Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri Prof. Dr. Gül Esen

. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s. 55-64 Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri Prof. Dr. Gül Esen Meme kanserinin erken tan s nda mamografi ve ultrasonografinin (US) yayg n olarak kullan lmas ile birlikte, rastlant sal olarak saptanan non-palpabl meme lezyonlar artm fl, ve bu lezyonlar n tan ve tedavisinde perkütan giriflimsel yöntemlere ihtiyaç duyulmufltur. Memede uygulanan giriflimsel radyolojik yöntemler flunlard r: I. ne biyopsileri II. Operasyon öncesi iflaretleme III. Kist aspirasyonu IV. Perkütan tedavi yöntemleri I. ne Biyopsileri Mamografi ve ultrasonografide tespit edilen nonpalpabl lezyonlar nedeniyle yap lan cerrahi biyopsilerde malignite saptanma oran % 14-38 aras nda de iflir. Ço u benign olan bu lezyonlar nedeniyle yap lan gereksiz cerrahi biyopsileri azaltmak amac yla, 1986 y l ndan beri görüntüleme yöntemleri rehberli inde i ne biyopsileri uygulanmaktad r. Bu sayede cerrahi biyoside malignite saptanma oran %70-80 lere yükselmfltir (1). Perkütan biyopsi yöntemleri daha ucuz, daha az zaman al c ve daha az invazivdir; memede deformasyona neden olmaz ve sonraki mamografileri etkilemezler (2,3). ne biyopsileri ile benign lezyonlarda cerrahi eksizyon gere i büyük oranda ortadan kalkarken, meme kanseri olgular nda da cerrahi giriflim say s azal r; multifokal ve multisentrik kanserlerde tedavi flekli de iflir (1-4). Endikasyonlar American College of Radiology taraf ndan gelifltirilen Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) a göre lezyonlar malignite olas l klar na göre 5 gruba ayr lm flt r (5). BI-RADS 1: Negatif, 2: Benign, 3: Muhtemelen benign, 4: fiüpheli, 5: Yüksek olas l kla malign olarak de erlendirilir. lk iki grupta malignite riski yoktur; bu nedenle ileri tetkike gerek görülmez. Di er üç grupta artan oranlarda malignite riski söz konusudur. ne biyopsilerinde esas endikasyonu nonpalpabl BI-RADS 4 lezyonlar oluflturmaktad r. Düzensiz, silik s n rl kitleler, grup oluflturan veya segmenter da l m gösteren nonuniform mikrokalsifikasyonlar ve parankimal distorsiyonlar BI-RADS 4 olarak de erlendirilir. Malignite saptanma oran %20-40 aras nda de iflir (6). Bu grupta tan n n i ne biyopsisi ile konmas cerrahi giriflim say s n önemli ölçüde azalt r. Biyopsi sonucu benign, ve radyolojik bulgular ile uyumlu ise, cerrahi iflleme gerek kalmaz. Buna karfl n, sonuç malign gelirse, hastaya do rudan tedavi edici bir giriflim uygulanabilir. BI-RADS 5 lezyonlarda malignite riski %80 in üzerindedir. (4,6). Bu gruptaki lezyonlarda tan i ne biyopsisi veya iflaretleme sonras eksizyonel biyopsi ile elde edilebilir. Tan i ne biyopsisi ile konmuflsa, operasyonda temiz cerrahi s n r elde etme flans daha fazlad r (1,7). Bu olgularda perkütan biyopsinin di er avantajlar, cerrahi tedavi fleklinin operasyon öncesinde belirlenebilmesi ve hasta ile tart fl labilmesidir. Ayr ca preoperatif biyopsi, muhtemel multisentrik odaklar olan olgularda tedavi fleklinde de iflikli e yol açabilir. Daha önceden meme ca nedeniyle meme koruyucu cerrahi giriflim uygulanm fl veya 55

Prof. Dr. Gül Esen neoadjuvan kemoterapi planlanan olgularda da tan da i ne biyopsisi tercih edilir (1-4). BI-RADS 3 lezyonlarda kanser olas l %0.5-2 civar nda olup biyopsi endikasyonu yoktur. Bu grupta k sa aral kl radyolojik takip (6 ay sonra kontrol) yeterlidir (8). Ancak ailesinde meme kanseri olan, daha önceki biyopsilerinde yüksek riskli lezyonlar saptanan, veya ayn memede efl zamanl kanser bulgusu olup koruyucu cerrahi düflünülen hastalarda biyopsi tercih edilir. Boyut art fl gösteren lezyonlarda yine biyopsi gerekir. Ayr ca yafll, takibe gelemeyecek, gelecekte hamilelik veya mamoplasti planlayan, ya da çok endifleli hastalarda biyopsi yap labilir (1,4). Palpabl lezyonlarda, özellikle derin yerleflimli olanlarda da biyopsinin görüntüleme (US) eflli inde yap lmas önerilmektedir. Biyopsi US eflli inde yap ld nda, hem i nenin yeri dökümante edilebilir, hem de kitle, nekrotik doku ve çevredeki fibrotik doku ay rdedilebildi i için, istenilen bölgeden parça almak mümkün olur. Bu flekilde %30 lara varan yanl fl ya da yetersiz tan oranlar azalt labilir (4,9). Komplikasyonlar Majör komplikasyonlar kanama, infeksiyon ve pnömotorakst r ancak bu komplikasyonlar n toplam görülme s kl % 1 in alt ndad r. Özellikle kesici i ne byopsilerinde (K B), kullan lan i ne kal nl na ve örnekleme say s na ba l olarak kanama görülebilir. Biyopsi sonras 5-10 dakika kompresyon uygulanmas ve buz kompres hematom geliflmesini önler. Vakum destekli biyopsi ve K B de pseudoanevrizma olgular bildirilmifltir (10). Steriliteye dikkat edilirse, enfeksiyon problem oluflturmaz. Pnömotoraks çok nadirdir; özellikle US k lavuzlu unda yap lan biyopsilerde, meme çok büyük ve lezyon çok derindeyse görülebilir. Bunu önlemek için i ne her zaman gö üs duvar na paralel ilerletilmelidir. Minör komplikasyonlar daha s k görülür. Bunlar aras nda a r, ekimoz, lokal anesteziklere ba l yan etkiler ve vazovagal senkop say labilir. Vazovagal reaksiyon daha çok hasta oturur pozisyonda biyopsi yap l rken gerçekleflir. Bu nedenle hasta koltu unun gerekti inde yatar pozisyona geçebilmesi gereksiz pani i önleyecektir. ne biyopsilerinde ve her türlü perkütan giriflimde epitel hücrelerinin deplasman söz konusu olabilir. ne biyopsilerinde yaklafl k % 30 oran nda görüldü ü bildirilmektedir. Ancak epitel deplasman tümörün yay lmas demek de ildir. Deplase olmufl izole tümör hücrelerinin uzun süre yaflamad ve biyopsiden birkaç hafta sonra biyopsi trakt nda canl tümör hücresi kalmad gösterilmifltir. Biyopsi yap lan ve yap lmayan kifliler aras nda 15 y ll k survey oranlar nda fark yoktur (4,6,8) K lavuz Görüntüleme Yöntemleri Biyopsiler US k lavuzlu unda ya da stereotaksik yöntemle yap labilir. Stereotaksi, mamografi k lavuzlu unda yap lan biyopsilerde kullan lan yöntemin ad d r. Stereotaksik biyopsi, lezyonlar n aç l stereo imajlarda gösterdikleri de iflikliklere dayanarak üç boyutlu lokalizasyonlar n n belirlenmesi esas na dayan r (resim 1). Stereotaksik biyopsiler hem mamografi cihaz na eklenebilen biyopsi üniteleri, hem de bu ifllem için özel olarak gelifltirilen prone biyopsi masalar ile uygulanabilir. Prone pozisyonda yat lan biyopsi masalar daha ergonomik ve hasta aç s ndan daha konforludur. Buna karfl n son derece pahal olan bu cihazlar, genifl alan kaplar ve mamografi tetkikleri için kullan lamazlar. Eklemeli ünitelerin avantaj ucuz olmalar ve rutin mamografi tetkikleri için de kullan labilmeleridir. Ancak, hastan n oturur pozisyonda olmas ve yap lan biyopsi ifllemini görmesi nedeniyle, ifllem s ras nda hareket etmesi ve dolay s yla lezyonun yerinin de iflmesi mümkün, ve vazovagal senkop olas l daha yüksektir (11). US rehberli inde biyopsiler, ucuz, h zl, pratik olmalar ve radyasyon içermemeleri nedeniyle sonografik olarak görüntülenebilen tüm lezyonlarda tercih edilir. nenin lezyon içine kadar takip edilebilmesi ve görerek lezyonun farl bölümlerinden örnekleme yap labilmesi yöntemin en önemli avantajlar d r (2) 56

Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri (resim 2). US k lavuzlu unda yap lan biyopsiler stereotaksik yönteme göre daha fazla tecrübe gerektirir. Meme MRG incelemeleri yayg nlaflt kça, sadece MRG ile saptanabilen flüpheli lezyonlar n say s da artm fl, bu lezyonlarda iflaretleme ve biyopsi ihtiyac do mufltur. MRG k lavuzlu unda perkütan meme biyopsisi ilk kez Heywang-Köbrunner ve ark. taraf ndan 1999 y l nda uygulanm fl ve %98 do ruluk bidirilmifltir (12). Yöntem henüz araflt rma faz ndad r ve s n rl say da merkezde uygulanmaktad r. Yayg n kullan m k s tlayan en önemli faktörler özel ekipmana gereksinim olmas ve uzun zaman almas d r (1,11). Resim 1 Resim 2 Pekütan ne Biyopsi yöntemleri 1. nce ne Aspirasyon Biyopsisi ( AB) Bu yöntemde hücre örneklemesi yap l r ve sitolojik tan elde edilir. Yöntemin avantajlar ucuz, pratik, h zl olmas, hasta taraf ndan iyi tolere edilmesi ve çabuk sonuç elde edilebilmesidir. Biyopsi için 20-23 G kal nl nda ince i neler ve 20 ml lik bir enjektör yeterlidir. nce kalibrasyonlu i nelerle elde edilen örnek tan sal aç dan daha iyidir; ancak ince i nelerle yo un kistik s v aspire edilemeyebilir. (11). Biyopside i ne kitlenin santraline kadar ilerletilir; farkl aç larda ileri geri hareket ettirilirken, kapiller yada emici tekniklerden biri kullan larak aspirasyon ifllemi uygulan r (11). Aspirat lam üzerine ince bir tabaka halinde yay ld ktan sonra, lamlar havada kurutularak veya tercihen alkol içinde fikse edilir. fllem s ras nda patolojik de erlendirme mümkün de ilse, kitleler için en az 3, kalsifikasyonlar için en az 5 girifl önerilmektedir. Stereotaksik biyopsilerde daha fazla girifl gerekebilir (13,14). Literatürde aspirasyon biyopsilerinde do ruluk oran % 77-99 aras nda de iflmektedir. Ortalama duyarl l k stereotaksik yöntemde %83, US k lavuzlu unda %95 tir. Özgüllük %91-100 (ortalama %98) olarak bildirilmektedir (15,16). Yöntemin baflar s uygulay c n n ve sitopatolo un tecrübesi ile yak ndan ilgilidir. Önemli dezavantajlar ; benign lezyonlarda spesifik tan elde edilememesi, malign lezyonlarda ise in situ-invaziv kanser ayr m ve evreleme yap lamamas, grade, reseptör durumu ve onkogenlerin ço unlukla belirlenememesidir. Yetersiz ve yanl fl negatif tan oranlar n n yüksek olmas da elefltirilmektedir (13,14,17,18). 57

Prof. Dr. Gül Esen Ayr ca, aspirasyon biyopsilerinde ifllem s ras nda bir sitopatolo un haz r bulunmas, lamlar kendisinin haz rlamas ve aspirasyon materyalinin yeterli olup olmad n de erlendirmesi, yöntemin baflar s nda çok etkilidir. ncelenen lamdaki materyalin yetersiz olmas veya görülen hücrelerin radyolojik ön tan ile uyumsuz olmas halinde, ifllem tekrarlanabilir, veya baflka bir biyopsi yöntemine geçilebilir. AB uygulanan merkezlerde mutlaka deneyimli bir sitopatolog ile çal fl lmal, böyle bir iflbirli i mümkün de ilse, bu yöntem tercih edilmemelidir. 2. Kesici ne Biyopsisi (K B) (Core Biyopsi) K B de doku örneklemesi yap l r ve histolojik tan elde edilir. Bu yöntemde 14 G veya daha kal n biyopsi i nelerine ve biyopsi tabancas na ihtiyaç vard r. Genellikle i nenin hareketini kolaylaflt rmak için küçük insizyon yap lmas gerekir. Yeterli ve do ru tan elde edebilmek için, lezyonun de iflik yerlerinden örnekleme yap lmas na ve spesimenin en az 1 cm uzunlukta olmas na dikkat edilmelidir. Biyopsi materyalinin yeterlili i, kullan lan i ne tabanca sistemine (disposable olup olmamas na ve üretici firmaya) göre de de iflir (11). Biyopsiden sonra hematom oluflmas n önlemek amac yla biyopsi lojuna 5 dakika kompresyon uygulan r. Örnekleme say s lezyon tipi ile iliflkilidir. Kitlelerde, parankimal asimetri ve distorsiyonlarda 3-5 örnekleme yeterli iken, mikrokalsifikasyonlarda, lezyonlar n histolojik heterojenitesi nedeniyle, 5-12 örnekleme yap lmaktad r. Parça say s artt kça do ruluk oran da artar. US rehberli inde yap lan biyopsilerde i nenin yeri efl zamanl izlenebildi i için, daha az say da parça yeterli olmaktad r (19). AB ile karfl laflt r ld nda, K B in duyarl l k, özgüllük ve do ru tan oranlar yüksek, yetersiz tan oranlar düflüktür. lk çal flmalar gözard edilirse, duyarl l k %92-98 aras nda de iflirken, özgüllük %100 civar ndad r (1,4,15,20). Kitlelerde bildirilen do ruluk oranlar mikrokalsifikasyonlara oranla daha yüksektir. Yanl fl negatif tan oran düflük olup tüm lezyonlar için %2-4 (ortalama %3.3), kanserde ise %0.3-8.2 (ortalama %4) civar ndad r (21). K B in di er önemli avantajlar, kesin histolojik tiplendirme, in situ / invaziv kanser ayr m, tümörün grade tayini, hormon reseptörlerinin analizi, ve onkoprotein ekspresyonunun (HER 2/neu) belirlenebilmesidir. Benign lezyonlarda spesifik tan elde edilebilmesi, cerrahi biyopsi gereklili ini ortadan kald r r. Önemli bir dezavantaj, her örnekleme sonras i nenin memeden ç kar lmas, ve doku örne i al nd ktan sonra ifllemin tekrarlanmas gere idir. A r ve kanamaya yol açabilir. Hasta taraf ndan tolere edilmesi AB ye göre nispeten zordur. Ayr ca, biyopsi yap lan alanda hemorajiye ve sonraki spesimenlerin niteli inin bozulmas na yol açarak yeterli materyal al nmas nda zorlu a neden olabilir. K B de hedef lezyonun i nenin at fl menzili içinde olmas gerekir. Özellikle küçük kitlelerde ve kalsifikasyonlarda bunu baflarmak zordur ve tan da hata olabilir (4,11). Di er dezavantajlar nispeten pahal ve tüm perkütan biyopsi yöntemleri içinde epitel deplasman na en fazla sebep olan yöntem olmas d r. 3. Vakum Destekli Biyopsi (VDB) Esas olarak bir kesici i ne biyopsi yöntemi olup doku örneklemesi yapar. Bu amaçla ilk gelifltirilmifl olan cihaz n (Mammatome) ad yla da an lmaktad r. Bu sistemde biyopsi probu lezyonun kenar na kadar ilerletilir; prob vakum yaparak lezyonu kendisine do ru çeker. Komut verince, i nenin kesici bölümü lezyon içinde ilerleyerek örnekleme yapar. Bu s rada oluflan hemoraji vakum bölümü ile aspire edilir. Daha sonra i ne meme içerisinden ç kar lmadan hafifçe saat yönünde döndürülür ve tekrar parça al n r. Bu flekilde tek giriflle ard fl k pekçok örnekleme yap labilir (4,11). 58

Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri VDB nin avantajlar, tek giriflte çok say da parça al nabilmesi, doku parçalar n n daha uzun ve kal n olmas nedeniyle daha do ru tan elde edilebilmesi, vakum yaparak kanamay önlemesidir. Ard fl k parçalar elde edilmesi, tümör hücreleri devaml olmayan SDK ve in situ lobüler karsinom gibi baz patolojilerde tan avantaj sa lar (4). Tüm i ne biyosi yöntemleri aras nda do rulu u en yüksek (%99), buna karfl n en pahal olan d r (1,4,22,23). ne-tabanca sistemine oranla yaklafl k 10 kat daha pahal d r (11). Bu nedenle endikasyonlar s n rland r lmaya çal fl lm flt r. VDB daha çok mikrokalsifikasyon ve parankimal distorsiyonlar n biyopsisi için önerilmektedir (23). VDB di er yöntemlerle biyopsi yap lm fl ancak yeterli tan elde edilememifl lezyonlar n tan s için de kullan labilir. Vakum destekli biyopsilerde, biyopsi ifllemi sonras nda radyolojik olarak lezyon kaybolabilir; ancak bu lezyonun histolojik olarak kayboldu u anlam na gelmez. Bu olgular n %73-80 ünde cerrahi eksizyonda rezidüel tümör saptand gösterilmifltir (8). Bu nedenle küçük lezyonlar n biyopsisinde, sonradan iflaretleme ve eksizyona olanak sa layacak flekilde, biyopsi lojuna metalik klip yerlefltirilir. Biyopsi Sonuçlar n n De erlendirilmesi ve Takip Protokolü Biyopsi sonuçlar her zaman radyolojik bulgularla karfl laflt rmal olarak de erlendirilmeli, birbiriyle çeliflkili sonuçlar yetersiz kabul edilmelidir. Radyolojik-patolojik uyumsuzluk % 1-6 olguda görülebilmekte; bu olgularda biyopsiyi takiben yap lan cerrahi giriflimlerin % 0-64'ünde karsinom tan s kondu u bildirilmektedir (2,24-26). Biyopsi sonucu benign ve radyolojik bulgularla uyumlu ise, önce 6, daha sonra 12 ay ara ile olmak üzere en az 3 y l süre ile düzenli radyolojik takip uygulanmal d r. Bu süre içinde lezyonun boyutunda art fl olursa cerrahi biyopsi gerekir. Ancak fibroadenomlarda 6 ayl k dönemde boyutta % 20 art fl görülebilece i ve eksizyona gerek olmad bildirilmifltir (27). Malign görünümlü lezyonlarda patoloji de maligniteyi destekliyorsa definitif tedavi uygulanabilir. Patolojik olarak yetersiz tan ya da atipi söz konusu ise eksizyonel biyopsi gerekir. ne biyopsilerinde lezyonun tüm histolojik özellikleri sonuca yans mayabilir (histolojik eksik tan ). Özellikle mikrokalsifikasyon biyopsilerinde bu durumla daha s k karfl lafl l r. Örne in biyopside atipik hiperplazi saptanan olgularda cerrahide in situ duktal karsinon (DCIS) veya biyopside DCIS saptanan olgularda cerrahide invaziv kanser saptanmas s kl kla mümkündür. Ayr ca baz özel histolojik tan larda yine biyopsi ile eksik tan söz konusu olabilece i için eksizyonel biyopsi ile kesin tan ya ulafl lmas gerekti i belirtilmektedir. In situ lobüler karsinom, lobüler neoplazi, atipik lobüler hiperplazi, radial skar, filloid tümör, papiller lezyonlar, buna örnek olarak verilebilir. Histolojik eksik tan olas l vakum destekli biyopsilerde di er yöntemlere göre oldukça düflüktür (1,2,4). II. Eksizyonel biyopsi öncesi iflaretleme Nonpalpabl meme lezyonlar n n eksize edilebilmeleri için operasyon öncesinde iflaretlenmeleri gerekir. flaretlemede amaç, minimal doku volümü ç kartarak lezyonun tam eksizyonunu sa lamak ve iyi kozmetik sonuç elde etmektir. Tan amaçl uygulamalarda önceli in perkutan i ne biyopsilerinde yada eksizyonel biyopside olmas konusunda her merkezin farkl yaklafl mlar mevcuttur. Meme lezyonlar n n tan ve tedavisinde multidisipliner yaklafl m içerisinde ekip çal flmas son derece önemlidir. Ekip içerisindeki hekimlerin deneyimi ve birbirlerine olan güveni, hangi lezyona ne flekilde yaklafl laca n belirleyen önemli unsurlardan biridir. Klini imizde tercih edilen yaklafl m, malignite olas l yüksek kategori 5 lezyonlarda, parankimal distorsiyonlarda ve flüpheli mikrokalsifikasyonlarda öncelikle iflaretleme ve eksizyon uygulanmas d r. 59

Prof. Dr. Gül Esen Komplikasyonlar flaretlemelerde, her giriflimsel yöntemde oldu u gibi hafif a r, kanama, infeksiyon ve vazovagal reaksiyon görülebilir. A r sadece i ne cildi geçerken hissedildi i ve tek girifllik bir ifllem oldu u için, genellikle lokal anestezi uygulanmaz. Ancak çok endifleli hastalarda, az miktarda uygulanabilir. Gö üs duvar na paralel yaklafl ma özen gösterilmezse, derin yerleflimli lezyonlarda, çok nadir de olsa, pnömotoraks oluflabilir (28). flaretlemelerde en s k görülen komplikasyon vazovagal reaksiyondur. Zaman zaman ifllemin ertelenmesine yol açabilen vazovagal reaksiyon, özellikle mamografi rehberli inde, hasta oturur konumda yap lan iflaretleme ifllemleri s ras nda görülür. Bu nedenle ifllem s ras nda hasta kesinlikle yaln z b rak lmamal, yatar pozisyona geçebilen koltuklar kullan lmal veya yak nda bir sedye haz r bulundurulmal d r. K lavuz Görüntüleme Yöntemleri Preoperatif iflaretleme öncesinde, görüntüleme bulgular tekrar de erlendirilmeli, gerekirse ek filmler çekerek veya US ile inceleyerek hedefin gerçek bir lezyon oldu undan emin olunmal d r. Süperpozisyona ba l yalanc görüntüler, regrese olan opasiteler veya kistik yap da nodüller saptanmas halinde ifllem iptal edilir. flaretleme ifllemi mamografi, stereotaksi, US, BT, MRG ya da galaktografi k lavuzlu unda yap labilir. US ile saptanabilen tüm lezyonlar US rehberli inde iflaretlenir. Avantajlar, hastan n yatar pozisyonda olmas, i nenin efl zamanl izlenebilmesi, pratik ve h zl olmas ve radyasyon içermemesidir. nenin meme içinde katetti i mesafe, mamografi k lavuzlu una göre çok daha azd r. Bu da cerrahi aç dan kolayl k sa lar. Efl zamanl görüntüleme sayesinde, ifllem kontrollü ve hatas z olarak uygulanabilir (28-30). Mamografi rehberli indeki iflaretleme s kl kla mikrokalsifikasyonlar için kullan l r (resim 3). Lezyona mümkün olan en k sa mesafeden yaklafl lmas esast r. flaretlemede delikli kompresyon plaklar, grid referans sistemleri veya stereotaksik yöntem kullan labilir. Deneyim, al flkanl k ve mevcut imkanlar tercihi belirler. Tek projeksiyonda izlenen lezyonlar, ancak stereotaksik yöntem ile iflaretlenebilir. flaretleme Yöntemleri Meme iflaretlemelerinde genelde tercih edilen sistemler i ne-tel kombinasyonlar d r. Telin avantaj, operasyon s ras nda cerrah taraf ndan palpe edilip görülebilmesidir. Operasyon ile ayn gün içinde yerlefltirilmesi gerekir. Daha önce yerlefltirilirse, telin meme içinde kaymas mümkündür. fllem sonras nda, cerraha yol göstermesi için, kraniokaudal ve mediolateral pozisyonlarda mamografi çekilerek telin lokalizasyonu ve lezyona uzakl flematik olarak gösterilir. Baflar l bir iflaretlemede tel lezyona en fazla 1 cm uzakl kta olmal d r. Genifl alana yay lan lezyonlarda birden fazla tel kullan larak, lezyonun tümünün ç kar lmas ve cerrahi s n r negatifli i sa lanabilir (31). flaretlemelerde %4 lük karbon çözeltisi de kullan labilir. Karbonun avantaj, operasyondan günler önce uygulanabilmesidir. ne biyopsisi yap lan hastalarda, ifllemden sonra lezyonun içine enjekte edilmesi önerilmektedir. Bu flekilde biyopsi sonucuna göre eksizyon gerekti inde, ikinci bir iflaretlemeye gerek kalmaz. Karbon, i nenin meme içinde izledi i trase boyunca siyah bir iz b rak r ve cerrah lezyonu bu flekilde bulur. Ciltte küçük bir nokta fleklinde kal c siyah iz b rak r (29). 60

Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri Tc 99m ile iflaretlenmifl kolloidal albüminin lezyon içine direk olarak enjeksiyonu ile iflaretleme yap labilir. Bu iflleme ROLL (Radionuclide guidd occult lesion localization) ad verilir. Operasyondan bir gün önce yap labilmesi önemli bir avataj d r. Operasyon s ras nda lezyon gama prob ile saptan r (32). Bu yöntem özellikle sentinel lenf nodu biyopsisi planlanan hastalarda problem çözücü olabilir. Operasyon s ras nda palpe edilemeyen lezyonlar n tam olarak ç kar ld ndan emin olunabilmesi için spesimen grafisi çekilmesi gerekir (resim 3). Spesimen grafisinde lezyonun ç kar l p ç kar lamad ve cerrahi s n ra yak nl de erlendirilir. Cerrahi s n rda lezyon devam ediyorsa, reeksizyon gerekebilir. Resim 3 flaretlemede baflar s zl k nedenleri flaretleme sonras lezyonun ç kar lamamas baflar s zl k olarak kabul edilir %0-18 (ortalama %2.6) aras nda bildirilmektedir. Mikrokalsifikasyonlarda ve mamografi rehberli inde yap lan iflaretlemelerde baflar s zl k olas l daha yüksektir. flaretlemede baflar y etkileyen en önemli faktör tel-lezyon iliflkisidir. Baflar s zl k cerrahi nedenlerden de kaynaklanabilir. Cerrah n iflaretlemede deneyimli olmas, ve radyolog ile cerrah aras ndaki iletiflim önemlidir. Ayr ca, eksize edilen doku hacmi azald kça baflar s zl k oran artar. III. Kist Aspirasyonu Kistler sonografik görünümlerine göre basit, komplike ve kompleks kistler olarak üçe ayr l r. Basit kistlerin duvar düzgün ve incedir; posterior akustik fliddetlenme gösterirler ve internal eko içermezler. Basit kistlerde herhangi bir giriflime ya da yak n takibe gerek yoktur. Kal n duvarl, septal ya da iç eko içeren kistlere komplike kist ad verilir. Kistlerin iç ekosunun artmas proteinöz materyale, sedimentasyona, kanamaya veya enfeksiyona ba l olabilir. US de zaman zaman komplike kistler ile solid lezyonlar birbirlerinden ay rd edilemezler. Bu durumda, lezyonun kistik yap da oldu unun do rulanmas için kist aspirasyonu endikasyonu vard r. Çok büyük ve a r l kistlerde ve abselerde de semptomlar gidermek amac yla kist aspirasyonu yap labilir (15,33). Tüm kistlerde aspire edilen materyal sitolojik tetkike gönderilmeli midir? Basit kistlerde malignite olas l yok denecek kadar azd r. Hem görüntüleme bulgular hem de aspire edilen s v n n görünümü (yeflil veya sar ) basit kist ile uyumlu ise sitolojik tetkike gerek yoktur (15,33). Aspire edilen s v hemorajik görünümde ise malignite olas l vard r. Bu nedenle sitolojik tetkik ve bazen eksizyonel biyopsi gerekir. Komplike kistlerde s v n n tümüyle aspire edilip edilmedi ine, geride solid komponent olup olmad na dikkat edilmelidir. Solid komponent içeren kistlere kompleks kist ad verilir. Kompleks kistlerde s v k sm n aspire edilmesi 61

Prof. Dr. Gül Esen tan için yeterli de ildir. Mümkünse solid k s mdan kesici i ne biyopsisi, lezyon küçükse eksizyonel biyopsi gerekir. Pnömokistografi kist aspirasyonu sonras kist içine hava enjekte edilmesine ve mamografi ile görüntülemeye dayanan eski bir tan yöntemidir. Amaç kist içinde solid nodül olup olmad n n belirlenmesidir. Günümüzde modern US cihazlar ile çok küçük kistlerin bile iç yap s n de erlendirmek mümkün oldu undan, bu yönteme art k ihtiyaç duyulmamaktad r. IV. Perkütan Tedavi Yöntemleri Erken evre meme kanserinin ve fibroadenomlar n tedavisinde son y llarda minimal invaziv/noninvaziv perkütan tedavi yöntemleri denenmektedir. Koagülasyon nekrozu yoluyla tümör destrüksiyonu sa layan bu yöntemler, kriyoterapi, radyofrekans (RF) ablasyon, US ablasyon ve interstisyel lazer fotokoagülasyondur. Stereotaksi, US veya MRG k lavuzlu unda uygulanabilirler (34-38). Hasta taraf ndan iyi tolere edilen, komplikasyon oran düflük, kozmetik sonucu son derece tatmin edici yöntemlerdir. Ancak henüz araflt rma safhas nda olan bu yöntemlerde olgu say lar oldukça düflüktür. KAYNAKLAR 1. Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy. Radiol Clin N Am 2002; 40:483-500 2. Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy: state of the art at the millenium. AJR 2000; 174:1191-1199 3. Morrow M, Venta L, Stinson T, Bennet C. Prospective comparison of stereotactic core biopsy and surgical excision as diagnostic procedures for breast cancer patients. Ann Surg 2001; 233:537-541 4. Liberman L. Clinical management issues in percutaneous core breast biopsy. Radiol Clin N Am 2000; 38:791-807 5. American College of Radiology: Breast maging Reporting and Data System (BI-RADS), ed 2. Reston, VA, American College of Radiology, 1995 6. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 1999; 211:845-850 7. Kaufman CS, Delbecq R, Jacobson L. Excising the reexcision: stereotactic core needle biopsy decreases need for reexcision of breast cancer. World J Surg 1998; 22:1023-1028 8. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: Results of 3,184 consecutive cases. Radiology 1991; 179:463-468 9. Liberman L, Ernberg LA; Heerdt A, et al. Palpable breast masses: is there a role for percutaneous image-guided core biopsy? AJR 2000; 175:779-787 10. McNamara MP, Boden T. Pseudoaneurysm of the breast related to 18-gauge core biopsy: successful repair using sonographically guided thrombin injection. AJR 2002; 179:924-926 11. Dershaw DD. Equipment, technique, quality assurance and accreditation for imaging-guided breast biopsy procedures. Radiol Clin N Am 2000; 38:773-789 12. Heywang-Koebrunner SH, Schaumloeffel-Schulze U, Heinig A, et al. MR-guided percutaneous vacuum biopsy of breast lesions: experiences with 100 lesions (abstract) Radiology 1999; 213:289 13. Azavedo E, Svane G, Auer G. Stereotaxic fine-needle biopsy in 2594 mammographically detected non-palpable lesions. Lancet 1989; 1033-1036 14. Ariga R, Bloom K, Reddy VB, et al. Fine-needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation. Am ) Surg 2002;184:410-413 15. Heywang-Köbrunner SH, Dershaw DD, Schreer I. Diagnostic breast imaging. mammography, sonography, magnetic resonance imaging and interventional procedures. 2nd Ed. Stuttgart-New York: Thieme; 2001 62

Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri 16. Brown HM, Wilkinson EJ, Masood S. Cytologic needle samplings of the breast: techniques and end results. In: Bland KI, Copeland EM eds. The Breast: Comprehensive management of benign and malignant disorders. St.Louis: Sunders; 2004:697-730 17. Pisano ED, Fajardo LL, Tsimikas J, et al. Rate of insufficient samples for fine-needle aspiration for nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial: The Radiologic Diagnosis Oncology Group 5 Study. Cancer 1998; 82:678-688 18. Mitnick JS, Vasquez MF, Feiner HD, et al. The clinical significance of cytologic atypia in stereotactic fine needle aspiration biopsies of mammogram detected breast lesions. Radiology 1996;198:319-322 19. Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R, Velasquez MV, Aviram G. US-guided core needle biopsy of the breast: how many specimens are necessary? Radiology 2003; 226:779-782 20. Brenner RJ, Bassett LW, Fajardo LL, Dershaw DD, et al. Stereotactic core-needle breast biopsy: a multiinstitutional prospective trial. Radiology 2001; 218:866-872 21. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, et al. Stereotactic, automated large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions: false - negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. 1999; Radiology 210: 799-805 22. Brem RF, Schoonjans M, Goodman SN, et al. Nonpalpable breast cancer: percutaneous diagnosis with 11- and 8-gauge stereotactic vacum-assisted biopsy devices. Radiology 2001; 219:793-796 23. Reynolds HE, Poon CM, Goulet RJ, Lazaridis CL. Biopsy of breast microcalcifications using an 11-gauge directional vacuum-assisted device. AJR 1998; 171:611-613 24. Liberman L, Dershaw DD, Glassman JR, et al. Analysis of cancers not diagnosed at stereotaxic core breast biopsy. Radiology 1997; 203:151-157 25. Philpotts LE, Shaheen NA, Carter D, et al. Comparison of rebiopsy rates after stereotaxic core needle biopsy of the breast with 11-gauge vacuum 7- suction probe versus 14-gauge needle and automatic gun. AJR 1999; 172:683-687 26. Dershaw DD, Morris EA, Liberman L, Abramson AF. Nondiagnostic stereotaxic core breast biopsy: results of re-biopsy. Radiology 1996; 198:323-325 27. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fineneedle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003; 229:233-238 28. Heywang-Köbrunner SH, Dershaw DD, Schreer I. Diagnostic breast imaging. Mammography, sonography, magnetic resonance imaging and interventional procedures. 2nd Ed. Thieme 2001; Stuttgart-New York 29. Junkermann H, von Fournier D. Prebiopsy localization of nonpalpable breast lesions. In: Friedrich M, Sickles EA, eds. Radiological diagnosis of breast diseases. Springer 2000; Berlin-Heidelberg, p:283-290 30. Abrahamson PE, Dunlap LA, Amamoo MA, et al. Factors predicting successf l needle-localized breast biopsy. Acad Radiol 2003; 10(6):601-606 31. Liberman L, Kaplan J, Van Zee KJ, et al. Bracketing wires for preoperative breast needle localization. AJR 2001; 177: 56-572 32. Luini A, Zurrida S, Paganelli G, et al. Comparison of radioguided excision with wire localization of occult breast lesions. Br J Surg 1999; 86(4); 522-525 33. Kopans DB. Imaging-guided needle placement for biopsy and the preoperative localization of clinically occult lesions. In: Breast imaging. 2nd ed. New York: Lippincott-Raven: Philadelphia; 1998:637-720 34. Pfleiderer SOR, Freesmeyer MG, Marx C, et al. Cryotherapy of breast cancer under ultrasound guigance: initial results and limitations. Eur Radiology 2002; 12:3009-3014 63

Prof. Dr. Gül Esen 35. Hayashi AH, Silver SF, Westhuizen NG, et al. Treatment of invasive breast carcinoma with ultrasoundguided radiofrequency ablation. Am J Surg 2003; 185:429-435 36. Singletary ES. Feasibility of radiofrequency ablation for primary breast cancer. Breast Cancer 2003; 10:4-9 37. Gianfelice D, Khiat A, Amara M, Belblidia A, Boulanger Y. MR imaging-guided focused US ablation of breast cancer: histopathologic assessment of effectiveness initial experience. Radiology 2003; 227:849-855 38. Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001; 219:176-185 Resim Alt Yaz lar Resim 1: Stereotaksik biyopsi ( AB) A) stereo görüntülerde haifçe düzensiz s n rl nodül mevcut. B) Kontrol grafide biyopsi i nesi nodln içinde görülüyor (fibroadenom) Resim 2: US rehberli inde kesici i ne biyosisi. Biyopsi tabancas atefllenmeden önce (a) kitlenin hemen kenar nda olan i nenin, ateflleme sonras (b) kitlenin içinden geçti i görülüyor (fibroadenom) Resim 3: A) Magnifikasyon grafisinde grup oluflturan nonuniform yeni geliflmifl flpheli mikrokalsifikasyonlar mevcut B) flaretleme sonras çekilen mediolateral mamogramda çengelli telin kalsifikasyonlar n içinden geçerek hafifçe distale ilerledi i görülüyor (in situ duktal karsinom) C) Gridli spesimen kutusu kullan larak çekilen spesimen grafisinde eksize edilmifl mikrokalsifikasyonlar izleniyor 64