T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Tiroid Hastal klar Sempozyumu 15 Ekim 1999, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S Prof. Dr. Çetin Önsel Tiroid kanserleri, endokrinoloji, nükleer t p, cerrahi, radyoloji, radyoterapi, iç hastal klar ve farmakoloji gibi de iflik t p alanlar n ilgilendiren ve en s k rastlanan önemli endokrin hastal klardand r. Amerika da en s k görülen kanserler aras nda 25. s rada yer almaktad r. 1 Bu hastal n tan ve özellikle tedavisi tart flmal d r ve henüz bu hususta güvenilir bir algoritm mevcut de ildir. Bunun de iflik nedenleri mevcuttur. Öncellikle tiroid kanserleri de iflik tipdedir ve bunlar oluflturan %70-90'inin prognozu iyi olan iyi diferansiye tiroid kanserleri (DTK) oluflturmaktad r. Prognozun iyi olmas bu hastalar n uzun süre takip edilerek istatistiksel sonuç ç kar lmas n önlemektedir. 2 Bu durum klinisiyenlerin, en iyi sonuçlar n kendi uygulad klar tedaviler sonucu ortaya ç kt n ileri sürmelerini kolaylaflt rmaktad r. Ortaya ç kan tart flmalar çözecek henüz randomize prospektif çal flma mevcut de ildir. 3 Ancak, uzun müddet takip edilmifl hastalar içeren ve önemli sonuçlar ç kar labilen retrospektif çal flmalar mevcuttur. Bu yaz m zda tiroid kanserlerinin tan s ve tedavisi ile ilgili halen uygulanmakta olan yöntemler gözden geçirilecektir. T RO D KANSERLER N N SINIFLANDIRILMASI Tiroid kanserlerinin ço u follikül hücreleri'nden menfle almaktad r. Bu kanserlerin %70-90' n DTK oluflturur. DTK'nin %55-65'i papiller, %15-25'i folliküler kanserler'den oluflur. Follikül hücrelerinde kaynaklanan ve tiroid kanserlerinin %45-15'i teflkil eden ikinci tiroid kanserleri ise az differensiye ya da anaplastik kanserlerdir. Bunlar içerisinde prognozu en iyi olanlar papiller, en kötü olanlar ise anaplastik kanserlerdir. Anaplastik kanserlerin, uzun süre mevcut olan papiller kanserlerden olufltu una dair bilgilerin olmas papiller kanserlerin erken tan ve tedavisinin önemini art rmaktad r. Parafolliküler hücreler'den, yani C hücreleri'nden oluflan medüller tiroid kanseri (MTK) tiroid kanserlerinin %5-10'unu oluflturur. Bu hastal k spora- 49

2 ÖNSEL, Ç dik, multibl endokrin neoplasia (MEN-2A) ve MEN-2B ve familyal non- MEN MTK (FMTC) olarak bulunur. Tiroid kanserlerinin çok az bir k sm ise lenf ve ba dokusu kaynakl d r. Bunlar içerisinde en s k rastlanan non Hodgkin lenfomas 'd r. T RO D KANSERLER N N TANISI Özelikle DTK ve MTK'i çok defa tiroid içerisinde nodül ile kendilerini gösterirler. Bazen büyümüfl bir servikal adenopati, nadiren ise uzak metastaz primer tümörden önce tespit edilebilir. Bu nedenle tiroid kanserlerinin tan - s nda, nodüllerin ay r c tan s önemli bir yer tutar. Tiroid nodülleri de iflik nedenlerle oluflmaktad r. Bunlar, kolloid nodül (adenomatöz hiperplazi), folliküler ve Hürtle hücreli adenom, tiroid kistleri, tiroiditler, abse, tüberkuloz ve tiroid kanserleridir. Tiroid nodülleri içerisinde tiroid kanseri %5-10 oran nda bulunmaktad r. 4 Bu nedenle, çeflitli sebeplerle meydana gelen nodüller içersinde tiroid kanseri tan s koymak oldukça zordur. Ancak tiroid nodüllerinde habaset riskleri göz önüne al nd nda nodüllerde tiroid kanseri olma ihtimali ortaya konarak tan ya yaklafl labilir. Tiroid nodüllerinin de erlendirilmesinde ince i ne aspirasyon biopsisi ( - AB) d fl nda di er yöntemlerle tiroid kanseri tan s koyman n güç oldu u unutulmamal d r. Buna ra men bütün risk faktörleri göz önüne al nd nda AB sonucu selim ç ksa bile hastaya operasyon önerilerek yönlendirilebilmektedir. Tiroid nodülleri, baz habaset riskleri göz önünde bulundurularak de erlendirilmelidir. Habaset riskleri yafl, cins, bafl-boyun radyasyonu, ailevi anamnez, lokal semptomlar ve fizik muayenede görülen baz belirtilerde aranmal d r. Tiroid nodüllerinin de erlendirilmesi a. Fizik muayene Boyun palpasyonu, tiroid nodüllerinin de erlendirilmesinde ilk baflvurulacak yöntemdir. Bu yöntem basit olmakla beraber deneyim gerektirir. Bu bölgenin anatomisini iyi bilen ve devaml surette boyun palpasyonu yapan hekimlerde bu meleke daha iyi geliflmifltir. Fizik muayenede, nodülün büyüklü- ü, nodül say s, k vam, etraf dokuya yap fl k olup olmad ve lenfadenopati araflt r lmal d r. Her ne kadar da sert ve etraf dokuya yap fl k nodüller maliniteyi düflündürüyorsa da ayn bulgular veren kalsifiye ve kanamal adenomlar' n olabilece i ve yine Hashimoto tiroiditinin etraf dokuya yap flm fl izlenimi verebilece i ve Riedel tiroiditinin lokal olarak infiltatif oldu u unutulmamal d r. Ayr ca papiller kanserli birçok nodülün yumuflak oldu unu hat r- 50

3 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S lamak gerekir. Dolay s yle sadece palpasyonla nodülün habaseti hakk nda yeterli bilgi elde etmek mümkün de ildir. Papiller tiroid kanserlerlerinin %25-33'ünde metastaza ba l boyunda lenf adenopatiye rastlanmaktad r. 5 Lenfadenopatiler bunun yan nda selim hastal klarda, sert ve etrafa yap fl k nodülllerde ve lokal kord paralizinde de görülmektedir. Tiroidde palpe edilen nodül say s da önemlidir. Yap lan birçok çal flmada, tart flmal olmakla beraber multinodüler tiroid gland nda tiroid kanserinin %5-13, soliter nodüllerde ise %9-25 aras nda oldu u bildirilmifltir. 6 Klinik muayene s ras nda marfanoid vücut duruflu MEN2B'yi, mukosal norinom MEN2'yi ve cilddeki liken amiloidoz MEN2A'y düflündürmelidir. b. Lokal semptomlar Lokal a r, yutma güçlü ü, bo uk ses veya seste de iflme ve nodülde h zl büyüme kanser invasyonunu gösterir. Ancak s kl kla bizlerin de gözledi i selim adenomlar içine olan kanamalar s ras nda a r ve ani nodül büyümesi oluflabilir. Uzun süre mevcut olan nodüllerin her zaman selim oldu u düflünülmemeli, on y ldan fazla mevcut olan nodüllerde de malinite oldu u unutulmamal d r. 7 c. Selim tiroid hastal klar n n önemi Hashimoto tiroiditi olan yafll kad nlarda h zl büyüyen ve lokal semptomlara neden olan kitlelerde lenfomay düflünmelidir. Ancak bu nadir bir hastal kt r. Bazan di er tiroid kanserleri ile birllikte Hashimoto tiroiditi de bulunabilir. 8 Özellikle, Basedow-Graves hastal n n nodül ile birlikte olmas kanser riskini art rmaktad r. Bu nedenle hipoaktif nodül ile birlikte bulunan bu hastalarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir. 9 Otonom hiperaktif nodüllerde kanser olma riski oldukça nadirdir. d. Yafl ve cinsiyet Çocuklarda ve adolesanslarda tiroid nodüllerinde kanser olma riski eriflkinlere nazaran daha fazlad r ve bu %10-15 civar ndad r. 10 Bu risk, boyun radyoterapisi gören çocuklarda %40-60 civar ndad r. 11 Yine tiroid kanseri tan s konan 30 yafl n alt ndaki gençlerde metastaz ve nüks olma ihtimali daha yüksektir. Altm fl yafl üzerindeki erkeklerde görülen nodüllerde malinite prevalans biraz daha yüksektir. Bu hastalarda tiroid kanserleri kötü diferansiasyona ba l agressif olarak seyretmekte ve hastan n ölüm nedeni olmaktad r

4 ÖNSEL, Ç Tiroid nodülleri kad nlarda erkeklere nazaran 8 misli fazla olmas na ra men, tiroid nodüllerindeki habaset riski kad nlarda iki-üç misli daha fazlad r. 12 e. Genetik Özellikle MTK'de genetik çok önemlidir. MTK'nin sporadik olarak oluflmas d fl nda MEN ve ailevi MTK olarak da ortaya ç kmaktad r. MEN2A feokromositoma ve hiperparatirodi, MEN2B ise mukozal nörom ve marfonoid görünüm ile birlikte bulunmaktad r. Bu nedenle, kuflku durumunda bu hastalarda feokromositoma belirtileri olan paroksismal kan bas nc art fl, terleme, çarp nt ve bafla r s ; hiperparatiroidi için ise böbrek tafl araflt r lmal d r. Ayr ca MTK tan s konan hastalar n akrabalar da bu aç dan araflt r lmal d r. Bunun için calcitonon düzeyine bak lmal, ultrasonografi ve gerekirse AB yap lmal d r. Ailevi adenomatosis polyposis (Gardner's sendromu) %89 vakada papiller tiroid kanseri ile birlikte bulunmaktad r. 13 Bundan baflka, daha nadir rastlanan ve iyi DTK ile birlikte olan Carney kompleksi, Cowden sendromu gibi çok nadir genetik hastal klar da vard r. f. Bafl ve boynun fl nlanmas Büyümüfl tonsillerin veya timusun ve adenoidlerin çocukluk ça nda tedavi amac ile fl nlanmas %33-37 vakada tiroid kanseri ihtimalini art rmaktad r. 14 Tiroid kanseri, tiroid gland n n 7 cgy radyasyona maruz kalmas ndan sonra bafllar ve cgy'de y lda %0.5 h zla geliflir. Kanser, radyasyona maruz kal nmas ndan 3-5 y l sonra ortaya ç kar ve y l sonra doruk noktaya ulafl r. 15 Laboratuvar bulgular a. Serum araflt rmalar Hipertiroidi durumunda kanser olma ihtimali çok azd r. Çok nadir olarak tiroid kanserinin tiroid gland n tutmas sonucu hipertiroidi veya hipotiroidi ortaya ç kabilir. Tg, antimikrosomal ve antitiroglobulin antikorlar n n tiroid nodüllerinin ay r c tan s nda de eri yoktur. MTK tan s nda calcitonin tayini çok önemlidir. MTK içeren nodüllerde calcitonin düzeyi genelde yüksektir. C hücre hiperplazilerinde ise pentagastrin ve calcium ile uyarma sonucu calcitonin düzeyinde yükselme görülür. Ailevi MTK kromozom 10 üzerindeki RET proto-onkojeninde mutasyon olmas bu hastal n erken ve tedavi edilebilir bir zamanda aile fertlerinde tan s n kolaylaflt rmaktad r

5 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S b. Nükleer t p çal flmalar Tiroid sintigrafisinin soliter tiroid nodüllerinin de erlendirilmesindeki katk s azd r. Tiroid nodülleri, aktivite tutulumlar na göre sintigrafik olarak so uk nodül (hipoaktif), l k nodül (normoaktif) ve s cak nodül (hiperaktif) olarak de erlendirilmektedir. Bir çal flmada, tiroidektomiden sonra so uk nodüllerde %16, l k nodüllerde %9 ve s cak nodüllerde %4 kanser bulundu u bildirilmifltir. 17 Birçok selim nodülün de hipoaktif olarak tiroid sintigrafisinde belirmesi bu yöntemin özgüllü ünü düflürmektedir. Ayr ca bu yöntemle küçük nodüller tespit edilememektedir. Dahas, tiroid kanseri içeren baz nodüller Tc-99m perteknetat' tutmas nedeni ile sintigrafide hiperaktif olarak belirmekte ve yanl fl negatif sonuç vermektedir. 18 Genel olarak tiroid sintigrafisi, hiperaktif nodüllerde önem kazanmaktad r. Hiperaktif olarak tespit edilen nodüllerde AB'de normal hücre görüldü ü zaman operasyon endikasyonu ortadan kalkmaktad r. Ayr ca, hipertiroidi ile birlikte otonom hiperaktif nodülün bulunmas kanser kuflkusunu ortadan kald rmaktad r. So uk nodüllerin kanser riski aç s ndan de erlendirilmesinde Tl-201, Tc- 99m sestamibi gibi di er sintigrafik tan yöntemleri de kullan lm fl ancak, Tc- 99m perteknetat sintigrafisinden belirgin üstünlükleri bulunmam flt r. c. Ultrasonografi Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografinin selim ve habis nodüllerin ay r c tan s ndaki önemi çok azd r. Genel olarak ultrasonografide tiroid kanserleri solid, etraf nda halosu olmayan hipoekoik nodül olarak belirirler. Ancak de- iflik flekilde de ortaya ç kabilirler. Gerçek tiroid kistlerinde tiroid kanseri görülmez. Bu kistler nodüllerin %1.4'ünü teflkil etmektedir. 19 Genelde birçok tiroid kisti solid element içermeke ve solid nodüllerden biraz daha düflük kanser riski tafl maktad r. Bir çal flmada kanserlerin %50'sinde miks nodül, di- er bir çal flmada ise papiller kanserde %25 vakada kistik element oldu u bildirilmifltir. 19, 20 Ultrasonografinin nodül tespit etmedeki duyarl l CT, sintigrafi ve MR'dan daha fazlad r. Doppler ultrasonografisinin nodül tespit etmedeki duyarl l ise yüksek rezolüsyonlu ultrasonografiden daha yüksektir. Ancak nodüllerin ay r c tan s nda önemi yoktur. Ultrasonografi, tiroid nodüllerinin takibinde, boyundaki di er kitlelerin ay r c tan s nda ve AB için nodüllerin lokalizasyonunda önemli yer tutar. Bunun yan nda, soliter tiroid nodülü olarak bilinen durumlarda risk tespiti için baflka nodüllerin olup olmad n n araflt r lmas nda ve cerrahi giriflim yap lacak hastalarda tiroidektomi s n rlar n n gösterilmesinde kullan lmaktad r. 53

6 ÖNSEL, Ç d. Di er tan yöntemleri Akci er grafisinde trioid lojunda papiller tiroid kanserlerinde rastlanan psammoma cisimcikleri'ne ait kalsifikasyon görülebilir. Yine yumurta kabu- u fleklindeki kalsifikasyon selim lezyonu, bilateral olarak üst lateral loblar n kalsifikasyonu MTK belirtisi olarak yorumlanabilir. Ayr ca büyük lezyonlar n yapm fl oldu u deviasyon ve akci er metastazlar akci er grafisinde kolayl ka görülebilmektedir. MR, kanser dokusu ile normal dokuyu ay rabilmesine karfl n folliküler neoplasm ile kanser dokusunu ay ramamaktad r. MR ve BT, daha fazla kanser invazyonunun s n rlar n belirlemede kullan lan yöntemlerdir. PET ile yap lan çal flmalar, bu yöntemin normal tiroid dokusu ile kanser dokusunun ay r c tan s nda de erli oldu unu göstermifltir. F-18 FDG kullan - lan bir çal flmada kanser hücrelerinin bu ajan folliküler adenomlardan ve multinodüler guatrdan daha fazla tuttu u bildirilmifltir. 21 e. nce i ne aspirasyon biopsisi AB, tiroid nodüllerinin ay r c tan s nda önemli bir yer turtar. Bu yöntem ile elde edilen sonuçlar habis, selim, yetersiz ve flüpheli olmak üzere dört gruba ayr l r. Yap lan çal flmalarda habis olarak gelen sonuçlarda % kanser, selim gelen sonuçlarda ise %2 kanser tespit edilmifltir. Yetersiz sonuç %15-25 vakada görülmektedir. 22 Yetersiz sonuç al nmas na, biopsi yapan n deneyiminin az olmas, nodülün posterior yerleflimli, vasküler ve kistik yap - da olmas neden olmaktad r. Yetersiz sonuç al nmamas için kistik nodüllerde kist boflalt ld ktan sonra solid yap dan biopsi tekrar edilmelidir. Yetersiz sonuç al nan hastalarda tekrarlanan biopsilerde yetersiz örnek alma %30-50 oran nda düflmektedir. 23 Ultrasonografi rehberli i alt nda yap lan biopsilerde ise yetersiz sonuç %3.8'e düflmektedir. 24 Yetersiz örnek al nan hastalarda tiroidektomi sonucu %8-19 kansere rastland bildirilmifltir. 19 Yetersiz sonuç al nan hastalarda klinik olarak nodülün giderek büyümesi, sert ve etraf yap fl k olmas ve lenfadenopati görülmesi operasyon için endikasyon teflkil etmektedir. Kuflkulu AB sonucu al nan durumlarda %20 kanser tespit edilmifltir. 25 Bu kanserlerin ço unu folliküler kanserler oluflturmaktad r. Bilindi i gibi folliküler kanserlerin folliküler adenomlardan ay r c tan s kapsül ve damar invazyonlar n n varl na ba l d r. Bu durum, AB ile gösterilememektedir. Yine, papiller tiroid kanseri flüphesi olan %60 vakada papiller kanser, folliküler ve Hürthle hücre neoplasizi flüphe edilen %14 ve %13 vakada folliküler ve Hürthle hücreli kanser tespit edilmifltir. 26 Dolay siyle, AB flüpheli sonuç veren vakalarda operasyon önerilmektedir. 54

7 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S AB'nin tan de erini art rmak için baz yard mc metodlar kullan lmaktad r. Tg'nin immun olarak boyanmas folliküler neoplasmlar ile MTK'ni ve metastatik kanserleri birbirinden ay rmaktad r. Ayr ca, bu teknik ile lenf bezinden elde edilen materyalde tiroid metastaz araflt r labilmektedir. Yine, kist s v s n n laktik dehidrogenez izoenzimi ve Tg tayinleri ile selim ve habis kistler birbirinden ayr labilmektedir. 27 T RO D KANSERLER NDE TEDAV 1. Diferansiye tiroid kanserleri a. Cerrahi tedavi DTK kuflkusu olan ya da DTK tan s konan vakalarda ilk baflvurulacak tedavi flekli cerrahi giriflimdir. Cerrahi giriflimden önce AB sonucu, lenfadenopati varl ve ultrasonografik olarak ölçülmüfl tümör çap gözden geçirilmelidir. DTK'nin cerrahi tedavisinde total veya totale yak n tiroidektomi uygulan r. 28 Total tiroidektomide her iki lob ve isthmus ç kart l r. Totale yak n tiroidektomide ise her iki lob ve istmus ç kar larak karfl lobun posterolateral k sm nda %10'luk (<3 gm) bir k s m b rak l r. Lenf metastaz olan vakalarda metastaz bölgesine modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulan r. Bu tedavi flekillerinin amaçlar, nüks oran n n azalt lmas, hastalar n R ablasyonunun kolaylaflt r lmas ve Tg ile takibin sa lanmas d r. Tiroidektomiden sonra fazla miktarda art k dokunun kalmas R ablasyonun güçlefltirmektedir. Hemitiroidektomi olmufl hastalarda tek dozdan sonra (ortalama mci) ablasyon oran %28 olarak bulunmufltur. 29 Bu tedaviler, ayr ca, %30-80 oran nda rastlanan multifokal mikroskopik tiroid kanserlerini ve daha sonra dediferansiasyon sonucu oluflacak anaplastik kanser ihtimalini de ortadan kald rmaktad r. Unifokal, tiroid içinde olan ve klinik olarak lenf metastaz tespit edilmeyen 1.5 cm'den küçük papiller (okült, minimal veya mikrokarsinom) ve minimal invazyonlu folliküler kanserlerdeki nüks oran total tiroidektomi uygulanm fl olanlardan istatistiki olarak farkl bulunmad ndan bu hastalarda ipsilateral lobektomi ve istmesektomi yeterli olmaktad r. 30 Multifokal ve lenf metastaz olan okült papiller tiroid kanserlerinde total tiroidektomi uygulan r. Nadir olarak özellikle minimal invazyonlu folliküler kanserler'de uzak metastaz görüldü ünden akci er grafisi ve kemik sintigrafisi ile uzak metastalar araflt r l r. Metastaz tespiti durumunda total tiroidektomi uygulan r. AB ile selim oldu u belirlenen, fakat klinik olarak kanser kuflkusu olan hastalarda cerrahi tedavi olarak lobektomi ve istmesektomi uygulan r. AB sonucu flüpheli gelen vakalarda cerrahi giriflimin geniflli i, frozen section analizi ile yönlendirilir. Cerrahi s ras nda uygulanan frozen section analizinin ke- 55

8 ÖNSEL, Ç sin güvenilir bir yöntem olmad n unutmamak gerekir. Frozen section analizi ile selim bulunan ya da yorumlanamayan folliküler ve Hürthle hücre neoplasm düflündüren vakalarda lobektomi, kanser düflündüren vakalarda ise total veya totale yak n tiroidektomi uygulan r. Hürthle hücreli karsinomlarda lenf metastaz yayg n olmas nedeni ile bu vakalarda total tiroidektomiye ek olarak bölgesel lenf bezleri de ç kar l r. Yorumlanamayan frozen section analizi nedeniyle lobektomi uygulanm fl vakalarda, daha sonra elde edilen patolojik sonuç kanseri gösterirse, tiroidektomiden 2-3 gün veya 6 hafta sonra total tiroidektomi uygulan r. Akci er, kemik veya baflka organlarda tespit edilen uzak metastazlarda tedavi yine cerrahi rezeksiyondur. Bu tedavinin yaflam süresini uzatt gösterilmifltir. Tiroid kanserlerinin cerrahi tedavisinde cerrahi eksizyonun geniflli ine paralel olarak morbidite art fl izlenir. En s k görülen komplikasyonlar, hipoparatiroidi ve rekürrent larinks siniri zedelenmesidir. Morbiditeyi azaltmak için bu yönde e itim görmüfl tecrübeli ve yetenekli cerrahlardan yararlanmak gerekir. b. Radyoiyod tedavisi Okült papiller ve minimal invazyon gösteren folliküler tiroid kanserleri d - fl nda total veya totale yak n tiroidektomi uygulanm fl olan bütün hastalara R uygulan r. R tedavisi, DTK'de lokal, bölgesel ve uzak metastazlar n tedavisinde önemli rolü olan bir tedavi fleklidir. Yap lan çal flmalar, R ile tedavi edilen hastalardaki nüks oran ve kansere ba l ölüm ihtimalininin, yaln z supresyon tedavisi veya supresyon ile radyoterapinin birlikte yap ld hastalardakilerden çok daha iyi oldu u ve yar yar ya azald gösterilmifltir. 30 I-131, β ve γ fl n içeren bir radyonükliddir. β fl n follikül hücrelerini ortadan kald rarak tedavide, γ fl n ise sintigrafik görüntülemede kullan l r. Böylece, tedavi amac ile verilen I-131'in vücuddaki tutulum yerleri, yani metastazlar γ fl n ndan yararlanarak kolayl kla görüntülenebilmektedir. I-131 tedavisi ikiye ayr l r: R ablasyonu ve R tedavisi. R ablasyonu, total tiroidektomiden sonra normal art k tiroid dokusu'nun, R tedavisi ise bilinen tiroid kanseri oda n n veya metastazlar n n ortadan kald r lmas ifllemine denir. R ablasyonu R ablasyonun birçok amac vard r. Tiroid kanserleri çok defa multifokal, multisentrik ve miksoskopik'tir. Ablasyon ile art k tiroid dokusunun ortadan kald r lmas bu ihtimali de ortadan kald rmaktad r. Art k tiroid dokusu I-131'i 56

9 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S kanser hücrelerinden daha yo un tutmaktad r. Ayr ca, TSH'y suprese ederek metastazlar n I-131 tutmas n ve dolay s yle tan sal I-131 sintigrafisinde metastazlar n görüntülenmesini engellemektedir. Ablasyon mevcut olan metastazlar n görüntülenmesine de olanak sa lamaktad r. En önemlisi ablasyon, endojen olarak art k tiroid dokusu taraf ndan salg lanan Tg'i ortadan kald rarak hastalar n Tg ile takibini kolaylaflt rmaktad r. Ablasyon dozu düflük ve yüksek doz olarak iki flekilde verilebilir. Her iki dozun da avantajlar ve çekinceleri mevcuttur. Düflük doz 30 mci'ye kadar olan dozlard r. Düflük dozlar verilen hastalar Nuclear Regulatory Commission'a göre ayaktan takip edilebilmektedir. Yüksek doz mci olarak verilir ve hastalar hasta yak nlar na verilen radyasyon dozu nedeni ile yatarak takip edilir. Düflük doz verilen hastalarda çok defa yeteriz ablasyon nedeni ile ablasyon dozu tekrarlanmaktad r. Bu durum hastalar n uzun süreli gereksiz hipotiroidi periodlar na sokulmas na neden olmaktad r. Yüksek doz verilen hastalarda ablasyon daha k sa zamanda olufltu undan daha az hipotiroidi periodu oluflmaktad r. Bir çal flmada, düflük dozlardaki ablasyon oran ise %81, yüksek dozlarda %84 olarak bulunmufltur. 31 Di er bir çal flmada düflük dozlardaki ablasyon oran n n %77 oldu u bildirilmifltir. 32 Cerrahpafla Nükleer T p Anabilim Dal di er baz araflt r c lar gibi yüksek ablasyon dozunu benimsemifltir. Mazzaferri ve ark. tiroidektomiden sonra I-131 tedavisi ile sadece supresyon ve supresyon art eksternal radyoterapiyi karfl laflt rm fllar, I-131 tedavisinin nüks ve kanserden ölüm riskini yar yar ya azalt n göstermifllerdir. 30 Buna karfl n baz araflt r c lar, düflük risk grubu (tümör çap <5 cm, uzak metastaz olmayan, erkeklerde <41yafl, kad nlarda <51 yafl, itiroid içi papiller karsinoma ve minimal kapsül invazyonlu folliküler kanser) olan hastalarda yaflam süresini uzatmad düflüncesi ile tiroidektomiden sonra I-131 tedavisi ve supresyon tedavisi uygulamamaktad rlar. 33 Ancak, genel olarak birçok araflt r c Mazzaferri ve ark. gibi düflünmekte ve tiroidektomiden sonra I-131 ablasyonu ve tedavisi uygulamaktad rlar. Cerrahpafla Nükleer T p Anabilim Dal 'nda da bu fikir benimsenerek, ökült papiller tiroid kanseri ve minimal invazyonlu folliküler kanser d fl nda tüm hastalarda I-131 tedavisi uygulanmaktad r. R tedavisi Bu tedavi, inoperabl tiroid kanserlerinde, tiroidektomiden sonra art k tiroid kanserinde, lenf ve uzak metastazlarda, tiroid kapsülü invazyonlar nda ve nüks tiroid kanserlerinde endikedir. R tedavisinde, ölçümleme dozimetrik yöntem ve standart sabit doz yöntemi olmak üzere iki yaklafl m mevcuttur. Ölçümleme dozimetrik yöntemde, 57

10 ÖNSEL, Ç tiroid kanser hücrelerine giden radyasyon miktar ölçülerek hastaya verilecek doz hesaplanmaktad r. Bunun için hastaya 1m Ci I-131 verildikten sonra 8 gün süre ile günlük idrardaki ve kandaki R miktar ölçülmekte ve kana mci bafl na verilen radyasyon miktar ölçülmektedir. Böylece kana 200 rad'dan daha fazla radyasyon vermeyen I-131 dozu hesaplanmaktad r. 34 kinci bir ölçümleme yönteminde ise art k tiroid dokusu için cgy, kanser dokusu için ise cgy hesaplanarak verilen doz miktar d r. Bunun için, tedaviden önce, art k tiroid dokusunun kitlesi, I-131 tutulum yüzdesi ve sintigrafi ile 72 saatlik yüzde tutuluma dayanarak hesaplanan effektif yar ömür belirlenir. Bu hesaba dayanarak uygulanan tedavi dozundan sonra %84 vakada tek dozda ablasyon oldu u bildirilmifltir. 35 Standart sabit doz yönteminde tiroid yata nda bulunan art k doku için 100 mci, lenf bezi metastaz için 150 mci ve uzak metastazlar için ise 175 mci uygulanmaktad r. 36 Bu yöntem etkili, emin ve daha az zaman al c bir yöntemdir. Ölçümleme yöntemleri ise zaman al c oldu undan hastalar n uzun müddet hipotiroidide kalmas na neden olmaktad r. Bu nedenle bu yöntemler, rezeke edilemeyen tiroid kanseri olanlarda ve yayg n ekstrapulmoner metastazlarda uygulanmaktad r. I-131 tedavisinde ve R tan sal sintigrafisinin uygulanmas nda dikkat edilmesi gerekenler R tedavisi için uygulanan I-131 in etkili olabilmesi için öncelikle tiroid kanserlerinde tutulmas gerekir. Kanser hücreleri, normal tiroid hücresinden çok daha az I-131'i tutmaktad r. I-131 etkinli ini ayr ca, retansiyon zaman, effektif yar ömür, doku geometrisi ve biyolojik radyasyon duyarl l tayin etmektedir. Etkili bir tedavi için kanser hücresinde I-131'in en yüksek düzeyde tutulmas gerekir. I-131'in kanser hücresinde tutulumunu etkileyen baz faktörler vard r. TSH uyar s, düflük iyod al m, tan sal I-131 sintigrafisinde kullan lan doz miktar ve tan sal sintigrafi için uygulanan zaman süresi tutulumu etkileyen faktörlerdir. TSH uyar s için hastalar, total tiroidektomiden sonra iyileflinceye kadar birbuçuk ay süre ile tedavisiz veya bir ay süre ile k sa yar ömrü olan T3 preparat (Tiromel veya Cynomel) ile (2x25 gm) bir ay tedavi edilir. Bir ay sonunda ilaç kesilir ve hastalar 15 gün ilaçs z takip edilir. Böylece endojen olarak yükselen TSH art k tiroid dokusunda ve tiroid kanser hücrelerinde I-131 tutulumunu sa lar. Maksimal tutulum için TSH düzeyinin >30 µiu/ml ç kmas gerekir

11 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S R ablasyonu veya tedavisinden sonra hastalara supresyon tedavisi uygulan r. Bu tedavilerin baflar l olup olmad n n anlafl lmas için 6-12 ayl k süreler ile supresyon tedavisi kesilerek tan sal I-131 sintigrafi uygulan r. Tan - sal sintigrafide tiroid yata nda veya metastazlarda görülen aktivite tutulumu kayboluncaya kadar bu tedaviye devam edilir. Hastalar n tan sal sintigrafiye haz rlanmalar için endojen TSH'n n yükselebilmesi gerekiyor. Bu nedenle supresyon tedavisi kesilerek 15 gün süre ile hastalara T3 (2x25 µgm) verilir ve 15 gün ilaçs z b rak larak hipotiroidiye sokulur. Bu durum hastalar aç s ndan oldukça rahats z edici olmas n n yan nda kanser hücrelerinin TSH taraf ndan uyar l p ço almas n da sa lamaktad r. Bu nedenle bovine TSH gelifltirilerek supresyon tedavisi kesilmeden I-131 tutulumu art r lmaya çal fl lm fl, ancak bu madenin allerjik etkisi nedeni ile kullan m yayg nlaflmam flt r. Son zamanlarda recombinant human TSH (rhtsh) gelifltirilmifl ve yap lan çal flmalarda çok iyi sonuçlar al nd bildirilmifltir. 38 Günlük düflük iyot al m n n I-131 uptake'ini artt rd gösterilmifltir. 39 Bu nedenle hastalar en az bir hafta süre ile düflük iyod diyetine al nmal ve iyotlu tuz, süt ve süt ürünleri, yumurta, bal k ve deniz ürünleri, iyodlu k rm z yiyeceklerden sak nd r lmal d r. Tan sal I-131 sintigrafisinde kullan lan I-131 doz miktar tart flmal d r. Doz miktar artt kça fazla miktarda tiroid dokusu vizüalize olmaktad r. Ancak doz miktar artt kça tiroid hücrelerine verilen radyasyon artmakta ve tiroid hücre fonksiyonlar n bozarak daha sonra verilen tedavi dozunun tutulumunu önlemektedir. Bu duruma stunning denmektedir. 40 Bu nedenle tedavi düflünülen hastalarda düflük doz (<5 mci), tedavi düflünülmeyen vakalarda ise yüksek doz (5-10 mci) I-131 verilmelidir. Tan sal I-131 sintigrafisi çekimi a z yolu ile I-131'in verilmesinden 72 saat sonra yap l r. Küçük metastazlar n tespiti için zemin aktivitesi'nin daha fazla düflmesi gerekti inden çekim 72 saatten daha fazla bir zaman sonra yap lmal d r. Bunun yan nda, kullan lan kolimatör ve kristal kal nl da metastazlar n tespitinde önemli rol oynamaktad r. Genelde yüksek enerjili kolimatör ve kal n kristal tercih edilir. I-131 tedavisinin yan etkileri Erken ve geç olmak üzere ikiye ayr l r. 1. Erken etkileri i) Radyasyon tiroiditi Art k doku fazlal nda ve yüksek doz I-131 verildikten 48 saat sonra gö- 59

12 ÖNSEL, Ç rülür. Boyun a r l, flifl ve hassast r. Tedavi olarak salisilatlar, antienflmatuvarlar veya düflük doz kortikoterapi uygulan r. 41 ii) Siyaladenitis Özellikle art k tiroid dokusunun küçük oldu u durumlarda görülür. Tükrük bezlerinde a r, hassasiyet ve fonksiyon bozuklu u vard r. Ayr ca tat bozuklu u ve a z kurumas görülebilir. Tedaviden 6 gün sonra görülür ve ortalama 2 y l sonra ortadan kalkar. Bu yan etkilerden korunmak için hastalara bol su verilir ve limonata içmeleri önerilir. Semptomlu vakalara anti-enflamatuvar ilaçlar verilir. 42 iii) Nörolojik komplikasyonlar Beyin ve omurili i metastazlar nda I-131 tutulumu nedeni ile ödem ve buna ba l norolojik belirtiler ortaya ç kar. Bu nedenle, beyin metastaz olan vakalarda I-131 tedavisinden önce kortikoterapi uygulanmal d r. iv) Gastrointestinal komplikasyonlar Bizim de s kl kla izledi imiz gibi baz hastalarda geçici olarak bulant ve gastrointestinal flikayetler görülebilir. Bu semptomlar I-131 al nd ktan 2 saat sonra bafllar ve 1-2 gün sürer. Tedavide antiemetikler verilir. v) Hematolojik komplikasyonlar Geçici olarak, trombosit ve lökosit say s nda azalma görülebildi i gibi yine geçici olarak kemik ili i supresyonuna ve hafif anemiye de rastlanabilir. 2. Geç etkileri i) Gonadlar R tedavisi yafll kad nlar n %27'sinde ilk y l geçici olarak amenore'ye neden olur. 43 Erkeklerde, al nan R miktar na ba l olarak kal c testis harabiyetine ve sperm azalmas na neden olabilir. 44 MIRD (Medical Internal Radiation Dose)'e göre tahmin edilen radyasyon dozu testisler için rad/mci'dir. 45 Yap lan hayvan ve insan çal flmalar nda spermatogenezde tahmin edilen tolere edilebilen s n r rad olarak bulunmufltur. 150 mci verilen hastalarda testislere verilen doz 12.6 rad olaca na göre testis fonksiyonlar n n bu dozlarda etkilenmesi mümkündür. 46 R tedavisinden sonra 19 y l takip edilmifl çocuklarda gözlenen infertilite, premature ve büyük konjenital anomali oranlar n n genel populasyon oranlar ndan farkl olmad görülmüfltür. 46 Yine, R alm fl 30 yafl n alt nda olan kad nlarda do urganl n normal oldu u ve yüksek doz alm fl erkeklerin de çocuk sahibi olabilece i bildirilmektedir

13 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S ii) Kemik ili i supresyonu R tedavisinin en önemli geç komplikasyonudur. Bu komplikasyon doza ba l olarak geliflmektedir. Bir çal flmada 1000 mci den fazla I-131 alan hastalarda mesane kanseri ve lösemi oluflumu genel populasyon prevalans ndan yüksek bulunmufltur. S k aral klarla I-131 verilmesi ve total kan dozunun 200 rad'dan fazla olmas 10 y l içinde akut miyeloid lösemiye neden olabilir. 48 Ancak löseminin ömür boyu görülme oran n n çok düflük (%0.3) olmas ve nüks tiroid kanserinden ölüm oran n n lösemiden 4-40 defa fazla olmas R tedavisini ön plana ç karmaktad r. 49 Total al nan dozun düflük olmas ve tedavi dozunun bir y ll k aralardan sonra verilmesi lösemi riskini azaltmaktad r. Yine, baflka bir çal flmaya göre R tedavisinden sonra lösemi riskinde art fl olmad bildirilmifltir. 50 iii) Akci er fibrozu Nadir olarak akci er metastaz nedeni ile R tedavisi gören hastalarda oluflur. Bu durum 250 mci'den fazla I-131 alan diffüz akci er metastaz olan yada devaml R alan hastalarda görülmektedir. 47 iv ) Solid kanser oluflumu Nadir olarak yüksek doz alan hastalarda mesane ve meme kanserine rastlam flt r. Ancak bu tümörlerin R sonucu oluflup oluflmad tart flmal d r. 47 v) Anaplastik kansere dönüflüm R 'dun iyi diferansiye tiroid kanserlerini anaplastik kansere dönüfltürmesi tart flmal d r. Anaplastik kansere dönüflüm onkosüpresör p53 gen miktar nda azalma veya fonksiyon kayb nda görülmektedir. Bu genin mutasyonunun R tedavisine veya baflka nedenlere ba l olabilece i düflünülse bile bu hususta herhangi bir kan t yoktur. 51 DTK'de supresyon tedavisi Birçok DTK hücresi, özellikle folliküler tip kanserler fonksiyonel TSH reseptörü içermekte ve TSH uyar s tiroid kanserlerinin büyümesine neden olmaktad r. Yap lan karfl laflt rmal çal flmalarda supresyon tedavisi gören hastalarda nüks ve ölüm oranlar n n tedavi görmeyenlere nazaran daha az oldu- u gösterilmifltir. 30 Bu nedenle cerrahi ve R tedavisinden sonra hastalara rutin olarak supresyon tedavisi uygulanmaktad r. Supresyon tedavisinde, TSH salg lanmas normal de erlerin alt na inecek flekilde yani hastada subklinik hipertiroidi yapacak flekilde T4 (Tefor, Levo- 61

14 ÖNSEL, Ç tiron) preparat verilir. Bu de erler yüksek riskli tiroid kanserlerinde 0.05 mu/l nin alt nda, düflük riskli kanserlerde ise aras nda olmal d r. 52 Bunun için T4 miktar mg/kg/gün aras nda de iflmektedir. 53 Supresyon tedavisinin baz yan etkileri mevcuttur. Menapoz sonras yap - lan çal flmalarda yüksek doz alan ve yaklafl k on y l tedavi görmüfl hastalar n %9'unda osteoporoz görülebilece i ileri sürülmektedir. 54 Supresyon tedavisinin di er bir önemli yan etkisi ise kardiovasküler sistem üzerinedir. Tiroid hormonlar kalpdeki miyosit protein sentezine ve hücre içi kalsiyum tutulmas na dolays z olarak etki etmektedir. 55 Ayr ca, periferik hemodinami, oksijen kullan l m ve simpatoadrenal sistem üzerine etki etmektedir. Supresif tedavi gören hastalarda çarp nt, atrial aritmi (premature atrial kontraksiyon ve atrial fibrilasyon), septal ve posterior miyokard kal nlaflmas görülebilmektedir Difransiye tiroid kanserlerinde tedavi ve takip Daha önce de belirtildi i gibi tiroidektomiden sonra hastalar iyotsuz diyete konarak 1.5 ay kadar bekletilir. Bu zaman içinde operasyon yaras n n iyileflmesi ve hastalar n hipotiroidi semptomlar ndan korunmas için yar lanma süresi k sa olan T3 preparat (Tiromel, Cynomel) bir ay süre ile sabah akflam 25 µgm verilebilir. Bu süre sonunda tiroid hormonlar, TSH, iyod uptake, Tg ve tiroid antikorlar ölçülür ve tan sal I-131 tüm vücut sintigrafisi çekilerek hastalar de erlendirilir. Hastalar n R tedavisinden yararlanabilmesi ve metatazlar n ortaya ç kar labilmesi için TSH düzeyinin 30 mu/l nin üstünde olmas gerekir. 36 Tiroid antikor ölçümleri Tg'nin de erlendirilmesinde önemli rol oynar. Tiroid antikorlar n n müsbet oldu u durumlarda Tg ölçümlerinin yanl fl pozitif veya yanl fl negatif bulgu verebilece i unutulmamal d r. 60 TSH'n n yeterli miktarda yükselmedi i ve I-131 uptake'inin yüksek oldu u durumlarda hasta tekrar ameliyat edilmek üzere yeniden de erlendirilir. De erlendirme sonucu, yüksek ablasyon dozu veya tedavi dozu verilecek hastalar özel olarak yap lan R tedavi odalar 'nda radyasyon korunmas göz önüne al narak 3-5 gün süre ile yat r l rlar. R verildikten sonra, hastane personeli ve hasta yak nlar n n radyasyondan korunmas amac ile önceden NRC (Nuclear Regulatory Commission) ve NCRP (National Council on Radiation Protection)'nin belirledi i talimatlara göre hastalar ziyaret edilir. Hasta odalar n n giriflinde as l olarak bulunan listelerde hangi mesafeden ve ne kadar zaman hasta yan nda durulaca belirtilmektedir. Hergün ölçülen kalan aktivite 30 mci nin alt na veya bir metreden ölçülen eksternal radyasyon oran 5 mr/saat'e düflünce hastalar taburcu edilirler. Aile fertlerinin hasta ile yak n temas kurmalar na, ortalama radyasyon 62

15 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S oran n n de iflik mesafelerden ölçümleri sonucu 2 mr/saat alt na düfltükten sonra izin verilir. Buna göre hastalar, taburcu olduklar ilk gün aile fertleri ve yak nlar ile 1m uzakl ktan ve çok az bir zaman, 2-4. günlerde ise hamile kad nlar ve küçük çocuklar 1 m uzakl ktan temas kurmal d rlar. Beflinci ve yedinci günlerde ise s n rlama yoktur. 60 R tedavisinden sonra ilk günlerde R tüm vücut sintigrafisi çekilerek yeni metastaz odaklar aran r. 61,62 Tedavi sonras sintigrafisi özellikle Tg'nin yüksek oldu u ve tan sal R sintigrafisinin negatif oldu u durumlarda metastaz odaklar n n tespiti için önemlidir. Hastalar, R ablasyonu veya tedavi dozlar ndan sonra ablasyon veya tedavi oluncaya kadar 6-12 ay süreler ile supresyon alt nda takip edilir. De erlendirme için bir ay önce T4 preparat kesilerek 15 gün süre ile sabah akflam 25 µgm T3 preparat verilir. Geri kalan on befl gün ise ilaçs z b rak larak yukar da belirtilen tetkikler tekrarlan r. Tg düzeyinin 10 ng/ml nin alt nda olmas, I-131 uptake'in <%1 olmas ve 2-5 mci R tüm vücut sintigrafisinde tiroid yata nda aktivitenin görülmemesi ablasyonun baflar l oldu unu gösterir. Bu durumda hastalar tekrar supresyon alt na al narak 6-12 ay süreler ile takip edilir. Bu takip s ras nda supresyon tedavisi kesilmeden serum Tg ölçümleri yap l r. Serum Tg'nin 5 ng/ml den yüksek oldu u ya da fizik muayenede kuflkulu kitle palpe edildi i durumlarda hasta yeniden de erlendirilir. Bunun için akci er grafisi çekilerek metastaz aran r, supresyon tedavisi kesilerek 15 gün süre ile T3 tedavisi uygulan r. Daha sonra hastalar 15 gün ilaçs z b rak l r. Bu süre sonunda I-131 uptake ve I-131 tüm vücut sintigrafisi yap larak nüks araflt r l r. Supresyon alt nda serum Tg düzeyi 10 ng/ml nin üzerinde veya supresyon kesildikten sonra 40 ng/ml nin üzerinde oldu u durumlarda I-131 uptake'i %1'den düflük olsa bile hastaya mci R verilir ve tedavi sonras I-131 sintigrafisi çekilerek metastaz aran r. Total tiroidektomi ve ablasyon olmam fl vakalar n takip ve de erlendirilmesi oldukça zordur. Bu hastalarda Tg nin 10 nm/ml nin alt nda olmas durumunda supresyon alt nda 6-12 ay aralar ile takip edilir. Tg nin 10 ng n üzerine yükselmesi halinde metastaz aran r. Bunun için önce akci er grafisi de- erlendirilir. TSH <0.1 ise supresyon tedavisi kesilerek tan sal I-131 sintigrafisi çekilir. R tutulumu olan vakalarda reoperasyon uygulanarak ablasyon yada tedavi dozu verilir ve supresyonla hastalar takip edilir. R tutulumu olmayan vakalarda ise BT, Tl-201 veya Tc-99m MIBI tüm vücut sintigrafileri yada tiroid US yap l r. Tümör tespit edildi i zaman operasyon uygulan r. Tümör tespit edilemeyen ve art k tiroid dokusu olanlarda Tg >30 ng/ml ve TSH <0.1 mu/ml ya da Tg >40 ng/ml ve TSH >30 mu/ml ise reoperasyon; Tg <40 ng/ml ve TSH >30 mu/ml ise T4 dozu art r larak supresyon tedavisi uygulan r. 63

16 ÖNSEL, Ç Total tiroidektomi ve ablasyondan sonra baz hastalarda yüksek Tg ölçümleri (>5 ng/ml) ile birlikte negatif I-131 sintigrafisine rastlanmaktad r. Bu duruma, tespit edilemeyen diffüz metastazlar n olmas, Tg sekrete eden ancak yeterli miktarda I-131 tutmayan tiroid kanseri oluflu, daha önce so uk iyod al nmas, metasaz gizleyen normal tiroid dokusunun olmas ve Tg düzeyinin yanl fl pozitif olarak yükselmesi gibi de iflik aç klamalar getirilmifltir. Tg yüksekli inden emin olundu u takdirde tedavi amac ile R verilmelidir. Total veya totale yak n tiroidektomi den sonra R ablasyonu olmufl supresyon alt ndaki hastalar n serum Tg ölçümlerinin %94 vakada 5 ng/ml, %98 vakada ise 10 ng/ml nin alt nda oldu u görülmüfltür. 63 Dolay s yle supresyon alt ndaki hastalarda <10 ng/ml Tg ölçümü %98 duyarl l kla nüks olmad n göstermektedir. Bununla beraber, supresyon kesildikten sonraki ölçümlerde %23 vakada Tg >5 ng/ml, %10 vakada ise >10 ng/ml nin üzerinde bulunmufltur. Supresyon tedavisi kesildikten sonra nüks tespitinde Tg ölçümü daha duyarl olmas na ra men yanl fl pozitif oran yükselmektedir. DTK de uzak metastazlar n tedavisi Gençlerde I-131 tutan akci er metastazlar nda R tedavisi oldukça etkilidir. RI tutulumu olan ve akci er grafilerinde mikronodüler metastaz görülen papiller tiroid kanserli hastalar n prognozunun R tutulumu olmayan di er hastalardan ve akci erdeki makronodüler metastazlardan daha iyi oldu u gösterilmifltir. En iyi sonuç, akci er grafisinde ve BT'de görülmeyen akci er metastazlar n n I-131 ile saptanan hastalarda elde edilmektedir. Geç görülen akci er metastazlar s kl kla parsiyel tiroidektomiden sonra (%11) oluflmaktad r. Geç akci er metastazlar en az total tiroidektomi ve R tedavisinden sonra (%1.3) görülmektedir. Yaln z tiroidektomi olan hastalarda geç akci er metastazlar %3, sadece parsiyel tiroidektomi olmufl ve R tedavisi görmüfl hastalarda ise %5'dir. 64 Kemik metastazlar 'n n, %29'u vertebrada,%22'si pelvisde, %21'i kostalarda, %15'i femurda, %13'ü kalvaryumda yerleflir ve %75 vakada ise çok say da metastaz olarak görülür. 65 Kemik metastazlar n n R tedavisine verdi i cevap, yaflam süresini art rmas na ra men, di er tedavi yöntemleri ile birlikte kullan lmas durumunda bile oldukça yetersizdir. Kemik metastazlar n n kemoterapiye cevap vermedi i, R ve eksternal radyoterapiden ise cevap al nd bildirilmifltir. 66 Kemik metastazlar n n R tedavisinde birkaç noktay göz önünde bulundurmak gerekir. Büyük hacimli kemik metastazlar R tedavisini zorlaflt rmaktad r. R, kemik metastazlar n tedavi etmeyebilir ancak pallasyon sa lar. Radyoterapi R ile birlikte kullan ld zaman ayn sonucu verir

17 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S DTK tan ve takibinde di er tan ve yöntemleri Tiroid kanserleri ve metastazlar n n de erlendirilmesinde ve takibinde I- 131 sintigrafisi yan nda, gerekti i takdirde Tl-201, Tc-99m MIBI ve Tc-99m tetrofosmin tüm vücut sintigrafileri, US, akci er grafisi, BT ve MG gibi di er tan yöntemleri de kullan lmaktad r. Tl-201, Tc-99m MIBI ve Tc-99m Tetrofosmin tiroid dokusu ve metastazlar nda tutulan miyokard perfüzyon ajanlar - d r. Bu radyofarmasötikler supresyon tedavisi kesilmeden tiroid metastazlar - n n gösterilmelerine imkan sa lamaktad rlar. Bir çal flmada tiroid kanserlerinin operasyon sonras takibinde serum Tg, I-131 sintigrafisi ve Tl-201 sintigrafisi karfl laflt r lm fl, lokal kanser ve metastazlar n n tan s nda Tg duyarl l %97, özgü de eri ise %100 olarak bulunmufltur. 68 Tedavi dozundan sonra yap lan I-131 tüm vücut sintigrafisinin duyarl l %77 ve özgü de eri %98 olarak, 5 mci'lik tan sal I-131 sintigrafisinde ise duyarl l k %57, özgü de er %98 olarak saptanm flt r. Tl-201 duyarl l %57, özgü de eri %91 olarak tespit edilmifltir. Sebat eden ve nüks eden tümörlerin tespitinde Tg ve I-131 kombinasyonunun duyarl l %100, özgü de eri ise %98 olarak bulunmufltur. Bir di er çal flmada DTK'li 41 hastada Tc-99m Tetrofosmin sintigrafisinin DTK metastazlar n tespitindeki de eri ayn hasta grubunda uygulanan I-131 ve Tl- 201 sintigrafileri sonuçlar ile karfl laflt r lm flt r. Ayn çal flmada ayr ca supresyon tedavisi s ras nda Tl-201 ve Tc-99m Tetrofosmin sintigrafilerinin güvenilirli i de erlendirilmifltir. Bu çal flman n sonuçlar na göre uzak metastazlar n tespitinde her üç yöntemin de benzer sonuçlar verdi i, art k dokunun gösterilmesinde ise R sintigrafisinin daha duyarl oldu u bulunmufltur. 69 Tl-201, Tc-99m MIBI ve Tc-99m Tetrofosmin sintigrafileri, özellikle R sintigrafisinin negatif, Tg'nin ise pozitif oldu u durumlarda tümör tedavisinin cerrahi mi yoksa radyoterapi mi olaca hakk nda önemli bilgi vermektedir. Yüksek rezolusyonlu US 0.5 cm'ye kadar olan lenf bezlerinin tespitinde kullan lmaktad r. Ancak bu lenf nodlar n n tümör ile infiltre olup olmad hakk nda bilgi vermemektedir. Akci er grafisi akci er metastazlar n n gösterilmesinde ve tedaviye verdikleri cevab n de erlendirilmesinde kullan lmaktad r. BT ve MG tümörün lokal invazyon derecesinin saptanmas nda, BT, akci- erdeki mikronodüler metastazlar n tespitinde kullan lmaktad r. 70 MG, BT'nin gösteremedi i özellikle mikronodüler akci er ve karaci er metastazlar n n de erlendirilmesinde önemlidir. Kemik metastazlar n n gösterilmesinde ise R sintigrafisine ek olarak Tc- 99m MDP tüm vücut sintigrafisi ve kemik grafileri' nden yararlan lmaktad r. Tiroid kanserleri metastazlar çok defa osteolitik oldu undan kemik sintigrafisinin yanl fl negatif oran yüksektir

18 ÖNSEL, Ç 2. Anaplastik tiroid kanserleri Anaplastik tiroid kanserleri tiroid kanserleri içinde en agresif seyreden kanserlerdir. Tan kondu u zaman %80 vakada lenf metastaz ve %50 vakada uzak metastaz mevcuttur. 72 AB ile tan s konmufl, klinik ve radyolojik olarak metastaz tespit edilmeyen vakalarda tedavi total tiroidektomidir. Operasyondan sonra ve inoperabl vakalarda kombine radyokemoterapi uygulan r. Bu tedavi fleklininden en uzun yaflam süresi elde edildi i ileri sürülmüfltür Medüller tiroid kanserleri AB ile MTK tan s konan hastalarda total tiroidektomi ve merkezi lenf disseksiyonu uygulan r. Bu uygulaman n birçok yarar vard r. MTK, DTK'den daha agresif olarak seyreder. Kal tsal MTK, %90 multisentrikdir ve tan s konan %50 vakada nodal metastaz mevcuttur. 74,75 Ayr ca operasyon sonras uyar lan calcitonin düzeyleri cerrahi giriflimin yeterlili ini götermektedir. Bu tedavi yönteminin nüksü azaltt ve yaflam süresini uzatt gösterilmifltir. 76 Baz cerrahlar, paratiroid glandlar n n tiroid etraf ndaki lenf bezleri ile birlikte bulundu unu, dolay siyle bunlar n total tiroidektomiden sonra b rak lmas n n lenf metastaz riskini art rd n düflünerek total tiroidektomiye ilave olarak total paratiroidektomi ve ototransplantasyon uygulamaktad rlar. 77 Ön ve arka jugular ven bölgesinde, merkezde ve paratrakeal bölgelerde ele gelen lenfadenopatilerde ve >2 cm'den büyük primer tümörlerde ipsilateral fonksiyonel veya modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulan r. MTK'de R tedavisinin yeri yoktur. Radyoterapinin etkinli i ise tart flmal - d r. Ayn flekilde kemoterapiden de bu hastalarda yeterli cevap al namam flt r. KAYNAKLAR 1. Silverberg, E., Boring, CC and Squires, TS Cancer Statistics CA-A Cancer J for Clinicians, 40, Tubiana M, Schlumberger M, Rougier P et al. Long term results aand prognostic factors in patients with differentiated thyroid cancer. Cancer 1985; 55: Starnes HF, Brooks DC, Pinkus GS et al. Surgery for thyroid carcinoma. Cancer 1985; 55: Mazzaferri E. Thyroid cancer in the thyroid nodules: Finding a needle in the haystack. Am J Med 1992; 93: Cope O, Dobyns BM, Hamlin E et al. What thyroid nodules are to be feared? J Clin Endocrinol 1995; Stoffer RP, Welch JW, Hellwig CA, et al. Nodular goiter: Incidence, morphology before and after iodine prophylaxis and clinical diagnosis. Arc Intern Med 1960; 106: Mazzaferri EL, DeLos Santos ET, Rofagha Keyhani S. Solitary thyroid nodule: Diagnosis and management. Med Clin North Am 1988; 72: Compagno J, Oertel JE. Malignant lymphoma and other lymphoproliterative disorders of the thyroid gland. Am J Clin Pathol 1980; 74: Behar R, Arganini, Wu TC, et al. Graves diseaseand the thyroid cancer. Surgery 1986; 100: Hung W, August GP, Randolph JG, et al. Solitary thyroid nodules in children and adolescents. J Pediatr Surg 1982; 17: Hayles AB, Johnson ML, Beahars OH, et al. Nodular lesion of the thyroid in children. Am J Surg 1963; 106: Belfiore A, La Rossa GL, LaPorta GA, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: Relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity. Am J Med 1992; 93:

19 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S 13. Bell B, Mazzaferri EL. Thyroid cancer in familial polyposis coli: Case report and literature review. Dig Dis Sci 1993; 38: , 14. DeGroot LJ. Diagnostic aproach and management of patients exposed to irradiation to the thyroid J Clin Endocrinol Metab 1989; 69: DeGroot LJ, Reilly M, Pinnameneni K, et al. Retrospective aand prospective study of radiation induce thyroid disease. Am J Med 1983; 74: Ledger GA, Khosla S, Lindor NM, et al. Genetic testing in the diagnosis and management of multibl endocrine neoplasia type II: Ann Intern Med 1995; 122: Ashcraft MW, Van Herle AJ. Management of thyroid nodules. II: Scanning techniques, thyroid supressive therapy, and fine needle aspiration. Head Neck Surg 1981; 3: Turner JW, Spencer RP. Thyroid carcinoma presenting aaaaas a pertechnetate "hot" nodule but withouti-131 uptake: Case report. J Nucl Med 1976; 17: De Los Santos ET, Keyhani-Rofagha S, Cunningham JJ, et al. Cystic thyroid nodules: A dilemma of malignant lesions. Arc Intn Med 1990; 150: Watters DA, Ahuja AT, Evans RM et al. Role of ultrassound in the management of thyroid nodules. Am J Surg 1992; 164: Russell P, Lean CL, Delbridge L, et al. Proton magnetic resonance and human thyroid neoplasia. I. Discrimination between benign and malignant neoplasm. Am J Med 1994; 96: Gharip H, Goellner JR. Fine needle aspiration of the thyroid : An apprasial. Ann Intern Med 1993; 118: Gharip H. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: Advantages, limitations and effect. Mayo Clin Proc 1994; 69: CochandPriollet B, Guillausseau PJ, Chagnon S, et al. The diagnostic value of fine needle aspiration biopsy under ultrasonography in nonfunctional thyroid nodules: A prospective study comparing cytologic and histologic findings Am J Med 1994; 97: Gharip H, Goellner JR, Zinsmeister AR, et al. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid. Ann Intern Med 1984; 101: Goellner JR, Gharip H, Grant CS, et al. Fine needle aspiration cytology of the thyroid, 1980 to1986. Acta Cytol 1987; 31: Morita M, Noguchi S, Kawamato H, et al: Thyroglobilin aand lactic dehidrogenaze isozymes in cystic fluid of thyroid nodules. Endocrinol J 1994; 41: Mazzaferri El. Management of a solitary thyroid nodule. N Eng J Med 1993; 328: Arad E, et al. Ablation of remaining fuctional thyroid lobe with radioiodine after hemithyroidectomy for carcinoma. Clin Nucl Med 1993; 18: Mazzaferri EL, Jhiang SM, et al. Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and folliccular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97: Johansen K, Woodhouse NJY, Odugbesan O. Comparison of 1073 MBq and 3700 MBq iodine-131 in postoperative ablation of residuel thyroid tissue in patient with differnatiated thyroid cancer. J Nucl Med 1991; 32: Maxon HR, Englaro EE, Thomas SR, et al. Radioiodine I-131 therapy for well differantiated thyroid cancer -a quantitative radiation osimetric approach: outcome and validation in 85 patients. J Nucl Med 1992; 33: Cady B, Rossi R. An expanded view of risk group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 1988; 104: Leeper RD, Shiamoko K. Treatment of metastatic thyroid cancer. Clin Endocrinol Metab 1980; 9: Maxon HR, Smith HR. Radioiodine-131 in the diagnosis and and the treatment of metastatic well differentiated thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19: Beirwaltes WH. Radioiodine therapy of thyroid disease. Int J Radiat Appl Instrum (B) 1987; 14: Edmonds CJ, Hayes S, Kermode, et al. Meassurement of serum TSH and thyroid hormons in the manegement of treatment of thyroid carcinoma with radioiodine. Br J Radiol 1977; 50: Meier CA, Bravermen LE, Ebner SA, et al. Diagnostic use of recombinant human thyrotropin in patient with thyroid carcinoma (phase (I/II study). J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: Jeevanrum RK, Shah DH, Sharma M, et al. Influence of initial large dose on subsequent uptake of therapeutic radioiodine in the thyroid patient. Nucl Med Biol 1986; 13: Park HM. Stunned thyroid after high dose I-131 imaging. Clin Nucl Med 1992; 17: Goolden AWG, Kam KC, Fizpatrick MI, Munro AJ. Oedema of the neck after ablation of the thyroid with radioactive iodine. Br J Radiol 1986; 59: Allweiss P, Braunstein GD, Katz A, Waxman A. Sialadenitis following I-131 therapy for thyroid carcinoma: concise comminication. J Nucl Med 1985; 25: Raymound JP, Izembart M, Marliac, V et al. Temporary ovarian failure in thyroid cancer patients in after thyroid remnant ablation with radioactive iodine. J Clin Endocrinol Metab 1986; 69: Handelsman DJ, Turtle JR. Testicular damage after radioactive iodine (I-131) therapy for thyroid cancer. Clin Endocrinol 1983; 18:

20 ÖNSEL, Ç 45. MIRD Dose Estimated Report No. 5: Summery of current radiation dose estimates to humans from I-123, I-124, I-130, I- 131, I-132 as sodium iodide. J Nucl Med 1975; 16: Edmonds CJ, Smith T. Long term hazards of the treatment of thyroid cancer with radioiodine. Br J Radiol 1986; 59: Maxon H III, Smith HS. Radioioidne I-131 in the diagnosis and the treatment of the metastatic well differentiated thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19: Wong JB, Kaplan MM, Meyer KB, et al. Ablative radioidoidene therapy for apparently localized thyroid carcinoma. A decision analytic perspective. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19: Hall P, Holm LE, Lundell G. Second primary tumors following thyroid cancer. A Swedish record linkage study. Acta Oncol 1990; 29: Fagin JA, Matsuo K, Karmarkar A, et al. High prevalance of mutations of the p53 gene in poorly differentiated human thyroid carcinoma. J Clin Invest 1991; 88: Fagin JA, Matsuo K, Karmarkar A, et al. High prevalance of mutations of the p53 gene in poorly differentiated human thyroid carcinoma. J Clin Invest 1991; 88: Dulgeroff AJ, Hersman JM. Medical Therapy for differntiated thyroid carcinoma. Endocr Rev 1994; 15: Burmeister LA, Goumaz MO, Mariash CN, et al. Levothyroxine dose requiriments for thyropin suppression in the treatment of differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: Faber J, Galleo AM. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment: A meta-analysis. Eur J Endocrinol 1994; 130: Dillmann WH. Biochemical basis of thyroid hormone action on the heart. Am J Med 1993; 88: Klein J, Hong C. Effect of thyroid hormone on cardiac size and myosin content of the heterotopically translanted rat heart. J Clin Invest 1986; 77: Klein I. Thyroid hormone and cardioascular system. Am J Med 1990; 88: Polikar R, Burger AG, Scherrer U, et al. The thyroid and the heart. Circulation 1993; 87: Mariotti S, Barbesino G, Caturegli P, et al. Assay of thyroglobilin in serum with thyroglobilin autoantibodies: an unobtainble goal? J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: Culver CM, Dworkin HJ. Radiation safety considerations for post iodine -131 thyroid cancer therapy. J Nucl Med 1992; 33: Clark OH, Hoelting T. Management of patiets with differentiated thyroid cancer who have positive serum thyroglobilin levels and negatieve radioiodine scans. Thyroid 1994; 4: Sherman St, Tielens ET, Sostre S, et al. Clinical utility of post treatment radioiodine scans in the management of patients with thytoid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: Ozata M, Suziki S, Miyamoto T, et al. Serum thyroglobilin in the follow-up of patients with treated. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: Massin JP, Savoie JC, Garnier H, et al. Pulmonary metastases in differentiated thyroid carcinoma. Cancer 1984; 52: Proye CAG, Dromer DHR, Carnaille BM, et al. Is it worthwhile to treat bone metastases from differentiated thyroid carcinoma with radioactive iodine? 1992; 16: Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F, et al. Long-term result of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: Greenler DP, Klein HA. The scope of false pozitife iodine -131 images of thyroid carcinoma. Clin Nucl Med 1989; 14: Rmana L, Waxman A, Braunstein G. Tl-201 scintigraphy indifferentiated thyroid cancer: comparison with radioiodine scintigraphy and serum thyroglobilin determination. J Nucl Med 1991; 32: Ünal S, Menda Y, Adelet I, et al. Thallium 201, Technetium-99m-Tetrofosmin and Iodine-131 in detecting differentiated thyroid carcinoma metastases. J Nucl Med 1998; 39: Burman KD, Anderson JH, Wartofsky L, et al. Management of patients with thyroid carcinoma: application of thallium-201 scintigraphy and magnetic resonance imaging. J Nucl Med 1990; 31: Burman KD, Anderson JH, Wartofsky L, et al. Management of patients with thyroid carcinoma: application of thallium-201 scintigraphy and magnetic resonance imaging. J Nucl Med 1990; 31: Carcangiu ML, Steeper T, Zampi G et al. Anaplastic thyroid carcinoma. A study of 70 cases Am J Clin Pathol 1985; 83: Tenvall G, Lundell G, Hallquist A et al. Combined doxorubicin, hyperfractioneted radiotherapy and surgery in anaplastic thyroid carcinoma. Cancer 1994; 74: Russell C, van Heerden J, Sizemore G, et al. The surgical management of medullary carcinoma. Ann Surg 1984; 197: Miller HH, Melvin KEW, Gibson JM, Tashjian JH. Surgical aproach to early familial medullary carcinoma of the thyroid gland. Am J Surg 1972; 123: Dralle H, Damm L, Scheumann GF, et al. Compartment oriented micro-dissection of regional lymph nodes in medullary thyroid carcinoma. Surgery Today 1994; 24: Well SA, Ross AJ, Dale JK, Gray RS. Transplantation of the parathyroid galands: Current status. Surg Clin North Am 1979; 59: