TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMALARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Deniz ÖNAL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU İZMİR-2013

ÖNSÖZ Diş hekimliğini seçmemde ve okumamda bana maddi manevi destek olan sevgili aileme, implant üzerine yazdığım bu tezde bana yardımını hiç esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU a ve beş yıllık akademik hayatım boyunca yanımda olan tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR -2013 Stj.Diş Hekimi Deniz ÖNAL i

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 2. DENTAL İMPLANT UYGULANMA NEDENLERİ...2 2.1. DENTAL İMPLANT NEDİR?...2 2.2. YAŞLILIK VE YAŞA BAĞLI DİŞ KAYBI...3 2.3. TAM DİŞSİZLİK VE DİŞSİZLİĞİN ANATOMİK SONUÇLARI...5 2.3.1. KEMİK YAPILARDAKİ SONUÇLARI...5 2.3.2. YUMUŞAK DOKU SONUÇLARI...8 2.3.3. ESTETİK SONUÇLAR...9 2.4. DİŞ KAYBININ PSİKOLOJİK YÖNLERİ...10 2.5.HAREKETLİ PROTEZİN AZALAN PERFORMANSI VE KONVANSİYONEL TAM PROTEZİN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ...11 2.6. İMPLANT DESTEKLİ PROTEZİN AVANTAJLARI...12 3. DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME VE TEKNİKLERİ...14 3.1.GÖRÜNTÜLEMENİN AMAÇLARI...14 3.2. GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ...15 3.3. PREPROTETİK GÖRÜNTÜLEME...16 3.3.1. PERİAPİKAL RADYOGRAFİ...17 3.3.2. OKLÜZAL RADYOGRAFİ...18 3.3.3. SEFALOMETRİK RADYOGRAFİ...19 3.3.4. PANAROMİK RADYOGRAFİ...20 3.3.5.TOMOGRAFİ (BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, İNTERAKTİF BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ...21 3.4. DİAGNOSTİK VE CERRAHİ PLAKLAR VE CERRAHİ- GİRİŞİMSEL GÖRÜNTÜLEME...24 3.5. POSTPROTETİK GÖRÜNTÜLEME...25 4. TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMASI...25 4.1. TOTAL DİŞSİZ ÇENELERİN SINIFLANDIRILMASI...25 4.1.1. TİP 1 KEMİK...26 4.1.2. TİP 2 KEMİK...27 4.1.3. TİP 3 KEMİK...28 4.2. TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ...29 4.2.1. DİŞSİZ MANDİBULA...29 ii

4.2.1.1. SABİT PROTEZ...29 4.2.1.2. HAREKETLİ PROTEZ...30 4.2.2. DİŞSİZ MAXİLLA...31 4.2.2.1. SABİT PROTEZ...31 4.2.2.2. HAREKETLİ PROTEZ...33 4.3. DİŞSİZ ÇENELERDE UYGULANABİLECEK İMPLANT SEÇENEKLERİ...33 4.3.1. DİŞSİZ MANDİBULA...34 4.3.1.1. HAREKETLİ PROTEZ...34 4.3.1.2.SABİT PROTEZ...37 4.3.2. DİŞSİZ MAXİLLA...40 4.3.2.1.HAREKETLİ PROTEZ...40 4.3.2.2.SABİT PROTEZ...42 5. TAM DİŞSİZ OLGUDA İMPLANT YERLEŞTİRME SONRASI PROTETİK PRENSİPLER...44 5.1. İMPLANT DESTEKLİ TAM PROTEZLERDE KULLANILAN TUTUCU SİSTEMLER...44 5.1.1. TUTUCU SİSTEMLERİN SINIFLANDIRILMASI...46 5.1.1.1.KÜRESEL TUTUCU SİSTEMLER...47 5.1.1.2.BAR TUTUCULU SİSTEMLER...49 5.1.1.3.TELESKOPİK TUTUCULU SİSTEMLER...51 5.1.1.4.MIKNATIS TUTUCULU SİSTEMLER...52 5.1.1.5.LOKATOR TUTUCULU SİSTEMLER...52 5.1.1.6.ERA TUTUCULAR...53 5.1.2. SERAMİK ABUTMENT KULLANIMI...53 5.1.3. VİDA BAĞLANTILI SİMAN BAĞLANTILI PROTEZLER...55 5.2. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ AŞAMASI...56 5.2.1. KAPALI ÖLÇÜ TEKNİĞİ (İNDİREKT TEKNİK)...57 5.2.2. AÇIK ÖLÇÜ TEKNİĞİ (DİREKT TEKNİK)...58 5.3. İMPLANT DESTEKLİ TAM PROTEZLERDE OKLUZYON...59 5.3.1. OKLÜZYON TİPLERİ...60 5.3.1.1.BİLATERAL BALANSLI OKLUZYON...60 iii

5.3.1.2.GRUP FONKSİYONLU OKLÜZYON... 61 5.3.1.3.KANİN KORUYUCULU OKLÜZYON. 62 5.3.1.4.LİNGUALİZE OKLÜZYON.. 63 5.3.2. İMPLANT KORUYUCULU OKLUZYON...66 5.3.3. TAM DİŞSİZ OLGULARDA UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ RESTORASYONLARDA OKLÜZYON TİPİNİN BELİRLENMESİ...67 5.4. İMPLANT YÜKLEME PROTOKOLLERİ...69 5.4.1. KONVANSİYONEL-GEÇ YÜKLEME...70 5.4.2. İMMEDİAT ve ERKEN YÜKLEME...71 6. SONUÇ...74 KAYNAKLAR...75 ÖZGEÇMİŞ...77 iv

1.GİRİŞ Yaşam kalitesi son yıllarda diş hekimliğinde protez planlamasında belirleyici bir rol almıştır. İnsanların yaşam kalitesinde ağız sağlığının önemli etkisi vardır. Ağrı, konuşma, çiğneyebilme, tat alma ve görünüm bu etkinin önemli parçalarıdır. Hasta memnuniyetini arttıran tedaviler daha popüler hale gelmiştir (1). Fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı kayıp dişlerin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirilmiş, bu yöntemlerden biri de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır (2). Total dişsiz vakalarda klasik protetik tedaviye oranla implantlarla rehabilitasyon daha başarılı bulunduğundan bu tip vakalar dental implant uygulamaları için kesin endikasyon olarak kabul edilmektedir (3). Bu çalışmamızda total dişsiz olgularda oluşan anatomik farklılıklar hakkında bilgi verilmiş ve bu olgularda dental implant uygulaması ile tedavi seçenekleri anlatılmıştır.

2. DENTAL İMPLANT UYGULANMA NEDENLERİ 2.1. DENTAL İMPLANT NEDİR? İnsanoğlu tarih boyunca ortaya koyduğu bütün buluşlarda, meydana getirdiği bilimsel ve teknolojik incelemelerde hep doğayı örnek almış. İnsanın doğayı kendisine bu denli örnek almasının en önemli sebebi doğa şartlarının en doğru ve güzeli barındırıyor olduğunu görmesidir. Diğer bütün bilimlerde olduğu gibi diş hekimliğinde de bu geçerlidir ve bu doğrultuda iki bilim dalı ön plana çıkmaktadır. Bunlardan birincisi var olan doğal dişleri korumaya yönelik olan koruyucu diş hekimliği, ikincisi ise; ağızdaki diş eksikliklerinin giderilmesinde oral implantoloji kavramı ortaya çıkmıştır (4). İmplant sözcüğü Latince im: içerisine, içerisinde ve planto: ekme, dikme, yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin birleştirilmesinden oluşmuştur. Anlam olarak ise bir fonksiyonun elde edilmesi amacıyla uygun yere yerleştirilen organik veya inorganik cisme verilen addır. Dental implant ise diş eksikliğini gidermeye yönelik çene kemiği içerisine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen, bir dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (4). Modern diş hekimliğinin amacı, hastanın oral bölgesinde normal konturları, fonksiyonu, rahatlığı, estetiği, konuşmayı ve ağız sağlığını yeniden sağlamaktır. İmplant diş hekimliğinin farklı olmasını sağlayan şey stomatognatik sistemde oluşan atrofi, hastalık veya hasar olsa bile ideal bir restorasyonun yapılmaya çalışılmasıdır. Ancak hastada ne kadar fazla diş kaybı varsa başarıya ulaşmak da o oranda zor olmaktadır (5). Her alanda olduğu gibi oral implantolojinin de günümüzdeki bu seviyeye ulaşması için çok uzun bir tarih sürecinden geçmiştir. Tarih boyunca birçok malzeme çekilmiş dişler, tahta parçaları, fil dişleri, kurumuş kemik, altın teller, gümüş 2

alaşımlar implant maddesi olarak kullanılmıştır. Günümüzde yapılan araştırmaların sonuçları görüntüleme yöntemleri, yapılan tedavi planlaması, implantın dizaynı, materyali ve yapım teknikleri ayrıca doktorun becerisi sayesinde çok sayıda tedavisi güç vakanın başarı ile gerçekleştiğini göstermektedir (5). İmplantlar ile yapılan tedavilere olan ihtiyaç ve bu tedavilerin kullanımları yaşlı popülasyonun daha uzun yaşamasına bağlı olarak, yaşa bağlı diş kaybı ve tam dişsizliğin anatomik ve psikolojik sonuçları sebebiyle artmaktadır. Bu artışa sabit protez tedavisinin başarısız sonuçları ve hareketli protezlerin performans sorunları da etki etmektedir. Yaşlanmakta olan popülasyonun ihtiyaçları, implant destekli protezlerin avantajları ve elde edilen uzun süreli sonuçları önemli diğer faktörler arasındadır (5). Literatüre göre, diş kaybı ile ilgili tüm göstergeler yaşlanma ile doğrudan bağlantılıdır. Bu nedenle yaşlanan popülasyonda implant diş hekimliğinde düşünülmesi gereken önemli bir faktördür. Beklenen yaşam süresi emeklilikten sonra önemli ölçüde artmıştır, ortalama yaşam süresi 1965 yılında 65 iken 1990yılında 78, 2001 yılında sigara içmeyen biri için 85 olmuştur. Bugün yaşlılara sunulan diş hekimliği hizmetlerinin önemi halk ve hekimler arasında artmaktadır. Bunun nedeni toplumdaki yaşlı nüfusun artışıdır. Hemen hemen her hastaya artık implant destekli sabit protezleri içeren tedavi alternatifleri sunulmalıdır. Ancak bütün tedavi seçenekleri tartışıldıktan sonra diş hekimi implant diş hekimliğinin faydası ile ilgili olarak hastanın isteklerini doğru bir şekilde anlayabilir (5). 2.2. YAŞLILIK VE YAŞA BAĞLI DİŞ KAYBI Zamanın etkisi bütün canlılar üzerinde ve organizmanın hücre, doku ve organ gibi her seviyesinde izlenir. Sonunda yaşlılık denilen olgu başlar. Bu olgu yaşlanma 3

ile oluşan biyolojik, kronolojik,, psikolojikk ve sosyal bir süreçtir. Yaşlılarda hücre, doku, organlarda fizyolojik değişiklikler görülür, hücre kaybı vardır ve mitotik aktivite azalır. İlerleyen yaşlaa beraber santral sinir sistemindeki fonksiyonel yapılarda dejenerasyon meydana gelir, böylece yeni kas aktivitesi kazanması engellenir. Yaşlılardaa çok sık görülen durumlarda biri kserostomi (ağız kuruluğu) tükürük bezlerinin sekresyonunun azalmasıdır ve diş çürüklerininç n artmasındaa önemli bir faktördür. Ayrıca ilerleyen yaşla birlikte epitelde görülen incelme sonucu oral mukoza kuruyup düzleşerek yaralanmalara karşı hassass bir hale gelir (6). Yaşlılardaki diş kayıplarının en büyük nedeni olarak o periodontal sorunlar ileri sürülmektedir. Bir diğer görüş ise çürüklerin diş kaybının ana nedeni olduğudur. Yapılan araştırmalarda yaşlı kişilerin ağzındaki çürüklerin çoğunun sekonder çürük ve kök çürükleri olduğu gözlenmektedir. İlerleyen yaşla beraber dişlerde morfolojik değişimler olmaktadır. Bu değişimlerin başında aşınmalar ve bununla beraber dikey boyut kaybı gelmektedir (6) (Resim1). Resim 1: Kemik yüksekliğinin kaybı sonucuu dikey boyut kaybı (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) 4

Yaşlı hastalar için diş hekimliği hizmetlerine talep açık bir artış göstermektedir. Günümüzde yaşlı nüfus bugünün gelişmiş bilgilerinden ve restorasyon tekniklerinden yararlanmaktadır. Birinci büyük azılar ağızda süren ilk dişlerdir ve bu sebeple ne yazık ki çürük, endodontik tedavi ve kırıklar (sıklıkla endodontik tedavi sonrası) nedeniyle kaybedilen ilk dişlerdir. Buna ek olarak yetişkin hastalar sıklıkla dişlerde daha önce (tamir amacıyla) yapılmış büyük restorasyonlar sonrası bir ya da daha fazla sabit restotasyona sahip olurlar. Kuronların ömrünün uzunluk raporları birbirine benzemeyen sonuçlar sunmaktadır. Bunların kaybedilme süresi ortalama 10,3 yıl olarak bildirilmiştir (5). Kuronların kaybındaki birinci neden diş çürükleridir ve bunu endodontik tedaviler takip etmektedir. Bu kombinasyonlar nedeniyle diş çekim için risk altındadır ve yetişkinlerde posteriordaki diş kayıplarının nedenidir (5). Alt ve üst çene tam dişsizlik yetişkin nüfusun %10.5inde yani hemen hemen 18 milyon kişide gözlenmektedir. Tam dişsizlik 40-44 yaş arası yetişkinlerde %5 oranında iken, 65 yaşındakilerde belirgin oranda artarak %26 oranında, 75 yaş ve üstü bireylerde ise hemen hemen %44ünde görülmektedir. Beklendiği gibi yaşlı insanların tüm dişlerini kaybetme eğilimi daha fazladır. Cinsiyet, dişlerin ağızda kalması ve diş kaybıyla ilişkili değildir. Bu nedenle tam dişsizlik önemli bir kavram olarak kalmaktadır ve bu durumdan etkilenen hastaların problemlerini çözmek için diş hekimliğinde implantlara ihtiyaç duyulmaktadır (5). 2.3. TAM DİŞSİZLİK VE DİŞSİZLİĞİN ANATOMİK SONUÇLARI 2.3.1. KEMİK YAPILARDAKİ SONUÇLAR Dental iskeletin yapısındaki bazal kemik, kas bağlantılarının çoğunu içerir ve fetusta dişler daha oluşmadan şekillenmeye başlar. Alveol kemik, ilk olarak diş 5

germlerinin Hertwing kök kılıfı gelişirken oluşmaya başlar, süt ve daimi dişlerin gelişimi olmaksızın şekillenmezş z. Bu alveolar yapı ve dişlerin arasındaki yakın ilişki ömür buyuu devam eder. Wolff kanununa göre kemik, uygulanan u kuvvetler ile ilişkili olarak yeniden şekillenir. Kemiğin fonksiyonel değişimleri sonucunda kemiğin iç ve dış yapısında ve şeklinde kesin bir değişiklik meydana gelir. yoğunluğunu korumak için uyarılara ihtiyacı vardır (5). Kemiğin şekli ve Dişler fonksiyon sırasında oluşan gerilim ve baskı kuvvetlerini periodonsiyum sayesinde kendilerini çevreleyen kemik dokuya iletirler. Bir diş kaybında bu bölgedeki uyarıların kesilmesi, kuvvetlerin kemik dokuya iletilmemesi kemiğin trabekül yapısında ve yoğunluğunda azalışa sebep olur.. Bu azalış kemiğin hacminin azalması dış genişliğinin ve yüksekliğinin kaybolmasıdk dır. Kemik genişliği kaybedildikten 1 yıl sonra %255 azalır, yükseklik isee immediatt protez için çekim sonucunda 1yıl sonunda 4mmyi bulur. Yapılan çalışmalara göre alt çene kemik kaybı üst çene kemik kaybına göre 4 kat fazla bulunmuştur (5) (Resim 2). Resim 2: Mandibula ve maxillada aşırı kemik kaybı sonucu oluşann yüz değişiklikleri (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) 6

Tam ya da bölümlü hareketli protezler çiğneme yüklerini tam olarak çene kemiğine iletemezler sadece kemik yüzeyine iletirler. Bu da kemiği sitümüle edemez ve koruyamaz, kemik yıkımını arttırır, kanlanmayı azaltır. Hasta eğer doku uyumu bozuk bir protez kullanıyorsa kemik yıkım hızı daha da artacaktır. Ayrıca protezin gece gündüz kullanılması kemiğe daha fazla kuvvet binmesine sebep olur ve bu da kemik yıkımını arttırır (5). Diş kayıpları sonrası dişi çevreleyen kemikte yeniden şekillenme ve rezorpsiyonlar oluşur. Bu atrofik kret görülmesinin sebebidir. Kemik kayıplarının miktarı hormonal, parafonksiyonel, kullanılan ilaçlara bağlı olarak değişebilir. Genişliği azalan ve ince keskin kenarlı kretler protez kullanımında altındaki ince yumuşak dokuda iritasyona neden olur (5). Hacmi azalmış, genişliği ve yüksekliği azalmış mandibulanın posterior kısmanda devam eden atrofi sebebiyle ince mukozayla örtülü keskin mylohiyoid ve internal oblik kenara sebep olur. Anteriorda ise rezorbe alveolar yapı sebebiyle normalde 2 cm aşağıda yer alan superior genial tüberküller kret tepesine ulaşır. Kas bağlantıları kret tepesine yakındır. Açığa çıkan mandibular kanal ve mental foramene baskı sebebiyle ağrı ya da parestezi görülebilir. İlerleyen kemik kayıplarında mandibula kırığı görülebilir. Maxillada da anterior kretin tamamı ve spina nazalis rezorbe olabilir ve bu da ağrıya ve protez stabilitesinde azalışa sebep olur (5) (Resim3). 7

Resim 3: Total dişsizlik sonucu yüksekliği azalmış mandibula-maxilla (ITI Treatment Guide.Volume 4) 2.3.2. YUMUŞAK DOKU SONUÇLARI Kemikte görülen genişlik ve yükseklik kaybından sonra yapışık diş eti de kademeli olarak azalır hatta bazı vakalarda bu atrofik kemik yapının üzerinde ince yapışık dişeti dokusu hiç bulunmayabilir. Yaşlanma nedeniyle tükürük akışının da azalması ve içeriğinin değişmesi sebebiyle oral mukozanın yeterince ıslanması sağlanamayacak, çiğneme, konuşma ve fonasyona engel olacaktır. Tükürük akışının azalmasına bağlı olarak ince dişeti dokusu üzerine gelen protez ile abrazyona maruz kalır, mukoza kolayca tahriş olabilir. Buna artı olarak yüksek kas bağlantıları ve aşırı hareketli dokular sebebiyle protez uygulanması bir hayli zordur (7). Dişsiz hastaların sahip olduğu atrofik kret üzerindeki mukozanın kalınlığı ve yapısı bireyin sahip olduğu sistemik durumuna ve yaşla beraber oluşan fizyolojik değişikliklere bağlıdır. Hastanın hipertansiyon, anemi, diabet, beslenme bozuklukları gibi hastalıkları vasküler dengeyi bozarak yumuşak doku kalitesini azaltır. Bu bozukluklar epitelin bazal hücreleri de oksijen yoğunluğunu azaltırken, yüzeyde hücre kaybı bazal tabakada ise hücre yapımı yavaşlar. Yüzey dokuların kalınlığı 8

azalırken protez kullanımında ağrılı bölgeler ortaya çıkar (5) (Resim 4). Resim 4: Total dişsizlik sonucu yumuşak dokuda oluşan değişiklikler (ITI Treatment Guide.Volume 4) Total dişsiz bireylerde dişsizliğin sonucu olarak dilde bir takım değişiklikler meydana gelir. Dil boyutsal olarak büyür ve normalde dişlerin olması gereken bölgeye yayılarak lateral yönde genişler. Bunun sonucu olarak dil çiğnemede daha aktif rol oynar ve protezin de stabilitesini azaltır (5). 2.3.3. ESTETİK SONUÇLAR Estetik, insan hayatında çok önemli bir kavramdır ve en ilkel kavimlerden en gelişmiş toplumlara kadar hep önemli olmuştur. Günümüzde de önemi giderek artarak diş hekimliğinde yer almaktadır. Yaşlılığın doğal olarak yüzde oluşturduğu değişiklikleri dişsizlikte artırmakta ve hızlandırmaktadır. Alveol kemik kaybını takiben yüzün alt bölümünde oluşan dikey boyut azalması ve yüz yüksekliğinin azalması birçok değişikliklere sebep olur. Hastada labiomental açının kaybı ve vertikal çizgilerin derinleşmesi hastada sert bir görüntüye neden olur. Ayrıca dikey boyutun kademeli azalışı çene ucunu burun ucuna yaklaşmasına, dudak kenarlarındaki horizontal labial açının azalmasına ve hastada prognatik bir görüntü ile mutsuz bir yüz meydana getirir (5). 9

Yaşlanmanın ve dişsizliğin etkisiyle dudak vermilyon hattındaki incelme protez dudak desteğinin zayıflaması sonucu kas tonusu kaybı görülür. Normal yaşlanma sürecinde görülen nazolabial oluğun derinleşmesi ve üst dudak vermilyon çizgilerinin artması azalan dudak desteğiyle beraber burnun daha büyük görünmesine neden olur. Ayrıca yaşlı hastalarda mental ve buksinatör kaslarının mandibula ve simfiz bağlantıları kemik atrofisinden etkilenir ve hastalarda sarkmış yüz profili oluşur (5) (Resim 5). Resim 5: Dişsizlik sonucu oluşan dudak estetiğinin protetik rehabilitasyonu (ITI Treatment Guide.Volume 4) 2.4. DİŞ KAYBININ PSİKOLOJİK YÖNLERİ Tam dişsizlik hastaları psikolojik birçok yönden etkiler. Dişsizliğin hasta görüntüsü üzerine etkisi sebebiyle birçok hasta estetik sorunlar yaşar. Kullanılan protezler hastanın estetik açıdan ihtiyaçlarını karşılasa da birçok hasta sosyal 10

hayatlarını etkilediğini belirtmektedir. Hastaların birçoğu dişsizliğin ve azalan diş fonksiyonunun beslenme üzerine etkisinden yakınır. Yapılan birçok araştırmada dişsizlik ve beslenme bozukluğu ile çiğneme etkinliği doğru orantılı bulunmuştur. Yaşlı hastalarda dişsizlikle beraber hareket kabiliyetinin de azalmasıyla sindirim sorunları ve beslenme kalitesinin azalması görülmektedir. Çiğneme etkinliğinin azalması ile birçok hasta toplum içinde yemek yemekten kaçınır. Bazı hastalar ise protezsiz daha iyi yiyebildikleri düşüncesiyle protezlerini takmazlar. Kısa periodlarla protezini kullanan hastalar protezleri ağızlarında yokken konuşmakta ve başka insanlarla görüşmekten çekinirler. Dişsizliğin bir diğer etkisi ise fonasyon üzerinedir ve bu kullanılan protezlerin hareket etmesiyle birlikte artan bir sorun haline gelir (5). 2.5. HAREKETLİ PROTEZİN AZALAN PERFORMANSI VE KONVANSİYONEL TAM PROTEZİN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak kişilerin yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimi olarak tanımlar. Bir diğer ifade ise kişinin içinde yaşadığı sosyokültürel ortamda kendini sağlığını öznel olarak algılayışıdır. Bu kavramlar ölçülemeyen nicelikler olup subjektif olarak yaşatılan niteliklerdir. Sağlık hizmetleri alanında esas amaç kişinin kendi fiziksel, psikolojik ve sosyal açıdan memnuniyetini sağlamaktır (1). Kişilerin doğal dişli ve tam dişsiz durumlarda kaydedilen maksimum okluzal kuvvetlerin farkı dramatiktir. Dişli bir kişinin birinci molar bölgesinde ortalama kuvvet 150-250 psi ölçülürken, tam dişsiz bireyde 50 psi den daha az ölçülür. Bu fark uzun süre dişsiz bireylerde daha da fazla olmaktadır. Protezin okluzal kuvvetlerinin ve stabilitesinin azalması çiğneme performansını da azaltır. Doğal dişli 11

bireylerde çiğneme performansı %90 iken tam protez kullanan hastalarda %58e inmiştir (5). Tam dişsiz hastaların yetersiz çiğneme performansı, lifli gıdaların tüketiminin azalmasına ve bu nedenle gastrointestinal problemlere neden olur. Çiğnenmemiş lokma normal sindirim ve beslenme fonksiyonunu bozabilir. Dental fonksiyon bozukluğunun nede olduğu zayıf yutkunma ve çiğneme performansından dolayı hastalıklara ve beklenen yaşam süresinin kısalmasına neden olabilir. Dişsizliğin ve zayıf tutuculuğu olan protezlerin kullanımıyla oluşan ağrılar ve eklem problemleri yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkiler (5). Yapılan çalışmalara göre konvansiyonel tam protezlere oranla implant destekli protezlerin estetik, fonksiyonel, psikolojik yönden hastalara daha iyi bir yaşam kalitesi sunduğu anlaşılmıştır. Hareketli protezlerin çiğneme kuvvetlerindeki azalış, stabilite ve retansiyon sorunları hastaların fonksiyon ve fonasyon kayıplarıyla birlikte psikolojik etkisi sebebiyle yaşam kalitesini düşürmektedir (5). 2.6. İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERİN AVANTAJLARI Doku destekli konvansiyonel tam protezlere kıyasla dental implantla desteklenen protez kullanımı çok sayıda avantaj sağlamaktadır. Bunların başında diş kaybıyla ortaya çıkan alveol kemik kaybının durdurulması, alveol kemiğin korumasıdır. Kullanılan implantlar tutucu bir aparey olmasının yanında aynı zamanda koruyucu bir görevde görür. İmplant kendini çevreleyen kemiğe stres ve gerilimleri ileterek trabeküllerin korunmasına, yoğunluğun ve hacmin implant yerleştirildikten sonra devamlılığının sağlanmasına neden olur. Dişlerde olduğu gibi milimetrenin onda biri oranında kemik erimesi periimplanter kemik kaybı olur fakat bu hareketli protez kullanan hastalara oranla 20 kat daha azdır. Ayrıca her ne kadar 12

kemik içi implantların periodontal membranları yoksa da derin sinirsel algılama tam protezlerden daha fazladır (1). Konvansiyonel tam protez kullanan hastalarda mylohyoid ve buccinatör kasları konuşma ve fonksiyon halinde iken alt protezi kaldırır, dişler sıklıkla doğal dişlerin bulunduğu yerde değil de protezin stabilitesini sağlayacak şekilde kaide plağına nötral zona yerleştirilir. İmplant destekli protezlerde bu sorun çözülür ve implantlar sayesinde dişler estetik ve fonetiği arttıracak şekilde yerleştirilebilir (5). Tamamı doku destekli protezlerde okluzyonu tespit etmek zordur ve stabiliteyi sağlamak güçtür fakat implant destekli protezler stabildir. Bu protezler stabiliteyi korur ve hasta değişik kapanış pozisyonlarında değil de devamlı sentrik pozisyonda kapanışı sağlar. Her ne kadar kemik içi implantların periodontal membranları olmasa da derin sinirsel algılama tam protezlerden daha iyidir. Diş hekimi implant destekli bir protezde oklüzal kuvvetlerin yönünü kontrol edebilir. Hareketli protezlerdeki yatay kuvvetler kemik yıkımını arttırarak stabiliteyi azaltır ve yumuşak dokuda aşınmayı arttırır. Bu sebeple yatay kuvvetler azaltılarak kemik ve yumuşak doku korunur aynı zamanda fonksiyon artışı ve protezin uzun ömürlülüğü sağlanmış olur (1). Dikey yönde kemik kaybı olduğunda protezler yüzün konturunu tamamlarlar. Kemik kaybı arttıkça protezin ağız içindeki hacmi de artar ve fonksiyonu, stabilitesi, retansiyonu zorlaşır. İmplant destekli protezler hastanın doğal dişli durumundayken kaybettiği dikey boyut hastaya tekrar kazandırılabilir. İmplant üstü protezi anterior kısmında dişlere kazandırılan konum sayesinde ideal yumuşak doku ve dudak konturu ile her düzlemde görüntünün iyileşmesi sağlanır (1). İmplant üstü protez kullanan hastalar diş destekli protez kullananlara benzer kuvvet uygulayabilmektedir. Çiğneme etkinliği kıyaslandığında doku destekli 13

protezlere göre büyük oranda artı sağlamaktadır. Ayrıca implant destekli protezlerin stabilite ve retansiyonundaki gözle görülür artı hastanın fonetik ve psikolojik açıdan memnuniyetini arttırır. Klasik tam protezlerin stabil olmaması fonetiği bozabilir. İmplant destekli protezlerde ise fonksiyon halinde protezin hareketsiz olması ayrıca hastada estetik görünümünün devamlılığını düşündürür (1). İmplant destekli protezler başarı oranı her hastanın değişik kişisel özelliklerine başlı olarak farklılık gösteren tedavi seçeneğidir. Ancak geleneksel yönteme kıyaslandığında daha üzün ömürlü, daha fonksiyonel, daha estetik ve kemiği koruyan bir yöntemdir. Hasta psikolojisini de daha iyi etkilediği kesinlikle söylenebilir (5). 3. DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME VE TEKNİKLERİ Tanısal görüntüleme ve teknikleri hem hastalar hem de diş hekimleri için birbirine bağlı ve kapsamlı bir tedavi planı geliştirmeye yardımcı olur. İmplant yerleştirilecek bölgenin klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi tedavi planlamasının önemli bir aşamasını oluşturur. İmplant yerleştirmek için hastanın yeterli kemik hacmine, eksik dişlerin yerine konulabilesi için ise implant restorasyonlarının yeterli klinik hacmine sahip olması gerekir. Önemli anatomik yapılara yakın komşuluk, implantın yerleştirilmesine engel olabilmektedir (9). 3.1.GÖRÜNTÜLEMENİN AMAÇLARI Diagnostik görüntülemenin amacı ihtiyaç duyulan bilginin türüne ve tedavinin süresine bağlıdır. Görüntülemenin ne zaman ve hangi görüntüleme yöntemiyle yapılacağı bazı faktörlere bağlıdır ve 3 bölümde incelenebilir. 14

Faz 1: Preprotetik implant görüntüleme: Hastanın son ve kapsamlı tedavi planının belirlenmesinde, tüm eski radyolojik bulgularla birlikte yeni olanlarda değerlendirilir. Amaç kemiğin kalitesini, içeriğini ve açılanmasını belirleyen tüm gerekli cerrahi ve protetik bilgiyi içerir. Muhtemel implant sahasıyla kritik yapıların ilişkisi, operasyon yapılacak bölgede lezyon varlığı ya da yokluğu tespiti gibi bütün değerlendirmeler yapılır. Faz 2: Cerrahi girişim sırasında görüntüleme: Hastanın cerrahi ve protetik tedavi girişimine yardım amacıyla uygulanır. Amaç operasyon alanının operasyon sırasında ve hemen sonrasında değerlendirilmesidir. Dental implantların konumu, optimal pozisyonunun belirlenmesi, üst yapı pozisyonunun ve protez yapımının doğru olduğundan emin olmak amacıyla yapılır. Faz 3: Postprotetik implant görüntülenmesi: Protezin yerleştirilmesini takiben implantların yerinde durduğu süre boyunca yapılan görüntülemedir. Amaç uzun süreli bakıma yönelik implantların rijit fiksasyonunun ve fonksiyonunun değerlendirilmesidir. Ayrıca implant çevresindeki kemik seviyesi ve implant restorasyonunun tümüyle değerlendirilmesini de amaçlar (5). 3.2. GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ Hastanın görüntülenmesi kararı klinik olarak ihtiyaçlara dayanır. Radyolojik olarak görüntüleme kararı alındıktan sonra klinik ihtiyaçlara yönelik olarak gereken diagnostik bilginin elde edileceği en doğru görüntüleme tekniği kullanılır. Karmaşık teknikler kullanılacaksa ya da diş hekimi tecrübesizse radyoloji uzmanının görüşü alınabilir (5). İmplantların görüntülenmesinde bir çok teknik kullanılmıştır. Bunların arasında son olarak sadece implantın görüntülenmesinde özelleşmiş cihazlarla 15

yapılanlar da vardır. Periapikal, panaromik, okluzal ve sefalometrik radyografi gibi analog görüntüleme teknikleriyle birlikte bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve interaktif bilgisayarlı tomografi gibi üç boyutlu görüntüleme teknikleri de mevcuttur (5). 3.3. PREPROTETİK GÖRÜNTÜLEME İmplant görüntülenmesinde bu aşamada amaç hastanın çenelerinin kesin durumunu değerlendirmek ve hastanın tedavi planını iyileştirip son haline sokmaktır. Bu noktada hekim kemiksel rahatsızlıklara karar vermelidir. Hastanın fonksiyonel ve estetik ihtiyaçlarını karşılayan geçici bir klinik tedavi belirleyebilir. Eğer hekim kemiksel rahatsızlığa karar veremez ise daha ileri bir klinik radyolojik muayeneye ihtiyaç duyulur (5). Tedavinin bu fazında asıl amaç implantların doğru ve stratejik olarak yerleştirilmesiyle hastanın fonksiyonunun ve estetiğinin sağlanarak hasta için bir tedavi planı geliştirmek, tamamlamaktır. Preprotetik görüntülemenin özel amaçları ise rahatsızlığı tanımlayarak kemiğin kalitesini ve yoğunluğunu belirlemek ayrıca implant konulması planlanan sahanın kritik bölgelere olan ilişkisini, oklüzal yüklere bağlı olarak yerleştirilecek implantların optimum pozisyonlarının belirlenmesidir (5). Düzlemsel görüntüleme teknikleri periapikal, ısırma, oklüzal ve sefalometrik görüntülemeyi içerir ve basitçe hastanın anatomisinin iki boyutlu yansıtılmasıdır. Üç boyutlu tedavi planı ideal olarak her implantın konulması umulan sahanın kemik genişliğinin miktarını, optimal uzunluğunu ve derinliğini, kortikal kemik varlığını ve miktarını, trabeküler kemiğin mineralizasyon derecesi ve implant yapılacak yerin önemli anatomik yapılara komşuluğunu belirler. Böylece preprotetik implant tedavi 16

planlaması için seçilen teknikler implant yapılması amaçlanan bölgeler hakkında eksiksiz bir üç boyutlu ve yüksek çözünürlük sağlar (5). 3.3.1. PERİAPİKAL RADYOGRAFİ Periapikal görüntüleme yöntemi alt ve üst çenenin sınırlandırılmış görüntülenmesidir. Periapikal filmler ağız içinde diş soketine paralel yerleştirilir ve x ışını cihazı yerleştirilen filmin tam ortasından geçecek şekilde ayarlanır. Böylece diş ve soketin lateralden görüntüsü elde edilmiş olur. Bu görüntüler çene bölgesinin düzlemsel görüntüsünü yüksek çözünürlükte elde etmemizi ve o bölgenin detaylarını görmemizi sağlar. Dişlerin periodontal ve endodontik durumları değerlendirilebilir. Dişsiz bölgede ise kemik seviyesi ve komşu dişle bağlantısı tam olarak ölçülebilir, kretteki gömük kökler ve patolojiler ayrıntılı olarak görülebilir (8). Periapikal radyografi ile çenelerin lateral görüntüsünü elde ederiz fakat kesitsel görüntü sağlayamayız. Oblik ışınlanan bitişik periapikal görüntülerde implant görüntülemesi açısından çok az bilgi verir. Periapikal radyografide bozulma ve büyüme nedeniyle hatalar oluşabilir. Uzun paralel kon tekniği ile bozulmalar önlenebilir, büyümede %10dan daha aza indirilebilir. İmplant diş hekimliğinde var olan kemiğin uzak sınırları alt çenede lingual kas ataşmanının altı, üst çenede ise palatal kubbenin altıdır. Karşıt kortikal alanın izlenebilmesi için oluşumların boylarının daha kısa görüntülenmesi gerekir ve sonuç olarak mevcut kemiğin yüksekliğinin belirlenmesi zor olabilir (5). Preprotetik görüntüleme amaçlarıyla, periapikal radyografi kemiğin ya da dişsel rahatsızlıkların belirlenmesinde yararlı olabilir. Kemiğin kalitesinin değerlendirilmesinde sınırlı bir değeri vardır. Bunun sebebi görüntünün büyümesi, bozulması ayrıca üçüncü boyutun elde edilememesidir. Bu sebeplerden dolayı 17

kemiğin yoğunluğu ve mineralizasyonunun değerlendirilmesinde de sınırlıdır. Lateral kortikal alanlar kesin yorum yapılmasını engeller ve periapikal görüntülerde trabeküler kemik değişimleri ayırt edilemez. İmplant yapılması düşünülen alanların diğer anatomik yapılarla olan ilişkisinin belirlenmesi açısından kullanımı azdır. Çok nadir olarak net görüntülenmesi gereken yapıların değerlendirilmesinde kullanılabilir. Periapikal görüntüleme tam dişsiz olgulardan daha çok tek implant düşünülen vakalarda çoğunlukla kullanılır (5). 3.3.2. OKLUZAL RADYOGRAFİ Okluzal radyografiler alt çene için dik ve üst çene için eğik olarak (45 derece açıyla) merkezi x ışınıyla çekilen, ağız içinde okluzal düzleme paralel yerleştirilen düzlemsel radyografilerdir. Bu tür görüntüleme alt ve üst çenenin yüksek çözünürlüklü düzlemsel görüntülerini oluşturur. Üst çenede eğik olan bu görüntüler implant diş hekimliğinde implant bölgesinin mineralizasyonunu ya da geometrisini belirlemek açısından yetersizdir. Ancak maksiller sinüs, nasal kavite ve nasal palatal kanal gibi kritik yapıları gösterir ancak implant bölgesinin uzaysal konumu genel olarak bu iz düşümde görülmez (5). Alt çene okluzal radyografiler ise düz açılı bir iz düşümdür ve üst çeneye göre daha az bozulmuştur. Fakat öne doğru yayılır ve posteriora doğru lingualden bir eğim gösterir. Böylece alt çene kemiği bozulmuş ve eğik bir görüntü ortaya çıkarır. Ayrıca alt çene oklüzal radyografi kemiğin kret tepesinin genişliğine göre kemiğinin en geniş bölümünü gösterir. Trabekül kemiğin mineralizasyomu bu görüntülemede belirlenemez ve kritik yapılarla, mandibular kanal ve mental foramen gibi, implant düşünülen sahalar arasındaki yakin ilişki kaybedilir. Sonuç olarak okluzal 18

radyografiler implant diş hekimliğinde pek kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildir (5). 3.3.3. SEFALOMETRİK RADYOGRAFİ Sefalometrik radyografiler kafatasının düzlemsel görüntülenmesidir, kafatası x ışını cihazına yönlendirilir ve sefalometre kullanan alıcı ile dış kulak kanalındaki iz düşümlerle kafatası pozisyonu fiziksel olarak sabitlenir. Lateral sefalometrik radyografi hastanın mid-sagital düzleminin görüntü alıcısına paralel olacak şekilde yönlendirilmesiyle alınır ve mid-sagital düzlemdeki alt üst çene kemiğinin kesitsel görüntüsü elde edilir. Sefalometrik radyografiler yüz profili, yumuşak doku konturlarını, çenelerin ilişkilerini ve orta hattaki kemik kalınlığı hakkında bilgi verir (8). Panaromik ve periapikal radyografiden farklı olarak kemiğin kesitsel geometrisini, açı, genişlik ve uzunluğunu, estetik ve okluzyon arasındaki uzaysal ilişkiyi gösterir ve kemiğin kalitesinin belirlenmesinde daha kesindir. Bu görüntüleme ile anterior bölgede kemik geometrisi ve hasta lingual düzlemin iskelet anatomisi görülebilir. Simfiz bölgesindeki kemiğin genişliği ve bukkal lamina kret düzenlemeleri yapılmadan önce incelenebilir. İmplant sahasındaki nasal kavitenin tabanı, maksiller sinüsün ön duvarı ve nasal palatinal kanal gibi kritik yapılar incelenebilir. Ayrıca dikey boyut kaybının, iskeletsel ark ilişkilerinin değerlendirilmesinde yardımcı olur. Sonuç olarak sefalometrik radyografiler implant tedavisi yapılmasında özellikle tam dişsiz hastalarda yararlı sonuçlar verir ancak kemik kalitesinin gösterilmesinde yararlı değildir (5). 19

3.3.4. PANAROMİK RADYOGRAFİ Tek bir görüntü üzerinde kemik yüksekliğiyle beraber, anatomik yapıların, dişlerin patolojilerin belirlenebilmesinden dolayı tedavi planlamasına yardımcı olur. Doğru büyütmede yapılan bir ölçüm diş hekimine implant için yeterli kemik yüksekliğinin doğru belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu nedenle implant hastalarında görüntüleme ve planlamaya yardımcı olması için panaromik röntgen istenebilir (8) (Resim 6). Şekil 6: Tek bir görüntü üzerinde kemik yüksekliği ile birlikte anatomik yapıların da izlenmesi (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) Panaromik radyografide iki çenenin tek görüntü üzerinde izlenmesi, yaklaşık 1,3 büyütme hatasıyla dikey kemik yüksekliği hakkında bilgi vermesi ve nispeten daha ucuz olması gibi avantajlar vardır (Resim 7). Buna rağmen mezyal-distal boyutların hastanın pozisyonu ve çene anatomisine bağlı olarak değişiklik gösterebileceğinden gerçeği yansıtmayabilir, anatomik yapıların fasial-bukkal yöndeki derinlikleri ve kansellöz kemik kalitesi hakkında bilgi vermez (9). 20

Resim 7: İki çenenin tek görüntü üzerinde izlenmesi (ITI Treatment Guide.Volume 4) Geleneksel panaromik radyografiler diş ve kemik hastalıklarını gösteren oldukça verimli bir tekniktir. Ancak kemik kalitesi ve minerilizasyonunu göstermez, magnifikasyon nedeniyle nicelik açısından yetersizdir ve 3. boyuttaki kesit hakkında bilgi vermez (5). 3.3.5.TOMOGRAFİ (BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, İNTERAKTİF BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ) İmplant hastaları için yüksek kalite kompleks hareketli tomografiler kemiği gösterirler ve eğer tercih edilirse büyütme yapılarak kemikte mesafe ölçümü gerçekleştirilmesini sağlar. Bu teknik aynı zamanda kritik yapılarda implant bölgesi arasındaki yakın ilişkiyi de gösterir. İdeal olarak 1 ya da 2 mm aralıklı tomografik kesitler implant sahasının değerlendirilmesine yardımcı olur ve zihinsel bütünleştirme ile kemiğin 3 boyutlu görüntüsünün değerlendirilmesini sağlar. Kompleks tomografi kemik kalitesinin belirlenmesinde ya da dişsel ve kemiksel rahatsızlıkların tanımlanmasında ayrıntılı olarak yararlı değildir (5) (Resim 8). 21

Şekil 7: 3 boyutlu görüntüleme (ITI Treatment Guide.Volume 4) BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (CT): CT hastanın anatomisinin aksiyel görüntülerini verir. Aksiyel görüntüler vücudun uzun eksenine dik biçimde oluşturulurlar. CT bilindiği gibi dijital bir görüntüleme tekniğidir. CT temporomandibuler eklemin görüntülenmesinde, dental lezyonların değerlendirilmesinde, maksillofasiyal deformitelerin daha iyi anlaşılmasında ve maksillofasiyal bölgenin operasyon öncesi ve sonrasında değerlendirilmesinde kullanılır. CT, implant bölgesinin kesitsel ve teğetsel görüntülerini oluşturarak benzeri olmayan bir görüntüleme sonrası analizi sağlar. Resimdeki yapıların yoğunluğu kesin ve niceldir ve ilgili bölgedeki dokuları ayırmak ve kemik kalitesini belirlemek için kullanılabilir. CT implant yapılması amaçlanan sahanın değerlendirilmesini sağlar ve diğer görüntüleme teknikleriyle sağlanamayan diagnostik bilgiyi verir. Dental implant tedavi planlamasında CT nin yararı açıktır (5). 22

İNTERAKTİF BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (ICT): ICT ile eksensel, kesitsel ve panaromik görüntüler sayesinde hastanın anatomisine ait her kesitte ya da bölgede hekim tarafından değerlendirme yapılır. ICT nin önemli bir özelliği de görüntülere kök şekilli implantları sitimüle eden isteğe bağlı büyüklükte silindirler yerleştirilerek ve seçilerek diş hekiminin ve radyolojistin ekran üzerinde elektronik cerrahi uygulayabilmesidir. ICT şu anda implant cerrahisi ve görüntülemesinde en kesin tekniktir ancak bazı sınırlamaları vardır. Elektronik cerrahi görüntüleme çalışması sırasında elektronik implantların yerleşimini sağlar ancak implant yerleşimlerinin tasfiyesini ve kesin eğimlerinin belirlenmesi zordur ve bu konuda kullanışsızdır (5). MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ (MRI): MRI CT ye göre daha yenilikçi ve devrimsel bir tıbbi görüntüleme tekniğidir. MRI elektronik görüntü elde etme işlemiyle ve dijital bir görüntü elde edilmesiyle sonuçlanan üç boyutlu bir görüntüleme tekniğidir. Dijital mıknatısik rezonans görüntüleri piksellerde ölçülmüş düzlemsel çözünürlüklü vokseller aracılığıyla karakterizedirler ve milimetreler ile milimetrelerde ölçülen bir kalınlık bölümüyle yüksek çözünürlüklü görüntüleme elde edilmesidir. CT gibi MRI da kesin tomografik bölümleriyle nicel olarak kesin bir tekniktir ve bozuşma göstermez. Kompleks tomografi, CT ve ICT gibi birincil teknikler başarısızlığa uğradığında implant görüntülenmesinde MRI kullanılır. İnferior alveolar kanalın ayırt edilmesindeki başarısızlığın nedenleri osteoporotik trabeküler kemik ya da oldukça zayıf biçimde kortikal görünen inferior alveolar kanal olabilir. MRI trabeküler kemiğe komşu olan inferior alveolar kanal ile sinirsel paketi ayırt eder. Alt çenenin hacmiyle ve kesitsel görüntülenmesiyle çift gözlü MRI protokolleri implant yapılması amaçlanan bölgenin ardı ardına devam eden nicel dik açılı görüntülerini elde eder. Alt çenenin posteriorunun MRI ı boyutsal olarak 23

niceldir ve implant yapılması amaçlanan bölgeyle kritik yapılar arasındaki farkın ayırt edilebilmesini sağlar. MRI kemiğin mineral yapısının incelenmesinde ya da dental lezyonun ya da kemiğin karakteristiğinin belirlenmesinde yararlı değildir (5). 3.4. DİAGNOSTİK VE CERRAHİ PLAKLAR VE CERRAHİ- GİRİŞİMSEL GÖRÜNTÜLEME Diagnostik radyolojik plakların amacı muayenenin içinde hastanın amaçlanan tedavi planını hastaya açıklamaktır. Bunun için görüntüleme işleminden önce dikkatli bir tedavi planının oluşturulmasına ihtiyaç vardır. İdeal olarak, elde edilmiş tanı modelleri, amaçlanan dental implantın yeri ve sayısı konusunda hekimle, hasta arasında görüş birliği olması, diagnostik plakları yararlı cihazlar haline getirir ve hastanın son tedavi planlamasında belirleyici faktör olur. Preoprotetik görüntüleme işlemi yerleştirilecek implantların plak içinde konan işaretleyiciler yoluyla belirlenmesiyle ideal pozisyonda ve eğimde olmasını sağlar (5). Cerrahi plaklar ise diagnostik plakları modifiye ederek elde edilebilir. Eğer cerrahın amacı tanı plağından cerrahi plağına geçiş yapmaksa en başından tanısal plak buna uygun üretilmelidir. CAD-CAM ile yapılan stereotaktik cerrahi plaklar, termoplastik vakumlu plaklar kullanılarak hastanın kemik anatomisine uygun olarak elde edilir. Bu plaklarda yapılması önerilen implantların eğimleri ve pozisyonlarını kesin olarak belirleyen rehber silindirlerin eğimini pozisyonunu destekler (5). Cerrahi ve girişimsel görüntüleme hastanın cerrahi sırasında ve cerrahiden hemen sonra ve protezin yerleştirilmesi sırasında görüntülenmesini içerir. Cerrahi görüntülemenin amacı implant yerleşiminin derinliğini, implantların/osteotomilerin pozisyonunu ve eğimini ve greft/donör bölgeleri değerlendirmektedir (5). 24

3.5. POSTPROTETİK GÖRÜNTÜLEME Protez sonrası implant görüntülemenin amacı dental implantın durumunu ve prognozunu belirlemektir. Dental implanta komşu kemiğin mineralizasyonundaki değişimler ya da kemik hacmi düzenli olarak kontrol edilmelidir. Dental implanta komşu olan kemik bölgesindeki kemik mineralizasyonunda oluşan değişimler, başarılı entegrasyonu, fibröz doku oluşumu, enflamasyonu, enfeksiyonu, dental implanta komşu olan krestal kemik hacmindeki kayıp fazla fonksiyon yüklemesini düşündürebilir. İmplant yüzeyine komşu olan silindir biçimindeki kemik hacmindeki kayıp ise fazla eksensel ya da bükülme yüklemesini, implantın yerleşimi sırasında kemik hasarını, epiteliyal kemik implant yüzeyine entegrasyon başarısızlığını, enflamasyonu ya da enfeksiyonu düşündürür (5). 4. TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMASI 4.1. TOTAL DİŞSİZ ÇENELERİN SINIFLANDIRILMASI Tedavi planı temel olarak hastanın çenelerinin anatomik durumuna, hastanın isteklerine ve farklı tedavi seçeneklerinin ekonomik durumuna bağlıdır (11). Kemiğin önceden var olan divizyonları şu anda var olan tam dişsiz hastanın sınıflandırılmasında önemli bir temel oynar. Bunun amacı sadece hacminin değil aynı zamanda yerini de sınıflandırabilmektedir. Bu sınıflandırma, tam dişsiz bireylerin protetik tedavisini yaygın implant uygulamaları için organize etmektedir. Dişsiz çeneler üç bölgeye ayrılır (Resim 8). Alt çenede sağ ve sol arka kısımlar mental foramenden retromolar bölgeye kadar, ön kısım ise mental foramenler arasında birinci premolarlar arasında yer alır. Üst çenede ise sağ sol arka kısımlar ikinci premolardan başlar ve sinus boşluklarının var olan kemik yüksekliği 25

de içerir. Ön kısım ise birinci premolarlar arasında yer alır. Kemiğin üç bölgesi birbirinden bağımsız değerlendirilir (5). Resim 8: Dişsiz çenelerin bölgelere ayrılması (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) 4.1.1. TİP 1 Tip 1 dişsiz çenede kemik her üç anatomik bölgede aynıdır. Tip 1 divizyon A da her üç bölgede de kemik miktarı boldur ve implantlar istenilen bölgeye konabilir (Resim 9). Tip 1 div B de her üç bölgede de dar çaplı implant konabilecek kemik vardır. Genel implant pratiğinde ön bölge osteoplasti ile div A ya çevrilebilir. Tip 1 div C de ise sinüs greftlemesi ve kemik grefti ile istenilen implant yerleştirilmesi ile tedavi gerçekleşebilir (Resim 10). Tip 1 div D tedavi için en zorlayıcı kemik profilidir (Resim 11). En iyi çözüm otojen kemik greftlemesi ile sağlanır (5). 26

Şekil 9: Tip 1 Div A (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) Tip 1 kemiğe sahip çenelerde önemli bir atrofik anatomik durum yoksa sabit tedavi yeterli olabilir. Bütün tedavi seçenekleri uygundur. Sabit veya hareketli tedavi seçimi hastanın tercihine, beklenti ve maliyete göre yapılabilir (11). Şekil 10: Tip 1 div C Şekil 11: Tip 1 div D (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) 4.1.2. TİP 2 Tip 2 kemiğe sahip çenelerde arka kemik divizyonları birbirine benzer ancak ön bölgedeki kemikten farklıdır. Bu kategoride en yaygın çene şekli arka bölgede az 27

kemik içeren, maksiller sinüs altında ve mandibular kanal üzerinde ise ön bölgeden daha az kemik bulunan durumlardır. Tip ifadesi ardından divizyon kısmı iki harflidir (Resim 12). Önce ön bölge daha sonra arka bölge listelenir (5). Vertikal ve horizontal atrofi orta derecedeyse üç farklı tedavi seçeneği uygulanabilir. İmplant destekli overdenturelar farklı derecede atrofiyi kompanse edebilir, uzun dişli protezlerle pembe estetikle atrofi kompanse edilmeye çalışılabilir ya da implant öncesi otojen kemik greftlemesi ile ideal koşullar sağlanmaya çalışılabilir (11). Resim 12: Tip 2 (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) 4.1.3. TİP 3 Tip 3 kemikte alt ve üst çenelerin posterior kısımları da birbiri arasında farklılık gösterir. Bu durum diğer iki tipe göre daha az yaygındır ve üst çenede alt çeneye göre daha fazla görülür. Çok atrofik olan vakalardır. İmplant öncesi cerrahi gerektirir ve tedavi planlaması bu cerrahi öncesi atrofinin iyileştirilme derecesine göre belirlenir (11). Üç farklı kemik hacminden dolayı üst çenede sinüs greftlemesi ve subnasal kaldırma gerekebilir. Tedavi planını genellikle ön bölge belirler (5) (Resim 13). 28

Resim 13: Tip 3 (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) 4.2. TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ 4.2.1. DİŞSİZ MANDİBULA 4.2.1.1. SABİT PROTEZ Bazı hastalar daha konforlu olduğu için sabit protezi tercih ettiklerini söylüyor ve overdentura göre doğal dişlere daha çok benzediğini düşünüyorlar. Sabit protezler çıkarılamayacağı için oral hijyen önemlidir, dişsiz mandibulaya sahip hastalar oral hijyenle ilgili sorun yaşamışlardır. Oral hijyeni istenen düzeyde tutamamalarına rağmen tam dişsiz olmayan hastalar sabit protezler için uygun adaylardır. Diğer olası kısıtlamalar kemiğin uygunluğu, maddi durum ve karşıt ark ilişkisidir. Sabit protezler ancak yeterli dudak desteği varsa uygulanabilir. Diagnoz ve tedavi planlaması ancak hastanın mandibula ve maksillasının artikülatöre doğru taşınmasıyla oluşturulabilir. Maksillomandibuler ilişki, intermaksiller aralık doğru çeneler arası ilişkide değerlendirilir. Özellikle mandibulanın aşırı rezorbe olduğu ve hastanın sabit restorasyon istediği durumlarda iyi estetik sonuç elde etmek için iyi analiz yapılmalı dudak desteği değerlendirilmeli ve hasta bilgilendirilmelidir. Hasta uzun dönem dişsiz kaldığında maksilla ve mandibulada rezorpsiyon olur. Protez kalınlığı arttırılarak dudak desteği sağlanabilir ama bu her zaman yeterli olmayabilir. Önceden estetik sonucun sağlanıp sağlanamadığını değerlendirilmelidir. 29

Sağlanamazsa hareketli protez sabite göre tercih edilir. Kemik rezorpsiyon miktarına göre sabit protez doğal dişlerden daha çok hacme sahiptir. Bu kabul edilebilir maksilomandibular ilişki ve dudak desteği için gereklidir. Bu artikülatörde çalışıldığında açıkça görülür ve hastaya böyle kısıtlamalar olacağı belirtilir (11). Sabit protezlerin hareketli protezlere göre dezavantajları vardır. Daha fazla implant gereksinimi, daha fazla greft gereksinimi vardır. Daha fazla laboratuar masrafları ve daha fazla maliyet sabit protezin dezavantajlarındandır. Sabit protezlerde estetiğin yeterince sağlanamaması ve dudak dolgunluğunun elde edilememesi gibi sorunlar olabilir (5) (Resim 14). Şekil 14: Sabit protezler ile estetiğin sağlanması (ITI Treatment Guide.Volume 4) 4.2.1.2. HAREKETLİ PROTEZ Overdenture protezler implantlara bağlanan üst yapılardan destek ve retansiyon almaktadır. Protezin karakterini sağlamasında bu üstyapılar belirleyicidir. Doku destekli overdenturlarda, mıknatıs, top ataşman, lokator ataşman veya konik kron retantif mekanizma seçeneği olabilir. Mukozal doku üzerinde olan protezlerde ataşmanlar sadece lateral ve ekstrüziv hareketler sırasında retansiyon sağlamaktadır. Doku-implant destekli overdenturlar altın başlıklarla implantlara vidalanmış iki 30

implantı birbirine bağlayan barın üst yapısından retansiyon alır. Bu overdenturlar posteriorda mukozal dokular üzerinde yer alır,ön bölgede ise implantları birleştiren bar üzerinde yer alırlar. Bar protezin retansiyon yapabileceği bir eksendir. Retansiyon lateral ve ekstrüziv hareketler sırasında sağlanmaktadır. İntrüziv hareketler sırasında ön bölge implantlar protezin mukozal yükünü taşır, posterior bölgede ise mukoza protezi taşıyan bölgelere gelen kuvvetleri taşır. İmplant destekli overdenturlar öncelikle implantlara bağlı üstyapılardan destek alırlar. Üst yapının implantları birbirine bağlaması için en az 4 implant yerleştirilir. Fonksiyon sırasında protezi taşıyan mukozal dokular hemen hemen hiç yük taşımaz (11). İmplant üstü hareketli protezler anteriorda kemik kaybını önlerken, estetiğin, okluzal etkinliğin, retansiyonun, stabilizasyonun ve desteğin artışını sağlar. Konuşma iyileşir ve yumuşak dokuda abrazyon azalır. Protezin hacminde azalma sağlanırken okluzyonda iyileşme elde edilir. Bunların yanında abutment yüksekliğine gereksinim duyulur (5). 4.2.2. DİŞSİZ MAXİLLA 4.2.2.1. SABİT PROTEZ Dişsiz bölgedeki kuron yükseklik boşluğu miktarı değişkenlik gösterir. Kuron yüksekliği için ortalama olan boşluğun 15mm den fazla olması alveol kemiği ile yumuşak dokudaki vertikal kayıp sonucudur. Bu kayıp diş diziminin daha kolay yapılabilmesi ve daha fazla akrilik konulması sebebiyle hareketli protezlerin yapımı kolaylaştırır. Fakat aynı boşluk sabit bir protez yapımında problem yaratabilir. Restorasyon uzun yapılır ve genellikle kole bölgelerinde dişeti renginde porselen kullanılır. Kron yüksekliğinin artmasıyla beraber implantlara gelen çarpma kuvveti arttıkça implantlara gelen moment kuvvetleri de artar. Bununla birlikte 31

komponentlerin ve diğer malzemelerin kırılma riski artar. Bu problemler özellikle kanatlara sahip sabit restorasyonlar için daha büyük tehlikedir. Mekanik ve yapım komplikasyonlarından dolayı artmış bir kuron yüksekliği daha büyük protez hatalarına da sebep olabilir. Ayrıca hem restorasyonun maliyeti hem de ağırlığı artar. 15 mm veya daha fazla kuron yükseklik boşluğu olduğu zaman uygulanacak alternatif bir metot daha küçük bir metal alt yapıya yapay dişlere ve akriliğe sahip bir hibrit protezdir (5). Bu restorasyon durumunda arklar arası mesafe büyük olasılıkla en önemli bir faktör olarak dikkate alınmalıdır. Bu alanda abutmentler, iskelet ve restoratif materyaller için gerekli olan alanın büyük bir etkisi vardır. Farklı sabit restoratif teknikler için farklı alan gereksinimi olabilir. Restoratif prosedürlerde, metal alt yapılı porselen restorasyon kullananlara göre protez diş ve metal ( altın alaşımı ve titanyum) iskelet destekli akrilik reçine doku için daha fazla dikey alan gerekir (iskelet ve kaplama protez diş bileşeni için). Önceki tekniklerle restoratif platformu ve karşı çene okluzyonu arasında en az 10mm 15mm boşluk gerektirir iken metal destekli porselende daha kısıtlı alan içinde kullanılabilecek en az arklar arası 8 mm ile 7 mm arasında bir mesafe yeterlidir. Maksillada sert ve yumuşak dokuların olumsuz rezorptif desenleri dental implantların orofasiyal yerleştirme sınırlamaları yol açabilir. büyütme prosedürlerinin yokluğunda, dental implantların palatal yerleştirilme potansiyeli maksiller atrofi derecesi artar. Sınırlı interoklüzal alan ve dental implantların palatinal yerleştirilmesi gibi uygulanacak protez durumlarında iskelet kırığı, yetersiz dudak desteği, çökük profil oluşması, fonetiğin engellenmesi ile birlikte restoratif komplikasyonlara yol açabilir.bu faktörler nedeniyle, kısıtlı alana sahip dişsiz maksilla tedavisi için yapılacak restorasyonda karmaşık bir sınıflandırma yapmak tavsiye edilir (10). 32

4.2.2.2. HAREKETLİ PROTEZ Üst protezler tam dişsiz hastalarda genellikle alt protezlerden daha iyi tolere edilir. Bu yüzden çoğu tedavi planlamasında üstten daha çok alt protezin problemleri giderilmeye çalışılır. İntermaksiller aralık fazla olduğunda tercih edilen bu tedavide kullanılan tutucu sistemlerde özellikle bu boşluğa ihtiyaç vardır. Ayrıca üst çenede implant üstü protezlerin palatal görünüşleri tam proteze benzer olmalıdır. Çoğu üst protez kullanıcısı damak kısmının akril olmasına kolayca alışır. Buna rağmen çoğu hekim protezin akril damak kısmını elemine eder ve sonuçta da hasta protezin altına yemek kaçması şikayeti ile hekime tekrar başvurur. Çünkü dil yemekleri damakta ezer ve protezin altına iter. Ayrıca konuşmada da problemler olur. Bu sebeplerle üst implant üstü protezlerde damak kısmı proteze dahil edilmelidir. Fakat hasta beklenti ve istekleri sebebiyle eklenmediği olabilmektedir (5). 4.3.DİŞSİZ ÇENELERDE UYGULANABİLECEK İMPLANT SEÇENEKLERİ İmplantın yapısal özellikleri de başarıyı etkiler. Bu özellikler implantın dizaynı ve geometrisi, yapıldığı materyal, implantın çapı, uzunluğu, yüzey özelliği, dokularla olan biyouyumluluğu gibi faktörlerdir. İmplantın dizaynı ve geometrisi implantın gerilmeye ve strese karşı olan direncini etkilemekte olup osseointegrasyonun sağlanmasında rol oynamaktadır. İmplant materyali olarak günümüzde genellikle saf titanyum tercih edilmektedir. Titanyum implantların dayanıklılıkları ve biyouyumlulukları iyi olmasına karşın pahalılıkları bir dezavantaj oluşturmaktadır. İmplantın çapı osseointegrasyonu etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Çap rezidüel kemiğin özelliğine, protezin tipine, estetik ve biyomekanik faktörlere göre seçilir. Çap arttıkça implantın dayanıklılığı ve primer stabilitesi de artmaktadır. Bunun nedeni geniş çaplı implantlarda oklüzal kuvvetlerin daha iyi 33