Boyun Ağrısı ve Tedavisi Dr.Mert Akbaş, FIPP 1
Giriş Servikal omurga kafa tabanından başlayan, torakal vertebrada (T1) sonlanan 7 omurgadan oluşmaktadır. Yük kaldırmakla birlikte tüm omurganın en korunmasız bölümüdür. Bu nedenle herkes belli dönemlerde boyun ağrısı çekmiştir. 2
Giriş En sık neden yumuşak doku hasarı enfeksiyon, tümörler Yansıyan ağrı;sırt,omuz, kol problemlerinin yansıması Dejeneratif ve enflamatuar hastalıklar; romatoid artrit, osteoartrit, disk dejenerasyonu, dar kanal Boyun hasarı; travmalar, düşme 3
Giriş Günümüzde bazı araçların (daktilo, bilgisayar, dokuma tezgahları..) boyun ve omuz-kol ağrılarının artmasına ve toplumun yaygın sorunlarından biri halini almasına yol açmıştır Bovim G, Schrader H, Sand T: Neck pain in general population. Spine 1994; 19: 1307-1309. Calliet R: Neck and Arm Pain. Philadelphia: F. A.Davis Company. 1991 4
Anatomik Özellikler Sevikal bölge vertebral kolonun en geniş çapta hareket yeteneğine sahip bölgesi 7 servikal omur, 5 intervertebral disk, 14 faset eklem ve çeşitli ligament ve kaslar bu geniş hareket olanağı sağlanmaktadır. Waldman SD: Physical diagnosis of pain: An atlas ofsigns and symptoms. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2006. 5
Anatomik Özellikler Üst segment (C1-C2) ve alt segment (C3- C7) Fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon ve yanlara fleksiyon gibi servikal omur hareketleri, farklı özelliklere sahip bu üst ve alt segment omurları ile sağlanır. 7
Anatomik Özellikler Üst servikal segment; Atlantooksipital (kafa tabanına ait oksipital bölge ve atlas) ile atlantoaksiyal (atlas ve aksis) bölümlerden oluşmakta 8
Anatomik Özellikler Atlas(C1) çember özelliğinde ve gövdesi olmayan vertebra Oksipital kemik ile birleşen atlasın yanlarında iki adet konkav superior faset eklem sagittal planda başın fleksiyon ve ekstansiyon hareketini sağlar. 9
Anatomik Özellikler Aksis (C2) çiviye benzer çıkıntı(odontoid oluşum = dens),küçük gövdeye sahip. 10
Anatomik Özellikler Atlantoaksiyal ve atlantooksipital eklem arasında disk oluşumu yoktur. 12
Anatomik Özellikler Kafa tabanından, foramen magnum çev- resinden başlayarak vertebraların spinöz çıkıntılarını birleştiren ligamentum nuchae boynun arkaya doğru hareketlerine yardımcı olur ve C7 altında supraspinöz ligament olarak devam eder Calliet R: Neck and Arm Pain. Philadelphia: F. A. Davis Company. 1991. Waldman SD: Physical diagnosis of pain: An atlas of signs and symptoms. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2006. 13
Anatomik Özellikler Alt servikal segment;(c3-c7) gövde, iki pedikül, iki lamina ve bir spinöz çıkıntı bulunmakta C3 ve C6 arasında tüm tranvers çıkıntılarda vertebral arter, ven ve sempatik sinir veya pleksusu kapsayan transvers foramen bulunmaktadır. 15
Anatomik Özellikler Boyun bölgesi kasları; Fleksör ; longus kapitis, rektus kapitis anterior ve lateral ile hyoid ve suprahyoid kaslar Ekstansör;kafa tabanı ile atlas arasında uzanır; rektus kapitis minör ve majör ile oblikus kapitus süperior ve inferior 16
Servikal sinirler ve ağrı Üst servikal sinirler (C1-C2 ve C3 ün dalı) baş, yüz ve boyun bölgesini innerve eder. Servikojenik baş ağrılarının bu bölgeden kaynaklandığı savunulmuştur. C1 kökün sensoriyal dağılımı bulunmamaktadır Bovim G, Berg R, Gunnar Dale L: Cervicogenic he adache: Anesthetic blockades of cervical nerves and Romanoff ME, Gilbert RL, Warfield CA: Neck pain. In: Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC, editors. Chronic pain: Clinical management. London: Arnold. 2003: pp. 260-272facet joint (C2/C3). Pain, 1992; 49; 315-320. 17
Servikal sinirler ve ağrı Oksipital major sinir (C2) baş ve yüz ağrılarının önemli bir nedenidir Sinirin bası altında kalması,gerilmesi, boyundan alın, yüze yayılan ağrılara neden olur. C3 ve C4 boyun ve trapez kasını innerve eder. 18
Boyun ağrısı nedenleri Servikal spondiloz ve servikal diskopati sık Yaşlanma, vücut kemik-eklemlerdeki fizyokimyasal değişiklikler, su ve elastikiyet kaybı Diskler zaman içinde sertleşir çevre dokulara, sinirlerin çıkışına ya da omuriliğe baskı yapabilirler 19
Boyun ağrısı nedenleri Osteofit oluşumu sinirlerin çıkış bölgelerini daraltıp, sinirleri baskı altına alabilir 20
Boyun ağrısı nedenleri Başı uzun zaman öne eğik tutmak. Masa ve bilgisayar başında uzun zaman çalışmak. Çok yüksek ya da çok düz yastık kullanmak. Yüz üstü yatmak. Yatarak okumak, yatarak televizyon seyretmek. Boyuna yönelik ani hareketlere maruz kalmak. Whiplash hasarı-vücudun ve boynun aniden hızla ileri/geri gitmesi. Başın üzerinde ağırlık taşımak. Boyun kaslarında tutulmaya yol açacak olaylar. 21
Boyun ağrısı nedenleri Whiplash hasarı (kamçı hasarı) trafik kazalarında çok sık hiperekstansiyon ve/veya hiperfleksiyon hasarı Baş-boyunun normal hareketinin ötesinde ileri ve/veya geri hareket eder. hareket kuvvetli olup, boyun bölgesindeki kaslar ve ligamentler hasar görür. gerilme, sertleşme, kaslarda güçsüzlük şeklinde yanıt verir. 22
Boyun ağrısı nedenleri Spinal stenoz; sinir köklerinin çıktığı foramenlerin, omuriliğin, vücuda dağılan sinirlerin baskı altında kalmasına yol açar. Boyun,omuz,kol ve el ağrısına yol açar. kasların yetersiz çalışması, uyuşukluk, kas güçsüzlüğü belirli evrelerde eşlik eder. 23
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Tanı altta yatan problemi çözmeye yönelik en önemli ve ilk basamaktır. Anamnez,dikkatli fizik muayene ve ileri tetkikler ile değerlendirmek gerekir. 24
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Kas kasılmaları genellikle birkaç gün ile bir iki hafta içinde kendiliğinden geçer. Ligamentleri ilgilendiren boyun ağrıları birkaç ay içinde geçer. Diskleri ilgilendiren disk dejenerasyonu, herniasyon gibi problemler 3-6 aydan önce gerilemezler. 25
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı 6 aydan uzun süren, kronikleşen boyun ağrıları dejeneratif bozuklukların bulgusudur. 26
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Aktivite ile artma, pozisyon değiştirmek, dinlenmek ile azalması mekanik kaynaklı boyun ağrısını düşündürür. Ağrının gün içinde artması, dinlenme ile geçmemesi, azalmaması,gece çoğalması sistemik,metabolik, tümöral ya da psikososyal nedenleri akla getirmelidir. 27
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Lokalize boyun ağrıları kas ve ligamentlerin geçici sprainlerini gösterir Faset eklemler veya diskopatilerden kaynaklanan ağrılar daha çok yayılım gösteren ağrılardır Kollara yayılan ağrılar ise sıkışan sinir köklerinden kaynaklanır 28
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Üst servikal sinirlerin hasarı,baskı altında kalması baş-boyun bileşkesinde (C1-C2) ağrı ve uyuşukluğa yol açabilir. ağrı boyunun üst bölgesine (C3) ve trapez kasları bölgesine (C4) yayılabilir. C5 sinirinin baskı altında kalması; omuzlarda, üst kolun dış kısmı,ön kolda ağrıya yol açar. 29
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı C6 ; önkol-başparmak bazen işaret parmağında bulgulara yol açar. C7 ; kolun arkası, işaret ve orta parmakta, C8 ;kolun iç yüzü, önkol ulnar bölge, yüzük ve küçük parmakta bulgulara yol açar. 31
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Alt servikal bölgede sinirlerden, disklerden, ligament ve eklemlerden kaynaklanan ağrılar omuzlar arasında,halk arasında kulunç olarak bilinen bölgelerde belli eder. 32
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Kas, ligament ve diskopatiden kaynaklanan ağrı;erken dönemde ani ve keskin nitelikte,sonrasında künt ağrı, sızlama şeklinde Kemik ve eklemlerden kaynaklanan ise daha derinde hissedilen, sinsi ağrıdır 33
Boyun ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve tanı Sinir köklerinin hasar görmesi ile elektrik çarpması, uyuşma,karıncalanma, yanma, batma şeklinde ağrı ortaya çıkabilir. 34
Direkt filmler: Ani başlayan ağrılarda,travma-düşme, çarpma,trafik kazası gibi durumlarda hemen çekilmelidir 35
Direkt filmler: Kırık, kemik yapı bozuklukları, lordoz düzleşmesi, foramen daralmaları, osteofit oluşumları, faset eklem patolojileri, spondilotik değişiklikler gözlenebilir. 36
İleri değerlendirme yöntemleri Manyetik rezonans görüntüleme(mrg); diskopati, eklem aralıklarının daralması, mekanik kompresyonların görüntülenmesi Detaylı bilgi vermekle birlikte yalnız başına tanı koydurucu özelliği yoktur. 37
İleri değerlendirme yöntemleri EMG (elektromiyografi):sinir iletisi,radikülopati düzeyi, seviyesi,santral ya da periferik yerleşimli ayırımının değerlendirilmesinde 38
Tedavi Tedavide öncelikle konservatif yöntemler uygulanır. Ciddi ilerleyen radikülopati, motor kayıp bulunmayan durumlarda ilaç tedavisi, fizik tedavi yöntemlerine öncelik tanınmalı Bu yöntemler ile ortaya çıkan enflamasyon tedavi edilip, boyundaki baskı azaltılabilir 39
Tedavi İlaç tedavisi: Ağrının şiddetine uygun olarak NSAİ (nonsteroid antienflamatuar ilaçlar) uygulanır Ağrıyı ve neden olan problemin yarattığı enflamasyonu azaltır. 40
Tedavi Servikal boyunluk Boyun hareketlerini kısıtlar, başın ağırlığını boyundan kaldırır Yatak istirahati de benzer etkiler gösterir Uzun süren boyunluk kullanımı boyun kaslarının zayıflamasına yol açacağından önerilmez 41
Tedavi Fizik tedavi yöntemleri Mutlaka tedavinin bir parçası olmalıdır. kas gücünü ve hareket yeteneğini arttırıcı egzersizler yalnız başına ya da girişimsel yöntemlere ek olarak uygulanır. 42
Tedavi Tedavi 3 aşamada ele alınabilir. 1)Akut dönem 2)iyileşme dönemi 3)idame dönemi. 43
Tedavi Akut dönemde amaç enflamasyonun ve ağrının azaltılmasıdır 4-6 hafta boyunca NSAİ ler uygulanır,şiddetli ağrılarda 1-3 gün yatak istirahati, boyunluk ve opioid ilaçlar ile kısa süreli tedavi uygulanabilir. 10 günü aşmamak koşuluyla boyunluk kullanılabilir. 44
Tedavi Gün içinde boyunluk çıkartılmalı, hastanın bu dönemlerde hafif boyun hareketleri yapması önerilir Uzun dönem boyunluk kullanımı, kas zaafiyeti, hareket kısıtlılığı, psikolojik bağımlılığa yol açacağından semptomlar bitince boyunluk çıkartılmalıdır 45
Tedavi Akut dönemde tedavi ile iyileşmeyen hastalara fizik tedavi ve girişimsel algolojik yöntemler önerilir. İleri aşamalarda cerrahi önerilir 46
Tedavi Tedaviye 2-4 günde yanıt vermediği taktirde girişimsel yöntemler uygulanabilir. Girişimsel yöntemler ile kortikosteroidler hedef dokuya, çok düşük dozda uygulandığından sistemik uygulanıma etkinlik ve yan etki azlığı nedeni ile üstünlük gösterir 47
İnvaziv girişimler Servikal bölge anatomisine ait bilgilerin artması,skopi,radyofrekans cihazlarının kullanımı ile tedavi seçeneklerinin artmasına yol açmıştır. 48
Diagnostik Bloklar Tanıya yönelik olarak faset eklemlere, sempatik gangliyonlara, çeşitli somatik sinirlere geçici sinir blokları uygulanabilir Kalıcı blokların uygulanımı sadece diagnostik blok sonrası pozitif yanıt alındığında endikedir Uygulama radyoopak madde kullanılarak skopi altında yapılmalıdır. 49
Diagnostik Bloklar Diskojenik ağrı veya spinal sinirlerin patolojisine bağlı oluşan segmental ağrının tedavisinde Servikal diskojenik ağrıdan şüpheleniliyorsa, Selektif kök kılıfı injeksiyonları da tanıda oldukça yararlıdır 50
Trigger Nokta enjeksiyonu Baş, boyun, omuz ve kol ağrılarının en yaygın nedenlerinden biri kas yapılarından kaynaklanan patolojilerdir. 51
Trigger Nokta enjeksiyonu Enjeksiyonlarda sadece iğnelemenin yeterli olduğunu savunan araştırmacılar olduğu gibi, serum fizyolojik, steroid,lokal anestetikler ya da bu ilaçların kombinasyonlarının kullanılmasını önerenler de vardır Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction. Volume I. Williams &Wilkins. 1992. 52
Trigger Nokta enjeksiyonu Son yıllarda bu amaçla botilismus toksini injeksiyonunun da önerildiği yayınlar bulunmaktadır Ho KY, Tan KH. Botulinum toxin A for myofascial trigger point injection: A qualitative systematic review. Eur J Pain 2007; 11: 519-527. Bu enjeksiyonlar ile kas spazmının azalması sağlanarak hem hareket kısıtlılığı ortadan kalkar hem de ağrı tedavi edilebilir 53
Trigger Nokta enjeksiyonu Girişim sırasında önce ağrılı bölge palpe edilir. Trigger nokta bulunur ve parmaklar arasında tespit edilir. Uygulanacak ajan 1-5 ml enjekte edilir. Sonrasında ağrı şikayetlerinin aniden kesildiği gözlenir 54
Servikal Epidural enjeksiyonlar Disk hernisi ya da bulginginde prostaglandin E, serotonin,histamin gibi nosiseptif ajanlar salınır. Bu ajanlar ödem,enflamasyon ve sinir kökü irritasyonuna yol açar 56
Servikal Epidural enjeksiyonlar Epidural steroid enjeksiyonu prostoglandin E oluşumunu engelleyen fosfolipaz A2 inhibitörünün biyosentezini artırarak enflamasyonu azaltıp yapışıklıkları çözer. 57
Servikal Epidural enjeksiyonlar Hasta ağrılı tarafı alta gelecek şekilde lateral dekubitus pozisyonunda yatırılır. İşlem ameliyathanede steril koşullar altında skopi yardımı ile uygulanmalı Direnç kaybı yöntemi ile peridural aralığa girilir. 58
Servikal Epidural enjeksiyonlar Enjeksiyon öncesi radyoopak madde ile Tuohy iğnesinin yerleşimi,epidural alan, olası intratekal kaçışın gerçekleşmediği ve yayılım dermatomu görüntülenmelidir. 59
Servikal Epidural enjeksiyonlar Epidural steroid enjeksiyonu disk hernilerinde sinir kökü basısı ve irritasyonlarında etkili olmaktadır Muayenede radiküler ağrı, dermatomal hipoestezi, tutulu kas gruplarında güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinde azalma saptanır. Slipman CW, Lipetz JS, DePalma MJ, Jackson HB:Therapeutic selective nerve root block in the nonsurgical treatment of traumatically induced cervical spondylotic radicular pain. Am J Phys Med Rehabil2004; 83: 446-454. Vallee JN, Feydy A, Carlier RY, Mutschler C, Mompoint D, Vallee CA: Chronic cervical radiculopathy:lateral-approach periradicular corticosteroid injection.radiology 2001; 218: 886-892. 61
Servikal Epidural enjeksiyonlar Epidural tüm girişimlerde kontrendikasyon; girişim bölgesinde enfeksiyon kanama diyatezi kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, protrombin zamanı(pt) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı(aptt) girişimden önce mutlaka değerlendirilmelidir. 62
Servikal Epidural enjeksiyonlar Uygulamada en sık metilprednizolon(depo-medrol) ve triamsinolon(kenacort-a) kullanılmaktadır. 63
Servikal Epidural enjeksiyonlar Enjeksiyon sonrası istirahat önerilen hastalar 15 gün sonra değerlendirilir. Bu sürede belirgin bir düzelme oluşmuş fakat düzelme ilerlemiyorsa enjeksiyonun tekrarı önerilir. 64
Servikal Epidural enjeksiyonlar 3 kereden fazla enjeksiyon önerilmez. Yönteme ait komplikasyon olarak; geçici hiperkortisizm intraoküler hemoraji epidural hematom,abse Ortalama % 1 olguda dura ponksiyonu bildirilmiştir Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM,Wallace MS. Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think?spine 2007; 32: 1249-1256. 19. Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo KS.Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in 2003. PainPhysician 2004; 7: 445-449 65
Servikal epidural lizis İlk kez 1989 da Racz ve arkadaşları tarafından tanımlanan yöntemin amacı epidural alanda ağrıya yol açan adhezyon oluşumlarının lizisini sağlamaktır Racz GB, Holubec JT. Lysis of adhesions in the epidural space. In: Racz GB (ed): Techniques of neurolysis. Boston, Kluwer Academic Publishers. 1989: pp. 57-72 66
Servikal epidural lizis Epidural aralıkta sorunun bulunduğu alanın epidurografi ile saptanıp skopi kontrolü altında bu alana özel bir kateterin yerleştirilmesi önemlidir böylece ilaçlar epidural aralıktaki patolojiye en yakın noktadan enjekte edilerek daha da etkili olacaktır. 67
Servikal epidural lizis Lateral dekubit pozisyonu verilip,spinöz çıkıntılar görüntülenir. 16 veya 17G R-K iğnesi kullanılıp,girişim direnç kaybı yöntemi ile gerçekleştirilir. iğnenin paramedyan yaklaşımla ilerletilmesi önerilir. Üst servikalde en uygun girişim yeri C7 - T1 veya T1- T2 aralığıdır. 68
Servikal epidural lizis Negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml opak maddenin dağılımı ve dolma defektleri gözlenir Kateterin epidural aralıkta yerleşimi tamamlanınca cilde tespitle girişim tamamlanır 69
Servikal epidural lizis İşlem sonunda deposteroid, lokal anestetik ve % 10 hipertonik serum kullanılır Uygulamadan hemen sonra test dozunu takiben deposteroid injekte edilir. Daha sonra hastaya 3 gün süreyle önce %0.25 bupivakain,30 dakika sonrada % 10 hipertonik serum infüze edilir. 70
Servikal epidural lizis Uygulamaya ait; enfeksiyon, kateterin yırtılması veya kopması gibi komplikasyonların yanı sıra girişim sırasında dura delinmesi, kök hasarı,medulla spinalis hasarı Kullanılan ajanlara ait;lokal anestetiklerin intratekal injeksiyonuna bağlı yüksek spinal blok,hipertonik serumun intratekal enjeksiyonu ise beyin ödemi, medulla hasarı gibi çok ciddi hatta fatal seyirli komplikasyonlara neden olabilir Racz GB, Holubec JT. Lysis of adhesions in the epidural space. In: Racz GB (ed): Techniques of neurolysis. Boston, Kluwer Academic Publishers. 1989: pp. 57-72 71
Faset eklem enjeksiyonu-faset Sinir Denervasyonu Faset eklem sendromu sıklıkla diskopati ile birlikte görülür Tanısı fizik muayenede faset eklemler üzerine basmakla hassasiyet ve ağrı ortaya çıkması ile konur. 73
Faset eklem enjeksiyonu-faset Sinir Denervasyonu Tanı faset eklem bloğu ile konur. Faset eklem injeksiyonu en az iki seviyeden yapılmalı 74
Faset eklem enjeksiyonu-faset Sinir Denervasyonu Skopide elektrotun yeri doğru olsa bile stimülasyon kriterlerine uygunluk şartı aranmalıdır. şüphe olduğunda RF lezyondan kaçınmalıdır. iyileşme dönemi hızlı olup,7-20 gün içinde ağrıda azalma başlar 75
Servikal disk girişimleri Ağrının servikal diskten kaynaklandığının gösterilebilmesi ancak disk stimülasyonu ve/veya analjezik diskografi mümkündür. Diskografi ile disk stimülasyonu sağlanarak ağrılı düzey saptandıktan sonra RF servikal disk girişimi düşünülmelidir. 77
Servikal disk girişimleri en ciddi komplikasyon diskitistir. Sterilizasyon, profilaktik antibiyotik tedavisi ve ösofagus hasarı oluşturmamak için sağ yan teknikle girişimin gerçekleştirilmesi ile risk en aza indirilir. Isı lezyonu sırasında radiküler bulgu ortaya çıkarsa girişim derhal sonlandırılmalıdır 78
Sempatik Ganglion Blokajı Omuz ve kola ait vazospastik hastalıklar Arteriyel; Reynaud, skalenus antikus sendromu 79
Sempatik Ganglion Blokajı postoperatif lenfödem ve donmalar, posttravmatik distrofi (travmatik ödem, travmatik kozalji ve fantom ağrısı) ve herpes zosterin erken dönemi, üst ekstremitenin hiperhidrozu sempatik blok uygulamasının endike olduğu hastalıklardır 80
Sempatik Ganglion Blokajı Stellar ganglion, inferior servikal ve T1 sempatik ganglionun tam veya parsiyel füzyonundan meydana gelmektedir. Stellat ganglion 7. servikal vertebranın transvers çıkıntısının tabanı ile 1. kaburganın boynu arasında yer alır. 81
Sempatik Ganglion Blokajı Karotis kılıfının arkasında, longus kolli kasının ventralinde bulunur. Subklavyan arter, inferior tiroid arter, 1. interkostal arterler ve rekürran laringeal sinire komşu,solda plevranın iki cm altındadır. C7, C8 servikal sinirler ve 1. torasik sinirlere dal verir 83
Sempatik Ganglion Blokajı hasta sırtüstü yatırılıp,boyun ekstansiyona alınır. Sol elin iki parmağı ile sternokleidomastoid kas ve karotis kılıfı yana çekilir. Fossa jugularisin iki parmak laterali ve iki parmak yukarısından iğne dik olarak girilerek, iğne ucu mediale yönlendirilerek vertebra gövdesine dokunana kadar ilerletilir. 84
Sempatik Ganglion Blokajı İğne kemiğe dokununca 0.5 cm kadar geri çekilerek test dozu 2 cc lokal anestezik ajan verilir. bulantı, kusma, baş dönmesi olursa aspirasyonda kan gelmese bile vertebral artere girilmiş olabileceği düşünülmeli,blok durdurulmalıdır 87
Sempatik Ganglion Blokajı Blok başarılı olduğunda Tutulan tarafta ptozis, pupilla konstriksiyonu ve enoftalminin meydana geldiği Horner sendromu göz yaşarması,kol ve yüzde anhidroz, burun tıkanıklığı, kol ve yüzde sıcaklık artması gibi değişiklikler görülür 88
Sempatik Ganglion Blokajı kalıcı blok için radyofrekans termokoagulasyon tekniğiyle ısı lezyonu uygulaması yapılır 90
Sempatik Ganglion Blokajı Komplikasyonlar; Pnömotoraks Subaraknoid enjeksiyon, rekürren sinir paralizisi, brakial pleksus paralizisi Kardiak akseleratör sinirlerin blokajı ile vagal kardiak arrest çift taraflı uygulamaktan kaçınmak gerekir. 91
Spinal kord stimülasyonu(sks) Ağrı çok sık ve şiddetli,diğer tedavi yöntemlerine yeterli yanıt alınmamış olmalıdır. Spinal kord lezyonu, fantom ağrısı, periferik nöropati ve periferik vasküler hastalık, radikülopati endikasyonlardır. 92
Spinal kord stimülasyonu(sks) şiddetli kanser ağrılarında,vertebral metastaz bulunması durumunda SKS uygulanması önerilmez Skopi altında, pron pozisyonda veya yan yatar pozisyonda yatırılan hasta steril koşullarda girişim için hazırlanır 93
Spinal kord stimülasyonu(sks) stimülasyon modları ile uyaran verilerek hastanın ağrılı alanının en iyi kapsandığı yerde elektrot tespit edilir. Bu şekilde yerleştirilen geçici elektrot ile alınan yanıt yeterli olursa aynı teknikle kalıcı sistem yerleştirilir 94
Spinal kord stimülasyonu(sks) Araştırmacılara göre başarı oranı %48 ile 75 arasında değişmektedir 95
Sonuç Altta yatan neden ne olursa olsun, akut dönem tedavi edildikten sonra, ağrı tedavisi ve yaşam kalitesi sağlandıktan sonra bu iyilik düzeyinin uzun süreli hatta kalıcı olması sağlanmalıdır. Bu aşamada fizik tedavi ve rehabilitasyon yöntemlerinin yeri çok önemlidir. 97