DİABETİK RETİNOPATİ 2007 NEREDEYİZ,NE YAPIYORUZ Diabet insidansı,türkiye de %2-7 arasında bildirilmiş 20 yıl sonra insüline bağlı diabetiklerin %99 ve bağlı olmayanların %60 ında bir tür retinopati,hepsi körlük yapmıyor -Gebelik,tansiyon,insüline geçiş,puberte,anemi,kronik hiperglisemide hızlanır En önemli görme kaybı sebepleri içinde 1)Proliferatif komplikasyonlar(vitreus hemorajisi,traksiyonel retina dekolmanı,neovasküler glokom) 2)Makula ödemi PROLİFERATİF DİABETİK RETİNOPATİ -DRS çalışmaları:laser yapılınca ciddi görme kaybı %50 oranında azalır Diskin yaklaşık 1/3 üne kadarını tutan ve vitreus hemorajisi ile beraber olan ODN Vit hem ile beraber olan veya olmayan orta-şiddetli ODN Optik sinirin %50 si civarında retinal nv(nve) ve vitreus hemorajisi Rubeozis ve NV glokom ETDRS 4:2:1 kurali: 4 kadranda intraretinal hemoraji ve mikroanevrizma,2 kadranda venöz boncuklanma, İki şık mevcutsa 1 yılda %45 olasılıkla PDR olur. ETDRS çalışmaları:klinik olarak belirgin makula ödemi,fokal sızıntılara,1 kadranda IRMA Laser ile orta derecede görme kaybı %50 oranında azalır. Ancak diffüz ödem,makula iskemisi,foveada sert eksuda ve belirgin kistoid makula ödemi görme prognozunu etkiler. KLİNİK OLARAK BELİRGİN MAKULA ÖDEMİ: Makula merkezi veya 500 mikron içinde retinal kalınlaşma Makula merkezinin 500 mikron içerisinde retina kalınlaşması ile beraber sert eksuda Makulanın 1 disk çapı uzaklığında 1 disk çapı kadar retina kalınlaşması: Yani: Makulayı tehdit eden ödem ve/veya eksuda Tedavi edilen gözlerin %12si 3 yılda 15 sıra üzerinde görme kaybı %24 ünde 3 yılda fovea kalınlaşması Sadece %17 sinde 3 yılda15 sıra üzerinde görme artışı Laser riskleri:yanlış uygulama,skar genişlemesi,çok sayıda tedavi PEKİ ŞU ANDAKİ DURUM NEDİR? -ETDRS kriterlerine gore fokal-grid tedavi -Glikolize hemoglobin(wesdr,dcct,edic,ukpds) -Serum kolesterol ve trigliseridleri(wesdr) -Böbrek fonksiyonu(wesdr) -Diastolik kan basıncı(wesdr)
LASER VE METABOLİK KONTROL YETERSİZSE NE YAPIYORUZ? -PPV -Farmakolojik tedaviler -Oral PKC inhibitörü:çalışma durdu,faydalı değil -İntravitreal VEGF(Makugen,Lucentis,Avastin) -COX2 inhibitörleri -Growth factor supresyonu -Kortikosteroid tedavisi -Topikal,retrobulber,intravitreal,biolojik olarak parçalanan polimerler,uzun sure steroid salgılayanlar) -Giderek artan intravitreal steroid enjeksiyonları(2001 den once yoktu) -WOW effect -Retina dekolmanı,vitreus hemorajisi,glokom,dekolman,katarakt -Fayda/zarar oranı için randomize kontrollü çalışmalar gerekiyor -DRCR net:i.v. triamsinolonun makula etkileri(allergan) -1mg,4mg,laser kıyaslaması -Retisert(CDC)(B&L)-Faz 3,çok merkezli,270 olgu,lasere cevapsız -Vitrasert 1996 da FDA kabul etti) -Katarakt%90,makula ödeminin azalması,%52.8gib yükselmesi,%18.8 glokom) -devam ediyor -Hiperglisemi PKC beta aktivasyonunu arttırır -PKC-DRS çalışması,randomize kontrollü,tip1 ve 2 diabette Oral riboksitaurin uygulaması-orta-şiddetli DR de -8-16-32 mg riboksitaurin,262 hasta Sonuç:DR ilerlemesinde etkisi yok-3 yıl -Ancak görsel sonuçları plaseboya gore daha iyi -Pegaptanib ve DME çalışması:6 haftada 1 intravitreal,faz 2 çalışması -Görme artışı,makula kalınlığı azalır,nv azalır,faz3 çalışmaları bekleniyor İntravitreal avastin: -Rubeozis,PRP ye rağmen devam eden nv,dme ile beraber PRP yi engelleyen vitreus hemorajisi,vitrektomiden once 44 göz,6.2mikrogram-1.25 mg,nv ve makula ödemi belirgin azalır -Nv glokomda avastn çalışması devam ediyor PPV ve drenaj:deneysel,6 olgu,steroidler,ppv,lasere cevap vermeyenler_crazy -Kapiller perfüzyon iyi olmalı,pompa fonksiyonu Sonuçta DME de, perfüzyon önemli.yardımcı tetkikler OCT(vitreus traksiyonu var mı?) ve FFA. Gerekene klasik laser ve sonra gerekene once peribulber ve sonra intravitreal steroid ve/veya anti VEGF ler,traksiyon varsa PPV,başak hiçbir tedavi yaramaz -PPV nin zamanlaması çok önemli, silikon tercih ediyor muyuz? -Diabetik retinopatiyi tedavi ederken hangi verilere dayanıyoruz veya dayanmalıyız? KLİNİK ARAŞTIRMA NEDİR? KANITA DAYALI TIP NEDİR? YOKSA UMUDA DAYALI TEDAVİ Mİ YAPIYORUZ? BU KONUDA ETİK SORULAR NELERDİR?
Birinci amacım hastaya faydalı olmak,görmesini arttırmak, kötüye gidişi ve komplikasyonları engellemek,aynı gözde tekrarını ve diğer gözde oluşumunu engellemek:kanıta dayalı tedavi:nasıl yapacağım?yoksa umuda dayalı tedavi mi yapıyorum? 1-Hastalığın doğal gidişini öğrenmeliyim. 2-Bu konuda yapılan klinik ve randomize kontrollü klinikaraştırmalarıincelemeliyim.bunlar tedavimde ve hastaya izahta bana güven sağlar. 3-Bu klinik araştırmalar gerçekten güvenli mi?takip süresi yeterli mi?örnek sayısı toplumun ne kadarını kapsamış?eski tarihlerde yapılanlar yeni teknoloji ile uyum sağlıyor mu?hastam seçim kriterlerinin bir miktar dışında kalıyorsa ne yapmalıyım?sadece kapsamama kriterlerine mi bakmalıyım? 4-Klinik araştırma amaçlarına ulaşmış mı? 5-Ulaşmamış ise başka tedavi yöntemleri öneriliyor mu?bunlarla ilgili klinik araştırma var mı?sonuçlar nasıl?uygulama kolaylığı nasıl? 6-Uyguladığım diğer tedavi yöntemlerinin yan etki veya komplikasyonları doğal gidişe göre daha sakıncalı olabilir mi?bunu nasıl anlayabilirim? 7-Anekdotal çalışmalar(az sayıda hastada randomize kontrollü klinik araştırma olmadan) çelişkili sonuçlar veriyor.ben de deneyip bakmalı mıyım?
8-Tedavi etmeye çalışırken hastaya zarar verme olasılığım var mı? 9-Randomize-kontrollü klinik araştırmaları yapılmamış olan tedavilerde gerçekten yararlı olduğuna inanıyorsam,hastamı bunlardan mahrum bırakmam uygun mu?bir tedavinin yararlı olması için mutlaka güvenilir klinik çalışma sonuçları beklenmeli mi? 10-Uyguladığım tedavi yöntemleri Off label yani o hastalık için yapılmamış ilaç veya yöntemleri kapsıyor mu?bu durumda yasal açıdan sorumlu olduğumu biliyor muyum? 11-Tedavi ettiğim hastaların bulgularını yayınlamak istersem,yaptığım her tür klinik araştırma için yerel,off label ilaçlar için ise hem yerel,hem de SSYB etik kurul izinlerinin gerektiğini ve yasalar önünde sorumlu olduğumu biliyorum(ssyb Ocak 2007 genelgesinde yeniden duyuruldu) 12-Hastamı uygulayacağım tedaviler hakkında yeterli bilgilendirdim ve tüm tedavi seçeneklerinden bahsederek yazılı iznini aldım mı? mi? Klinik araştırmaların sonuçlarına göre Off label uygulama için,izin alındığını varsaydığımızda bunun göz için yapılmamış, üzerinde yeterli klinik araştırma bulunmayan bir yöntem olduğunu,alternatiflerini,fayda/zarar oranını,fiyatını,neden bu tadaviyi seçtiğimi anlattım mı?yasalar karşısında yerel ve bakanlık etik iznim var mı?
13-Klinik çalışmaları pratikte nasıl kullanacağım?nasıl anlatacağım? 14-Hastalarımı sigortalama işlemini nasıl halledeceğim?ucuz ilaçlarda firmaların bunu üstlenmesi pek olası değil. 15-Ucuz bir ilacın üzerine emek parası katarak bunu pahalı bir hizmet gibi hastaya yansıtmam etik mi? 16-Tedaviyi yaparken primer amacım kanıta dayalı tedavi mi?klinik araştırma ve yayın mı?maddi mi?seçilmiş olgulara izin alarak mı, yoksa rutinde mi uyguluyorum?hastamın hayat kalitesini nasıl etkileyecek?klinik çalışma sonuçlarına göre,gereksiz yere kaç hastayı tedavi ederek tek bir hastada fayda sağlıyorum? BU DURUMDA: 1- TIP LİTERATÜRÜNÜ TARAYARAK UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN SONUÇLARINI İNCELERİZ (Medline tarama,pub Med,Kitap,CD,Dergi v.b.) 2-KONU İLE İLGİLİ KLİNİK ÇALIŞMA OLUP OLMADIĞINI ARAŞTIRIRIZ. ( clinicaltrialsgov gibi internet, kitap CD,taramalar) 3-SONUCU ALINMIŞ KLİNİK ARAŞTIRMALAR SAYI,TAKİP,SONUÇ, SÜRE AÇISINDAN TATMİN EDİCİ Mİ? (Klinik çalışmaları inceleyen derlemelere bakılabilir, Cochrane library,derlemeler v.b.) Best evidence,clinical evidence v.b.) 4-OLGUMUZ BU KLİNİK ÇALIŞMA SONUÇLARINA UYACAK KRİTERLERE SAHİP Mİ?KÜÇÜK FARKLARLA BENZİYOR MU,YADA DAHİL EDİLMEMESİ GEREKEN GURUPTA MI? SONUÇ: Her tedavi her hastaya uygun değildir.olgu seçimi önemlidir.rct lar önemli olup, bunların da kalite ve değerlendirme ölçekleri vardır.yasalar vr hasta durumunu göz önüne alarak, nihai karar tedavi eden doktorun bilgi ve vicdanına kalmıştır.