Klinik Çal flma / Clinical Trial

Transkript

1 Klinik Çal flma / Clinical Trial Morbid Obezite Tedavisinde Endoskopik Uygulamalar As m C NG 1, Atilla AKORAL 2, Yunus YAVUZ 3 1 Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, stanbul 2 Çukurova Doktor Aflk m Tüfekçi Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Klini i, Adana 3 Bilim Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, stanbul Özet Amaç: Bariatrik cerrahi aday olan hastalar n cerrahi öncesi de erlendirilmesi, cerrahi s - ras nda komplikasyonlar azaltmak için kullan m, cerrahi sonras geliflen problemlerin tedavisi ve obezitenin tedavisi için gelifltirilen endoskopik yöntemler, endoskopinin obezite tedavisinde temel kullan m alanlar d r. Bu yaz da endoskopinin obezite tedavisindeki yeri özellikle obezite cerrahisi s ras nda komplikasyonlar önleme amaçl kullan m ve intra gastrik ayarlanabilir protez yerlefltirilmesi s ras nda kullan m aç s ndan incelenmifltir. Gereç ve Yöntem: Bu incelemede May s 2008 ve May s 2009 tarihleri aras nda ard fl k onüç hastan n de erlendirildi i laparoskopik Roux-en-y gastrik bypass cerrahisi s ras nda pofl ve anastomozun intraoperatif endoskopik de erlendirilmesi konulu yaz ve yine ondört ard fl k hastan n irdelendi i obezite tedavisinde farkl bir yöntem olarak intragastrik protez kullan m konulu çal flmalar temel al narak endoskopinin morbid obezite tedavisindeki rolü tart fl lm flt r. Bulgular: 1. LRYGB s ras nda uygulanan endoskopik inceleme s ras nda hiçbir hastada transeksiyon hatt nda ya da anastomoz alan nda kanama tespit edilmemifltir. Endoskopik inceleme s ras nda iki hastada dikifl hatt ndan hava kaça tespit edilmifl ve anastomoz hatt ek dikifller ile takviye edilmifltir. Çal flmaya al nan tüm hastalar hava-kaçak testi pozitif olanlar da dahil, hastaneden kaçak komplikasyonu olmadan taburcu edilmifllerdir. Ortalama 9.1 ± 5.5 ayl k takip sonras balon dilatasyonu gereken hasta d - fl nda anastomoz darl meydana gelmemifltir. Bu makale yazarlar n konu ile ilgili iki çal flmas na ait veriler kullan larak haz rlanm flt r. 1. Cingi A, Yavuz Y. Intraoperative Endoscopic Assessment of the Pouch and Anastomosis During Laparoscopic Roux-en- Y Gastric Bypass. Obes Surg. (Bask da) DOI: /s Evaulation of the intragastric prosthesis (Endogast) as a weight reduction procedure. Yavuz Y, Akova A, Cingi A. 14th World Congress of IFSO 2009, Paris, France, Obesity Surgery, Vol.19, Number 7, p:1058, P-273. Yaz flma Adresi: Doç. Dr. As m Cingi Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal Pendik, Kaynarca; stanbul Tel: e-posta: asimcingi@gmail.com

2 Morbid Obezite Tedavisinde Endoskopik Uygulamalar 2. Endoskopik olarak yerlefltirilen intragastrik protezin incelendi i çal flmada hastalar n ortalama takip süresi 10.7 ay olarak belirtilmifltir. Bu dönem sonunda fazla kilolar n kayb ortalama %30.3 olarak hesaplanm flt r. Sonuç: LRYGB s ras nda intraoperatif endoskopi kullan m n n intralüminal kanama, anastomoz darl ve anastomoz kaça gibi önemli problemlerin operasyon s ras nda tan nmas ve tedavi edilmesine olanak sa lamas ile özellikle ö renim e risi döneminde morbiditeyi azaltmada faydal olabilece i de erlendirmesi yap lm flt r. ntragastrik protez ile ilgili çal flmada hastalar aras nda belirgin farklar olsa da,bu yöntemin bariatrik cerrahi prosedürlere yard mc etkin bir yöntem olarak düflünülebilece i sonucuna var lm flt r. Anathar Sözcükler: Morbid obezite, endoskopi, bariatrik cerrahi Abstract Role of Endoscopy in the Treatment of Morbit Obesity Objective: Preoperative assessment of bariatric surgery candidates, intra operative evaluation to decrease complications, treatment of post surgical problems and endoscopic methods for the treatment of obesity constitude major areas of interest in the use of endoscopy for bariatric treatments. In this article role of endoscopy for obesity treatment has been evaluated mainly as a preventive tool of the complications of bariatric surgery and use for application of adjustable intragastric prosthesis. Materials and Methods: Role of endoscopy in the treatment of morbid obesity has been discussed in this article via evaluation of two studies in this subject. Main article discussed was intraoperative endoscopic assessment of the pouch and the anastomosis during laparoscopic Roux-en-y gastric bypass in which thirteen consecutive patients evaluated between May 2008 and May The second study was evaluation of the intragastr c prosthesis as a weight reduction procedure in which again fourteen consecutive patients were included. Results: 1. It has been stated that endoscopic examination during the LRYGB operation revealed bleeding at the transection line or anastomosis site in none of the cases. In two patients air-leak test was positive and the anastomosis was reinforced with additional sutures. All the patients, including those with positive air-leak test, were discharged from the hospital with no leak complications. After a mean follow-up of 9.1 ± 5.5 months, except for the patient who underwent balloon dilatation, no other patient had anastomotic stricture. 2. In the study evaluating the intragastric prosthesis applied endoscopically mean folow-up period was declared as 10.7 months. At the end of this period excess weight loss was determined to be 30.3% Conclusions: Intraoperative endoscopy is valuable in the assessment of bleeding, anastomotic patency and air leak during LRYGB and it might be a helpful auxiliary tool to decrease morbidity during the learning curve period. Regarding intragastric prosthesis, although there were significant differences between patients, Endogast has been regarded as an effective technic adjunctive to bariatric surgical procedures. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 39

3 As m Cingi ve ark. Girifl Obezite dünyada oldu u gibi ülkemizde de toplum sa l n tehdit eden ciddi bir problemdir. Dünya Sa l k Teflkilat verilerine göre dünyada obezite 400 milyon kifliyi etkilemektedir y l projeksiyonu yap ld nda 2.3 milyar insan n fazla kilolu, 700 milyon insan n ise obez olaca öngörülmektedir (1). Ülkemiz Avrupa ülkeleri aras nda obezite s kl aç s ndan ön s ralarda yer almaktad r. Dünya Sa l k Teflkilat Avrupa ülkeleri raporuna göre, özellikle 15 yafl üstü bayanlarda % 30 a ulaflan obezite s kl oran ile ilk s ralarda yer ald m z vurgulanmaktad r (2). Ülkemizde yap lan çal flmalarda obezite s kl - n n giderek artt görülmektedir (3). Vücut kitle indeksi (VK ) 40 kg/m 2 üzerinde olan kifliler morbid obez olarak tan mlanmaktad r. Obezitenin bafllang ç tedavisinde diyet, egzersiz programlar ve medikal tedaviler denenmektedir. Bu tedavilerin yetersiz kald durumlarda ise uygun seçilmifl hastalarda cerrahi tedaviler gündeme gelmektedir. Obezitenin cerrahi tedavisi için kabul gören kriterler vücut kitle endeksinin (VK ) 40 kg/m 2 ve üzerinde olmas ya da yandafl hastal klar n efllik etti i durumlarda VK nin 35 kg/m 2 ve üstü olmas fleklinde tan mlanm flt r (4). Günümüzde en s k kullan lan bariatrik cerrahi yöntemleri Roux en Y gastrik bypass (RYGB), ayarlanabilir mide band, vertikal band gastroplasti, sleeve gastrektomi ve biliopankreatik diversiyon yöntemleridir. Mide balonlar ise cerrahiye haz rl k ya da geçici kilo kayb n n fayda sa layaca durumlarda kullan lmaktad r (5). Morbid obezitenin tedavisinde endoskopinin kullan m alanlar giderek genifllemektedir. Bariatrik cerrahi aday olan hastalar n cerrahi öncesi de erlendirilmesi, cerrahi s ras nda komplikasyonlar azaltmak için kullan m, 40 cerrahi sonras geliflen problemlerin tedavisi ve obezitenin tedavisi için gelifltirilen endoskopik yöntemler endoskopinin temel kullan m alanlar d r (6). Bu yaz da endoskopinin obezite tedavisinde ki yeri özellikle obezite cerrahisi s ras nda komplikasyonlar önleme amaçl kullan m ve intragastrik ayarlanabilir protez yerlefltirilmesi s ras nda kullan m aç - s ndan incelenmifltir (7,8). Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass Cerrahisi S ras nda Pofl ve Anastomozun ntraoperatif Endoskopik De erlendirilmesi Laparoskopik RYGB (LRYGB) hastane giderlerinin daha yüksek olmas na ra men, daha düflük postoperative komplikasyon ve reoperasyon oranlar ile aç k cerrahinin de erli bir alternatifidir (9). Anastomoz kaça (10), erken postoperative dönemde kanama (11), ve anastomoz darl klar (12) RYGB n önemli komplikasyonlar - d r. Gastrik bypass sonras endoskopik tekniklerin kulan m ile intraoperatif de erlendirme ve komplikasyonlar n önlenmesi ile ilgili önemli veriler bulunmaktad r (13-16). Gastrik poflun ve gastrojejunal anastomozun de erlendirilmesinde ve LRYGB sonras kaçaklar n azalt lmas nda fleksibl endoskopinin intraoperatif kullan m ve hava kaçak test yap lmas daha önceki çal flmalarda da önerilmifltir (17,18). Bu çal flmada ise üniversite hastanesi ortam nda bariatrik cerrahi program n n yerlefltirilmesi aflamas nda LRYGB cerrahisi s ras nda endoskopi kullan m n n, gastrik pofl ve anastomoz hatt ndan kanama, anastomozun fonksiyonel yap s ve anastomoz kaça aç s ndan de- erlendirilmesi yap lm flt r (7). Çal flmaya May s 2008 ve May s 2009 tarihleri aras nda LRYGB yap lan onüç ard fl k hasta al nm flt r. Tüm has- Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

4 Morbid Obezite Tedavisinde Endoskopik Uygulamalar fiekil 1. Gastrik pofl ve anastomoz hatt n n endoskopik görüntüsü talara antibiyotik profilaksisisi ve derin ven tromboz önleme yöntemleri uygulanm flt r. Mide transeksiyonu 60 mm, 45 mm and 35 mm lineer stapler kullan m ile (Ethicon ya da Covidien, USA) yap lm flt r. Gastrojejunal ve jejunojejunal anastomozlar 45 mm lineer stapler kullan larak yap lm fl ve stapler girifl alanlar nda ki aç kl klar 2.0 polyglactin dikifller ile çift tabaka kapat lm flt r. ç kat sürekli dikifller ile kapat l rken d fl hatta tek tek dikifller tercih edilmifltir. Tüm anastozlar n tamamlanmas n n ard ndan 9 mm gastroskop (Olympus GIF Q 145 serisi, Japonya) kullan larak intraoperatif endoskopik inceleme yap lm flt r. Laparoskopik cerrahi s ras nda cerrahi alan görüntüsünün bozulmamas için barsak distansiyonuna neden olmamaya özen gösterilerek anastomozun tamamlanmas sonras Roux-baca klemplenerek kapat lm flt r. Transeksiyon hatlar ve anastomoz alanlar kanama ve lümen aç kl aç - s ndan endoskopik olarak incelenmifltir. Endoskop geri çekilirken gastrojejunal anastomoz hatt ve gastrik pofl hava ile ensüfle edilmifltir. Anastomoz alan bat n içinde serum fizyolojik ile doldurulmufl ve hava kaça aç s ndan laparoskopik olarak gözlemlenmifltir. fllem sonunda mide poflu içindeki fazla hava aspire edilmifltir. Tüm hastalara cerrahi sonras 1. günde oral olarak 100 ml suda çözünebilen kontrast verilerek anastomoz kaça ve tak nt s z geçifl aç s ndan inceleme yap lm flt r. Ard ndan hastalar cerrahi sonras 2. ve 3. günlerde s v ve yar -kat g dalar ile beslenmifl ve bu dönem sonunda diyet ve t bb takip aç s ndan bilgilendirilerek taburcu edilmifllerdir. Bu çal flman n sonuçlar flu flekilde bildirilmifltir (7). LRYGB cerrahisi s ras nda onüç morbid obez hastaya (ortalama VK : 48.0 ± 6.8 kg/m2; Min: 37.6 Max: 56.8 kg/m2) endoskopik inceleme yap lm flt r. Hastalar n ortalama yafl 32 ± 8.5 olarak hesaplanm flt r. Oniki hasta kad n bir hasta ise erkek olarak bildirilmifltir. Ortalama operasyon süresi 180 ± 45 dakika olarak hesaplanm flt r. Ortalama endoskopi süresi ise 15 ± 4 dakika olarak belirtilmifltir. Endoskopik inceleme s ras nda hiçbir hastada transeksiyon hatt nda ya da anastomoz alan nda kanama tespit edilmemifltir (fiekil 1). Bir hastada anastomoz hatt n n dar oldu u ve endoskop ile geçiflin güç oldu u anlafl lm fl ve anastomoz hatt n güçlendirmek için at lan sütürlerin bir k sm al narak geçifl rahatlat lm flt r. Bu hastada ameliyattan bir ay sonra anastomoz darl nedeni ile balon dilatasyon ifllemi yap lmas gerekmifltir (fiekil 2). Dilatasyon sonras dönemde 18 ayl k takipte tekrar disfaji geliflimi bildirilmemifltir. Endoskopik inceleme s ras nda iki hastada dikifl hatt ndan hava kaça tespit edilmifl ve anastomoz hatt ek dikifller ile takviye edilmifltir. Yap lan kontrolde hava kaçak testi yenilenmifl ve her iki hastada da negatif oldu u belirlenmifltir. Çal flmaya al nan hastalar n hiçbirinde anastomoz kaça meydana gelmemifltir. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 41

5 As m Cingi ve ark. fiekil 2. Anastomoz hatt n n endoskop kullan larak balon dilatasyonu Çal flmaya al nan hastalarda cerrahi alan enfeksiyonu tespit edilmemifltir. Hastanede ameliyat sonras kal fl süresi ortalama 3.4 ± 1.9 gün olarak bildirilmifltir. Ortalama takip süresi 9.1 ± 5.5 ay olan bu çal flmada balon dilatasyonu gereken bir hasta d fl nda anastomoz darl tarif edilmemifltir. Bu süre sonunda ise ortalama fazla kilo kayb 60.4 ± 16.1% olarak belirtilmifltir. Çal flman n tart flma bölümünde LRYGB ile tedavi edilen morbid obez hastalar n de erlendirilmesinde endoskopinin rolünün önemi vurgulanm flt r. Özellikle ö renme e risinin ilk dönemlerinde LRYGB gibi teknik olarak güç bir ameliyatla ilgili olarak morbide önemli bir endifle faktörü olmaktad r. Daha önce edinilen ileri laparoskopik cerrahi ve bariatrik cerrahi deneyiminin ö renme e risi periyodunu k saltabilece i ileri sürülmüfltür(19). Bu çal flmada ise özellikle LRYGB cerrahi program n n bafllang ç aflamas nda intraoperatif endoskopi kullan m ile morbiditenin azalt lmas amaçlanm flt r. Yöntem olarak kullan lan hava kaçak testi rektum anterior rezeksiyonu s ras nda kullan lan su alt tekni inden esinlenerek kullan lm flt r (20). Çal flma s ras nda iki hastada anastomoz hatt ndan hava kaça oldu u izlenmifl ve bu alanlar takviye dikiflleri ile onar lm fl ve bu sayede postoperatif anastomoz kaça geliflimi önlenebilmifltir. Bu bulgudan yola ç k larak LRYGB s ras nda endokopik olarak uygulanan kaçak testinin etkin ve güvenilir bir yöntem oldu u savunulmufltur (7). Ayr ca bu pilot çal flmada gastrik pofl ve gastrojejunal anastomoz stapler hatlar ndan kanama olup olmad tespiti için yine intraoperatif endoskopiden faydalan lm flt r. Çal flmaya al nan hastalarda intraoperatif ve postoperatif dönemde lümen içi kanama meydana gelmemifltir. Anastomozlar n tamamlanmas sonras rutin intraoperatif endoskopi kullan m stapler hatlar ndan olabilecek intra lüminal kanamalar n erken belirlenmesini sa layabilece i ve an nda tedavi sonucu daha az kan kayb ve daha az komplike postoperatif döneme olanak sa layabilece i öngörülmüfltür. Ancak bu varsay mlar n daha genifl kapsaml prospektif çal flmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. LRYGB sonras görülen en s k komplikasyonlardan biri %7 oran ile gastrojejunal anastomoz darl olarak bildirilmifltir (21). Bu çal flmada ise bir hastada cerrahi s ras nda endoskopun geçiflini engelleyen anastomoz darl tespit edilmifl ve dikifller azalt larak anastomoz hatt geniflletilmifl ancak cerrahi sonras dönemde striktür geliflmesi engellenememifltir. Darl k 12 mm çapta balon ile dilate edilmifl ve tekrarlayan t kan kl k semptomu olmam flt r. Endoskopik yöntem kulan larak balon ile geniflletme LRYGB sonras geliflen anastomoz darl klar n n tedavisinde güvenli ve etkin bir yöntemdir (22). deal anastomoz çap hem restriktif olmal hem de t kan kl k belirtileri olmadan yiyeceklerin geçifline izin 42 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

6 Morbid Obezite Tedavisinde Endoskopik Uygulamalar vermelidir. Amerikan Bariatrik Cerrahi Derne- i taraf ndan yap lan bir araflt rmada bu çap 12 mm olarak belirtilmifltir (23). Bu noktadan yola ç k ld nda anastomoz çap n n daha iyi kalibre edilebilmesi için mm çapta tedavi edici endoskoplar n kullan m daha uygun olaca belirtilmifltir. Kullan lan tekni in amac cerrahi giriflimleri daha güvenli yapmak ad na olsa da intraoperatif endoskopiye ba l potansiyel komplikasyonlar endifle nedeni olabilmektedir. Cerrahi alanda neden olunabilecek afl r traksiyon ya da endoskopi s ras nda kullan labilecek yüksek hava bas nc anastomoz kaça veya kanama riskini artt rabilir. Bu nedenle giriflimin dikkatli bir teknikle ve deneyimli bir endoskopist taraf ndan yap lmas büyük önem tafl maktad r. Çal flman n (7) sonucu olarak LRYGB s ras nda intraoperatif endoskopi kullan m n n intralüminal kanama, anastomoz darl ve anastomoz kaça gibi önemli problemlerin operasyon s ras nda tan nmas ve tedavi edilmesine olanak sa lamas ile morbiditeyi azaltmada faydal olabilece i de erlendirmesi yap lm flt r. Obezite Tedavisinde Farkl Bir Yöntem Olarak ntragastrik Protez (Endogast; Districlass, Fransa) Kullan m (8) Endoskopinin obezite tedavisinde kullan - m ile ilgili olarak önemli örneklerden biri de endoskopik yöntemler kulan larak mide balonlar n n ve intragastrik protezlerin yerlefltirilmesidir (24). Daha invaziv bariatrik cerrahi ifllemler ile karfl laflt r ld nda endoskopik olarak yerlefltirilebilen yeni jenerasyon intragastrik protezlerin ilgi çekici bir alternatif olup olamayaca bu incelemenin temelini oluflturmufltur (8). ncelemeye al nan ondört hastan n tamam nda ifllemler genel anestezi alt nda yap lm fl ve tüm hastalar entübe edilmifltir. Yine tüm hastalara ikinci kuflak sefalosporin ile antibitotik profilaksisi ve derin ven tromboz profilaksi yöntemleri uygulanm flt r. Yöntem teknik olarak endoskopik perkütan endoskopik gastrostomi tüpü yerlefltirilmesi ile önemli benzerlikler göstermekte ancak hedeflenen yerleflim bölgesi intragastrik protez için fundus olmaktad r. fllemin teknik basamaklar flu s ra ile tan mlanm flt r: 1. Basamak: Ksifoidin 1 cm alt nda ve solunda kar n bofllu una girifl noktas belirlenmekte ve iflaretlenmektedir. Mide fundus bölgesine ulaflmak ancak bu noktadan mümkün olmaktad r. 2. Basamak: Gastroskop girilerek transilümünasyon ile do ru girifl yeri ve aç s teyid edilmektedir. 3. Basamak: Belirlenen alandan cilt insizyonu yap lmakta ve bir kanül yard m ile mide fundus k sm na girilmektedir. 4. Basamak: Kanül içinden ilerletilen k lavuz tel endoskopik görüfl alt nda snare ile yakalanmakta ve a zdan d flar al nmaktad r. 5. Basamak: Protez k lavuz tele tespit edilmekte ve koruyucu amaçl kullan lan silikon over-tüp içerisinde a zdan mideye do ru ilerletilmektedir. 6. Basamak: Protez hava ile fliflirilmekte ve ifllem tamamland nda ovoid bir flekil almaktad r. (fiekil 3,4). Protezin özofagogastrik bileflkeyi t kamad ndan emin olunmal ve verilen son pozisyonda sübkütan silicon disk kullan larak fikse edilmelidir. 7. Basamak: leriki dönemde protez hacmini ayarlamakta kullan lacak olan port sisteme ba lanmakta ve 2.0 Prolen dikifller kullan - larak fasyaya tespit edilmektedir. Ard ndan cilt insizyonlar kapat larak ifllem tamamlanmaktad r. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 43

7 As m Cingi ve ark. fiekil 3. ntragastrik protez Çal flman n sonuçlar flu flekilde bildirilmifltir (8). fllem yafl ortalamas 30.6 olan dört erkek ve 10 kad n hastaya uygulanm flt r. Çal flmaya dahil edilen 14 ard fl k hastan n ortalama VK i 46.9 kg/m2 olarak hesaplanm flt r. fllem hastalar taraf ndan genellikle iyi tolere edilmifl ancak 1 hastada protez hastan n tolere edememesi nedeni ile dördüncü ayda ç - kart lm flt r. Yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonu hastalar n %20 sinde geliflmifl ve oral antibiyotik tedavisi ile sonuç al nm fl ve sistemin ç kart lmas na gerek olmam flt r. Çal flma grubu hastalar nda mortalite olmam flt r. Çal flman n ortalama takip süresi 10.7 ay olarak belirtilmifl ve dönem sonunda ulafl lan ortalama VK 41.9 kg/m 2 olarak hesaplanm flt r. Bu dönemde hesaplanan fazla kilolar n kayb ortalama % 30.3 olarak belirtilmifltir. Ancak hastalar n üçünde hiç kilo kayb olmam fl ya da aksine kilo al m ölçülmüfltür. Sonuç olarak hastalar aras nda belirgin farklar olsa da intragastrik protezin, Endogast; Districlass, Fransa, bariatrik cerrahi prosedürlere yard mc etkin bir yöntem olarak düflünülebilece i de erlendirmesi yap lm flt r. Özellikle süper morbid obez hastalarda kal c cerrahi öncesi Endogast kullan m n n faydal olabilece i belirtilmifltir. Yine daha invaziv yöntemleri kabul etmeyen hastalarda diyet ve egzersiz programlar ile desteklenerek kullan lmas n n uygun olabilece i ancak bu yöntemle ile ilgili daha kapsaml ve daha uzun takip süreli çal flmalara ihtiyaç oldu u belirtilmifltir. fiekil 4. ntragastrik protezin endoskopik görüntüsü Kaynaklar 1. World Health Organisation, Obesity and overweight. Fact sheet No:311, Sep World Health Organisation, The challenge of obesity in the WHO European Region. Fact sheet Euro/13/05, Sep Satman, Dinçça N, Karfl da K, fiengül A, Salman F, Sarg n M, Salman S, Bafltar I, Tütüncü Y, Uygur S, Özcan C, Y lmaz T and the TURDEP Group. Epidemiology of diabetes and obesity in Turkey. 17th IDF Congress, Mexico, Diabetes Research and Clinical Practice 2000; (Suppl.1): P474, s National Institutes of Health. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr. 1992; 55(suppl 2): Cingi A. Obstrüktif uyku apnesinde bariatrik cerrahi. Editör: Cingi C. Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesi. Deomed,2010; Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

8 Morbid Obezite Tedavisinde Endoskopik Uygulamalar 6. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE, Anderson MA, Gan SI, Fanelli RD, Baron TH, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Harrison ME, Ikenberry SO, Jagannath SB, Lichtenstein DR, Shen B, Lee KK, Van Guilder T, Stewart LE. Role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointest Endosc Jul;68(1): Cingi A, Yavuz Y. Intraoperative Endoscopic Assessment of the Pouch and Anastomosis During Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. (Bask da) DOI: /s Evaulation of the intragastric prosthesis (Endogast) as a weight reduction procedure. Yavuz Y, Akova A, Cingi A. 14th World Congress of IFSO 2009, Paris, France, Obesity Surgery, Vol.19, Number 7, p:1058, P Weller WE, Rosati C.Comparing outcomes of laparoscopic versus open bariatric surgery. Ann Surg. 2008;248: Thodiyil PA, Yenumula P, Rogula T, et al. Selective nonoperative management of leaks after gastric bypass: lessons learned from 2675 consecutive patients. Ann Surg. 2008;248: Bakhos C, Alkhoury F, Kyriakides T, et al. Early postoperative hemorrhage after open and laparoscopic roux-en-y gastric bypass. Obes Surg. 2009;19: Mathew A, Veliuona MA, Depalma FJ, et al. Gastrojejunal Stricture After Gastric Bypass and Efficacy of Endoscopic Intervention. Dig Dis Sci. 2009;54: Muñoz R, Ibáñez L, Salinas J, et al. Importance of Routine Preoperative Upper GI Endoscopy: Why All Patients Should Be Evaluated? Obes Surg. 2009;19: Dutta SK, Arora M, Kireet A, et al. Upper Gastrointestinal Symptoms and Associated Disorders in Morbidly Obese Patients: A Prospective Study. Dig Dis Sci. 2009;54: Edwards CA, Bui TP, Astudillo JA, et al. Management of anastomotic leaks after Roux-en-Y bypass using self-expanding polyester stents. Surg Obes Relat Dis. 2008;4: Lee JK, Van Dam J, Morton JM, et al. Endoscopy is accurate, safe, and effective in the assessment and management of complications following gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol. 2009;104: Ramanathan R, Ikramuddin S, Gourash W, et al. The value of intraoperative endoscopy during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc. 2000; 14 Suppl:s Shin RB. Intraoperative endoscopic test resulting in no postoperative leaks from the gastric pouch and gastrojejunal anastomosis in 366 laparoscopic rouxen-y gastric bypasses. Obes Surg ;14: Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G, et al. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases. Surg Endosc. 2003;17: Yalin R, Aktan AO, Ye en C, et al. Importance of testing stapled rectal anastomoses with air. Eur J Surg. 1993;159: Carrodeguas L, Szomstein S, Zundel N, et al. Gastrojejunal anastomotic strictures following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: analysis of 1291 patients. Surg Obes Relat Dis. 2006;2: Caro L, Sánchez C, Rodríguez P, et al. Endoscopic balloon dilation of anastomotic strictures occurring after laparoscopic gastric bypass for morbid obesity. Dig Dis. 2008;26: Talieh J, Kirgan D, Fisher BL. Gastric bypass for morbid obesity: a standard surgical technique by consensus. Obes Surg. 1997;7: Gaggiotti G, Tack J, Garrido AB Jr, Palau M, Cappelluti G, Di Matteo F. Adjustable totally implantable intragastric prosthesis (ATIIP)-Endogast for treatment of morbid obesity: one-year follow-up of a multicenter prospective clinical survey. Obes Surg Jul;17(7): Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 45