Ülkemizde Antibiyotik Yo netimindeki Durum

Transkript

1 Ülkemizde Antibiyotik Yo netimindeki Durum Prof. Dr. Yeşim TAŞOVA BUHASDER 1-5 Kasım 2017

2 Yarın 20-20:45 Prof Dr. Hasan Salih Zeki AKSU hocamızı resimler eşliğinde anacağız.

3

4 Uygunsuz Antimikrobiyal Kullanımı Antibiyotiklerin % 50 gereksiz Hastaların %50 si de ilaçlarını uygun şekilde almıyor. WHO/Europe-ESAC project %50 tezgah üstü Dirençli bakterilerin etkileri 2 milyon hst 23,000 o lüm 8 milyon ek hastane günü milyar dolar fazladan sağlık bakım maliyeti 35 milyar dolar sosyal maliyet

5

6 Stewardship Kaynakların planlanması ve yönetim sorumluluğunu somutlaştıran etik bir durumdur.

7 Antimicrobial Stewardship Antibiyotik reçetelemeyi optimize etmek üzere stratejik, multidisipliner, kuruma o zel stratejik girişimler DSÖ 1985 Kenya kişilerin Doğru klinik ilaç bulgularına ve bireysel o zelliklerine Doğru doz go re; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, kendilerine Doğru süre ve topluma en düşük maliyetle sağlayabilmeleri Doğru tanıda kullanım Biri eksik ise uygun olmayan tedavi

8 Antimikrobiyal Stewardship İlk tanım coordinated interventions designed to improve and measure the appropriate use of [antibiotic] agents by promoting the selection of the optimal [antibiotic] drug regimen including dosing, duration of therapy, and route of administration Uygun doz Uygun süre Uygun uygulama yolu Uygun ilaç - Optimal ilaç seçimi antibiyotik ilaç kullanımını İYİLEŞTİRMEK ÖLÇMEK Fishman N. Policy statement on antimicrobial stewardship by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Pediatric Diseases Society (PIDS). Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33:322 7.

9 Richardson MD J Antimicrob Chemother 2016; 71 Suppl 2: ii3 Amaç: Antimikrobiyal ajanların gelecekteki etkinliklerinin korunması ve hasta sonuçlarının iyileştirilmesidir. AKILCI ANTİMİKROBİYAL KULLANIMI

10 Antibiyotik Yo netim Programı En iyi klinik sonuçların elde edilmesi + Etki spektrumu Direnç seçilmesini ve yan etkilerin en aza indirilmesi için FK/FD o zellikler Tanı ve hasta bakım kalitesini iyileştirmek Verilme yolu Tedavi süresi go z o nünde alınarak AB tedaviyi optimize etmek. Antibiyotik ajanların Barlam uygun et al.clin kullanımını Infect Dis 2016; 62:e51 izlemek ve yönlendirmek için yapılacakları koordine etmek Munoz P et al.j Antimicrob Chemother 2016; 71 Suppl 2: ii5

11 Antibiyotik Yo netiminin Temel Elementleri Yo netici kararlılığı Hesap verebilirlik Antibiyotik bilgisi Eylemde bulunma Direnç eğilimlerinin izlenmesi Bildirimde bulunma/ raporlama Eğitim verme

12 DSÖ Akılcı İlaç Kullanımı İçin Önerdiği Temel Düzenleyiciler Temel Düzenleyiciler İlaç kullanım politikalarını koordine edecek ve bunların etkilerini izleyecek kurum Klinik tanı ve tedavi reberlerinden yararlanma İlk seçenek tedavileri esas alan temel ilaçlar listesini oluşturma Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma Mezuniyet öncesi müfredat programında probleme dayalı farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama Hizmet içi sürekli tıp eğitimleri düzenlenmesi Kurumsal çevçevede izleme, değerlendirme ve geri bildirim sistemlerinin geliştirilmesi Ilaçlar konusunda bağımsız ( tarafsız ) bilgi kaynaklarını kullanma Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi Etik olmayan mali girişimlerden kaçınılması Uygun ve zorunlu düzenlemelerin hayata geçirilmesi İlaçların ve personellerin mevcudiyetini güvence altına almaya yönelik yeterli tedbirlerin alınması *WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002

13 Akılcı İlaç Kullanımı 1990 başlamış. Saha çalışmaları Tıp fk - probleme dayalı akılcı ilaç kullanımı 1998/99 Sağlık Bk ve DSÖ arasında anlaşma Bilgilendirme, takım çalışmaları vb 1999 Türkiye İlaç Kılavuzu Tanı ve Tedavi Rehberi DSÖ Reçete Yazma Rehberi ve Eğiticilere Yo nelik Reçete Yazma Rehberi ve Akılcı İlac Kullanımı Konusunda Halk Eğitimi kitabı ve ilgili bazı başka kaynaklar Türkçeye çevrildi AİK Çalıştayı Eczacılıkta AİK eğitimleri başladı Ulusal AİK Koordinasyon Kurulu ve SB tarafından, ülke genelinde kapsamlı saha verileri toplanarak AİK ile ilgili araştırmalar yapılmıs ve raporları yayımlanmıştır 2011 de International Conference for Improving Use of Medicines (ICIUM) konferansı Antalya da yapıldı Akılcı İlac Kullanımı kitabı Akılcı İlac Kullanımı Ulusal Eylem Planı

14 Türkiye İlac ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlac Kullanımı ve İlac Tedarik Yönetimi Dairesi Akılcı İlac Kullanımı Birimi 2010 yılında Akılcı İlac Kullanımı Şube Müdürlüğu AI K Bilimsel Danıs ma Kurulu oluşturulmuştur. AKILCI İLAÇ KULLANIMI (AİK) ULUSAL EYLEM PLANI ( 6 BAŞLIK / 20 STRATEJİK HEDEF / 99 FAALİYET ) Antibiyotiklerin akılcı kullanımının sağlanmasını bu plan kapsamında o ncelikli başlıklar içerisine almıştır.

15 REÇETE BİLGİ SİSTEMİ 26 Ekim 2010 Reçete Değerlendirme Projesi- DSÖ destekli e- reçete 32 pilot şehir 15 Ocak 2013 Reçete Bilgi Sistemi e reçete Tüm Türkiye SağlıkNET2 alınan veriler Kasım 2013 Aile hekimlerine aylık bilgilendirme

16 Reçete Bilgi Sistemi

17

18 İşbirliği SAG LIK BAKANLIG I Türkiye İlac ve Tıbbi Cihaz Kurumu TürkiyeHalkSağlığıKurumu TürkiyeKamuHastaneleriKurumu Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğu Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğu Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğu Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğu Bakanlık Basın Müşavirliği SGK Adalet Bakanlığı Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı Milli Savunma Bakanlığı YÖK/Üniversiteler Meslek Örgütleri-Sivil Toplum Kuruluşları Medya

19 Akılcı İlac Kullanımı Ulusal Eylem Planı ( 6 BAŞLIK / 20 STRATEJİK HEDEF / 99 FAALİYET ) Mesil AKSOY, Ali ALKAN, Fatma I S LI Tu rkiye Akılcı I lac Kullanımı Bu lteni Cilt 2; Sayı 9; Eylu l 2015

20

21

22 ÖNCELİKLENDİRİLMİŞ FAALİYET ALANLARIMIZ Antibiyotikler Solunum Sistemi İlaçları Psikiyatri İlaçları Geriatride Kullanılan İlaçlar

23 Besin Zincirinde Antibiyotik Direncinin Geçme Potasiyeli Türkiye?????

24 Mesil AKSOY, Ali ALKAN, Fatma I S LI Tu rkiye Akılcı I lac Kullanımı Bu lteni Cilt 2; Sayı 9; Eylu l 2015 Akılcı İlaç Kullanımı SB Türkiye Halk Sağlığı Kurumu koordinatörlüğünde; Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) T.C. Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı Konusunda uzman akademisyenlerin desteğiyle Ulusal Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Antimikrobiyal Direnc Stratejik Eylem Planı çalışmaları başlatılmıştır.

25 ATC/DDD metodolojisi ( Anatomical Therapeutic Chemical - Anatomik, Terapo tik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / Defined Daily Dose - Günlük TanımlanmıG Doz)

26 Türkiye genelinde ayaktan tedavi olan hastaların antibakteriyel ilac kullanımı DSO nün önerdiği, ulusal ve uluslararası platformlarda veriler arası kıyaslamanın yapılabileceği bir yöntem olan ATC/DDD ( Anatomical Therapeutic Chemical - Anatomik, Terapo tik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / Defined Daily Dose - Günlük Tanımlanmıs Doz) metodolojisi kullanılarak incelenmiştir. Bu ilaçların alt gruplar, il, bölge, mevsimsel değişimler gibi değişkenlere göre ayrıntılı değerlendirmesi yapılmıştır.

27 ATC/DDD SİSTEMİ ATC/DDD metodolojisi Anatomical Therapeutic Chemical - Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / Defined Daily Dose - Günlük Tanımlanmış Doz DSO tarafından desteklenen, yönetilen ve geliştirilen ilac sınıflandırma sistemidir. Norveçli araştırmacılar geliştirdi Anatomik, Terapo tik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC) olarak bilinen bu sistemi geliştirdi.

28 Anatomik Terapo tik Kimyasal (ATC- Anatomical Therapeutic Chemical ) sınıflandırma sisteminde, ilaçlar etkili oldukları organ veya sistemleri ile kimyasal, farmakolojik ve terapo tik o zelliklerine go re farklı gruplara ayrılırlar.

29

30

31 Buna go re belirlenen zaman aralığında ilgili ülkede ya da bo lgede tüketilen antibakteriyel ilaçların günlük tanımlanmış doz toplamının 1000 kişiye oranlanması yapılabilmektedir. DDD: Defined Daily Dose - Tanımlanmış günlük doz DID: Defined Inhabitant Dose - Bir günde 1000 kişi başına düşen tanımlanmış günlük doz DPP: Defined daily dose per package - Her bir paket için tanımlanmış günlük doz

32 ECDC Antibiyotik Tüketiminin Avrupa Sürveyansı projesi ESAC The European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) - Haziran 2011 ESAC- Net Eylül AB üye olmayan ülkeler dahil edildi. SSCB ayrılan ülkeler Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan Güney ve Doğu Avrupa dan 6 ülke Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadag, Sırbistan ve Türkiye Kosova ile Hırvatistan sonradan katıldı. Katılımcı tüm ülkeler, antimikrobiyal ürünlerin detaylı bilgilerinin de (yitilik/ birim miktar, kutu veya ambalajdaki miktar, farmaso tik form ve uygulama yolu) yer aldığı ayrıntılı bir ulusal antimikrobiyal ilac kayıt ve kullanım veri tabanı oluşturmuştur.

33 ANTİBAKTERİYEL İLAÇ SÜRVEYANS RAPORU Sistemik olarak tüketilen antimikrobiyallerin toplam tüketim değeri Bu ilaçlar içinden sistemik olarak tüketilen antibakteriyel ilac tüketim değeri ,70 DID 42,28 DID ,32 DID 42,21 DID ,77 DID 40,80 DID DID: Defined Inhabitant Dose - Bir günde 1000 kişi başına düşen tanımlanmıs günlük doz

34 2013

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46 Lancet Infect Dis 2014; 14:

47 Lancet Infect Dis 2014; 14: Ermenistan 15 3 DID - Türkiye 42 3 DID

48 Lancet Infect Dis 2014; 14:

49 Türkiye 14 1 DID; total ab kullanımının % 33,4 Lancet Infect Dis 2014; 14:

50

51 Sonuçlar Lancet Infect Dis 2014; 14: Penisilin kombinasyon grubunda en yüksek kullanım Türkiye ve Gürcistan da (o zellikle Co- Amoksilav) Total Sefalosporinlerde (J01D) en yüksek kullanım Türkiye de 2.Kuşak Sefalosporinlerin en yüksek kullanımı Türkiye de (o zellikle cefuroksim) Özellikle Makrolidler grubunda en yüksek kullanım Türkiye de (o zellikle Klaritromisin) 3.Kuşak Kinolonlardan levofloksasin ve moksifloksasinin kış aylarında diğer kinolonlara go re daha yüksek oranda tüketimi

52 Lancet Infect Dis 2014; 14: Sonuçlar Türkiye nin 42,28 DID ile sadece bu araştırmaya katılan ülkeler arasında değil, ESAC-Net ülkeleri olarak tarif edilen Avrupa Birliği ülkeleri arasında da en yüksek oranda antibakteriyel ilaç kullanımına sahip ülke olduğu go rülmüştür. En düşük değere sahip ülke olan Hollanda nın yaklaşık 3,5 katı

53 EXPERT REVIEW OF ANTI-INFECTIVE THERAPY, 2016 VOL. 14, NO. 6, Figure 1. Schematic overview of expected timeline of impact of a subset of ASP different aspects.

54 2003 BÜTÇE UYGULAMA TALİMATI VE ANTİBİYOTİK KULLANIMI İstenilen etki?

55

56

57

58

59 July 2007Volume 55, Issue 1, Pages 41

60 Karabay O et al. DDD 1,87 kat

61 Karabay O et al.

62

63 Altunsoy A et al.2011; 8(4):

64 Negatif korelasyon

65

66

67

68 Kazanım 5,389, USD

69 Antimikrobiyal Yo netimi Anket Sonuçları KLİMİK Çalışma Grubu Fışgın NT ve ark. 16 hastane 26 sorulu bir anket ve değerlendirme

70

71

72 Bakteriyemi Etkenleri

73 Reçete Bilgi Sistemi 2016

74

75 Surveyans: Antibiyotik tüketimini ölçmek ve antibiyotik direncini izlemek için epidemiyolojik çalışmalar yapılmalıdır. Bu veriler diğer ülke sonuçları ile karşılaştırılmalıdır. Ulusal programların etkinliği izlenmeli ve ilgili eylemler geliştirilmelidir.

76 Sağlık Servisleri Tezgah üstü antibiyotik satışı 2015 bu yana yasaklandı ama izlenmelidir. Hastanelerde ulusal antibiyotik kısıtlama programı iyi gidiyor ve erken raporlar umut vericidir ; Bununla birlikte, program yeni veri ve konularda geliştirilmeli ve gözden geçirilmelidir. Hızlı teşhis testleri teşvik edilmeli ve sigorta sistemleri tarafından telafi edilmelidir. Antibiyotik yönetim programının uygulanması, yerel ve ulusal düzeyde sağlık bakım kalite kontrolünün bir göstergesi olmalıdır.

77 Eğitim Sağlık Bakanlığı, 2011 yılından beri Akılcı İlaç Kullanımı ilaçların rasyonel kullanımı için detaylı ve aktif bir eğitim planı belirlemiştir. Antibiyotiklerin rasyonel kullanımı için etkili eğitim programları tıp fakültesi dahil olmak üzere lisans düzeyinde,eczacılık ve hemşirelik okullarında Rasyonel antibiyotik kullanımı" kursu/dersi tüm medikal eğitim programlarında zorunlu olmalıdır.

78 Ulusal AİK eylemlerin ana hedefleri şu ana kadar hem pratisyen hekimler hem de hastanede çalışan doktorlar idi. Hemşireler, eczacılar ve diğer doktorlar gibi diğer sağlık uzmanları da dahil olmalı. Antibiyotik yönetimi ile ilgili dökümanları, uzun süreli bakım kuruluşlarında ve gündüz bakım merkezlerinde bulunmalıdır. Bilginin halka ulusal olarak yaygınlaştırılması önemlidir. Sağlık Bakanlığı ve profesyonel toplumlar bu alandaki çalışmalarını geliştirmeli ve sürdürmelidir.

79 theragnostic approach Antimicrobial stewardship Infection prevention stewardship Her hastaya o zel tedavi ehealth Diagnostic stewardship Future Microbiol. (2015) 11(1),

80

81

82

83 Karabay O Turk J Med Sci (2016) 46: % 78 AK politikasını haklı buluyor. Non-EHU AB kullanımı kısıtlandı. Artan AB direnç riskinin farkına varıldı. EHU sorumluluğun devri desteklendi. % 69 antibiyotik maliyetinin azaldığını % 63 antibiyotik tüketimini azalttığını düşünüyor. % 79 EHU konsultasyonu ile AB kullanım kalitesi iyileşti. SS bu kısıtlamayı uygun buldu ama JS gereksiz buldu AB direnç tehditinin henüz farkına varılmaması

84 Karabay O Turk J Med Sci (2016) 46: Cerrahlar AR politikasına daha fazla karşı Ab kullanımı ile ilgili kılavuzlar dahili branşlarda daha fazla (P < 0.05 ) SS antibiyotik reçetelerken JS go re daha fazla kılavuza başvuruyor ( P < 0.05) SS antibiyotik bilgisini iyi buluyor, JS değil. EHU konsultasyonu geniş spektrumlu reçetelemeyi arttırdı. Cerrahlar > Dahili ( %33,8 vs %28,3, p<0.05) Katılımcıların% 49.2'si EHU onayı gerektiren AR politikasının antibiyotik tedavisinin başlamasını geciktirdiğini düşünüyordu.

85 Teşekkürler

86 Antimicrobial stewardship Key components are appropriate, timely microbiological diagnostics, calculated empirical therapy, close cooperation with the pharmacy department and continuous clinical and financial outcome evaluations with a focus on a day-2 bundle of audit/feedback. Pharmacokinetic and pharmacodynamic data are used to further improve and personalize antimicrobial treatment. infection prevention stewardship Infection Prevention Stewardship Program entails early detection and close surveillance of multidrug-resistant organisms, as well as an adequate rapid reaction to every possible transmission. Continuous communication within the healthcare region and uni cation of guidelines is important. Diagnostic stewardship For personalized treatment and for infection control and prevention purposes, state-of-the-art diagnostics should be performed timely, before initiating antimicrobial therapy. Diagnostics must be appropriate and detect colonization and/or infection within h of admission.

87 integrated stewardship: crossing multiple borders Infection management in healthcare networks should be based on an interdisciplinary and inter-regional approach of all stakeholders. The AID stewardship model supports this approach and is part of a larger Euregional collaboration between The Netherlands and Germany. This international collaboration led to multiple ehealth applications that facilitate the AID stewardship model.

88

89 Hand K. Clin Med. 2013; 13(5):

90 Reçetesiz AB Kullanımı Morgan DJ Lancet Infect Dis. 2011; 11(9): 692

91 Table 5. Appropriateness of empiric, directed, and targeted prescriptions. Cusini A, Rampini SK, Bansal V, Ledergerber B, Kuster SP, et al. (2010) Different Patterns of Inappropriate Antimicrobial Use in Surgical and Medical Units at a Tertiary Care Hospital in Switzerland: A Prevalence Survey. PLOS ONE 5(11): e