Kriz Dergisi 4 (): 71-75 ALKOL BAĞIMLILIĞINDA DEKOTSİFİKASYONUN ÖNEMİ VE DETOKS BİRİMLERİNİN İŞLEVLERİ Cem ATBAŞOĞLU* Yıldırım B. DOĞAN" Bu oturumda, (I) alkol bağımlılığının tedavisinde detoksifikasyonun birinci basamak sağlık hizmeti olarak önemini vurgulayacağız, (II) kliniğimizdeki alkol bağımlılığı tedavi biriminde yatarak tedavi görmüş olan hastaların 8 yıllık bir dökümünü vereceğiz, (III) detoksifikasyon birimlerinin birinci basamak sağlık hizmetindeki önemini vurgulayıp, deneyimimiz ışığında bazı önerilerde bulunacağız. Detoksifikasyon, alkol bağımlılığı tedavi birimlerinde uygulanan girişimlerin en önemlilerindendir. Çünkü, (t) bağımlı bireyin uzun bir tedavi programı için henüz yeterince güdülenmemiş olduğu dönemlerde de uygulanabilmektedir; () bağımlı bireyin tedavi kurumuyla ilk temas noktasıdır (3) aslında tıbbi bir girişim olmasının yanısıra, -uygulandığı birimin nitelikleri elverdiğinde- bağımlı ve/veya sarhoş bireye sığınma sağlama, destek verme gibi işlevleri de yerine getirmiş olmaktadır (1). Detoksifikasyon birimlerinin niteliği ve detoksifikasyonun tedavideki önemi konusunun ayrıntısına girmeden önce, bazı tanımları hatırlatalım. Bilindiği gibi, alkol gastrointestinal sistemden kana geçip merkezi sinir sistemine kolayca ulaşır. Uslamlama, yargılama, eşgüdüm gibi işlevlerin etkilenmesi için kan alkol düzeyinin 100 mililitrede 50 + 16 Çanakkale-lll. Sosyal Psikiyatri Sempozyumu'nda sunulmuştur. * Uzm. Dr. AÜ. Tıp Fak. Psikiyatri A.B.D. ** Prof. Dr. A.Ü. Tıp Fak. Psikiyatri A.B.D. grama (%50 gr.) ulaşması yeterlidir. Hiç içilmediğinde de kanda eser miktarda alkol zaten vardır; dolayısıyla intoksikasyon, dolaşımdaki alkol miktarının normal (eser) miktarının üstünde olması anlamına gelir. Ancak buna sarhoşluk denebilmesi için, kişide davranış değişikliklerinin de görülmesi gerekir. Bunu da, alınan alkol miktarı ve içme süresi gibi değişkenler belirler. Bu tanıma göre, intoksikasyon, (1) alkolün dolaşıma girdiği andan başlayarak metabolizmasının tamamlandığı ana kadar sürer, () her zaman sarhoşlukla birlikte değildir (sarhoşluk olmadan intoksikasyon olabilir). Alkolün metabolizması, kan düzeyi normal (eser) miktarın üstüne çıkar çıkmaz başlar; her saat 100 mi. kandan 50 mg. alkol elimine edilir. Detoksikasyon terimi, bedenin alkole verdiği bu tepkiye işaret eder. İntoksikasyonu akut ve kronik olarak iki türlü düşünebiliriz. Bu iki farklı durumda detoksikasyon da farklılık gösterir. Yani kısa süreli intoksikasyonun ardından gelen detoksikasyon, uzun süreli intoksikasyonun ardından gelen detoksikasyondan farklıdır. Kısa süreli intoksikasyona verilen tepkiler, kan alkol düzeyi düşmeye başlayınca ortaya çıkan Bulantı, kusma, "hangover" (akşamdan kalmalık) ve ayılma. Akşamdan kalmalık, alkolden kesilmeye, alkolün toksik etkisine ve içkideki katkı maddelerine bağlıdır. Uyku azlığı, dehidratasyon, suçluluk duygusu gibi etmenler de bu tablonun şiddetini artırır. Ayılma, akşamdan kalmalıkla aynı döneme rastlar. Uzun süreli intoksikasyonda ise, karaciğer 71
hasarı, tolaransta artış ve buna bağlı olarak, kesilme durumunda daha ağır belirtilerin ortaya çıkması gibi kümülatif etkiler söz konusudur. Detoksifikasyon (detoks) terimi, alkolden kesilmenin etkilerine işaret etmesinin yanısıra, bu durumda olan bireye uygulanan tedaviyi de kapsar (). Kliniğimizin alkol bağımlılığı tedavi birimi 181 yılında kurulmuş olup, 187'den bu yana "tümleşik grup tedavisi" diye anılabilecek tedavi yöntemiyle çalışmaktadır. Haftada bir kez poliklinik hizmeti verilir; yatarak ya da ayaktan uygulanan detoksun yanısıra, psikoterapi için motivasyonu yeterli bulunan hastalara da ortalama iki aylık, psikoterapi ağırlıklı bir tedavi programı için randevu verilir. Psikoterapiye uygunluk baştan değerlendirilmiş olduğundan, yatan hastaların tümünün iki aylık programı tamamlayacakları varsayılır; yine de, tedaviyi bırakan hastalar çıkar. İki aylık programın kabaca ilk iki haftası tıbbi ve betimsel psikiyatrik değerlendirmelere, laboratuar incelemelerine ve detoksa ayrılmıştır. Bu çalışmalar, hem psikoterapiye uygunluğun yeniden değerlendirilmesi, hem de organik bir mental sendromla uyumlu bulguları olan hastaların elenmesi içindir. Kalan yaklaşık 10 hastanın oluşturduğu kapalı gruba haftada üç kez grup psikoterapisi uygulanır. Daha çok kişiler arası ilişkilere odaklanan grup psikoterapisinde, yukarda sözü edilen etkileşim grubu ilkelerine bağlı kalınır. Her grup oturumu 45-50 dakika sürer. Detoks birimi dendiğinde ise, daha geniş bir hedef kitlesi olan, tedavinin yanısıra bağımlılığı önleme ve gerektiğinde sosyal niteliği ağır basan girişimlere de olanak tanıyan bir birim kastedilmektedir. Detoks birimlerinin bilinen en gelişmiş örnekleri İngiltere'dedir. Sağlık hizmetinin çok iyi örgütlenmiş olduğu bu ülkede üç tür detoks birimi vardır: 1. Tür: Herhangi bir tedavi kurumuyla bağlantısı olmayan detoks birimidir. Başvuru çoğu kez kolluk güçleri aracılığıyla yapıldığından, bu tür birimler bazan ceza sisteminin bir parçası olarak görülür. Belli durumlarda da ceza sistemi ile sağlık sistemi arasında bir geçiş yeri olarak işlev görür. Mütecaviz sarhoşların, itiyadi sarhoşların, sokak sarhoşlarının özgül başvuru birimi olmasının yanısıra, kısa süreli bir sığınma olanağı da sağlar. Jenerik detoks birimi diye de bilinir. Hizmet daha çok erkeklere yöneliktir.. Tür: Hastane temellidir. Alkol bağımlılığı tedavi birimi bünyesinde olmakla birlikte, hastane içindeki konumu ayrıdır; başvuranları tedavi biriminden farklı bir mekânda kabul edip farklı bir işleyişle hizmet verir. Psikososyai rehabilitasyon süresinin ilk başladığı noktadır. Hastanedeki alkol bağımlılığı tedavi biriminin bünyesinde çalışıyor olması, başvuranlara, tedaviye farklı bir boyutta devam etmeyi istemeleri durumunda kolaylık sağlar. 3. Tür: Birinci ve ikinci türün özelliklerine birlikte sahiptir. Kolluk güçleriyle ilişkiyi sürdürerek alkol bağımlılığı konusunda ceza ve sağlık sisteminin işbirliğini amaçlar. Ulusal sağlık politikası bakımından, alkol sorunu yalnızca bağımlılığı ve bağımlılığa klinik yaklaşımı içermez. Dolayısıyla bu tür birimler, suçtan arındırma, bireyi yeniden yoluna koyma gibi amaçları da taşımak durumundadır (3). Kliniğimizin alkol bağımlılığı tedavi biriminde 187 yılında tümleşik grup tedavisi modeli ile çalışmaya başladığımızı söylemiştik. Şimdi, bu tarihten 14 yılının sonuna kadar yatarak tedavisini yürüttüğümüz bütün hastaların dökümünü vereceğiz. Toplam yatış (vaka) sayısı: Mükerrer yatış sayısı: 53 Ölen hasta sayısı: Yatış sı 1 3 >3 Toplam Sonuç Grup tedavisini 70 10 4 6 Yalnızca detoks, edilen Sevk edilen Ex. olan 306 8 3 64.0 4. 5,7 6, 7,5 5, 1,1 0,7 0,5 7
Ücret Eğitim Düzeyi Ücretli Resmi şevkli 61 330 14,5 78, Okur-yazar İlkokul Ortaokul 5 11 108 1, 8, 5,6 Ücretsiz 31 7,3 Lise 5,5 Yüksekokul 5,5 Ücretli 61 14,5 Ücretsiz ya da resmi şevkli 361 85,5 Okur-yazar ya da ilkokul mezunu 14,4 Yaş Orta öğrenimli Yüksek öğrenimli 03 5 48,1,5 0 ya da <0 6 1,4 1-5 6-30 46,1 10, Medeni Durum 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 86 100 88 47 1 1 0,4 3,7 0, 11,1 4,5,8 Bekâr Evli Dul ya da boşanmış 47 33 5 11,1 76,5 1,3 100 >60 Toplam,1 Meslek Yıl 187 188 57 5 13,5 14,0 İşçi Memur 83 175 1,7 41,5 18 7 17,1 Emekli 5 1,3 10 11 1 40 44 53,5 10,4 1,6 Serbest Öğrenci 80 1,0,1 13 14 Toplam 4 48 11,6 11,4 İşsiz 3 5,5
SONUÇ* EĞİTİM Okur-yazar ya da ilkokul mezunu Orta öğrenimli Yüksek öğrenimli Grup tedavisini 0 (%,4) 14 (%46,4) 74 (%4,) 306 (%73,4) Yalnızca detox. edilen 11 (%50,0) 6 (%7,3) 5 (%,7) (%5,3) 3 (%5,8) 53 (5,6) 13 (%14,6) 8(%1,3) 14(%,7) 01 (%48,) (%,1) 417 (%) 0,0707<0,05: Anlamlı SONUÇ* MEDENİ DURUM Bekâr Evli Dul ya da boşanmış Grup tedavisini 31 (%10,1) 3 (%78,1) 36(%11,8) 306 (%73,4) Yalnızca detox. edilen 3(%13,6) 17(%77,3) (%,1) (%5,3) 1 (%13,5) 64(%71,) 13{%14,6) 8(%1,3) 46(%11,0) 30 (%76,7) 51 (%1,) 417 (%) 0,76636>0,05: Anlamlı değil SONUÇ* ÜCRET Ücretli Ücretsiz ya da resmi şevkli SONUÇ* YATIŞ SAYISI 1 3 >3 Grup tedavisini Yalnız detox. edilen 40(%13,1) 4(%18,) 66(%86,) 18(%81,8) 306(%73,4) (%5,3) Grup tedavisini Yalnızca detox. edilen 00 (%65,4) (%40,) 71 (%3,) (%40,) 18 (%5,) (%,D 17 (%5,6) (%,1) 306 (%73,4) (%5,3) 16(%18,0) 73(%8,0) 8(%1,3) 57 (%64,0) 1 (%3,6) 4 (%4,5) 6 (%7,) 8 (%1,3) 60(%14,4) 357(%85,6) 417(%100) 66 (%63,8) 101 (%4,) 4 6 (%6,) 417 (%) 0,4454>0,05: Anlamh değil 0,40408>0,05:Anlaml, değ.l 74
Başka bölüme sevk edilen hasta sayısı: 3 İstatistiksel değerlendirmede hesaba katılan vaka sayısı: --3=417 Birimimizin yukardaki tanıtımından da, hizmetin ve hasta populüsyonumuzun dökümünden de anlaşılmaktadır ki, uygulamalarımız -yine yukarda tanımlanmış olan- detoks birimlerininkine benzememektedir; hedef kitlemiz hastaneye şu ya da bu biçimde başvurmuş olan "hastalarla sınırlıdır. Bu bağlamda, psikiyatri kliniği içinde yer alan bir alkol bağımlılığı tedavi biriminde edindiğimiz deneyimin de ışığında, gelecekteki detoks birimlerine ilişkin önerilerimizi şöylece sıralamak isteriz: 1. Detoks birimi alkol tedavi biriminden ayrı bir yerde olmalıdır. Pratisyen hekim, hemşire, psikolojik danışma ve rehberlik uzmanı, sosyal hizmet uzmanı ve yardımcı personelden oluşan ekip standart olarak kabul edilmeli, ayrıca bir kayıt ağı da oluşturulmuş olmalıdır.. Detoks birimi sistemle bağlantılı olmalı, sistem içindeki yeri öncelikle birinci basamak sağlık hizmeti düzeyinde olmalı, ancak gerektiğinde diğer basamaklar düzeyinde hizmet verecek esnekliğe de sahip olmalıdır. 3. Ceza ve sağlık sistemi ilişkisi başlangıçta sınırlı tutulmalı ve bir protokole bağlanmalıdır. Adli psikiyatri kapsamına giren bir işleyiş, bu birimlerin amacı olmamalıdır. 4. Aslında başvuranlar hedef kitleyi belirleyecek olmakla birlikte, önceleri bağımlı bireylere yönelik bir planlama yapılmalı, sonra, edinilen deneyim doğrultusunda hedef kitleyle ilgili gerekli düzenlemeleri yapmaya açık olunmalıdır. Hedef kitlenin belirlenmesinde ekonominin hesaba katılması kaçınılmaz gibi görünmektedir. 5. Detoks birimini psikososyal rehabilitasyonun başladığı nokta olarak görüyoruz. Bilgilendirmeyi başlatmak, bağımlının sosyal sisteminin işe yarayacak öğelerini tedavi sürecine katmak ve tedavi motivasyonu ortaya çıkarmak da detoks biriminin ödevlerinden olmalıdır. 6. Yardım isteyen, tedavi deneyimi az olan ya da hiç olmayan, rehabilitasyon beklentisi olan bağımlılar öncelikli olmalıdır. 7. Kısa süreli izleme de detoks biriminin ödevlerinden olmalıdır. 8. Olabiliyorsa, detoks birimlerinin bütçesi ayrı tutulmalıdır. KAYNAKLAR Ettore B: A follow-up study of alcoholism treatment units: Exploring consolidation and change. British Journal of Addiction, 83: 57-65, 188. Robinson D, Ettore B: Specific Units for Common Problems: Alcoholism Treatment Units in England and VVales. Alcoholism Treatment in Transition, Edvvards G ve Grant M (ed.), s.05-4. Croomhelm London 180. Ritson B: Service Development and Organisation: Alcohol. Addiction Behaviour, Glass I (ed.), s.77-8. Tavistock/Routledge London 11. 75