T RO D NODÜLLER N N DE ERLEND R LMES

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Tiroid Hastal klar Sempozyumu 15 Ekim 1999, stanbul, s. 27-32 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu T RO D NODÜLLER N N DE ERLEND R LMES Prof. Dr. lhami Uslu, Yard. Doç. Dr. Tanju Yusuf Erdil Baz bölgelerinde endemi fleklinde yayg n olarak guatr görülen ülkemizde, bu hastal n prevalans %30.5 olarak bulunmufltur. 1 1831 hastada yap lan bir çal flmada, hastalar n %67 sinin ötiroid ve diffüz guatrl, %33 ünün nodüler guatrl oldu u görülmüfltür. 1 Soliter tiroid nodülü s k görülen ve önemli bir klinik problemi yans tan patolojidir. Tiroid nodüllü hastalar n nas l takip edilece i konusu tart flmal d r. Bir tiroid nodülü tespit edildi inde ilk akla gelen soru, nodülün selim mi, yoksa habis mi oldu udur? Tiroid nodüllerinin ne kadarn n n habis oldu unu güvenilir flekilde belirlemek kolay de ildir. Fakat bunlar n bir k sm n n habis oldu unu hat rlamak önemlidir. Miller nodüllerin %4 ünün habis oldu unu belirtmektedir. 2 Fakat, bu nodüllerdeki ölüm riskinin önemli derecede düflük oldu u da hat rlanmal d r. Nödüllü hastalar n %17 sinin multinodüler, %83 nün soliter oldu u saptanm flt r. 1 Bunlardan, soliter hipoaktif olanlar n %9.9, nonfonksiyonel olanlar n %20, multinodüler olanlar n %3.7 oran nda habis oldu u bulunmufltur. 1 Habaset durumunda tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahinin di er endikasyonlar flunlard r: i) Bas araz yapan herhangi bir büyük nodül veya nodülün görünümüne ba l kozmetik problem. ii) Hastan n, tetkik sonuçlar na güvenmeyip, nodülün habis oldu u kanaat n devam ettirmesi. iii) Klinisyenin yapt tetkikler sonucunda habaseti ekarte edemeyip, endiflesini devam ettirmesi. Tiroid nodüllerinin sebepleri Tiroid nodüllerini, kanserler, selim lezyonlar, metastatik lezyonlar (meme, kolon, böbrek kanserleri) ve lenfoma kapsar. Selim grup, foliküler adenom, foliküler adenomatöz hiperplazi, kolloid nodül, kistler, Hashimoto tiroiditi, nodüler Graves hastal (Marine-Lenhart sendromu), akut tiroidit, subakut granulomatoz tiroidit ve hemiagenezisten ibarettir. 27

USLU, ; ERD L, TY Tiroid kanserlerinin yaklafl k %70 i diferansiyedir. 3 Akut ve subakut tiroidit gibi selim sebeplerin baz lar n, habasetle kar flt rmamal d r. Bazen, bronflial kist, kistik higroma ve lenf nodülü invazyonu tiroid bezine o kadar yak nd r ki, tiroid nodülü olarak düflünülebilmekle birlikte, bu lezyonlar tiroid yata n n d fl ndad r. Tiroid nodülleri, etyolojisi ne olursa olsun, hasta yutkundu u zaman hareket ederken, tiroid d fl kitleler hareket etmedi i için, palpasyonla bu oluflumlar belirlenebilir. Hikaye ve fizik muayene ile elde edilen baz bilgiler, bir tiroid nodülünün kanser olas l n belirlemede faydal olabilir. Bir nodülün habis olma riskini artt ran veya azaltan faktörler vard r. Hastan n yafl, cinsiyeti, aile hikayesi ve eksternal radyoterapi görüp görmemesi önemli bilgilerdir. Bir çocukta, bir nodülün habis olma riski eriflkinden fazlad r. Çocukluk ça ndaki kanserlerin bir k sm, bu dönemde al nan radyasyon ile ilgilidir. 500-1000 rad alan hastalar n %20-30 unda nodül geliflebilir ve bunlar n %30-50 si habistir. 4-6 K saca toparlan rsa, çocuklukta boyun bölgesine önemli ölçüde radyasyon ald bilinen tiroid nodüllü gençlerde, tetkiklerle aksi ispatlanana kadar tiroid kanseri düflünülmelidir. Bu hastalarda görülen tiroid kanserinin hemen hemen hepsi papillerdir ve ekserisi uygun tedavi ile çok iyi prognoza sahiptir. 7 Bu hastalarda al nan radyoterapiye ba l olarak paratiroid adenomu ve paratiroid tümörleri gibi tiroid d fl lezyonlar n da olabilece i hat rlanmal d r. 8,9 30-50 yafl aras ndaki hastalarda, daha çok selim nodüller görülür. 60 yafl n üzerindeki yafll larda da çocuklar ve adölösanlardaki gibi habaset riski artar. 10,11 Tiroid kanserlerinin kad nlarda daha s k olarak görüldü ü bilinmekle birlikte, selim nodül erkeklerden birkaç kat daha fazla görülür. Yani, bir erkekte nodülün habis olma riski kad nlardan fazlad r. Tiroid nodülünün büyüme h z n n belirlenmesi ile de, nodülün durumu hakk nda faydal bilgiler elde edilebilir. Y llarca boyutu de iflmeyen bir nodül, hemen hemen her zaman selimdir. Aniden beliren nodülde ise ilk akla gelmesi gereken, tiroid kisti veya önceden tespit edilmeyen bir nodülün içine kanama olmas d r. Fakat tiroid hormon tedavisini alan bir hastada, nodülde büyüme olmas, özellikle korkulan niteliktir ve bu durumda özellikle dikkatli olunmal d r. Fizik muayene, tiroid nodüllü hastalar de erlendirmede büyük öneme sahiptir. Klinisyenin deneyimi, nodülün de erlendirmesini etkileyen en önemli faktördür. Befl mm den küçük nodülleri elle tespit etmek zordur. Fizik muayene, sadece nodülün selim veya habis oldu una dair genel ipuçlar verir. Trakea veya çevredeki dokulara fikse bir nodülde, habaset olmas daha s kl kla muhtemeldir. Çok sert nodüller kanser olabilir fakat, baz selim nodüller de (özellikle kalsifiye ise) sert olabilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, 28

T RO D NODÜLLER N N DE ERLEND R LMES tahta sertli indeki Riedel tiroiditinde de ayn bulgular n olabilece idir. Fakat, Riedel tiroiditi çok nadiren görülür. Hashimoto tiroiditi ise ince i ne aspirasyon biyopsisi ( AB) ile kolayl kla ay rt edilebilir. Ayn zamanda, bu hastal ktaki nodüllerin bir k sm n n lastik gibi ve düzensiz yap ya sahip oldu u bilinmektedir. Her ne kadar yumuflak nodüller selim olursa da, bu fiziksel bulgu habaseti ekarte ettirmez. E er tiroid nodülü ile ayn tarafta vokal kord paralizisine ba l ses k s kl varsa, buradan nodülün habis oldu u sonucu ç - kar. Cerise ve ark. bu bulgulara sahip on hastan n alt s nda habaset, kalan 4 hastada ise selim lezyona ba l oldu unu buldular. 12 Görüldü ü gibi, bu semptomu olan bir hastada, nodülün habis oldu u kabul edilerek cerrahi d fl nda hiçbir testin kabul edilmemesi gerekli olmakla birlikte, bu hadiselerde selim lezyonlar n da olabilece i hat rlanmal d r. Burada vurgulanmas gereken di er bir nokta, büyük guatrlar n herhangi bir tipinin de vokal kord fonksiyonlar n n anormalleflmesine sebep olabilece idir. Ayr ca, nodüllü hastalarda, servikal lenf nodüllerinin varl da habaset ihtimalini düflündüren bir kriterdir. Tek nodülde kanser riski, çok nodülden daha fazlad r. 1 Bu noktada, multinodüler guatr n ne oldu u sorusu önem kazanmaktad r. Sintigrafi ile veya palpasyonla tek nodül olarak palpe etti imiz baz vakalarda cerrahi sonras veya patoloji raporlar nda elle hissedilemeyen nodüllerin oldu u bilinmektedir. Bu problemin afl lmas nda, ultrason 5 mm den daha küçük, elle palpe edilemeyen nodülleri gösterebilmesi sebebiyle, operasyon öncesi klinisyene önemli ölçüde yard mc olmakta ve gerçek durumu ortaya koymaktad r. Bu inceleme ile, multinodüler guatr n tan m biraz daha netleflmifl ve kolaylaflm flt r. Tiroid nodülleri, sintigrafik olarak de erlendirilmelerinde, hiperaktif (s cak), normoaktif, hipoaktif (so uk) ve nonfonksiyonel olarak gruplara ayr l r. Ultrasonografi ile tiroid bezinin büyüklü ü, flekli ve bez içerisinde nodülün olup olmamas hakk nda mevcut tetkikler içerisinde en güvenilir flekilde bilgi al nabilece i bildirilmektedir. Uygun rezolüsyonlu tiroid problar ile yap lan incelemelerde 1 mm lik nodüller dahi kolayca tespit edilebilmektedir. Bu incelemede nodüller ekolar na göre hiperekoik, izoekoik, hipoekoik ve anekoik olarak de erlendirilirler. Bu de erlendirme sonucunda nodüller solid, kistik ve semisolid olarak görülürler. Habaset riski aç s ndan, sintigrafide soliter hipoaktif olan nodülün ultasonografide de solid ve hipoekojen olan özellikle önemlidir. Cerrahpafla T p Fakültesi Nükleer T p Anabilim Dal ve Endokrinoloji bölümlerinin yapt çal flmada, ülkemizdeki popülasyonun da - l m hesaplanm fl ve büyük ço unlu un hipoaktif nodül oldu u saptanm flt r. 1 29

USLU, ; ERD L, TY Soliter nodüllü bir hastan n laboratuar de erlendirilmesinde izlenmesi önerilen yol flu flekilde özetlenebilir. Hastan n de erlendirilmesi için TSH mutlaka ölçülmeli ve mümkünse sintigrafi çekilmelidir. Tiroid kanserli hemen hemen bütün hastalar, normal TSH seviyesine sahiptir. Tiroidin fonksiyonel durumu da, nodülün selim mi habis mi oldu unu belirlemede önemlidir. Tiroid kanserli hastalar n hemen hemen hepsi ötiroiddir. Selim nodüllü hastalarda da durum ayn d r. Tiroid nodüllü bir hastada, yüksek serum TSH bulgusu hipotiroidizmin oldu unu gösterir. fiayet nodül, aflikar olarak kronik otoimmün tiroiditli yap ile iliflkili de il ise, AB yap larak de erlendirilmelidir. Yani, tek dominant nodüllü olarak düflünülmelidir. fiayet, serum TSH konsantrasyonu düflük ise, radyonüklid sintigrafi yap lmal d r. Sintigrafide, hiperfonksiyon gösteren nodüller genellikle selimdir ve hasta otonom olarak fonksiyon gösteren tiroid adenomuna sahiptir. 13,14 Böyle adenomlu hastalar n, %80 i ötiroid ve %20 si tirotoksikozise sahiptir. Daha genç hastalar genellikle ötiroid iken, yafll hastalarda daha yüksek oranda tirotoksikozis görülür. Klinik olarak tirotoksik hastalar n hepsi ve ötiroid olanlar n bir k sm düflük serum TSH konsantrasyonuna sahiptir. Bu hastalarda belirgin tirotoksikozu do rulamak veya elimine etmek için serbest T4 ve özellikle erken dönemde serum serbest T3 ölçümü yap lmal d r. Tirotoksikoza sahip tiroid adenomlu hastalar radyoiyodla veya cerrahi ile tedavi edilmelidir. 15 Ötiroid hastalar ilaçs z olarak takip edilebilirler. Fakat, bu hastalardaki klinik durumun kardiyak aritmi veya osteoporoz riskinde bir art fla sebep olabilece i düflünülerek radyoiyod veya cerrahi tedavi uygulanabilir. Tedavi edilmeyen ötiroid hastalarda, tirotoksikoz riskini belirleyen en önemli kriter nodülün büyüklü üdür. Örne in, 3 cm den daha büyük adenomlarda, 6 y ll k bir periodda tirotoksikoz görülme riski %20 dir. Oysa, 2.5 cm den daha küçük adenomlarda, tirotoksikoza gidifl %2-5 aras d r. 16 Serum TSH de eri düflükse ve tiroid sintigrafisinde nodüllerin hipoaktif oldu u görülüyorsa, AB yap lmal d r. TSH seviyesinin düflüklü ü, tiroid nodüllünden ayr olarak de erlendirilmesi gereken bir bulgudur. TSH düflüklü ünün muhtemel sebepleri aras nda, tiroid hormon tedavisi, tiroid d fl hastal klar, beraberinde Graves olmas, glukokortikoid ilaçlar n al nmas veya çok nadiren hipopitüitarizm say labilir. fiayet, serum TSH düzeyi normalse, AB ile sitolojik de erlendirilme yap lmal d r. 17,18 Tiroid nodülünde habaset araflt r lmas nda, AB en yayg n kullan lan tetkiktir. Bu testin, dokunun sitolojik durumu hakk nda bilgi sa lama kapasitesi popülaritesini artt rm flt r. AB sisinde baflar y, biyopsiyi yapan uzman ve de erlendirmeyi yapan sitopatolo un deneyim ve bilgisi belirler. Testin zay f noktas ise, foliküler adenomu kanserden ay rmadaki yetersizli idir. Foliküler 30

T RO D NODÜLLER N N DE ERLEND R LMES neoplazi raporu da çok az de erlidir. Selim tümörlerden baz lar, örne in, mikrofoliküler ve Hurthle hücreli adenomun %5 inin, embriyonel adenomun ise %25 inin dikkatli çal flma ile foliküler kanser oldu u kan tlanm flt r. 19 285 hastada yap lan bir çal flmada, biyopsi sonucu selim olarak de erlendirilen 156 hastan n 151 inde cerrahi sonucu, sitoloji ile uyumlu iken, 5 hastada sonuç karsinom olarak saptanm flt r (do ru tan %96.8, yanl fl pozitif tan, %3.2). Sitolojisinde habaset düflünülen 45 hastan n 41 inde cerrahi bulgular habis özellik göstermifltir (%91.1 do ru tan, 58.9 yanl fl pozitif tan ). Diskaryotik olarak de erlendirilen 84 vakan n 79 u selim, 5 i kapsüllü foliküler kanser, 1 i medüller kanser (do ru tan %98.8) olarak neticelenmifltir. 20 Biyopsi neticesi habis olan hastalara cerrahi tedavi uygulan r. Operasyon sonras elde edilen patoloji raporuna göre de, tedavi yönlendirilir. AB sonucu diskaryotik gelen hastalarda düflünülmesi gereken ihtimaller, adenomatöz hiperplazi, tiroidit, hipertiroidi, radyoaktif iyot uygulanm fl tiroid lezyonu, adenomlar ve kapsüllü foliküler kanserdir. Bu bilgilerin fl nda hastan n hikayesinin önem tafl yaca bellidir. Sintigrafik ve ultrasonografik bulgular da dikkate alarak, bu hastalar n yönlendirilmesi gerekir. Klinik olarak habaset ihtimali yüksek olan ve sintigrafide hipoaktif, ultrasonografide hipoekojen solid, nodüllü hastalarda ön planda cerrahi düflünülmelidir. Bu kriterlere uymayan hastalarda, ilaç tedavisi (L-T4) uygulanarak, ultrasonografi ile 6 ay sonra nodülün tedaviye cevab incelenir. Tedaviye ra men, nodül boyutunda art fl varsa, biyopsi tekrar na gidilir. Selim nodüllerde, klinik bulgular ve ultrasonografi de dikkate al narak, aksine bulgu yoksa medikal tedaviye bafllanarak hasta takibe al - n r. Biyopsi neticesi selim olmas na ra men, özellikle fikse, sert, substernal ve çevreye bas yapan nodüllerde cerrahi tedavi düflünülmelidir. KAYNAKLAR 1. Urganc o lu, Hatemi H. Tiroid Hastal klar. Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104. 2. Miller JP. Perspective. In: Clinical Pathology Evaluation of Thyroid Nodules. Handbook and Atlas. eds. Hamburger JI, Miller JM and Kini SR. Sothfield, Private Publication, pp. 87. 3. McDougall RI. Management of thyroid nodules. In: Thyroid Disease in Clinical Practice. Chapman and Hall, 1992, p. 193. 4. Hempelmann LP, Pifer JW, et al. Neoplasms in persons terated with X rays in infancy for thymic enlargement: a report of the third follow-up survey. J Natl Cancer Instit 1967; 38: 317. 5. De Groot L, Paloyan E. Thyroid carcinoma and radiation: a Chicago endemic. JAMA 1973; 225: 487. 6. Hamburger JI, Stoffer SS. Late thyroid sequelae of radiation therapy to the upper body. In: Radiation Associated Thyroid Cariconama. Eds. De Groot LJ et al. Grune and Stratton, New York, 1977, p. 17. 7. Viswanathan K, Gierlowski TC, et al. Childhood thyroid cancer: charavteristics and long-term outcome in children irradiated for benign conditions of the head and neck. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 260. 8. Schneider AB, Gierlowsky T, et al. Dose response relationships for radiation induced hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1995; 82: 145. 9. Schneider AB, Shore-Fridman E. Radition induced tumors of the head and neck following childhood irradiation. Medicine 1985; 64: 1. 31

USLU, ; ERD L, TY 10. Scott MD, Crawford JD. Solitary thyroid nodules in childhood: is the incidence of thyroid carcinoma declining? Pediatrics 1976; 58: 521. 11. Silverman SH, Nussbaum M, et al. Thyroid nodules in children: a ten yera experience at one institution. Mt Sinai J Med 1979; 46: 460. 12. Cerise EJ, Randal S, et al. Carcinoma of the thyroid and non-toxic nodular goiter. Surgery 1952; 31: 552. 13. Ridgway EC, Weintraub BD, et al. Suppression of pitiutary TSH secretion in the patient with a hyperfunctioning thyroid nodule. J Clin Invest 1973; 52: 2785. 14. Hamburger J. Solitary autonomously functioning thyroid lesions: diagnosis, clinical pictures and pathogenetic considerations. Am J Med 1975; 58: 740. 15. O Brien T, Gharib H, et al. Treatment of toxic solitary thyroid nodules: surgery versus radioactive iodine. Surgery 1992; 112: 1166. 16. Hamburger J. Evaluation of toxicity in solitary non-toxic autonomously functioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1980; 50: 1089. 17. Wang CA, Vickery AL, et al. Needle biopsy of thr thyroid. Surg Gynecol Obstet 1976; 143; 365. 18. Gershengorn MC, McClung MA, et a. Fine needle aspiration cytology in the preoperative diagnosis of thyroid nodules. Ann Intern Med 1977; 87: 265. 19. Gharib H, Goellner JR. Fine needle aspiration biopsy of the throid: the problem of suspicious cytological findings. Ann Intern Med 1984; 101: 25. 20. Öz F, Uslu, ve ark. Tiroid lezyonlar n n de erlendirilmesinde ince i ne aspirasyon biyopsinin de eri ve sonuçlar m z. Endokriolojide Yönelifller 1994; 3: 14. 32