İdrar Yolu Enfeksiyonu Tanı Dr. Z. Birsin Özçakar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji B.D.
İYE - Tanı Doğru ve zamanında tanılanması uygun tedavi renal skar, tekrarlayan pyelonefrit, HT, SDBY... önler Yanlış tanı Gereksiz tedavi, pahalı ve gereksiz görüntülemelere neden olur
İYE - Tanı 4891 hasta; ilk İYE sonrası %15 hastada renal skar %8/yıl İYE tekrarlama riski
Ülkemizdeki KBY nedenleri Ürolojik sorunlar %50.7 - VÜR %18.5 - Nörojenik mesane %15.2 - Obstruktif üropati %10. 7 Kistik böbrek hastalıkları %12.6 Primer glomerülonefritler %11.4 Bek K ve ark. Pediatr Nephrol 2009;24:797-806
İYE Sıklığı 7 yaşına kadar kızların %8 i, erkeklerin %2 si 0-2 yaş arası ateşli çocukların %5 i Her yıl: Çocukların %2.4-2.8 inde Tekrarlama oranı %12-30 ilk 6-12 ay içerisinde Saadeh SA ve ark. Pediatr Nephrol 2011;26
İYE Sıklığı 22919 çocuk <2 yaş ateşli bebeklerde %7 ateşli kız bebek; <3 ay %7.5, 3-6 ay %5.7 6-12 ay %8.3, >12 ay %2.1 <3 ay sünnetli erkek bebek %2.4 <3 ay sünnetsiz erkek bebek %20.1 <19 yaş ateşli, ateşsiz %7.8
İYE-Tanı-Belirsizlikler Klinik bulguların tanıdaki rolü İdrar kültürünün alınma şekli İdrar analizinin tanıdaki rolü
Klinik bulgular: 0-3 ay: İştahsızlık, halsizlik, huzursuzluk, ishal, idrarda kötü koku, ateş, sarılık, idrar miktarında azalma ya da artma 3 ay 2 yaş: Ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma 2-5 yaş: Karın ağrısı ve ateş >5 yaş: İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, aciliyet Yüksek ateş, kusma, böğür ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti akut pyelonefrit!
Klinik bulgular Özellikle 2 yaş altında klinik bulguların özgül olmaması alınan idrar örneklerinin güvenilir olmaması tanı ve tedavi gecikmelerine sebep olmakta
Klinik bulgular: Yüksek ateş >24 saat süren ateş İYE öyküsü Karın ağrısı Sırt ağrısı İdrar yaparken yanma Sık idrara çıkma Yeni başlayan idrar kaçırma Suprapubik hassasiyet Sünnetsiz olma Başka odak olmaması İYE olma olasılığını arttırsa da hiçbiri tek başına kesin İYE dedirtmez
0-24 ay ateşli bebek >40º ateş İYE öyküsü (X3.2-3.3) (X2.3-2.9) en yararlı bilgi >39º ateş (X1.4) >24 saat süren ateş (X2) yararlı bilgi Kusma, ishal, huzursuzluk, beslenememe yararlı değil
0-24 ay ateşli bebek
0-24 ay ateşli bebek Suprapubik hassasiyet (X4.4) Sünnetsiz olma (X2.8) en yararlı bilgi Başka ateş odağı olması (AOM, ÜSYE, AGE olması) (X0.69) İYE riskini çok az azaltıyor Sünnetli olma (X0.33) İYE riskini azaltan en önemli bulgu
Büyük çocuk Karın ağrısı (X6.3) Böğür ağrısı (X3.6) İdrar yaparken yanma, sık idrar çıkma (X2.2-2.8) Yeni başlayan idrar kaçırma (X4.6) İYE risk İdrarda koku Yararlı değil
İdrar kültürü Altın standart yöntem Alınan idrarın kalitesi çok önemli İdeal örnek: Mesanede uzun süre beklemiş, orta akım idrarı Hızla ekilmeli (buzdolabında saklanmalı)
İdrar kültürü Orta akım idrar örneği: 10 5 koloni/ml tek mikroorganizma Suprapubik aspirasyon: tek bir koloni Sonda ile alınan örnek: 10000 50000 koloni/ml tek mikroorganizma Orta akım idrar örneğinde tek mikroorganizmanın az miktarda üremesi iki mikroorganizmanın üremesi Kültür tekrarı Hastalık yapıcı özelliği olmayan bakterilerin üremesi Az miktarda üremeler Kontaminasyon
İdrar kültürü Bebek ve küçük çocuklarda: suprapubik aspirasyon kateter idrar torbası
İdrar kültürü Suprapubik aspirasyon kontaminasyon ihtimali çok düşük idrar elde etme şansı %23-90 USG eşliğinde yapılırsa başarı şansı artıyor riskleri az deneyim gerekli çoğu aile ve hekim çok fazla invaziv bulmakta
İdrar kültürü Kateter genelde tercih edilen yöntem SPA ile karşılaştırıldığında duyarlılığı %95, özgüllüğü %99
İdrar kültürü Torba idrarı Kontaminasyon ihtimali yüksek Periüretral bölge temizlendikten sonra kurulanmalı Çocuk dik pozisyonda tutulması Çişini yapar yapmaz torbanın çıkartılması Halen vajen ve prepisyumdan kontaminasyon riski var (-) olması anlamlı
<3 yaş 192 hasta %40 na torba ile yanlış tanı ya da yetersiz tanı
Yenidoğan ve küçük çocuklarda suprapubik aspirasyon veya kateter ile idrar alınmalı
Acta Paediatrica 2011 İtalya da orta akım idrarı ve torba idrarı kullanılmakta SPA veya kateter kullanımı rutin değil
İdrar kültürü İdrar kültürü sonuçları hastanın klinik bulguları daha önceki İYE öyküsü böbrek ve idrar yollarında bir anomalinin bulunması öncesinde antibiyotik kullanımı idrar analizi sonuçları göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir
İdrar analizi İdrar kültürü en erken 24-48 saatte Hızlı testler (idrar kültürü yerine kullanılamaz) İdrar analizi: İdrar 3 yolla da alınabilir Taze olmalı (<1 saat oda sıcaklığında; <4 saat buzdolabında) İdrar çubuğu ve mikroskopi
İdrar analizi İdrar çubuğu: Hızlı, basit, ucuz Lökosit esteraz (+) liği (pyüri göstergesi) Nitrit (+) liği (bakteriüri varlığı)
İdrar analizi LE (+) liği: Duyarlılığı %83 klinik bulgular varlığında duyarlılığı %94 özgüllüğü %72 (%64-92) diğer ateşli hastalıklar, ağır egzersizde LE (+) olabilir
İdrar analizi Nitrit (+) liği: Gram (-) enterik bakteriler (nitratı nitrit) İdrarın mesanede uzun süre (en az 4 saat) beklemesi gerekmektedir Bebek ve küçük çocuklarda işemenin sık olması nedeniyle nitrit (+) liğinin duyarlılığı düşüktür
İdrar analizi İdrar mikroskopisi: santrifüj edilmiş idrarda bir alanda 5 lökosit görülmesi santrifüj edilmemiş idrarda >10 lökosit görülmesi santrifüj edilmemiş idrarda Gram boyası ile bakteri görülmesi
İdrar analizi Piyüri: Klinik bulgusu olan İYE lerin %80-90 nında (+) Pyürinin olmaması İYE olasılığını mutlak olarak dışlayamasa da, büyük olasılıkla olmadığını düşündürmektedir Yeni APA kriterlerine göre İYE tanısı Pyüri ve/veya bakteriüri + >50.000 kol/ml tek patojenin üremesi
İdrar analizi
<3ay ateşli bebek Hem erkek hem de kız bebekte İYE prevelansı yüksek Bakteriyemi, sepsis, konjenital anomali ihtimali İdrar analizi ve kültürü mutlaka alınmalı Shaikh N ve ark. JAMA 2007;298:2895-2904
3-24 ay ateşli erkek bebek - sünnetsiz İYE olasılığı %6 1 İYE risk faktörü? İYE öyküsü Ateş >39ºC Ateş odağı yok Hasta görünümlü Suprapubik hassasiyet Ateş >24 saat Evet İYE olasılığı %10-25 Hayır İYE olasılığı <%2 Klinik izlem 24 saat içinde tekrar değerlendirme İdrar analizi ve kültürü Nitrit ve LE (-) İYE olasılığı %2-6 Nitrit veya LE (+) İYE olasılığı %40-66 Nitrit ve LE (+) İYE olasılığı %75-90 Shaikh N ve ark. JAMA 2007;298:2895-2904
3-24 ay ateşli erkek bebek - sünnetli İYE olasılığı %1 2 İYE risk faktörü ya da SPH? İYE öyküsü Ateş >39ºC Hayır Ateş odağı yok Hasta görünümlü Ateş >24 saat Evet İYE olasılığı %2-4 İYE olasılığı <%2 Klinik izlem 24 saat içinde tekrar değerlendirme İdrar analizi ve kültürü Nitrit ve LE (-) İYE olasılığı <%2 Nitrit veya LE (+) İYE olasılığı %15-34 Nitrit ve LE (+) İYE olasılığı %46-71 Shaikh N ve ark. JAMA 2007;298:2895-2904
3-12 ay ateşli kız bebek İYE olasılığı %7 1 İYE risk faktörü? İYE öyküsü Ateş >39ºC Ateş odağı yok Hasta görünümlü Suprapubik hassasiyet Ateş >24 saat Evet İYE olasılığı %10-25 Hayır İYE olasılığı <%2 Klinik izlem 24 saat içinde tekrar değerlendirme İdrar analizi ve kültürü Nitrit ve LE (-) İYE olasılığı %2-6 Nitrit veya LE (+) İYE olasılığı %40-66 Nitrit ve LE (+) İYE olasılığı %75-90 Shaikh N ve ark. JAMA 2007;298:2895-2904
12 24 ay ateşli kız bebek İYE olasılığı %2 1 İYE risk rfaktörü? İYE öyküsü Ateş >39ºC Ateş odağı yok Hasta görünümlü Suprapubik hassasiyet Ateş >24 saat Evet İYE olasılığı %3-8 Hayır İYE olasılığı <%2 Klinik izlem 24 saat içinde tekrar değerlendirme İdrar analizi ve kültürü Nitrit ve LE (-) İYE olasılığı <%2 Nitrit veya LE (+) İYE olasılığı %15-34 Nitrit ve LE (+) İYE olasılığı %46-71 Shaikh N ve ark. JAMA 2007;298:2895-2904
>24 ay yakınması olan çocuk Sünnetli erkek çocuk İYE olasılığı <%1 İYE yi düşündüren yakınma varsa idrar tetkiki yapılmalı Sünnetsiz erkek ve kız çocuk İYE olasılığı %8 İYE yi düşündüren yakınma varsa İYE olasılığı %18-30 Nitrit veya LE (+) liği İYE olasılığı %60-70 Nitrit ve LE (+) liği İYE olasılığı %86-92 Shaikh N ve ark. JAMA 2007;298:2895-2904
Asemptomatik bakteriüri Kızlarda sık (okul ve öncesi dönemde <%1) Klinik bulgu Ø Pyüri Ø Tekrarlanan İK de >100.000 kfü/ml üreme Çoğu zaman düşük virülansa sahip E.Koli Zararı Ø Antibiyotik verilmemeli
Devam eden çalışmalar DUTY (Diagnosis of UTI in young children) çalışması Yakınma, bulgu, idrar analizinide içeren tanısal bir algoritma oluşturma EURICA (Epidemiology of UTI in children with acute illness in primary care) çalışması 5 yaş altı akut hastalanan çocuklarda İYE prevelansını saptamaya yönelik
Sonuç İYE sık görülen bir enfeksiyon İdrar analizi istenmesi İdrar analizi İYE yi düşündürüyorsa kültür sonuçları çıkana kadar tedavi verilmesi Eşik düşük tutulmalı Erken tanı ve tedavinin önemi unutulmamalı