İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 323 TÜRKİYE DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 Mart 2008 S:323-328 CİNSEL TERAPİLER Psikolog Doktor Mualla Oktay Psikanalitik Yaklaşım Yirminci yüzyılın başlarında cinsel sorunların daha çok anababa çocuk arasındaki çözümlenmemiş çatışmalar sonucunda ortaya çıktığı düşünülmekte ve bu sorunlar psikanalitik yönelimli yaklaşımlarla tedavi edilmekteydi. Davranışçı Yaklaşım Sonraki yıllarda psikanalitik yaklaşımdan oldukça farklı olan davranışçı yaklaşımlar kullanılmaktaydı. Cinsel davranışların da tüm davranışlar gibi öğrenilerek kazanıldığı düşünülmekteydi. Tedavidede nelerin yanlış öğrenildiği üzerinde durulmakta ve öğrenme kurallarına dayanan derin kas gevşetme ve sistematik duyarsızlaştırma yöntemleri kullanılmaktaydı. Masters Ve Johnson Yaklaşımı I970 de Masters ve Johnson tarafından yayımlanan İnsanın Cinsel Yetersizliği adlı kitap günümüzde cinsel işlev bozukluklarında kullanılan terapilere bir model oluşturmuştur. Masters ve Johnson tedavide cinsel eğitime,eşler arasındaki iletişim biçimlerine, cinsel sorunun ortaya çıkmasında ve sürdürülmesinde rol oynayan hatalı davranışların değiştirilmesine ağırlık vererek ev ödevlerinden yararlanmışlardır. Modern Yaklaşımlar Modern yaklaşımlarda yapılan değişikliklerden biri terapinin uygulanma biçiminde olmuştur. Örneğin masters ve johnson un yaklaşımında tedavi biri kadın biri erkek olmak üzere çift terapist tarafından yapılmaktaydı ancak her zaman çift terapist kullanma imkanı olmadığından, tedavi tek terapist tarafından yürütülmektedir. Masters ve Johnson yaklaşımında çiftle hergün görüşülmekteydi, oysa modern yaklaşımlarda haftada bir veya iki kez görüşülmektedir. Masters ve Johnson un yaklaşımı ile modern terapi yaklaşımları
324 Cinsel Terapiler arasındaki en önemli farklılıklardan bir diğeri de tüm görüşmelere eşlerin birlikte katılmaları zorunluluğunun kalkmasıdır. Eğer eşler arasında önemli ilişki ve iletişim sorunları yoksa, ev ödevleri aksatılmıyor, konulan yasaklara uyuluyorsa, eşin tüm görüşmelere katılmasına gerek olmayabilir. Yine yapılan çalışmalarda terapist ile hastanın aynı ya da ayrı cinsiyette olmalarının tedavi açısından önemli bir faktör olmadığı sonucuna varılmıştır. Bizim kültürümüzde cinsel sorunlu hasta ile terapistin aynı cinsiyette olmasının daha uygun olacağını düşünmekteyiz. Cinsel sorunu olan kadınlar erkek terapistten çok bir kadın terapisti tercih etmekteler sorulduğunda da daha rahat konuşabildiklerini söylemekteler. Modern cinsel terapilerde eklektik bir yaklaşım kullamlmaktadır. Örneğin Havvton cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde davranışçı ve bilişsel terapi yöntemlerini. Kaplan ise davranışçı ve psikanalitik terapi yöntemlerini birlikte uygulamaktadırlar. Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde kullanılabilecek diğer bir eklektik yaklaşım ise Bilişseldavranışçı ve Geştalt terapi yöntemlerinin birlikte uygulanmasıdır. Tüm cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde ortak olarak kullanılabilecek bilişsel ve davranışçı tekniklerin yanı sıra. tedavi planı oluştururken cinsel sorunu hazırlayan ortaya çıkartan ve sürmesine neden olan faktörlerinde bilinmesi gerekmektedir. Cinsel işlev bozuklukları ile ilgili olarak bugüne kadar birçok sınıflandırma yapılmıştır. Bunu şöyle özetleyebiliriz. Cinsel İstek Bozuklukları Azalmış (Hipoaktif) cinsel istek bozukluğu Cinsel tiksinti bozukluğu Cinsel İstek Bozuklukları Kadında cinsel uyarılma bozukluğu Erkekte Erektil bozukluk Orgazm Bozuklukları Kadında orgazm bozukluğu Erkekte orgazm bozukluğu Erken boşalma (Prematür Ejakilasyon) Cinsel Ağrı Bozukluklarıw Disparoni (Genel bir tıbbi duruma bağlı olmayan) Vajinismus Cinsel ilişki aşamalarının birinde veya birkaçında inhibisyonun oluşması cinsel işlev bozukluklarının ortaya çıkmasına yol açar. Cinsel işlev bozukluklarının tedavi edilebilmesi için öncelikle hangi aşamalarda inhibisyon olduğunun ve bu inhibisyonun olası kaynaklarının çok yönlü ve detaylı bir şekilde değerlendirilmes gerekir. Tedavide değerlendirme çok önemlidir.
Psikolog Doktor Mualla Oktay 325 DEĞERLENDİRME GÖRÜŞMELERİNİN AMAÇLARI 1. 2. 3. 4. Sorunun ne olduğunu ve terapinin amacını belirlemek Sorunu hazırlayan, ortaya çıkaran ve sürdüren faktörleri anlamak için bilgi toplamak Sorunu formüle ederek uygulanacak tedavi planını oluşturmak Uygulanacak tedavi hakkında hastaya/çifte bilgi vermek ve terapi sürecini başlatmak 1. SORUNUN NE OLDUĞUNU VE TERAPİNİN AMACINI BELİRLEMEK Sorunun saptanması sırasında terapistin araştırması gereken ilk konu. sorunun gerçek bir işlev bozukluğu mu yoksa bilgi eksikliğinden kaynaklanan bir durum mu olduğudur. Hastanın veya çiftin kültürel, dini ve sosyal faktörlerden nasıl etkilendiği çok önemlidir. Bu nedenle değerlendirme sırasında hastanın/çiftin cinsellikle ilgi beklenti, inanç ve tutumlarının sorgulanması yararlı olur. Değerlendirilme sırasında şu sorunlara cevap aramak önemlidir Cinsel işlev bozukluğunun derecesi nedir? Cinsel işlev bozukluğu duruma bağlı olarak mı ortaya çıkmakta yoksa süreklilik mi göstermektedir? Cinsel işlev bozukluğu birincil midir? Yoksa bir başka psikiyatrik bozukluk veya evlilik sorunları nedeniyle ikincil olarak mı ortaya çıkmıştır? Cinsel işlev bozukluğuna eşlik eden ikincil cinsel sorunlar varmıdır? Cinsel işlev bozukluğunun ortaya çıkmasında biyolojik ve psikolojik faktörlerin rolü nedir? Diğer eşte de cinsel bir sorun var mıdır? Sorunun belirlenmesinden sonra hastanın/çiftin terapiden ne bekledikleri sorgulanmalıdır. Bazı durumlan hastalar terapiden gerçekçi olmayan sonuçlar beklemektedirler. 2. SORUNU HAZIRLAYAN ORTAYA ÇIKARAN VE SÜRDÜREN FAKTÖRLERİ SAPTAYABİLMEK İÇİN BİLGİ TOPLAMAK A- Cinsel sorun nedir? Cinsel yaşantı sırasında ortaya çıkan spesifik davranışlar Sorunun öncesinde ve sonrasında neler düşündükleri Sorunun öncesinde ve sonrasında neler hissettikleri Sorun ile ilgili olarak daha önce başvurulan çözüm yollan Sorunun nedenleri ile ilgili yorumları ve tavırları
326 Cinsel Terapiler B-Cinsel gelişim ve yaşantılarla ilgili bilgi toplamak Ergenlik dönemi, adet görme yaşı, ilk cinsel yaşantı, cinsel deneyimler, cinsel sapmalar, cinsel taciz ve tecavüz, mastürbasyon konusundaki bilgiler ve bu konudaki duygu ve düşünceler çok önemidir. C- Cinsel tutum ve inançlar D-Çocukluk yaşantıları, aile içi ilişkiler E-Eş ile ilişkiler F-Stres kaynakları G-Sağlık durumu 3. SORUNU FORMÜLE EDEREK UYGULANACAK TEDAVİ PLANINI OLUŞTURMAK Hasta/çift hakkında yeterince bilgi elde edildikten sonra cinsel işlev bozukluğunu hazırlayan, ortaya çıkaran ve sürdüren faktörlerin belirlenmesi yani sorunun formülasyonu aşamasına geçilir. Cinsel işlev bozukluğunun ortaya çıkmasını kolaylaştıran, yatkınlık yaratan faktörlere hazırlayıcı faktörler denir. Ortay a çıkaran faktörler işlev bozukluğu belirtilerinin ilk defa görülmesinde rol oynayan faktörlerdir. Sürdüren faktörler ise işlev bozukluğunu kronikleştiren faktörlerdir. Hazırlayan Faktörler Geleneksel ve tutucu bir aile ortamı Eksik, yanlış ve yetersiz cinsel bilgiler Evlilik öncesi cinsel deneyimin olmaması Ortaya Çıkaran Faktörler Eşle cinsel iletişim kuramama Eşin ailesi İle birlikte oturma Performans kaygısı Yorgunluk ve iş stresi Sürdüren Faktörler Önsevişmeye kısa zaman ayırma Perforformans kaygısı İlişkiye konsantre olamama İlişkiden kaçınma Cinsel sorunun eşin ailesi tarafından öğrenilmesi Cinsel ilgi ve istekte azalma sağlıkla ilgili endişeler
Psikolog Doktor Mualla Oktay 327 4. ÇİFTLERE TERAPİ HAKKINDA BİLGİ VEREREK TERAPİ SÜRECİNİ BAŞLATMAK Cinsel bilgi eksikliğinin ve yanlış bilgilerin giderilmesi Eşler arasındaki genel ve cinsel iletişimlerin zenginleştirilmesi Cinsel birleşme yasağı konulması Duyumlara odaklanma egzersizleri Dur ve yeniden başla egzersizleri Sıkma egzersizleri Cinsellikle ilgili kognisyonlar üzerinde çalışma Ailenin sosyal yaşamının geliştirilmesi Hastaya tedavide nasıl bir yol izleneceği konusunda bilgi verilmelidir. Her görüşmeden sonra ev ödevleri verileceği tedavinin başarısı açısından işbirliğinin çok gerekli olduğu vurgulanmalıdır. Değerlendirme Görüşmeleri Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Gizlilik ilkesine uymak Gözlemci olmak Anlayışlı ve destekleyici olmak Ortak bir dil geliştirmek Cinsel konular hakkında açık ve rahat konuşabilmek TEDAVİ Cinsel İşlev bozuklukları psikolojik nedenlerle ortaya çıktığı için yalnız psikoterapi ile çözülür. Bunu da cinsel sorunların tedavisi konusunda özel eğitim almış cinsel terapistler uygularlar. Bilişsel-davranışçı cinsel terapi yaklaşımının amaçlan şöyle özetlenebilir -Cinsel bilgi eksikliğinin giderilmesi -Eşler arasındaki iletişimin zenginleştirilmesi -Ev ödevlerinin yapılmasını engelleyen olumsuz otomatik düşüncelerin fark edilmesi.bunların yerine olumlu ve doğru düşüncelerin geliştirilmesi -Sorunun ortaya çımasında rol oynayan hatalı davranışların fark edilmesi, bunların yerine doğru davranışların geliştirilmesi Cinsel Bilgi Eksikliğinin Giderilmesi Ve Yanlış Bilgilerin Düzeltilmesi Cinsel işlev bozukluğu şikayeti ile başvuran çiftlerin çoğunun cinsel bilgi düzeyi oldukça düşüktür. Tedavide bilgi düzeyinin yükseltilmesi için çeşitli uygulamalar yapılması çok yararlı olacaktır. Cinsel bilgi düzeyinin yükseltilmesinde çeşitli resim, kitap, filmlerden yararlanmak mümkündür. Çifte cinsel bilgiler içeren bir kitap önerilir. Okuyup öğrenmeleri istenir (ev ödevi), sonraki görüşmede ise okunan bölümle ilgili geribildirim alınır. Böyle bir ödev:
328 Cinsel Terapiler a) Cinsel bilgi düzeyinin yükselmesi b) Eşler arasındaki cinsel iletişimin artması c) Hasta ve terapist arasında ortak bir dilin gelişmesi açılarından faydalıdır. Eşler Arasındaki İletişimin Zenginleştirilmesi Cinsel işlev bozukluğu görülen çiftlerde çok sık rastlanan bir özellik de cinsel iletişimin ya hiç ya da yok denecek kadar az olmasıdır. Bazı çiftlerin cinsellik dışında güncel iletişimlerinde de sorunlar olabilir, o zaman terapiye oradan başlanır. Ev Ödevlerinin Yapilmasını Engelleyen Olumsuz Otomatik Düşüncelerin Farkedilmesi Bunların Yerine Olumlu Düşüncelerin Geliştirilmesi Tedavinin en önemli özelliklerinden biri de ev ödevleridir. Ev ödevleri bilgi düzeyinin arttırılması, iletişim becerilerinin geliştirilmesi, cinsellikle ilgili yanlış inanç ve tutumların fark edilmesi ve yeni cinsel yaşantıların oluşturulması gibi farklı şekillerde olabilir. Ödevler çiftin sorunlarına ve tedavideki hızına göre belirlenir. Sorunun Ortaya Çıkmasında Rol Oynayan Hatalı Davranışların Farkedilmesi, Bunların Yerine Doğru Davranışların Geliştirilmesi Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde hatalı davranışlar yerine doğru davranışların geliştirilmesi ve davranış repertuarının genişletilmesi için yararlanılacak teknikler uygulanır. SONUÇ Bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımı cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde oldukça etkilidir. Çeşitli çalışmalarda cinsel-işlev bozukluklarının tedavisinde bilişsel-davranışçı yaklaşımla başarılı sonuçlar elde edildiği bilinmektedir. Özellikle kadınlarda vajinismus, disparoni, orgazmik bozukluk, erkeklerde erken boşalma, geç boşalma ve erektil bozuklukların tedavisinde başarı oranları çok yüksektir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Alexander ED: In the body travel: a grovvth experience with fantasy, Psychotherapy: Theo Res Prac,4: 319,1971 Gillan P: Sex Therapy Manual.London: Blackwell Scientillc Publications. 1987 Kegel A: Sexual functions of the pubococcygeus musclevest. Surg, 60:521, 1952 Kaplan HS: The illustrated manuel of sex therapy. NewYork: Brunnel/Mazel,1987 Masters WJohnson VE: Human Sexual İnadequecy Boston, Little Brown. 1970. Silverstein JL: Origins of psychogenic vaginismus. Psychosoma Psychother, 52,197, 1989. Tuğrul C: Vajinismus tedavisinde eklektik yaklaşım: Bir vaka örneği, Türk Psikoloji Dergisi, 8(30): 42-48,1993. Tuğrul C. Kabakçı E: Vajinismus and its correlates, J Sex Mar Ther, 12(1) 1997a Tuğrul C: Bilişsel-Davranışçı sex terapi notları, İstanbul, 2000 Wolpe J, Lazarus AA: Behaviour Therapy Techniques. New York, Perganon, 1966