde seyrederek aşağı iner. Ganglion nodosumun hemen distalinde süperior laringeal sinir vagustan ayrılır. Ganglion nodosumun 2 cm altında internal karotid arterin posteriorunda da bu sinir internal ve eksternal iki dala ayrılır. Tamamen 6

duyusal bir sinir olan internal dal, tirohyoid membranı superior tiroid arterin dalı olan superior laringeal arterle beraber, arterin hemen üzerinde dış kısmından delerek içeri girer. Larinksin supraglottik bölgesinin sensöriel innervasyonunu sağlar. Eksternal dal ise larinksin dış yüzünde aşağı doğru ilerleyerek krikotiroid kasın motor fonksiyonunu sağlar. İnferior (Rekürren) laringeal sinirin (RLS) seyri, boynun her iki tarafında farklıdır. Sağda A. Subklavia ve solda arcus aortayı dönerek yeniden boyuna yükselen bir seyir izlediklerinden rekürrens adını alır. Sağ RLS subklaviyan arterin önünde vagustan ayrılır. Subklaviyan arterin etrafında, önden arkaya doğru ilerler ve ardından trakeoözefageal oluk içinde yukarı doğru yönelir. Sol RLS ise, arkus aortayı döner, arkus aortanın arkasındaki ligamentum arteriosumun lateralinden geçer ve trakeoözefageal oluğa girer. Tiroid bezinin alt ucunda, inferior tiroid arterin dalları arasında ilerler. Genelde sinir arterin derinindedir ancak çok çeşitli konfigürasyonlara rastlanabilir. Sol RLS, yukarı doğru dik olarak çıkarken sağ RLS daha kısa seyri nedeni ile daha oblik olarak larinkse ulaşır. Her iki taraftaki RLS, tiroid loblarının posteriorunda trakeaya paralel olarak farenksin alt konstrüktör kasının hemen altında krikotiroid eklemde larinkse ulaşır. Supraglottik larinksin duyusal innervasyonu superior laringeal sinirin internal dalı tarafından, glottik ve subglottik larinksin duyusal innervasyonu ve krikotiroid kasın dışındaki larinksin tüm intrensek kaslarının motor innervasyonu ise RLS tarafından sağlanır. 2.1.8. Larinks kavitesi Larinksin iç yüzünü örten mukoza üzerinde, ventriküler band ve vokal kord adı verilen iki çift kıvrım vardır. Bu kıvrımlı yapı, ses fizyolojisi açısından çok önemlidir. Vokal kordların titreşen serbest kenarlarını örten mukoza, travmaya daha dayanıklı olan çok katlı yassı epitelle örtülü ve salgı bezi içermezken, larinksin diğer kısımları, respiratuar epitelle yani müköz salgı bezi içeren, titrek tüylü silindirik epitel şeklindedir. Vokal kordların seviyesine göre üç kompartmana ayrılır: Supraglottik bölge: Vokal kordların üstünde kalan kısımdır. Bu bölgede epiglot, ariepiglottik plikalar, aritenoidler, bant ventriküller ve larengeal ventriküller bulunur. 7

Glottik bölge: Ventrikül ile supraglottisden ayrılır. Vokal kordlar, ön komissür ve arka komissürden oluşur. Subglottik bölge: Vokal kordların altında kalan ve krikoid kartilajın alt kenarına, 1. trakea halkasına kadar olan kısımdır. Vokal kordlar kavite içerisine yalancı kordlardan daha fazla çıkıntı yapar ve daha alt bir seviyede yer alırlar. Uzunluğu yaklaşık erkekte 17-20 mm, kadında 12-17 mm dir 17. Kordlar önde membranöz ve arkada kartilajinöz olmak üzere iki bölüme ayrılır. Her iki bölüm arasındaki sınır, aritenoid kıkırdakların vokal proçeslerinin tepesinden geçen transvers çizgidir. Membranöz bölüm, fonasyon sırasında esas titreşim yapan bölgedir ve vokal kordların 2/3 ön kısmını oluşturur. Kartilajinöz bölüm ise 1/3 arka kısmı oluşturur. Fonasyon sırasında titreşim yapmaz 17. Kordlar arasında yer alan açıklığa Rima glottidis adı verilir. Glottisin, membranöz bölümler arasında kalan kısmına anterior veya fonatuar glottis, kartilajinöz bölümler arasında kalan kısma ise posterior veya respiratuar glottis denir. Vokal kordların yukarısında yer alan yalancı vokal kordda denen ventriküler bantların fonasyonla ilgisi yoktur 17. Vokal kordların histolojik incelemesinde şu tabakalardan oluştuğu görülür 17 : (Şekil 1) 1- Non-keratinize çok katlı yassı epitel 2- Lamina proprianın yüzeyel tabakası (Kollajen ve elastik liflerin az olduğu reinke boşluğuna uyan amorf madde ile dolu gevşek tabaka) 3- Lamina proprianın orta tabakası (Elastik liflerin yoğun olduğu tabaka) 4- Lamina proprianın derin tabakası (Kollajen liflerin yoğun olduğu tabaka) 5- Kas tabakası (M. Vokalis) Fonksiyonel olarak ise vokal kordlar üç kısımda incelenir 17 : 1- Örtü: Epitel ve Lamina proprianın yüzeyel tabakası (Reinke boşluğu) 2- Geçiş bölgesi: Lamina proprianın orta ve derin tabakası (Vokal ligament) 3- Gövde: Vokal kas Fonasyon sırasında örtü tabakasının gövde üzerinde kayması ile mukoza dalgaları oluşur. Mukoza dalgaları olmadan titreşim ve fonasyon olmaz. 8

Şekil 1: Vokal kordların histolojik kesiti 2.2. Larinks fonksiyonları a- Fonasyon (Konuşma) b- Respirasyon (Solunum) c- Proteksiyon (Alt Solunum Yollarının Korunması) d- Deglutisyon (Yutmaya yardımcı rolü) e- Ekspektorasyon (Öksürük ve ekspektoratif rolü) f- Sirkülasyon (Dolaşıma yardımcı fonksiyonu) g- Emosyonel fonksiyon 2.3. Vokal kord paralizilerinde etiyoloji Vokal kord paralizilerinin üçte biri malign hastalıklarla ilişkilidir 18. Bunların da % 50'si akciğer nedenlidir. Malignite en sık sebep olup özellikle 7. dekadda ortaya çıkar. Sol taraftaki RLS daha uzun seyirli olması nedeniyle, toraks düzeyindeki lezyonlardan 9

daha çok etkilenir 18. Malignite dışında en sık neden cerrahi travmadır. Cerrahi travmanin en sık sebebi tiroid cerrahisidir. Tiroid cerrahisi sırasında sağ taraftaki RLS daha çok yaralanır, çünkü tiroid alt kutbu düzeyinde trakeoözefagial olukta soldakine göre daha az korunaklı olarak anterolateralde yerleşmiştir 19. Bunun dışında cerrahi olmayan travma ve basılar, başta akciğer tüberkülozu olmak üzere inflamatuvar nedenler, nörolojik hasara yol açan birçok patoloji ve nadir görülen çeşitli birçok neden vokal kord paralizisine yol açabilir. İdiopatik vakaların oranı degişik çalışmalarda % 10 ila % 24 arasında bulunmustur 18. Çoğunun viral hastalıklara bağlı olduğu düşünülmektedir 18. Konjenital vokal kord paralizileri tek başına veya nörolojik, larengeal ve kardiyak defisitlerle birlikte görülebilir. En sık eşlik eden anomali ise hidrosefalidir; bu da Arnold-Chiari malformasyonuyla birlikte veya izole olabilir 20. İnfantlarda stridor ile ortaya çıkar, tek yada çift taraflı olabilir. Vokal kord paralizilerinde etiyolojik nedenler şu şekilde sınıflandırılabilir 18 : A. Malign hastalıklar Akciğer maligniteleri Tiroid maligniteleri Özefagus kanserleri Temporal kemik malign tümörleri Posterior fossa malign tümörleri Nazofarenks malign tümörleri Metastatik tümörler Hodgkin ve diğer lenfomalar B. Cerrahi travma Tiroid cerrahisi Özofagus cerrahisi Akciğer rezeksiyonu Trakeotomi Servikal vertebra cerrahisi Radikal boyun diseksiyonu Mediastenoskopi 10

Parsiyel larenjektomiler Kardiyak cerrahi C. Cerrahi olmayan travma ve basılar Boyuna künt ve penetran travmalar Kranial travmalar Konjestif kalp yetmezliği ve kardiyomegali ile bası Aort anevrizması Mitral darlığı ve dilate pulmoner arter Hızlı büyüyen hiler adenopati Beyin sapı benign tümörlerinde sinire bası Benign paratiroid adenomu Nörofibromatozis Endolarengeal tüp ile intubasyon D. İnflamatuvar nedenler Pulmoner tüberküloz Juguler tromboflebit Mediastenit Plevrit Servikal flegmon, apse ve süpürasyonlar Servikal aktinomikoz Subakut tiroidit Menenjit Serebral apse İnfluenza Difteri, tifo, paratifo, malarya, kolera E. Nörolojik nedenler Serebrovasküler okluziv ve hemorajik hastalıklar Beyin sapı iskemisi (İnferior serebellar arter trombozu vb.) Bulber paralizi 11

Epilepsi Parkinson hastalığı Dissemine multipl skleroz Siringomyeli Amyotrofik lateral skleroz Progresif spinal muskuler atrofi Poliomyelit Polioansefalit Diabetik nöropati Guillain-Barré Sendromu Charcot-Marie-Tooth Sendromu Eksojen toksinler (brom, iyot, fosfor, civa, sülfür, bizmut, kurşun, arsenik, bakır, gümüş, nikotin, alkol, anilin, dinitrobenzol, karbon monoksit, talyum asetat, vinblastin) F. Çeşitli nedenler Hemolitik anemi Kollajen doku hastalıkları Romatoid artrit Myastenia gravis Subklavian ven trombozu Sifiliz H. Konjenital nedenler Hidrosefali yapan nedenler Arnold-Chiari malformasyonu G. İdiyopatik 12

2.4. Vokal kord paralizilerinde fizyopatolojik teoriler Semon Kuralı: 1890 da Semon un ileri sürdüğü bu ilk teoriye göre RLS içindeki abdüktör lifler addüktör liflere nazaran daha hassastırlar ve daha erkenden dejenere olurlar. Yani vokal kordlar öncelikle median hattadır, sonra intermediate pozisyona gelirler. Bugün için modern larengolojide yeri yoktur, yalnızca tarihi değeri vardır. Diferansiyel İnnervasyon Teorisi: RLS nin bazı liflerinin abdüktör, bazılarının ise addüktör kaslara gitmesini gözönüne alan bir teoridir. Buna göre hangi lifler lezyona uğradıysa o kasların çalışmamasına bağlı olarak vokal kord uygun pozisyon alır. Ancak selektif olarak hasara uğrama olanaklı gibi görünmemektedir. Otonomik İnnervasyon Bozukluğu: Vasküler ve sempatik bozukluklar nedeniyle intrensek kasların tonus ve kontraksiyonlarındaki değişikliklerin vokal kord pozisyonlarını belirlediği öne sürülmüştür. Deneysel kanıt mevcut değildir. Wagner ve Grossman Teorisi: Wagner (1890) ve Grossman (1897) tarafından öne sürülen bu teori, en geniş ölçüde kabul gören görüşdür. Buna göre RLS nin komplet paralizisi kordun paramedian bir pozisyonda kalmasıyla sonuçlanır çünkü intakt krikotiroid kas kordu addükte eder. Eğer süperior larengeal sinirde paralize olursa (ünilateral total paralizi) kord intermediate bir pozisyonda kalır çünkü bu addüktif kuvvet de ortadan kalkmıştır. 2.5. Vokal kord paralizisi klinik tipleri Vokal kordlar (VK) pozisyonlarının görünümüne göre aşağıdaki şekillerde tariflenebilirler: 1- Median (midline): Vokal kord (VK) tam orta hattadır. Fonasyon esnasında görülür (Şekil 2). 2- Paramedian: VK ın orta hatla mesafesi 1-2 mm dir. RLS nin tutulduğu paralizilerde bu pozisyon ortaya çıkar. Çünkü krikotiroid kas fonksiyon görmektedir (Şekil 2). 3- İntermediate: VK ın orta hatla mesafesi 3-4 mm dir. Kadaverik pozisyon da denir. RLS ve SLS nin birlikte tutulumunda görülür (Şekil 2). 4- Abdüksiyon: VK un orta hatla mesafesi 5-7 mm dir (inspirasyon) (Şekil 2). 5- Tam abdüksiyon: VK un orta hatla mesafesi 8-9 mm dir (Kuvvetli inspirasyon). 13

Abdüktör paralizide vokal kord orta hattan ayrılamaz, median veya paramedian hatta kalır. Addüktör paralizide ise orta hatta doğru hareket edemez, intermediate hatta kalır. Median (midline) Paramedian İntermediate (kadaverik) Şekil 2: Vokal kordların farklı pozisyondaki görünümleri Abdüksiyon Larinksin paralitik hastalıkları santral ve periferik olarak iki ayrı gruba ayrılmaktadır: Santral tutulum: Santral lezyonlar tüm laringeal motor paralizilerin %10 unu oluşturur. Beraberinde birçok nörolojik defisit olabilir (artikülasyon bozukluğu, yavaş konuşma, monoton ses çıkarma). Solunum problemleri nedeniyle trakeotomi gerekebilir. 14

Periferik tutulum: Vokal kord paralizilerinin büyük kısmı vagus sinirini, RLS veya superior laringeal siniri (SLS) etkileyen periferik lezyonlara bağlıdır. SLS paralizisi semptomları belli belirsiz olduğu için sıklıkla teşhiş konamayan bir durumdur. Genellikle unilateral olmasına rağmen nadiren bilateral de olabilir. Süperior larengeal paralizide supraglottik larinksin sensöriyel innervasyonu ortadan kalkar, hem de vokal kordların tensörü olan krikotiroid kas etkilenir. Bunun sonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaz temizleme, sık öksürük gibi şikayetler ve muayenede sinüs piriformiste sekresyon toplanması görülebilir Larinksin esas motor siniri olan RLS nin paralizileri daha sık, daha ciddi semptomlara yol açar. Ünilateral veya bilateral olabilir ve lezyonlu taraftaki tüm internal larengeal kaslar krikotiroid kas hariç- paraliziye uğrar. a) Unilateral addüktör paralizi: Addüksiyon yeteneğini yitirmiş paralizili kord lateral pozisyondadır, Fısıltı şeklinde zayıf bir ses ve aspirasyon ile karakterizedir. b) Bilateral addüktör paralizi: Her iki kord lateral pozisyondadır; hastalar afoniktir, öksürme mekanizmaları ve yutkunmada koordinasyon yetenekleri bozulmuştur. Bu yetersizlikler ciddi aspirasyona neden olabilir. c) Unilateral abdüktör paralizi: Posterior krikoaritenoid kasın paralizisi ile ortaya çıkar. Diğer kord mobildir ve sıklıkla fonasyonda paralize korda yakınlaşır. Başlangıçta fazla olmayan bir ses kısıklığı görülebilir ve sağlam kord over-addüksiyon ile kompansasyon sağlayınca bu da kaybolur. Bazı olgularda konuşma terapisi gerekebilir. d) Bilateral abdüktör paralizi: Larinksteki bilateral motor paralizilerin en sık formudur ve büyük klinik öneme sahiptir. Hemen daima tiroid cerrahisi sırasında her iki RLS nin zedelenmesiyle ortaya çıkar. Her iki vokal kord paramedian pozisyondadır. En belirgin semptom havayolu obstrüksiyonudur. Vokal kordların fonatuar pozisyona yakın konumları nedeniyle normale yakın ses mevcuttur. Akut safhada dispne hayatı tehdit edici boyutta olabilir ve trakeotomi gerekebilir. Bununla birlikte lezyon yavaş gelişiyor ve hasta efor sarfetmiyorsa dispne hiç görülmeyebilir veya daha az olabilir. 15