Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2006 Cilt 2 Sayý 1 ISSN 1305-4708 www.hpb.org.tr TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. 2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) 584 20 60 Faks: (0212) 584 20 61 www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18-0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 670 05 25 Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr I
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Biliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Niþantaþý, Valikonaðý Cad. 159/5, Birlik Apt. 34365 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki faks, e-posta ve telefonlara baþvurulabilir: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com Telefon: 0212 631 21 13 Fax: 0212 635 30 82-0212 233 19 37 Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-934). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onay alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemlerbulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý. Klinik notlarý veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. II
Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-47. III
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 1 Canlýdan Karaciðer Naklinde Verici ve Alýcýlarýn Deðerlendirilmesi Þükrü Emre, Ýlhan Karabýçak 9 Infectious Disease Complications in Pediatric Solid Organ Recipients Roberto Posada 17 Assessment of Pediatric Liver Transplant Recipients Þükrü Emre 23 Hepatic Retransplantation Susan M. Lerner 32 Pankreas Travmalarýnda Cerrahi Tedavi Hayrullah Derici, Okay Koç, Tuðrul Tansuð, Ali Doðan Bozdað, Okay Nazlý 38 Situs Ýnversus Totalisli Hastada Laparoskopik Kolesistektomi: Olgu Sunumu Oktay Banlý, Burak Kavlakoðlu, Hasan Altun IV
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdulkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýzmir Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýzmir V
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editörden, Deðerli meslektaþlarým, Karaciðer transplantasyonu konusunda ülkemizde son yýllarda büyük ilerleme kaydedilmiþtir. 2005 yýlýnda Türkiye'de yapýlan karaciðer transplantasyonu sayýsý 146 olup bir önceki yýla göre önemli oranda artýþ saðlanmýþtýr. Dergimizin bu sayýsýnda sizlere karaciðer nakli konusundaki geliþmeler doðrultusunda, yararlý olacaðýný sandýðýmýz bir sempozyum sunuyoruz. Bu sempozyum, Þükrü Emre yönetiminde, ABD' nin önde gelen karaciðer nakli merkezlerinden NewYork Mt. Sinai Hastanesinin transplantasyon bölümü elemanlarý tarafýndan hazýrlandý. Çok yoðun çalýþma ortamý içinde büyük özveri ile zaman ayýrarak bu sunumu hazýrlayan Þ. Emre, S. Lerner ve R. Posada'ya teþekkürlerimizi sunuyoruz. Bu sayýmýzda bir istisna olarak yabancý yazarlarýn bölümlerini Ýngilizce yayýnlamayý uygun gördük. Bundan sonraki sayýlarýmýzda da sempozyum biçimindeki sunumlara yer vermeyi yararlý bulmaktayýz. Deðerli meslektaþlarýmýzýn Türk HPB Dergisi içeriði konusunda eleþtiri ve katkýlarýna her zaman açýk olduðumuzu belirtir, saygýlar sunarýz. Ali Emre Dr. Þükrü Emre 1977 de Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi nden mezun oldu. Ayný fakültede Genel Cerrahi ihtisasý yaparak 1982 de Genel Cerrahi Uzmaný ünvanýný aldý. 1988 yýlýnda doçent oldu. Daha sonra ABD New York Mount Sinai Medical Center de transplantasyon bölümünde çalýþmaya baþladý. Dr. Emre halen ayný merkezin Pediatri ve Cerrahi departman baþkanlýðý ile pediatrik ve yetiþkin karaciðer transplantasyon programýný yönetmektedir Degimizi elktronik ortamda okuyabilirsiniz VI
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Derneði Samsun Bölgesel Toplantýsý Bilimsel Programý 28 Nisan 2006 09. 15-10. 00 Açýlýþ Konferansý: Karaciðerin metastatik tümörleri Dr. Ýbrahim Astarcýoðlu 10. 15-11. 35 Safra yolu yaralanmalarý Baþkan: Dr. Ali Naki Ulusoy 10. 15-10. 35 Hangi hastaya kolesistektomi? Dr. Kenan Erzurumlu 10. 35-10. 55 Güvenli kolesistektomi Dr. Kaan Karayalçýn 10. 55-11. 15 Akut yaralanmalara endoskopik yaklaþým Dr. Yaman Tekant 11. 15-11. 35 Akut yaralanmalara cerrahi yaklaþým Dr. Yýlmaz Özen 11. 35-12. 35 Olgu tartýþmalarý Baþkan: Dr. Ýlgin Özden 13. 30-13. 50 Pankreatitler Baþkan: Dr. Necati Özen 13. 30-13. 50 Etyoloji, terminoloji, sýnýflama Dr. Mustafa Þare 13. 50-14. 10 Pankreatitte radyoloji, laboratuar ve prognostik faktörler Dr. Mete Kesim 14. 10-14. 30 Pankreatitte cerrahi dýþý tedavi seçenekleri Dr. Sadýk Kýlýçturgay 14. 30-14. 50 Hangi hastaya, ne zaman cerrahi? Dr. Ahmet Çoker 15. 20-15. 35 Pankreatitler - Samsun deneyimleri Dr. Bülent Güngör 15. 35-17. 05 Olgu tartýþmalarý Baþkan: Dr. Ali Emre Dr. Zafer Malazgirt Dr. Necla Tülek Dr. Ahmet Bektaþ VII
Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 1 Canlýdan Karaciðer Naklinde Verici ve Alýcýlarýn Deðerlendirilmesi Þükrü Emre, Ýlhan Karabýçak Türk HPB Mount Sinai School of Medicine, New York, USA Özet Canlýdan karaciðer nakli genellikle uygun verici bulunamayan çocuk hastalarýn karaciðer nakli gereksinimini karþýlamak amacýyla geliþtirilmiþ bir yöntemdir. Ancak her yaþta görülen organ sýkýntýsý giderek bu tekniðin her yaþ grubunda uygulanýr olmasýna yol açmýþtýr. Ameliyatýn en önemli özelliði elektif þartlarda yapýlmasýdýr. Bunun getirdiði avantajlar yaný sýra farklý bir cerrahi deneyim gerektirmekte ve saðlýklý vericide ciddi komplikasyonlar ortaya çýkabilmektedir. Bu nedenle vericinin titiz bir þekilde hazýrlanmasý, olasý risk faktörlerinin elenmesi, vericiden alýnacak karaciðerin alýcýya, geride kalanýn ise vericiye yetebileceðinin ameliyat öncesi dönemde tayini büyük önem taþýmaktadýr. Aþaðýdaki derlemede canlý karaciðer naklinde verici ve alýcý hazýrlýðýnýn detaylarýný bulacaksýnýz. Anahtar kelimeler: canlý verici, organ nakli, verici deðerlendirmesi, alýcý deðerlendirmesi Donor and Recipient Assessment in Living-related Liver Transplantation Summary Living donor liver transplantation, initially developed to overcome the difficulties arising from shortage of suitable cadavre donors for pediatric patients, has found widespread acceptance in all age groups requiring liver transplantation. The most important aspect of the technique is that it is performed in elective conditions. Despite its advantages, it requires special experience with the surgical technique and carries the possibility of serious complications on the otherwise healthy living donor. Therefore it is extremely important that the donor is prepared with utmost care, risk factors eliminated and precise assessment made to ensure that the remnant liver is sufficient for the donor as well as the transplanted liver for the recipient. In this review, you will find details of the assessment of donor and recipients for living-related liver transplantation. Key words: living donor, organ transplantation, donor assessment, recipient assessment Giriþ Canlýdan karaciðer nakli ilk olarak çocuk hastalardaki organ sýkýntýsýný aþmak amacýyla denenmiþtir 1,2. Eriþkin hastalarda canlýdan karaciðer nakli ise kadavradan organ naklinin imkansýz olduðu uzak doðu ülkelerinde organ sýkýntýsýný aþmak için baþvurulan bir yöntem olarak baþlamýþtýr 3-5. Çocuk hastalarda canlýdan karaciðer naklinden ve kadavradan split-karaciðer naklinden kazanýlan tecrübeler eriþkinlerde canlýdan karaciðer naklinin yaygýnlaþmasýna yardýmcý olmuþtur. Eriþkinlerde canlýdan karaciðer nakli, karaciðer nakli bekleyen hasta sayýsýnda ve buna baðlý olarak karaciðer nakli için bekleme listesindeki mortalitede artýþýný önlemek amacýyla önceleri belirli merkezlerde uygulanmýþ ve daha sonra giderek yaygýnlýk kazanmýþtýr 6,7. Ameliyat zamanýnýn planlanabilmesi, karaciðerin kalitesi, vericinin detaylý bir þekilde hazýrlanmasý nedeni ile vericiden alýcýya belirli hastalýklarýn geçme sansýnýn hemen hemen tamamýyla ortadan kalkmasý, ve soðuk iskemi zamanýnýn tamamen ortadan kaldýrýlmasý canlýdan karaciðer naklinin avantajlarý olarak nitelenebilir. Bunun yanýnda, canlýdan karaciðer naklinin cerrahi deneyim gerektirmesi, ameliyat sonrasý teknik problemlerin, özellikle, safra yollarý problemlerinin kadavra transplanta göre daha sýklýkla ortaya çýkmasý, saðlýklý vericilerde ortaya çýkabilecek komplikasyonlar ve mortalite ihtimali bu ameliyatýn dezavantajlarý olarak sýralanabilir. Bu yazýnýn amacý canlýdan karaciðer naklinde alýcý ve vericinin deðerlendirilmesinin nasýl yapýldýðýný bizim Mount Sinai Hastanesindeki deneyimlerimiz ýþýðýnda okuyucuya aktarmaktýr. Þükrü Emre, Mount Sinai School of Medicine One Gustave L. Levy Place, Box 1104, New York, NY 10029 Tel: 212-659-8060, email: Sukru.Emre@msnyuhealth.org 1
Canlýdan Karaciðer Naklinde Verici ve Alýcýlarýn Deðerlendirilmesi Canlýdan ilk karaciðer nakli 1989 yýlýnda Brezilya'da yapýlmýþtýr. Canlýdan baþarýlý karaciðer nakli ise 1 yýl sonra Avustralya'da anneden oðluna sol lateral lob þeklinde gerçekleþtirilmiþtir 9,10. Eriþkin hastada canlýdan sað lob nakli ilk olarak Japonya'da 1994 yýlýnda gerçekleþtirilmiþtir. Amerika Birleþik Devletleri'nde ise çocuk hastada canlýdan ilk karaciðer nakli 1990 yýlýnda, eriþkin hastada ilk sað lob nakli ise 1997 yýlýnda gerçekleþtirilmiþtir 9,10. Akut karaciðer yetmezliði olan çocuk hastaya canlýdan ilk karaciðer nakli 1992, eriþkin hastaya ise ilk 1994 yýlýnda yapýlmýþtýr 11,12. Canlýdan karaciðer nakli ilk yýllarda kronik karaciðer hastalýðý olan çocuk hastalarda sol lateral lob nakli þeklinde uygulanmýþtýr. Canlýdan karaciðer naklinin ameliyat zamanýnýn planlanabilmesi ve soðuk iskemi zamanýnýn kýsa olmasý gibi avantajlarýnýn yanýnda saðlýklý olan bir vericide morbidite ve mortalite geliþme riski taþýmasýndan dolayý etik olup olmadýðý uzun süre tartýþýlmýþtýr. Ýlk yýllardaki sonuçlarýn kadaverik karaciðer nakli ile ayný düzeyde olmasý canlýdan karaciðer naklinin yaygýnlaþmasýna, hepatosellüler kanserin küratif tedavisinde ve hatta akut karaciðer yetmezlikli çocuk ve eriþkin hastalarda yaygýn olarak uygulanýlmasýna olanak saðlamýþtýr 13. Tüm dünyada þimdiye kadar çoðunluðu pediatrik hastalar olmak üzere 2000'den fazla canlýdan karaciðer nakli yapýlmýþtýr. Mount Sinai Hastanesi'nde ise canlýdan ilk karaciðer nakli kronik karaciðer hastalýðý olan bir çocuk hastaya 1993 yýlýnda yapýlmýþtýr. Verici Adayýnýn Belirlenmesi Canlýdan karaciðer nakli yapan merkezlerin amacý verici morbiditesini en aza indirmek, mortalite geliþmesini önlemek ve alýcýda, vericide oluþabilecek sorunlarý göze alacak kadar iyi sonuçlar elde etmek olmalýdýr. Verici adayýnýn doðru deðerlendirilmesi hem verici hem de alýcý sonuçlarýnýn baþarýlý olabilmesi için çok önemlidir. Bu nedenle verici adayý olarak deðerlendirilen kiþilerin ancak %30'u verici olabilmektedir 14,15. Mount Sinai Hastanesi'nde karaciðer verici adayý olarak baþvuran kiþilerden aþaðýdaki þartlara uygunluðu istenilmektedir. Kan grubu uygunluðu Elektif ameliyatlarda ABO uygunluðu gerekmektedir. Þayet vericinin kan gurubu O ise, alýcýnýn kan gurubu A, B yada AB olabilir (compatible mismatch). Çocuk alýcýlarda, akut karaciðer yetmezliði durumunda ABO uygunluðu aranmayabilir 16,17. Bizim akut karaciðer yetmezliði nedeniyle canlýdan karaciðer nakli yaptýðýmýz 22 çocuk hastalý serimizde, 1 hastada ABO uygunluðu bulunmamaktaydý 18. Alýcý ile kan baðý ve emosyonel iliþkisinin olmasý Alýcý ile verici arasýnda ya kan baðý ya da emosyonel iliþkinin bulunmasý kesinlikle gereklidir. Bu çerçeve içinde, karý-koca, birinci derece yakýn akrabalar, ya da çok yakýn arkadaþlar birbirleri için baðýþta bulunabilirler. Verici adayý deðerlendirilirken baský yapýlýp yapýlmadýðý çok iyi deðerlendirilmelidir. Özellikle acil nakil gereken durumlarda vericilere baský yapýlabilir. Verici güvenliðinin daha önemli olduðu bu tip durumlarda verici saðlýðýný riske edecek giriþimlerden kaçýnýlmalýdýr. Vericilerde yaþ sýnýrý 18-55 yaþlarý arasýnda olmalýdýr Vericinin rýza verebilmesi için reþit olmasý gereklidir. Bunun için alt yaþ sýnýrý 18 olarak belirlenmiþtir. Üst sýnýrýn 55 olarak belirlenmesindeki nedenleri ise, 55 yaþýndan sonra karaciðer rejenerasyonun azalmasý ve 55 yaþýn üzerindekilerde yapýlan titiz çalýþmalara raðmen, verici hepatektomisi sonrasýnda önceden tahmin edilemeyen medikal problemler çýkma ihtimalinin artmasýdýr. Alýcý ile vericinin boy ve kilo olarak birbirine yakýn olmasý Vericiden alýnacak karaciðer sað/sol lobunun alýcýda fonksiyon görebilmesi ve alýcýnýn metabolik ihtiyaçlarýný karþýlayabilmesi için belirli bir hacmin üzerinde olmasý gerekmektedir. Baþarýlý bir transplant için, bu kritik hacmin hesaplanmasý son derece önemlidir. Bu hesaplama için takýlacak karaciðer aðýrlýðý ile alýcýnýn vücut aðýrlýðý arasýndaki oran kullanýlmaktadýr (graft/recipent weight ratio- GRWR). Bu oranýn %0.8'in üzerinde olmasý arzu edilir oranýn %1'in üzerinde olmasý ise idealdir. GRWR %0.8'in altýnda olacak þekilde ka- 2
Þ. Emre ve ark. raciðer nakli yapýlmasý durumunda hepatik disfonksiyon, uzamýþ kolestaz, karaciðer yetmezliði ve mortalite geliþmesi söz konusudur 4,19. GRWR %0.8'in altýnda olan hastalarýn saðkalýmlarý daha kýsa olduðu bilinmektedir 4,20. "Small for size" greftler artmýþ portal perfüzyonun sinuzoidal hücrelerde hasar oluþturmasý nedeniyle yeteri kadar fonksiyon göremezler 21. Alýcýda yeterli karaciðer volümü saðlamak amacýyla eriþkinlerde sað lob, pediatrik hastalarda ise sol lateral lob nakli yapýlmaktadýr. Verici deðerlendirmesi sýrasýnda karaciðer volümü BT veya MRI ile ölçülmelidir 22,23. Eriþkin alýcýlarda vücut yapýsý küçük olan vericiler deðerlendirilirken dikkatli olunmalýdýr. Karaciðer volümü preoperatif dönemde yanlýþ deðerlendirilebilir. Graft aðýrlýðý; görüntüleme yöntemleri orta hepatik venin periferal uzanýmýný tespit edememeleri, rezeksiyon sýrasýnda orta hepatik venden uzak olan diseksiyon hattý seçilmesi ve radyologlarýn perfüze olan karaciðer hacmini ölçerlerken postoperatif ölçülen karaciðerin kanlanmýyor olmasý gibi nedenlerden dolayý gerçek aðýrlýðýndan daha fazla hesaplanabilir 24. Verici karaciðerdeki yaðlanma oranýnýn saptanmasý (BMI <=26) Verici adaylarýnýn deðerlendirilmesi sýrasýnda karaciðer biopsisi yapýlan kiþilerin %30-50'sinde steatoz saptanmaktadýr 25. Hepatik steatoz majör karaciðer rezeksiyonlarýnda ameliyat süresini, transfüzyon gereksinimini, morbiditeyi ve mortaliteyi arttýrmaktadýr 26. BMI'i 25'den küçük olan kiþilerde steatoz çok nadiren görülmektedir. BT ve MRI, BMI'i 28'den büyük olan kiþilerde steatozun derecesini belirlemede yeteri kadar sensitif olmadýðýndan biopsi yapmak gerekebilir 27. Biz BMI'i 29'un üzerinde olan adaylara biyopsi yapmaktayýz. Canlýdan nakilde soðuk iskemi süresi daha kýsa olduðu için steatoz ciddi sorun oluþturmasa da transplant merkezlerinin kabul ettiði oran %10-30 arasýnda deðiþmektedir 6,27,28. Bizim merkezimizde bu oran %10 olarak kabul edilmektedir. Kadavradan karaciðer naklinde ise %30'a kadar olan makrosteatoz kabul edilmektedir 29. Ciddi medikal sorunun olmamasý Diabet, ciddi ve kontrol edilemeyen HT, karaciðer, kalp, böbrek ve akciðer hastalýðý gibi medikal sorunu olan kiþiler karaciðer verici adayý olamazlar. Ailesel amiloid polinöropati nedeniyle karaciðer nakli gereken kiþilerin karaciðerleri ile uygun alýcý bulunduðunda domino karaciðer nakli yapýlabilir. Psikiyatrik hastalýk olmamasý Altta yatan bir psikiyatrik hastalýðýn olup olmadýðýnýn araþtýrýlmasý yanýnda, vericinin motivasyonunun araþtýrýlmasý son derece önemlidir. Bu konuda psikiyatristlerin çok dikkatli olmasý gerekmektedir. Bizim serimizde iki hastada Munchausen Sendromu tespit edilmiþtir. Normal kan biyokimyasý Verici adayýnýn karaciðer fonksiyon testleri ve serum elektrolitlerinin normal, HbsAg, HbcAg, Hepatit C ve HIV antikorlarýnýn negatif olmasý gerekmektedir. Yukarýdaki þartlarýn yanýnda, alkol veya madde baðýmlýlýðýnýn olmamasý, saðlýk sigortasýnýn olmasý, ve geçirilmiþ üst batýn ameliyatýnýn olmamasý adaylýk için aranýlan diðer koþullarý oluþturmaktadýr. Verici Adayýnýn Deðerlendirilmesi Yukarýdaki þartlara uyan kiþiler verici adayý olarak kabul edilir. Bizim merkezimizde verici adayýnýn deðerlendirilmesi baþlýca 4 baþlýk altýnda yapýlmaktadýr; Bilgilendirme ve eðitim Verici adayý olarak belirlenen kiþiler baðýmsýz verici deðerlendirme ekibi tarafýndan konsülte edilir. Aday medikal, cerrahi, psikolojik ve sosyal yönden deðerlendirilir. Cerrahi iþlem, geliþebilecek erken ve geç dönem komplikasyonlar, þimdiye kadar görülen mortaliteler ve nedenleri, verici olmanýn getirdiði potansiyel ve psikolojik etkiler, erken ve geç dönem takip prensipleri, saðlýk sigortasýnýn durumu, alýcýya yapýlacak cerrahi iþlem ve bizim ve tüm dünyanýn bu konudaki istatistiki sonuçlarý hakkýnda bilgi verilir. Verici adayýnýn aday olmaktan hiç bir gerekçe 3
Canlýdan Karaciðer Naklinde Verici ve Alýcýlarýn Deðerlendirilmesi göstermeden vazgeçebileceði söylenir. Alýcýya verici adayýnýn deðerlendirilmesi ile ilgili bilgi verilmediði bildirilir 30. Fizik muayene ve temel biyokimyasal incelemeler Ýkinci aþamada verici adayýnýn anamnezi alýnýr, fizik muayenesi ve psikososyal deðerlendirmesi yapýlýr. Elektrokardiografi ve akciðer filmi çekilir. Verici karaciðer parankimi kronik karaciðer hastalýðý ve yaðlanma varlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir. Bu amaçla karaciðer fonksiyon testleri, bilirubin, ALP, albumin, INR, serum transferrin satürasyonu, ferritin, seruloplazmin, antinükleer antikoru, düz kas antikoru, antimitokondrial antikoru, α 1 -antitripsin fenotipi, hepatit serolojisine bakýlmalýdýr 14. Verici deðerlendirilmesinde en önemli konulardan biri de vericinin pulmoner emboli geliþme riski taþýyýp taþýmadýðýdýr. Verici ameliyatý sonrasý pulmoner emboli geliþmesi karþýlaþýlan bir komplikasyondur ve pulmoner emboliye baðlý verici ölümleri bildirilmiþtir 31.Bunun için verici deðerlendirilmesi sýrasýnda faktör V Leiden gen mutasyonu varlýðý, protein C ve S, antitrombin III seviyesi, faktör VIII seviyesi, ve antifosfolipid veya antikardiolipin bakýlmasý önerilmektedir 16. Þiþmanlýk, östrojen tedavisi, ileri yaþ, variköz ven varlýðý, sigara içme hikayesi pulmoner emboli için bilinen risk faktörleridir 16. Bizim merkezimizde aktif sigara kullanan ve östrojen tedavisi alan kiþiler sigara kullanmayý ve östrojen tedavisini býraktýktan 3 ay sonra verici olarak kabul edilmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile karaciðerin ve damarsal yapýnýn deðerlendirilmesi Karaciðer boyutunu ve damarsal yapýlarý deðerlendirmek için bir veya daha fazla görüntüleme yöntemine baþvurulur. Radyolojik inceleme tekniklerindeki geliþmeler daha önceden rutin olarak uygulanan ve komplikasyonlara yol açabilen hepatik anjiografi ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) gibi invazif tetkikleri ortadan kaldýrdý. Görüntüleme yöntemi olarak magnetik rezonans görüntülemesi (MRI) ve/veya bilgisayarlý tomografi (BT) kullanýlabilir 16. Mount Sinai Hastanesi'nde MRI, magnetik rezonans anjiografi (MRA) ve magnetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) rutin olarak kullanýlmaktadýr. a) Safra yollarý anatomisi: Vericinin bilier anatomisini deðerlendirmek için BT, MRI, ERCP ve intraoperatif kolanjiografi kullanýlabilir. Bu tekniklerden noninvazif bir yöntem olan MRCP daha sýk kullanýlmaktadýr 32. Sað arka duktusun doðrudan sol hepatik duktus ile birleþmesi safra yollarýnýn en sýk görülen anatomik varyasyonudur ve %13-19 oranýnda görülmektedir 33,34. Daha az görülen ve daha komplike olan anatomik varyasyonlar ise aberran ve aksesuar safra kanallarýnýn olmasýdýr 35. Aberran kanalýn baðlanmasý drene ettiði karaciðer segmentinde atrofiye neden olacaðý için safra yollarý anatomisi ameliyat öncesinde dikkatli bir þekilde deðerlendirilmelidir. Anatomik varyasyonlar genellikle sað lob rezeksiyonuna engel olmasa da, saptanmasý durumunda birden fazla safra yolu anastomozu yapmak gerekebilir 36. b) Damarsal yapýlar: Karaciðerin arteryel yapýsý verici seçimini etkilemektedir. Bu yapý en iyi multidetektör BT ve gadoliniyumlu magnetik rezonans anjiografi ile deðerlendirilir 37,38. Çoðu merkezde kompleks arteriyel problemi olan vericilere sað hepatektomi yapýlmamaktadýr 39. Sað hepatektomi sýrasýnda IV. segmentin kanlanmasýnýn bozulmamasýna dikkat edilmelidir 40,41. Alýcýnýn hepatik arter çapý greftin kanlanmasý açýsýndan önemlidir. Çap uygunsuzluðu ve/veya birden fazla küçük arter varlýðý durumunda aortohepatik interpozisyon greftleri kullanmak gerekebilir 42. Portal venöz anatomide %20 civarýnda varyasyon görülmektedir. Sað portal venin olmamasý, ana portal venin sað ön, sað arka ve sol portal ven þeklinde trifurkasyonu, sað arka segmentin ana portal venden ayrýlmasý, sað ön dalýn soldan köken almasý veya sol portal venin olmamasý en sýk görülen portal ven varyasyonlarýdýr. Bu varyasyonlar ultrason veya BT arteryel portografi ile saptanabilir 43,44. Portal ven trifurkasyonunda birden fazla anastomoz yapmak gerektirdiðinden, bazý merkezlerde, verici hepatektomi görece kontrendikedir. Sol portal venin sað portal ven ön dalýndan köken 4
Þ. Emre ve ark. aldýðý kiþilerde greft portal veninin kýsa olmasý, birden fazla anastomoz gereksinimi ve artmýþ portal ven trombozu riski nedeniyle verici sað lob hepatektomisi yapmak görece kontrendikedir 36. Verici adayýna düþünme süresinin verilmesi Bütün iþlemler tamamlandýktan sonra, verici olmasýnda sakýnca olmayan kiþilere bir kez daha düþünmesi için 2 hafta süre verilir. Bu sürenin sonunda adaylar karar deðiþtirmemiþlerse ameliyat günü belirlenir. Düþünme süresi sonrasýnda verici olmaktan vazgeçen kiþilerin týbbi olarak uygun olmadýklarý söylenir (belirtilir). Canlýdan Karaciðer Nakli Alýcýlarýnýn Deðerlendirilmesi ve Nakil Ýçin Uygunluðun Araþtýrýlmasý Canlýdan karaciðer nakli yapýlmasý planlanan hastalarýn kadavradan nakil için liste edilmeleri gerekmektedir. Kadavradan karaciðer nakline uygun olmayan hastalar canlýdan nakle de uygun deðillerdir. Bunun yanýnda, canlýdan karaciðer nakli yapýlan hastalarda ameliyatýn baþarýlý olabilmesi için vericide aranýlan belirli þartlar vardýr. Aþaðýda belirtilen bu þartlara uymayan hastalarda canlýdan karaciðer nakli uygun deðildir 16 : a- MELD skoru >25 olan eriþkin hastalar: Dekompanse sirozlu ve MELD skoru 25'in üzerinde olan hastalarda ameliyat sonrasý morbidite ve mortalite yüksek olduðu için canlýdan karaciðer nakline sýcak bakýlmamaktadýr. Bu hastalarda bütün karaciðerin kullanýlmasý hem hastaya daha fazla karaciðer volümü saðlamak açýsýndan hem de rezeksiyon yapýlmýþ karaciðerlerde ortaya çýkabilecek cerrahi komplikasyonlarý azaltma açýsýndan daha yararlýdýr. b- Fulminan karaciðer yetmezlikli eriþkin hastalar: Fulminan karaciðer yetmezliði olan hastalarda canlýdan karaciðer yetmezliði iki nedenden dolayý uygun görülmemektedir. Birinci neden, vericinin deðerlendirilmesinin çok kýsa bir zamanda yapýlmasý zorunluluðu nedeni ile vericinin karar verme konusunda baský altýnda kalmasýdýr. Ýkinci unsur ise vericide yapýlmasý gerekli bazý testlerin sonuçlarýnýn kýsa sürede alýnamadýðý durumlardýr. Bu da verici seçiminin saðlýklý yapýlma sansýný ortadan kaldýrmakta ve ameliyat sonrasý vericide birtakým komplikasyonlarýn ve mortalitenin ortaya çýkmasýna sebep olabilmektedir. Bunun yanýnda, akut karaciðer yetmezliði olan hastalarda yoðun bakým ünitelerinde uygulanan plazmaferez, taze donmuþ plazma ve uzun süre devamlý hemofiltrasyon tedavisine raðmen mortalite %70 civarýndadýr 45. Bu tip eriþkin hastalarda canlýdan nakil yapýldýðýnda karaciðer hacmi yeterli olmayabilir. Çocuk hastalarda uygun kadaverik karaciðerin zamanýnda temini çok zor olmaktadýr ve bekleme döneminde hastalarda organ yetmezliðinin derecesi artabilir hatta geri dönüþümsüz nörolojik hasarlar ve beyin ölümü oluþabilir 46. Buna ilave olarak, çocuk hastalarda genellikle verici karaciðerinin %25'ini çýkarmak gerektiðinden, vericinin riski çok azalmaktadýr. Bu hastalarda canlýdan karaciðer nakli seçeneði her zaman akýlda tutulmalý ve gerektiðinde hazýrlýklar çok hýzlý yapýlmalýdýr. Akut karaciðer yetmezlikli hastada karaciðer nakli planlanýrken verici üzerinde baský olup olmadýðý çok iyi deðerlendirilmelidir. Vericiler elektif vericiler gibi detaylý bir þekilde fakat çok daha hýzlý deðerlendirilmelidir. Bizim 22 hastalýk serimizdeki verici hazýrlanmasý 18 saat ile 3 gün arasýnda deðiþmektedir. c- Akut alkolik hepatit: Alkole baðlý karaciðer yetmezliði geliþen hastalara alkolü býrakmasý ve alkol rehabilitasyon merkezinde tedavi görmesi istenir. Alkolü býrakan hastalara medikal tedavi uygulanýr ve 6 aylýk tedavi sonrasý karaciðer nakli listesine alýnýrlar. d- Hepatosellüler karsinoma: Karaciðer dýþýna metastazý olan, komorbiditesi olan ve hastalýksýz dönem beklentisi 1 yýldan az olan hastalar canlýdan karaciðer nakline uygun deðillerdir. e- Kolanjiokarsinoma f- Hepatit C için retransplantasyon: Hepatit C için 5
Canlýdan Karaciðer Naklinde Verici ve Alýcýlarýn Deðerlendirilmesi retransplantasyon gerektiren sirozlu hastalarýn morbiditesi çok yüksektir. Bu hastalarýn çoðu tekrar nakil yapýlmadan liste dýþýna çýkmaktadýr. Tekrar karaciðer nakli gereken hepatit C'li hastalara kadavradan karaciðer nakli yapýlarak hem gerekli olan karaciðer volümü saðlanmalý hem de verici riske edilmemelidir. g- Diyaliz gerektiren hastalar h- Simultane kombine karaciðer/böbrek nakli gerekmesi: Kronik böbrek yetmezliði olan ve karaciðer nakli gerektiren hastalara kadavradan kombine karaciðer ve böbrek nakli yapýlmalýdýr. i- Morbid obez hastalar Vericilerde Görülen Morbidite ve Mortaliteler Vericiler hastanede ortalama 10 günden az kalýrlar. Verici hepatektomi sýrasýnda 400-800 cc kan kaybý olmaktadýr ve kan transfüzyonuna gerek duyulmamaktadýr. Vericilerin ortalama %15-20'sinde komplikasyon geliþmektedir ve bunlarýn yarýsý cerrahi veya radyolojik giriþim gerektirmektedir. Eriþkinler için yapýlan canlýdan karaciðer nakli sonrasý daha büyük cerrahi iþlem olmasý, remnant karaciðerin ve metabolik rezervin daha az olmasý nedeniyle çocuklar için yapýlan verici hepatektomilerine göre daha fazla komplikasyon görülmektedir 47. Vericilerde görülen komplikasyonlar ameliyat sonrasý ilk ayda görülen erken komplikasyonlar ve geç dönem komplikasyonlarý olmak üzere ikiye ayrýlýr. Safra yollarý komplikasyonlarý sýk görülen komplikasyonlarýn baþýnda gelir ve vericilerin yaklaþýk %5-10'unda görülmektedir 48. Sað lobektomi sonrasý safra yollarý komplikasyonlarý daha sýk görülmektedir 49. Safra kaçaðý hastanede uzun süre kalmaya sebep olabilir ve genellikle perkütan drenajla, bazen de cerrahi giriþim ile tedavi etmek gerekir. Kesi yüzeyinden kanama, hemoperitonyum, portal ven stenozu, portal ven, hepatik arter ya da hepatik ven trombozu görülen baþlýca diðer komplikasyonlardýr 47. Bu hastalarda normal cerrahi iþlemler sonrasý görülen insizyonel herni, ileus, postoperatif gastrik disfonksiyon, intraabdominal abse, plevral efüzyon ve aðrý görülebilir 14,47,50,51. Canlýdan karaciðer nakli sonrasý vericilerde kolestaz kýsmen sýk görülmesine raðmen vericilerin sadece %5'i klinik bulgu vermektedir. Azalmýþ karaciðer volümü, rejenerasyona baðlý karaciðer fonksiyon bozukluðu, anestezi ilaçlarý, cerrahi stres kolestazýn baþlýca nedenleridir. Transaminaz seviyesi yüksek, koagülopatisi olan, albumin seviyesi düþük ve postoperatif erken dönemde hiperbilirubinemisi olan hastalarda kolestaz daha sýk görülmektedir. Kolestaz tipik olarak yavaþ düzelir ve tam düzelmesi bir kaç ay sürebilir 47. Verici ameliyatlarýndan sonra erken dönemde Budd Chiari sendromu ve fulminan karaciðer yetmezliði geliþmesi nedeniyle kadavradan karaciðer nakli yapýlan vericiler bildirilmiþtir. 52,53-55. Canlýdan karaciðer nakli sonrasý pulmoner emboli, batýn içi sepsis, gazlý gangren, gibi nedenlere baðlý geliþen 10 (%0.2) civarýnda verici ölümü mevcuttur 56-59. Kaynaklar 1- Raia S, Nery JR, Mies S. Liver transplantation from live donors. Lancet 1989;2:497 2- Broelsch CE, Emond JC, Whitington PF, Thistlethwaite JR, Baker AL, Lichtor JL.Application of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic grafts, and living related segmental transplants. Ann Surg 1990;212:368-75. 3- Lo CM, Chan KL, Fan ST, et al. Living donor liver transplantation: the Hong Kong experience. Transplant Proc 1996;28:2390-2. 4- Lo CM, Fan ST, Chan JK, Wei W, Lo RJ, Lai CL. Minimum graft volume for successful adult-to-adult living donor liver transplantation for fulminant hepatic failure. Transplantation 1996;62:696-8. 5- Kawasaki S, Makuuchi M, Matsunami H, et al. Living related liver transplantation in adults. Ann Surg 1998;227:269-74. 6- Marcos A, Ham JM, Fisher RA, Olzinski AT, Posner MP. Singlecenter analysis of the first 40 adult-to-adult living donor liver transplants using the right lobe. Liver Transpl 2000;6:296-301. 7- Malago M, Burdelski M, Broelsch CE. Present and future challenges in living related liver transplantation. Transplant Proc 1999;31:1777-81. 8- Otte JB, Reding R, de Ville de Goyet J, et al. Experience with living related liver transplantation in 63 children. Acta Gastroenterol Belg 1999;62:355-62. 9- Yamaoka Y, Washida M, Honda K, et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor. Transplantation 1994;57:1127-30. 10- Wachs ME, Bak TE, Karrer FM, et al. Adult living donor liver transplantation using a right hepatic lobe. Transplantation 1998;66:1313-6. 11- Matsunami H, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Living-related liver transplantation in fulminant hepatic failure. Lancet 1992;340:1411-2. 12- Hashikura Y, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Successful liv- 6
Þ. Emre ve ark. ing-related partial liver transplantation to an adult patient. Lancet 1994;343:1233. 13- Singer PA, Siegler M, Whitington PF, et al. Ethics of liver transplantation with living donors. N Engl J Med 1989;321:620-2. 14- Brandhagen D, Fidler J, Rosen C. Evaluation of the donor liver for living donor liver transplantation. Liver Transpl 2003;9:16-28. 15- Trotter JF, Wachs M, Everson GT, Kam I. Adult-to-adult transplantation of the right hepatic lobe from a living donor. N Engl J Med 2002;346:1074-82. 16- Sauer P, Schemmer P, Uhl W, Encke J. Living-donor liver transplantation: evaluation of donor and recipient. Nephrol Dial Transplant 2004;19:11-5. 17- Hashikura Y, Kawasaki S, Miyagawa S, et al. Donor selection for living-related liver transplantation. Transplant Proc 1997;29:3410-1. 18- Sukru Emre: Personal communication. 19- Kiuchi T, Kasahara M, Uryuhara K, et al. Impact of graft size mismatching on graft prognosis in liver transplantation from living donors. ransplantation 1999;67:321-7. 20- Lo CM, Fan ST, Chan JK, Wei W, Lo RJ, Lai CL. Minimum graft volume for successful adult-to-adult living donor liver transplantation for fulminant hepatic failure. Transplantation 1996;62:696-8. 21- Emond JC, Renz JF, Ferrell LD, et al. Functional analysis of grafts from living donors. Implications for the treatment of older recipients. Ann Surg 1996;224:544-52. 22- Bogetti JD, Herts BR, Sands MJ, Carroll JF, Vogt DP, Henderson JM. Accuracy and utility of 3-dimensional computed tomography in evaluating donors for adult living related liver transplants. Liver Transpl 2001;7:687-92. 23- Fulcher AS, Szucs RA, Bassignani MJ, Marcos A. Right lobe living donor liver transplantation: preoperative evaluation of the donor with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1483-91. 24- Kamel IR, Kruskal JB, Warmbrand G, Goldberg SN, Pomfret EA, Raptopoulos V. Accuracy of volumetric measurements after virtual right hepatectomy in potential donors undergoing living adult liver transplantation. AJR Am J Roentgenol 2001;176:483-7. 25- Rinella ME, Alonso E, Rao S, et al. Body mass index as a predictor of hepatic steatosis in living liver donors. Liver Transpl 2001;7:409-14. 26- Behrns KE, Tsiotos GG, DeSouza NF, Krishna MK, Ludwig J, Nagorney DM. Hepatic steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J Gastrointest Surg 1998;2:292-8. 27- Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A. One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation. Liver Transpl 2002;8:1114-22. 28- Marcos A, Fisher RA, Ham JM, et al. Liver regeneration and function in donor and recipient after right lobe adult to adult living donor liver transplantation. Transplantation 2000;69:1375-9. 29- Fishbein TM, Fiel MI, Emre S, et al. Use of livers with microvesicular fat safely expands the donor pool. Transplantation 1997;64:248-51. 30- Emre S.Living-donor liver transplantation in children. Pediatr Transplant 2002;6:43-6. 31- Malago M, Rogiers X, Burdelski M, Broelsch CE. Living related liver transplantation: 36 cases at the University of Hamburg. Transplant Proc 1994;26:3620-1. 32- Mortele KJ, Ros PR. Anatomic variants of the biliary tree: MR cholangiographic findings and clinical applications. AJR Am J Roentgenol 2001;177:389-94. 33- Puente SG, Bannura GC. Radiological anatomy of the biliary tract: variations and congenital abnormalities. World J Surg 1983;7:271-6. 34- Gazelle GS, Lee MJ, Mueller PR. Cholangiographic segmental anatomy of the liver. Radiographics 1994;14:1005-13. 35- Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T, Isomoto I, Hayashi K. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography versus MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000;175:713-20. 36- Mortele KJ, Cantisani V, Troisi R, de Hemptinne B, Silverman SG. Preoperative liver donor evaluation: Imaging and pitfalls. Liver Transpl 2003;9:6-14. 37- Goyen M, Barkhausen J, Debatin JF, et al. Right-lobe living related liver transplantation: evaluation of a comprehensive magnetic resonance imaging protocol for assessing potential donors. Liver Transpl 2002;8:241-50. 38- Mortele KJ, McTavish J, Ros PR. Current techniques of computed tomography. Helical CT, multidetector CT, and 3D reconstruction. Clin Liver Dis 2002;6:29-52. 39- Mortele KJ, Cantisani V, Troisi R, de Hemptinne B, Silverman SG. Preoperative liver donor evaluation: Imaging and pitfalls. Liver Transpl 2003;9:6-14. 40- Marcos A, Fisher RA, Ham JM, Selection and outcome of living donors for adult to adult right lobe transplantation. Transplantation 2000;69:2410-5. 41- Couinaud C. A "scandal": segment IV and liver transplantation. J Chir (Paris) 1993;130:443-6. 42- Nghiem HV. Imaging of hepatic transplantation. Radiol Clin North Am 1998;36:429-43. 43- Soyer P, Bluemke DA, Choti MA, Fishman EK. Variations in the intrahepatic portions of the hepatic and portal veins: findings on helical CT scans during arterial portography. AJR Am J Roentgenol 1995;164:103-8. 44- Fraser-Hill MA, Atri M, Bret PM, Aldis AE, Illescas FF, Herschorn SD. Intrahepatic portal venous system: variations demonstrated with duplex and color Doppler US. Radiology 1990;177:523-6. 45- Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M, et al. A multicenter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: early prediction for liver transplantation. Hepatology 1994;19:1065-71. 46- Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Live donor liver transplantation for fulminant hepatic failure in children. Liver Transpl 2003;9:1185-90. 47- Renz JF, Roberts JP. Long-term complications of living donor liver transplantation. Liver Transpl 2000;6:73-6. 48- Yamaoka Y, Morimoto T, Inamoto T, et al. Safety of the donor in living-related liver transplantation-an analysis of 100 parental donors. Transplantation 1995;59:224-6. 49- Fujita S, Kim ID, Uryuhara K, et al. Hepatic grafts from live donors: donor morbidity for 470 cases of live donation.transpl Int 2000;13:333-9. 50- Durand F, Ettorre GM, Douard R, et al. Donor safety in living related liver transplantation: underestimation of the risks for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Liver Transpl 2002;8:118-20. 51- Ohkohchi N, Katoh H, Orii T, Fujimori K, Shimaoka S, Satomi S. Complications and treatments of donors and recipients in livingrelated liver transplantation.transplant Proc 1998;30:3218-20. 52- Lee SY, Ko GY, Gwon DI, et al. Living donor liver transplantation: complications in donors and interventional management. Radiology 2004;230:443-9. 53- Kawagishi N, Ohkohchi N, Fujimori K, et al. Safety of the donor operation in living-related liver transplantation: analysis of 22 donors. Transplant Proc 1998;30:3279-80. 54- Grewal HP, Thistlewaite JR Jr, Loss GE, et al. Complications in 100 living-liver donors. Ann Surg 1998;228:214-9. 55- Pomfret EA, Pomposelli JJ, Lewis WD, et al. Live donor adult liver transplantation using right lobe grafts: donor evaluation and surgical outcome. Arch Surg 2001;136:425-33. 7
Canlýdan Karaciðer Naklinde Verici ve Alýcýlarýn Deðerlendirilmesi 56- Miller C, Florman S, Kim-Schluger L, et al. Fulminant and fatal gas gangrene of the stomach in a healthy live liver donor. Liver Transpl 2004;10:1315-9. 57- Strong RW. Whither living donor liver transplantation? Liver Transpl Surg 1999;5:536-8. 58- Pomfret EA.Early and late complications in the right-lobe adult living donor. Liver Transpl 2003;9:45-9. 59- Liver donor dies from postoperative complications in Japan. Transplant Week 2003. May 11, 2003; vol 4. 8
Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 1 Infectious Disease Complications in Pediatric Solid Organ Recipients Roberto Posada Türk HPB Department of Pediatrics, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA Summary Infectious disease complications are common following solid organ transplantation in children and result in significant morbidity and mortality. This review will focus on the epidemiology, timing and clinical presentation of the most clinically important infections seen after transplantation in children, based on the frequency at which they occur and the complications associated with them. Early diagnosis, aggressive treatment, and preventive strategies are critical to improve patient outcomes and will be discussed as well. Key words: pediatric liver transplantation, infectious complications Pediatrik Solid Organ Alýcýlarýnda Ýnfeksiyöz Komplikasyonlar Özet Çocuklarda solid organ nakli sonrasý geliþen infeksiyöz komplikasyonlar anlamlý oranda morbidite ve mortaliteye neden olmaktadýr. Bu derleme, çocuklarda nakil sonrasý görülen, sýklýk ve komplikasyonlarý yönünden en ciddi infeksiyonlarýn epidemiyoloji, zamanlama ve klinik bulgularý üzerine odaklanmýþtýr. Erken taný, saldýrgan tedavi ve önleyici yaklaþýmlar prognozu iyileþtirme açýsýndan yaþamsal öneme sahiptir. Anahtar kelimeler: pediatrik organ nakli, infeksiyöz komplikasyonlar Introduction Infectious complications cause significant morbidity and mortality following solid organ transplantation. This review will focus on the timing, clinical presentation, diagnosis, and management of those infections that are of greater clinical relevance. Highly effective prophylactic strategies are available to prevent many of these complications, and they will be discussed as well. The risk for disease due to infection after transplantation is determined by exposure to specific infectious agents, and by the so-called net state of immunosuppression 1. Exposure to specific infectious agents may occur prior, during, or after transplantation. Chronic infections that can be acquired prior to the procedure and that can reactivate following transplantation, include tuberculosis, cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV), herpes simplex (HSV) I and II viruses, varicellazoster virus (VZV), histoplasmosis and other endemic mycosis, toxoplasmosis, and strongyloidiasis. Infants and young children are less likely than older patients to have chronic latent infections. Infections that can be acquired during transplantation include bacterial and fungal infections caused by organisms colonizing the skin or the respiratory, gastrointestinal or genitourinary tracts that can be introduced during the surgical procedure. The specific type of infections seen will vary with the type of transplant. In chronically ill children who require hospitalization and use of antimicrobials prior to transplantation, these organisms can be resistant to commonly used antimicrobials, and difficult to treat (John M, submitted). In addition, infections such as CMV, EBV, toxoplasmosis, hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV) can be introduced with the transplanted organ or with transfusions of blood products required during or after the transplant. Recently, cases of rabies and West Nile virus transmitted from infected organ donors have been reported 2,3. Following transplantation, exposure to nosocomial flora poses a risk for infection with resistant organisms. CMV, EBV, VZV, HSV I and II, adenovirus, toxoplasmosis, and pneumocystis pneumonia (PCP) can also be acquired after transplantation as well as more typical agents of community acquired infections, such Roberto Posada, Department of Pediatrics Mount Sinai School of Medicine 1 Gustave L. Levy Place, Box 1657, New York, NY 10029 roberto.posada@mssm.edu 9
Infectious Disease Complications in Pediatric Solid Organ Recipients as influenza, parainfluenza, respiratory syncitial virus, rotavirus, and cryptosporidium parvum. The net state of immunosuppression 1 is determined by a variety of factors. The effect of immunosuppressive agents can persist for a period of time after they have been discontinued, and as a result current and recently used agents influence the state of immunosuppression. The presence of other underlying illnesses or immunodeficiencies, such as neutropenia or HIV infection, poor nutritional status and loss of integrity of the skin and mucosal barriers, such as in patients with mucositis or who require indwelling devices, can all increase the susceptibility to infections. Finally, the presence of concomitant infections with immunomodulatory effects, most notably CMV (see below), is also associated with increased risk of infection. For some infections, prior seropositivity due to either vaccination or prior infection will also alter the risk of disease following transplantation. It is useful to discuss infectious complications of transplantation based on the timing of their occurrence after transplantation. Early infections are those that occur in the first 30 days following transplantation, the intermediate period occurs between the second and sixth month after transplantation, and late infections are those that occur after the sixth month post-transplant 1. However, it is important to keep in mind that the typical pattern of infections seen during each of these periods can vary based on the specific immunosuppressive and prophylactic regimens been used. For example, a patient that requires aggressive treatment for acute rejection 1 year after transplantation, although technically in the late period, may be at risk for infectious complications typical of the intermediate period. Early Infections Early infections are often related to underlying conditions or to complications of the surgical procedure, and are usually caused by bacteria or candida spp. colonizing the patient. Infections are similar to those seen after other major surgical procedures and frequently occur in proximity to the surgical site. Bacteremia or fungemia may accompany focal infections or can develop as a complication of the use of intravascular catheters. Wound infections can be seen following any type of transplant. Mediastinitis and pneumonia can follow heart or lung transplantation, and dehiscence of the bronchial anastomosis can be associated with infection after lung transplant. Patients with cystic fibrosis are at particular risk for pneumonia caused by resistant gram negative organisms, including pseudomonas spp, and for aspergillus infections. Liver transplantation can be complicated by biliary strictures and bile leaks, and infections commonly seen include cholangitis, hepatic or inta-abdominal abscesses, and peritonitis. These are usually caused by enteric gram negatives and enterococci. Anaerobic bacteria, which are part of the normal gastrointestinal flora are not frequently isolated, but this could be due to the fact that these organisms are difficult to grow in culture, and therefore empiric coverage against anaerobic bacteria should be considered when managing these patients. Infections due to candida spp. also occur. Increased amounts of blood product transfusions and longer duration of the surgical procedure have been associated with an increase in the risk for infection 4. Other technical aspects of the procedure can also increase the risk of infection. For example, liver transplant recipients that require a choledocojejunostomy may be at increased risk for ascending cholangitis 5. Intra-abdominal infections caused by organisms similar to those seen following liver transplantation are also seen after small bowel transplantation (John M, submitted). Following renal transplantation patients may experience urinary leaks, perigraft hematomas, and lymphoceles. Urinary infections, and pneumonia are commonly seen, and the causative organisms frequently are gram negative bacteria, enterococci, and candida spp. Not surprisingly, longer duration of bladder catheterization is associated with an increased risk of infection 6. Intermediate Period Disease due to CMV and EBV, and PCP and toxoplasmosis become more important during this period in which the cumulative effect of the immunosuppressive medications results in a higher degree 10
R. Posada of immunosuppression 1. Complications due to primary infection or reactivation of VZV or HSV 1 or 2 also occur 7, as well as infections due to molds such as aspergillus spp. or zygomycetes 8. Community acquired respiratory and gastrointestinal viruses can cause severe disease during this period 9,10. Patients who have experienced complications leading to persistent strictures or other anatomic abnormalities can continue to have infections characteristic of the early period. Late Infections In most patients it is possible to lower the amount of immunosuppression during this period, which decreases the incidence of infections. EBV associated post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) remains an important infectious complication during this phase. A subset of patients that continues to experience episodes of acute rejection constitutes an exception and can continue to have infectious complications characteristic of the intermediate period during this late stage. Similarly, patients with persistent strictures and other anatomic abnormalities can continue to have infections characteristic of the early period. Specific Infections Bacterial infections have been discussed in the section on early infections. Other important pathogens associated with transplantation in children are discussed below. In addition to the specific therapies outlined below, reduction of the immunosuppression is often critical in the management of these infections. CMV The risk of CMV disease following transplantation depends on the serostatus of the recipient and the donor, and is highest in CMV negative recipients of CMV positive organs, as determined by serum CMV IgG. Because a positive serum CMV IgG in an infant can represent antibody passively acquired from the mother in utero rather than prior infection, the conservative approach for risk stratification of infants younger than 1 year of age is to consider them CMV negative (i.e. at risk for primary infection) and manage them accordingly (see below), unless it can be demonstrated that they have had prior CMV infection (e.g. by a positive CMV urine culture). CMV can cause a non-specific febrile illness as well as end organ manifestations such as hepatitis, pneumonitis, enteritis, and bone marrow suppression. It also has immunomodulatory effects and may increase the risk of other infections such as PCP, and has been associated with rejection and decreased graft survival in renal and liver transplant recipients, and with allograft atherosclerosis in heart transplant recipients 11. The diagnosis of CMV disease is strongly supported by the presence of viremia which can be detected by quantitative competitive (qc) PCR or by pp65 antigen. Culturing CMV from urine or respiratory samples does not constitute evidence of disease, as immunocompromised patients can shed virus in the absence of disease. IgM assays lack sufficient specificity to be useful for diagnostic purposes. Obtaining biopsy specimens of the affected organ for histopathologic evaluation and immunohistochemistry studies is the gold standard for diagnosing CMV disease. CMV disease is managed with ganciclovir which is usually administered for at least two weeks, and until clinical findings improve and viremia resolves. Ganciclovir has poor bioavailability and management of CMV disease or viremia generally requires IV therapy. Valganciclovir is a prodrug of ganciclovir with higher bioavailability which may allow for oral therapy in selected cases. A liquid formulation of valganciclovir is not currently commercially available in the US. Two general approaches for the prevention of CMV disease are available. In the universal prophylaxis approach all patients are given prophylaxis during the period of highest risk for infection. Acyclovir, ganciclovir, valganciclovir, intravenous immunoglobulin (IVIG), and CMV hyperimmunoglbulin (CMV-IVIG) have been used as prophylactic agents for periods ranging from two weeks to 1 year, with varying results in limited studies 11. The preemptive treatment strategy is based on the premise that a period of asymptomatic viremia precedes the onset of disease. In this strategy, patients are closely moni- 11
Infectious Disease Complications in Pediatric Solid Organ Recipients tored for evidence of CMV viremia. Those patients that develop viremia are then treated preemptively with ganciclovir. Both the universal prophylaxis and the preemptive treatment methods are highly effective in preventing CMV disease. The later has the advantage of decreasing the incidence of adverse events due to ganciclovir, preventing the selection of ganciclovir resistant strains, and being less expensive. Pediatric liver transplant recipients at our institution are managed with a combination of universal prophylaxis and preemptive strategies. CMV negative recipients of CMV positive organs are given a 14 day course of IV ganciclovir (5 mg/kg every 12 hours) immediately after transplant. CMV-IVIG is also given at a dose of 150mg/kg within 72 hours of transplant and at weeks 2, 4, 6, and 8. Two additional doses of 100 mg/kg are given at weeks 12 and 16. CMV positive recipients, and CMV negative recipients of CMV negative organs, do not receive prophylaxis. All recipients are then followed with CMV qcpcr every 2 weeks for the first three months, and every month until a year after transplantation. If CMV viremia is detected, appropriate diagnostic tests to rule out CMV disease are performed, and IV ganciclovir is given for at least 14 days, with weekly monitoring of the qcpcr until it becomes undetectable again. Patients who require aggressive intensification of immunosuppression for treatment of acute rejection are also monitored every 2 weeks. EBV Similar to CMV, the risk of developing EBV disease following transplantation is highest in EBV negative recipients of EBV positive organs. CMV mismatch between donor and recipient, CMV disease, type and intensity of immunosuppression and young age at transplantation have also been found to increase the incidence of EBV disease 12,13. Incidence of EBV disease varies according to the organ transplanted, and can be as high as 51% following small intestine transplantation in children 14, and mortality rates of up to 60% have been reported 13. Clinically, disease caused by EBV ranges from a mild febrile illness, to a mononucleosis syndrome, to PTLD which is a disorder characterized by uncontrolled lymphocyte proliferation at various sites, to frank lymphoma. Patients can present with hepatitis, ulcerative gastrointestinal tract disease, bone marrow suppression, lymphadenitis, hepatosplenomegaly, tonsillar hypertrophy, pulmonary nodules, or CNS disease. Disease due to EBV may be clinically indistinguishable from CMV disease. Detecting virus in peripheral blood using qcpcr can identify patients at higher risk for developing EBV associated disease, who should be targeted for further work-up and treatment 15. However, not all patients with detectable EBV viremia will have evidence of EBV disease. Tissue diagnosis is often necessary and should be attempted promptly looking for evidence of polyclonal or monoclonal lymphocyte proliferation. Nucleic acid techniques, including the EBVencoded small RNAs (EBER) assay, can be used to confirm the diagnosis. The treatment of EBV PTLD is complicated, depends on the stage of disease, and requires a multidisciplinary approach including pediatric oncologists. In addition to reducing the immunosuppression, acyclovir or ganciclovir, and immunoglobulin preparations are frequently used. Antivirals, however, can only be expected to have a modest effect on disease, as they only act on virus in lytic cycle, as opposed to the latent cycle virus found in transformed lymphocytes. An anti-cd20 monoclonal antibody has been used for disease associated with CD20 positive B cells. Cancer chemotherapy is often required. The use of ganciclovir as a prophylactic agent has been reported to decrease the incidence of EBV PTLD by 50% in pediatric liver transplant recipients 16. Immunoglobulin preparations have also been used for this purpose but their benefit has not been demonstrated. Similar to our strategy for prevention of CMV disease, at our center we use universal prophylaxis with a 14 day course of ganciclovir and CMV-IVIG starting immediately after transplantation for all seronegative recipients from donors who are seropositive or of unknown serostatus. Infants younger than 1 year of age may have a positive IgG as a result of transplacental transmission of maternal antibody, and thus should always be considered seronega- 12
R. Posada tive for the purpose of risk stratification. All recipients are followed with monthly EBV PCR. A new positive PCR, or a significant increase from prior levels should trigger further work-up and reducing the immunosuppression should be strongly considered. VZV Immunocompromised children are at risk for severe illness due to VZV. Primary infection with VZV causes Varicella and reactivation of latent infection causes Zoster. Transmission of VZV occurs by airborne spread from patients with Varicella or by direct contact with the lesions of Varicella or Zoster. Varicella is most contagious from 2 days before the onset of the rash until all the lesions have crusted over. In immunocompromised subjects the rash of varicella can be more aggressive and of longer duration, and the disease can be associated with hepatitis, pneumonia, encephalitis, bacterial superinfection of the skin, and other complications. In immunocompromised subjects Zoster can involve multiple dermatomes and can occasionally disseminate causing a disease similar to primary Varicella infection. The diagnosis of VZV disease can be confirmed by viral culture or DFA staining of material obtained by scraping the base of a freshly unroofed vesicle. Several drugs are available for the treatment of VZV. Acyclovir is effective and is usually the drug of choice, although higher doses than those required to treat HSV infections are needed. In addition, it is poorly absorbed from the gastrointestinal tract. Valacyclovir, a prodrug of acyclovir, and other related compounds which are much better absorbed, are also available, and are preferred if oral therapy is been considered. Patients with more severe immunosuppression, more aggressive disease, or in whom close outpatient monitoring is not possible should be treated with IV acyclovir until there is clinical improvement. Alternative agents include ganciclovir and foscarnet. Varicella-Zoster immunoglobulin is highly effective at preventing or decreasing the severity of disease and should be administered within 96 hours of exposure to susceptible transplant recipients who come in contact with patients with varicella that are in the contagious period. A course of acyclovir may also be effective at preventing severe varicella and should be considered in patients who are beyond 96 hours of exposure. A live virus vaccine against VZV is available and should be offered to future transplant recipients as long as the transplant is not expected to occur within 6 weeks of vaccination, because of concern of disease caused by vaccine virus. The efficacy of the vaccine is lower in infants under the age of 12 months. HSV I and II HSV I and II cause characteristic crops of vesicles in the oral mucosa, lips, perioral region, and in the genitalia, accompanied by regional lymphadenopathy. Occasionally lesions at other sites can also be seen. Lesions in immunocompromised subjects can be more extensive and persist for a longer period of time. The severity of the lesions often impair oral intake, and IV hydration is frequently required. Dissemination to other organs including CNS and liver can occur but is not common. Like with other herpes viruses, primary infection is followed by latency and episodes of reactivation. Although most of oral lesions are due to HSV I and the genital lesions are due to HSV II, considerable overlap exists, and clinical differentiation is not possible. The diagnosis can be confirmed by viral culture or DFA staining of material obtained by scraping the base of a freshly unroofed vesicle. Treatment is similar to the treatment for VZV, although lower doses of acyclovir are needed. Adenovirus Infection with adenovirus in solid organ transplant recipients can result in hepatitis, enteritis and pneumonitis 9,17. Conjunctivitis is a less serious manifestation. Small bowel transplant recipients may be at higher risk of severe disease than recipients of other organs 9. In renal transplant recipients, adenovirus has been associated with hemorrhagic cystitis. The diagnosis can be confirmed by viral culture, PCR, or histology. Initial treatment involves lowering the immunosuppression. If there is disease progression, or in patients who are very ill on presentation, the 13