BİREYSEL EĞİTİM PROGRAMI GÖRÜŞME FORMU Formun Amacı: Bu form çocuğun sağlık durumu, psikomotor gelişimi, özbakım gelişimi, sosyal duygusal gelişimi ve davranışsal özelliklerine ilişkin bireysel gereksinimleri belirlemek, ve uygun Bireysel Eğitim Planı hazırlamak amacıyla geliştirilmiştir. Kullanım Yönergesi: Form, çocuğun en yakınında bulunan kişilerle görüşülerek(anne, baba) doldurulacaktır. Seçilen seçeneğin karşısındaki boşluğa X işareti konulacaktır. A) ÇOCUĞUN KİMLİK BİLGİLERİ Görüşme Tarihi Görüşmeyi Yapan Görüşülen Kişi ve Yakınlığı Çocuğun Adı ve Soyadı Cinsiyeti Doğum Yeri ve Tarihi Kan Grubu Kardeş Sayısı Devam Ettiği Kurum Daha Önce Eğitim Aldı mı? B) AİLENİN KİMLİK BİLGİLERİ Öz Üvey Sağ Hayatta Değil Anne: Adı ve Soyadı Doğum Yeri ve Tarihi Kan Grubu Öğrenim Durumu Mesleği Ev Adresi İş Adresi Telefon İş Saatleri Bağlı Olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu Öz Üvey Sağ Hayatta Değil Baba: Adı ve Soyadı Doğum Yeri ve Tarihi Kan Grubu Öğrenim Durumu Mesleği Ev Adresi İş Adresi Telefon İş Saatleri Bağlı Olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu C) EVLİLİK DURUMU Anne-Baba arasında akrabalık var mı? İlk eşi mi? Anne-baba beraber yaşıyor mu?
D) EV DURUMU Ev kira mı? Kira ise bedeli? Ev kaç odalı? Çocuğun kendisine ait odası var mı? Ev ne ile ısınıyor? E) AİLEDEKİ DİĞER BİREYLER Kardeş Sayısı Kardeşlerin Cinsiyetleri Kardeşlerin Doğum Tarihleri Kardeşlerin öğrenim durumları Kardeşlerin Özür Durumu Evde yaşayan başka bireyler var mı? F) SAĞLIK DURUMU Şu anki boy ve kilosu Diş çıkarma yaşı Tuvaletini söyleme yaşı Konuşma yaşı Geçirdiği önemli bir hastalık ya da ameliyat var mı? Uyguladığı bir diyet var mı? Sürekli bir tedavisi var mı? İlaç kullanıyorsa adı ve alma zamanı: Nöbet geçirir mi? Evetse ne kadar sıklıkla görülür? Belirtileri nelerdir? Nöbet sırasında veya sonrasında neler yapılmalıdır? Kullandığı herhangi bir cihaz ya da ilişme var mı? Ek özrü var mı? Son göz muayene tarihi ve sonucu Son kulak muayene tarihi ve sonucu Uyku düzeni nasıldır?
G) PSİKOMOTOR GELİŞİMİ BÜYÜK KAS BECERİLERİ 1) Çocuğunuz otururken emekliyor mu? 2) Çocuğunuz oturuyor mu? 3) Otururken ayağa kalkıyor mu? 4) Ayakta duruyor mu? 5) Ayaktayken eğilip yerden birşeyler alıyor mu? 6) Çocuğunuz yürüyor mu? 7) Çocuğunuz koşuyor mu? 8) Merdiven inip çıkıyor mu? 9) Çift ayakla zıplıyor mu? 10) Tek ayakla zıplıyor mu? 11) Eliyle tuttuğu topu atıyor mu? 12) Atılan topu tutuyor mu? 13) Elinde bir şey varken yürür mü? KÜÇÜK KAS BECERİLERİ 1) Eline verilen bir nesneyi tutuyor mu? 2) Gazete,dergi, kitap sayfası çeviriyor mu? 3) Kuleleri üst üste dizerek kule yapabiliyor mu? 4) İri delikli boncukları ipe dizebiliyor mu? 5) Kağıtları yırtıyor mu? 6) Basit şekilleri çizerek taklit ediyor mu? 7) Kalem kullanabiliyor mu? 8) Makas kullanabiliyor mu? ÖZBAKIM BECERİLERİ 1) Tuvaleti geldiğinde haber verir mi? 2) Tuvaletini yaptıktan sonra temizlenir mi? 3) Kaşık kullanarak yemek yiyebiliyor mu? 4) Çatal kullanarak yemek yiyebiliyor mu? 5) Bıçak kullanarak yemek yiyebiliyor mu? 6) Bardaktan su içebiliyor mu? 7) Kazağını çıkarabiliyor mu? 8) Kazağını giyebiliyor mu? 9) Pantalonunu çıkarabiliyor mu? 10) Pantalonunu giyebiliyor mu? 11) Çorabını çıkarabiliyor mu? 12) Çorabını giyebiliyor mu? 13) Ayakkabısını çıkarabiliyor mu? 14) Ayakkabılarını giyebiliyor mu? 15) Elini yüzünü yıkayabiliyor mu? 16) Dişlerini fırçalayabiliyor mu? 17) Banyo yapabiliyor mu? 18) Saçını tarayabiliyor mu? H) BİLİŞSEL GELİŞİM 1) Hangi şekilleri çiziyor? Kare Üçgen Daire YARDIMLA YARDIMLA Dikdörtgen 2) Hangi renkleri tanıyor? 3) Hangi kavramları biliyor? Mavi Sarı Yeşil Büyük Küçük Uzun Kırmızı Kısa
3) Hangi kavramları biliyor? 4) Varlıkların benzer yönlerini; 5) Varlıkların farklı yönlerini; I) DİL GELİŞİMİ Konuşma problemi var mı? Evetse nasıl? Yapılan hareketleri taklit eder mi? Evetse nasıl? Az Çok İnce Söyler Söyler Kalın Gösterir Gösterir Yetişkinin verdiği mesajlara sesle tepki verir mi? Evetse nasıl? Çevresel seslere tepkide bulunuyor mu? Söylenenleri anlar ve yerine getirir mi? Kendi isteklerini ifade eder mi? Bir oyunda sıra alır mı? Basit sorular soruyor mu? Sorulan sorulara cevap veriyor mu? J) SOSYAL DUYGUSAL GELİŞİM Okula başlamadan önce kiminle beraberdi? Anne ile ilişkisi nasıldır? Baba ile ilişkisi nasıldır? Kardeş ilişkisi nasıldır? Yaşıtları ile ilişkisi nasıldır? Yetişkinler ile ilişkisi nasıldır? Eşyalarını başkalarıyla paylaşır mı? Gerektiğinde yardımlaşır mı? Basit ev işlerine katılır mı? Evetse nelerdir? Bir yerden bir yere kendi başına gidip gelebilir mi? Çocuğunuzun yapmaktan en çok hoşlandığı etkinlikler nelerdir? Ailesiyle Yakın Akraba ile Bakıcı Kreş Diğer Olumlu Olumsuz Evet Hayır Bazen
K) DAVRANIŞ ÖZELLİKLERİ 1) Sevinçli ve mutluyken neler yapar? 2) Baskı ve kaygı durumunda ne yapar? 3) Korkuları var mı? Evetse nelerdir? 4) Çocuğunuzun yapmasından hoşlandığınız davranışları nelerdir? 5) Bu davranışı yaptığında sizin ya da çevresindekilerin tepkileri neler olur? 6) Bu davranışı kiminle birlikteyken yapar? 7) Çocuğunuzun yapmasından hoşlanmadığınız davranışları nelerdir? 8) Bu davranışı yaptığında sizin ya da çevresindekinlerin tepkileri neler olur? 9) Bu davranışı bir gün içerisinde kaç kez ya da ne kadar süre ve sıklıkla oluşur? 10)Bu davranışı daha çok hangi ortamlarda yaparlar? 11) Bu davranışı yaparak istediği şeyleri elde edebiliyor mu? 12) Sizce bu davranışı neden yapıyor olabilir? 13) Ailenizde ortak disiplin anlayışı var mı? L) EĞİTİM İLE İLGİLİ BİLGİLER 1) Daha önce özel eğitim hakkında bir bilginiz var mıydı? 2) Daha önce çocuğunuzla ilgili olarak hangi kurumlara başvurdunuz? Sonucu ne oldu? 3) Çocuğunuzun şu anda devam ettiği başka bir kurum var mı? Evetse neresi? 4) Çocuğunuzun özrü hakkındaki bilgilerinizi yeterli buluyor musunuz? 5) Çocuğunuzun öncelikle kazanmasını istediğiniz beceri alanları nelerdir? Önem sırasına göre numaralandırınız. Özbakım Psikomotor İletişim Sosyal B. Bağımsız Yaşam Bec. Akademik Beceriler
6) Çocuğunuzla ilgili ileriye dönük beklentileriniz nelerdir? 7) Özel eğitime yönelik ne tür hizmetler olmasını isterdiniz? GÖRÜŞME TARİHİ : GÖRÜŞMEYİ YAPANIN ADI SOYADI: BRANŞI: İMZASI: GÖRÜŞÜLEN KİŞİNİN ADI SOYADI: ÖĞR. YAKINLIĞI: İMZASI: