YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KONJENİTAL KALP HASTALIĞI TANISI ALAN OLGULARIN İNCELENMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Klinik Şef V.: Uzm. Dr. Yasemin Akın YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KONJENİTAL KALP HASTALIĞI TANISI ALAN OLGULARIN İNCELENMESİ (UZMANLIK TEZİ) DR. ESRA ÇETİNKAYA POLATOĞLU İSTANBUL-2009 1

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... 3 KISALTMALAR 4 ŞEKİLLER DİZİNİ. 6 TABLOLAR DİZİNİ.. 8 GİRİŞ VE AMAÇ.. 9 GENEL BİLGİLER 10 1. Normal kalp embriyolojisi 2. Fetal ve neonatal dolaşım 3. Epidemiyoloji 4. Etyoloji 5. Konjenital kalp hastalıkları sınıflaması 5.1. Asiyanotik kalp hastalıkları 5.2. Siyanotik kalp hastalıkları 6. Konjenital kalp hastalıklarının tanısal araştırmaları 1.6.1. Radyolojik değerlendirme 1.6.2. Elektrokardiyografi 1.6.3. Ekokardiyografi 1.6.4. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans 1.6.5. Kateterizasyon ve anjiografi MATERYAL VE METOD. 67 BULGULAR... 69 TARTIŞMA. 97 ÖZET... 102 KAYNAKLAR 104 2

ÖNSÖZ Hastanemiz başhekimi Sn. Prof. Dr. Yusuf Özertürk e, Asistanlığımın uzun bir döneminde her konuda koşulsuz desteğini gördüğüm, bilgi ve deneyimlerinden çok şey öğrendiğim, kendime örnek aldığım saygıdeğer hocam Prof. Dr. Ayça Vitrinel e, Sevgi ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen 1. Çocuk Kliniği Şef Vekili Uzm. Dr. Yasemin Akın a ve 2. Çocuk Kliniği Şefi Doç. Dr. Gülnur Tokuç a, Kısa süreli de olsa birlikte çalışma imkanı bulduğum Biokimya Bölüm Şefi Dr. Asuman Orçun a, 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Doç. Dr. Orhan Ünal a, 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Doç. Dr. Cem Turan a ve Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Dr. Serdar Özer e, Uzmanlık eğitimim boyunca her konuda yardımını esirgemeyen ve eğitimimde büyük katkısı olan sevgili ağabeyim Uzm. Dr.Turgut Ağzıkuru ya, 1. ve 2. Çocuk Kliniği uzmanları; Dr. Gülay Çiler Erdağ a, Dr. Semiramis Sadıkoğlu na, Dr. Berrin Telatar a, Dr. Arife Lale Ger e, Dr. Kamil Esmer e, Dr. Şehmir Şimsek e, Dr. Esin Uğuzbalaban a, Dr. Perran Boran a, Dr. Engin Tutar a, asistanlık eğitimimde katkıları olan Dr. Serdar Cömert e, Dr. Sedat Öktem e, Dr. Nadir Girit e, Dr. Fatma Kaya Narter e, Bes yıl boyunca acı, tatlı pek çok anı paylastığım dostlarım Dr. Burcu Pişgin Volkan a, Dr. Ruken Kocalar a, Dr. Dilek Büyükkalfa ya, Dr. Emine Hekim Yılmaz a, Dr. Pelin Demirci ye ve sıcak bir çalışma ortamını paylaştığım diğer asistan arkadaşlarıma, İyi ve kötü günümde daima yanımda olan, sabır ve sevgiyle bana destek olan sevgili eşim Vedat Polatoğlu na; beni yetiştiren, yoluma ışık tutan sevgili annem Raziye Çetinkaya, babam Remzi Çetinkaya ya, canım ablam Tuba Uludağ a, kardeşim Ömer Çetinkaya ya ve tüm aileme, TEŞEKKÜR EDERİM 3

KISALTMALAR VSD: Ventriküler septal defekt ANP: Atriyal natriüretik peptid MLC: Myozin hafif zinciri ASD: Atriyal septal defekt KKH: Konjenital kalp hastalığı PDA: Patent duktus arteriyosus BAT: Büyük arter transpozisyonu EKG: Elektrokardiyografi PVR: Pulmoner vasküler rezistans PFO: Patent foramen ovale AV: Atriyoventriküler TAPVD: Total anormal pulmoner venöz dönüş AVSD: Atriyoventriküler septal defekt MY: Mitral yetersizliği TY: Triküspit yetersizliği PD: Pulmoner darlık AD: Aort darlığı AK: Aort koarktasyonu ÇÇSV: Çift çıkışlı sağ ventrikül FT: Fallot tetralojisi Q p : Pulmoner kan akımı Q s : Sistemik kan akımı ASYE: Alt solunum yolu enfeksiyonu OD: Otozomal dominant PH: Pulmoner hipertansiyon MR: Manyetik rezonans MAPCA: Major aortapulmoner kollateral arter PGE 1 : Prostaglandin E1 PO 2 : Parsiyel oksijen basıncı PS: Pulmoner stenoz KTO: Kardiyotorasik indeks 4

O2: Oksijen EKO: Ekokardiyografi 5

ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1 Kardiyak Gelişim 11 Şekil 2 Fetal dolaşım... 17 Şekil 3 Perimembranöz ve muskuler VSD... 23 Şekil 4 Perimembranöz ve muskuler VSD... 23 Şekil 5 Küçük ve büyük VSD 24 Şekil 6 Telekardiyografi (VSD). 25 Şekil 7 ASD tipleri... 28 Şekil 8 Sekundum ASD..... 28 Şekil 9 İnkomplet sağ dal bloğu... 29 Şekil 10 Komplet AV kanal defekti..... 30 Şekil 11 Patent duktus arteriosus... 32 Şekil 12 PDA üfürümü...... 33 Şekil 13 Pulmoner darlık..... 36 Şekil 14 Aort darlığı.. 38 Şekil 15 Fallot tetralojisi... 41 Şekil 16 Telekardiyografi (Fallot tetralojisi)... 43 Şekil 17 Düzeltici şant (Fallot tetralojisi)... 44 Şekil 18 Triküspit atrezisi..... 45 Şekil 19 Pulmoner atrezi..... 47 Şekil 20 Ebstein anomalisi.. 49 Şekil 21 Büyük arter transpozisyonu..... 51 Şekil 22 Hipoplastik sol kalp sendromu.... 54 Şekil 23 Trunkus arteriosus.... 56 Şekil 24 Total anormal pulmoner venöz dönüş.... 57 Şekil 25 Telekardiyografi (Total anormal pulmoner venöz dönüş)... 58 Şekil 26 Çift çıkışlı sağ ventrikül..... 60 Şekil 27 Tek ventrikül... 61 Şekil 28 Radyolojik değerlendirme.... 62 Şekil 29 Kardiyotorasik indeks.... 63 Şekil 30 Olguların gestasyonel yaş ve kilolara göre dağılımı.... 71 Şekil 31 Olguların yatış nedenlerine göre dağılımı..... 73 6

Şekil 32 Olguların kardiyoloji konsültasyon nedenlerine göre dağılımı......... 74 Şekil 33 Kalp hastalığına göre dağılım.... 76 Şekil 34 Risk faktörlerinin dağılımı..... 79 Şekil 35 Olguların sonuçlara göre dağılımı..... 79 Şekil 36 Grupların yatış sürelerine göre dağılımı... 80 Şekil 37 Grupların hiperkarbi bulgusuna göre dağılımı..... 86 Şekil 38 Grupların risk faktörü durumuna göre dağılımı..... 88 Şekil 39 Doğum kilosu ile yatış süresi ilişkisi... 89 Şekil 40 Gestasyonel hafta ile yatış süresi ilişkisi.. 90 Şekil 41 Nörolojik nedenle yatan olguların yatış süreleri değerlendirmesi...... 92 Şekil 42 Asidoz bulgusu olanların exitus durumuna göre dağılımı... 95 Şekil 43 Metabolik nedenle yatan diyabetik anne bebek dağılımı... 96 Şekil 44 Hematolojik sebeple yatan diyabetik anne bebek oranı... 97 Şekil 45 EKO bulgusu septum hipertrofisi olanların diyabetik anne bebeği oranları..... 99 7

TABLOLAR DİZİNİ Tablo I Konjenital kalp hastalıklarının sıklığı 18 Tablo II Konjenital kalp hastalıkları sınıflaması 20 Tablo III Olgularımızın demografik özellikleri. 69 Tablo IV Olgularımızın diğer demografik özellikleri... 70 Tablo V Olgularımızın yıllara göre dağılımı... 70 Tablo VI Olgularımızın gestasyonel haftaya göre sınıflaması. 71 Tablo VII Olgularımızın yatış nedenleri 72 Tablo VIII Kardiyoloji konsültasyon nedenleri.. 74 Tablo IX Olguların EKO bulgularına göre dağılımı 75 Tablo X Hastane bulgularına göre dağılım 77 Tablo XI Risk faktörleri ve sonuç dağılımı. 78 Tablo XII Term ve preterm e göre anne yaşı, doğum kilosu gestasyonel hafta, yatış süresi ve tanı alma süresi değerlendirmesi 80 Tablo XIII Term ve preterm e göre anne yaşı, doğum kilosu, gestasyonel hafta, yatış süresi ve tanı alma süresi değerlendirmesi 82 Tablo XIV Term ve preterm e göre EKO bulgularının değerlendirilmesi... 83 Tablo XV Term ve preterm e göre hastane bulgularının değerlendirilmesi. 85 Tablo XVI Term ve preterm e göre risk faktörleri ve sonuç değerlendirmesi... 87 Tablo XVII Yatış süresi ile doğum kilosu ve gestasyonel hafta ilişkisi... 89 Tablo XVIII Yatış nedenlerine göre yatış süresi değerlendirilmesi.. 90 Tablo XIX Risk faktörlerine göre yatış süresi değerlendirilmesi. 91 Tablo XX Exitus olan hastaların risk faktörleri değerlendirmesi 92 TabloXXI Exitus varlığına göre hastane bulgularının değerlendirilmesi.. 93 Tablo XXII Exitus varlığına göre yatış nedeni değerlendirilmesi. 94 Tablo XXIII Konjenital kalp hastalığı tanısı alan diyabetik anne bebeklerinde yatış nedeni değerlendirilmesi.. 96 TabloXXIV Diyabetik anne bebeklerinin EKO bulgularının değerlendirilmesi. 98 Tablo XXV Akrabalık varlığına göre EKO bulgularının değerlendirilmesi... 99 8

GİRİŞ VE AMAÇ Konjenital kalp hastalıklarının insidansı 1000 canlı doğumda yaklaşık 8-10 civarındadır. KKH olan bebeklerin %40-50 si ilk bir haftada, %50-60 ı ilk bir ayda tanı almaktadır. Farklı prognozlara sahip olmalarına karşın konjenital kalp hastalıklı çocukların yarısı bir yaşına girmeden kaybedilmektedir. Bu nedenle tanının erken konularak tedavi planının yapılması KKH lı çocukların morbidite ve mortalitelerini azaltabilme adına önemlidir. Ekokardiyografi konjenital kalp hastalıklarının değerlendirilmesinde tanısal anlamda ilk seçenektir. Yenidoğan döneminde hemodinamik değişikliklerin tamamlanmamış olması nedeniyle fizik muayene ve yardımcı inceleme yöntemleriyle KKH tanısı koymak zordur. Bu nedenle konjenital kalp hastalığından şüphe edilen vakalar mutlaka pediatrik kardiyoloji ile konsülte edilmeli ve ekokardiyografi yapılmalıdır. Konjenital kalp hastalıklarının çoğunun etyolojisi bilinmemekle birlikte multifaktöryel olduğu, genetik yatkınlığın birlikteliğiyle çevresel faktörlerin etkileşiminin konjenital kalp hastalıklarını geliştirdiği düşünülmektedir. Birinci dereceden akrabalarında KKH olanlarda riskin artması genetik faktörlerin rolünü kanıtlamaktadır. Bu nedenle konjenital kalp hastalığı bulunan bir çocuğa sahip olan ebeveynler, sonraki çocuklarda olası bir kardiyak malformasyon nedeniyle genetik danışmanlık hizmeti almalıdır. Biz bu çalışmada Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi yenidoğan yoğun bakım ünitesinde 0cak 2005-Ağustos 2008 tarihleri arasında yatarak izlenen ve KKH tanısı alan hastalarımızın tanısal ve demografik özelliklerini incelemeyi, KKH sıklığını ve bu sıklığı etkileyen faktörleri tespit etmeyi amaçladık. 9

GENEL BİLGİLER 1. NORMAL KALP EMBRİYOLOJİSİ 1.1. Erken Kardiyak Morfogenezis Kalp, gelişim sırasında oluşan ve işlev gösteren ilk organdır. İnsan embriyosunun damar sistemi 3. haftanın ortasında belirir. Bu zamana dek beslenme yalnızca difüzyon ile sağlanır. İlk saptanabilen öncü kalp hücreleri embriyonun santral aksının her iki yanına yerleşmiş anjiogenetik hücre kümeleridir 1. Bu hücre grupları gebeliğin 18. gününde bir çift kardiyak tüpü ve 22. gününde de kardiyak tüpler birleşerek primitif kalp tüpünü meydana getirirler 2. Primitif kalp tüpü içerisinde kraniyal bölgeler ventrikülleri, kaudal bölgeler de atriyumları oluştururlar. Bu arada epikardiyal hücreler ve nöral krestten köken alan premiyokardiyal hücreler, kalp tüpünün olduğu bölgeye doğru göçlerine devam ederler. Embriyonik kalp, 20-22. günlerde gelişmiş kalptekine benzer şekilde kasılmaya başlar. Primitif kalp tüpünde bulunan sinus venosus ve atriyum, primitif ventrikül, bulbus kordis ve trunkus arteriyozus matür kalpte sırasıyla sağ ve sol atrium, sol ventrikül, sağ ventrikül, aorta ve pulmoner artere denk gelmektedir. 4. ile 7. haftalar arasında kalp dört boşluklu yapısına kavuşur 1. Gelişmekte olan kalbin pozisyonunu belirleyici bilgiler, kardiyak mezoderme retinoidler tarafından taşınmaktadır. A vitamini izoformu olan retinoidlerin nükleer reseptöre bağlanarak gen transkripsiyonunu düzenleyici etkileri bilinmektedir 2. Kalp tüpüne doğru epitel hücrelerinin göçü fibronektinler ve integrinler gibi yüzey proteinleri ile kontrol edilirler. Klinik olarak ligandinlerin önemi teratojenik etkili retinoid benzeri ilaçların kardiyak gelişim üzerindeki etkilerinin anlaşılmasında yardımcı olmasıdır 1. Chamber spesifik transkripsiyon faktörleri sağ ve sol ventrikülün gelişiminde, helix-loop-helix transkripsiyon faktör d HAND sağ ventrikül gelişiminde ve transkripsiyon faktör e HAND sol ventrikül gelişiminde oldukça önemli bir etkiye sahiptir 2. 10

1.2. Kardiyak looping (Kardiyak kıvrılma) Ortalama 22-24. günlerde kardiyak tüp bilinmeyen biyomekanik etkiler nedeniyle ventrale ve sağa doğru hareket etmeye başlar 1 (Şekil 1). Looping gelecekte sol ventrikül devamlılığını sinus venosus (ileride sol ve sağ atriyum) yardımı ile sağlarken sağ ventrikül sağa doğru yer değiştirir ve daha sonra aorta ve pulmoner arterin geliştiği trunkus arteriozus ile devam eder. Bu gelişim evreleri çift çıkışlı sağ ventrikül, çift girişli sol ventrikül, çift çıkışlı sol ventrikül ve çift girişli sağ ventrikül oluşumunu açıklayabilmektedir 2. Kardiyak looping embriyoda sağ-sol asimetrisinin görüldüğü ilk bulgudur. Bu dönemdeki defektler ciddi kardiak malformasyonlara neden olmaktadır. Şekil 1. Kardiyak gelişim 11

1.3. Kardiyak septasyon (Kardiyak bölünme) Looping tamamlandığında kalbin dış görünümü tek bir tüp halinde ve matür kalbe benzer sekildedir. Ortak atriyum primitif ventriküle (sol ventrikül) atriyoventriküler kanal yolu ile; primitif ventrikül ise bulbus kordise (sağ ventrikül) bulboventriküler foramen yolu ile bağlanır. Bulbus kordisin distal parçası trunkus arteriyozusa çıkım segmenti (konus) sayesinde bağlanır. Kardiyak septasyon 26. günde endokardiyal yastık, atriyovenriküler ve konotrunkal bileşkeler tarafından oluşturulur 1. Kardiyak jel tomurcuklanması ile oluşan yastıkçıklar aynı zamanda primitif kalp kapaklarının fonksiyonları üzerinde de etkilidir. Atriyoventriküler kanalın tam septasyonu endokardiyal yastığın füzyonu ile meydana gelir. Atriyoventriküler kapak dokusunun çoğu ventriküler miyokardiyumdan oluşur. Bu oluşum asimetrik olduğundan triküspit kapak anulusu mitral kapak anulusuna göre daha apikal yerleşimlidir. Bu iki kapağın fiziksel olarak bölünmesi atriyoventriküler septumu oluşturur. Septasyonun hiç oluşmaması atriyoventriküler kapak defektlerinin oluşmasına neden olur 3. Septasyonun kısmen olması ise kapaklardan birinin ventriküler miyokardiyumdan tam ayrılamamasına ve olası Ebstein anomalisinin gözlenmesine neden olur 2. Atriyum bölünmesi 30. günde septum primumun endokardiyal yastığa doğru büyümesi ile olur. Kalan deliğe ostium primum denir. Endokardiyal yastıklar daha sonra birleşirler ve septum primumu oluştururlar. Bu da atriyoventriküler kanalın sağ ve sol segmente ayrılmasını sağlar. Septum primumun posterior bölgesi açılarak ostium sekundum oluşur. Böylece fetal venöz dönüş önce sağ atriuma oradan da sol atriuma geçer. Septum primum üzerine flap çevrilir ve foramen ovale oluşur. Bunun sonucu olarak vena kava inferior akımının foramen ovale yoluyla sol ventriküle doğru yönlendirilmesi sağlanmış olur 2. 12

Ventrikül bölünmesi yaklaşık 25. günde endokardiyumun primitif ventrikül ve bulbus kordise doğru tomurcuklanması ile oluşur. Ventriküler septal defekt (VSD), gelişmekte olan interventriküler septumun herhangi bir bölgesinde oluşabilir 1,2. Konotrunkal septum çıkış bölgesi atriyoventriküler yastıklarınkine benzer şekilde kardiyak jelden oluşmuştur. Kardiyak jel füzyona uğrayarak spiral septum oluşur. Bu sayede ileride pulmoner arter ön taraftan sağ ventriküle, aorta ise sol ve arkadan sol ventriküle bağlanır. Bu gelişim sırasındaki bozukluklardan dolayı konotrunkal ve aort arkı anomalileri (trunkus arteriyozus, fallot tetralojisi, pulmoner atrezi, çift çıkışlı sağ ventrikül ve kesintili arkus aorta) oluşur 2. 1.4. Arkus Aorta Gelişimi Aortik ark, baş ve boyun damarları, proksimal pulmoner arterler ve duktus arteriyozus; aortik kese, arteriyel arklar ve dorsal aortadan gelişirler. Kalp tüpü oluştuğunda distal çıkış bölgesi sağ ve sol birinci aortik ark olarak ikiye bölünür ve çift dorsal aorta ile birleşir. Dorsal aorta daha sonra desenden aortayı oluşturmak için füzyona uğrar. Proksimal aorta aortik kapaktan sol karotid artere kadar aortik keseden oluşur. Bir ve ikinci arklar 22. günde büyük oranda geriler. Üçüncü ark innominate arter, ana ve internal karotid arterlerin oluşumunda yer alır. Dördüncü sağ aortik ark innominate ve sağ subklaviyan arteri oluştururken sol dördüncü aortik ark sol karotid arter ve duktus arteriosus arasındaki aortik arkın oluşmasını sağlar. Beşinci ark, tamamlanmış dolaşımda majör yapılar içinde bulunmaz. Altıncı sağ aortik ark daha çok distal pulmoner artere bağlanarak proksimal sağ pulmoner arteri oluşturur. Altıncı sol aortik ark, duktus arteriozusu oluşturur. Aortik akın oluşumu sırasında sağ aortik ark, çift çıkışlı sağ ventrikül ve vasküler halka gibi anomaliler meydana gelebilir 1,2. 13

1.5. Kardiyak diferansiyasyon (Kardiyak farklılaşma) Erken embriyonun totipotansiyel hücrelerinin spesifik hücre dizilerine bağlı duruma geldiği olay diferansiyasyon olarak adlandırılır. Prekardiyak mezodermal hücreler, kalbe spesifik kontraktil elemanların, düzenleyici proteinlerin, reseptörlerin ve iyon kanallarının katkısı ile matür kardiyak kas hücrelerine farklılaşırlar. Kontraktil protein myozinin ekpresyonu bilateral kalp primordialarının kaynaşmasından önce, kardiyak gelişimin erken bir evresinde meydana gelir. İndüksiyon olarak bilinen erken mezodermal hücrelerdeki diferansiyasyon, anterior endodermden gelen sinyaller aracılığıyla düzenlenir. Varsayılan çeşitli erken sinyal molekülleri fibroblast büyüme faktörü, aktivin ve insülindir. Sinyal molekülleri hücre düzeyindeki reseptörler ile etkileşir; bu reseptörler kardiyak diferansiyasyonu düzenlemek için spesifik gen reseptörlerinin ekspresyonunu uyaran, GATA-4, MEF-2, Nkx, bhlh ve retinoik asit reseptör ailesi gibi spesifik nükleer transkripsiyon faktörlerini aktive eden ikincil habercileri sırayla aktifler. Primer kalp kası bozuklukları olan kardiyomiyopatilerden bazıları bu sinyal moleküllerindeki defektlere bağlı olabilir. Gelişimsel olaylar odacığa spesifiktir. Gelişimin erken safhasında, ventriküler myositler atriyal natriüretik peptid (ANP) ve myozin hafif zinciri (MLC) gibi çeşitli proteinlerin hem ventriküler, hem de atriyal izoformlarını eksprese ederler. Kalp yetersizliği ve volüm yükü matür myositlerin fetal proteinleri re-eksprese ettiği fetal hücre fenotiplerinin rekapitülasyonu ile ilişkili olabilir 2. 14

2. FETAL VE NEONATAL DOLASIM Akciğerler, fetal yaşam süresince fonksiyon yapmadıklarından ve karaciğer sadece kısmen fonksiyonel olduğundan fetus kalbinin akciğerlere ve karaciğere fazla kan pompalamasına gerek yoktur. Toplam fetal kardiak output (sağ ve sol ventrikül birlikte) yaklaşık 450 ml/kg/dk dır. Bunun yaklaşık %65 i inen aorta ile plasentaya döner; kalan %35 i ise fetal organ ve dokulara dağılır 2. Bu nedenle fetal dolaşım özgül bir anatomik sistemle erişkinden oldukça farklı bir şekilde çalışır. Plasentadan umblikal venle dönen kanın bir bölümü hepatik venlere ve karaciğerin portal sistemine yönelirken, yarıdan fazlası duktus venosus aracılığıyla vena kava inferiora açılarak vücudun alt tarafından gelen venöz dolaşımla birleşir 4. Sağ atriyuma giren kanın yaklaşık %40 ı sağ atriyum içerisinde krista dividensin yönlendirmesi ile foramen ovale den geçerek sol atriyuma girer. Bu nedenle, plasentadan gelen iyi oksijenlenmiş kan kalbin sağ tarafına değil, sol tarafına geçerek sol ventrikülden özellikle baş ve üst ekstremitelerin damarlarına pompalanır. Vena kava inferior kanının %60 lık diğer kısmı ise sağ atriyumda, vena kava superior ve koroner sinüs kanı ile birleşerek triküspit kapaktan sağ ventriküle girer. Sağ ventrikülden pulmoner arterlere pompalanır. Alveollerin sıvı ile dolu olması ve pulmoner arteriollerdeki konstriksiyon nedeniyle bu kanın ancak %10 kadarı akciğeri kanlandırır. Geri kalan %90 ise duktus arteriosus yoluyla inen aortaya ve iki umblikal arterle plasentaya yönelir 5,6 (Şekil 2). Fetal yaşamda oksijenlenme organı plasentadır. Fetal kan dolaşımı erişkindekinin aksine paralel olup, plasentanın her iki ventrikülden kan almasını ve immatür akciğerlerin kanlanmasını engelleyen ekstrakardiyak ve intrakardiyak şantlar içermektedir. Doğumdan sonra yaşamla bağdaşmayan kalp anomalilerinde dahi fetüsün miada kadar yaşaması ancak bu şantlarla mümkündür 5. Postnatal dönemde yaşamla bağdaşmayan total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisinde, intrauterin dönemde pulmoner anormal dolaşım büyük oranda devre dışı kaldığı için fetüsün gelişimi etkilenmemektedir. Triküspit atrezisi veya darlığı, pulmoner atrezi veya darlığı ile seyreden kalp 15

hastalıklarında ise sağ atriyum debisi foramen ovaleden sol kalbe yönelerek fetüsün etkilenmemesini sağlar. Mitral kapak atrezisi veya darlığı, aort kapak atrezisi veya darlığı ve hipoplastik sol kalp sendromunda ise dolaşım sisteminin yükünü sağ ventrikül yüklenir ve beynin, miyokardın beslenmesi duktus arteriosustan retrograd yolla olur. Büyük arterlerin transpozisyonunda ise durum biraz farklıdır. Sol kalbe yönlendirilmiş oksijenden nispeten zengin kan pulmoner arter ve ductus arteriosus yoluyla inen aortaya giderken, myokard ve beyine daha düşük oksijen içerikli kan gitmektedir. Ancak içerisinde bir miktar vena umblikalisten gelen kan bulunması nedeniyle fetüs gelişimi önemli ölçüde etkilenmez 5. Doğumu izleyen ilk değişiklik, plasentada kan akımının kesilmesidir. Bu da doğumla sistemik dolaşımda direncin iki katına çıkmasına, aorta, sol ventrikül ve sol atriyum basıncının artmasına neden olur. İkinci olarak, akciğerlerin genişlemesi sonucu, pulmoner vasküler direnç çok azalır. Pulmoner vasküler direncin yüksek düzeyden, düşük erişkin düzeyine inmesi ilk 2-3 gün içerisinde olur 8. Solunumun başlaması ile hipoksi ortadan kalkar ve vazodilatasyon gelişir. Bu da pulmoner arter basıncını, sağ ventrikül ve sağ atriyum basıncını azaltır. Sol atriyumdaki basınç artışı, sağ atriyumdaki basınç azalması sonucunda kan fetal hayattakinin zıt yönünde sol atriyumdan sağ atriyuma akar. Bunun sonucu olarak foramen ovalenin üzerine flep tarzındaki kapakçık kapanır ve buradan geçiş engellenmiş olur. Normal bir bebekte doğumdan sonra birkaç saat ile birkaç gün arasında değişen bir sürede duktus arteriosus açık kalır. Genelde 10-15. saatte fizyolojik kapanma, 1-8. günlerde fonksiyonel kapanma, 1-4 ay içinde anatomik kapanma gerçekleşir 6. Bu kapanmanın mekanizmaları tam bilinmese de doğumdan sonra oksijen basıncındaki yükselmenin doğrudan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Duktus arteriosusun kapanmasında etkin olan bir diğer faktör de doğumla birlikte prostaglandin E, prostasiklin gibi vazodilatatör etkili 2 maddelerin dolaşımdan çekilmesidir. Plasenta önemli bir prostaglandin yapım organıdır; devre dışı kalması ile üretimi önemli ölçüde azalır. 16

Şekil 2. Fetal dolaşım Sobotta J. Sobotta-İnsan anatomisi atlası 1.cilt İstanbul, 1994, s.17 (7) 17

Bunun yanı sıra prostaglandin metabolizmasında çok önemli bir organ olan akciğerlerin dolaşıma katılması ile dolaşımdan temizlenmeleri hızlanır 5. 3. EPİDEMİYOLOJİ Konjenital kalp hastalıklarının (KKH) prevalansı %0,5-0,8 canlı doğum olarak bilinmektedir 5,8,9. İnsidansı ölü doğumlarda %3-4, abortusda %10-25, prematürelerde %2 oranındadır 10,11 (bu rakamlara prematürelerde patent duktus arteriyosus, mitral kapak prolapsusu, biküspit aort kapağı dahil edilmemiştir). Konjenital kalp hastalığı sıklığı tablo I de belirtilmiştir. Tablo I. Konjenital kalp hastalıklarının sıklığı 10 LEZYON TİPİ % VSD 25-30 ASD (SEKUNDUM) 6-8 PDA 6-8 AORT KOARKTASYONU 5-7 FALLOT TETRALOJİSİ 5-7 PULMONER KAPAK STENOZU 5-7 AORT KAPAK STENOZU 4-7 D-BAT 3-5 HİPOPLASTİK SOL KALP 1-3 TOTAL ANORMAL PULMONER VENOZ DÖNÜŞ 1-2 TRUNKUS ARTERİOSUS 1-2 TRİKÜSPİT ATREZİSİ 1-2 TEK VENTRİKÜL 1-2 ÇİFT ÇIKIŞLI SAĞ VENTRİKÜL 1-2 DİĞERLERİ 5-10 18

Konjenital kalp hastalıklarının sıklığı ırka bağlı değişiklik göstermemektedir. Cinsiyet ile bazı hastalık tipleri arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Büyük damar transpozisyonu, aort stenozu ve triküspit atrezisinin erkeklerde; Down sendromlu çocuklarda görülen AV kanal defektleri ile ASD ve VSD lerin ise kızlarda fazla olduğu görülmüştür 9. 4. ETYOLOJİ Konjenital kalp hastalıklarının çoğunun etyolojisi bilinmemekle birlikte multifaktöryel olduğu düşünülmektedir. Ancak genetik alanındaki hızlı ilerlemeler bu konuyu gelecekte aydınlatacaktır. Genetik yatkınlığın birlikteliğiyle çevresel faktörlerin etkileşiminin konjenital kalp hastalıklarını geliştirdiği düşünülmektedir. Birinci dereceden akrabalarında KKH olanlarda riskin artması, asya ırkında ventriküler septal defektin, beyaz ırkta büyük arter transpozisyonu daha çok olması genetik faktörlerin rolünü kanıtlamaktadır. Bunun yanı sıra KKH lı hastaların %3 ünde tanımlanmış tek gen defektleri (Marfan ve Noonan sendromları, Di George sendromu gibi) bulunmaktadır 10. Trizomi 18 li hastaların %90, trizomi 21 li hastaların %50, Turner sendromlu hastaların % 40 ında konjenital kalp hastalığı görülmektedir 11. Annede diyabet, fenilketonüri, sistemik lupus eritematosis gibi hastalıkların olması, gebelikte kızamıkçık geçirmesi, ilaç kullanması (lityum, etanol, varfarin, talidomid, antimetabolitler, antikonvülzanlar) ise KKH nın %2-4 ünden sorumludur 8,10. Toplumda % 0.4-0.8 olan KKH riski, izole sendromik olmayan tiplerde, hasta bir çocuğa sahip ailenin ikinci çocuğunda % 2-6 ya kadar çıkmaktadır. Bu risk ilk çocuktaki lezyonun tipine göre değişmektedir. Total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi ve sol kalp obstruktif lezyonlarında çok daha yüksek tekrarlama riski söz konusudur. Eğer birinci derece akrabaların ikisinde KKH varsa, risk %20-30 a çıkmaktadır 9. Bu nedenle konjenital kalp hastalığı bulunan bir çocuğa sahip olan ebeveynler, sonraki çocuklarda olası bir kardiyak malformasyon nedeniyle genetik danışmanlık hizmeti almalıdır 10. 19

5. KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI SINIFLAMASI Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması öncelikle hastanın oksijenizasyonuna göre asiyanotik-siyanotik olarak iki ana gruba ayrılır. Daha sonra kalp boşluklarının, kalp kapakların ve büyük damarların anatomik yerleşimlerine ve bu yerleşimden dolayı gözlenen hemodinamik değişikliklere göre sınıflandırılır 12. Bunlar göz önünde bulundurulurak tablo II de konjenital kalp hastalıkları sınıflaması verilmiştir. Tablo II. Konjenital kalp hastalıkları sınıflaması A- ASİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI 1- ARTMIŞ VOLUM YÜKÜNE YOL AÇANLAR a- Soldan sağa şant lezyonları Ventriküler Septal Defek (VSD) Atrial Septal Defekt (ASD) Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD) Patent Duktus Arteriyosus (PDA) Aortikopulmoner pencere b- Regürjitan lezyonlar Konjenital Mitral Yetersizliği (MY) Konjenital Triküspit Yetersizliği (TY) 2- ARTMIŞ BASINÇ YÜKÜNE YOL AÇANLAR-obstrüktif lezyonlar Pulmoner Darlık ( PD) Aort Darlığı (AD) Aort Koarktasyonu (AK) Mitral Darlık B- SİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI 1- PULMONER KAN AKIMI AZALMIŞ Fallot tetralojisi Triküspit atrezisi Pulmoner atrezi Pulmoner darlıklı BAT (Büyük arter transpozisyonu), tek ventrikül, trunkus arteriosus ÇÇSV (Çift çıkışlı sağ ventrikül) Ebstein anomalisi Kritik pulmoner darlık 2- PULMONER KAN AKIMI ARTMIŞ Büyük arter transpozisyonu Hipoplastik sol kalp sendromu Trunkus arteriosus Tek ventrikül Total anormal pulmoner venöz dönüş Çift çıkışlı sağ ventrikül 20

5.1. ASİYANOTİK KALP HASTALIKLARI Asiyanotik konjenital kalp lezyonları kalpte sahip oldukları baskın fizyolojik yüke göre sınıflandırılabilirler. Birçok konjenital kalp lezyonu birden fazla fizyolojik bozukluğu uyarmasına rağmen, sınıflandırma amaçları için primer yük anomalisine odaklanmak yardımcı olur. En yaygın lezyonlar hacim yükü oluşturanlardır ve bunların en yaygın olanları soldan sağa şant lezyonlarıdır. 5.1.1. ARTMIŞ VOLÜM YÜKÜNE YOL AÇANLAR Bu grupta soldan sağa şanta neden olan Ventriküler Septal Defekt (VSD), Atrial Septal Defekt (ASD), Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD), Patent Duktus Arteriyozus (PDA) gibi lezyonların yanı sıra nadir görülen Konjenital Mitral Yetersizliği (MY), Triküspit Yetersizliği(TY) gibi regürjitan lezyonlar da yer almaktadır 13. Soldan sağa şantlı grupta ortak patofizyolojik özellik sistemik ve pulmoner dolaşımlar arasında bir geçişin olması ve akciğerlerden kalbe dönen oksijenlenmiş kanın bu yolla akciğere geri pompalanmasıdır. Şantın miktarı kantitatif olarak pulmoner kan akımının (Q ) ve sistemik kan akımının P (Q ) oranı ile değerlendirilir. Normalde soldan sağa şant olmaması S gerektiğinden pulmoner kan akımı sistemik kan akımına eşit olmalıdır. Ancak soldan sağa şant lezyonlarında pulmoner kan akımı sistemik kan akımından büyük olur. Şantın yönü ve miktarı defektin büyüklüğüne, lokalizasyonuna, pulmoner-sistemik basınçların ve rezistansların oranına bağlıdır. Bu faktörler dinamiktir, yaş ile de değişir 14. 21

5.1.1.1 Soldan sağa şant lezyonları VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD) Konjenital kalp hastalıklarının %25 ini oluşturan ventriküler septal defekt (VSD) en sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. Prevalansı 1000 canlı doğumda 2,5 olarak bildirilmiştir 15. Ventriküler septumun herhangi bir lokalizasyonunda görülebilir. Nonplanar kompleks bir yapı olan interventriküler septum morfolojik olarak 4 bölüme ayrılarak incelenebilir. Bunlar müsküler yapıdaki inlet (ventrikül giriş yolu), trabeküler, outlet (ventrikül çıkış yolu) bölümleri ve fibröz yapıdaki membranöz septumdur. Buna göre VSD ler iki grupta incelenir 12,14 (Şekil 3,4); 1. Perimembranöz VSD ler: En sık görülen tipidir (%80). İnlet (AV kapak tipi VSD), trabeküler(basit VSD) ve outlet (subpulmonik VSD) uzanımlı olabilir. Trabeküler septumda olan VSD lerin birden fazla olması İsviçre peyniri tipi VSD olarak adlandırılır. 2. Musküler VSD ler: Kenarları tamamen septumun müsküler kesimi içinde kalan defektlerdir. Santral, apikal, marjinal, İsviçre peyniri gibi tipleri de bulunmaktadır. 22

Şekil 3,4. Perimembranöz ve muskuler VSD Ventriküler septal defektin soldan sağa şantın miktarını, defektin büyüklüğü ve pulmoner vasküler direnç belirler. Defekt alanı küçükse (<0,5 cm) restriktif VSD olarak adlandırılır, şantı sınırlar, sağ ventrikül ve pulmoner arter basınçları normaldir. Defekt şantı sınırlandıramıyacak kadar geniş (genellikle >1cm) olduğunda non restriktif VSD olarak adlandırılır, şant miktarını pulmoner ve sistemik vasküler rezistansların oranı belirler 12. Önce soldan sağa şant fazladır, sol atrium ve sol ventrikül volüm yüklenmesi nedeniyle genişler. Zamanla pulmoner vasküler rezistans ve sağ ventrikül basıncı arttıkça soldan sağa şant miktarı azalır ve biventriküler dilatasyonhipertrofi görülür. Artmış kan akımı ve basınca maruz kalan pulmoner vasküler yatakta rezistansı geri dönüşümsüz olarak arttıran pulmoner vasküler obstrüktif hastalık gelişince şant sağdan sola döner, siyanoz ve sağ ventrikül hipertrofisi görülür, buna Eisenmenger Sendromu denir 16. Patofizyoloji: VSD nin fiziksel büyüklüğü, soldan sağa şantın büyüklüğünün tek başına değil, fakat başlıca belirleyicisidir. 23

Küçük VSD: VSD çapı 0.5 cm den küçüktür. Soldan sağa şant azdır. Bu yüzden kalpte hipertrofi ve dilatasyon yoktur. Pulmoner damar yatağı normaldir. Pulmoner hipertansiyon görülmez. Küçük VSD li çocuklar erken dönemde semptom göstermezler. Tek klinik bulgusu üfürümdür. Telekardiyografi ve EKG genellikle normaldir 16 (Şekil 5). Orta VSD: VSD çapı 0.5-1 cm arasındadır. Soldan sağa şant fazla olduğu için sol ventrikül yüklenmesi, sol ventrikül hipertrofisi gelişir. Hastada klinik bulgular mevcuttur. Çarpıntı, terleme, çabuk yorulma, sık ASYE öyküsü ve kalp yetersizliği bulguları bulunabilir. Muayenede küçük VSD deki üfürüme ek olarak middiastolik rulman da duyulur. Telekardiyografide kardiyomegali, akciğer damarlanmasında artış ve pulmoner konusta belirginleşme görülebilir. EKG de ise sol aks sapması ve sol ventrikül hipertrofisi saptanır 16 (Şekil 6). Şekil 5. Küçük ve büyük VSD 24