Zehirlenmelere Genel Yaklaşım İlkeleri

Transkript

1 Zehirlemelere Geel Yaklaşım İlkeleri Dr Özlem Güeysel Dr Lütfi Kırdar Kartal EAH Acil Tıp Kliiği

2 2

3 Tarihçe Toksikoloji, Yuaca ok atılmasıda kullaıla yayı işaret ede tokso kelimeside köke alır. Toksiko ise eski zamalarda oku ucua sürülerek daha öldürücü hale getirmeye yaraya zehir. 3

4 4 Sokrat ı Ölümü. Jacques-Louis David (1787).

5 Öldürücü dozda siyaür aldıkta sora hücreside ölü bulua H Goerig 5

6 Taım ve Epidemiyoloji Zehirleme, yaşaya bir orgaizmaı calılık foksiyolarıı etkileye bir kimyasala maruz kalmasıdır Bir maddei zehir olup olmadığıı belirleye şey dozdur (Paraselsus ) 6

7 Taım ve Epidemiyoloji ABD yılları arasıda 4. ölüm edei toksik maruziyet, Ülkemizde acil servis hastalarıı yaklaşık % 5-15 i, zehirleme olgusu (*) **RSH ZDM Toplam başvuru Ülkemizde hekimleri bu kouda eğitimlerii yetersizliği ve kurumsal yetersizlik gerçek rakamlara ulaşmayı egellemektedir (?!) * SB Yataklı Kurumlar Veri İstatistikleri ** Refik Saydam Hıfzıssıhha Zehir Daışma Merkezi 7

8 AAPCC-2000 America Associacio of Poiso Cotrol Ceter zehirleme (1/3 yetişki) % 71 istemsiz alım % 92 tek madde maruziyeti E sık oral (%76), dermal (%6), soluumsal (%8) % 75 telefo görüşmesi ile evde çözümlemiş % 3 hasta yoğu bakım desteği 8

9 Öykü ve Fizik Bakı Kliik yaklaşımda kuşku çok öemli Çocuklar Kroik hastalığı olalar Psikiyatrik hastalar Edüstri çalışaları Doğa ile doğruda temas halide yaşayalar Madde bağımlıları edei bilimeye metal durum değişiklikleri...vs 9

10 Öykü Etkiye maddei e olduğu, miktarı, maruziyet yolu, e zama maruz kalıdığı, etkilee isa sayısı, ediilmesi gereke temel bilgilerdir Hastaı davraış pateri, eşlik ede hastalıkları veya özel durumları (alışkalıkları vs) Olayı gelişimi, etrafta bulua boş ilaç kutuları ejektör ve bezeri kaıtlar, ortamda ormal olmaya bir koku, bir mektup varlığı hastaı yakıları, getire tıbbi persoel ya da olayı taıklarıda öğreilmelidir 10

11 Fizik Bakı

12 Vital Bulgular (SS, Nb, TA, Ateş, Nabız oksimetre) Hipovetilasyo (opioid, sed-hip, alkol) Hipervetilasyo (Asidoz, salisilat, stimulalar, çekilme) Hipotasiyo (TCA, Beta ve Ca kaal blok., opioid vs) Hipertasiyo (sempatomimetik, atikolierjik, çekilme..) Hipotermi (Barbitürat, opioid, hipoglisemikler) Hipertermi (salisilat, fesiklidi, ilaç çekilme, ikoti, Bradikardi feotiyazi, atikolierjikler..) Taşikardi 12

13 Fizik Bakı Hasta tamame soyulmalı ve tam fizik bakı yapılmalı, Giysileri ceplerie bakılmalı, Vücut kıvrımları, oral-rektal bakılar yapılmalı, Biliç durumu, cilt ve pupiller otoom siir sistemii hedef orgaları olarak mutlaka kotrol edilmeli, Özellikle cilt bakısıda adli açıda öemli olabilecek darp izlerie dikkat edilmeli eşlik ede travmalar açısıda değerledirilmelidir 13

14 Fizik Bakı AC : Sekresyolar, komorbid durumlar, kardiyak performas açısıda değerledirilir Nörolojik Bakı : SSS etkili kimyasalları ayrımıda öemlidir Batı Bakısı : Hassasiyet, kitle, barsak sesleri, idrar retasiyou varlığıa bakılmalı Ekstremiteler : Rijidite, fasikülasyolar, tremor ve tous ot edilmelidir 14

15 Laboratuvar Serum elektrolitleri Ka gazı Glukoz Serum ozmolalitesi Toksikolojik tarama (?) İlaç ve ezim düzeyleri Tam ka BFT, KCFT Grafiler EKG 15

16 EKG Uzamış QT Geiş QRS Siklik atidepresalar Siklik atidepresalar Feotiaziler Kii, kiidi Lityum Bazı beta blokerler Difehidrami Kokai Karbamazepi Atihistamiikler 16 Feotiazi

17 EKG Sius Bradikardisi Diğerleri Digitalis Karbo mooksit Orgaofosfatlar Kokai Karbamatlar Propraolol Beta blokerler Teofili Ca kaal blokerleri Opioidler Sedatif - hipotikler 17

18 Laboratuvar Elektrolitler Aio ve osmolar gap Glukoz BUN Kreatii Osmolalite Kliik olarak idike ise: Hemogram AKG CK 18

19 Toksikolojik Taramalar/Düzeyler Kalitatif tarama Katitatif tarama İdrar aalizi 19

20 Kalitatif Tarama Çoğul farklı ilaçları varlığıı test eder Souçlar adire acil müdahaleyi etkiler 20

21 Katitatif Tarama Spesifik İlaç/madde Düzeyleri Parasetamol Salisilatlar Teofili Lityum Kurşu Demir Karbo mooksit Methemoglobi Toksik alkoller Atikovülzalar Digoksi 21

22 İdrar Aalizi Dipstick idrar aalizi Miyoglobi veya hemoliz İdrar ph Salisilat toksisitesi Bikarboat tedavisii izlemi 22

23 Ayırıcı Taı ve Kliik Yaklaşım Öykü ve fizik bakı bulguları ile birlikte karar verilecek: Toksik alım Notoksik alım Toksidromlar (toksikolojik sedrom) bu kouda yardımcı olacaktır 23

24 Notoksik Alım Madde bir tek İçerik kesi Zararlı Madde uyarısı yok Kazara alım Alım yolu kesi Miktar kesi Belirti bulgu yok (> 2 saat) Takip kolay Mofeso HC, Emerg Med Cli North Am 2:

25 TOKSİDROM Toksikolojik sedrom

26 Toksidromlar Opioid Sempatomimetik Kolierjik Atikolierjik Salisilatlar Hipoglisemi Serotoi sedrom 26

27 Opioid Toksidrom Eroi E sık Morfi Fetail.. SSS depresyou Miyozis Soluum depresyou Eşlik ede Kostipasyo Hipotermi Bradikardi 27

28 Sempatomimetik Kokai Amfetami Bazı zayıflama ilaçları Sık Bulgular Dekojestaları içideki alfa mimetikler Taşikardi Hipertasiyo.. Hipertermi Ajitasyo Midriyazis Diaforesis Eşlik ede Nöbet, rabdomiyoliz, miyokart ifarktüsü 28

29 Kolierjik Orgaofosfatlı isektisitler Orgaoklorlu isektisitler Karbamatlı isektisitler.. SLUDGE + Killer B s Tipik bulgular q q q q q q q q Eşlik ede D iare U riasyo M iyozis B rokorea/bradikardi E mesis L akrimasyo L etarji S alivasyo Bradikardi Miyozis/midriazis 29 Nöbetler

30 Atikolierjik Skopolami Atropi TCA ilaçlar (erke döem) Atipsikotik Atiparkiso Atihistamiik Tipik olarak Metal durum değişikliği Midriazis Kırmızı/kuru deri İdrar retasiyou BS azalma Hipertermi Mukozalarda kuruluk Eşlik Ede Nöbet, disritmiler ve rabdomiyoliz 30

31 Atikolierjik Dry as boe Kemik kadar kuru Red as a beet Pacar kadar kırmızı Hot as Hades Ceheem kadar sıcak (kor) Blid as a bat Yarasa kadar kör Mad as a hatter Kaçık Stuffed as a pipe Tıkamış boru kadar dar 31

32 Salisilatlar Aspiri ve eşdeğerleri Tipik bulgular Metal durum değişikliği Respiratuar alkaloz (öce) Metabolik asidoz (sora) Tiitus Takipe Taşikardi Terleme, Bulatı-kusma Eşlik ede Hafif ateş, ketoüri, respiratuar 32 arrest

33 Hipoglisemi Sülfoilüre Tipik bulgu Metal durum değişikliği İsüli Diaforezis Taşikardi Hipertasiyo Eşlik ede Davraış bozukluğu, kouşma bozukluğu, paralizi ve öbet 33

34 Serotoi Sedromu Meperidi /dekstrometorfa+mao ih SSRI ve TCA SSRI, TCA, MAO, amfetami SSRI aşırı alımı Tipik bulgular Metal durum değişikliği Artmış kas tousu Hiperrefleksi Hipertermi Eşlik ede Aralıklı tüm vücut titremesi Hipertermiye bağlı ölüm

35 Toksidromlar ve bulgular Nabız Ka Basıcı SS Ateş Göz bebeği Barsak Sesleri Terleme Kolierjik ~ ~ = = = Atikolierjik ~ ~ Opioid Sedatif-Hipotik ~ Sempatomimetik ~ Halusiojeik

36 Tedavi edici kliik yaklaşım Acil stabilizasyo Dekotamiasyo Absorbsiyou azaltılması Elimiasyou arttırılması Atagoist ajaları kullaımı 36

37 ABC Airway- hava yolu, koruyucu refleksler Breathig- soluum Circulatio- damar yolu, kalp ritmi ve ka basıcı Disability- metal durum değişikliği? q Gerekirse O2, glukoz, Nalokso düşü Exposure- toksidromları değerledir 37

38 Dekotamiasyo Yötemleri Kaba dekotamiasyo Gözler Gastroitestial dekotamiasyo Kusturma Lavaj Aktif Kömür Katartikler Tüm barsak yıkama Elimiasyo arttırıcı dekotamiasyo Alkaliizasyo Hemodiyaliz-Hemoperfüzyo 38

39 Dekotamiasyo Yötemleri Kaba dekotamiasyo Hasta tamame soyulur ve çok miktarda su ile yıkaır Gözler Çok bol miktarda fizyolojik su ile yıkamalıdır Persoel korumalıdır Yumuşak fırça kullaılmalı cilt bütülüğü bozulmamalıdır Üzeride çıka tüm malzemeler alıkoulmalıdır Topikal aaljezi yıkama öceside kullaılmalıdır Yıkama göz ph sı ormale geliceye kadar devam etmelidir 39

40 Kusturma (! ) Biliç değişikliği olalar, Kostik alımlar, Öcede kusma öyküsü ola ya da hale kusalar, Toksii potasiyel pulmoer ve gastroitestial etkiler taşıdığı durumlar, Alımı üzeride pilor geçiş süreside fazla zama geçtiğide KONRİNDİKEDİR! 40

41 Gastrik Lavaj Amerika Kliik Toksikoloji Akademisi Hastaı hayatıı tehdit edecek ciddi madde alımı, Alımı ilk saatide başvurular hariç Ruti olarak mide lavajı uygulamamalıdır Positio Statemet: gastric lavage. America Academia of Cliical Toxicology. Vale JA. J Toxicol Cli Toxicol 1997; 35:

42 Gastrik Lavaj YANLIZCA HAYATI TEHDİT EDEN ALIMLARDA İLK 60 DAKİKA içide. Gastrik lavajı souçları düzelttiğie dair veri yoktur. Komplikasyolarıı bildire raporlar vardır. 42

43 Absorpsiyou Azalt Emezis: İpeka şurubu- KULLANMA (!) Gastrik lavaj Aktif kömür Tüm barsak irrigasyou 43

44 Aktif Kömür İce, siyah ve kokusuz bir toz 250 yıldır bilie etkili bir adsorba 1830 yılıda Touery strikii letal dozuu 10 kat ile karıştırılmış 15 g aktif kömürü içerek yaşamıı sürdürmüştür. 44

45 Aktif Kömür İçeriğideki serbest karbo atomlarıa molekülleri bağlamasıı sağlayıp, oları absorbe edilemez hale getirir. Elimiasyou arttırır. Safradaki maddeye bağlaıp maddei eterohepatik dolaşımıı kesitiye uğratır GI sistemde dekotamiasyo içi e uygu ajadır. 45

46 Aktif Kömür Kullaılması gereke doz, maddei muhtemel miktarıı 10 katı ya da 1 gr/kg dır. Bir sıvıı, meyva suyuu içide PO ya da NG aracılığı ile verilebilir İlk doza gastroitestial geçişi hızladırmak içi katartik ekleebilir. 46

47 Aktif Kömür Potasiyel toksik alımlarda E iyi souç ilk 1 saat Doz: 50 g veya 1g/kg 10:1 orada aktif kömür toksie bağlaır- acak hesaplamak zordur 47

48 Aktif Kömür KULLANMA! Nomotil GI traktus Ağır metal alımları Hidrokarbo alımları Asit / alkali alımları Alkoller 48

49 Elimiasyou Arttır Hemodiyaliz Hemoperfüzyo/hemofiltrasyo ph maipülasyou 49

50 Hemodiyaliz Küçük, suda çözüebilir, proteie bağlamaya, dağılım hacmi düşük ilaçlar Methaol Etile Glikol Aspiri Teofili Lityum Valproik Asit 50

51 Elimiasyo Arttırıcı Dekotamiasyo Alkaliizasyo Sodyum bikarboat IV - Serum alkaliizasyou - ph bolus - İdrar alkaliizasyou - ph 7-8 ü bolus 1-2 meq/kg ü ifüzyo 150mEq NaHCO ml SERUM Siklik atidepresalar Sodyum kaal blokerleri İDRAR Salisilatlar Feobarbital Klorpropamid INH 51

52 Biliç durumu Biliç AÇIK Öykü Fizik Bakı Toksikolojik Fizik Bakı Taı, Tedavi Biliç KAPALI D ekstroz q 25 g iv (%10Dx, 250cc) O ksije q 2-4 L/dk (>%95 O2sat) N alokso q mg iv (< 2mg) T hiamie q 100 mg iv F lumazeil 0.2 mg iv (< 3mg) Temel ve İleri Yaşam Desteği

53 Biliç Durumu - İpuçları A. Alkoller E. Edokri edeler, esefalopatiler I. İsüli (hipoglisemi) O. Opiat U. Üremi T. Travma, toksiler, tümör I. Itrakraiyal olaylar, ifeksiyolar (esefalit, meejit, septik şok) P. Poisoig (zehirlemeler), psikoz, porfiri S. Seizure (epilepsi), septik şok, stroke (ime) 53

54 SORU? KATKI! 54