GLANDÜLER LEZYONLARDA YÖNETİM DR. ZELIHA FıRAT CÜYLAN SBÜ. VAN EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESI
GLANDÜLER LEZYONLAR Tüm servikal sitolojilerin % 0.1-2.1 si En sık 40 yaş Tekrarlanabilirliği kötü Yorumlanması zor AGC sitolojisi %30 vakada premalign ve malign lezyonlarla ilişkilidir Polip, metaplazi, neoplazi ( endometrium, serviks, over, tuba ve diğer bölgeler) AGC favor neoplazi ve AIS de neoplazi riski daha fazla Marques JP, Rev Assoc Med Bras 2011, Insinga RP, Am J Obstet Gynecol. 2004, Lee KR, Am J Clin Pathol 2002, Zhao C, Gynecol Oncol 2009
BETHESDA 2014 Epithelial Cell Abnormalities Glandular Cell : Atypical Endocervical cells (NOS or specify in comments) Endometrial cells (NOS or specify in comments) Glandular cells (NOS or specify in comments) Atypical Endocervical cells, favor neoplastic Glandular cells, favor neoplastic Endocervical adenocarcinoma in situ AGC Not otherwise specified (NOS), AGC favor neoplastic, Adenocarcinoma in situ
ATİPİK GLANDÜLER HÜCRELER (AGC) AGC sitolojisi sonrası histolojik tanılar; Adenokarsinoma in situ Skuamöz intraepitelyal lezyon AGC ile birlikte olan en sık patoloji SCC Adenokarsinom Serviks, endometriyum, tuba, over, metastatik Reaktif değişiklikler, polip, metaplazi Mikroglandüler hiperplazi Adenozis
AGC 24 çalışmanın meta-analizi, 3890 AGC sitolojisi sonrası histolojik sonuçları; %11.1 HSIL % 2.9 AIS % 1.4 Endometrial Hiperplazi % 5.2 Malign [Endometriyum, Serviks, Over ve Tuba Adenokarsinomu, Serviks SCC, Metastatik (Kolon, Meme Adenokarsinom)] AGC favor neoplazi %13 AIS %21 Malign Schnatz et.al Obstet Gynecol 2006
3.024.340 kadın,31 yıl takip 14.625 AGC: % 1.4 Cx CA % 73.2 Adenoca 65.633 HSIL : % 2.5 Cx CA % 86.8 SCC 244.168 LSIL : % 0.2 Cx CA % 86 SCC Takipte 15.5 yıl içinde AGC sitolojisine sahip kadınlar, normal sitolojisi olanlarla karşılaştırıldığında adenokarsinom saptanma riski 9 kat fazla Takipte 10.5 yıl içinde AGC sitolojisi sonrası adenokarsinom saptanma riski HSIL sitolojisi sonrası SCC saptanma riskinden daha fazla
AGC/ASCUS N: 102 AGC/ASC-H N:41 AGC/HSIL N:28 AGC-EM N:99 AGC-EC N:131 AGC-NOS N:261 Toplam N:662 CIN 2 + 3 (%2.9) 3 (%7.3) 18 (%64.3) 0 9 (%6.9) 9 (%3.5) 42 (%6.3) AIS+ 1 (%1.0) 3 (% 7.3) 5 (%17.9) 0 8 (%6.1) 4 (%1.5) 21 (%3.2) KAH + 3 (%2.9) 0 1 (%3.6) 22 (%22.2) 1 (%0.8) 15 (%5.7) 42 (%6.3) Over CA 1 (%1.0) 0 0 1 (%1.0) 1 (%0.8) 1 (%0.4) 4 (%0.6) Toplam 7 (%6.9) 5 (%12.2) 19 (%67.9) 23 (%23.3) 18 (%13.7) 29 (%11.1) 105 (%15.3)
12 çalışma, 3633 AGC ve 213 AGC&ASCUS+ sitolojisine sahip hasta AGC de hrhpv testi CIN2+/AIS+ belirlemede %90 sensitivite ve %75 spesifisiteye sahip AGC CIN2+/AIS+ %20 Cx CA %4 Diğer CA (endometrial, ekstra-uterin ) %4 AGC & ASCUS+ CIN2+/AIS+ %56 hrhpv testinin kolposkopi triyajı için kullanılması önerilmemekte
238/1422 (%16.7, %95 CI % 7.7-13.8) AGC endometriyum ca veya diğer maligniteler hastada CIN2+, AGC sitolojisine sahip 50 yaş ve üstü hastalarda hrhpv testinin serviks CA ve endometriyum CA ayırımında kullanılabilir hr HPV (+) N: 77 hr HPV ( -) N: 420 Endometriyum Ca 0 (0.0 ) 44 ( %10.5) Serviks Ca 8 (%10.4) 2 (% 0.4)
AGC - YÖNETİM Reflex HPV testi yapılması ve sitoloji tekrarı önerilmez Gebede kolposkopi yapılır, ECC ve endometrial örnekleme yapılmaz 21-24 yaş grubunda yönetim diğer yaş gruplarıyla aynıdır
ADENOKARSİNOMA İN SİTU (AIS) Ortalama görülme yaşı 36 29-46 yaş İnsidansı artmakta % 5-15 multifokal skip lezyon Saptanması zor Pap smear sensivitesi % 55-72 Kolposkopik bulgular standartlara uygun değil AIS %50 si CIN ile birlikte Wang SS.Cancer 2004, Lee KR, Am J Clin Pathol 1997
AIS - KONİZASYON TEKNİĞİ Transformasyon zonunu ve derin glandları içine almalıdır En az 25 mm boyunca endoservikal kanala paralel şekilde uzanmalıdır Silindirik bir konizasyonun komplet eksizyon oranı daha yüksektir Rezidü hastalığı predikte etmede en değerli klinik bulgu cerrahi sınırın durumu dur 10 mm lik negatif cerrahi sınır rezidü hastalık ihtimalini azaltır Bertrand M. Am J Obstet Gynecol 1987, Goldstein NS. Am J Clin Pathol 1998
AIS - KONSERVATİF TEDAVİ 18 çalışmanın meta-analizi; CKC vs. LEEP Cerrahi sınır pozitifliği LEEP % 44 (267/607) CKC % 29 (274/952), RR: 1.55; %95 CI:1.34-1.80; p<0.00001 Rekonizasyon veya histerektomi sonrası rezidü LEEP %9.1 ( 17/186) CKC % 11 (39 /350), RR:1.02; %95 CI: 0.60-1.2 ; p:0.95 Rekürrens LEEP % 7 ( 10/142) CKC % 5.6 ( 10 /177) RR: 1.13; %95 CI : 0.46-2.79; p:0.79 Jiang Y, PLoS One. 2017
AIS - CERRAHİ SINIR 33 çalışmanın meta-analizi, 1278 hasta Ortalama takip süresi 39.2 ay 607 hastaya ikinci işlem 93 konizasyon / 499 histerektomi Rezidüel hastalık Negatif % 20.3 (54/266) Pozitif % 52.8 (180/341) RR: 4.0 (%95 CI 2.62-6.33) p< 0.001 Negatif cerrahi sınır varlığı rezidü hastalık ihtimalini dışlamaz Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009
AIS - CERRAHİ SINIR 671 hasta konservatif tedavi sonrası takip Rekürrens Negatif % 2.6 (15/573) Pozitif % 19.4 (19/98) RR: 2.5 (%95 CI 1.05-6.22) p< 0.001 Yüksek rekürrens riski nedeniyle konservatif tedavi sonrası cerrahi sınır negatif olsa dahi hastalar uzun süreli takip edilmeli Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009
AIS - CERRAHİ SINIR 671 hastanın konservatif tedavi sonrası takibinde 8 (%1.2) hastada invaziv adenokarsinom gelişmiş Pozitif 6 Negatif 2 Histerektomi yapılan hastalardan 21 inde(%3.5) invaziv adenokarsinom saptanmış ; Pozitif 17 Negatif 4 Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009
AIS - CERRAHİ SINIR Konservatif tedavi yapılacak hastalar rezidü hastalık, rekürrens ve invaziv adenokarsinom riski açısından bilgilendirilmeli Hasta ailesini tamamladığında histerektomi yapılmalıdır Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009
GLANDÜLER LEZYONLARDA YÖNETİM SONUÇ Nadir görülürler Neoplazi saptanma riski yüksektir Tüm subgruplarda kolposkopi+ecc ± endometrial örnekleme yapılması önerilir hrhpv testi yapılması veya sitololoji tekrarı önerilmez AIS da konservatif tedavi sonrası uzun süreli takip
Teşekkürler