Bronşiyektazide Solunum Yolu Temizleme Endikasyonları: Bir Derleme Çalışması

Bronşiyektazide Solunum Yolu Temizleme Endikasyonları: Bir Derleme Çalışması Jane M. Braverman, Ph.D. Bronşiyektazi, bronş duvarlarının geri dönüşümsüz olarak genişlemesi ve harap olması ile karakterize olan patolojik bir süreçtir. Bu durumi tek bir akciğer lobu ya da segmentiyle sınırlı olabileceği gibi, çok sayıda segment ya da lonu da tutabilir ve sıklıkla kronik broniştle birlikte görülür. 1 Ayırt edici özelliği, hava geçişinin inatçı ya da tekrarlayıcı olarak sınırlanması olduğundan, jenerik olarak kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olarak sınıflandırılır. Bronşiyektazi, çok çeşitli primer hastalık süreçlerinin sonucunda ortaya çıkıp, tek bir tanı antitesi olarak görülmemelidir. Aksine, en iyi, spesifik patolojik mekanizmaların yol açtığı bir seri yapısal ve fonksiyonel değişikliğin en son ortak yolu olarak anlaşılır. 2 KOAH ın klinik özellikleri sıklıkla üst üste biner. Bronşiyektazi, inflamasyonun yoğunluğu ile ayırt edilir. 3,4 Sonuç olarak, mukosiliyer temizlenme bozulur, bronkopulmoner infeksiyonlar oluşur ve tüm bronş ağacında çok miktarda sekresyon birikir. Bu olaylar kısır döngü halinde tekrarlayıcı inflamasyon, infeksiyon ve kendisini bronşlardaki genişleme ile gösteren kalıcı akciğer hasarı şeklinde ortaya çıktığında, broşiyektaziden söz edilir. 5,6 Tarihçe ve Epidemiyoloji Antibiyotiklerin keşfinden ve çocukluk çağı hastalıklarına karşı yaygın aşılama uygulamalarından önce, bronşiyektazi sık rastlanan bir hastalıktı ve tanı koymak genellikle zordu. 7,8 Bronşiyektazili 400 hastayı izleyerek 1940 yılında bir yayın yapan Areport, bronşiyektazinin %92 lmde primer ya da sekonder neden olduğunu ileri sürdü.ölümlerin %70 i 40 yaşından önce görülüyordu. 9 Bununla birlikte, 1950 lerde başlayan aşı kampanyaları ve antimikrobiyel ajanlar, çocukluk çağı infeksiyonlarının insidansında keskin bir düşüş sağladı. Bronşiyektazi prognozu iyileşti ve prevalansı azaldı. 1969 da yayımlanan bir çalışmada broşiyektazi 1

hastalarının %50 sinin öldüğü, fakat bu ölümlerin ortalama 55 yaşta ortaya çıktığı ileri sürüldü. 10 1070 lerde, izlem çalışmalarına alınan hastaların %10 undan azında bronşiyektazi nedenli ölüm görüldü. 11 Ancak, bronşiyektazi son on yıl içinde, özellikle az gelişmiş ülkelerde ve koruyucu ve tedavi edici girişimlere yetersiz düzeyde ulaşabilen alt populasyon gruplarında, tekrar ciddi bir sağlık riski olarak ortaya çıktı. 12,13 116 İngiliz hastayı 14 yıl boyunca izleyen 1981 tarihli bir çalışmada, %19 oranında hastanın ortalama 54 yaşında bronşiyektaziden öldüğü bildirildi. 14 Sağlık hizmetleri örnek alınabilecek nitelikte olan Finlandiya da, 1997 yılında 35-74 yaş arasında 842 bronşiyektazi hastası ile yapılan bir çalışmada, %13 oranında anlamlı düzeyde morbidite ve mortalite bildirildi. 15 Son yıllarda yayımlanan literatürde yer alan kanıtlar, bronşiyektazinin sıklıkla tanınmadığını ve tanılanamadığını gostermektedir. Ayrıca, son yıllara kadar, bronşiyektazinin etyolojisi ve patogenezine ilişkin bilgiler yetersizdir. 16,17 Bununla birlikte, son birkaç yıl içindeki epidemiyolojik ve bilimsel çalışmalar, bronşiyektazi çalışmalarına karşı yeni bir ilgi doğurmaktadır: Epidemiyolojik faktörler Bronşiyektazi, halen kistik fibrozis (KF), siliyer diskinetik sendromlar ve bazı immün yetmezlik sendromlarında hastalığın ilerlediğinin ana göstergesi olduğu düşünülmektedir. Bu tür hastalarda tedavinin gelişimiyle elde edilen sağkalım artışı, klinik olarak anlamlı bronşiyektazide keskin bir artışa yol açmıştır. Batı Avrupa ve ABD de, kistik fibrozis ilerlemiş bronşiyektazinin önde gelen nedenidir. 20 Bebeklik ile erişkinlik arasındaki 117 KF hastasının yüksek çözünürlükte bilgisayar destekli tomografik akciğer değerlendirmesinde, %80 oranında hastada bronşiyektazi tespit edildi. 21 Erişkin hastalarla sınırlı çalışmalarda, %90-100 oranında radyografik bronşiyektazi görüldü. 22,23 HIV epidemisi ile birlikte Pneumocystis carinii ve akciğer tüberkülozu gibi fırsatçı infeksiyon insidansında dramatik bir artış yaşandı. Bu hastalarda kısa sürede bronşiyektazi gelişebilir. 24 Kronik semptomatik akciğer hastalığı olan immün yetmezlikli hastaların çoğunluğunda radyolojik bronşiyektazi kanıtı bulunmaktadır. 25 2

Bronşiyektazinin tekrarlayıcı infeksiyonlara ve graft versus host hastalığına bağlı olarak kalp, akciğer ve kemik iliği naklinin önemli bir komplikasyonu olduğu düşünülmektedir. 26,27 Bilimsel faktörler Yüksek çözünürlükte kompüterize tomografi (HRCT) bronşların görüntülenmesinde bir devrim yaratmış olup, erken tanı ve yeni bilgilere ulaşma imkanını sağlamıştır. 28 Bu sayede bronşiyektaziyi erken dönemde tespit etmek mümkündür. İlişkili klinik belirtilerin tanınması da klinik özellikler ile solunum yollarındaki yapısal anomaliler arasındaki ilişkilere ilişkin bilgilerin ilerlemesine katkıda bulunmaktadır. 29 Tüberküloz gibi mikobakteriyel hastalıklar üzerine yapılan son çalışmalar, bu organizmaların bronşiyektazide hem primer hem de sekonder rol oynadığını göstermektedir. 30 Genetik ilerlemeler, bronşiyektazi ile ilişkili anomalileri bulmak amacıyla yapılan çalışmaları teşvik etmektedir. 31,32,33 Etyoloji Bronşiyektazi, geniş bir klinik hastalık ve durum spektrumuna bağlı olarak başlayan destrüktif, kendi kendine ilerleyen bir süreçtir. Genelde, infeksiyonlar ve obstrüksiyon, solunum yollarının genişlemesine, yani bronşiyektazinin gelişmesine yol açan önde gelen nedendir. 34 Günümüzdeki etken organizmalar, geçmişteki çocukluk çağı bakteri ya da virüs infeksiyonlarından ziyade, en sık olarak fırsatçı ve sıklıkla antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalardır. 35 Bronşiyektazideki solunum yolu obstrüksiyonu, ya infeksiyonlar ya da mukosiliyer temizlemedeki bozuklukla ilişkili olan mukus tıkacının bir sonucu olarak ortaya çıkar. 36 İnfeksiyon ya da obstrüksiyona eğilimli hale getiren klinik durumların listesi etkileyici olup; hiler adenopati, yabancı cisim aspirasyonu, konjenital trakeobronşiyel, vasküler ya da lenfatik anomaliler ve tümörler bu listede yer almaktadır. Eskiden belirli bazı genetik anomalilerin bronşiyektazi gelişimindeki önemli faktörler olduğu düşünülüyordu. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalar, genetik hastalıkları da içeren karmaşık etkenlerin bronşiyektaziye duyarlılığı artırabileceğini göstermektedir. Bu durum, esas olarak, daha önceki bakteriyel ya da viral bronş infeksiyonlarının 3

sebep olduğu yapısal hasarın bir sonucudur. 37 Yerleşmiş bronşiyektazisi olan yaşlı hastalarla yapılan retrospektif bir çalışmada, daha önce geçirilen infeksiyonlar ortak nedendi. 38 Bununla birlikte, infeksiyon ve/veya obstrüksiyon bronşiyektazinin esas öncülü olarak kaldı. 39 Özet olarak nedensel faktörler: Geçirilmiş infeksiyonlara bağlı bronş hasarı (bakteri, virüs, mantar ve protozoa) Mekanik bronş obstrüksiyonu (yabancı cisim, tümör, lenfadenopati) Konjenital yapısal anomaliler (bronş duvarı anomalileri, vb) İmmün yetmezlik (hipogamaglobulinemi, HIV, malignite) Aşrı immün cevaplılık (alerjik bronkopulmıner asperjillöz, post-transplantasyon rejeksiyonu) Mukosiliyer temizlenme defektleri (kistik fibrozis, primer ve sekonder siliyer diskinezi, Young sendromu) Granulomata ve fibrozis (tüberküloz, sarkoidoz, vb) Patoloji/Patogenez Bronşiyektazinin patolojisi geniş bir spektruma yayılır. Bronşiyetazinin primer özelliği, etkilenen akciğer bölgelerindeki belirgin solunum yolu genişlemesi olup, bu kaba inspeksiyonda da gözlemlenebilir. Solunum yollarında üç spesifik dilatasyon kalıbına rastlanır: Silindirik, variköz ve saküler dilatasyon. 40 Bununla birlikte, pratik nedenlerle morfolojik sınıflandırma mukosiliyer disfonksiyonun kapsamına uygun değildir. 41 Bronşiyektazinin patogenezinde ortaya çıkan dilatasyon, inflamasyon ve zayıflama, solunum yollarında disorsiyon ve skar dokusu oluşumuna yol açarak, mukosiliyer aparatın hem yapı hem de fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Sekresyonların temizlenme mekanizması bozulur. Kendisini nötrofil infiltrasyou ile gösteren bronş inflamasyonu proteaz etkinliğini artırarak, daha fazla mukus hipersekresyonu ve daha ileri solunum yolu destrüksiyonuna yol açar. Ayrıca, inflamasyonun toksik yan ürünleri solunum yollarındaki mukusta reolojik değişikliklere neden olarak, kalınlaşma ve yapışkanlaşmaya yol açar. 42 Tipik olarak, etkilenen pasajlar büyük miktarlarda ve sıklıkla pürülan sekresyonla dolar. Bronş dokusu mikroskopisinde skuamoz epitel, siliya ve bunlarla ilişkili yapılarda şiddetli hasar görülür. 43 4

Bronş dokusunda hasara sebep olan üç mekanizma vardır: İnfeksiyon,solunum yollarında obstrüksiyon ve peribronşiyel fibrozis. İnfeksiyon ve İnflamasyon Genellikle infeksiyonun sebep olduğu inflamasyonun bronşiyektazi patogenezindeki kritik faktör olduğu bilinmektedir. 44,45,46 Sağlıklı bireylerde, kısa ve kontrollu inflamatuvar cevap, alt ve üst solunum yollarına giren mikroorganizmalara karşı genellikle başarılıdır. İmmün yetmezliği olanlarda, infamatuvar savunma mekanizmaları bu tür organizmaları elimine etmekte başarısız olup, mikroorganizmalar solunu yollarında kolonize olur. Bu durumda, inflamasyon yoğunlaşr ve kronikleşir. Güçlü kemotatktik faktörler nötrofiller ve makrofajları içeren inflamasyon hücrlerini inflamasyon yerne çekmeye devam eder ve bu hücreler artan mitarlarda sitotoksik ajan salgılar. 47 Etkili bir inflamatuvar cevapta, proteolitik enzim adı verilen bu ajanlar, antiproteolitik enzimler tarafından nötralize edilerek komşu dokulardaki hasarı önler. 48 İnflamasyon devam ettikçe, kimyasal reaksiyonlar birbirini izler ve hem bronş duvarları hem de siliyada progresif, geri dönüşümsüz hasarla sonuçlanır. 49 Bu tür bir hasarın sonucunda mukus hipersekresyonu ve retansiyonu olur. 50 Solunum yolu obstrüksiyonu ve siliyer disfonksiyon Disfonksiyonel siliya eşliğinde ortaya çıkan mukus tıkacı ve infesiyon solunum yollarının tıkanmasına yol açar. 51 Sağlıklı bireylerde, solunum yollarındaki sekresyon mukosiliyer eskalatör, öksürük, peristalsis, iki-fazlı gaz-sıvı akışı ve alveoler temizlenme gibi çeşitli mekanizmalarla temizlenir. İletici solunum yollarını döşeyen siliya, mukusu santral solunum yollarına doğru iterek yutulmasını ya da vücut dışına atılmasını sağlar. Bu karmaşık mekanizmanın etkinliği, solunum yollarında bulunan siliyaların yapı, sayı ve hareketlerinden etkilendiği kadar, mukusun miktarı, kompozisyonu ve reolojik özelliklerinden etkilenir. 52 Bronşiyektazide, mukosiliyer temizleme ya daha önceden var olan primer siliyer diskinezi ya da kronik inflamasyon sonucunda genel olarak bozulmuştur. 53,54 Siliyer bozulma hem lokalize hem de difüz hastalıkta bulunur. Mkus temizlenmesi orta dereceden belirgin bozulmaya kadar çeşitlenir. 55 Akciğer biyokimyası üzerine yapılan 5

çalışmalar, temizlenme mekanizmalarını bozan çeşitli faktörler olduğunu göstermektedir. 56 Aşırı miktardaki nötrofil elastazı ve diğer toksik inflamatuvar yan ürünler, solunum yollarındaki siliyanın hem yapısı hem de fonksiyonlarını bozar. Ayrıca, belirli bazı mikroorganizma kolonileri de konakçı siliya hasar vererek motilitesini bozan maddeler salgılar. 57 Bundan başka, bu bakteriler lökositler için kemotaktik olup, inflamatuvar reaksiyonun hafiflemesini önler. 58 Peribronşiyel fibrozis Kalınlaşma ve fibrozis ile eş zamanlı olarak, bronş duvarlarındaki elastik dokuda lizis oluşur. Bu peribronşiyel alanlarda gelişen çoğul abseler, aşırı miktarda trakeobronşiyel secresyon oluşumu, mukosiyer temizlenmede bozulma ve kronik infeksiyon gelişimine sebep olabilir. 59 Klinik özellikler Bronşiyektazili hastalardaki klinik bulgular, karakteristik olmakla birlikte spesifik değildir. Bronşiyektazi, tipik olarak, nükslü bir seyir izler. Klasik KOAH lı hastaların aksine, bronşiyektazinin sigara ile ilişkisi yoktur. Çoğunluğu yailı olan kronik bronşitli yaşlı hastalarla yapılan çalışmaların aksine, yaşlı bronşiyektazili hastaların üçte ikisi kadındır. 60 Kronik infeksiyonların komplikasyonlarının bir sonucu olarak, çoğu bronşiyektazili hasta zayıftır. Tipik bir bronşiyektazili hastada aşağıdaki semptomlar görülür: Mukus hipersekresyonu Klinik olarak aktif bronşiyektazi, büyük miktarlarda balgam üretimi ve ekspektorasyonu ile karakterizedir. Mukus hacmi, hem sekretuvar aparat hem de mukusiliyer temizleme sistemindeki inflamatuvar hasarla orantılıdır. Öksürük Bronşiyektazili hastalarda tipik olarak günde 100 ml den, bazılarında ise 500 ml den fazla miktarda balgam üretilir. Bu ukusun atılması için harcanan efor, inatçı ve bazen konvulsif öksürük ataklarına sebep olur. Öksürük, hem mukısiliyer aparatın sekresyonları santral solunum yollarına doğru hareket ettirmede yetersiz kalması hem de mukusun reolojik özelliklerinin trakea duvarından kopmasını zorlaştırması nedeniyle etkisiz olabilir. 61 6

Hemoptizi Ciddi hemoptizi, ilerlemiş bronşiyektazinin bir özelliğidir. Bronş duvarlarındaki ciddi inflamatuvar değişikliklere cevap olarak, kanlanma artar ve damarlar yırtılabilir. Raller Çok az oskültasyon bulgusu ya da belirgin raller, ronşiler ve wheezing olabilir. Parmaklarda kalınlaşma (clubbing) Bronşiyektazili hastalarda sıklıkla el ve ayak parmaklarının terminal falankslarında bülböz şişkinlik görülür. Bu fenomen, kronik supüratif süreçle, bazen de arteriyel hipoksi ile ilişkilidir. Solunum yetmezliği ve konjestif kalp yetmezliği Progresif solunum yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği ve sepsis, bronşiyektazili hastalarda en sık rastlanan pulmoner ölüm nedenidir. Akciğer fonksiyon testleri (AFT) Bronşiyektazide spesifik bir akciğer fonksiyon bozukluğu paterni bulunmamakla birlikte, münferit pulmoner fonksiyon skorları obstrüktif ve restriktif patoloji kombinasyonlarına işaret edebilir. Lokalize hastalıkta, fonksiyonel bozukluk nadirdir. Belirgin atelektazi olan hastalarda, akciğer fonksiyon testleri vital kapasite (VK), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) ve toplam akciğer kapasitesinde (TAK) azalma gibi restriktif hastalık bulgularını gösterir. Difüz hastalıktaki AFT, KOAH dakilerle benzerdir. Tedavi Bronşiyektazi ciddi, düşkünleştirirci ve giderek salgın haline gelen bir hastalıktır. Yeni deskriptif veriler ve tanı tekniklerinin gelişmesiyle erken tanı konulabilmektedir. Aynı şekilde, araştırmalar efektif terapötik girişimlerin zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde bronşiyektazinin etyolojisi ve patolajisinin daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. Eskiden, bronşiyektazi çeşitli hastalıkların doğal bir ilerlemesi olarak görülüyordu. Ancak, halen, bronşiyektazinin patofizyolojisi hakkında elde bulunan veriler, kontrol altına alınamayan infeksiyon, kistik fibrozis, siliyer diskinezi ve immünolojik defektler 7

gibi belirli bazı durumların spesifik nedenler olmaktan ziyade risk faktörleri olarak görülmesi gerektiğini göstermektedir. Bronşiyektazi ile ilişkili hastalıkları ve koşulları biraraya getiren ortak belirleyici, bu hastalıkların klasik akciğer infeksiyonları kısır döngüsüne karşı duyarlılıklarının artabilmesidir. Bronşiyektazi gelişimine meyilli olmaya yol açan risk faktörleri, koruyucu stratejileri gerektirir. 62 Klinik olarak bronşiyektazi kanıtı bulunan hastalarda, hastalığın ilerlemesini önlemek için koruyucu önlemlerin alınması gerekir. Bronşiyektazinin etyolojisi karmaşık ve çeşitli olmakla birlikte, tedavisinin bileşenleri iyi bilinmektedir. İnfeksiyonları ve hastalığın ilerlemesini kontrol altına almak, bronşiyal obstrüksiyondan kurtulmak ve ventilasyon ve gaz değişimini iyileştirmek için uygun fiziksel ve farmakolojik girişimler uygulanmalıdır. 63,64,65 Antibiyotikler Genellikle akut alevlenmelerde olmak üzere antibiyotiklerin etkili kullanımı, hem bakteri populasyonunu azaltarak ya da ortadan kaldırarak, hem de inflamatuvar cevapla ilişkili zararlı enzimleri azaltarak, hastalık gelişimini başarılı bir biçimde önler. 66 Hastaların hepsi yalnızca antibiyotik tedavisine cevap vermezler. İnfeksiyonlara sebep olan etkenler ya da kolonize olan bakteriler, antibiyotiklere dirençli olan mikroorganizmalar olabilir ya da mukosiliyer aparatlarında önemli defektler, eksüberan inflamasyon veya antibiyotik tedavisine cevapsız ilerlemiş hastalık bulunabilir. Antibyotik tedavisinin etkinliği, immün yetmezlikli hasta populasyonundaki nozokomiyal mikroorganizmaların çeşitliliği ve direncindeki artışla daha da sınırlanmaktadır. Mukosiliyer stimülanlar Mukosiliyer temizleme etkinliğini artırmak amacıyla çok çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Kuru pudra halindeki amnnitol bu ilaçlar arasında yararlı bir tanesi olabilir. 67 Mukolitik ajanlar Mukolitik ajanlar, sekresyonların temizlenmesi üzerinde çok az ya da minimum etkiye sahip olup, nadiren reçete edilir. 8

Steroidler Steroidler, bronşiyektazi alevlenmelerinde reçete edilebilir olmakla birlikte, yararları kesin değildir. 69 Bronkodilatörler Bronkodilatörler, birlikte reaktif solunum yolu hastalığı bulunan selektif bronşiyektazi hastalarında kullanılmaktadır. 70 Cerrahi Cerrahi rezeksiyon tartışmalı bir tedavi girişimi olmakla birlikte, lokalixe semptomatik bronşiyektazide uygulanabilir. Şiddetli jeneralize hastaloğı ve solunum yetmezliği olan genç hastalarda, bilateral akciğer transplantasyonu bir tedavi seçeneğidir. 71 Solunum yollarını temizleme terapisi 9