TĠTCK SÜRVEYANS RAPORU Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketim Sürveyansı

Transkript

1

2 TĠTCK SÜRVEYANS RAPORU Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketim Sürveyansı Telif Hakkı Sahibi: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, 2014 Bu yayın; T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı Ġlaç Kullanımı ve Ġlaç Tedarik Yönetimi Dairesi tarafından hazırlanmıģtır. Her türlü yayın hakkı, Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu na aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Kısmen dahi olsa alınamaz, çoğaltılamaz, yayımlanamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Sürveyansı -2011, Sağlık Bakanlığı, Yayın No, Ankara ve Yayın Tarihi Ģeklinde olmalıdır. ISBN: Sağlık Bakanlığı Yayın No: 995 TĠTCK Yayın No: 001 ANKARA 2015

3 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU II EDĠTÖRLER: Prof. Dr. Ahmet AKICI Dr. Ali ALKAN YAZARLAR: Prof. Dr. Ahmet AKICI Uzm. Dr. Ayfer ġahġn Ecz. Bahar MELĠK Ecz. Mesil AKSOY YAYIN HAZIRLIK KURULU Ecz. Güven ARTIRAN Uzm. Dr.Fatma ĠġLĠ Uzm. Dr.Ali Boray BAġÇI Uzm.Ecz.Elif SARIGÖL Uzm. Dr. Fatma KAPLAN EFE Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Sağlık Memuru Yasin KINDAP Uzm. Dr. Kutluhan TEZCAN Ecz. Betül TOPAL Ecz. Umut Emre GÜRPINAR Dr. Ecz. Melda KEÇĠK Bio.Züleyha YAVUZ Dr. Elif Petek TÜRKTAġ KAPAK TASARIM: Alpaslan DEMĠRCĠ Engin AYAR

4 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU III ÖN SÖZ Akılcı ilaç kullanımı ilkelerini benimseme ve bu ilkeleri en iyi Ģekilde hayata geçirme; baģta tüm sağlık çalıģanları olmak üzere, bütün kamu kurum ve kuruluģları, ilaç sektörü, meslek örgütleri, sivil toplum kuruluģları ve halkın, en baģta gelen görevleri arasında olmalıdır. Hastaların yaģam kalitesini artıran bu ilaçların uygun kullanımı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de büyük önem arz etmektedir. Ülkemiz ilaç tüketiminde önemli bir yeri olan antibakteriyeller için bu durum daha fazla önem taģımaktadır. Antibakteriyellerin keģfiyle baģlayan, aģırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan direnç sorunu, günümüzde halk sağlığı için küresel bir tehdit haline gelmiģtir. Bu olumsuz durum, insanoğlunun mikroorganizmalara karģı yüzyıl öncesi çaresizliğine dönüģünün de sinyallerini vermektedir. Sorunun çözümüne katkı sağlamak için ülkeler, antibakteriyellerin kullanımını daha yakından takip etmeye baģlamıģlardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) antibiyotiklerin akılcı kullanımlarını teģvik etmeye yönelik olarak ülkelere, gerek ulusal gerekse uluslararası düzeyde bir takım tavsiyelerde bulunmaktadır. Bizler de Bakanlık olarak, DSÖ nün antibakteriyellere karģı direnç geliģimiyle mücadele için belirlediği program çerçevesinde ülkemizde ciddi adımlar attık. Ulusal düzeyde hazırlanan Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı kapsamında, ülke genelinde akılcı antibiyotik kullanımının sağlanması için konunun paydaģlarına yönelik bir dizi faaliyeti hayata geçirdik. Yine bu plan çerçevesinde ülke antibiyotik tüketim verilerinin çıkarılmasını, Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketimi AraĢtırma Raporu haline getirilmesini ve sizlerin bilgilerinize ve çalıģmalarınızda kaynak olarak kullanımınıza sunulmasını sağladık. Bu raporun hazırlığında emeği geçenleri titiz ve özverili çalıģmalarından ötürü kutluyor, raporun sunduğu bilgilerin konunun ilgililerine katkı sunmasını diliyorum. Dr. Mehmet MÜEZZĠNOĞLU T.C. Sağlık Bakanı

5 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU IV SUNUġ Antibakteriyeller, bakterilerin neden olduğu hastalıkların tedavisinde kullanılan, klinik açıdan çok büyük önem taģıyan ilaçlardır. Antibakteriyellerin keģfi, insan sağlığı açısından önemli bir dönüm noktası olmuģ ve bu ilaçların tedavide kullanımı enfeksiyon hastalıklarını ciddi oranda azaltmıģtır. Bununla birlikte antibakteriyellerin tedavide kullanımıyla beraber, antibakteriyellere karģı direnç geliģmiģ ve antibakteriyeller tedavide artık etkisizleģmeye baģlamıģtır. Günümüzde ise bu durum toplum sağlığı açısından ciddi bir tehdit unsuru haline gelmiģtir. Bilinçsizce antibakteriyel kullanımı ve hızla geliģen teknolojiye rağmen yeni bir antibakteriyel keģfinin olmaması; antibakteriyellere karģı geliģen direnç probleminin gün be gün daha da büyümesine neden olmuģ ve biz yetkilileri bu konuda harekete geçmeye itmiģtir. Kurumumuz, akılcı ilaç kullanımına yönelik hali hazırda yürütülmekte olan ve gelecekte yapılması planlanan faaliyetleri bir çatı altında toplayarak Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı yi hazırlamıģ ve antibiyotikleri öncelikli alanlar içerisine almıģtır. Antibakteriyeller tüketiminde içinde bulunduğumuz durumun ortaya konulması ve konu ile ilgili yapılacak olan faaliyetlerin etkisini gözlemlemek ve planlamaları değerlendirmek için antibakteriyel kullanımının ülke genelinde izlenmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Eylem planı çerçevesinde konu ile ilgili ilk olarak yapmayı arzuladıklarımız; ülke antibakteriyel tüketim durumunun ortaya konulması ve ardından gerekli giriģimlerde bulunularak akılcı antibakteriyel kullanımının toplum geneline yaygınlaģtırılması olmuģtur. Böylece, Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği ve veriler arası karģılaģtırmayı sağlayan ATC/DDD metodolojisi ile yapılan hesaplamalarla ülkemizin antibakteriyel tüketim profili çıkarılmıģ ve sonuçlar değerli akademisyenlerimizin de katkılarıyla bir rapor haline getirilmiģtir. Kıymetli bir eser olan Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketimi AraĢtırma Raporu, okuyucusuna değerli bilgiler sunmaktadır. Söz konusu raporun hazırlanmasında emeği geçen bütün arkadaģlarıma titiz çalıģmalarından dolayı teģekkür eder, çalıģmanın konu ile ilgilenenlere faydalı ve bundan sonra yapılacak araģtırmalarda da yön gösterici olmasını temenni ederim. Prof. Dr. Özkan ÜNAL Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu BaĢkanı

6 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU V TEġEKKÜR Bu raporun hazırlanması ve yayımlanmasına katkılarından dolayı; Raporda sunulan verilerin sağlanmasındaki katkılarından ötürü IMS-Health-Türkiye ekibinden Derya NASĠF, AyĢe ATEġ e, Elde edilen verilerin hesaplanmasının değerlendirme aģamasında yardımcı olan Antwerp Üniversitesinden, Prof. Dr. Hermann GOOSSENS, Dr. Ann VERSPORTEN ve M.Sc. Pharm. Hanne BAK PEDERSEN e, Katkılarından dolayı Hacettepe Üniversitesi Öğretim Üyesi Dr. Ecz. Aygin EKĠNCĠOĞLU na, Akılcı Ġlaç Kullanımı ve Ġlaç Tedarik Yönetimi Daire BaĢkanı Dr. Ali ALKAN a, Akılcı Ġlaç Kullanımı Birim Sorumlusu Ecz. Mesil AKSOY a, Akılcı Ġlaç Kullanımı Biriminden Uzm. Dr. Ayfer ġahġn, Ecz. Bahar MELĠK, Uzm. Dr. Fatma ĠġLĠ, Uzm. Dr. Ali Boray BAġCI, Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL, Uzm. Dr. Fatma KAPLAN EFE, Dr. Dyt. Pınar GÖBEL, Sağlık Memuru Yasin KINDAP, Uzm. Dr. Kutluhan TEZCAN, Ecz. Betül TOPAL, Ecz. Umut Emre GÜRPINAR, Dr. Ecz. Melda KEÇĠK, Bio. Züleyha YAVUZ, Dr. Elif Petek TÜRKTAġ a; Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ahmet AKICI ya ve çalıģmada emeği geçen herkese teģekkür eder, baģarılı çalıģmalarının devamını dileriz. Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

7 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU VI ĠÇĠNDEKĠLER TABLOLARIN DİZİNİ... VIII ŞEKİLLERİN DİZİNİ... VIII 1.YÖNETİCİ ÖZETİ GİRİŞ GEREÇ VE YÖNTEM TERMİNOLOJİ ve TANIMLAR ATC/DDD Sistemi Dünya Sağlık Örgütü Antimikrobiyal Veri Toplama Protokolü BULGULAR SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN ANTİMİKROBİYAL İLAÇLARIN TÜKETİMİNİN İNCELENMESİ SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN ANTİBAKTERİYEL İLAÇLARIN (J01) TÜKETİMİNİN İNCELENMESİ Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketimi Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta-Laktam antibakteriyellerin (J01D) Tüketimi Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve LinkozamidLERİN (J01F) Tüketimi Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi J01 GRUBU ANTİBAKTERİYELLERİN TÜKETİMİNİN MEVSİMSEL DAĞILIMI SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL TÜKETİMİNİN 81 İL SEVİYESİNDEKİ DAĞILIMI SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL İLAÇ TÜKETİMİNİN BÖLGESEL (NUTS) DAĞILIMI SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL TÜKETİMİNİN TÜRKİYE ve DİĞER ÜLKELER KARŞILAŞTIRMASI GENEL TESPİTLER KISITLILIKLAR VE ÖNERİLER SONUÇ KAYNAKLAR... 49

8 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU VII RAPORDA KULLANILAN KISALTMALAR AAK: Akılcı antibakteriyel kullanımı AOAK: Akılcı olmayan antibakteriyel kullanımı AB: Avrupa Birliği AĠK: Akılcı ilaç kullanımı AOĠK: Akılcı olmayan ilaç kullanımı ATC: Anatomical Therapeutic Chemical /Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi DDD: Defined Daily Dose / TanımlanmıĢ günlük doz DID: Defined Inhabitant Dose - Bir günde 1000 kiģi baģına düģen tanımlanmıģ günlük doz DPP: Defined daily dose per package / Her bir paket için tanımlanmıģ günlük doz DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü DURG: Drug Utilisation Research Group / Ġlaç Kullanımı AraĢtırma Grubu ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control / Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi EPhMRA: European Pharmaceutical Market Research Association / Avrupa Farmasötik Pazar AraĢtırma Birliği ESAC: European Surveillance of Antimicrobial Consumption / Avrupa Antibiyotik Tüketim Gözetimi INBASQ: Basic ingredient quantity / Bir kullanımdaki birim miktar ĠBBS: Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması IMS: Intercontinental Marketing Services / Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri NDDD: Number of packages 1 year / Bir yılda tüketilen total kutunun tanımlanmıģ günlük dozu NUTS: Nomenclature of Territorial Units for Statistics / Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması SB: Sağlık Bakanlığı TĠTCK: Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu TUĠK: Türkiye Ġstatistik Kurumu

9 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU VIII TABLOLARIN DĠZĠNĠ Tablo 1. ATC-1 Seviyesinde Ġlaçların 14 Ana Grubu. Tablo 2. Türkiye nin 81 Ġline Ait Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin DID Verilerinin Dağılımı. Tablo 3. Türkiye nin Ġstatistiki Bölge Birim Sınıflaması Düzey 1 de Yer Alan Bölge Ve Ġlleri. Tablo 4. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeyindeki DID Dağılımları. ġekġllerġn DĠZĠNĠ ġekil 1: Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC) Sınıflandırma Sisteminin 5 Ayrı Seviyede Alt Grupları. ġekil 2. Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin ATC 2 Seviyesindeki DID Dağılımı. ġekil 3. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 3 Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 4. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 4 Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 5. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketiminin ATC 4 Seviyesindeki DID Dağılımı. ġekil 6. Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketiminin Her Bir KuĢak Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 7. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı.

10 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU IX ġekil 8. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 9. J01 Grubu Antibakteriyellerin 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı. ġekil 10. Levofloksasin ve Moksifloksasinin 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı. ġekil 11. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Türkiye Genelindeki Tüketimlerinin Ġlk 10 Ve Son 10 Ġl Seviyesinde DID Dağılımı. ġekil 12. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin 81 Ġl Düzeyindeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası. ġekil 13. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası. ġekil 14. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki Ayrıntılı DID Dağılımı.

11 1.YÖNETĠCĠ ÖZETĠ Antibakteriyel ilaçlar, bakteriyel mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ve profilaksisinde kullanılan, klinik açıdan hayati derecede önem taģıyan ilaçlardır. Bu ilaçların klinikte etkin kullanılmaya baģlanması ile insanoğlunun ortalama ömrü uzamıģ, enfeksiyon kaynaklı sağlık harcamaları azalmıģ, yaģam kalitesi artıģ kaydetmiģtir. Zaman içerisinde bu ilaç grubunun insanların ve diğer canlıların hayatına daha çok girmeye baģlaması, pek çok kazanımın yanında yeni sorunları da gündeme taģımıģtır. Antibakteriyel ilaçların keģfiyle baģlayan, aģırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan direnç sorununun, günümüzde hem toplum sağlığı açısından hem de hayvansal üretim açısından küresel tehdit haline geldiği iddia edilmektedir. Bu olumsuz durum, insanoğlunun mikroorganizmalara karģı yüzyıl öncesi çaresizliğine yeniden dönüģünün sinyallerini vermektedir. Ülkeler, akılcı antibakteriyel ilaç kullanımını (AAK) teģvik etmeye yönelik gerek ulusal gerekse uluslararası düzeylerde bir takım giriģimlerde bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) antibakteryallere karģı direnç geliģimiyle mücadele için belirlediği program çerçevesinde son yıllarda diğer birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ciddi adımlar atılmaya çalıģılmaktadır. Ulusal düzeyde hazırlanan Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı , akılcı ilaç kullanımını (AĠK) yaygınlaģtırmaya yönelik bir dizi eylem planını yürütmeye baģlamıģtır. AAK nın sağlanması için yürütülen faaliyetler, bu planın önemli kısmını oluģturmaktadır. Bakanlığımız, bu plan kapsamında çeģitli izleme ve değerlendirme faaliyetleri yürütmektedir. Bu rapora konu araģtırmada, Türkiye genelinde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel ilaç kullanımının, uluslararası düzeyde kabul gören bir yöntem olan ATC/DDD, DID metodolojisine göre incelenmesi ve bu ilaçların antibakteriyel ilaç alt grupları, il, bölge, mevsimsel değiģim gibi değiģkenlere göre ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlanmıģtır. AraĢtırmada kullanılmıģ olan bu özgün metodoloji; ülke verilerinin ulusal ve uluslararası platformlarda kıyaslanmasına ve bu alanda iyileģtirici politikalar geliģtirilmesine imkan sağlamaktadır. Miktar, doz, süre vb. farklılıkları ilgilendiren güçlükleri bertaraf etmek ve kıyaslamalar yapabilmek açısından ATC/DDD ( Anatomical Therapeutic Chemical - Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / Defined Daily Dose - Günlük TanımlanmıĢ Doz) metodolojisi, ilaç kullanımı araģtırmalarında kullanılan ve dünya genelinde kabul gören önemli bir karģılaģtırma tekniğidir ( Bu teknik üzerinden günlük tanımlanmıģ doz, araģtırma yerinde yaģayan nüfusa orantılı incelenerek, yerleģim yeri karģılaģtırmaları daha somut biçimde yapılabilmektedir. Bu doğrultuda araģtırmada bir günde 1000 kiģi baģına düģen tanımlanmıģ günlük doz (DID) hesaplanarak karģılaģtırmaların daha

12 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 2 kolay yapılmasına olanak sağlanmıģtır. Tekniğin ayrıntılarına raporun Gereç ve Yöntem bölümünde yer verilmiģtir. AraĢtırmadan elde edilen bulgulara göre; Türkiye nin 2011 yılı sistemik olarak tüketilen antimikrobiyallerin toplam tüketim değeri 46,70 DID, bu ilaçların içerisinde sistemik olarak tüketilen antibakteriyel ilaç tüketim değeri ise 42,28 DID olarak hesaplanmıģtır yılı için 81 il bazında elde edilen antibakteriyel ilaç tüketim verileri en yüksek 55 DID ile UĢak ilinde, en düģük ise 17 DID ile Hakkâri ilinde tespit edilmiģtir. Ġl bazında en fazla antibakteriyel ilaç tüketen illerin sırasıyla UĢak, Kırıkkale, Ankara ve Hatay olduğu buna karģın Hakkâri, MuĢ, Bitlis ve Ardahan illerinin ise antibakteriyel ilaç tüketimi açısından Türkiye ortalamasının çok altında yer aldığı saptanmıģtır. Bölgesel farklılıklara bakıldığında Türkiye nin kıyı Ģeridinde yer alan Batı Anadolu, Akdeniz ve Ege bölgelerinde Doğu bölgelerine göre yaklaģık 2 kat daha fazla antibakteriyel tüketildiği gözlenmiģtir (48,86 DID ile Batı Anadolu ve 28,36 DID ile Ortadoğu Anadolu). antibakteriyel ilaç gruplarının tüketiminin dağılımına bakıldığında ülkemizde en fazla beta laktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonları nın, 2. ve 3. kuģak sefalosporinler in, kinolon ve makrolid gruplarının kullanılmakta olduğu saptanmıģtır. ATC-3 düzeyindeki dağılımın ayrıntısına bakıldığında; bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini 17,32 DID ile beta-laktam antibakteriyeller, penisilinler in (J01C) oluģturduğu saptanmıģtır. Bunu 14,11 DID ile diğer beta laktam antibakteriyeller in (J01D), 3,90 DID ile makrolid ve linkozamidler in (J01F), 3,61 DID ile kinolonlar ın (J01M), 1,42 DID ile diğer antibakteriyeller in (J01X) ve 1,37 DID ile tetrasiklinler in (J01A) oluģturduğu saptanmıģtır. Antibakteriyel ilaç tüketiminin ülke genelinde mevsimsel dağılımları incelendiğinde de, değiģim kaydeden bazı bulgulara ulaģılmıģtır. Buna göre özellikle kıģ mevsiminde moksifloksasin ve levofloksasin in diğer kinolon gruplarına göre daha fazla tüketildiği saptanmıģtır. AraĢtırmadan elde edilen ve uluslararası karģılaģtırmalarda kullanılan Türkiye verileri, çok uluslu veriler Ģeklinde bir araya getirilmiģ ve elde edilen karģılaģtırmalı sonuçlar, ülke temsilcilerinin katkılarıyla araģtırma makalesi olarak The Lancet Infectious Diseases adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıģtır ( Bu makalede, rapora konu olan proje kapsamında dokuz yeni bağımsız ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan) 6 Güney ve Doğu Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve sonradan

13 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 3 eklenen Kosova ile Hırvatistan ülkelerine ait antibakteriyel ilaç tüketim verileri, yukarıda değinilen ATC/DDD, DID yöntemine göre analiz edilmiģtir. Bu makalede Türkiye verilerinin diğer ülke verileriyle karģılaģtırmalarına bakıldığında aģağıdaki tespitler göze çarpmaktadır. Makalede antibakteriyel ilaç tüketiminin ülkeler arasında 15,3 DID (en düģük, Ermenistan) - 42,30 DID (en yüksek, Türkiye) aralığında çeģitlilik gösterdiği, penisilinlerin (ATC grubu J01C) tüm ülkelerde en çok tüketilen antibakteriyel ilaçlar olduğu, penisilin kombinasyonları nın (esas olarak koamoksilav) en yüksek tüketiminin Türkiye de ve Gürcistan da, en düģük tüketiminin ise Azerbaycan ve Kırgızistan da olduğu bildirilmiģtir. Sefalosporinlerin (ATC grubu J01D) tüketiminin en yüksek Türkiye de (14,1 DID; tüm antibakteriyel tüketiminin % 33,4 ü), en düģük Azerbaycan da (0,8 DID; % 4,3) olduğu, 2. kuģak sefalosporin grubu ilaç tüketiminin en yüksek Türkiye de (esas olarak sefuroksim; 9,0 DID) ve Kosova da (1,5), en düģük Tacikistan da olduğu, 3. kuģak sefalosporin grubu ilaç tüketiminin en yüksek Tacikistan (4,9 DID), Türkiye (4,2) ve Karadağ da (3,2), en düģük Bosna Hersek te (0,2) olduğu bildirilmiģtir. Orta dereceli etkiye sahip makrolidler in en çok Türkiye ve Sırbistan da tüketildiği (sırasıyla, 2,8 ve 1,2 DID ve esas olarak klaritromisin), diğer ülkelerdeki tüketiminin ise 1 DID den daha düģük olduğu bildirilmiģtir. 2. kuģak kinolonlar ın tüketiminin en çok Tacikistan, Türkiye, Kırgızistan, Karadağ ve Kosova da (3,4 2,6 DID aralığında ve esas olarak siprofloksasin) olduğu, 3. kuģak kinolonlar ın en çok Türkiye de (0,5 DID ve esas olarak gemifloksasin) tüketildiği bildirilmiģtir. Kinolon grubu antibakteriyel ilaç tüketiminin mevsimsel varyasyonuna bakıldığında, Türkiye, Ermenistan ve Azerbaycan da kıģ mevsimi boyunca levofloksasin tüketiminin arttığı, Türkiye de kıģ sezonu boyunca moksifloksasin tüketiminin yüksek olduğu bildirilmiģtir. Öte yandan en düģük parenteral antibiyotik tüketiminin Türkiye de olduğu bildirilmiģtir (0,9 DID; %2,1). Ülkeler arasında ve iller arasında etkin bir karģılaģtırma imkânı sunan ATC/DDD, DID metodolojisi, Türkiye de bu çapta ilk kez bu araģtırmayla hayata geçirilmiģ ve akılcı olmayan antibakteriyel ilaç kullanımı (AOAK) konusunda önemli ipuçlarına ulaģılmıģtır. AraĢtırmadan elde edilen gerek bu raporda ayrıntısına yer verilen bulgular, gerekse uluslararası karģılaģtırmaya dâhil edilen bulgular, belirli bazı antibakteriyel ilaç gruplarında daha yoğun olmak üzere ülkemizde antibakteriyel ilaç kullanımının aģırılığına dikkati çekmektedir. Literatüre yansıyan tespitlere göre, Türkiye sadece bu araģtırmaya katılan ülkeler arasında değil, ESAC-Net ülkeleri olarak tarif edilen ve bu araģtırma metodolojisi ile antibakteriyel ilaç kullanımının araģtırıldığı tüm Avrupa ülkeleri arasında da maalesef en yüksek oranda antibakteriyel ilaç kullanımına sahip ülke konumundadır (en düģük değere sahip ülke olan Hollanda nın yaklaģık 3,5 katı). Üstelik bu sorun, ülkemiz içinde iller ve

14 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 4 bölgeler arasında çeģitlilik göstermektedir. Dolayısıyla, AAK nın yaygınlaģtırılması için alınacak her türlü iyileģtirme faaliyetinin Ģekillendirilmesine araģtırmadan elde edilen bu tespitlerin önemli ölçüde ıģık tutabileceği görülmektedir. Antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda standardize ve uygulanabilir olan bu araģtırma metodolojisinin gelecekte Türkiye de daha sık kullanılması yararlı olacaktır. Bu yolla AOAK farkındalığının daha çok artırılması sağlanacaktır. Raporun, AOAK sorununun çözüm yolları konusunda muhataplarını etkin biçimde yönlendirmesi beklenmektedir.

15 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 5 2. GĠRĠġ Antibakteriyel ilaçlar, genel kapsamda antimikrobiyal ilaçlar çatısı altında yer alan, bakteriyel mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ve profilaksisinde kullanılan, klinik açıdan hayati derecede önem taģıyan ilaçlardır. KeĢfedilmeleri ve klinikte etkin kullanılmaya baģlanmaları tarihin akıģını etkilemiģtir. Bu sayede dünya genelinde enfeksiyon kaynaklı milyonlarca ölüm, sekel ve hastalık riskinden kurtulma imkanı yakalanmıģtır. Bunun sonucu olarak insanoğlunun ortalama ömrü uzamıģ, enfeksiyon kaynaklı sağlık harcamaları azalmıģ, yaģam kalitesi artıģ kaydetmiģtir. Profilaktik antibakteriyel ilaç kullanımı sayesinde cerrahi uygulamaların, organ nakillerinin ve bazı invaziv giriģimlerin baģarısı kayda değer biçimde artmıģtır. Tıptakine benzer kazanımlar veterinerlik alanında da yaģanmıģtır. Bunlara dezenfeksiyon, antisepsi, hijyen koģullarının sağlanması gibi iģlerdeki baģarılar da eklendiğinde, antibakteriyellerin sağlığın yanısıra endüstri ve ekonomi üzerine olan önemli etkileri daha kolay yorumlanabilir. Bu ilaç grubunun insanoğlunun ve diğer canlıların hayatına girmeye baģlaması, pekçok kazanımın yanında yeni sorunları da beraberinde getirmiģtir (1-6). Viral kökenli enfeksiyonlarda gereksiz yere antibakteriyel ilaç kullanılması, dar spektrumlu olanları yeterliyken onun yerine geniģ spektrumlu antibakteriyel ilaçların tercih edilmesi, bu ilaçların uygun olmayan doz ve sürede kullanılması, hastaların çeģitli rahatsızlıklarını antibakteriyel ilaç kullanarak kendi kendilerine bilinçsizce tedavi etme giriģiminde bulunması vb. olumsuz durumlar ortaya çıkmıģtır. Tüm bu olumsuzluklar, antibakteriyel ilaçlara karģı direnç geliģmesine, tedavilerin etkisiz kalmasına ve ilave sağlık harcamasında bulunulmasına, antibakteriyel ilaçlara bağlı karģıt (advers) etkilerle daha sık karģılaģılmasına yol açmıģtır. Örneklerine yer verilen bu sorunlar genel olarak akılcı olmayan antibakteriyel kullanımı (AOAK) olarak adlandırılabilir (2-4,7-10). AOAK kaynaklı direnç geliģimi, bu sorunlar arasında üzerinde en fazla durulan güncel tartıģma konularından birisidir. Antimikrobiyal ilaçların tıpta, veteriner hekimlikte, temizlik iģlemleriyle ilgili yerlerde geliģigüzel, aģırı ve bilinçsiz kullanımı, bu ajanlara karģı mikrorganizmaların kendilerini korumalarına dönük mekanizmaları iģletmelerine kolaylık sağlamıģtır. Mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlara karģı verdikleri yaģam savaģındaki en önemli doğal güçleri, genetik yapılarını süratle değiģtirme yetenekleri yani direnç kazanma özellikleridir. Bu silahın gölgesi son yıllarda hissedilir derecede artmıģtır. Nitekim, antibakteriyellerin keģfiyle baģlayan, aģırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan direnç sorununun, günümüzde toplum sağlığı, hayvansal üretim ve çevre sağlığı için küresel bir tehdit haline geldiği iddia edilmektedir. Bu olumsuz durum, insanoğlunun mikraorganizmalara karģı yüzyıl öncesi çaresizliğine yeniden dönüģünün sinyallerini vermektedir (1-3,5,6,10,11).

16 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 6 Akılcı olmayan kullanımlarına bağlı olarak ortaya çıkan sorunların çeģitliliği, çokluğu ve ciddiyeti, antibakteriyel ilaçların kullanımının daha yakından takip edilmesi ihtiyacını artırmıģtır. Bu alanda elde edilen çarpıcı tespitler, antibakteriyel ilaçların uygunsuz kullanımının pek çok ülkenin ortak sağlık sorunlarından biri olduğuna iģaret etmektedir (1,6,7,9-31). Sorunun çözümüne katkı sağlamak için ülkeler ve bölgeler arası farklılıklar, birbirleri arasında geçiģler ve ortak noktaların ortaya koyulmasına çalıģılmaktadır (1,2,6,10,32). Akılcı antibakteriyel kullanımını (AAK) teģvik etmeye yönelik olarak ülkeler, gerek ulusal düzeyde, gerekse uluslararası düzeyde bir takım giriģimlerde bulunmaktadır (1,6-11,13,22). AOAK sorunu, hekimin kendisinden kaynaklanabileceği gibi hastadan, eczacıdan, diğer sağlık çalıģanlarından, hekimin çalıģtığı kurumun fiziki Ģartlarından, ülkedeki idari düzenlemelerdeki eksikliklerden vb. birçok nedenden de kaynaklanabilir (7,8,10-15,18,21,27,28,33). Reçeteyle satın alınan bir antibakteriyel ilacın kullanımının baģarılı olup olmadığı hususunda birincil muhatap, onu reçeteleyen hekimdir. Bu çerçevede tedavi düzenleme noktasında birincil derecede söz sahibi kiģilerin hekimler olduğu gerçeğiyle, hekimlerin reçeteleme davranıģlarının bilinmesi, AOAK sorununun boyutları ve çözümüne yönelik ortaya konacak baģarılı giriģimlerin ve düzenlemelerin belirlenmesine önemli katkılar sunabilir (7,8,28-33). Antibakteriyel ilaçların kullanımında yerel farklılıkların bulunması ve bu farklılıkların zaman içerisindeki seyrinin takip edilmesi, AAK ile ilgili söz konusu giriģim ve düzenlemelerin baģarısını etkileyebilecek bir diğer önemli husustur. Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) antibakteryel ilaçlara karģı direnç geliģimiyle mücadele için belirlediği program çerçevesinde son yıllarda ülkemizde de ciddi adımlar atılmaktadır. Ulusal düzeyde hazırlanan Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı , Türkiye genelinde AAK nın sağlanması için paydaģlara yönelik bir dizi eylem planını yürütmeye baģlamıģtır. Türkiye de sağlık otoritesinin AAK nın yaygınlaģtırılması faaliyetlerini, diğer ilaçlara yönelik yürütülecek faaliyetlerin de önüne çekmiģ olması, bu konuya verdiği önemin ve önceliğin somut bir göstergesidir. Antibakteriyellerle ilgili gerek bu kapsamlı faaliyetlerin baģarısını gözlemlemek, gerekse bundan önceki yürütülen faalliyetlerin seyrini değerlendirmek için antibakteriyel ilaç kullanımının ülke genelinde izlenmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı (SB) 2003 yılında uygulamaya koyduğu Sağlıkta DönüĢüm Programı ile akılcı olmayan ilaç kullanımı (AOĠK) sorunlarının giderilmesine yönelik çeģitli stratejiler belirlemiģtir. Bu kapsamda saha araģtırmaları yapılması ve bilimsel kanıtlar sağlanması da söz konusu stratejiler arasında yer almaktadır (34). Literatürde hekimlerin antibiyotik

17 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 7 reçeteleme davranıģlarını inceleyen çalıģmaların çoğunun belirli bir sağlık kurumuna, bölgeye, endikasyona, yaģ grubuna özgü olduğu dikkati çekmektedir (15-22,26-31). Antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda Türkiye de yapılmıģ çeģitli araģtırmaların literatüre yansıtılmıģ sonuçları bulunmakla birlikte, bu dinamik sürecin güncel verilerinin, baģka ülke ve bölgelerdekilerle karģılaģtırılabilir birimler üzerinden ilgili kamuoyuna yansıtılmasına da büyük ölçüde ihtiyaç duyulmaktadır. Ġlaç kullanımı araģtırmalarında değiģik teknikler kullanılmaktadır. Tedavi rejimlerinin içerdiği farklı doz, form, süre vb. farklılıkları ilgilendiren güçlükleri bertaraf etmek ve kıyaslamalar yapabilmek açısından ATC/DDD metodolojisi ( Anatomical Therapeutic Chemical - Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / Defined Daily Dose - Günlük TanımlanmıĢ Doz) ilaç kullanımı araģtırmalarında kullanılan ve dünya genelinde kabul gören önemli bir karģılaģtırma tekniğidir. Bu değerlendirme kapsamında ilave analizlerle belirli bir ülkede ya da bölgedeki antibakteriyel ilaç kullanım indeksi de hesaplanabilmektedir. Buna göre belirlenen zaman aralığında ilgili ülkede ya da bölgede tüketilen antibakteriyel ilaçların günlük tanımlanmıģ doz toplamının 1000 kiģiye oranlanması yapılabilmektedir. Hesap neticesinde elde edilen değer, ilgili yerleģim yerinin günlük antibakteriyel ilaç tüketim indeksini (Defined Inhabitant Dose - DID) vermektedir. DSÖ nün Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology birimi tarafından geliģtirilmiģ olan bu teknik ile hesaplama iģleminin daha fazla ayrıntısına raporun Gereç ve Yöntem bölümünde yer verilmiģtir ( Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (European Centre for Disease Prevention and Control - ECDC) tarafından European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)- Antibiyotik Tüketiminin Avrupa Sürveyansı projesi çerçevesinde, 13 Avrupa Birliği (AB) üyesi ülkede antimikrobiyal ilaç kullanımını araģtırmak için standardize ve uygulanabilir bir yöntem oluģturulmuģtur (35,36). Bu proje Haziran 2011 de ECDC nin The European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) oluşumuna devir edilmiģtir (37). Proje ile AB ye üye ülkelerde ve Avrupa Ekonomik Alan/ Avrupa Serbest Ticaret Birliği nin iki ülkesinde (Norveç ve Ġzlanda) antimikrobiyal kullanım verileri toplanmakta ve değerlendirilmektedir. Bu önemli faaliyetin verilerinin civar ülkelerinki ile karģılaģtırılmasının potansiyel yararlarının olacağı, kolaylıkla tahmin edilebilir. Bu çerçevede DSÖ nün Avrupa alanında bulunan 11 Güney ve Doğu Avrupa ülkelerinde ve önceden Sovyetler Birliği nde yer alan 12 ülkede (üç Baltık Devleti haricinde) geçerli olan antibakteriyel ilaç kullanımı verilerinin tespitine ihtiyaç duyulmuģtur. Bu ihtiyaç, söz konusu projenin

18 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 8 ilgili ülkelerle iģbirliği içerisinde büyütülmesine olanak sunmuģtur. DSÖ Bölgesel Avrupa Ofisi, Antwerp Üniversitesi (Belçika) ve ECDC, bu açığı gidermek amacıyla 3-6 Eylül 2011 tarihleri arasında ESAC-Net projesi kapsamında, DSÖ Avrupa Bölgesinde yer alan ancak AB üyesi olmayan ülkelerdeki antimikrobiyal ilaç kullanımı için gözlem ağı oluģturmayı hedeflemiģtir. Proje kapsamında 9 yeni bağımsız ülke (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), 6 Güney ve Doğu Avrupa ülkesi (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve araģtırmaya sonradan katılan Kosova ve Hırvatistan ülkelerinin, SB yetkilileri çalıģmaya katılmayı kabul etmiģtir. Bu sayede AB üyesi olmayan ilgili ülkelerde geçerli, karģılaģtırılabilir ve bölgeleri temsil edebilecek antimikrobiyal ilaç kullanım verilerini toplamak için sürdürülebilir ulusal antimikrobiyal ilaç gözlem ağı kurma; veri toplama yöntemindeki uygulamayı ve karģılaģılan sıkıntıları bildirme; iģtirak etmiģ ülkelerdeki veri kaynaklarının, veri sağlayıcılarının ve mevcut olan verinin özelliklerini tanımlama; ulusal düzeyde verilerin geçerliliğini ve temsil etme seviyelerini değerlendirme imkânı doğmuģtur. Söz konusu çalıģmada 17 ülkeye ait 2011 yılındaki DID ülke verisini içeren bilimsel yayın, araģtırma makalesi olarak The Lancet Infectious Diseases adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıģtır( ÇalıĢmanın diğer ülkelerinki ile karģılaģtırılabilir Türkiye ye ait temel verilerine bu bilimsel makalede yer verilmiģtir. Bu sırada ayrıntısı ulusal ölçekte oldukça önem taģıyan çok sayıda ulusal araģtırma verisi de elde edilmiģtir. Söz konusu makalede geçen Türkiye ile ilgili kıyaslamaların yapıldığı verilere, makaleden alıntılama yapılmak suretiyle bu raporda da yer verilmiģtir. Bunun dıģında, araģtırmadan elde edilen Türkiye ye ait ülke verileri ve bunların özgün değerlendirmelerine ise doğrudan bu raporda daha ayrıntılı biçimde yer verilmiģtir. Bu rapora konu araģtırmada, Türkiye genelinde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel ilaç kullanımının ATC/DDD, DID metodolojisine göre incelenmesi ve bu ilaçların antibakteriyel alt gruplar, il, bölge, mevsimsel değiģim gibi değiģkenlere göre ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlanmıģtır.

19 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 9 3. GEREÇ VE YÖNTEM AraĢtırmada, ESAC-Net Projesi kapsamında, Avrupa da yer alan ancak AB üyesi olmayan ülkelerdeki antimikrobiyal ilaç kullanımı için gözlem ağı oluģumu çerçevesinde 2011 yılında ayaktan tedavi alan hastaların Türkiye ye ait sistemik olarak kullanılan antimikrobiyal ilaç tüketim verileri, Intercontinental Medical Statistics (IMS)-Türkiye ofisinden sağlanarak kullanıldı. IMS tüm ülkede ilaç depolarından çıkan ilaçların detaylı kayıtlarını düzenli bir Ģekilde tutan ve takip eden ticari bir kuruluģtur. AraĢtırmada veri toplama iģlemine geçilmeden önce aģağıdaki hazırlıklar yapıldı; ÇalıĢmaya katılmayı kabul eden yedisi Sovyetler Birliği nden ayrılarak son çeyrek yüzyıl içinde bağımsız olan dokuz ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), altı Güney ve Doğu Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve Kosova, Hırvatistan ülkelerinin SB yetkililerinin katılımlarıyla antimikrobiyal ilaç kullanımına yönelik uygun metodolojide veri toplanması ve analizine yönelik bir çalıģtay düzenlendi. Katılımcı ülkeler piyasada mevcut olan tüm antimikrobiyal ürünlerin detaylı bilgilerinin de (yitilik/birim miktar, kutu veya ambalajdaki miktar, farmasötik form ve uygulama yolu) yer aldığı ayrıntılı bir ulusal antimikrobiyal ilaç kayıt ve kullanım veri tabanı oluģturdu. Veri tabanı, bu rapora dâhil edilen veriler dıģında baģka çalıģmalara katkı sunabilmesi bakımından ayrıntılı tutuldu. Buna göre veri tabanı; sistemik kullanılan antibakteriyelleri (ATC alt grubu J01), antimikotikleri (J02), antifungalleri (D01BA), sistemik kullanılan antiviralleri (J05), anti-influenza ilacı olarak amantadini (NO4BB01), tüberküloz tedavisi için kullanılan antibakteriyelleri (JO4AB ve J04AM), oral ve rektal nitroimidazol türevlerini (P01AB) ve intestinal anti-infektif olarak kullanılan antibakteriyelleri (A07AA) içermekteydi. Vajinal ve topikal kullanılan antimikrobiyal ilaçlar veri toplamada kapsam dıģı bırakıldı. Yukarıda sıralanan ilaçlar ile ilgili genel değerlendirmelere raporun bulguları içerisinde ilk bölümünde (A= Türkiye de Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin Ġncelenmesi) yer verildi. Bulguların diğer bölümlerinde ise (B, C, D, E ve F Bölümleri) olası karıģıklıkları engellemek için sadece antibakteriyel ilaçlara (ATC alt grubu J01) ait verilere odaklanıldı ve bunlara yer verildi. Her bir tıbbi ürün DSÖ nün standardize ettiği ve uluslararası düzeyde kabul edilmiģ, ilaçları ana terapötik kullanımına göre sınıflandıran ATC kodlama sistemine göre sınıflandırıldı. Daha

20 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 10 sonra her bir ürün için, DSÖ nün eriģkinlerde esas endikasyonunda kullanılan uluslararası olarak üzerinde mutabık kalınarak belirlediği, idame günlük dozun ortalaması Ģeklindeki birim ölçümünü tanımlayan günlük doz (DDD) belirlendi. Antimikrobiyal ilaç verilerinin toplanmasına yönelik gerçekleģtirilen çalıģtay sonrasında, ülkemizin ayaktan tedavi alan hastalarda antimikrobiyal ilaç tüketim verileri (yatan hastaların verileri dahil edilmemiģtir) IMS Türkiye den sağlandı. DSÖ nün önerdiği standardize edilmiģ metodoloji (ATC-DDD, DID) ile hesaplamalar yapıldı. Elde edilen verilerin büyük kısmı, ESAC-Net Projesi kapsamında Antwerp Üniversitesi tarafından gözden geçirildi ve değerlendirildi. AraĢtırmanın bu rapora alınan kısmında antimikrobiyal ilaç kullanımı farklı yönleriyle 5 ayrı baģlık altında aģağıdaki Ģekilde ele alındı. A- Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin Ġncelenmesi Ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel kullanımının, tüm antimikrobiyal ilaçlar (antibakteriyel ilaçlara ilaveten antimikotik, antiviral, antifungal, antiprotozoal ilaçlar vb. dâhil) içerisindeki yerini tespit etmeye yönelik olarak genel antimikrobiyal tüketimi bu bölümde incelendi. B-Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların (J01) Tüketiminin Ġncelenmesi Sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçlar, bu bölümde 5 ayrı alt baģlık halinde (B1, B2, B2.1, B3 ve B4) incelendi. B1-Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketimi B2- Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta- Laktam Antibakteriyellerin (J01D) Tüketimi o B2.1-Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketimi B3-Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketimi

21 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 11 B4- Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi C- J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Mevsimsel Dağılımı Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların 2011 yılı boyunca tüketimlerinde mevsimsel olarak herhangi bir değiģim bulunup bulunmadığı incelendi. D-Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin 81 Ġl Seviyesindeki Dağılımı Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların 81 il özelinde tüketiminin illere göre dağılımı incelendi. E-Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Dağılımı Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların tüketiminin bölgesel düzeyde dağılımı incelendi. F- Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Türkiye ve Diğer Ülkeler KarĢılaĢtırması Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların tüketiminin yukarıda sözü edilen iģbirliği çerçevesinde Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan, Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan, Kosova, Hırvatistan verileri analiz edildi. Bu ülkeler içinde Makedonya, Özbekistan veri gönderemediği, Ukrayna da veri kalitesi iyi olmadığı için değerlendirilemedi. Diğer ülke verileri ile Türkiye verilerinin karģılaģtırması yapıldı. AraĢtırmanın bu kısmının verileri, makaleye dönüģtürülmüģtür. Bu bölümün verilerine, The Lancet Infectious Diseases adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıģ olan araģtırma makalesi ilgili verilerinden alıntı yapılarak Raporda yer verilmiģtir (32).

22 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU TERMĠNOLOJĠ VE TANIMLAR ATC/DDD SĠSTEMĠ DSÖ tarafından desteklenen, yönetilen ve geliģtirilen ilaç sınıflandırma sistemidir. Ġlaç kullanımına yönelik araģtırmalarda uluslararası uygulanabilir yöntemlerin geliģtirilmesiyle görevlendirilen Ġlaç Kullanımı AraĢtırma Grubu nun (Drug Utilisation Research Group, DURG) çalıģmalarının sonucunda alt yapısı oluģturulmuģtur. Daha sonra Norveçli araģtırmacılar, Avrupa Farmasötik Pazar AraĢtırma Birliği (European Pharmaceutical Market Research Association, EPhMRA) sınıflandırma sistemini modifiye ederek Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC) olarak bilinen bu sistemi geliģtirmiģlerdir (38). Norveç Ġlaç Komitesi (Nordic Council on Medicines), ATC/DDD sistemini daha ileri düzeyde geliģtirmiģtir. Bu doğrultuda Norveç ilaç istatistiklerini ATC/DDD metodolojisini kullanarak ilk kez 1976 yılında yayınlamıģtır de DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, ATC/DDD sisteminin uluslararası ilaç kullanımı çalıģmalarında kullanılmasını önermiģtir. Buna bağlı olarak, bu yöntemin daha yaygın kullanılmasını sağlamak üzere koordinasyondan sorumlu merkezi bir yapıya gereksinim duyularak bu gereksinimi karģılamak üzere 1982 de merkezi Oslo da bulunan DSÖ Ġlaç Ġstatistik Metodolojisi ĠĢbirliği Merkezi kurulmuģtur. Ġlaç kullanımı araģtırmalarında ATC/DDD nin kullanımı, dünya genelinde giderek yaygınlaģmaktadır (38). Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC- Anatomical Therapeutic Chemical ) sınıflandırma sisteminde, ilaçlar etkili oldukları organ veya sistemleri ile kimyasal, farmakolojik ve terapötik özelliklerine göre farklı gruplara ayrılırlar.

23 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 13 ġekil 1. Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC) Sınıflandırma Sisteminin 5 Ayrı Seviyede Alt Grupları.

24 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 14 Tablo 1. ATC-1 Seviyesinde Ġlaçların 14 Ana Grubu. ATC SINIFLANDIRMA SĠSTEMĠNDE 14 ANA GRUP (ATC-1) A- Sindirim Sistemi ve Metabolizma B- Kan ve Kan OluĢturan Organlar C- Kardiyovasküler Sistem D- Dermatolojikler G- Genitoüriner Sistem ve Seks Hormonları H- Sistemik Hormonal Preparatlar, Seks Hormonları ve Ġnsülin hariç J- Sistemik Kullanılan Antiinfektifler L-Antineoplastik ve Ġmmunomodülatör Ajanlar M- Kas-Ġskelet Sistemi N- Sinir Sistemi P- Antiparazitik Ürünler, Ġnsektisitler, Repellantlar R- Solunum Sistemi S- Duyu Organları V- Diğer

25 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 15 TanımlanmıĢ Günlük Doz (DDD Defined Daily Dose ): ATC sisteminde yer alan bir ilacın ana endikasyonu için yetiģkinlerde kullanıldığı varsayılan günlük ortalama idame dozudur. DSÖ tarafından belirlenmiģ ilaç tüketimine yönelik istatistiksel bir ölçümdür ve farklı ilaçlar veya farklı sağlık çevrelerindeki ilaç kullanımının karģılaģtırılmasının standardize edilmesi için kullanılır. DDD; 1.Ana endikasyon 2.Ġdame dozu 3.Uygulama formuna dayanır. DDD sadece ATC kodu tanımlanmıģ ilaçlara atanabilir DDD bir ölçüm birimidir ve önerilen ya da reçeteye yazılan günlük dozu yansıtması gerekmez. Hastalar veya hasta grupları için gereken dozlar çoğu zaman DDD den farklıdır ve bireysel özelliklere (yaģ, vücut ağırlığı gibi) ve farmakokinetik özelliklere göre değiģir. DDD hesaplanırken, yetiģkinin ortalama 70 kg ağırlığında olduğu kabul edilir. Bazı istisnai durumlar haricinde pediatrik ilaçlarda DDD hesaplaması yapılmamıģtır. DDD topikal uygulanan preparatlar, bağıģık serumlar, aģılar, antineoplastik ilaçlar, alerjen ekstreleri, genel ve lokal anestezikler ve kontrast maddeler için düzenlenmemiģtir. DDD birimi olarak verilen ilaç tüketimi sadece gerçekte kullanılan ilaç miktarının kaba bir tahminini verir ve kullanılan gerçek ilaç miktarını yansıtmaz. DDD, fiyat ve formulasyondan bağımsız sabit bir ölçüm birimi olup araģtırmacılara ilaç tüketim eğilimlerinin belirlenmesi ve popülasyonlar arasında karģılaģtırma yapılması imkanı sunar. DDD miktarı = [ Kutu sayısı x Kutudaki tablet sayısı x Gram olarak tablet ağırlığı ] / Antibiyotiğin gram olarak DDD değeri. AraĢtırmada hesaplanmıģ olan her bir paket için tanımlanmıģ günlük doz (DPP- defined daily dose per package ) ise; (Paket içeriği / DDD) formülüyle hesaplanabilir.

26 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 16 Örnek: 1 gr Ampisilin etken madde içeren ve her bir paketinde 16 tablet bulunan X ilacının DID ( Defined Inhabitant Dose - Bir günde 1000 kiģi baģına düģen tanımlanmıģ günlük doz) değerinin belirlenmesi; Her bir tabletteki etken madde miktarı-yitilik ( strength ) = 1 gram; Bir kutudaki tablet sayısı paketin boyutu ( pack size ) = 16 tablet; Ġlaç için ölçek miktarı ( inbasq ) = 1 tablet olarak düģünülür. Yukarıdaki verilen tüm bu bilgilerle paket içeriği aģağıdaki formülle kolaylıkla hesaplanabilir; Paket içeriği ( packet content ) = [Ġlacın paket boyutu ( pack size ) yitilik] / Bir kullanımdaki birim miktar (inbasq) Paket içeriği = [16 1] / 1 = 16 DSÖ nün ampisilinin oral formu için belirlediği tanımlanmıģ günlük doz değeri (DDD) = 2 gram dır. Buna göre her paketteki tanımlanmıģ güzlük doz ( defined daily dose per package - DPP) aģağıdaki formülle bulunur; DPP = Paket içeriği / DDD DPP = 16/2 = 8 değeri bulunur. Tüketilen tüm kutular (N)* için paketteki günlük dozun hesaplanması NDDD = N DPP (*N; Bir yılda her bir antibiyotik için tüketilen kutu sayısı). IMS ten alınan bilgiye göre 1 gr 16 tablet X ilacının 2011 yılına ait yıllık tüketim kutu adedi = dir. Örnekte tüketilen tüm kutular için paketteki günlük dozun hesaplanması (NDDD) = = olur.

27 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 17 Buradan bir günde 1000 kiģiye düģen tanımlanmıģ günlük dozu (DID) aģağıdaki gibi kolaylıkla bulunabilir; DID = (NDDD 1000) / (Toplam Nüfus 365) DID = ( ) / ( * 365) = 0,038 değeri bulunur. *31 Aralık 2011 tarihi itibarıyla Türkiye nüfusu kişidir (39). Bu değer; Bu ilacın 2011 yılı içinde ortalama bir günde 1000 kiģiye düģen tanımlanmıģ günlük dozunu ifade eder DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ ANTĠMĠKROBĠYAL VERĠ TOPLAMA PROTOKOLÜ Antimikrobiyal ilaçlara ait kullanım verisinin toplanarak DSÖ ATC/DDD metodolojisinin nasıl uygulanacağının eğitimine yönelik Antwerp Üniversitesi Medikal Mikrobiyoloji Laboratuvarı (Belçika) tarafından üç ayrı çalıģtay düzenlendi. Bu çalıģtaylardan ilki Aralık 2011 Antwerp- Belçika da, ikincisi3-6 Eylül 2012 Utrecht-Hollanda da ve üçüncüsü 28 ġubat-1 Mart 2013 Antwerp- Belçika da gerçekleģtirildi. Katılımcılar kendi ülkelerine yönelik her paketteki tanımlanmıģ günlük doz (DPP) değerlerini, ilaçların kutu bazında yıllık ve çeyrekler halinde tüketim miktarlarını içerecek Ģekilde bir Ulusal Kayıtlı Antimikrobiyal Ġlaç Listesi oluģturma konusunda hemfikir olmuģlardır. AraĢtırmada yukarıda örnekte açıklandığına benzer bilgiler ıģığında hesaplamalar yapılmıģ ve karģılaģtırılabilir antimikrobiyal ilaç tüketim verileri elde edilmiģtir. AraĢtırmada Türkiye için 81 il düzeyinde IMS-Türkiye den sistemik kullanılan antimikrobiyal ilaçların il il kutu satıģları alınarak her il için DID hesaplamaları yapılmıģtır. Türkiye nin ve illerin nüfuslarına ait bilgiler Türkiye Ġstatistik Kurumu nun (TUĠK) 2011 yılına ait yayımladığı verilerden alınmıģtır (39).

28 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU BULGULAR 4.1. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN ANTĠMĠKROBĠYAL ĠLAÇLARIN TÜKETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ Bu bölümde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel ilaç kullanımının, incelenmeye tabi tutulan tüm antimikrobiyal ilaçlar (antibakteriyellere ilaveten antimikotik, antiviral, antifungal, antiprotozoal vb. dâhil) içerisindeki yerini tespit etmeye yönelik olarak genel antimikrobiyal ilaç tüketimi araģtırıldı (ġekil 2). 1,76 1,21 0,57 0,57 0,12 0,11 0,08 Sistemik Antibakteriyaller Sistemik Antifungaller Antiprotozoalde Kullanılan Oral ve Rektal Nitroimidazol Sistemik Antiviraller 42,28 Sistemik Antimikotikler İntestinal Antiinfektifler Toplam Antimikrobiyal Tüketim: 46,70 Tüberküloz Tedavisinde Kullanılan Antibakteriyaller Adamantan Türevleri ġekil 2. Sistemik olarak kullanılan antimikrobiyal ilaçların tüketiminin DID dağılımı. Türkiye de 2011 yılında sistemik olarak tüketilen antimikrobiyal ilaçların toplam tüketim değeri 46,70 DID olarak hesaplandı. Bu ilaçlar içerisinde en fazla (42,28 DID) tüketimi sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaç grubu ilaçların (J01) oluģturduğu saptandı. Diğer antimikrobiyal ilaçların tüketimine iliģkin dağılımın ise 1,76 DID ile antifungaller (D01BA), 1,21 DID ile antiprotozoal olarak kullanılan oral ve rektal nitroimidazoller (P01AB), 0,57 DID ile sistemik antiviraller (J05), 0,57 DID ile sistemik antimikotikler (J02), 0,12 DID ile intestinal antiinfektifler (A07AA), 0,11 DID ile tüberküloz tedavisinde kullanılan antibakteriyel ilaçlar (J04AB) ve 0,08 DID ile adamantan türevleri (N04BB) sıralaması Ģeklinde olduğu saptandı (ġekil 2).

29 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇLARIN (J01) TÜKETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ Yukarıda 4.1 BaĢlığı altında değinildiği üzere 2011 yılı için sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaç grubunun (J01) DID değeri 42,28 olarak saptandı. Bu antibakteriyel ilaçların kendi içerisinde alt gruplarına göre dağılımları ise bu bölümde 5 ayrı alt baģlık halinde aģağıdaki gibi incelendi Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketimi Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta- Laktam Antibakteriyellerin (J01D) Tüketimi o Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların (J01D) Tüketimi Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketimi Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların toplamda 42,28 DID olan tüketim değerinin ATC-3 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında; bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini 17,32 DID ile beta-laktam antibakteriyeller, penisilinlerin (J01C) oluģturduğu saptandı. Bunu 14,11 DID ile diğer beta laktam antibakteriyellerin (J01D), 3,90 DID ile makrolid ve linkozamidlerin (J01F), 3,61 DID ile kinolonların (J01M), 1,42 DID ile diğer antibakteriyellerin (J01X), 1,37 DID ile tetrasiklinlerin (J01A) oluģturduğu saptandı (ġekil 3).

30 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 20 0,10 J01C:Beta Laktam Antibakteriyaller,Penisilinler 1,42 1,37 0,46 0,01 0,00 J01D:Diğer Beta-Laktam Antibakteriyaller 3,90 3,61 17,32 J01F:Makrolidler,Linkosamidler ve Streptograminler J01M:Kinolon Antibakteriyaller J01X:Diğer Antibakteriyaller J01A:Tetrasiklinler 14,11 J01E:Sülfanamid vetrimetoprim J01G:Aminoglikozide Antibakteriyaller Toplam Tüketim (J01): 42,28 J01B:Amfenikoller J01R:Antibakteriyal Kombinasyonlar ġekil 3. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 3 Düzeyindeki DID Dağılımı.

31 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 21 0,58 0,46 0,45 0,82 0,69 0,15 1,37 2,93 3,61 3,81 4,25 9,04 Toplam Tüketim (J01): 42,28 13,93 Beta laktamaz inh-penisilin komb. 2. Kuşak Sefalosporinler 3. Kuşak Sefalosporinler Makrolidler Fluorokinolonlar Geniş spektrumlu penisilinler Tetrasiklinler 1. Kuşak Sefalosporinler Diğer Antibakteriyeller Nitrofuran türevleri Sulfonamid ve Trimetoprim komb. Beta laktamaza duyarlı penisilinler Steroid Antibakteriyeller Linkozamidler Diğer Aminoglikozidler Streptomisinler Glikopeptid Antibakteriyeller Amfenikoller İmidazol türevleri Karbapenemler Polimiksinler Beta laktamaz inh. 4. Kuşak Sefalosporinler Kısa Etkili Sulfonamidler ġekil 4. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 4 Düzeyindeki DID Dağılımı. J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında ise; bu grup içerisinde en fazla antibakteriyel ilaç grubu tüketim değerini sırasıyla, 13,93 DID ile beta-laktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonlarının (J01CR), 9,04 DID ile 2. kuģak sefalosporinlerin (J01DC), 4,25 DID ile 3. kuģak sefalosporinlerin (J01DD), 3,81 DID ile makrolidlerlerin (J01FA), 3,61 DID kinolonların (J01MA) oluģturduğu saptandı (ġekil 4).

32 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN BETA-LAKTAM ANTĠBAKTERĠYELLERĠN, PENĠSĠLĠNLERĠN (J01C) TÜKETĠMĠ Yukarıda değinildiği üzere beta-laktam antibakteriyeller, penisilinlerin (J01C) ATC-3 düzeyindeki DID tüketim değerinin 17,32 olduğu saptanmıģtı. Bu penisilinlerin tüketiminin ATC 4 seviyesindeki DID dağılımının ayrıntısı incelendiğinde, penisilin kombinasyonları içerisinde ise en fazla tüketimi 13,93 DID ile beta laktamaz inhibitörü içeren kombine penisilinlerin (J01CR) oluģturduğu görüldü. Bu sıralamada bulunan diğer ilaçların dağılımının ise 2,93 DID ile geniģ spektrumlu penisilinler (J01CA), 0,45 DID ile beta laktamaz inhibitörü içeren penisilinler (J01CE) Ģeklinde olduğu görüldü (ġekil 5). 0,00 0,45 Beta Laktamaz İnh-Penisilin Komb. 2,93 Geniş Spektrumlu Penisilinler Beta Laktamaza Duyarlı Penisilinler 13,93 Beta Laktamaz İnh. Toplam Tüketim (J01C): 17,32 ġekil 5. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketiminin ATC 4 Seviyesindeki DID Dağılımı.

33 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN DĠĞER BETA-LAKTAM ANTĠBAKTERĠYELLERĠN (J01D) TÜKETĠMĠ Yukarıda değinildiği üzere 2011 yılında Türkiye de genel antibiyotik tüketimi içerisinde diğer beta-laktam antibakteriyeller in ATC-3 düzeyindeki DID tüketim değerinin 14,11 DID olduğu saptanmıģtı. Sefalosporinler bu grup antibakteriyeller arasında en fazla karģılaģılan alt grup olduğu saptandı. Dört farklı kuģaktan oluģan sefalosporinlerin tüketimine iliģkin DID değerlerine ise aģağıda yer verilmiģtir SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN SEFALOSPORĠN GRUBU ĠLAÇLARIN TÜKETĠMĠ Sistemik olarak kullanılan sefalosporinler arasında en fazla tüketilenlerin 2. kuģak sefalosporinler olduğu saptandı. Sefalosporinlerin tüketimine iliģkin DID değerlerine bakıldığında; 9,04 DID ile 2. kuģak sefalosporinler (J01DC), 4,25 DID ile 3. kuģak sefalosporinler (J01DD), 0,82 DID ile 1. kuģak sefalosporinler (J01DB), 0,0 DID ile 4. kuģak sefalosporinler (J01DE) bu sıralamada yer aldığı görüldü (ġekil 6). 0,00 0,82 4,25 9,04 2. Kuşak Sefalosporinler 3. Kuşak Sefalosporinler 1. Kuşak Sefalosporinler 4. Kuşak Sefalosporinler Toplam Tüketim (J01D): 14,11 ġekil 6. Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketiminin Her Bir KuĢak Düzeyindeki DID Dağılımı.

34 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN MAKROLĠD VE LĠNKOZAMĠDLERĠN (J01F) TÜKETĠMĠ ATC-3 düzeyindeki J01F Grubu, makrolid, linkozamid ve streptograminlerden oluģmaktadır. AraĢtırmada bu antibakteriyel ilaçlardan streptograminlere rastlanmadığından, burada J01F Grubu, sadece makrolidleri (eritromisin (J01FA01), klaritromisin (J01FA09), azitromisin (J01FA10), diritromisin (J01FA13), roksitromisin (J01FA06), spiromisin (J01FA02) ve telitromisin (J01FA15)) ve linkozamidleri (klindamisin (J01FF01) ve linkomisin (J01FF02)) kapsayacak Ģekilde kullanılmıģtır. AraĢtırmada makrolid ve linkozamidlerin (J01F), sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçlar içerisinde 3,90 DID tüketim değeri ile 4. sırada yer aldığı saptandı. Bu grupta yer alan antibakteriyel ilaçlar içerisinde en fazla tüketilenin 2,71 DID ile klaritromisin (J01FA09) olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla azitromisin (0,62 DID), spiramisin (0,31 DID) ve diritromisin (0,11 DID) izlemekte, diğer antibakteriyel ilaçların ise eser miktarlarda yani 0,0 DID ile az tüketilen antibakteriyel ilaçlar olduğu saptandı (ġekil 7). 0,05 0,11 0,04 0,03 0,31 0,02 0,62 Azitromisin Klaritromisin Klindamisin Diritromisin Eritromisin 2,71 Linkomisin Roksitromisin Spiramisin Telitromisin Toplam Tüketim (J01F): 3,90 ġekil 7. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolidlerin ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı.

35 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN KĠNOLON GRUBU ANTĠBAKTERĠYELLERĠN (J01M) TÜKETĠMĠ Bu grupta yer alan antibakteriyeller içerisinde en fazla tüketilenin 2,39 DID ile siprofloksasin (J01MA02) olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla 0,62 DID ile levofloksasinin (J01MA12), 0,42 DID ile moksifloksasinin (J01MA14) ve 0,12 DID ile gemifloksasinin (J01MA15) izlediği saptandı. AraĢtırmada tüketildiği tespit edilen diğer kinolonların (norfloksasin (J01MA06), pefloksasin (J01MA03), ofloksasin (J01MA01) ve enoksasin (J01MA04)) ise eser miktarlarda yani 0,0 DID ye tekabül eden ve az tüketilen kinolonlar olduğu saptandı (ġekil 8). 0,05 0,12 0,01 0,42 0,62 2,39 Siprofloksasin Moksifloksasin Levofloksasin Enoksasin Ofloksasin Gemifloksasin Pefloksasin Norfloksasin Toplam Tüketim (J01M): 3,61 ġekil 8. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı.

36 DDD/1000Kişi/Gün ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU J01 GRUBU ANTĠBAKTERĠYELLERĠN TÜKETĠMĠNĠN MEVSĠMSEL DAĞILIMI 2011 yılında tüketilen J01 grubu antibakteriyel ilaçların mevsimsel dağılımları incelendi. Bir yıl, 4 çeyrek zaman dilimine ayrıldı. Ġlk çeyrek; Ocak, ġubat, Mart aylarını, ikinci çeyrek; Nisan, Mayıs, Haziran aylarını, üçüncü çeyrek; Temmuz, Ağustos, Eylül aylarını, dördüncü çeyrek ise; Ekim, Kasım ve Aralık aylarını içermektedir. Sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçların mevsimsel dağılımları aģağıda gösterilmiģtir. Antibakteriyel ilaç tüketiminin en yüksek 1. Çeyrekte (52,10 DID), en düģük ise 3. Çeyrekte (36,70 DID) olduğu saptandı (ġekil 9). 55,00 52,10 50,00 45,00 40,00 38,77 36,70 41,73 35,00 30,00 1.Çeyrek 2.Çeyrek 3.Çeyrek 4.Çeyrek 2011 ġekil 9. J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı.

37 DDD/1000 KİŞİ/GÜN ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 27 2,00 1,80 1,82 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 1,13 0,60 0,40 0,20 0,00 0,24 0,21 0,24 0,17 0,15 0,22 1.ÇEYREK 2.ÇEYREK 3.ÇEYREK 4.ÇEYREK 2011 levofloksasin-j01ma12 moksifloksasin-j01ma14 ġekil 10. Levofloksasin ve Moksifloksasinin 2011 Yılına ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı yılında sistemik yolla tüketilen kinolon grubu antibakteriyel ilaçların tüketim trendinin kıģ aylarını takiben dramatik biçimde azalma eğilimi gösterdiği saptandı. Bu azalmanın özellikle levofloksasinde daha belirgin olduğu görüldü (ġekil 10). Öte yandan mevsimsel dağılımlarına bakıldığında, kıģ mevsimi boyunca levofloksasin ve moksifloksasin grubu antibakteriyellerin, kinolon grubu diğer antibakteriyel ilaçlara göre daha fazla tüketildiği tespit edildi.

38 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTĠBAKTERĠYEL TÜKETĠMĠNĠN 81 ĠL SEVĠYESĠNDEKĠ DAĞILIMI 2011 yılında sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçların 81 il seviyesinde tüketimleri incelendi. Buna göre en yüksek DID (55,19) UĢak ta, en düģük DID ise (17,15) Hakkâri ilinde tespit edildi. Türkiye genelinde sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaç tüketimi bakımından ilk 10 ilin ve son 10 ilin tüketim dağılımları ġekil 11 de gösterilmiģtir. Buna göre iller bazında UĢak tan sonra en fazla antibiyotik tüketen illerin sırasıyla Kırıkkale (53,83 DID), Ankara (51,48 DID), Hatay (50,97 DID), Osmaniye (50,36 DID), Trabzon (50,04 DID), Adana (49,92 DID), Mersin (49,86 DID), Burdur (49,16 DID) ve Gaziantep (49,05DID) olduğu, buna karģın en az antibiyotik tüketen illerin ise Hakkâri den sonra sırasıyla MuĢ (22,14 DID), Bitlis (24,12 DID), Ardahan (24,18 DID), Siirt (24,38 DID), Ağrı (26,04 DID), Van (26,22 DID), Tunceli (26,91 DID), Bingöl (26,94 DID) ve Artvin (27,93 DID) illeri olduğu saptandı (ġekil 11, ġekil 12 ve Tablo 2) ,19 53,83 51,48 50,97 50,36 50,04 49,92 49,86 49,16 49, , ,93 26,94 26,91 26,22 26,04 24,38 24,18 24,12 22,14 17, ġekil 11. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Türkiye Genelindeki Tüketimlerinin Ġlk 10 ve Son 10 Ġl Seviyesinde DID Dağılımı.

39 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 29 Tablo 2. Türkiye nin 81 Ġline Ait Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin DID Verilerinin Dağılımı. İL DID İL DID İL DID Uşak 55,19 Burdur 49,16 Afyon 43,79 Kırıkkale 53,83 Gaziantep 49,05 Kırklareli 43,72 Ankara 51,48 Isparta 48,07 Muğla 43,7 Hatay 50,97 Kilis 47,15 Karaman 43,39 Osmaniye 50,36 İstanbul 45,57 Konya 43,21 Trabzon 50,04 Antalya 45,26 Eskişehir 43,1 Adana 49,92 Çanakkale 44,81 Aksaray 42,6 Mersin 49,86 Nevşehir 44,01 Amasya 42,55 Total Türkiye DID 42,28 Denizli 42,25 Zonguldak 40,25 Tokat 34,51 Karabük 42,19 Samsun 40,05 Düzce 34,43 Kayseri 41,96 Ordu 39,56 Erzurum 34,22 Tekirdağ 41,86 Bilecik 39,54 Yozgat 34,07 Çankırı 41,83 Yalova 39,45 Batman 33,59 Edirne 41,54 Erzincan 39,3 Mardin 33,03 Kütahya 41,54 Sinop 39,28 Adıyaman 29,54 İzmir 41,46 Manisa 39,28 Kars 28,56 Balıkesir 41,16 Diyarbakır 39,24 Şırnak 28,42 Bolu 41,14 Bursa 39,12 Artvin 27,93 Kocaeli 41,14 Kırşehir 39,11 Bingöl 26,94 Rize 41,04 Bayburt 38,65 Tunceli 26,91 Elazığ 40,91 Kastamonu 37,96 Van 26,22 Aydın 40,83 Şanlıurfa 37,28 Ağrı 26,04 Sakarya 40,69 Çorum 37,05 Siirt 24,38 Giresun 40,41 K. Maraş 36,99 Ardahan 24,18 Niğde 40,34 Sivas 36,98 Bitlis 24,12 Gümüşhane 40,34 Iğdır 36,05 Muş 22,14 Bartın 40,33 Malatya 34,96 Hakkari 17,15

40 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 30 ANTĠBĠYOTĠK TÜKETĠM KATEGORĠSĠ EN DÜġÜK EN YÜKSEK TÜRKĠYE ORTALAMASI: ġekil 12. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin 81 Ġl Düzeyindeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası.

41 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ TÜKETĠMĠNĠN BÖLGESEL (NUTS) DAĞILIMI Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması (ĠBBS), bölgesel istatistiklerin toplanması, kalite ve çeģidinin artırılması, bu verilerle bölgelerin sosyo-ekonomik analizlerinin yapılarak bölgesel politikaların çerçevesinin belirlenmesi ve AB bölgesel geliģme politikalarına uyum sağlanması amacıyla oluģturulmuģ bir sınıflandırmadır. ĠBBS de 3 düzey bulunmaktadır. Düzey-3 81 ilden; Düzey-2 ekonomik, sosyal ve coğrafi yönden benzerlik gösteren komģu illerin bölgesel kalkınma planları ve nüfus büyüklükleri de dikkate alınarak gruplandırılmasıyla 26 bölgeden; "Düzey-1" ise 12 bölgeden oluģmaktadır. ĠBBS- Düzey 1 e göre düzenlenmiģ bölge ve iller aģağıda gösterilmiģtir (Tablo 3), (40).

42 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 32 Tablo 3. Türkiye nin Ġstatistiki Bölge Birim Sınıflaması Düzey 1 de Yer Alan Bölge ve Ġlleri (40) İSTATİSTİKİ BÖLGE BİRİMLERİ SINIFLAMASI VE İLLERİ Akdeniz Antalya Ege İzmir Burdur Ayın Isparta Denizli Adana Muğla Mersin Afyonkarahisar Hatay Kütahya Kahramanmaraş Manisa Osmaniye Uşak Batı Anadolu Ankara Güneydoğu Anadolu Adıyaman Karaman Gaziantep Konya Kilis Diyarbakır Batı Karadeniz Bartın Şanlıurfa Karabük Batman Zonguldak Mardin Siirt Şırnak Çankırı Kastamonu İstanbul İstanbul Sinop Amasya Kuzeydoğu Anadolu Bayburt Çorum Erzincan Samsun Erzurum Tokat Ağrı Ardahan Batı Marmara Edirne Iğdır Kırklareli Kars Tekirdağ Balıkesir Ortadoğu Anadolu Bingöl Çanakkale Elazığ Malatya Doğu Karadeniz Artvin Tunceli Giresun Bitlis Gümüşhane Hakkari Ordu Muş Rize Van Trabzon Orta Anadolu Aksaray Doğu Marmara Bilecik Kırıkkale Bursa Kırşehir Eskişehir Nevşehir Bolu Niğde Düzce Kayseri Kocaeli Sivas Sakarya Yozgat Yalova

43 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 33 Bölgelere göre antibakteriyel ilaçların tüketim değerleri Ģu Ģekilde sıralanmaktadır. Batı Anadolu 48,86 DID ile en yüksek tüketime sahip bölge iken, Akdeniz 47,56 DID, Ege 46,59 DID, Ġstanbul 45,57 DID, Doğu Karadeniz 42,32 DID, Batı Marmara 42,21 DID, Orta Anadolu 40,95 DID, Doğu Marmara 40,10 DID, Batı Karadeniz 39,13 DID, Güneydoğu Anadolu 38,19 DID, Kuzeydoğu Anadolu 31,72 DID ve Ortadoğu Anadolu 28,36 DID ile Batı Anadolu bölgesini takip etmektedir (ġekil 13). ġekil 13. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası. Antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeydeki alt gruplarının tüketim profiline genel olarak bakıldığında, on iki bölgede en fazla tüketilen ilk 10 antibakteriyel ilacın sırasıyla beta laktamaz inhibitörü - penisilin kombinasyonu (J01CR) (J01CR), 2. kuģak sefalosporinler (J01DC), 3. kuģak sefalosporinler (J01DD), kinolonlar (J01MA), makrolidler (J01FA), geniģ spektrumlu

44 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 34 penisilinler (J01CA), tetrasiklinler (J01AA), 1. kuģak sefalosporinler (J01DB), diğer antibakteriyeller (J01XX) ve nitrofuran türevleri (J01XE) olduğu saptandı (Tablo 4 ve ġekil 14). Beta laktamaz inhibitörü-penisilin kombinasyonu (J01CR) grubu antibakteriyel ilaçların özellikle Batı Anadolu (17,58 DID), Ġstanbul (15,92 DID), Akdeniz (15,51 DID) bölgelerinde yoğun olarak tüketildiği, en az (9,86 DID) ise Orta Doğu Anadolu da tüketildiği görüldü. Ġkinci kuģak sefalosporinlerin (J01DC), en fazla 10,79 DID ile Doğu Karadeniz de tüketildiği, en az ise 5,03 DID ile Orta Doğu Anadolu da tüketildiği saptandı. J01DD grubu 3. kuģak sefalosporinlerin 5,00 DID ile en fazla Batı Karadeniz de tüketildiği, en az ise 3,35 DID ile Orta Anadolu da tüketildiği saptandı. J01MA grubu kinolonların 4,35 DID ile en fazla Ġstanbul da tüketildiği, en az ise 2,41 DID ile Güney Doğu Anadolu bölgesinde tüketildiği saptandı. J01FA grubu makrolid grubu antibakteriyel ilaçların en fazla (4,61 DID) Batı Anadolu da en az (2,15 DID) ise Orta Doğu Anadolu da tüketildiği saptandı (Tablo 4 ve ġekil 14). Tablo 4. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeyindeki DID Dağılımları YILI DID (DDD/1000 KİŞİ/GÜN) DEĞERLERİ Antibakteriyal Grupları Türkiye Geneli 1.BÖLGE 2.BÖLGE 3.BÖLGE 4.BÖLGE 5.BÖLGE 6.BÖLGE 7.BÖLGE 8.BÖLGE 9.BÖLGE 10.BÖLGE 11.BÖLGE 12.BÖLGE Sistemik Kullanılan Antibakteriyaller(J01) 42,28 48,86 47,56 46,59 45,57 42,32 42,21 40,95 40,10 39,13 38,19 31,72 28,36 Beta Laktamaz İnh-Penisilin Komb(J01CR) 13,93 17,58 15,51 15,19 15,92 12,97 12,13 13,37 13,04 12,22 12,88 11,37 9,86 2. Kuşak Sefalosporinler(J01DC) 9,04 9,85 9,90 9,70 8,97 10,79 9,70 8,73 8,48 9,41 9,27 6,31 5,03 3. Kuşak Sefalosporinler(J01DD) 4,25 3,94 4,82 4,72 3,93 4,38 5,00 4,21 4,49 3,90 4,38 3,56 3,35 Makrolidler(J01FA) 3,81 4,64 4,13 4,05 4,48 3,77 3,63 3,70 3,74 3,62 2,83 2,21 2,15 Kinolonlar(J01MA) 3,61 4,15 3,87 3,80 4,35 3,77 3,44 3,21 3,40 3,48 2,41 2,74 2,48 Geniş Spektrumlu Penisilinler(J01CA) 2,93 3,64 3,61 3,53 3,44 2,28 3,38 2,88 2,61 2,27 1,92 2,04 1,81 Tetrasiklinler(J01AA) 1,37 1,83 1,45 1,42 1,47 1,08 1,32 1,49 1,14 0,99 1,33 1,14 1,20 1. Kuşak Sefalosporinler(J01DB) 0,82 0,67 1,28 1,26 0,69 0,76 0,87 0,96 0,66 0,55 0,85 0,49 0,62 Diğer Antibakteriyaller(J01XX) 0,69 0,64 0,78 0,77 0,59 0,71 0,74 0,60 0,63 0,82 0,70 0,48 0,53 Nitrofuran Türevleri(J01XE) 0,58 0,62 0,63 0,62 0,56 0,67 0,64 0,51 0,59 0,63 0,45 0,44 0,46 1.BÖLGE BATI ANADOLU DID 4.BÖLGE İSTANBUL DID 7.BÖLGE ORTA ANADOLU DID 10.BÖLGE G.DOĞU ANADOLU BÖLGESİ DID 2.BÖLGE AKDENİZ DID 5.BÖLGE DOĞU KARADENİZ DID 8.BÖLGE DOĞU MARMARA DID 11.BÖLGE KUZEYDOĞU ANADOLU DID 3.BÖLGE EGE DID 6.BÖLGE BATI MARMARA DID 9.BÖLGE BATI KARADENİZ DID 12.BÖLGE ORTADOĞU ANADOLU DID

45 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 35 ġekil 14. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki Ayrıntılı DID Dağılımı. J01XE Nitrofuran türevleri J01XX Diğer Antibakteriyeller J01DB 1. Kuşak Sefalosporinler J01AA Tetrasiklinler J01CA Geniş spektrumlu penisilinler J01FA Macrolidler J01MA Fluorokinolonlar J01DD 3. Kuşak Sefalosporinler J01DC 2. Kuşak Sefalosporinler J01CR Beta laktamaz inh-penisilin komb. BÖLGE