.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s. 31-35 BRONfi ASTMASINDA TANI Prof. Dr. Nurhayat Y ld r m Bronfl astmas tan mlanan ya da tan mlanam yan etkenleri takiben periyodik öksürük, wheezing, gö üste s k nt hissi, h r lt l solunum, nefes darl yak nmalar ile süren solunum yollar n n afl r duyarl l k halinde bulundu u reversibl solunum yolu obstrüksiyonu ile karakterize süregen, solunum yollar n n enflamatuar hastal d r. Kiflisel, ailevi atopi anamnezinin varl yan nda mesleki ve çevre kirlili ine ait faktörler etkilidir. Bronfl astmas n n klinik belirtileri bazen siliktir. Gö üste s k nt hissi, hafif öksürük, bazen h fl rt l -h r lt l solunum güçlü ü fleklinde olabilir. Bu kiflisel ço u kez d fl uyaran da tan mlayamazlar. Solunum fonkisyon testleri normal olup ancak metakolin veya histamin provokasyonu ile ortaya ç kart labilen bronflhiperreaktif cevap art fl ile tan konulabilecek kadar hafif bronfl astmas olgular yan nda, allerjik ya da non allerjik d fl etkenlerle karfl laflmay takiben s k s k ortaya ç kan çeflitli a rl kta nefes darl, h fl rt l, h r lt l solunum ile karakterize krizlerle baflvuran bronfl astmas olgular bir spektrum çizerler. Kriz aral klar nda belirti ve bulgular tamamen silinebilece i gibi kronik astmal larda bulgular silik olarak da sürebilir. Bronfl astmas n n en karakteristik ve tedaviyi belirleyen özelli i ise solunum yollar ndaki enflamasyondur. BRONfi ASTMASINDA TANI KOYDURUCU ANAMNEST K KR TERLER Hastalar genellikle gençtirler, kad n hastalar daha fazlad r. Hastalar n büyük bölümü eksojen faktör tan mlar. Bir grubunda ise bafllat c faktörler üst solunum yollar n n viral enfeksiyonlar d r. Bir grup olguda allerjik rinit ile birliktedir. Sinusite s k rastlan r. Baz olgularda epilepside oldu u gibi bir aura dönemi tan mlanabilir. 31
YILDIRIM, N Yak nmalar n olmad kriz aras nda olgular tamamen sa l kl olabilir. Bronfl astmas olgular n n büyük bir bölümünde kiflisel ya da ailevi atopi anamnezi vard r: Gözlerde k zarma, kafl nt, hapfl r k-aks r k, su gibi burun ak nt s, burunda kafl nt, geniz ak nt s, sinusit, aspirin allerjisi, g da reaksionlar. Kiflisel atopi ve ailevi atopi sorgulanmal d r. Hastan n anamnezi al n rken teti i çeken nedenler konusunda da sorgulanmas gerekmektedir; Polenler, hayvan tüyleri, evtozu akarlar, irritan gazlar, yiyecekler, ilaçlar, egzersiz, so uk hava, yaflan lan ortamdaki küflü duvarlar tek tek hastaya hat rlat lmal d r. Teti i çeken faktörlerin mevsimlerle ilgili iyi de erlendirilmelidir. Polenler bu yolla aç kl k kazanabilir. Organik olmayan inert tozlar ve dumar yo un halde bronfllar için uyar c olabilir. Kokular, parfümler nasal ve bronflial irritasyon yapabilirler. Hava kirlili i içinde bulunan sülfür dioksit, partiküller, formaldehit gibi kimyasal kirleticiler, tolüen isosiyanat, inorganik asitler de irrite edici özelliktedirler. Viral enfeksiyonlar baflta olmak üzere mycoplazma pnömonia gibi atipik pnömoni etkenleri bronfl astma krizini bafllatan solunum yolu enfeksiyonlar - d r. Beta blokerler, aspirin, nonsteroid anti-enflamatuar ajanlar, nadiren parasetemol ve renk verici tarfrazin boyalar bronfl astmas krizini bafllatabilirler. Pre-menstruel dönemde baz astma olgular nda nefes darl nda art fl, wheezing ve öksürük gözlenebilir. Nedeni bilinmemektedir. Çok az say da hastada astma krizi ilk kez hamilelikte bafllamaktad r. Ancak bronfl astmal hamilelerin yar s nda hamilelik bronfl astmas n etkilememekte, dörtte birinde astma iyileflmekte, dörtte birinde de kötüleflmektedir. Gebelik komplikasyonlar normal gebelere göre nisbeten fazlad r. En s k rastlanan problem prematüre do umlard r. Gebelik esnas nda görülen astma krizleri güvene tedavi edilebilir. Emosyonel faktörler tek bafl na de ilse de di er faktörlerle birlikte krizi kolayl kla bafllatabilir. Hava kirlili i, içinde bulunan gaz ve partiküller nedeniyle bronfl astma krizini yaratabilir. S cakl k, nem, bas nç, rüzgar gibi iklim faktörleri, so uk hava, kuru hava, havadaki ozon, sülfir dioksit miktar, sigara duman tetik çekici faktörleridir. 32
BRONfi ASTMASINDA TANI EN SIK RASTLANAN KL N K YAKINMALAR VE BULGULAR rritatif nitelikte öksürük, h fl rt l -h r lt l solunum, gö üste s k flma hissi nefes darl d r. Öksürük ço u kez kuru nitelikledir. Nadiren beyaz renkli, parlak inci tanesi niteli inde balgam tan mlarlar. Bazende sar -yeflil renkli prodüktif karakterli balgamla birlikte öksürükten yak n rlar. Baz olgular bu yak nmalar n n hemen öncesinde özellikle sabahlar olan, ya da eksojen faktörlerle karfl laflmay takiben oluflan hapfl rma, su gibi burun ak nt s, geniz ak nt s, gözlerde kafl nmadan yak n rlar. Bir grup olgu tek bafl na ya da öksürükle birlikte ortaya ç kan h r lt l -h - fl rt l solunumdan yak n r. H fl rt l solunum sadece hasta taraf ndan fark edilebilece i gibi, yak nlar taraf ndanda izlenebilir. Baz olgularda ise ilk yak nma nefes darl d r. Hasta s rt üstü yatamamaktad r. H fl rt l solunum steteskopsuz dahi duyulur hale gelmifltir. Haftada 1-2 den az gündüz yak nmalar ya da 2 den az gece yak nmalar olan ve ataklar aras nda hiç yak nmas olmayan olgular hafif astma olarak de- erlendirilir. E er hastan n takibinde tepe ölçer (peek flow-meter) kullan labiliyorsa, hafif ast m olgular nda PEF ve beklenin %80 ninden büyük olan ve günlük PEF de iflkenli i %20 den küçüktür. Haftada 1-2 den fazla gündüz semptomu olan, ya da 2 den fazla gece semptomlar olan olgular orta derecede ast m olgusu olarak s n fland r l r. Bu olgularda PEF beklenenin %60-80 ni ve PEF günlük de iflkenli i %20-30 aras ndad r. Bu hastalar genelde kendili inden k sa etkili beta-2 agonist kullan rlar. fiiddetli bronfl astmas nda semptomlar daimi olup, ataklar s kt r. Hastan n fizik aktivitesi s n rl olup efora tahammülü azalm flt r. PEF de eri beklenin %60 nda küçüktür ve PEF günlük de iflkenli i %30 dan fazlad r. Fizik muayenede kriz an nda interkostal çekilmeler artm flt r. Supraklaviküler çekilme (Hoover iflareti) belirgindir. Kronik olgularda toraks ön-arka kutru genifllemifltir. Toraks kafesinin solunuma kat l m yüzeyeldir. Solunum say s artm flt r. Hasta terlidir. Uzaktan da duyulan h fl rt l solunumu vard r. Taflikardi olabilir. A r krizlerde pulsus paradoksus saptanabilir. Hipoksik olgularda siyanoz dudaklarda kulak memesinde parmak uçlar nda gözlenebilir. 33
YILDIRIM, N Palpasyonda vibrasyon torasik yayg n olarak azalm flt r. Sonorite artm flt r. Oskültasyon toraks kafesinin önü ve arkas dinlenerek yap lmal d r. Genelde uzam fl bir ekspiryuma ilaveten ekspiratuar wheezing duyulur. Dispne yak nmas n n fliddetli olmas na ra men akci er alanlar nda baz segmentlerde wheezing duyulmamas fliddetli obstrüksiyona, hatta oklüzyona iflaret etmektedir. Ay r c tan da; 1. Serum hastal, 2. Anaflaktik sendrom 3. Churg-Strauss sendromu 4. Pulmoner emboli 5. Karsinoid sendrom 6. Akci er ödemi 7. KOAH gibi önemli hastal klar yan nda viral enfeksiyonlarda sonra oluflan bronfl hiperreaktivite sendromuda akla getirilmelidir. Üst solunum yolu darl klar, ekstrensek allerjik alveolitler, allerjik bronkopulmoner asperjilloz, yabanc cisim aspirasyonu, bo maca nöbetleri, yalanc krupta nadirde olsa astmay taklit edebilirler. Çok daha nadir olarak sarkoidoz, löffler sendromu, idyopatik hipereosinofilik sendromlar, tropikal pulmoner eosinofili, çocuklarda kistik fibrosis ast mla kar flabilir. yi bir anamnez, atopi öyküsü, teti i çeken faktörlerin sorgulanmas ve fizik muayene ast m tan s koymada en önemli ö elerdir. Bu kan y kesin tan ya götürecek laboratuar bulgular ; 1. Balgam, burun salg s ve periferik kanda eosinofilinin varl, 2. Deri testlerinde bir veya birden fazla antijene karfl pozitif cevap varl, Negatif kontrolden daha büyük ve histamin cevab na eflit ya da daha büyük eritem klinik çal flmalarda pozitif kabul edilir. 3. Akci er fonksiyon testlerinde k sa etkili beta-2 agoniste FEV1 de erinde %20 den fazla ya da 200 ml den fazla art flla cevap veren solunum yolu obstrüksiyonu ile normal olgularda metakolin ya da histamin ile yap lan nonspesifik bronflhiperreaktivitesinin varl, 34
BRONfi ASTMASINDA TANI 4. Serum total IgE seviyesinde yükseklik ve spesifik IgE de erinde yüksekli in varl, 5. Kriz an nda çekilen grafilerde afl r havalanma bulgular n n, krizden sonra kaybolmas tan koydurucudur. 35