Salık Bakanlıı stanbul Eitim ve Aratırma Hastanesi Doç.Dr.Erdinç Ünlüer Bening Prostat Hiperplazisi Nedeni le Akut Üriner Retansiyon Gelien Hastalarda Tamsulosin MR 0,4mg veya Tamsulosin MR 0,4mg + Dutasteride 0,5mg Tedavilerinin Karılatırılması Dr.Hasan Anıl Atalay Üroloji Uzmanlık Tezi STANBUL 2007
TEEKKÜR Uzmanlık eitimim süresince deerli bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanaı bulduum, her konuda desteini bizlerden hiç esirgemeyen,medikal ve sosyal açılardan çok ey örendiim, klinik efimiz Sayın Doç.Dr.Erdinç Ünlüer e teekkürü bir borç bilirim. Tez çalımamda olduu gibi, dier konularda da deerli destek ve katkılarını esirgemeyen ef yardımcımız Op.Dr.Gökhan Tokta a teekkür ederim. htisas sürem boyunca bilgi ve birikimlerini benimle paylaan, yetimemde emei geçen kliniimiz uzmanlarından Sn Op.Dr.Vural Saçak, Op.Dr.Suat Özkan ve Op.Dr.Cemalettim Murat a teekkürlerimi sunarım. Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalımaktan büyük zevk duyduum kliniimiz asistanlarından Dr.Ramazan Kocaaslan, Dr.Çarı Öktem, Dr.Emin Özyalvaçlı, Dr.Murat Demiray, Dr.Salim Küçükpolat, Dr.Aziz Toker, Dr.Hüseyin Koçan a ayrıca teekkür ederim. Asistanlıım süresince, rahat ve huzurlu bir çalıma ortamı salayan bahekimimiz Sayın Op.Dr.Özgür Yiit e teekkürlerimi sunarım. Ayrıca ihtisas sürem boyunca yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen servis, ameliyathane ve poliklinik hemire ve personeline, teekkür ederim. Yaamım boyunca sevgi ve yardımlarını esirgemeyen Aile me en içten teekkürlerimi sunarım. Dr.Hasan Anıl Atalay Eylül 2007, stanbul i
ÇNDEKLER Sayfa No GR... 1 GENEL BLG... 3 Prostat Anatomisi... 3 Zonal Anatomi... 4 Arteryel Kanlanma... 5 Venöz Drenaj... 5 Lenfatik Drenaj... 6 nervasyon... 6 Nörovasküler Demet... 6 Prostat Histoloji... 6 Prostat Fizyoloji... 7 BPH'nın nsidans ve Epidemiyolojisi... 8 Etyoloji... 9 Patoloji... 10 Semptomlar... 11 Fizik Muayene... 13 Laboratuvar Çalımaları... 14 Görüntüleme Çalımaları... 15 Ürodinamik Çalımalar... 15 Enstrumental nceleme... 17 Tedavi... 17 BPH' da Medikal Tedavi... 19 BPH'da Cerrahi Tedavi... 22 MATERYEL ve METOD... 28 BULGULAR... 30 TARTIMA... 33 SONUÇLAR... 35 KAYNAKLAR... 36 ii
KISALTMALAR BPH : Bening Prostat Hipertrofisi AÜR : Akut üriner retansiyon IPSS : Uluslararası prostat semptom skoru 5-AR : 5-alfa redüktaz inhibitörleri PSA : Prostat spesifik antijen iii
TABLOLAR Tablo 1 : PSA nın normal referans aralıkları Tablo 2 : Alfa bloker ajanların sınıflandırılması ve önerilen dozlar. Tablo 3 : Hastaların çalımadan çıkarılma nedenleri. Tablo 4 : Üç grubun medikal tedavi balanmadan önceki deerleri. Tablo 5 : 1.yıl sonunda medikal tedavi alan ve almayan grupların karıltırılması Tablo 6 : 1.yıl sonunda tamsulosin MR 0,4 mg ve tamsulosin MR 0,4 mg + dutasteride 0,5 mg gruplarının karılatırılması. Tablo 7 : Üç grubun ieyebilen hastalarının 1.yıl sonundaki karılatırmaları. iv
Bening Prostat Hiperplazisi Nedeni le Akut Üriner Retansiyon Gelien Hastalarda Tamsulosin MR 0,4mg ve Tamsulosin MR 0,4 mg + Dutasteride 0,5mg Tedavilerinin Karılatırılması Amaç: AÜR gelien BPH hastalarında, alfa blokere ek olarak eklenen 5-AR nin 1. yıl sonunda cerrahi operasyon geçirme oranlarına olan etkilerinin kontrol grubu kullanılarak karılatırılmasıdır. Materyel ve Metod:BPH nedeni ile AÜR gelien hastalar üretral kateter takılması sonrası üç gruba randomize edildi. 1.gruptaki hastalara günlük tek doz tamsulosin MR 0,4 mg, 2.gruba tamsulosin MR 0,4 mg+ dutasteride 0,5 mg tablet, kontrol grubuna ise hiçbir tedavi verilmedi. 3 gün sonra hastalar çarılıp üretral kateterleri alındı. 200 ml altında rezidü idrarı kalan hastalar ile çalımaya devam edildi. Hastalar ayda 1 defa,1 yıl boyunca izlendiler. zlem esnasında 200 ml den fazla rezidü idrarı kalan hastalar cerrahi operasyona yönlendirildiler. Bulgular:Toplam 96 hasta çalımaya alındı. 34 hastaya tamsulosin MR 0,4 mg, 31 hastaya ise tamsulosin MR 0,4 mg + dutasteride 0,5 mg balandı, 31 hasta ise kontrol grubu olarak takip edildi. 96 hastanın 64 ü (%66) üretral kateter alınması sonrası mesanelerini boaltabildiler. 64 hastanın 22 si tamsulosin grubunda,21 sı ise tamsulosin MR 0,4 mg + dutasteride 0,5 mg grubunda, 21 hasta ise kontrol grubunda idi. 1. yıl sonunda tamsulosin MR 0,4 mg grubunda 22 hastanın 11 i ne(%50), tamsulosin MR 0,4 mg +dutasterid 0,5 mg grubunda ise 22 hastanın 12 sine(%58), üçüncü kontrol grubunda ise 21 hastanın 16 sına(%76) cerrahi operasyon uygulandı. Üç grup arasında 1. yıl sonundaki ieyebilen hasta sayıları karılatırıldıında medikal tedavi alan gruplarda (tamsulosin MR 0,4mg, tamasulosin+dutasteride 0,5 mg ), almayan kontrol grubuna kıyasla istatistiki fark olduu saptandı(p=0,001). Sonuç: Bening prostat hiperplazisi nedeni ile akut üriner retansiyon gelien hastalarda 3.günde üretral kateter alınması sonrası medikal tedavi alan ve almayan gruplar arasında ieme oranları açısından fark saptanmamıtır.eyebilen hastalarda ise 1. yıl sonunda medikal tedavi alan gruplarda almayan hastalara oranla anlamlı fark olumutur.alfa bloker ve alfa bloker+5-alfa redüktaz inhibitörü alan gruplar arasında ise 1. yıl sonunda ieme oranları açısından fark saptanmamıtır. Anahtar Kelimeler: BPH, 5-AR, Alfa Blokerler, Akut Üriner Retansiyon v
A Comparison of Tamsulosin MR 0,4 mg and Tamsulosin MR 0,4 mg + Dutasteride 0,5 mg in Patients with Acute Urinary Retention Caused by Bening Prostate Hyperplasia Objective: Comparison of alpha blockers, alpha blockers + 5 alpha reductase inhibitors in patients with acute urinary retention caused by bening prostate hyperplasia at the end of the first year. Methods: After urethral catheterization, patients with acute urinary retention caused by bening prostate hyperplasia were divided in to three groups. Tamsulosin MR 0,4mg once a day were given to 1.group patients, tamsulosin MR 0,4mg + dutasteride were given to second group and last group was followed with out any medication. At the third day all patients urethral catheters were taken. Trial with out catheter was considered successful on voiding with a residual volume of <200 ml. Patients were followed once a month during one year period. Failures were put on the operation list for surgery. Results:A total of 96 patients were included in the trial. 34 patients continued on tamsulosin MR 0,4mg, 31 patients treated with tamsulosin MR 0,4mg + dutasteride 0,5 mg and 31 patients followed with out any medication. Of the 96 patients, 64(% 66) resumed voiding with out catheter. Of the 64 patients 22 patients were in the first group, 21 were in the combination group and the 21 patients were in the control group. At the end of the first year in the tamsulosin MR 0,4mg group, 11(%50) patients had surgery in the combination group 12 (%58) patients and in the control group 16 (%76) patients had surgery. Comparison of the data according to the successful voiding at the end of the first year, patients that medicated were (tamsulosin MR 0,4mg, tamsulosin MR 0,4mg + dutasteride 0,5 mg) statistically significant than the control group (p=0,001). Conclusion: There weren t statistically significant difference between the groups in the successful voiding at the 3. day after the urethral catheters were taken in patients with acute urinary retention caused by BPH. At the end of the first year comparison of the data according to the successful voiding, patients that medicated were statistically significant than the control group (p=0,001). But there were no statistically significant difference between the tamsulosin MR 0,4mg and the combination group in the successful voiding. Key words: BPH, 5-ARI, alpha blockers, acute urinary retention vi
GR Bening prostat hiperplazisi(bph) prostat dokusunun en sık ve klinik olarak en çok üriner semptomlara yol açabilen bening prostat dokusu büyümesidir. Histolojik olarak 80 yaını amamı erkeklerin %80 inde saptanır. 80 yaına kadar ise erkeklerin %25 i BPH nedeni ile medikal veya cerrahi tedavi alırlar(1,2). BPH nın klinik seyri genellikle hastalıın tanısının ilk konduu semptomlarla orantılıdır. Akut üriner retansiyon(aür), BPH nın görülen en sık komplikasyonlarındandır, 70 yaını geçmi erkeklerin %10 unda görülmektedir(3). AÜR yalı erkek hastaların en çok acil servise bavurma nedenlerinden biridir. Hastalara glob vezikale nedeni ile üretral veya suprapubik kateter takılır ve hastalar kateterden dolayı rahatsızlık duyarlar. ABD de ve ngiltere de prostat cerrahisinin yapılma nedeninin %25-40 ını AÜR oluturur (4-6). ABD Ulusal Prostatektomi Birlii, AÜR sonrası yapılan cerrahi operasyonlar sonrası morbidite ve mortalitenin artıını bildirmitir (4). Bazı klinisyenler AÜR gelien hastalarda, üretral kateter takılan hastaların %25-45 inde kateter alınması sonrası baarılı olarak mesanelerini boaltıkları saptanmıtır (7). AÜR mekanizması, prostat infarktı, alfa adrenerjik over aktivitesi, detrüsör dekompanzasyonu ve nörotransmiter modülasyonu ile açıklanmaktadır (8). Alfa 1 reseptörlerin mesane boynunda ve prostat düz kas dokusunda olduu bilinmektedir, alfa 1 blokerler yıllardır tedavide baarıyla kullanılmaktadır.yapılan bir çalımada AÜR, prostat biopsisi sonrası prostat düz kas oranının artmı olduu vakalarda Terazosin tedavisi sonrası idrar maksimum akım hızlarının anlamlı olarak arttıı saptanmıtır (9). Bu çalıma teorik olarak AÜR sonrası alfa 1 bloker kullanımının, kateter alınması sonrası iemeyi düzeltebileceini göstermitir. Fakat hala tam olarak, AÜR sonrası alfa 1 blokerlerin nasıl etkin olduuna dair net klinik data yoktur. BPH tedavisinde halihazırda kullanılmakta olan bir dier ilaç grubu ise 5-alfa redüktaz inhibitörleridir (5-AR). 5-AR, serum 5 alfa dihidrotestosrenon unu (DHT) azaltarak prostat büyümesini durdurur. Finasterid 5 mg DHT yi %70 azaltırken (10,11), dutasterid 0,5 mg %90,2 azaltır (12). Bu mekanizma ile prostat glandular dokusu atrofiye gider ve prostat hacmi %20-30 oranında azalır (13).Bu sayede BPH nın uzun döenem komplikasyonlarından özelliklede AÜR den korunulabilinir. 1
Biz bu çalımamızda AÜR gelien hastaları üç gruba rabdomize ettik. Birinci gruba tamsulosin MR 0,4 mg, ikinci gruba tamsulosin MR 0,4 mg + dutasteride 0,5 mg verdik ve son grubu kontrol grubu olarak kullandık. Üç grubun 1. yıl sonundaki ikinci AÜR gelime oranlarını ve üç grup arasında 1.yıl sonundaki AÜR nedeni ile cerrahi operasyon geçirme oranlarını karılatırdık. Bu çalımadaki amacımız, AÜR gelien BPH hastalarında alfa blokere ek olarak eklenen 5-AR nin 1. yıl sonunda cerrahi operasyon geçirme oranlarına olan etkilerinin kontrol grubu kullanılarak karılatırılmasıdır. 2
GENEL BLGLER PROSTAT ANATOMS Prostat fetal hayatın yaklaık üçüncü ayında proksimal üretradan kaynaklanan uzanımlardan oluur. lk önce endodermal orjinli dı gland dokusu meydana gelir. Daha sonra üretranın dorsal bölümünden epitelyal orijinli iç gland dokusu meydana gelir. Doumda ise çounluunu stromal hücrelerin oluturduu duktal sisteme sahip bir gland halindedir.doumdan 6-7 hafta sonrasına dek glandda belirgin duktal hiperplazi ve duktal epitelde squamöz metaplazi oluur. Bu deiiklik fetal dolaımda bulunan maternal östrojenlere balanmaktadır. Bu süre sonunda püberteye kadar prostat boyutlarında yava fakat devamlı bir artı gözlenir. Pubertede ise gland boyutları altı ay kadar kısa bir sürede yaklaık iki kat artar. Bu hızlı doku artıının nedeni glandüler dokudaki testesterona baımlı hiperplazidir. Sonuçta stromal elemanların prostatdaki oranı azalmakta ve prostat erikin formunu almaktadır(14). Kraniokaudal boyutu yaklaık 4 cm, ön arka boyutu yaklaık 2,5 cm ve sa sol boyutu yaklaık 3 cm olan prostat, mesanenin inferior kısmında yerleimli olan ve erkek üretrasının proksimal kısmını çevreleyen fibromüsküler ve glandüler bir organdır. ekli klasik olarak ters çevrilmi ve sıkıtırlmı koni olarak tarif edilir. Anatomik olarak gerçek pelvis içinde simfiz pubis ile rektumun ampullası arasında bulunur. Erikinde normal aırlıı 20 gram kadardır. Ters koni biçimindeki bezin tabanı mesane tabanına yaslanır ve bu yapı ile devamlılık içerisindedir. Apeksi ise inferiorda,ürogenital diaframın süperior fasyası üzerine uzanır. Prostatın posterior,anterior ve 2 adet inferolateral yüzeyi vardır. Posterior yüzey rektum ampullası önünde bulunur ve rektumdan kendi fasyası ve denonviller fasyası ile ayrılır. Posterior yüz ayrıca üst kısımda seminal veziküller ve vaz deferenslerin ampullası ile komuluk gösterir. Anterior yüz simfiz pubisin yaklaık 2 cm arkasında bulunur ve bu iki yapı arasında gevek ya dokusu ve zengin bir venöz pleksus bulunur. Anterior yüz apekse yakın kısımda iki adet puboprostatik ligaman ile pubik kemie baglanır. nferolateral yüzler levator ani kasının ön kısımları ile iliki içindedir ve aralarında zengin venöz pleksus yapıları vardır. Prostatın fibromüsküler stroması prostat içindeki kas elemanları ile bunlarda mesanenin kas dokusu ile devamlılık gösterir. Fibromüsküler stroma periferde younlaarak prostat kapsülünü oluturur(15). 3
Denonviller fasyası embriyolojik dönemde pelvik tabana doru ilerleyen rektovezikal peritoneal boluun daha sonra oblitere olması sonucu oluur ve prostat ile rektum arasında önemli bir cerrahi ve anatomik bariyer ilevi görür. Posterior üretra prostat içinden geçer ve yaklaık 2.5 cm uzunluktadır. Prostat içinde apeks ve bazis arasındaki mesafenin hemen hemen ortasında öne dogru 35 derecelik bir açı yapar. Seminal veziküller prostatın süperoposterior komuluunda mesane ve rektum arasında yer aln bir çift yapıdır. Epididimislerin devamı olan vas deferensler, bilateral seminal vesiküllerin medial kısımlarına birleerek birlikte ejakulator kanalları olutururlar. Ejakulator kanallar prostata posteriordan girerler ve oblik bir seyirle öne ve aaı doru ilerleyerek eksternal sfinkterin hemen proksimalinde veru montanumun içinden prostatik üretraya açılırlar(16). Zonal Anatomi lk olarak 1968 de McNeal in daha sonra 1977 de Blacklock ve Boushill in anatomik disseksiyon çalımalarını yayınlamaları ile prostatın iç yapısı ile ilgili zonal anatomi kavramı gelimitir. Bu sınıflama halen günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sınıflamaya göre prostat periferal zon, santral zon, transisyonel zon, anterior fibromüsküler stroma ve preprostatik sfinkterik zondan olumaktadır. Prostat glandüler dokusunun yaklaık %70 ini oluturur. Periferal zon baziste prostatın posterior bölümünü yapar,apekse doru ise anteriora uzanır ve apeks hizasında üretrayı tamamen çevreler. Periferal zonun glandüler kanalları verumontanum ve distal prostatik üretraya açılır. Prostat apeksi bu bölgede prostatik kapsülün ince oluu ve hiç olmayıı nedeni ile anatomik olarak zayıf bir bölgeyi oluturur. Periferal zon prostat kanserinin en sık kaynaklandıı zondur(16,17). Santral zon prostat dokusunun yaklaık %25 ini oluturur ve prostat içerisinde seyreden ejakulator kanalları çepeçevre sarar. Prostat kanseri yaklaık % 10 santral zondan kaynaklanır. Seminal vesikül ve vas deferenslerin santral zona girdii bölge,bu alanda belirgin bir prostat kapsülü bulunmaması nedeniyle anatomik olarak zayıf bir bölge oluturmaktadır. Üstelik santral zon içinden geçen ejakulator kanallar ile santral zon glandüler elemanları arasında yalnızca gevek bir bag dokusu vardır ve bu doku periprostatik dokunun prostat içine doru bir girintisidir. Bu bölge prostat içindeki bir karsinom odaının prostat dıına yayılması için uygun bir potansiyel anatomik yoldur. Santral zonu periferal zondan yalnızca ince bir ba dokusu bandı ayırmaktadır. Bu nedenle periferal zondaki bir karsinom odaı rahatlıkla burayı geçerek santral zona yayılım gösterebilir(18). 4
Transisyonel zon, küçük periüretral bezlerin hemen periferinde yer alan daha kompleks yapılı glandlardan oluur. Benign prostat hiperplazisinin esas kaynaklandıı zon olmakla birlikte prostat kanserinin %10 u bu zondan kaynaklanmaktadır. Ancak unutulmaması gerekir ki gerek BPH gerekse karsinom bütün zonlardan kaynaklanabilir. Transizyonel zon, komuluundaki periferal ve santral zondan cerrahi kapsül adı verilen fibromüsküler bir doku ile ayrılır(19). Anterior fibromüsküler stroma genellikle glandüler elemanlardan yoksun olan, kalın bir bag dokusu kılıfıdır. Prostatın ön yüzünü tamamen kaplar ve prostat kapsülünün anterior kısmını oluturur. Preprostatik sfinkter veru montanumun süperiorunda üretral düz kas elemanlarının younlaması ile oluur ve sfinkter mekanizmasına yardımcı olur. Bu bölüm retrograd ejakülasyonu önlemede de görev almaktadır(20). Arteryel Kanlanma Prostatın temel kan akımı inferior vezikal arterden salanır. Bu arter, hipogastrik arterin anterior parçasının bir dalıdır. Vezikal arter alt üretere ve vesikülo seminalislere dallar verdikten sonra saat 8 ve 4 pozisyonunda prostata girer. Periferik ve santral olmak üzere iki dala ayrılır. Santral dal üretraya doru ilerler ve üretral duvarı,periüretral bezleri besler. Periferal dal ise prostatın geri kalan büyük bölümünün arteriyel gereksinimin saglar. Arteria pudentalis interna ve arteria rektalis media da prostatın arteryel beslenmesine yardımcı olan dier arterlerdir.(21) Venöz Drenaj Parankim içindeki venüller birleerek prostatik venöz pleksusa (dorsal ven kompleksi) dökülürler. Bu pleksus yapısında kapakçıklar yoktur ve puboprostatik ligamanlar arasında yerleimlidir. Penisin dorsal veni simfiz pubis arka ve alt bölümünde bu pleksusla birleir. Prostatik venöz pleksusun bir kısmı vezikal venöz pleksusa ve bu yolla internal pudental vene dökülür, büyük bir kısmı ise inferior vesikal venlere ve bu yolla internal iliak venlere dökülür(21). 5
Lenfatik Drenaj Prostattan ayrılan lenf damarları obturator, eksternal iliak ve internal iliak lenf ganglionlarına drene olur. Bu bölgelerin drenajı ise ana iliak lenf nodları ve daha sonra preaortik lenf nodlarına olur. Prostattan çıkan bazı az sayıda lenfatikler ise sakral ve presiatik lenf nodlarına dökülerler(21). nervasyon Prostatın sinirleri inferior hipogastrik pleksustan gelmektedir. Prostat otonomik sinir sisteminin her ikisinden de zengin sinir daılımına sahiptir. Sempatikler tümüyle sekretuardır. Fakat bazıları preprostatik sfinkteride innerve ederler. Parasempatikler ise prostatın müsküler stromasına daılırlar ve direk olarak mesane kasları ile devam ederler,bu sayede preprostatik üretra için esas üriner sfinkterik fonksiyonu salarlar. Prostatın somatik sinirleri S2,S3 ve S4 den kaynaklanarak pudental sinir vasıtasıyla eksternal sfinkteri innerve ederler.(21) Nörovasküler Demet Kavernöz sinirlerin prostat ile ilikisi cerrahi olarak önem taır. Prostatik pleksustan geçtikten sonra kavernöz sinirler prostat damarları ile birlikte nörovasküler demet içinde ilerlerler. Bu demet prostatın posterolateralinde ve endopelvik fasyanın medialinde retroperitoneal bag dokusu içinde yer alır(15). PROSTAT HSTOLOJS Prostat dokusu ba ve kas dokusundan oluan fibromüsküler stroma ve bu yapı ile içiçe geçmi olan epitelyal glandüler elemanlardan oluur. Tubulo alveolar yapıdaki bez dokusu histolojik olarak bölgeleme gösterir. Bez epiteli esas olarak tek katlı prizmatik isede yer yer çok sıralı görünü kazanır. Prostat talarının bulunduu durumlarda isoprismatik ve hatta yassı epitel karakterine geçer. Bez içinde çou yerde epitelden lümene doru villöz veya papiller uzantılar bulunur. Glandüler yapıların belirgin bazal membranları vardır ve birbirlerinden fibromüsküler stroma ile ayrılmılardır. Bu epitelyal 6
glandüler yapılar yaklaık 25 adet ekskretuar kanalla veru montanum ve mesane boynu rasındaki bölgede prostatik üretra tabanına açılırlar(14). Prostatın epitelyal glandüler yapısının içinde 4 temel hücre grubu vardır. 1.Prostatik sekretuar hücreler: Epitelyal hücrelerin en önemli bölümünü oluturur. Prostatik Asit Fosfataz ve Prostat Spesifik Antijenin sentezlendii hücrelerdir. Yalnızca prostat asinüslerinde deil prostatik kanallar ve prostatik üretrada da bulunurlar. Bu hücreler granüler veya homojen stoplazmadan zengin,sınırları belirsiz,uzun kolumnar hücrelerdir. Keratin 8 ve 18 e karı pozitif antikor yanıtı verirler. Bu hücreler androjen reseptörü içermektedir(14). 2.Bazal hücreler: Bazal membranda bulunurlar. Stoplazmadan fakir,iyi sınırlı,küböidal veya kısa kolümnar hücrelerdir. Sekretuar hücreler gibi PAF ve PSA için boyanma göstermezler. Keratin 5 ve 15 içerirler. Bu hücrelerin androjen reseptörü yoktur. Bazal hücrelerin sekretuar hücreler ve ayrıca skuamöz,transisyonel ve müsinöz epitelyuma transforme olma yetenekleri vardır(14). 3.Transisyonel epitel: Ekstretuvar kanallarda ve üretrada bulunur(14). 4.Endokrin-parakrin hücreler: Normal prostatda az sayıdadır. Serotonin,kalsitonin ve somatostatin gibi çok sayıda peptidin yapılmasından sorumludur(14). PROSTAT FZYOLOJS Prostat glandı içeriinde sitrat, çinko, kalsiyum, kolesterol, spermin, asit fosfataz ve baka bazı proteazlar içeren ince, sütsü, alkalen bir sıvı salgılar. Emisyon sırasında vaz deferensteki kasılamalarla birlikte prostat kapsülünde de kasılmalar olur ve bu sıvı semen sıvısına katılır. Prostat salgısının alkalen yapısı fertilizasyonda önemli görev taır. Prostat salgısında ki elemanların yapısı net olarak bilinmemekle beraber ilevleri konusunda çeitli fikirler mevcuttur. Örnein sitrat ozmotik dengenin saglanmasında rol oynar. Çinkonun bakteriostatik ilevi olduu düünülmektedir. PAF ın semendeki görevi net olarak bilinmemekle beraber metastatik prostat kanseri hücreleri bu enzimi kana salgıladıkları için klinik önemi vardır. PSA prostatik epitelyumdan salgılanan ve ejakulatın seminal plazmasında bulunan bir proteinaz olup molekül aırlıı 29 kilodaltondur. PSA hem tripsin benzeri hem de kimotripsin benzeri enzimatik etkiye sahiptir. PSA nın biolojik ilevi 7
ejakulat pıhtısını eritmek ise de bu mekanizmanın fertilizasyondaki etkisi tam bilinmemektedir. Ancak günümüzde prostat kanseri tanı,tedavi ve takbinde kullanılan çok önemli bir markerdır. Prostat bezi androjen metabolizmasında da önemli rolü olan bir organdır. Plazmadaki serbest testesteron prostatik hücrelere diffüzyon yolu ile girdikten sonra prostatik enzimler aracılıı ile dier steroidlere metabolize olur. Testesteronun önemli bir kısmı 5 alfa redüktaz enzimi aracılıı ile en önemli prostatik androjen olan dihidrotestesterona (DHT) geri dönüümsüz olarak çevrilir. DHT prostatın embriyolojik geliiminde önemli bir etkiye sahiptir ve erkek dı genital organlarının farklılamasını salar(15). BPH'nın nsidans ve Epidemiyolojisi BPH üriner disfonksiyon nedeni olarak yüzyıllardır bilinmektedir. Milattan önce 1500 yıllarından kalma Mısır papürüslerinde bahsedilmi olup, 1000 yıl sonra Hipokrat tarafından tartıılmıtır(22). Doutan puberteye kadar prostatın büyüklüünde çok az deiiklik olur. Pubertede, prostatın büyüklüünde meydana gelen hızlı artı üçüncü on yılın sonrasına kadar devam eder. Bundan sonra 31-90 yaları arasındaki erkeklerde normal prostat dokusu büyüklüündeki yıllık ortalama artı 0.4gr'dır(23). Erkeklerde otopside BPH'nın patolojik olarak tehis edilme oranı dördüncü on yıldan sonra her yıl artar. BPH 51-60 yalan arasında % 50 dokuzuncu on yılda ise % 90 oranında görülür. 55 yaındaki erkeklerin yaklaık %25'inin idrar akım gücü azalmıtır. 75 yaında bu oran %50 dir(24). BPH'nın mikroskobik insidansı hem Batı'da hem de gelimekte olan ülkelerde oldukça sabittir. Bu da BPH'nın balamasının çevresel veya genetik olarak etkilenmediini düündürmektedir. Veriler aynı zamanda mikroskobik BPH prevalansınm erkek popülasyonunda yala arttıını ve eer uzun süre yaarlarsa tüm erkeklerde BPH gelieceini göstermektedir(24). 8
Etyoloji Etyoloji kesin açık olmayıp histolojik, hormonal ve yaa balı deiikliklere dayanan birçok hipotez ortaya atılmıtır. Hipotezlerden bir tanesi ürogenital sinüs mezenkiminin yeniden uyanarak veya yeniden indüklenerek proliferasyonu ve prostatik doku oluumu sonucu BPH geliimidir. Bu gözlemler BPH'daki erken deiikliklerin prostatın orjinal olarak gelitii verumontanum bölgesindeki glandlarda ve periüretral stromada görülmesi ve gerek hayvan, gerekse insan modellerinden alınan embriyonik ve ürogenital sinüs mezenkiminin androjen içeren çevreye yerletirildiinde BPH'ye benzeyen doku gelimesidir. kinci hipotez BPH'nın hormonal ortamın deimesi sonucu gelimesidir. Erikin erkek yalandıkça serum testosteron düzeyi azalırken nispi östrojen düzeyi artmaktadır. Bu da hem testosteron yapımındaki azalma sonucu mutlak düüle, hem de serum testosteronunun periferal adipöz dokuda östrojene dönüümü ile ilikilidir. Aynı zamanda köpek deneyimlerine dayanarak östrojenlerin stromal hiperplazi geliimindeki rolleri bilinmektedir. Androjen ve östrojenlerin BPH geliimindeki nispi rolleri komplekstir ve tamamen anlaılamamıtır. Puberteden önce yapılacak kastrasyonun kiiyi BPH'dan koruduu bilinmektedir. Androjen fonksiyonları ile ilgili genetik hastalıı bulunanlarda da prostat büyümesi zayıftır. Prostatik dokudaki dihidrotestosteron düzeyi prostatik büyümede epey önemli görülmektedir. Ancak tespit edilmi BPH'lı hastalarda kastrasyon benzer ekilde prostatik atrofi ile sonuçlanmaz. Bunun uygun açıklaması da androjenlere belki de BPH geliiminin balangıcında ihtiyaç duyulması., ancak geliiminin devamında androjene baımlılıın ortadan kalkmasıdır. Belki de östrojenlerin rolü stromal hiperplaziyi balatmak ve böylece sırası ile epitelia hiperplaziyi indüklemektedir. Aynı zamanda testosteron ve östrojenlerin nispi konsantrasyonlarının BPH'dan sorumlu dier büyüme faktörlerinin üretimi ve kuvvetlenmesinden sorumlu olduu da muhtemeldir. Bu büyüme faktörleri "keratinosit büyüme faktörü" (KGF), "epidermal büyüme faktörü" (EGF) ve "insülin benzeri büyüme faktörü I ve II" (IGF I ve II) gibi peptid büyüme faktörleridir ki bunların kültür ortamında prostat epitel hücrelerinde proliferasyonu saladıkları gösterilmitir(22). 9
Patoloji BPH'nın patolojisi heterojendir. Heterojen olarak, stromal, glandüler ve mixt yapılar vardır. Büyüyen adenomatöz lopların anatomik yapısında farklılık vardır. Bununla birlikte prostat kapsülünün çeitli dinamik etkileri vardır. BPH'nın balangıç yeri ve geliimi McNeal tarafından detaylı olarak açıklanmıtır. Prostatta morfolojik, fonksiyonel ve patolojik önemine göre 5 farklı zon tanımlanmıtır(17). Anterior fıbromüsküler stroma Periferik zon Transizyonel zon Santral zon Preprostatik zon Transizyonel zon daha küçük, daha komplex olup, BPH bu zondan gelimektedir (3). BPH'nın geliimi 3 baımsız prosesle ilgilidir. Bunlar ; l. Nodul geliimi 2. Transizyonel zonun diffîiz genilemesi 3. Nodul genilemesi McNeal 50-70 yaları arasındaki erkeklerde, transizyonel zon volümünün iki katma çıkmasına ramen, nodüllerin; transizyonel zon kitlesinin sadece %14'ünü oluturduunu bildirmitir. Böylece 70 yaından, daha genç erkeklerde transizyonel zonun diffüz genilemesi, prostat hacminin artıının ana nedenidir. Yedinci on yılın baında ve sekizinci on yılda nodulun kitlesinde dramatik bir artı olur. Bu incelemelere dayanarak, McNeal BPH'nın geliiminde 2 faz olduunu öne sürmütür. Birinci fazda transizyonel zonda nodulun geliimi, ikinci fazda BPH geliiminde endokrin olayların etkili olabileceini ortaya koymutur (25). BPH'nın en erken deiiklikleri verumontanum çevresindeki periüretral glandlarda olumaktadır. Hiperplastik deiiklikler stromal (fibromusküler), asiner (epitelyal) veya miks fibroadenomatöz nodüler ekilde sonuçlanmaktadır. Stromal nodüller deien miktarlarda fîbröz ve düz kas hücreleri içermekte ve lenfositler tarafından infıltre edilmi 10
olabilmektedir. Fibroadenomatöz nodüller ise deien miktarlarda fîbröz doku ile karıık glandüler hiperplazi içermektedir. Glandüler hiperplazi çounlukla asiner nodüller veya stromal hiperplazi ile karıık ekilde oluabilmektedir. Glandlar sıklıkla yüksek kolumnar hücrelerden oluan asinilerin girintileri ile birlikte büyük olarak izlenirler. Glandların çekirdekleri maligniteye ait hiçbir deiiklik göstermezler. Asiner hiperplazide görülen epitelyal deiiklikler, distal obstrüksiyona sekonder kistik deiiklikleri, küboidal hücrelerle döenmi küçük asinüsleri ve transizyonel epitelyal deiiklikleri içermektedir. Normal prostatın kesitinde lobüler yapı yoktur. Bununla birlikte, transizyonel zonun glandları gelitikçe ve geniledikçe prostatın dı zonunu sıkıtırır ve cerrahi bir kapsül oluur. Mikroskopik muayenede hiperplazi karakteristik olarak nodülerdir. BPH süreci kronik ve uzamı bir periodda gelimesi dolayısıyla, üriner sistemdeki deiiklikler de aynı ölçüde yava ve sinsidir. BPH'nın patofizyolojik etkileri, prostatik üretranın rezistansı (BPH'nın spastik ve mekanik etkisine balı olarak) ile ieme esnasında oluan intravezikal basınç, detrüsörün kompensatuar kabiliyeti ve fiziksel durumu, nörolojik sistemin fonksiyonel durumu ve hastanın genel fiziksel salıı (diabet, alkolizm v.s.) arasındaki kompleks etkileim sonucunda olumaktadır. Artmı direnci kompanse etmek için detrüsör kası önce hipertrofıye olur. Ardından dekompanse olarak tonusü azalır ve sonuçta divertiküller oluur. lerleyen dönemde zayıf intramusküler fonksiyon ve rezidüel idrara baglı artan volüm hidroüreteronefroz ve üst üriner sistem disfonksiyonu ile sonuçlanır(22). Semptomlar BPH semptomları obstrüktif ve irritatif olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Obstrüktif semptomlar büyük ve geni prostatlarda daha sık gözlenmektedir. rritatif semptomların çounlukta olması BPH'dan çok ieme disfonksiyonlanna iaret eder(26). Obstrüktif Semptomlar: Kesik kesik idrar yapma drara balarken bekleme drar sonunda damlama Kalibrasyon ve projeksiyon bozukluu Tam boaltamama duygusu ya da hiç idrar yapamama 11
rritatif Semptomlar: Sık sık idrar yapma Gece sık idrara çıkma Ani idrar sıkıması Yangılı idrar yapma Obstrüktif semptomlar arasında üretral basıya balı olarak gelien kalibrasyon ve projeksiyon bozukluu, BPH'nın erken ve sabit belirtilerinden biridir. drara balarken bekleme üretral basıncı yenmek için detrusörün kasılarak mesane içi basıncını arttırabilmesi için belirli bir zamana ihtiyaç duyması nedeniyle gelimektedir. drar sonunda damlama ve tam boaltamama duygusu da aynı sebeple olumaktadır. Ayrıca bu semptomlar, mesane boynundaki obstrüktif prostatik dokunun neden olduu top valfi (ballvalve) etkisine de balı olabilmektedir. rritatif semptomlardan, gece ve gündüz sık idrara çıkma birçok sebebe balı olarak oluabilmektedir. Birincisi her ieme sırasında mesaneyi tam boaltamama ve bunun sonucunda iemeler arasının kısalması, ikincisi de büyümü bir prostatın varlıı sonucu mesanenin ieme cevabının normal bireylere oranla daha sık tetiklenmesidir. Özellikle prostat mesane içerisine doru büyümü ve volümün bir kısmını kaplıyorsa sık idrara çıkma semptomu geceleri daha belirgindir. Çünkü normal kortikal inhibisyonlar geceleri azalmakta ve aynı zamanda normal üretral ve sfinkterik tonüs uyku esnasında azalmaktadır. Ani idrar sıkıması ve disüri birçok sebebe balı olabilmektedir. Bu sebepler arasında artmı detrusör basıncına ramen boaltmada yetersizlik, detrusör kasılmasının sfınkter gevemesi ile kordine olmadıı detrusör instabilitesi ve son olarak da üriner staz sonucu ta ve enfeksiyon sayılabilir. Inkontinans BPH'da sık görülen bir semptom olmamasına ramen, ilerlemi hastalıkta büyük miktardaki rezidüel idrarın, sfınkter zayıflıına balı olarak bir miktarının rahatça kaçmasına olanak salamakladır. Üreterde üriner staz ile üst üriner sistemin dilatasyonu genellikle detrusörün dekompansasyonu ile olumasına ramen, nadiren daha erken de oluabilir. Üreter ve pelvisin dilatasyonu asendan enfeksiyon ve pyelonefrit ile kendini gösteren fonksiyonel renal hasara neden olmaktadır(26). BPH'da akut idrar retansiyonu glandın boyutunun büyümesine balı olabilecei gibi glandın büyüklüünden baımsız olarak da geliebilmektedir. Akut retansiyonu tetikleyen 12
etkiler arasında düük ısı, alkol, antikolinerjik ajanlar, alfa adrenerjik ajanlar, psikotropik ajanlar ve ilk idrar hissini önemsememek bulunmaktadır. Önceleri prostatizm semptomlar, her hekim tarafından kiisel olarak degerlendirilmekte, bu nedenle de farklı sonuçlar alınmaktaydı. Bir çalısmada aynı hasta grubunda hekimler arasında obstrüktif ve irritatif semptomlann deerlendirilmesinde %24 ile % 41 arasında deien görü ayrılıı bulunmutur. Bu farklılıı ortadan kaldırmak ve bir standardizasyon getirmek amacıyla bazı arastırıcılar yeni semptom skorlama sistemleri gelitirmilerdir (26). BPH'da uygulanan yayımlanmı ve rutinde uygulanan 5 semptom skor sistemi mevcuttur: 1-Boyarsky Skoru 2-Madsen-Iversen Skoru 3-Fowler Skoru 4-Danimarka Semptom Skoru 5-AUA(American Urological Association) Semptom Skoru veya IPSS (IPSS=International Prostate Symptom Score)(27). Fizik Muayene BPH'lı hastaların genel fizik muayenelerinde inspeksiyonda eer üst üriner sistem etkilenmemise patolojik bir bulguya rastlanmaz; ancak hasta obstrüktif ve irritatif semptomlara balı huzursuz görünümdedir. Eer hastalık ileri bir evrede ve hastada böbrek yetmezlii gelimi ise üremi bulgularına rastlanabilir(14). Böbrek yetmezlii bulguları yükselmi kan basıncı, nabız ve solunum hızının artıı (anemi ve metabolik asidoz bulguları), üremik fetor (pis koku), perikardit, tırnak yataklarında solukluk, azalmı mental durum ve periferal nöropatiyi içermektedir. Batın muayenesi, hidronefroz ve pyelonefrit mevcudiyetinde ele gelen böbrek ve böür hassasiyeti ortaya çıkarır. Palpasyon ve perküsyonla gerilmi bir mesane saptanabilir. Penis ve üretranın muayenesi striktür, karsinoma., meatal stenoz veya fimozis gibi dier çıkım obstrüksiyonlarını ekarte etmek açısından önemlidir(14). Rektal digital muayene (RDM) ile büyümü bir prostat palpe edilebilir. BPH'ya balı prostat büyümesi sıklıkla büyük, ele gelen ve yumuak mukozal yüzeylidir. BPH nodülleri, transizyonel zonda lokalize olduklarından ve düzgün yüzeyli periferal zon ile baskı altında olduundan, sıklıkla palpe edilemezler. Sa ve sol lob ayrımı normal 13
bireylerde yapılmasına ragmen BPH'da sıklıkla kaybolmaktadır. Asimetrik büyüme BPH'da sıktır. Prostatik büyümenin önemli kısmı intravezikal olabileceinden RDM ile büyüklük derecesinin hissedilmesi aldatıcı olabilir(15). RDM ile anal sfınkter tonüsünün deerlendirilmesi infravezikal obstrüksiyonu taklit eden nörolojik rahatsızlıkların ayırdedilmesi açısından da önemlidir RDM ile birçok vakada yeterli dorulukta prostat boyut tahmini yapılabilmesine karın, aktif tedavi gereksinimine karar vermede sadece prostat boyutu göz önünde bulundurulmamalıdır(15). Rektal muayenede düzensizlik, sert nodüller veya yaygın ta sertliinde prostat hissedilmesi kanseri düündürmektedir. Prostat kanseri iyi bir tesadüf olarak sıklıkla parmaın rahatlıkla hissettii periferal zondan gelimektedir. Dolayısıyla palpe edilebilen nodüler anormallikler ileri aratırmalar yapılmasını gerektirmektedir(15). Laboratuvar Çalımaları drar; hematuri, piyüri ve proteinüri açılarından deerlendirilmelidir. Bakteriüri, üriner sistem enstrümentasyonu yapılmayan benign prostat hiperplazilerde % 9 oranında saptanmaktadır. Prostatizm semptomları olan hastalarda serum kreatinin düzey ölçümü önerilmektedir. Bu hastaların % 3-30'unda renal yetmezlik bulunduu saptanmıtır(28). Prostat spesifik antijen (PSA), kallikrein gen ailesinin bir üyesi olup erkeklerde prostatik epitelyum ve periüretral glandlar tarafından üretilen bir serin proteazdır. PSA seminal sıvıya yüksek konsantrasyonlarda salgılanmakta ve seminal sıvının likefaksiyonunu salamaktadır. Normal serum PSA deerleri Tandem tetkiki (Hybritech, SanDiego, CA) referans alınırsa 0.00 ile 3.99 ng/ml arasındadır. Oesterling ve arkadalarının tüm ya gruplarını içeren prostat kanseri olmayan vakalarda yaptıkları bir çalımada yaa spesifik PSA'nın normal referans aralıklarını tablo 1'de belirtildii gibi tespit etmilerdir (23). Tablo 1:PSA nın normal referans aralıkları Ya Aralıı PSA Deerleri 40-50 0-2.5 ng/ml 50-60 0-3.5 ng/ml 60-70 0-4.5 ng/ml 70-80 0-6.5 ng/ml PSA yükseklii olan erkeklerin çounluunda (> % 80) serum düzeyi 4 ile 10 ng/ml arasında deimektedir (29). 14
Görüntüleme Çalımaları BPH nın radyolojik görüntüleme yöntemleri ile deerlendirilmesinin amaçları ; BPH volümünün hesaplanması. Mesane disfonksiyonunun derecesi ve rezidüel idrar miktarının tespiti. BPH ile ilikili veya ilikisiz dier patolojilerin varlıının aratırılması ile sınırlıdır(5). Abdominal ultrasonografı ile üst üriner sistem obstrüksiyon açısından deerlendirilebilmekte, tümörler ve talar yakalanabilmekte, rezidüel idrar miktarı ve prostat aırlıı ölçülebilmektedir. Özellikle renal yetmezlik durumunda ultrasonografı kaçınılmazdır. TRUS (Transrektal ultrasonografı), prostat aırlıının hesaplanması, prostatın endokrin tedaviye yanıtının takibi ve prostat kanserinin ayırıcı tanısında önerilmektedir (30). ntravenöz Pyelografı ile üst ve alt üriner sistem deerlendirilir ve prostat hacmi hakkında fikir edilinebilir. Günümüzde ise bu çalıma, neredeyse yalnızca, dier bulgulara elik eden bir hematuri varlıında önerilmektedir. Üretrografı; prostatektomi sonrasında hala semptomatik olan hastalar için kullanılmalıdır (31). Bilgisayarlı tomografi (BT) ile büyüklük, kontur ve hacim ölçümü yapılabilir, ancak prostatın iç yapısı kolayca tanımlanamaz. BT, prostatik hacim ölçümü dıında çok az klinik bilgi salamaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG); prostatın zonal anatomisini ortaya koyabilmekte, glandüler ve stromal komponentini ayırabilmektedir(32). Ürodinamik Çalımalar Ürodinamik ölçümler; üroflowmetri, sistometri ve basınç akım çalımalarını içerir. Yol gösterici bir idrar akım hızı elde etmek için hastanın minimum 150 ml idrar yapması gerekmektedir. Doru sonuca ulamak için ölçümün farklı zamanlarda iki kez tekrarlanıp ortalamanın alınması uygundur. 125-150 ml lik volümlerde maksimum ve ortalama idrar akım hızını belirten normogramlara göre, normal bireylerde ortalama idrar akım hızı 12ml/sn ve maksimum idrar akım hızı 20 ml/sn ye yakındır. Hafif derecede obstrüksiyonu bulunan bireylerde ortalama akım hızı genellikle 6-8 ml/sn ve maksimum idrar akım hızı 11ile 15 ml/sn arasındadır. Daha ciddi obstrüksiyon durumlarında ise akım hızları dahada 15
dümekte ve maksimum idrar akım hızı 10 ml/sn nin altına inmektedir. Obstrüksiyon iddeti arttıkça idrar yapma sıklıı artmakta ve ienen volüm azalmaktadır(32). Semptomatik BPH lı hastaların yaklaık % 7'sinde normal idrar akın hızı saptanmı olup, bu tip hastaların ieme esnasında intravezikal basınç 100 cmh2o düzeyini geçmektedir Bu da üroflowmetrenin tek basına çıkım obstrüksiyonları ile zayıf detrussör kontraktilitesini ayırma kapasitesinin düük olduunu göstermektedir. Basınç akım çalımaları ayırıcı tanıda daha spesifiktir(33). Akım hızı ve post voiding rezidüel idrar gibi balangıç deerlendirmeleri mesane çıkım obstrüksiyonu açısından yeterli deilse, basınç akım çalımaları ile ileri ürodinamik deerlendirme yapılması gerekmektedir. Özellikle hastaya cerrahi tedavi yöntemi uygulanacaksa ya da daha önceden yapılan bir cerrahi tedaviye cevap vermemi ise basınç akım çalımaları deerlidir. Basınç akım çalımaları obstrüksiyona balı düük akım hızı olan hastalarla nörojenik mesane veya dekompanse mesanenin neden olduu düük akım hızlı hastaları ayırmaya yardımcıdır. Basınç akım çalımasına göre düük basınca karın yüksek akım hızının olması obstrüksiyonun olmadıını, yüksek basınca karılık akım hızının düük kalması obstrüksivonun varlıını, hem detrusör basıncının hem de akımın düük kalması ise detrusör hipokontraktilitesini düündürmektedir. Abrams yaptıı bir çalımada basınç akım çalımalarının preoperatif deerlendirmeye dahil edilmesi ile operasyon endikasyonunun % 28'den % 12'ye dütüünü tespit etmitir(34). Rezidüel idrar ölçümlerinde kateterizasyon halen altın standart olarak görülse de bu invaziv giriimin tüm ürologlarca dezavantajları olduu bilinmektedir. Intravenöz pyelografı veya postmiksiyonel filmler rezidüel idrar ölçümü açısından yeterli derecede doru bilgiler vermemekle birlikte BPH'ya elik eden üst üriner sistemde olabilecek patolojileri deerlendirmek açısından halen kullanılmaktadır(35). Günümüzde en sık kullanılan yöntem transabdominal ultrasonografı ile transvers ve sagittal planlarda alınan görüntülerle küre veya elips hacim formülü kullanılarak yapılan tahminlerdir. Bu yöntemde 0.7xHxWxD formülü kullanılarak rezidüel idrar volümü tahmin edilebilmektedir. H = en uzun sagital ofalik çapı, W = transvers genilii ve D= sagittal antero-posterior çapı göstermektedir(30). 16
Enstrumental nceleme Bu tetkikin tedavi ihtiyacının tesbiti için gerekli olmadıgını savunanlar olsada BPH tanısı kesin deilse veya semptomatik hastalarda, cerrahi öncesi, ameliyatın türünü tayin etmek için, deerli bilgiler vermesi açısından sistoüretroskopi faydalıdır (36-37). Mesanede ta, tümör, interstisyel sistit gibi duyusal bozuklua neden olan patolojilerde ve kontrakte mesane gibi komplians azalmasına neden olan durumlarda endoskopi ile tanı konabilir (38). Ayırıcı tanıda, BPH'yı taklit eden durumlar ekarte edilmelidir. Prostat kanseri, mesane boynu kontraktürü, üretra darlıkları, prostatın iltihabı ve inflamatuar hastalıkları, mesane taları, mesane tümörleri, nörolojik bozukluklar, obstrüktif ve irritatif semptomlar vererek BPH ile karıabilirler (24). Tedavi 50 yaın üzerindeki birçok erkekte BPH'ya ait bazı semptomlar ortaya çıkacaktır. BPH'nın doal seyri ise iyi bir ekilde bilinmemektedir. BPH'nın tedavisinde son olarak, medikal tedavi ve daha az invaziv cerrahi ilemler yapılmaktadır. Bugün için hastaların hangi evrede tedaviye alınması gerektii hakkındaki tartıma sürmektedir (24). BPH'nin etyolojisi ve doal seyri tam anlaılamadıından semptomatik evredeki hastaların konservatif olarak izlenmesi konusunda görü birlii yoktur. Benign prostat hiperplazili hastaların uzun süreli izleminde akut idrar retansiyonu, üriner infeksiyon ve obstrüktif üropati gibi komplikasyonlara rastlanabilir. Bugün için hastaların hangi evrede tedaviye alınması gerektii hakkındaki tartıma sürmektedir. Hafif semptomlarla bavuran hastalara yıllık takip önerilir. Orta derecede semptomları olanlarda ise tedavi seçimi genellikle hastaya bırakılır (39-40). Tedavi endikasyonları; l. Hidronefroz, azotemi, overflow inkontinanslı dekompanze mesanesi olanlar. Bu grup hastalarda iyi bir kateter drenajından sonra üst üriner sistemde düzelme meydana gelir. 2. Akut üriner retansiyon 3. Rezidüel idrar artıı ile birlikte rekürren üriner sistem enfeksiyonu. 17
4. Mesane instabilitesi: Obstrüksiyonda, detrüsör kasında hiperplazi hipertrofı meydana gelir ve mesane instabilitesi geliir. Hastaların %50-80'inde mesane instabilitesi tesbit edilmitir. Bu bozukluk tedaviden sonra hastaların tümünde olmasada çounda düzelmektedir. 5. Ciddi rekürren hematüri 6. Hastayı rahatsız eden semptomların varlıı ki bu durum BPH tedavisinin en önemli sebebidir. Bu yüksek prevalanslı hastalıın tedavisinde minimal invaziv ve fizyolojik olan yaklaımlar her geçen gün daha fazla önem kazanmaktadır. Tedavide amaç, prostat hacminin azaltılması ve/veya prostatik üretral rezistansın düürülmesidir. Tedavi balıca konservatif izlem, medikal ve cerrahi olmak üzere üç ekilde uygulanmaktadır(39). Konservatif zlem BPH yava ilerleyen, bazı bireylerde alevlenme gösterirken bazılarında remisyona urayan kronik bir hastalıktır. BPH nın patofizyolojisinde histolojik laboratuvar ve klinik evreler mevcuttur. Hasta perspektifi açısından semptomların açıa çıktıı klinik BPH en önemlisidir. BPH'nın etyolojisi ve doal seyri tam olarak anlaılamadıı için semptomatik evredeki hastaların konservatif olarak izlenmesi konusunda göru birlii yoktur. Ball ve ark. hafif derecede prostatizn semptomu bulunan, 107 hastayı içeren serilerinde yalnızca 10 hastanın cerrahi olarak tedavi edildiini, 97 hastanm semptomlannda artı görülmediini vurgulamılar. Benzer ekilde Craigen ve arkadalar, orta derecede prostatizm semptomla hastaların %48 'inde 4 i1e 7 yıi sonunda semptomların gerilediini saptamılardır. Birçok çalıma ve aratırmalar sonucunda ciddi semptomları bulunan hastaların cerrahi ile tedavi edilmesi gerekirken ılımlı semptomları bulunan hastaların konservativ olarak izlenmesi uygun görülmektedir (39). 18
BPH da Medikal Tedavi BPH'nın medikal tedavisinde hormonal ajanlar ve alfa-blokerlerin dıında kalan balıca dört gruptur. Bunlar kolesterol düürücü ajanlar, amino asit kompleksleri, organ ekstreleri ve fîtoterapötik ajanlardır(41). Fitoterapötik Ajanlar Günümüzde kullanılan fitoterapötik maddeler ve ekstreler unlardır : Polen özleri Seronea repens/sabol serrulatum (bodur palmiye aacı) meyvası Secale cereale (çavdar) Hypoxis rooperi (Güney Afrika'da nergis zambaına benzer küçük bir bitki) kökü Pygeum africanum (Afrika erii) kabuu Cucurbita pepo (helvacı kabaı) tohumları Populus tremula (yapraklan çok titreyen bir çeit kavak aacı, toz aacı) Echinacea purpura (mor renkli bir çiçek türü) kökleri Herba (ısırgan otu) ve/veya kökleri Plasebo kontrollü çalımaların sonucunda fıtoterapötik ajanların etkisinin plasebo etkisi ile sınırlı olduu görülmektedir. Bu ajanların BPH tedavisinde rasyonel bir tedavi seçenei olabilmeleri için invitro ve özellikle de insanlar üzerinde invivo çalımalarla gerçek etkilerinin gösterilmesi gerçei açıktır (40). LHRH agonistleri Bu ajanlarla prostat hacminde ortalama % 15 azalma ve tedavi kesilmesinden 6 ay sonra prostatların eski hacme ulatıı gözlenmitir. Uzun süreli tedavi, tedavi masrafları, parenteral uygulama gerei ve impotans gibi yan etkiler bu tedaviyi kısıtlayıcı faktörlerdir(41). 19
Progestasyonel ajanlar Bu ajanlar hipofiz gonadotropin salınımının engellenmesi, androjen sentezi inhibisyonu, hedef organlarda androjen etkisinin engellenmesi gibi çeitli mekanizmalarla etkili olur. Megestrol asetatla maksimum akımda önemli deiiklik olmamı ve % 70 libido kaybı gösterilmitir(41). Antiandrojenler lk kullanılan, antiandrojen siproteron asetat'tır. Objektif olarak maksimum akım artıı, plazma testosteron seviyesi azalmasına neden olur. Flutamide uygulamasıyla prostat hacmi % 40 azalırken maksimum akım % 46 artmıtır. Seksüel fonksiyon fazla etkilenmez(41). 5-alfa redüktaz inhibitörleri Bu grup ilaçlardan en çok bilinen fînasterid azasteroid grubundandır. Dier bir ilaç da selektif "tip 2" 5 alfa-redüktaz inhibitörü olan epristerid'dir.finasteridin klinik etkinlii üzerine geni serili iki uluslararası, çok merkezli faz III çalıma gerçekletirilmitir. Bu her iki çalımanın da ilk 12 aylık dönemi kontrollü ve randomizedir; günlük 5 mg dozda fînasterid kullanılmıtır. 12 aydan sonra tedaviye bir grup hastada açık uçlu olarak 36 aya kadar devam edilmitir. Kuzey Amerika grubunun çalımasında 12 aylık tedavi sırasında serum DHT düzeyinde % 70 düü, prostatik volümde % 19 azalma, maksimum idrar akım hızında 1.6 ml/sn artı ve toplam semptom skorlarında 2.6 puan azalma salanmıtır. Uluslararası çalımada ise aynı parametrelerdeki 12 aylık deiimler sırasıyla % 59, % 26, 1.3 ml/sn ve 3.9 puandır. Finasterid kullanımı serum PSA düzeylerini 12 ayda ortalama % 50, 36 ayda % 55 oranında azaltmaktadır(42,43). Finasterid kullanımı ile ilgili aratırmalar tolerabilitesinin yüksek olduunu göstermitir. lacın yan etkileri dolayısıyla tedaviyi kesmek zorunda kalan hasta oranı Moore ve arkadalarının 5 yıllık tedavi grubunda % 2.6 olarak belirlenirken Andersen ve arkadalarının skandinav çalımasında % 14.7 olarak bildirilmitir (54,55). Moore ve arkadalarının çalımasına göre tedaviye balı olarak % 5.7 oranında ejakulasyon bozukluu, % 4.3 oranında impotans ve % 4.3 oranında libido azalması görülmektedir(44). skandinav deneyiminde ise tedavi balangıcında hastaların % 45'inde seksüel disfonksiyon bozukluu hikayesi olduu, seksüel disfonksiyon nedeniyle tedaviyi kesen hasta oranının % 11, yetersiz tedavi etkinlii düüncesiyle ilacı kesen hasta oranının % 3.7 olduu bildirilmitir(45). 20
Alfa adrenerjik reseptör blokerleri BPH'ya balı obstrüksiyon, dinamik ve statik faktörlere balıdır. Dinamik komponent prostat düz kası ile, statik komponent adenomun büyümesi sonucu gelien anatomik obstrüksiyonla ilikilidir. Alfa blokörler obstrüksiyonun dinamik komponenti üzerinde etkilidir(46). Alfa bloker ajanların sınıflandırılması ve önerilen dozlar tablo 2 de verilmitir(47). Tablo 2:Alfa bloker ajanların sınıflandırılması ve önerilen dozlar Alfa Bloker Ajan Sınıfı Non-Selektif Fenoksibenzamin Doz 10mg günde 2 kez Alfa-1 Prazosin Alfuzosin ndoramin Uzun etkili Alfa-1 Terazosin Subtip(alfa-la)selektif Doksazosin Tamsulosin 2mg günde 2 kez 2.5 mg günde 3 kez 20 mg günde 2 kez 5 veya 10 mg günde tek doz 4 veya 8mg günde tek doz 0.4 veya 0.8 mg günde tek doz Bu ilaçlarla subjektif semptomlarda %75 gerileme,maksimum akımda ortalama 5 ml/sn artı saglanır.alfa-adrenerjik reseptör bloker tedavisi için endikasyonlar ve kontraendikasyonlar aaıda özetlenmitir(41). Endikasyonlar 1-Kesin ameliyat endikasyonu olmayan BPH hastalarının semptomatik olarak rahatlatılması 2-Ameliyatın kontrendike olduu hastalar 3-Ameliyata istekli olmayan hastalar 4-Ameliyat bekleyen hastalar 5-Baka nedenle (inguinal herni gibi) ameliyat olacak hastalarda akut retansiyon profilaksisi 21
Kontrendikasyonlar Kesin 1-BPH'ne sekonder böbrek yetmezlii 2-BPH'ne balı kronik üriner retansiyon 3-Postural hipotansiyon 4-BPH nedeniyle tekrarlayan akut idrar retansiyonu 5-BPH ile birlikte tekrarlayan üriner enfeksiyon Relatif 1-Geçirilmi serebrovasküler olay 2-Kuvvetle pozitif senkop öyküsü 3-BPH ile mesane taı varlıı Alfa blokerlerin yan etkileri antihipertansif etkilerine balı olup küçük bir hasta yüzdesinde sayıklama ve ba dönmesine neden olabilmektedir. Taikardi, halsizlik, güçsüzlük ve nasal konjesyon da rapor edilmitir. Fenoksibenzamin gibi nonselektif alfa blokerlerle yan etkiler daha fazla görülmektedir. Terazosin gibi bazı alfa blokerlerin serum kolesterol ve trigliseritlerini düürücü faydalı yan etkileri bulunmaktadır(41). BPH da Cerrahi Tedavi BPH ya balı mesane çıkım obstrüksiyonu bulunan hastaların cerrahi tedavi endikasyonları aaıda özetlenmitir. A-Mutlak endikasyonlar 1. Akut idrar retansiyonu 2. Dolup-tama inkontinansı 3. Böbrek fonksiyonlarında bozulma 4. Tekrar eden prostatik gros hematüri 5. Üst üriner sistem dilatasvonu 6. Mesane taları 7. Tekrar eden üriner enfeksiyonlar 22
B- Göreceli endikasyonlar 1. Alt üriner sistem semptomları (LUTS) 2. Alt üriner sistem semptomlarından usanmak olarak bildirilmektedir(48). BPH, 60 ya üstündeki erkeklerin % 50'sinde ieme bozukluklarına yol açmakta, bunların % 25'inde ise prostata yönelik cerrahi riski bulunmaktadır. 40 yaındaki bir erkek, 80 yaına kadar yaarsa prostatektomi geçirme riski % 29'dur (49). Açık Prostatektomi BPH'ın temel tedavi yöntemidir. Açık cerrahi yaklaım; retropubik, perineal veya suprapubik yaklaımlardan birisi ile yapılır. En sık kullanılan suprapubik transvezikal yaklaımdır. Günümüzde 50 gramın üzerindeki adenomların cerrahi tedavisinde, mesane taları ve divertikül eksizyonu gibi ek patolojilerin varlıında, suprapubik prostatektomi endikasyonu bulunmaktadır. Eer üriner enfeksiyon tespit edilmise operasyon öncesinde enfeksiyon tedavi edilmelidir. %15 hastada kan transfuzyonuna ihtiyaç duyulduundan operasyon esnasında iki veya üç ünite kan hazır bulundurulmalıdır. Tüm prostatektomi uygulamalarında spinal, epidural ya da yeterli relaksasyonla genel anestezi tercih edilmektedir. Epididimit % 3-5, inkontinans % 0.5-1, üretra darlıı %1-2 ve retrograd ejakülasyon % 50-95 sıklıkta görülen komplikasyonlarıdır. Mortalite ise % 1 in altındadır(50). TUP (Prostatın Transüretral nsizyonu) Tahmini aırlıı 30 gramın altında adenomu bulunan ve Transüretral rezeksiyona(turp) uygun olan hastalar TUIP için de uygun adaylardır. Hastalarda %79 semptomatik iyileme, %84 maksimum idrar akım hızlarında artma bildirilmitir. 30 gramın altındaki prostatlarda klinik sonuçlar TUR-P ile mukayese edilebilecek düzeydedir. TUP'den sonra impotans daha nadir olumaktadır (51). 23