T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM ARAŞTIRMA HASTANESĐ GÖĞÜS HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ DOÇ DR. BENAN ÇAĞLAYAN

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM ARAŞTIRMA HASTANESĐ GÖĞÜS HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ DOÇ DR. BENAN ÇAĞLAYAN MALĐGN PLEVRAL EFÜZYONLARDA POVĐDON IYOT ĐLE YAPILAN HIZLI PLÖREDEZĐN ETKĐNLĐĞĐ ( UZMANLIK TEZĐ) DR. DEMET TURAN ĐSTANBUL-2009

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince emek ve katkılarını bizlerden esirgemeyen; heyecanını, azmini ve bilimselliğini örnek aldığım değerli hocam Sayın Doç. Dr. Benan Çağlayan'a, Yine eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, çalışkanlığını ve azmini takdir ettiğim şef yardımcısı Uz. Dr. Banu Salepçi ye, Rotasyonlarım süresince görgü, bilgi ve deneyimlerinde faydalandığım 1. Dahiliye klinik şefi Sayın Uz. Dr. Ali Yayla, İnfeksiyon Hastalıkları klinik şefi Sayın Uz. Dr. Serdar Özer ve Radyodiyagnostik klinik şefi Sayın Prof. Dr. M. Masum Şimşek'e ve diğer klinik çalışanlarına, Asistanlığım süresince her biri ile çalışmaktan zevk aldığım, bilgi ve deneyimleri ile üzerimde emekleri olan Sayın Uz. Dr. Sibel Erim e, Sayın Uz. Dr. Nesrin Kıral a, Sayın Uz. Dr. Ali Fidan a, Sayın Uz. Dr. Gülşen Saraç a, Sayın Uz. Dr. Sevda Şener Cömert e; Birlikte çok şey paylaştığım ve daima dostluklarından destek ve güç aldığım başta Dr. Ülkü Aka Aktürk olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma; Birlikte çalıştığım kliniğimiz hemşire ve personeline; Destek ve sevgilerini her zaman yanımda hissettiğim aileme Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle... Dr. Demet Turan 2

3 ĐÇĐNDEKĐLER 1. GĐRĐŞ 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Plevranın Anatomisi 2.2. Plevral Sıvısının Patogenezi 2.3. Klinik Değerlendirme 2.4. Plevra Sıvı Analizi 2.5. Plevral Efüzyon Yapan Hastalıklar 2.6. Malign Plevral Efüzyonlar Etyoloji ve Patogenez Tanısal Yaklaşım Prognostik Özellikler Malign Plevral Efüzyonlarda Tedavi 3. MATERYAL METOD 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. SONUÇ 7. KAYNAKLAR 3

4 1. GĐRĐŞ Plevral efüzyon oldukça sık rastlanılan, etyolojisinin her zaman kolaylıkla belirlenememesi nedeniyle de hekimleri zaman zaman zorlayan bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Plevral sıvıların büyük çoğunluğu ise tüberküloz malignite nedenlidir. Đki hastalıkta da tanının hızlı ve doğru bir şekilde konulması, hastalığın prognozu ve tedavisinin yönlendirilmesi açısından önem taşımaktadır. Akciğer kanseri sanayileşme ve sigara içiminde artma ile beraber sıkça karşılaştığımız ve kötü prognozlu bir hastalıktır. Bu hastalığa sekonder çeşitli mekanizmalarla toplanan plevral efüzyonun malign karakterde olup olmadığının saptanması, tanının yanı sıra tedaviyi de etkilemekte örneğin malign sıvıya sahip hasta cerrahi şansını yitirmektedir. Yaygın kanser bulunan hastalarda malign plevral efüzyonlar önemli bir sorun oluşturmaktadır. Bu hastaların yaklaşık %50 sinde hastalık süreci içinde malign plevral efüzyon gelişmektedir. Malign plevral efüzyon tanısı genel olarak kötü prognozun göstergesidir. Malign plevral efüzyon, küçük hücreli akciğer kanseri veya lenfoma gibi, kemoterapiye iyi yanıtı olan bir tümöre bağlı ise, tedavi yaklaşımı sistemik kemoterapi olmalıdır. Kemosensitif tümörlerin dışında, malign plevral efüzyonlu olgularda terapötik torasentez ve sıvı oluşumunu önlemeye yönelik lokal sklerozan tedaviler en sık uygulanan palyatif yaklaşımlardır. Bugüne kadar, plörodez amacıyla kullanılan çeşitli sklerozan ajanlara ait birçok çalışma yayınlanmıştır. En sık kullanılan sklerozan ajanlar talk, tetrasiklin, doksisiklin ve bleomisindir. 4

5 Biz çalışmamızda, malign plevral efüzyonlarda sklerozan ajan olarak povidon iyot kullandık. Çalışmamızda hızlı plöredez tekniğinin ve povidon iyotun etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık. Plevral efüzyonun drenaj zamanını, plöredez sonrası plevral boşluk drenaj süresini kısıtlayarak plöredez işleminin daha kısa sürede tamamlamayı planladık. Küçük çaplı kateter sistemi ile sklerozan ajan kullanılarak, plöredez işlemi 48 saat içinde tamamlayarak hızlı plöredezin etkinliğini inceledik. Bu çalışmada ileri dönem malignitesi olan hastaların hastanede kalış süresini kısaltmayı ve plöredez maliyetini düşürmeyi hedefledik. 5

6 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Plevranın Anatomisi Plevra, göğüs kafesinin iç yüzü ve akciğerlerin yüzeylerini örten seröz bir zar olup pariyetal ve visseral plevra olmak üzere iki kısımdan oluşur. Pariyetal plevra kostaların ve interkostal kasların iç, diyafragmaların üst ve mediastenin yan yüzlerini örterken; visseral plevra interlober fissürler de dahil olmak üzere akciğerlerin dış yüzünü kaplar (1). Hem visseral hem pariyetal plevra tek sıra mezotel hücreleri, bazal membran, kollajen ve elastik doku tabakalarının yanında mikrodamarlar ve lenfatiklerden oluşur (2,3). Pariyetal plevranın kostal bölümleri interkostal arterlerden, diyafragmatik ve mediyastinal bölümleri a. mammaria internanın dalından kanlanmaktadır. Venöz sistemi bronşiyal venlere drene olur. Visseral plevra da bronşial arterler aracılığı ile sistemik arterlerden beslenir. Venöz dönüşü pulmoner venler yoluyladır (3,4). Visseral plevra sinirlerini n. vagus ve sempatik zincirden alır. Visseral plevrada ağrı lifleri bulunmaz. Buna karşılık pariyetal plevra, ağrılı uyaranlara karşı duyarlıdır. Pariyetal plevra, sinirlerini n. vagus, n. frenicus, sempatik zincir ve interkostal sinirlerden alır (4). Diyafragmatik yüzün santral bölümü duyu liflerini frenik sinirden, periferik bölümleri ise interkostal sinirlerden alır. Bu nedenle diyafragmatik yüzün ağrıları sırta ve omuza doğru yayılırken, pariyetal plevranın diğer bölümlerine ait ağrılar göğüs duvarında hissedilirler. 6

7 2.2. Plevral Sıvının Patogenezi Plevral aralık, yaklaşık mikron genişliğinde potansiyel bir boşluktur. Normalde bu boşlukta ml/kg, yaklaşık 5-15 ml sıvı bulunur. Pariyetal plevra kapillerlerinden 0.01 ml/kg/saat hızla sıvı plevral aralığa salınırken, 0.20 ml/kg/saat hızla da pariyetal plevra lenfatikleri tarafından emilmektedir (Şekil 2.1). Bu da yaklaşık olarak günlük 1-2 lt sıvı değişimi demektir (2). Normal şartlarda plevra sıvısı içeriği Tablo 2.1 de özetlenmiştir. 7

8 Tablo 2.1: Plevra sıvısı içeriği Hacim 0,1-0,2 ml/kg Hücre/mm % mezotel hücresi % 3-70 % monosit % % lenfosit % 2-30 % granulosit % 10 Protein 1-2 g/dl % albumin % Glukoz = plazma düzeyi LDH <%50 plazma düzeyi ph > = plazma Plevra sıvısının subplevral kapillerlerden plevra boşluğuna devamlı bir döngüsü söz konusudur. Bu döngü Starling Kanununa uygun olarak devam eder ve mezotelyal zarlar ile kapillerlerin geçirgenliğiyle birlikte hidrostatik ve kolloid ozmotik basınçların arasındaki dengeye bağlıdır. Plevra boşluğu içeriğinin emilimi pariyetal plevranın lenfatiklerinde olur ve her zaman filtrasyondan daha fazladır. Plevral boşluğa geçen sıvı miktarı lenfatiklerle atılandan fazla olursa plevral efüzyon gelişir (5). Plevral Sıvı Oluşumunda Rol Alan Faktörler: 1) Mikrovasküler dolaşımda hidrostatik basınç artışı Bu durumda sıvı oluşumunu belirleyen en önemli faktör pulmoner kapiller wedge basınçtır. 2) Mikrovasküler dolaşımda onkotik basınç azalması Serum albümini düşük olgularda plevral interstisyel dokularda sıvı birikir, böylece hem parietal hem de visseral plevradan plevra boşluğuna düşük protein içerikli bir sıvı dolar. 8

9 3) Plevral boşluktaki basıncın azalması Plevra basıncı subatmosferik olup negatif değerdedir. Bunun daha negatif hale gelmesi pariyetal plevradaki hidrostatik basıncı artırır. Böylece plevra sıvısı artar. Buna en iyi örnek atelektazidir. 4) Mikrovasküler dolaşımdaki permeabilitenin artışı Đnflamatuar mediatörler nedeniyle akciğer ve plevradan sıvı ve protein kaçağı oluşur. Ayrıca pnömonide pariyetal plevradaki stomaların fibrin, debris ve mezotelyal ödem nedeni ile kapanmasıyle lenfatik drenajın bozulması da plevrada toplanan sıvının artmasına neden olur. 5) Plevral boşluğun lenfatik drenajının bozulması Lenfatik sistemin stomalarından mediastinal lenf nodlarına dek herhangi bir yerinde tümör veya fibrozis ile tıkanması sonucu plevrada sıvı toplanır. 6) Periton boşluğundan sıvının plevral boşluğa geçişi (2,3) 2.3. Klinik Değerlendirme Semptomlar Plevral efüzyonu olan olgularda öykü, belirti ve bulgular plevral efüzyona neden olan patolojiye ve sıvının miktarına bağlıdır. Plevral efüzyonlu olgularda sık görülen semptomlar plöretik ağrı, nefes darlığı ve öksürüktür. Etyolojiye bağlı olarak ateş, siyanoz, çomak parmak ve diğer semptomlar bulunabilir (6). Plevral efüzyon ile ilişkili plöretik ağrı, pariyetal plevranın inflamasyonunu gösterir. Plevral hastalıkla ilişkili ağrı, iyi lokalize edilir ve plevranın tutulum bölgesi ile uyumludur. Çünkü pariyetal plevra sıklıkla interkostal sinirlerle 9

10 innerve olur. Plevra efüzyonun başlangıcında ağrı daha şiddetlidir. Bazı malign efüzyonlar dışında sıvı arttıkça plevral yüzlerin birbirinden uzaklaşmasına bağlı olarak azalır (6,7). Plevral efüzyonda ikinci semptom kuru öksürüktür. Sıvının akciğere bası yapması, bronş duvarına temas nedeni ile öksürük refleksini uyarabilir. Plevral efüzyonu olan hastalarda sık görülen diğer bir semptom dispnedir. Nefes darlığının derecesi sıklıkla, sıvı miktarına bağlıdır. Ağır dispnenin bulunması terapötik torasentez için major endikasyondur (6,7) Fizik Muayene Plevral efüzyonlu olguların fizik muayenesinde, sıvı miktarı ile ilgili patolojik bulgular saptanabilir. Sıvı miktarı 300 cc den az ise fizik muayenede bir bulgu saptanmaz. Genellikle 500 cc den fazla sıvı toplandığında bulgu verir. Toplanan sıvı 1000 cc yi geçerse inspeksiyonda o hemitoraksta kot aralıklarının dışarı doğru kabardığı görülür. Ancak sıvı, atelektazi, fibrozis, pakiplörit gibi volüm kaybettiren bir patolojiyle birlikteyse her iki hemitoraks eşit görünümde, hatta sıvılı hemitoraks basık görünümde olabilir (7). Palpasyonda vibrasyon torasik, kalp tepe vurumu ve trakeanın pozisyonu incelenir. Sıvı olan bölgede vibrasyon azalır veya kaybolur. Sıvı olan tarafta kalp tepe vurumu kaybolabilir. Aşırı sıvılarda palpasyonla trakeanın pozisyonuna bakılarak üst mediyastenin itilmesi ile ilgili olarak fikir sahibi olunabilir (7). Perküsyonda sıvının belli bir kalınlığa ulaştığı bölgelerde matite alınır. Kostofrenik sinüs kapalı bulunur. Oskültasyonda solunum sesleri azalır veya 10

11 duyulmaz. Bazen üzerleri inflamasyon veya fibrozis nedeni ile kayganlığını kaybetmiş plevra yapraklarının birbirlerine sürtünmesi sonucu plevra frotmanı duyulur (6) Radyolojik Değerlendirme Plevral efüzyonların radyolojik görünümü, tetkik esnasında hastanın pozisyonuna, sıvının serbest veya loküle olmasına ve miktarına göre değişir. Konvansiyonel radyografi, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi, plevral efüzyonların saptanmasında kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Manyetik rezonans incelemesi plevral efüzyonların tanısında kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildir. Đlk başvurulan görüntüleme yöntemi posteroanterior (PA) ve lateral göğüs grafileridir. Özellikle az miktarda plevra sıvısı olan vakaların tanısında lateral dekübitus pozisyonunda alınan grafiler, PA ve lateral grafilerden daha duyarlıdır (8,9). Ayakta duran bir hastada az miktardaki plevra sıvısı (75 ml) öncelikle alt lobun diyafragmaya bakan yüzeyi ile diyafragma arasında birikir. Sıvı miktarı arttıkça posterior kostadiyafragmatik sinüse dolmaya başlar ve lateral grafide diyafragmanın posterior bölümlerinin giderek silindiği gözlenir. Lateral kostofrenik sinüsün kapanması için en az 175 ml sıvı birikmesi gerekir (8,9). Sıvı miktarı arttıça PA akciğer grafisinde diyafragma sınırlarının silinerek netliğini kaybettiği ve sıvının yükseldiği görülür. Serbest sıvılarda lateral duvardaki yükselme en fazla olur ve grafide tipik parabol görüntüsü belirir (Damoisseau çizgisi) (Şekil 2.2). 11

12 Şekil 2.2:Sağ hemitoraksda masif plevral efüzyon Masif plevra sıvıları kalbin konturunun silinmesine, mediyastende karşı tarafta itilmeye yol açar. Plevra sıvısı masif olmasına rağmen akciğer parankiminde kollaps gelişmişse mediasten orta hatta izlenir. Plevral malign mezotelyoma ve plevranın malign tümörlerle invaze olduğu durumlarda da mediasten orta hattadır (9,10). Plevral efüzyona genellikle düz akciğer filmi ile tanı konulabilir. Kostofrenik açının küntleşmesi için ml sıvı yeterlidir. Efüzyon bazen atelektazi, pnömoni, plevral kalınlaşma ile karışabilir. PA grafide kostadiyaframatik sinüsün kapalı olduğu durumlarda veya subpulmoner sıvıdan şüphelenilen durumlarda serbest sıvının varlığı lateral dekubitus grafi veya ultrasonografik inceleme ile kolayca görülebilir (9) (Şekil 2.3). 12

13 d Şekil 2.3:Lateral dekubitus grafi Ultrasonografi (US) X ışını içermeyen kolayca uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir. US az miktardaki plevra sıvısını (<50 ml) gösterebilir. Ayrıca plevral epanşmanın loküle olup olmadığı, plevral kalınlaşma, septa ve yapışıklıklar ultrasonografik inceleme ile saptanabilir. Hemorajik sıvı, ampiyem, şilotoraks genellikle homojen ekojenik sıvılar şeklinde görülür. Sıvıların tedavi amacı ile aspirasyonlarında ve loküle sıvıların drenajında klavuz görüntüleme yöntemi olarak da tercih edilir (11,12) (Şekil 2.4). 13

14 Şekil 2.4:Plevral efüzyon ultrasonografi görüntüleri Bilgisayarlı tomografi (BT) özellikle plevral olayların ekstraplevral ve parankimal patolojilerden ayırt edilmesi, gerek sıvı gerekse eşlik eden kitle lezyonlarında dansite değerlerine göre ayırıcı tanıya katkıda bulunmak amacı ile kullanılır (9) (Şekil 2.5). BT nin avantajı, mediastinal plevra da dahil olmak üzere, plevranın tüm komponentlerinin kolaylıkla değerlendirilebilmesidir. (11,12). Plevra sıvılarının dansiteleri, içeriğine bağlı olarak su ve yumuşak doku (0-100 HU) dansitesi arasında değişmektedir. Dansite ölçümleri ile transudaeksuda ayırımını yapmak güçtür. Ampiyem, kalınlaşmış visseral ve pariyetal plevra yaprakları arasında düzgün keskin kenarlı, loküle koleksiyonlar olarak izlenir. Ayırıcı tanıda en önemli lezyon periferik yerleşimli apselerdir. Ampiyem genellikle iğsi şekilli olup komşu akciğer parankiminde basıya, bronş ve damarlarda itilmeye yol açar. Apse ise yuvarlak veya oval şekillidir (13). Malign ve benign plevra sıvılarının ayırımında da BT nin katkısı mevcuttur. Plevral efüzyonu olan hastalarda, plevrada çepeçevre kalınlaşma, kostal, 14

15 mediastinal plevrada ve fissürlerde nodüler tarzda kalınlaşma, pariyetal plevranın 1 cm den kalın olması, akciğer parankiminde kitle, nodüller, mediastinal lenf nodları gibi bulguların saptanması, göğüs duvarı veya mediastende invazyon görülmesi, sıvının öncelikle malign karakterli olduğunu düşündürür (14). BT de sadece plevra sıvısının saptandığı durumlarda ise benign-malign sıvı ayırımını yapmak mümkün değildir. Şekil 2.5:Plevral efüzyon tomografi görüntüleri 2.4. Plevral Sıvı Analizi Klinikte radyolojik olarak plevral sıvı görüntüsü posteroanterior akciğer grafisinde 200 ml üzerinde ise kostofrenik sinüste küntleşme şeklinde görülür. Toraks ultrasonografisi ile 5-10 ml plevral sıvı dahi görülebilmektedir. Sebebi bilinmeyen bütün plevral efüzyonlu olgulara diagnostik torasentez yapılmalıdır. Plevra sıvısının tam bir analizi için cc sıvı gerekir. Plevral efüzyon etyolojisini belirlerken ilk basamak transuda-eksuda ayrımını yapmaktır (15). 15

16 Makroskopik Görünüm Alınan sıvının kokusu ve görünümü çok önemlidir. Normal plevra sıvısı su görünümünde ve kokusuzdur. Transudalar genellikle berrak, çok hafif sarı renktedir. Sıvıda protein miktarı arttıkça renk koyulaşır. Eğer alınan sıvı kanlı ise hematokritine bakılmalıdır. Bu değer serum hematokritinin % 50 sinden büyükse hemotoraks olarak kabul edilir (5). Hemorajik efüzyonlarda travma yoksa malignite ve pulmoner tromboemboli riski yüksektir. Beyaz renkli plevral sıvılar şilotoraks, yüksek trigliserid düzeyi ya da ampiyeme bağlı olabilir. Siyah renkli plevral sıvı ise plevrada aspergillus tutulumunu düşündürür. Sarı-yeşil plevral sıvı romatoid plöreziyi akla getirmelidir. Pis koku anaerobik ampiyem için tanısal değer taşır. Amonyak kokusu ürinotoraks için karakteristiktir (16) Hücre Sayımı Plevral sıvı total lökosit değeri hemen hemen hiçbir tanısal değer taşımaz. Ancak /mm³ ün üzerindeki lökosit sayısı özellikle ampiyemleşme eğilimi olan parapnömonik efüzyonlarda saptanır. Transuda vasıflı sıvılarda lökosit sayısı 1000/mm³ ün, malignite veya tüberküloz gibi hastalıklara bağlı kronik eksudatif sıvılarda ise 5000/mm³ ün altındadır (3). Total hücre sayısının % ı lenfositlerden oluşuyorsa tüberküloz plörezi, lenfoma, kanser, kronik romatoid plörezi akla gelmelidir. Plevral sıvı total hücre sayımının % 10 unun eozinofillerden oluşması plevral eozinofili olarak adlandırılır ve sıklıkla pnömotoraks veya hemotoraksla beraber görülür. Ancak pulmoner emboli, parazitik hastalıklar, fungal hastalıklar, ilaç reaksiyonları ve benign asbest plörezisi de düşünülmelidir (3,5). Plevra sıvısının total hücre sayısının % 10 undan fazlası bazofillerden oluştuğu zaman plevranın lösemik tutulumu düşünülmelidir (3). 16

17 Mezotel hücreleri daha çok transudatif sıvılarda baskın olan hücrelerdir. % 5 ten fazla mezotel hücresi bulunan eksudalarda tüberküloz plörezi tanısı ekarte edilebilir. Tüberküloz plörezi, ampiyem, romatoid plörezi, kronik malign efüzyonlar ve plöredezis sonrasında mezotel hücrelerinin diffüz inflamasyon nedeniyle plevra boşluğuna dökülmeleri inhibe edildiğinden plevral sıvı mezotel oranı düşüktür (3,5). Plevral sıvıda makrofaj bulunması mikroorganizmalar veya asbest fibrillerine bağlı lokalize bir inflamasyonu işaret eder (3,5). Plevral sıvıda den fazla eritrosit gözlenmesi travma, malignite, PTE, postkardiak zedelenme sendromu ve asbestozise bağlı plöreziyi düşündürür (3,5) Biyokimyasal Analizler Plevral efüzyon etyolojisini belirlerken ilk basamak transuda-eksuda ayrımına yarayan biyokimyasal analizdir. Transuda-eksuda ayrımında en sık kullanılan 1972 yılında Light tarafından tanımlanan ve yapılan diğer çalışmalara rağmen halen en yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olan Light Kriterleri dir. LIGHT Kriterleri 1- Plevral sıvı protein düzeyi /serum protein düzeyi > Plevral sıvı LDH düzeyi / serum LDH düzeyi > Plevral sıvı LDH düzeyinin o laboratuar için belirlenmiş normal LDH seviyesinin üst sınırının 2/3 ünden daha fazla olması 17

18 Sıvıya eksuda denilebilmesi için bu kriterlerin en az birinin olması gerekmektedir. Bu kriterlerin sensitivitesi % 100 olmakla beraber spesifitesi % 72 dir (17,18). Şayet efüzyon eksuda ise sıvının daha ileri analizleri etyolojiyi belirlemede yardımcı olabilir. Glukoz:Plevra sıvısı glukoz seviyesi serum glukoz seviyesi ile paralellik gösterir. Plevra sıvısında düşük glukoz seviyesi gözlenen durumlar Tablo 2.2 de özetlenmiştir (3,5). Tablo 2.2:Plevra sıvısında düşük glukoz düzeyi gözlenen durumlar Malign efüzyon RA Tüberküloz plörezi Ampiyem Lupus plöriti Özofagus rüptürü Paragonimiyazis Churge-Strauss sendromu Hemotoraks LDH:Her ne kadar plevra sıvısı LDH düzeyi transuda eksuda ayrımında kullanılsa da eksuda karakterindeki sıvıların ayırıcı tanısında pek yardımcı değildir. Ancak takip eden torasentezlerde her seferinde LDH düzeyi bakılması önerilmektedir. Bunun sebebi LDH düzeyinin plevra inflamasyonunun derecesini göstermede güvenilir bir parametre olmasıdır (6). ph:plevra sıvı ph ölçümü parapnömonik efüzyonlarda göğüs tüpü kararının verilmesinde en önemli kriterdir. Parapnömonik efüzyonlarda düşük glukoz (<40 mg/dl) ve yüksek LDH (>1000 U/lt) ile beraber plevral sıvı ph sının 7.10 dan düşük olması göğüs tüpü endikasyonudur. Malign efüzyonlarda ise 18

19 ph<7.30 ise hastanın prognozu kötüdür, aynı zamanda da plevral biopsi ve sitolojik değerlendirmenin tanısal verimliliği yüksektir. Ancak plöredez işlemine yanıt almak zordur (5,6). Amilaz:Plevral sıvı amilaz düzeyi serum amilaz düzeyi üst sınırından yüksekse akla özofagus perforasyonu, pankreas hastalıkları ve malignite gelmelidir. Malign efüzyonların % 10 unda amilaz düzeyi yüksek saptanır. Plevral sıvı amilaz düzeyi özellikle mezotelyoma ve adenokanser ayrımında kullanılabilmektedir. En sık amilaz salgılayan tümörler adenokanserlerdir. Plevral sıvıda yüksek amilaz düzeyi kuvvetle akciğer veya over adenokanseri olasılığını düşündürür (3,5). Kolesterol ve Trigliserid:Şiloz ve psödoşiloz efüzyonların ayrımı plevra sıvısında trigliserid konsantrasyonu ölçülerek yapılır. Plevra sıvısı trigliserid düzeyi 110 mg/dl nin üzerinde ise kesin şilotorakstır ve 50 mg/dl altında olan sıvılarda şilotorakstan uzaklaşılır (3,5). Santrifuj edildiğinde berraklaşan sıvı da yine şiloz sıvı olduğunu düşündürür. Transuda-eksuda ayrımında plevral sıvı kolesterol düzeyinin 55 mg/dl nin üstünde olması ve plevral sıvı kolesterol düzeyi/serum kolesterol düzeyi oranının 0.3 ün üzerinde olması kriter olarak kullanılabilmektedir (16). Albumin:Serum-sıvı albumin gradientinin 1.2 g/dl nin üzerinde olması transudayı gösteren güvenli bir yöntemdir ve özellikle diüretik tedavi alan konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda doğru sonuç vermektedir (3). Bilirubin:Plevral sıvı bilirubin değeri/serum bilirubin değeri 0.6 nın üzerindeyse sıvının eksuda özelliğinde olması % 90 oranında doğrudur (3,17). 19

20 Lizozim:Nötrofil ve makrofajlardan salınan bir enzim olan lizozim tüberküloz plörezi, romatoid plörezi ve ampiyemde yükselir. 20 µg/ml nin üzerinde olan plevral sıvı lizozim düzeyi, tüberküloz plöreziyi malign efüzyondan ayırır (3). Tümör Belirleyicileri:Karsinoembriyonik antijen (CEA) onkofetal proteinlerden birisidir ve malign epitelyal karsinomlarda serum düzeyleri artar. Bronkojenik karsinomlarda CEA nin serum düzeyleri % hastada yükselir (% KHDAK, % KHAK) (18). Nöron spesifik enolaz (NSE) santral ve periferik sinir sisteminin nöronlarında ve APUD (amine precursor uptake decarboxylation) hücrelerde bulunan enolazın bir izoenzimidir. Küçük hücreli akciğer kanserlerinin % 75 inde NSE artmış olarak bulunur. Bunun yanı sıra küçük hücreli olmayan akciğer kanserine bağlı plevral efüzyonlarda sadece % 5-15 oranında yükselmiş düzeyleri saptanabilmektedir (16,19,20). Bunların dışında birçok klinik çalışmada malign efüzyonlarda ferritin, alfa-1 asit glikoprotein, beta-2 mikroglobulin, cyfra 21-1 gibi bazı tümör belirleyicilerin yüksek olduğu bildirilmiştir (6) Kültür ve Mikrobiyolojik Đnceleme Eksudatif efüzyonlarda alınan sıvı bakteri (aerob ve anaerob), mikobakteri ve mantar için kültüre ekilmelidir. Aynı zamanda gram boyaması da ihmal edilmemelidir. Plevra sıvılarının direk yaymaları % 10 dan az oranda pozitiftir. Aynı şekilde mikobakteriler için de plevral sıvı kültürünün tanı değeri oldukça düşüktür (21). 20

21 Plevral Sıvısının Sitolojik Đncelemesi Nötrofil Lökositler:Eksuda özelliğinde sıvılarda lökosit sayısı 1000/mm 3 den fazladır. Ampiyem ve parapnömonik sıvılarda 10000/mm 3 lökosit vardır. Plevra sıvısında lökositin arttığı başlıca hastalıklar Tablo 2.3 de gösterilmiştir. Tablo 2.3:Nötrofilleden Zengin Plevral Sıvılar Pnömoni Ampiyem Başlangıç Dönemi Tb plörezi Akciğer Apsesi Diyafragma Altı Apse Pulmoner emboli Pankreatit Kollagen Vasküler Hastalıklar Malignite Coxsacki virüs infeksiyonu Eozinofiller:Daha önce ponksiyon yapılmış olguların plevra sıvılarında, plevra boşluğunda kan veya hava bulunduğu durumlarda sıvıda eozinofiller artmıştır. Đlk plevra ponkiyonunda eozinofil bulunması Tb tanısından uzaklaştırır. Eozinofilik plörezinin başlıca nedenleri Tablo 2.4 de gösterilmiştir. Tablo 2.4:Eozinofillerden Zengin Plevra Sıvıları Önceden ponksiyon yapılması Plevra boşluğunda kan olması Pulmoner emboli Kist Hidatik Loeffler Sendromu Poliarteritis nodosa Hodgkin Hastalığı Asbestozis Đlaca bağlı plörezi 21

22 Lenfositler:Eksuda özelliğindeki plörezilerde beyaz kan hücrelerinin % 50 den fazlası küçük lenfositlerden oluşmuşsa malign veya Tb plörezi düşünülür. Lenfositlerden zengin plörezi nedenleri Tablo 2.5 de gösterilmiştir. Eritrositler:Hemorajik sıvılarda mm 3 hemorajik sıvı nedenleri Tablo 2.5 de gösterilmiştir. eritrosit bulunur. Başlıca Tablo 2.5:Lenfosit ve eritrositlerden zengin sıvının başlıca nedenleri Lenfositlerden Zengin Plevra Sıvıları Tüberküloz plörezi Rezolüsyonda pnömoni Malignite Lenfoma Mantar Hastalıkları Miksödem Eritrositlerden Zengin Plevra Sıvıları Akciğer Kanseri Mezotelyoma Pulmoner emboli Tüberküloz plörezi Coxsacki virüs infeksiyonu Hemorajik pankreatit Mezotel Hücreleri:Plevra sıvısında mezotel hücrelerinin az veya bol miktarda görülmesi ile bazı hastalıklar arasında ayırıcı tanı yapılabilir. Plevra sıvısında bol mezotel bulunması Tb tanısından uzaklaştırır. Tablo 2.6 da mezotel hücresi içeriğine göre ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar görülmektedir. Malign Hücreler:Malign plörezilerde, plevral sıvı sitolojinin tanıya ulaşmada % oranında rolü vardır (5). Sıvıda sitolojik incelemenin tanısal değeri tümörün tipiyle de değişiklik gösterebilir. Hızlı, etkili ve noninvaziv bir yöntemdir. 22

23 Tablo 2.6:Mezotel hücresi içeriğine göre plevra sıvıları Mezotel Hücresinden Zengin Plörezi Mezotelyoma Pulmoner emboli Kollajen vasküler hastalıklar Mezotel Hücresinden Fakir Plörezi Tüberküloz plörezi Ampiyem Karsinomatozis Sarkom 2.5. Plevral Efüzyon Yapan Hastalıklar Plevral sıvı; başka sistemlere veya toraksın içerisinde yer alan yapılara yapılara ait birincil bir patolojinin komplikasyondur. Pek çok hastalık bu komplikasyona neden olabilir. Plevral efüzyonlu bir olguda cevaplanması gereken ilk soru, sıvının transuda mı yoksa eksuda mı olduğudur. Bu ayırım torasentezle alınan sıvının incelenmesi ile yapılır. Bu konuda standart yaklaşım, 30 yılı aşkın süredir kullanılmakta olan Light kriterleridir. Tablo 2.7 de transuda ve eksuda nitelikli sıvılara neden olan hastalıklar yer almaktadır (16,17,18). Tablo 2.7: A. Transudatif Plevral Efüzyonlar Konjestif kalp yetmezliği Siroz Periton dializi Vena kava superior sendromu Miksödem Nefrotik sendrom Glomerulonefrit Sarkoidoz Ürinotoraks Pulmoner emboli 23

24 B.Eksudatif Plevral Efuzyonlar Neoplastik Nedenler a) Metastatik hastalıklar b) Mezotelyoma Pulmoner Emboli Gastrointestinal Hastalıklar a) Akut pankreatit b) Kronik pankreatit c) Özofagus perforasyonu d) Đntraabdominal apseler e) Diyafram herniasyonu f) Postabdominal cerrahi g) Endoskopik varis skleroterapi Asbestozis Đlaca Bağlı Plevral Hastalıklar a) Nitrofrantoin b) Dantrolena c) Methysergide d) Bromokriptine e) Prokarbazin f) Amiodaron g) Metotrexate Sıkışmış Akciğer Enfeksiyöz Hastalıklar a) Bakteriyel enfeksiyonlar b) Tüberküloz c) Fungal enfeksiyonlar d) Viral enfeksiyonlar e) Parazitik enfeksiyonlar Sarkoidoz Kollojen Doku Hastalıkları a) Romatoid plörezi b) Lupus eritematozis c) Churge strauss sendromu d) Ailesel Akdeniz ateşi e) Đmmünoblastik lenfadenopati f) Wegener granülomatozis Perikardial Hastalık Yellow Nail Sendromu Meigs Sendromu By-pass Operasyonu Sonrası Akciğer Transplantasyonu Sonrası Fetal Plevral Efüzyon Radyoterapi Sonrası Amiloidozis Üremi Hemotoraks Postpartum Plevral Efüzyon Overyan Stimülasyon Sonrası Đatrojenik Postkardiak Hasar Sonrası Şilotoraks 24

25 2.6.Malign Plevral Efüzyonlar Etyoloji ve Patogenez Eksudatif plevral efüzyonlu olguları kapsayan, 1669 hastalık geniş bir derlemede, % 45 olguda efüzyonun malignensi kökenli olduğu saptanmıştır (22). Genel olarak kabul edilen yaklaşım; eksudatif nitelikteki sıvıların etyolojisinde parapnömonik efüzyonların ilk sırayı almasına karşın, torasentez gerektiren sıvılar dikkate alınacak olursa malign efüzyonların ilk sırada olduğu yönündendir. Akciğer ve meme kanseri, malign plevral efüzyonaların yaklaşık % 60 ını oluşturur (22). Lenfomalar ve pirimeri bilinmeyen adenokanserler daha sık olmak üzere, diğer sistemlere ait malignensiler malign plevral efüzyona neden olabilmektedir (Tablo 2.8) (22). Tablo 2.8:Malign plevral efüzyona neden olan kanser tipleri Kanser Tipi % Akciğer 35 Meme 23 Lenfoma 10 Pirimeri Bilinmeyen 12 Jinekolojik 6 Gastrointestinal 5 Genitoüriner 2 Diğer 7 25

26 Akciğer kanserli hastalarda tanı anında % 15 olguda plevral efüzyon saptanırken, hastalığın seyri süresince bu oran % 50 ye kadar çıkmaktadır (23). Periferik yerleşimli adenokanserler en sık malign plevral efüzyona neden olurken, küçük hücreli kanser daha seyrek malign plöreziye yol açmaktadır (24). Akciğer kanserli bir hastada, plevral efüzyonun eşlik etmesi, genellikle ileri evre bir hastalığı çağrıştır. Ancak birçok olguda plevranın tümöral tutulumu olmadan, paramalign efüzyon niteliğinde bir klinik tablo söz konusu olabilir. Tablo 2.9 da paramalign plevral efüzyon nedenleri yer almaktadır. Tablo 2.9:Paramalign plevral efüzyon nedenleri Lokal Tümör Etkileri Lenfatik obstrüksiyon Postobstrüktif Pnömoni Postobstrüktif atelektazi Trapped Lung-Visseral plevra tutulumu Sistemik Tümör Etkileri Pulmoner emboli Hipoalbüminemi Tedavi Komplikasyonları Radyoterapi Erken dönem: Altı hafta ile 6 ay arasında plörit Geç dönem: Mediastinal fibrozis Konstriktif Perikardit Vena Kava Obstrüksiyonu Kemoterapi Metotreksat Prokarbazin Siklofosfamid Bleomisin 26

27 Postobstrüktif pnömoni, atelektaziler ve mediastinal lenfadenopatilere bağlı lenfatik obstrüksiyon en sık paramalign efüzyon nedenleridir. Plevral sıvı sitolojisinin negatif olduğu bu olgularda tanıya yönelik ilave incelemelerin tamamlanması gerekir. Çünkü paramalign efüzyonu olan küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalarda prognoz, aynı evredeki efüzyonu olmayan hastalardan farklı değildir. Buna karşın küçük hücreli akciğer kanserinde malign plevral efüzyonun varlığı prognoz ve surviyi değiştirmez. Meme kanserli 2050 olgunun derlendiği toplam 7 seride hastaların yaklaşık yarısında değişik derecelerde plevral tutulum saptanmıştır (25). Başka bir seride, % 70 olguda meme kanseri olan tarafta, % 20 olguda kontrlateral, % 10 olguda bilateral efüzyon gözlenmiştir (26). Hodgkin lenfomalarda; plevral efüzyon, genellikle hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkarken, Non-Hodgkin lenfomalarda tanı aşamasında saptanabilmektedir. Sıklıkla eksuda niteliğinde, seröz, hemorajik veya şiloz görünümde olabilmektedir. Hodgkin lenfomalarda, genel olarak mediastinal lenf nodlarının yarattığı lenfatik drenaj bozukluğuna bağlı olarak efüzyon ortaya çıkmakta, Non-Hodgkin lenfomalarda ise pariyetal ve visseral plevranın tümöral tutulumu sıvıya neden olmaktadır (27). Efüzyon mediastinal radyoterapiye bağlı olarak, radyoterapiden 1-2 yıl sonra da görülebilmektedir (28). Malign plevral efüzyonlu olgulara ait otopsi serilerinde yapılan incelemelerde, pariyetal plevra ve mediastinal lenf nodları arasındaki lenfatik sistemin etkilenmesi en sık saptanan bulgu olmuştur. Mediastinal lenf nodlarının karsinomatoz infiltrasyonu ve plevral lenfatiklerin plevral metastazlarla obstrüksiyonu bu patolojinin komponentlerini oluşturmaktadır (29). Akciğer kanserli hastalarda, pariyetal plevra metastazları, visseral plevradan uzanan adhezyonlar aracılığı ile veya plevral kaviteye eksfoliye olan hücreler yoluyla 27

28 oluşmaktadır. Visseral plevra metastazı ise, pulmoner arter invazyonu ve embolizasyonuna bağlı olabilmektedir. Periferik yerleşimli kanserlerde ise komşuluk yoluyla visseral plevra etkilenmektedir (29). Meme kanserli hastalarda ise, seyrek olarak toraks duvarı yoluyla direk invazyon görülebildiği gibi, sıklıkla lenfatik veya hematojen yayılım ile plevra tutulumu olmaktadır. Diyafragma altındaki organlara bağlı malign plevral efüzyonlarda ise, karaciğer üzerinden olan tersiyer mekanizma devreye girmektedir (29). Malign plevral efüzyonlarda genel olarak sıvı oluşum mekanizmaları Tablo 2.10 da özetlenmiştir. Tablo 2.10:Malign ve paramalign plevral efüzyon oluşum mekanizmaları Doğrudan Etki Permeabilite artışı ile birlikte plevra metastazları Plevral lenfatik obstrüksiyon ile birlikte plevra metastazları Mediastinal lenfadenopatilere bağlı plevral lenfatik drenaj bozukluğu Duktus torasikus tıkanıklığı Ana bronşlarda obstrüksiyon Perikard tutulumu Dolaylı Etki Hipoproteinemi-serum albümin < 1.5 gr/dl Postobstrüktif pnömoni Pulmoner emboli-infact Radyoterapi sonrası 28

29 Tanısal Yaklaşım Klinik Bulgular Malign plörezili hastalarda klinik olarak en önemli özellik, değişik derecelerde nefes darlığı yakınmalarının bulunmasıdır. Nefes darlığı, toraks duvarı kompliyansında azalma, mediastinal yer değişikliği, sıvı tarafta akciğer hacimlerinde azalma, akciğer-göğüs duvarı kökenli bazı nörolojik reflekslerin katkısıyla ortaya çıkan çok komponentli bir sorun niteliğindedir. Diğer bir bulgu olan göğüs ağrısı yakınması; pariyetal plevra, kostalar ve göğüs duvarının tutulumlarına bağlı olarak oluşabilir. Çoğunlukla benign plörezilerin tersine künt ağrı niteliğindedir. Kaşeksi birçok olguda eşlik eden bir tablo olabilir. Ateş benign plörezilere göre daha seyrek olarak izlenir Radyolojik Özellikler Masif plevral efüzyonu olan olguların 2/3 ünde malign plörezi saptanmaktadır. Ancak malign plevral efüzyonlu olguların % 75 inde sıvı miktarı ml arasındadır. Masif efüzyon % 10 olguda görülmektedir. Kardiyomegali olmaksızın bilateral efüzyonu olan hastaların yaklaşık yarısında tanı malign plörezi yönünde olmaktadır (29). Masif efüzyon görünümü olan hastalarda, kontrlateral mediastinal yer değişikliği yoksa; mediastinal fiksasyon yapan bir neden, ana bronş tümörü veya mezotelyoma gibi yaygın plevral tutulum varlığı düşünülmelidir. Bilgisayarlı tomografi, düz grafilerde gözden kaçabilecek miktarlarda sıvıların saptanmasını, efüzyon etyolojisinde rolü olabilen mediastinal lenf nodlarının ve parankimdeki eşlik eden patolojilerin ortaya konmasını sağlayabilmektedir. 29

30 Ultrasonografi az miktarlardaki sıvıların tanısı ve torasentez aşamasında yararlı olmaktadır. Yaklaşık % 15 olguda <500 ml sıvı varlığı dikkate alınırsa ultrasonografiye daha fazla başvurulması gerektiği düşünülebilir (29). MRI ve PET gibi yöntemlerin, malign plörezilerdeki tanısal katkısına yönelik olarak çok az yayın vardır. Bu yöntemler malign plevral mezotelyomanın değerlendirilmesinde daha anlamlı veriler sağlayabilmektedir (28) Plevra Sıvısı Özellikleri Malign plörezi düşünülen bir hastada, torasentez materyalinde; hücresel değerlendirme, LDH, glukoz, ph, amilaz ve sitolojinin mutlaka yapılması gerekir. Malign plörezilerde % 5 civarında transuda niteliğinde saptanan sıvıları bir tarafa bırakırsak, eksuda niteliğinde seröz ve hemorajik bir sıvı beklenmelidir. Plevra sıvısı glukoz düzeyi % olguda, 60 mg/dl in altında saptanmakta ve bu durum plevral kavitedeki tümör kitlesinin fazlalığına bağlanmaktadır (30). Plevra sıvısı glukozu <60 mg/dl olan olguların prognozunun daha kötü olduğu saptanmıştır (ortalama sağkalım 1.4 ay-5.9 ay) (31). Glukoz düzeyindeki değişikliğin, kandan plevra sıvısına glukoz geçişinde azalma ve tümör hücrelerinin glukoz tüketimiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir (31). Malign plörezili hastaların 1/3 ünde, plevra sıvısı ph ı 7.30 un altında bulunmaktadır (29). Bu olgular genellikle glukoz düzeyide düşük saptanan hastalardır ve bunlarda ortak özellik; sitolojideki pozitiflik oranının fazlalığı, prognozun kötülüğü ve plöredeze yanıtın kötü olmasıdır (31). Ancak yeni yayınlanan ve dokuz çalışmayı kapsayan bir metaanalizde, tek başına düşük plevra sıvısı ph değerinin sağkalım ve plöredez açısından beklenen doğruluk oranının yetersiz olduğu, hastanın performans durumu, pirimer tümör tipi, 30

31 terapötik torasentez yanıtı gibi parametrelerin de plöredez kararı için değerlendirmeye eklenmesinin uygun olacağı bildirilmiştir (28). Malign plörezili olguların yaklaşık % 10 unda plevra sıvısı amilaz düzeyi yüksek bulunmakta ve amilaz tükrük bezi izotipi olarak saptanmaktadır. Bu hastalar sıklıkla adenokanser tanısı almaktadır. Ancak ileri tetkik öncesinde özafagus rüptürünün varlığı bu olgularda mutlaka ekarte edilmelidir (28). Plevra sıvısı sitolojisinde, pozitif sonuca ulaşma oranları % arasında oldukça değişken olarak gerçekleşmektedir (32). Bu değişkenliğin başlıca nedenleri; sıvı oluşumuna yol açan patogenetik mekanizmalardaki farklılık, tümör tipi ve materyalin inceleme yöntemlerinde yatmaktadır. Ancak farklı zamanlarda alınan ve incelemeye gönderilen materyal sayısı arttıkça pozitiflik oranı yükselmektedir. Ayrıca drenaj sonrasında, sıvıda yeni eksfoliye olmuş hücre oranı artmaktadır (29). Đmmünohistokimyasal testlerle, farklı antijenlere karşı değişik monoklonal antikorlar kullanılarak, malign ve benign sıvı ayırımında katkı sağlanabilmekte, özellikle adenokarsinom-mezotelyonma ayırıcı tanısı yapılabilmektedir. Örneğin; anti CEA, anti Leu M1 ve Musin ile metastatik adenokarsinomlar sıklıkla pozitif boyanırken, reaktif veya malign mezotelyal hücreler boyanma göstermemektedir. Đmmünohistokimyasal testler lenfoma kökenli sıvıların tanısında da yardımcı olabilmektedir ( 32). Plevra sıvısında kromozom analizlerinin yapılması da, lenfoma ve lösemiye bağlı sıvıların tanısında katkı sağlayabilir (33). Tümör belirleyicilerinin plevra sıvısı düzeylerinin saptanması ile tanıya yönelik bir sonuca ulaşmak olası değildir. Malign plevral efüzyonlu olguların yaklaşık 31

32 % ında CEA düzeyleri >10 ng/ml bulunmuştur. Ancak CEA düzeyi yüksek olan hastaların çoğunda sitolojik olarak pozitiflik saptanmamıştır (32) Kapalı Plevra Biyopsisi Malign plevral efüzyonlu hastaların yaklaşık % 50 sinde pariyetal plevrada tümör infiltrasyonu bulunmadığından ve yapılan biyopsi, kör bir işlem olduğundan, plevra sitolojisine göre pozitiflik oranları daha düşüktür. Kapalı plevra biyopsisi, ilk plevra sıvı sitolojisi negatif geldiği taktirde planlanması gereken bir yöntem olmalıdır. Eğer ikinci sıvı sitolojisi ve birlikte yapılan plevra biyopsisi negatif ise, ikinci bir biyopsi genellikle pozitif sonuçlanmamaktadır (29) Torakoskopi Tekrarlayan plevra sıvı sitolojileri ve kapalı plevra biyopsisi ile tanı konulamayan ve malign plörezi düşünülen olgularda torakoskopi planlanmalıdır. Aynı şekilde bilgisayarlı tomografi bulguları mezotelyomayı düşündürüyorsa kesin tanı açısından torakoskopi uygulanmalıdır (32). Torakoskopi, akciğer kanserli olgularda sıvının malign veya paramalign özellikte olup olmadığının ortaya konulmasını, visseral ve diyafragmatik plevradan biyopsi alınmasını sağlamaktadır. Torakoskopi tanısal ve terapötik bir yöntemdir; nedeni bilinmeyen eksudatif plevral sıvıların değerlendirilmesi, akciğer kanseri ve malign mezotelyomanın evrelendirilmesi, malign veya diğer rekürren efüzyonların plöredez ile tedavisinde kullanılır (34,35). Ayrıca meme kanserinde hormon reseptörlerinin saptanması, lenfomalarda morfolojik klasifikasyonun yapılması mümkün olmaktadır (28). 32

33 Torakoskopi planlanan hasta tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyecek durumda ise, cerrahi torakoskopi VATS (Videotorakoskopi) önerilmemeli, medikal torakoskopi veya açık biyopsi planlanmalıdır (28). Medikal torakoskopi; lokal anestezi ile yapılabilen daha az invaziv ve daha ucuz bir işlem olarak VATS a alternatif olabilecek bir yöntemdir. Ancak bu konuda deneyimli uzmanların ve merkezlerin ülkemizde sayıca yeterli olduğunu söyleme olanağı yoktur. Torakoskopi, malign plevral efüzyon tanısında, % 95 civarında sensitivitesi olan bir yöntem olarak sitoloji ve biyopsi negatif olgularda kaçınılmaması gereken bir işlemdir (22) Prognostik Özellikler Malign plevral efüzyon tanısı genel olarak kötü prognozun göstergesidir. Akciğer veya over kanserinde, birkaç aylık bir sağkalım söz konusu iken, meme kanserli hastalarda birkaç yıla uzayan sağkalım süreleri elde edilebilir. Lenfomalarda ise akciğer kadar kötü olmamakla birlikte, meme kanseri kadar iyi bir sağkalım süresi elde etmek mümkün olmayabilir (29). Plevra sıvısı ph düzeyi ile sağkalım süreleri arasında korelasyon olmakla birlikte, plevra sıvısı ph düzeyinin sağkalım belirleyicisi olarak tek başına kullanımının beklenen doğruluk oranı yetersizdir (34). Yeni yayınlanan bir çalışmada; rekürren semptomatik malign efüzyonlu olgularda, plevra sıvısı ph düzeyinin prognoz belirlemede, ancak hastanın performans durumu, tümör tipi, terapötik torasenteze olan yanıt gibi diğer 33

34 faktörlerle birlikte dikkate alındığı taktirde doğru bir yaklaşım sağlanabileceği vurgulanmıştır (36) Tedavi Kötü prognoz göstergesi olan malign plevral efüzyonda tedavi palyatiftir. Esas amaç nefes darlığını hafifletmektir. Tedavi yaklaşımını semptomlar, hastanın performans durumu, beklenen yaşam süresi belirler. Tedavi seçenekleri asemptomatik malign plevral efüzyon olgularındaki izlemden, tekrarlayan torasentez, torakoskopi ve plörektomiye kadar uzanan invaziv işlemlere kadar değişir (37). Tablo 2.11 de malign plevral efüzyonda tedavi seçenekleri özetlenmiştir. Tablo 2.11:Malign plevral efüzyonda tedavi seçenekleri Sistemik Tedavi Kemoterapi Hormon tedavisi Plöredez Kimyasal plöredez Mekanik plöredez Terapötik torasentez Cerrahi Tedavi Plöroperitoneal şant Plörektomi Sistemik Tedavi Malign plevral efüzyon, küçük hücreli akciğer kanseri ve lenfoma gibi, kemoterapiye iyi yanıtı olan bir tümöre bağlı ise, tedavi yaklaşımı sistemik kemoterapiden ibaret olmalıdır. Bu yaklaşımın sıvının rezolüsyonuna yönelik 34

35 başarı oranlarına ait bir veri mevcut değildir. Ancak pirimer tümörün yanıt oranlarına benzer bir sonuç elde edilebileceği varsayılabilir. Benzer şekilde hormon tedavisine cevap veren tümörü bulunan meme kanserli hastalarda, ilk andan itibaren hormon tedavisi uygulanması önerilmektedir. Bu önerinin dayanağı olacak yeterli veri olmadığı için, bugün malign plevral efüzyonu bulunan meme kanserli hastalarda drenaj ve skleroterapi en sık uygulanan yaklaşım olmaktadır (28) Torasentez Yukarıdaki kemosensitif tümörlerin dışında, malign plevral efüzyonlu olgularda terapötik torasentez ve sıvı oluşumunu önlemeye yönelik lokal sklerozan tedaviler (plöredez) en sık uygulanan palyatif yaklaşımlardır. Palyatif tedavi seçimi için karar verirken; hastanın semptomları, performans durumu ve beklenen sağkalım süreleri ile yaşam kalitesinin etkilenimi dikkate alınmalıdır. Malign plevral efüzyonlu bir hastada dispne en önemli semptomdur ve dispnesi olan her olguya terapötik torasentez yapılmalıdır. Yeterli drenaj sonrası, dispne azalmıyor ise lenfanjitik karsinomatozis, atelektazi veya tromboembolinin eşlik ettiği düşünülmelidir. Plöredez kararından önce sıvının yeniden toplanma hızı hakkında bir fikir sahibi olunması da, bir süre gözlem veya acil plöredez endikasyonları için yardımcı olmaktadır (28). Kısa sağkalım beklentisi olan kötü prognozlu olgularda, performans durumu da kötüyse, düzenli terapötik torsentezler seçilecek tedavi yaklaşımı olmalıdır. Asemptomatik hastalarda da bir süre gözlem sonrası, stabilite hali devam ediyorsa plöredez kararı için acele edilmemelidir. 35

36 Torasentez basit ve etkili bir yöntemdir, hospitalizasyon gerektirmez. Ancak kontrol edilemeyen kanama diyatezi olan hastalarda kontrendikedir. Antikoagülan ve özellikle trombolitik ilaç kullanan hastalarda girişim yapılmamalıdır. Bu hastalarda trombosit ya da plazma replasmanı sonrası işlem gerçekleştirilir. Torasentez steril koşullara uyularak yapılmalıdır. Plevra kontaminasyonunu önlemek üzere torasentez yapılacak cilt alanında infeksiyon olmaması gerekir. Girişim yeri belirlendikten sonra seçilen alan ve çevresi geniş olarak antiseptik solüsyon ile temizlenir. Daha sonra iğne, kostaların hemen altından geçen damar sinir paketinin zedelenmemesi için seçilen kostanın üst kısmını sıyırarak yavaşça itilir (Şekil 2.6). Şekil 2.6 Terapötik amaçlı torasentez sırasında steril bir katater yardımıyla boş bir şişeye sıvı drenajı yapılır. Özellikle yüksek oranda protein içeren sıvılara yapılan 36

37 tekrarlayan torasentezler, hipoproteinemiye yol açabilir ve bunun sonucunda oluşan osmotik basınç azalması, plevral sıvının daha hızlı bir şekilde yeniden toplanmasına neden olabilir. Đlerlemiş malignensili hastalar genellikle katabolik durumda olduklarından, protein kayıpları, düşkünlük ve malnütrisyonu ağırlaştırabilir. Ampiyem, pnömotoraks, bronkoplevral fistül ve sıvının lokülasyonu tekrarlayan torasentezlerin diğer komplikasyonlarıdır. Anderson ve ark nın yaptığı bir çalışmada malign plevral efüzyon, hastaların % 96 sında 1 ay içinde tekrarlamış ve ortalama sıvının tekrarlama zamanı 4.2 gün olarak belirtilmiştir (38). Torasentez, başlangıçta efüzyonun nedenini araştırmak, biyokimyasal bulguların yardımı ile prognoz ve plöredez etkinliği konusunda yorum yapabilmek, sıvının yeniden birikmeye eğilimini ve altta yatan akciğerin reekspansiyon yeteneğini değerlendirmek için ve akut solunum semptomlarını azaltmak amacı ile kullanılmalıdır (35,39). Terapötik torasentez sonrası, total akciğer kapasitesi, aspire edilen sıvı miktarının 1/3 ü kadar artmakta ve bu artış akciğer kompliyansı iyi olan kişilerde daha belirgin olabilmektedir. Terapötik torasentez sonrası akciğer reekspanse olurken, değişik derecelerde pulmoner ödem oluşabilmektedir. Bir seferde ideal olarak ne miktarda sıvının güvenle boşaltılabileceğini belirlemek için, plevra sıvısı basıncının monitorize edilmesi gerekir. Ancak günlük pratikte, hastada dispne, göğüs ağrısı ve öksürük oluşmadığı sürece bir seferde lt sıvı aspire edilebilir. Kontrlateral mediastinal yer değişikliği olan hastalarda, semptom oluşmadığı sürece yavaş olmak kaydıyla litrelerce sıvı boşaltılabilir (22). 37

38 Plöredez Plöredez, visseral ve pariyetal plevra arasında yaygın adezyon oluşturarak, plevral kavitenin oblitere edilmesi ve potansiyel boşluğun ortadan kaldırılmasıdır. Amaç tekrar sıvı birikmesinin önlenmesi veya tekrarlayan pnömotoraksın tedavi edilmesidir. Plöredez iki şekilde yapılabilir; Mekanik Plöredez: Plöredez torakoskopi veya torakotomi ile plevral abrazyon oluşturarak yapılır. Rekürren pnömotorakslı hastalarda altın standarttır. Kimyasal Plöredez: Malign plevral sıvısı olan hastalarda en sık başvurulan tedavi yöntemidir. Bu yöntemde, plevral aralığa irritasyon ve fibrozis yapacak bir madde verilerek, plevral aralığın oblitere edilmesi amaçlanır. Plöredez uygulanmasında sıklıkla kullanılan yöntem standart tüp torakostomi ve torakoskopidir. Küçük çaplı ince kataterlerle de benzer etkinlikte işlem gerçekleştirilebilir. Plöredez yapılacak hastalarda, torasentez sonrasında akciğerin ekspanse olduğu görülmelidir. Bronş obstrüksiyonuna bağlı atelektazinin olduğu akciğer ve yaygın plevra invazyonunun olduğu akciğer ekspanse olmaz. Akciğerin ekspanse olmaması, plöredez işleminin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olur (40). Uygulanan plöredezin sonuçları şunlardır: Tam Başarı:Efüzyonla ilgili yakınmaların gelişmemesi ve göğüs radyogramında sıvı birikiminin gözlenmemesi veya sinüsü kapatacak düzeyde minimal sıvı birikmesidir. 38

39 Kısmi Başarı:Sıvıya bağlı nefes darlığı yakınmasının hafiflemesi, radyolojik olarak başlangıca göre % 50 den daha az sıvı oluşması ve terapötik torasenteze hiç gerek olmamasıdır. Başarısızlık:Hastanın nefes darlığı yakınmasının olması, radyolojik olarak başlangıca göre % 50 den fazla sıvı oluşması ve palyasyon için yeni bir plevral prosedüre gereksinim olmasıdır. Plöredez işleminin başlıca başarısızlık nedeni, yaygın plevral tümör invazyonudur. Visseral plevra yaygın olarak invaze olmuş ise akciğer ekspanse olamaz ve bu olgularda plöredez işlemi başarısızlıkla sonuçlanır. Plevra sıvısında ph ve glukozun düşük olması, büyük tümör kitlelerinin varlığını gösterir (34,40). Sıvı ph değeri 7.20 nin altında ise plöredez başarı oranı düşüktür (5,6,28). Çeşitli kimyasal maddeler plöredez amacı ile kullanılmaktadır. Plöredez amacı ile talk kullanıldığında, metabolik olarak aktif olan mezotel hücrelerinden IL-8 salınır. IL-8 plevra boşluğuna nötrofil ve makrofajları çekerek inflamatuvar yanıta neden olur. Aynı zamanda mezotel hücreleri temel fibroblast büyüme faktörü (bfgf) salgılar. Bu bulgular plevral fibröz gelişiminde mezotel hücrelerinin anahtar rolünü gösterir. Mezotel tabakası tümörle kaplandığı zaman, plöredez girişimleri bu nedenle başarısızlıkla sonuçlanmaktadır (41). Plöredezde sklerozan ajan olarak en sık talk (pudraj yada suspansiyon olarak), tetrasiklinler, doksisiklin, bleomisin, Corynbacterium parvum kullanılmaktadır (42). Etoposid, florourasil, mitomisin-c, doksorubisin, povidon iyod, klaritromisin gibi ajanlar sklerozan olarak denenmektedir(43, 44,45). 39

40 Đdeal sklerozan ajanın, yüksek moleküler ağırlık ve kimyasal polarite, düşük bölgesel klirens, hızlı sistemik klirens, tolere edilebilir en az yan etkiye sahip olması gereklidir (46). Aynı zamanda ucuz ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Walker-Renard ve ark. (47) kimyasal plöredez ile tedavi edilmiş rekürren semptomatik malign plevral efüzyonlu hastaları belirleyerek, 1966 dan 1992 ye kadar Đngilizce basılmış tüm makaleleri yeniden gözden geçirmiştir hasta plöredezin tam başarısı açısından analiz edilmiş, 1140 hasta ilaç toksisitesi açısından değerlendirilmiştir. Kimyasal plöredez 1168 hastanın 752 sinde tam yanıt (% 64) meydana getirmiştir. Fibrozan ajanlarla (antineoplastik olmayan ilaçlarla) tam başarı oranı % 75 iken, antineoplastik ajanlarla karşılaştırıldığında tam başarı oranı yalnızca % 44 olarak bulunmuştur. Talk ( g) % 93 lük bir tam bir tam başarı oranı ile en etkili ajan olarak ifade edilmiştir. Malign plevral efüzyonların kontrolünde talkın etkinliği bleomisin ve tetrasikline üstün bulunmuştur. Plöredez Ajanları Tetrasiklinler:Enjektabl tetrasiklin, doksisiklin ve minosiklin daha çok deneyim kazanılmış üç tetrasiklin türevidir. Tetrasiklin artık piyasada bulunmamakla birlikte, yıllarca kimyasal plöredezde başarıyla kullanılmıştır. Tetrasiklinlerin etkileri, primer olarak fibrozan özelliklerine bağlıdır. Tavşan modelinde tetrasiklin ve minosiklinin doza bağlı olarak şiddetli bir inflamatuar yanıt ve yaygın plevral fibrozis ve simfizis oluşturdukları bildirilmiştir (48). Doksisikin:Bir tetrasiklin analoğu olan doksisiklin, tetrasiklinin yerini almıştır. Plöredez çalışmaları doksisiklinin klinik başarı oranlarının, tetrasiklininkine benzer olduğunu göstermiş olmakla birlikte doksisiklin ve tetrasiklini doğrudan karşılaştıran çalışmalar yoktur. Çalışmaların çoğunda cm 3 serum 40

41 fizyolojik içinde sulandırılmış 500 mg doksisiklin kullanımı tavsiye edilmektedir. Ağrı doksisiklin plöredezinde en çok görülen komplikasyondur. Bleomisin:Çalışmaların çoğunda cm 3 serum fizyolojik ile sulandırılmış 60 IU bleomisin dozu kullanılmıştır. Doksisiklinden farklı olarak bleomisin, tetrasiklin ile doğrudan karşılaştırılmıştır. Bu çalışmaların çoğunda bleomisin tetrasikline benzer veya daha yüksek başarı oranları bildirilmiştir. Küçük çaplı katater kulanılarak doksisiklin ile bleomisin plöredezini doğrudan karşılaştıran bir çalışma benzer başarı oranlarını (bleomsin ile % 72, doksisiklin ile % 79) göstermiştir (49). Önceden belirtildiği gibi talk ve bleomisini doğrudan karşılaştıran çalışmalarda, talkın lehine üstün bir plöredez başarı oranı çıkmıştır. Bleomisinin sklerozan ajan olarak önemli bir dezavantajı talk yada doksisiklin gibi diğer sklerozan ajanlarla karşılaştırıldığında göreceli pahalılığıdır. Malign olmayan hastalıklardan kaynaklanan plevral sıvıların tedavisinde antineoplastik ajanlar kullanılmaz. Talk Plöredez:Talk genellikle <50 mikrometre değişik parçacık hacmi ile asbestsiz olarak üretilir. Talkın sterilizasyonunda kuru ısı, x ışınlaması ve etilen oxide gaz ile sterilizasyon metodlarının tümü etkili sterilizasyon sağlar. Sterilize talk eczane raflarında en az 1 yıl kültür negatif olarak kalır (50). Uygulama metodu analiz edildiğinde pudra şeklinde uygulama ile süspansiyon şeklinde uygulama yöntemlerinin başarı oranları % 91 gibi benzer bulunmuştur. Anderson ve ark tarafından yapılan randomize 57 hastalık küçük bir seride, 5 g talk kullanılarak, bir göğüs tüpünden talk süspansiyonu verilerek veya VATS ile talk insüflasyononu ile yapılan çalışmada nüks oranında anlamlı bir fark bulunmamıştır; rekürrensler, insüflasyon yapılan 28 hastanın 1 inde, süspansiyon uygulanan 29 hastanın 3 ünde saptanmıştır (28). 41