DİRENÇLİ EPİLEPSİ OLGULARINDA YAŞAM KALİTESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç.Dr.Babürhan GÜLDİKEN DİRENÇLİ EPİLEPSİ OLGULARINDA YAŞAM KALİTESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER (Uzmanlık Tezi) Dr.Vedat AKDEMİR EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, yetişmemde çok emeği olan değerli hocam sayın Prof.Dr.Ufuk UTKU ya, tezimin planlanması ve yürütülmesi sırasında olduğu kadar eğitimimde de büyük katkısı olan tez ve eğitim danışmanım değerli hocam sayın Doç.Dr.Babürhan GÜLDİKEN e, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım sayın Prof.Dr.Yahya ÇELİK e, Yrd.Doç.Dr.Aslan TEKATAŞ a ve Yrd.Doç.Dr.Sibel GÜLER e, tezimin istatistik değerlendirmesinde yardımları olan Prof.Dr.Necdet SÜT e, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Nöroloji Anabilim Dalı araştırma görevlisi arkadaşlarım ve diğer tüm çalışanlarına teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 EPİLEPSİ... 3 SEMPTOMATİK PARSİYEL EPİLEPSİLER İDİOPATİK JENERALİZE EPİLEPSİLER EPİLEPSİ TEDAVİSİ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR AEİ : Antiepileptik ilaç BDÖ : Beck depresyon ölçeği BPN : Basit parsiyel nöbet DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EEG : Elektroensefalografi FLE : Frontal lob epilepsi ILAE : International League Against Epilepsy (Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği) JME : Juvenil miyoklonik epilepsi JTKN : Jeneralize tonik klonik nöbet JTKNE : Jeneralize tonik klonik nöbetli epilepsi KPN : Kompleks parsiyel nöbet MTLE : Meziyal temporal lob epilepsi QOLIE-89 : Quality of Life in Epilepsy Inventory-89(Yaşam Kalitesi Ölçeği) SSQ : Seizure Severity Questionnaire(Nöbet şiddeti anketi) TLE : Temporal lob epilepsi 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Epilepsi dünyada görülen en sık nörolojik hastalıklardan birisidir. Tüm dünyada yaklaşık 50 milyon epilepsi hastası bulunduğu tahmin edilmektedir (1). Türkiye de epilepsi görülme sıklığı 10/1000 dur (2). Türkiye de yaklaşık civarında epilepsi hastası olduğu tahmin edilmektedir. Epilepsi, sık görülen bir nörolojik hastalık olmanın yanında, hastaların yaşamını son derece olumsuz yönde etkileyen, toplumun hastalığa bakış açısındaki olumsuz tutumlar nedeniyle sosyal ayrımcılığa neden olabilen ciddi bir sorundur. Epilepsi hastalarının yaşam kaliteleri epileptik nöbetler, anti-epileptik ilaçların yan etkileri, sosyal önyargılar ve bunlara bağlı ortaya çıkan kısıtlamalar nedeniyle etkilenmektedir. Bu faktörler hastanın eğitimini, iş hayatını, aile kurmasını, araba kullanmasını, sosyal ilişkiler geliştirmesini engelleyebilir. Aile ve birey açısından oldukça sıkıntı yaratan bu kronik hastalığın birey üzerindeki etkisini anlayabilmek için hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal iyilik halini yani hastanın yaşam kalitesini değerlendirmek gerekir. Son yıllarda epilepsi hastalarının yaşam kalitesi üzerine çalışmalara sıkça rastlanmaktadır. Epilepsinin önemli düzeyde fiziksel, psikolojik ve sosyal sonuçları olabilmektedir ve kişinin yaşam kalitesi üzerine etkisi, diğer bazı kronik hastalıklardan daha fazla olabilir. Bunun sonucunda epilepsi hastalarının kendine olan güvenleri azalabilmekte ve depresyon ve intihar riskleri artmaktadır. Epilepsi hastalarının birçoğu tekrarlayan nöbet geçirmekten korkmaktadırlar. Bunun nedeni nöbetlerin öngörülemez olması ve toplum içinde yaşanacak bir olumsuzluğun yol açacağı sosyal ayrımcılık gibi birçok faktörü kapsamaktadır. Epilepsi bireyden bireye farklılık göstermekte olup nöbetlerin şiddeti ve sıklığı da bireyler arası farklılık göstermektedir. 1

6 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hazırlanan bir raporda, sakatlığa bağlı kaybedilen yaşam yılı hesaplandığında, beyin ve zihin ile ilgili bozukluklarının %10 luk global yükünü epilepsinin oluşturduğu belirtilmiştir. Bu hesaplama, sakatlıktan kaynaklanan erken ölümleri ve sağlıklı bir yaşamın kaybedilmesini kapsamaktadır. DSÖ, bu rakamların anlamlı olmasına rağmen, damgalanma ve sosyal dışlanmışlık ya da epilepsi hastalarının aile içerisinde gördükleri tepkileri kapsamadığını da belirtmiştir. Epilepsi, bir durum olarak genellikle yanlış anlaşılmakta ve bu da korkuya, hastalığın saklanmasına, hastaların damgalanmasına ve sosyal ayrımcılık riskine yol açmaktadır. Bazı hastalarda, toplumsal damgalanma ve hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki etkisi hastalığın klinik şiddetinden daha büyük bir sorun teşkil edebilir(3). Epilepsinin başarılı şekilde tedavi edilmesi ile ilişkilendirilen yaşam kalitesini değerlendiren araştırmalar, kanser, diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar gibi diğer kronik durumlara ilişkin araştırmaların oldukça gerisinde kalmaktadır. Bununla birlikte,uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği, uygun tedavi ile epilepsi hastalarınındörtte üçünden fazlasının nöbet geçirmeden normal hayatlar yaşayabileceğine inanmaktadır (4). Yayınlanan uluslararası çalışmalarda, tedaviye dirençli epilepsisi olan bireylerde yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin nöbetler ile birlikte ilaç yan etkileri ve depresif semptomlar olduğu gösterilmiştir. Yaşam kalitesini artırmak için nöbetsizlik sağlanamadığında, depresif semptomlar ve antiepileptik ilaç toksik yükünün azaltmanın nöbet sıklığını azaltmaya yönelik müdahalelerden çok daha yararlı olduğu belirtilmiştir (5). Bir başka çalışmada, nöbet şiddetinin nöbet sıklığından bağımsız olarak yaşam kalitesi ile ilgili olduğu belirtilmiştir. Ağır ve uzun süreli nöbetler hastayı fiziksel ve psikolojik olarak daha fazla etkilemektedir (6). Etkin epilepsi tedavisi için, nöbet kontrolüne ek olarak psikolojik bozukluk ve komorbidite riski yüksek olan hastaların erken teşhisi ve tedavisi gereklidir(7). Daha önce yapılan birçok çalışmada epilepsi hastalarının yaşam kalitesi düşük saptanmıştır. Bu çalışmada, uygun tedavi altında tedaviye yanıtlı ve dirençli hastaların yaşam kalitesinin ve yaşam kalitesine etki eden faktörlerin belirlenmesi amaçlanmaktadır.epilepsili hastalarda yaşam kalitesine etki eden faktörler ve bunlar arasında hangisinin ne derece etkide bulunduğunun tespit edilmesi hastanın yaşam kalitesini artırma adına nelerle mücadele edilmesi gerektiği hakkında bilgi verecektir. Medikal tedavi yanında bireysel, ailesel ve sosyal şartların düzeltilmesi hastanın yaşam kalitesinin en üst düzeye taşınmasına katkı sağlayacaktır. 2

7 GENEL BİLGİLER EPİLEPSİ Epileptik nöbet, santral sinir sisteminde belirli bir fonksiyona sahip nöron grubunun ani olarak ortaya çıkan, anormal ve hipersenkron deşarjı olarak tanımlanır. Ayrıca daha geniş anlamda artmış nöronal hipereksitabilite sonucunda somatik, psişik, motor, duysal veya otonomik semptomların eşlik ettiği beyin fonksiyonlarındaki geçici ve yineleyici bozukluklar olarak da ifade edilir (8). Klinik tanımlama olarak ise epilepsi, ani başlangıçlı, kendiliğinden sonlanabilen, tekrarlayan, paroksismal ve geçici beyin fonksiyon bozukluğudur (9). Tarihçe Epilepsi kelimesi Yunanca epi (üstünden) ve lepsia (tutmak, tutup yakalamak) sözcüklerinden türeyen yakalamak, ele geçirmek, kavramak anlamına gelmektedir. İngilizce de nöbet kelimesinin karşılığı olarak kullanılan seizure kelimesi ise tutmak, yakalamak, ele geçirmek anlamındaki to seize fiilinden gelişmiştir(10). Epilepsi, ilk çağlardan bu yana bilinen bir hastalıktır. M.Ö. 460 yılında doğan Hipokrat epilepsi ile ilgili ilk monograf olan On the sacred disease (Kutsal hastalık hakkında) adlı kitabında ilk kez hastalığın beyin yerleşimli olduğunu belirtmiş ve epilepsiye mal caduque adını vermiştir (10,11). Epilepsinin ilk modern tanımı 19.yy sonlarında Huglings Jackson tarafından sinir dokusunun ara sıra, aşırı, düzensiz deşarjı şeklinde yapılmıştır (12). 3

8 Epidemiyoloji Epilepsi, sık görülen bir nörolojik hastalıktır. Epilepsi insidansı gelişmişülkelerde 20-70/ olup, gelişmekte olan ülkelerde / oranındadır (13). Prevelansı ise gelişmiş ülkelerde 6/1000 olup, gelişmekte olan ülkelerde 18.5/1000 civarında bildirilmiştir (14). Hayatın ilk 20 yılında ve 65 yaşından sonra iki kez pik yapar. En yüksek insidans ise 10 yaş altında izlenir(13). Epilepsi insidansı ve prevelansı epilepsiye neden olan faktörlerden dolayı gelişmekte olan ülkelerde daha yüksektir. Kafa travması, doğum travması, enfeksiyon önlenebilir nedenlerin başında gelir ve gelişmekte olan ülkelerde insidansı artırırlar (14).Epilepsi erkeklerde kadınlardan 1,0-2,4 kat daha sık görülür. Ailede epilepsi öyküsü olması epilepsi riskini artırır (15). Etiyoloji Epilepsi hastalarının yaklaşık %50 sinde nöbetlerin sebebini açıklayacak nörolojik bir bozukluk saptanmaz. Epileptik nöbetler etyolojilerine göre idiopatik, kriptojenik ve semptomatik olarak sınıflandırılabilir. Merkezi sinir sisteminde herhangi bir patoloji bulunmayan olası genetik yatkınlık gösteren epilepsiler idiopatik/primer epilepsi olarak adlandırılır. Klinik ve laboratuar bulgularıyla saptanabilen altta yatan bir patoloji varlığında semptomatik/sekonder epilepsi olarak tanımlanır. Kritojenik epilepsiler ise edinsel bir patoloji olduğu varsayılan fakat nedeni açıkça ortaya konamayan gruptur(16). Tüm yaş gruplarındaki etiyolojik dağılım şu şekilde sıralanabilir: idiyopatik ve/veya kriptojenik %65,5, vasküler %10,9, konjenital %8, travma %5,5, neoplastik %4,1, dejeneratif %3,5, enfeksiyon %2,5(17). Patofizyoloji Epilepsi patofizyolojisini açıklamaya yönelik yapılan çalışmalarda nöbet veya epileptik deşarj sırasında kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme şekillerinde bazı karakteristik bozuklukların ortaya çıktığı görülmüştür. Bu duruma paroksismal depolarizasyon kayması denir ve böylece nöronlar gruplar halinde ateşlenir ve çevresindeki nöronları da benzer mekanizmayla ateşlenebilir duruma getirirler. Eksitatör nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile inhibitör nörotransmitter olan GABA (gama amino bütirik asit) arasındaki dengesizlik sonucu depolarizasyon kaymasının ortaya çıktığı düşünülmektedir (16,18). 4

9 Sınıflama Epilepsi sınıflandırma çalışmaları ortak bir terminoloji oluşturarak iletişimi kolaylaştırmak amacıyla ilk kez 1964 yılında epilepsi uzmanlarının bir araya gelmesiyle başlamıştır. Uzun yıllar süren çalışmalar sonucunda Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (International League Against Epilepsy) (ILAE) nin hazırladığı 1981 Epileptik Nöbetlerin Klinik ve Elektroensefalografik Sınıflaması yayınlanmıştır(tablo 1).1981 sınıflaması, anatomik lokalizasyon ve patofizyolojik mekanizmalar göz ardı edilerek, nöbetin klinik ve EEG bulguları dikkate alınarak hazırlanmıştır. Buna göre epileptik nöbetler, jeneralize nöbetler ve parsiyel nöbetler olarak gruplanmıştır. Serebral korteksin tümünü tutan eşzamanlı ve simetrik nöronal depolarizasyon sonucu oluşan nöbetler jeneralize, korteksin belirli bir bölgesinden kaynaklanan nöbetler ise parsiyel nöbet olarak adlandırılmıştır. Zaman içerisinde epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaşımının çok farklı özellikler sergileyebileceği göz önüne alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz hale gelmiştir. Bu nedenle ILAE tarafından 1989 yılında Epilepsiler ve Epileptik Sendromların Sınıflaması yapılmıştır(tablo 2). Bu sınıflama nöbetlerin başlama yaşı, nöbet tipi, şiddeti, etyolojisi, anatomisi, ortaya çıkarıcı etmenler, tekrarlama sıklığı ve prognozgibi veriler dikkate alınarak düzenlenmiştir(19) sınıflaması 2 temel eksen üzerinde tanımlanmıştır. Birinci eksen; semptomatoloji ile ilişkilidir. Belirli bir kortikal alandan kaynaklanan lokalizasyon ile ilişkili epilepsiler, her iki beyin hemisferinin tutulduğu jeneralize epilepsiler veya hem fokal hem jeneralize nöbetlerin ve EEG bulgularının olduğu fokal veya jeneralize olduğu belirsiz epilepsiler şeklinde sınıflandırılmıştır. İkinci eksen ise etyopatogenetik mekanizmalar ile ilişkilidir. Altta yatan patolojik bir mekanizmanın saptanmadığı yalnızca genetik yatkınlığın bulunduğu idiopatik epilepsiler, klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular ile ortaya konan bir neden bulunan semptomatik epilepsiler ve altta yatan edinsel bir sebebi olması gerektiği düşünülen fakat sebebi bulunamayan kriptojenik epilepsiler olarak sınıflandırılmıştır (20). 5

10 Tablo 1. Epileptik Nöbetlerin Klinik Sınıflaması (ILAE 1981) I. Parsiyel Nöbetlerin Sınıflaması A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç kaybı yok) 1. Motor belirtilerle giden a. Fokal motor nöbetler b. Yayılan motor nöbetler (Jacksonien) c. Versif d. Postürel e. Fonatuvar (vokalizasyon veya konuşmanın durması) 2. Somatosensoriyel veya özel duysal belirtilerle giden a. Somatosensoriyel b. Görsel c. işitsel d. Koku e. Tat f. Vertijinöz 3. Otonomik belirti ve bulgularla giden ( epigastrik his, solukluk, terleme, kızarıklık, piloereksiyon, pupilla dilatasyonu) 4. Psişik belirtilerle giden a. Disfazik b. Dismnezik (deja vu, jema vu) c. Bilişsel d. Afektif e. illüzyonlar f. Yapılanmış halüsinasyonlar B. Kompleks parsiyel nöbetler 1. Basit parsiyel başlangıç sonrasında bilincin kaybolması a. Basit parsiyel özellikleri takiben bilinç kaybı b. Otomatizmalarla birlikte 2. Başlangıçta bilinç kaybının olması a. Sadece bilinç kaybının varlıgı b. Otomatizmalarla birlikte C. Sekonder jeneralize nöbetlere dönüşen parsiyel nöbetler 1. Basit parsiyel nöbetlerin jeneralize nöbetlere dönüşmesi 2. Kompleks parsiyel nöbetlerin jeneralize nöbetlere dönüşmesi 3. Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete daha sonra jeneralize nöbete dönüşmesi II. Jeneralize Nöbetlerin Sınıflaması A. Absans nöbetler 1. Tipik absans nöbetler 2. Atipik absans nöbetler B. Miyoklonik nöbetler C. Klonik nöbetler D. Tonik nöbetler E. Tonik-klonik nöbetler F. Atonik (astatik) nöbetler III. Sınıflandırılamayan Nöbetler 6

11 Tablo 2. Epilepsi ve Epileptik Sendrom Sınıflaması (ILAE 1989) I. Lokalizasyona baglı (fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve sendromlar A. İdiopatik (yaşa baglı başlangıç) 1. Sentrotemporal dikenli selim çocukluk çagı epilepsisi 2. Oksipital paroksizmli çocukluk çagı epilepsisi 3. Primer okuma epilepsisi B. Semptomatik 1. Çoçukluk çagının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası (Kojewnikow Sendromu) 2. Temporal lob epilepsi 3. Frontal lob epilepsi 4. Parietal lob epilepsi 5. Oksipital lop epilepsi 6. Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar C. Kriptojenik II.Jeneralizeepilepsilervesendromlar D. idiopatik (yaşa baglı başlangıç) 1. Selim ailesel yenidogan konvülzüyonları 2. Süt çocuklugunun selim miyoklonik epilepsisi 3. Çocukluk çagı absans epilepsi (piknolepsi) 4. Jüvenil absans epilepsi 5. Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal) 6. Uyanırken gelen grand mal nöbetleri epilepsi 7. Diger jeneralize idiopatik epilepsiler 8. Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler E. Kriptojenik veya semptomatik 1. West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe) 2. Lennox-Gastaut sendromu 3. Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi 4. Miyoklonik absanslı epilepsi F. Semptomatik 1. Nonspesifik etyoloji a. Erken miyoklonik ensefalopati b. Erken infantil epileptik ensefalopati (supression-burst ile) c. Diger semptomatik jeneralize epilepsiler 2. Spesifik sendromlar III. Fokal veya jeneralize oldukları belirlenemeyen epilepsiler G. Hem jeneralize ve hem de fokal konvülzüyonlu epilepsiler 1. Yenidogan konvülzüyonları 2. Süt çocugunun agır miyoklonik epilepsisi 3. Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi 4. Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) 5. Diger belirlenemeyen epilepsiler H. Net jeneralize veya fokal konvülzüyon özelligi olmayanlar IV. Özel sendromlar i. Duruma baglı nöbetler (Gelegenheitsanfaelle) 1. Febril konvülzüyonlar 2. izole nöbet veya izole status epileptikus 3. Akut metabolik veya toksik nedenlere baglı nöbetler (alkol, ilaçlar, eklempsi, nonketotik hiperglisemi) 7

12 Yeni gelişmeler ışığında nöbet fenomeninin anatomik temellerinin anlaşılması, video EEG nin yaygın kullanılması ve klinik iktal semiyoloji ile iktal/interiktal EEG bulguları arasında her zaman uygunluk olmaması yalnızca iktal semiyolojiye dayanan bir nöbet sınıflamasını gündeme getirmiştir yılında H.Lüders ve ark. (21)tarafından semiyolojik nöbet sınıflaması önerilmiştir. Bu öneride genellikle bilinen nörolojik terimler kullanılmış olmakla birlikte birkaç yeni terim (diyaleptik, otomotor, hipermotor) kullanılmıştır. Nöbet semiyolojisinin ayrıntılı olarak tanımlanması ile görüntüleme yöntemleri ve EEG bulgular eşliğinde epileptojenik bölgenin tespiti kolaylaştırmak amaçlanmıştır. Son yıllarda nörolojik görüntüleme, genetik ve moleküler biyoloji alanlarındaki gelişmeler ve video EEG nin yaygın kullanımına bağlı yeni bilgi birikimi nedeniyle 1981 ve 1989 epilepsi sınıflamaları yetersiz kalmıştır. Bu sebeple ILAE komisyonu güncellenmiş bilgiler doğrultusunda 2001,2006 ve 2010 yılında yeni öneriler getirmiştir.2010 yılında son olarak Epilepsilerin ve elektroklinik sendromların sınıflamasını yayınlamıştır (Tablo 3) (20,22). 8

13 Tablo 3. Semiyolojik nöbet sınıflaması (ILAE 2010) I. Aura Somatosensoryel aura (a) İşitsel aura (a) Koku aurası Görsel aura (a) Gustatuar aura Otonomik aura (a) Abdominal aura Psişik aura II. Otonom bulgulu nöbet (a) III. Dialeptik nöbet (b) IV. Motor nöbet (a) Basit motornöbet (a) Myokloniknöbet (a) Epileptikspazm (a) Tonik-kloniknöbet Toniknöbet (a) Klonik nöbet (a) Versifnöbet (a) Kompleks motor nöbet (b) Hipermotor nöbet (b) Otomotor nöbet (b) Jelastik nöbet V. Özel Nöbetler Atoniknöbet (a) Hipomotor nöbet (b) Negatif myoklonik nöbet (a) Astatiknöbet Akinetik nöbet (a) Afazik nöbet (b) VI. Paroksismalolay (a): Sol/ Sağ/ Aksiyel/ Jeneralize/ Bilateral asimetrik. (b): Sol hemisfer/ Sağ hemisfer. 9

14 SEMPTOMATİK PARSİYEL EPİLEPSİLER Temporal Lob Epilepsi (TLE) Temporal lob epilepsi genel olarak temporal lobdan kaynaklanan basit parsiyel nöbet (BPN), kompleks parsiyel nöbet (KPN) veya sekonder jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN) veya bu nöbet tiplerinin hepsinin birlikteliği ile karakterize epilepsiler olarak tanımlanabilir. Parsiyel nöbetlerin yarısından çoğunu temporal lob epilepsiler oluşturur ve erişkinlerdeki en sık epilepsi sendromudur. Çoğu olguda epileptik bölge özellikle hipokampus, amigdala, ve parahipokampal girus olmak üzere mezial temporal yapılarını içerir. Ateşli nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsü sıktır. Auralar sıktır, hemen hemen tüm hastalarda kompleks parsiyel nöbetler görülür ve bunların bazen sekonder jeneralizeye dönüştüğü gözlenir (23). Temporal lobun bellek, konuşma, tat, koku, işitme, emosyon, otonomik ve motor fonksiyonlar gibi çok çeşitli fonksiyonları olması nedeniyle nöbet semptomatolojisi de çok çeşitli ve ilginç klinik özellikler gösterir. Bu özellikli durumu nedeniyle parsiyel epilepsiler arasında üzerinde en çok araştırma yapılan gruptur sınıflamasında lokalizasyon ile ilişkili epilepsiler ve sendromlar başlığı altında 2 ana grupta ele alınmıştır. 1) Meziyel temporal yapılardan kaynaklanan temporal lob epilepsisi (MTLE): 2) Lateral (neokortikal) temporal yapılardan kaynaklanan temporal lob epilepsisi: Neokortikal yapılardan kaynaklanan nöronal deşarjlar mezial bölgeye yayılmaya eğilimli olması nedeniyle çoğu zaman nöbetlerin klinik olarak ayırımı oldukça zordur. Temporal lob epilepsisinde görülen başlıca nöbet semptomları şunlardır: TLE de auralar sık görülür. Nöbet öncesi en son hatırlanan duyumdur, bilinç kaybı olmazsa basit parsiyel nöbet olarak da değerlendirilir. En sık rastlanan aura epigastrik yükselme hissidir, sağ TLE li olgularda daha çok bildirilmiştir. Deja vu, jamais vu, korku hissi, depersonalizasyon gibi psişik auralar görülür, daha çok MTLE de izlenir. Tad ve olfaktor halüsinasyonları MTLE de daha sık izlenir ancak tad duyusu halüsinasyonları temporal loba spesifik değildir. İşitsel halüsinasyonlar da daha çok parietal loba özgü olmakla birlikte neokortikal temporal lob kaynaklı görülebilir. Vizüel halüsinasyonlar posterior temporal neokortikal alandan ve vizüel asosiasyon alanlarından kaynaklanabilir(24,25). TLE li hastaların birçoğunda oroalimenter ve el otomatizmaları görülür. Genelde bilinç kaybı ile birlikte olmasına rağmen bazen oroalimenter otomatizmalar bilinç kaybı olmaksızın gerçekleşebilir. Oroalimenter otomatizmalar ağız şapırdatma, yutkunma, dil ve 10

15 dudak hareketleri, çiğneme hareketi şeklinde olabilir. El otomatizmaları ise arama, yakalama, çekiştirme şeklinde tek veya iki taraflı olabilir. MTLE de el ve ağız otomatizmleri sık görülür. Tek taraflı el otomatizmaları genellikle ipsilateral TLE kaynaklı olduğunu düşündürür. Baş ve göz deviasyonları nöbet başlangıcında ya da ortasında görülebilir. TLE de baş ve göz deviasyonlarının lateralizasyon değeri olduğu düşünülmektedir. Nöbet başlangıcında görülen deviasyon nöbet kaynağı ile ipsilateral yönde olabilirken, nöbetin geç döneminde sekonder jeneralizasyon öncesi ortaya çıkan deviasyonhemen daima kontrlateraldir (24,26,27). İnteriktal EEG lerde genellikle anterior temporal bölgelerde epileptiform keskin ya da diken dalgalar ve fokal temporal yavaşlamalar görülebilir. Anti-epileptik tedavi ile sekonder jeneralize nöbetler baskılanabilmekle beraber çoğu hasta parsiyel nöbetlerle yaşamaya devam ederler. Bu hastalarda dirençli nöbetler devam ettiği takdirde temporal lob rezeksiyonu tercih edilecek tedavidir. Başarılı temporal lob rezeksiyonu yapılan hastaların %80 i ilk bir yıl nöbetsizlik sağlanabilmektedir (28). Frontal Lob Epilepsi (FLE) Birçok frontal lob nöbetinin paterni nöbet deşarjının köken aldığı spesifik yerleşime ve daha sonraki yayılmada yer alan yollara bağlıdır (28). Frontal lob nöbetlerinin lokalizasyon değeri TLE kadar anlaşılamamıştır. Frontal lob nöbetlerinin birtakım özellikleri nöbetlerin frontal lobdan çıktığını düşündürebilir. Frontal lob nöbetleri genellikle kısa sürelidir. Aura genelde yoktur ya da belirsizdir. Somatosensoriyel, emosyonel, otonom ve bilişsel auralar olabilir. Nöbetler kümeler halide gelir ve sık tekrarlar. Postiktal konfüzyon nadirdir ya da kısa sürelidir. Tonik ve postür alabilen nöbetler sıktır (%50-60). Özellikle bilinç kaybı olmaksızın tonik baş deviasyonu tipiktir. Hızlıca sekonder jeneralize olurlar. Nöbetler nokturnal ağırlıklıdır (29). Başlangıçta kompleks otomatizmalar (pedal çevirme, kalça çevirme, koşma, tekme atma v.b.) sık görülür. Bu nöbetler hipermotor nöbet olarak da isimlendirilir. Bilateral epileptik boşalımlarda sıklıkla düşme olur. Nöbet sonrası Todd paralizisi sık görülür. Vokalizasyonlar ve konuşmanın durması görülebilir. Bazen frontal lob nöbetlerinin klinik özellikleri psödonöbeti andırabilir (30). Frontal lob nöbetlerinde bilinç etkilenmesi değişkendir. Bilincin korunmasına rağmen iletişim kaybı olması, bilincin değişen derecelerde kapanması ya da bilinç etkilenmesine rağmen iletişimin belli derecede devam etmesi olasıdır. Frontal lob nöbetleri semiyoloji ve EEG bulgularına dayanarak anatomik alanlara bölünme şeklinde sınıflandırılmıştır (31). 11

16 Frontal lob epilepsilerinde EEG ler %40-60 oranında normaldir. Orbitofrontal kökenli ve mezial yüzeyden kaynaklanan nöbetlerde skalp EEG yetersiz kalabilmekte ve normal bulunmaktadır. Bazı frontal lob epilepsilerde sekonder bilateral senkroni izlenebilir, ancak genelde asimetriktir. FLE de iktal EEG sıklıkla klinik nöbetin yoğun motor hareketlerle başlaması nedeniyle bilgi verici olamamaktadır (32). Parietal Lob Epilepsi Parietal lon epilepside basit parsiyel, kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize tonik klonik nöbetler gözlenir. Parietal loba özgü auralar vardır. Klinik görünüm genel olarak kontralateral hemisfer kaynaklı somatosensoryel nöbetlerle karakterizedir. Buna somatik illüzyon, görsel ve vertijinöz illüzyonlar ile kompleks görsel halüsinasyonlar, lisan bozuklukları eklenebilir(32). En sık görülen nöbet semptomları somatosensoryel parestezilerdir. Karıncalanma, iğnelenme ve elektriklenme gibi pozitif fenomenler Jacksonian tipte olabilir. Negatif duysal belirtiler (örneğin; hissizlik) de izlenebilir. İktal ağrı ya da termal algı şeklinde nöbetler olabilir. Motor belirtiler nöbetin yayılımına bağlı olarak ortaya çıkar. Postüral, tonik, klonik ve hipermotor nöbetler izlenebilir. Temporal lob yayılımı olursa tipik otomatizmalı temporal nöbeti ortaya çıkabilir. İnteriktal EEG normal olabilir. Nonspesifik fokal yavaşlamalar görülebilir(30). Oksipital Lob Epilepsi Oksipital nöbetler için görsel aura oldukça tipiktir. Genellikle görsel negatif (iktal körlük, skotom, hemianopsi) veya pozitif (ışıklar, renkler v.b.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. Bu belirtiler tek taraflı olduğunda odağın kontralateralde olduğunu gösterir. Elementer görsel halüsinasyonlar ve kompleks görsel halüsinasyonlar çok çeşitli şekillerde nöbet semptomu olarak görülebilir. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidir ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. Görsel halüsinasyonlar sıklıkla kontralateral görme alanında olur ve karşı tarafa geçiş izlenebilir. Görsel semptomların hatırlanabilmesi nöbetin kalkarin fissür civarında başlayabileceğinin göstergesidir. Görme alanı defektleri, illüzyonlar, skotomlar izlenebilir. Palinopsi ve iktal amorozis bildirilmiştir. Bazen pozitif görsel halüsinasyonlarla birlikte 12

17 görme kaybı izlenebilir. Kompleks halüsinasyonlar ise oksipitalden temporale yayılım sonucu temporooksipital bileşke nöbetlerinde izlenebilir. İşitsel ve vertijinöz halüsinasyonlar oksipital nöbetlerin öne yayılımı ile gecikmiş aura olarak ortaya çıkabilirler. Oksipital nöbetlerin en sık gözlenen motor semptomu gözlerin tonik deviasyonudur. Nistagmus veya okuloklonik hareketler, hızlı göz kırpmaları diğer okulomotor belirtilerdir. Bunlar erken evrede ortaya çıkarsa oksipital orijini düşündürür. Genellikle nöbet semptomları aurayı takiben yayılım ile ilişkilidir. Yayılımın hızlı gerçekleştiği durumlarda oksipital semptom gözlenmeksizin temporal ya da frontal lob semptomları izlenebilir. Bu olgular frontal ya da temporal orijinli olarak tanı alabilir. Suprasilviyan yayılım ile motor korteks aktivasyonu ile motor nöbetler oluşabilir, sekonder jeneralizasyon sıktır. Oksipital nöbetler sonrasında baş ağrısı oldukça dikkat çekicidir. Diğer epileptik nöbetler sonrası baş ağrısından vasküler karakterde olması ile ayrılır(33). İDİOPATİK JENERALİZE EPİLEPSİLER Juvenil Miyoklonik Epilepsi (JME) Juvenil miyoklonik epilepsi ilk kez1957 yılında Janz ve Christian tarafından bir sendrom olarak tanımlanmıştır. JME adını 1975 yılında ilk kez Lund ve arkadaşlarıkullanmıştır. Busendrom 1989 yılında ILAE nin epilepsiler ve epileptik sendromlarsınıflamasında idiopatik generalize epilepsilerin arasında yer almıştır. Bu sınıflamadakikesin tanımı şu şekilde yapılmıştır: Juvenil miyoklonik epilepsi,en sık yaşlarında ortaya çıkan, daha çok üst ekstremitelerde gözlenen,bilateral, aritmik, tekli veya tekrarlayan, düzensiz miyoklonik atımlar şeklinde tanımlanmıştır. Genetik geçişliolabilir ve cinsiyet farkı gözlenmez. Jeneralize tonik klonik nöbetler(jtkn) daha sıklıkla olmakla birlite absanslar da nadir olarak eşlik eder. Nöbetler genellikle uyandıktan hemen sonra olur ve uyku deprivasyonu ile artar. İktal ve interiktal EEG lerde jeneralize, hızlı, sıklıkla düzensiz diken-dalga ve çoklu diken-dalga aktiviteleri izlenir. Hastalar sıklıkla fotosensitiftirve ilaç tedavisine iyi yanıt verir(20). Juvenil miyoklonik epilepsigenellikle 8-26 yaşları arasında ortaya çıkan yaş ile bağlantılı bir sendromdur. Hastaların %75 inden çoğunda ilk nöbet yaş arasında, ortalama 14 yaş civarında gözlenir. Miyoklonik sıçramalar erkeklerde biraz daha geç yaşlarda (14-16 yaş ) başlarken kızlarda daha erken yaşlarda (12-14 yaş) başlamaktadır. Hormonal 13

18 gelişimin kızlarda daha erken başlamasının bu duruma neden olduğu düşünülmektedir. JTKN ler miyoklonik sıçramalardan daha sonra (ortalama 16 yaşında) başlamaktadır. Absans nöbet eğer varsa genellikle ilk ortaya çıkan nöbet tipidir, ortalama 10 yaşlarında başlamakta olup 5-15 yaşları arasında değişir.nadir olarak tüm nöbet tipleri aynı dönemde başlayabilir veya önce JTKN, sonra miyokloni veya absans görülebilir (34). İlk JTKN sonrasıjme sendromunun kesin tanısının konulabilmesi zordur. Hastaların miyoklonik sıçramaları tam olarak tarif edememesi veya tanımlanan tek taraflı, asimetrik miyoklonik sıçramaların adversif başlangıçlı JTKN olarak tanımlanması ve asimetrik EEG bulgularının fokal epilepsi olarak yorumlanması bunun nedenleri arasında sayılabilir. JME hastalarında EEG'nin genellikle normal olması da tanıyı geciktiren sebepler arasında sayılabilir (35). Juvenil miyoklonik epilepsideki absans nöbetler, basit absans şeklindedir, kısa süreli ve seyrektir. Genelde bilincin kısmen etkilendiği, kısa süreli bir konsantrasyon kaybı şeklindedir. Ancak bazen konuşmanın kısmen bozulduğu veya otomatizmaların eşlik ettiği absanslar dagözlenebilir (34). Jeneralize Tonik Klonik Nöbetlerle Birlikte İdiopatik Jeneralize Epilepsi Yalnızca jeneralize tonik klonik nöbetler ile karakterize olan 2001 yılında ILAE tarafından öngörülen yeni bir tanımlamadır. Daha önce bilinen uyanma sırasında JTKN sendromunu da içine alan tüm uyku-uyanıklık dönemini kapsayan JTKN dışında başka bir nöbet tipinin görülmediği yeni birsendrom olarak tanımlanmıştır (36). Uyanma sırasında JTKN sendromunda JTKN ile birlikte absans ve miyoklonik nöbetler de gözlenebilirken ILAE nin tanımladığı jeneralize tonik klonik nöbetli epilepsi (JTKNE) sendromunda JTKN dışı nöbet eşlik etmediği belirtilmiştir. Ancak bu konu tartışmalıdır. Ayrıntılı öykü ve video EEG kayıtlarında absans nöbetler saptanmıştır (37). Nöbetler günün herhangi bir saatinde görülebilir. Nöbetler 5-50 yaş arası başlayabilirken en sık 2. on yılın sonuna doğru görülür. Erkeklerde daha fazla görülürken alkol, uykusuzluk ve fotik stimülasyon ile tetiklenebilir(33). Tedavide öncelikleri tetik faktörlerden kaçınılması önerilir. Monoterapide valproik asit ya da lamotrijin önerilir. Ayrıca topiramat, levatirasetam ve zonisamid diğer verilebilecek seçeneklerdir. Jeneralize tonik klonik nöbetli epilepsi sendromunda prognoz fokal epilepsilere ve sekonder jeneralize nöbetlere göre daha iyidir. Ancak diğer idiopatik jeneralize epilepsilerde olduğu gibi yaşam boyu devam eden bir durumdur. Antiepileptik ilaçların kesilmesi ile 14

19 nöbetlerin tekrarladığı görülmüştür. Tanı konduktan sonra ilk dönemde nöbetlerin sıklığı remisyon hakkında bilgi verir. Hastalığın başlangıcından 2 yıl sonra remisyonun olmaması uzun dönemde remisyon şansının daha az olduğunu gösterir(38). EPİLEPSİ TEDAVİSİ Epilepsi tedavisinde ilk basamak tanının doğru konması ve tedaviye gerekli olup olmadığının belirlenmesidir. Epilepsi uzun yıllar ve hastaların büyük bir bölümünde ömür boyu sürecek tedavi gerektiren bir hastalık olduğu için tedavi başlanmasına karar verildiğinde etiyolojiye göre uygun anti-epileptik ilacın seçilmesi önem taşımaktadır. Uygun olmayan ilaç seçimi takiplerde olgunun yanlış olarak dirençli epilepsi olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Epilepside uygun antiepileptik tedavide ilk antiepileptik ilaçla %65-75 nöbet kontrolü sağlanabilmektedir. Antiepileptik ilaçları kabaca kullanıma giriş tarihlerine göre konvansiyonel ve yeni antiepileptikler olarak ikiye ayrılmaktadır (39). Epilepsi tedavisinde 3 ana hedef vardır. Bunlar nöbetlerin sıklığını mümkün olduğunca azaltmak ya da tamamen ortadan kaldırmak, uzun dönem tedaviye bağlı oluşabilecek yan etkileri en aza indirgemek ve hastanın normal psikososyal yaşamını, iş-çevre uyumunu korumak ya da yeniden sağlamaktır. Şu an kullanılmakta olan mevcut tedavilerin epileptogeneze etki ederek epilepsiyi ortadan kaldırıcı veya kalıcı remisyon sağlayıcı özellikleri yoktur.. Diğer yandan ilaç tedavisi de başlangıçtan itibaren %30 a varan yan etki riski taşımaktadır. Çocuklukta başlanan antiepileptik tedavinin uzun yıllar kullanımı sonucunda beyin gelişimi, davranış ve öğrenme üzerinde bilinmeyen etkileri ek sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Temel kural olarak antiepileptik tedavinin potansiyel yararları ilaca bağlı muhtemel yan etkilerden daha fazla ise tedavi ancak o zaman başlanmalıdır(28). Antiepileptik İlaç Seçimi Antiepileptik ilaçlar (AEİ) epilepside tedavinin temelini oluşturur. Ancak altta yatan etiolojik nedeni ortadan kaldırmaz. Bu ilaçların amacı yan etkilerini en az düzeyde tutarak hastaların tekrarlayan nöbetler geçirmesini engellemek ve yaşam kalitesini mümkün olan en üst düzeyde tutmaktır. Antiepileptik ilaç seçimi öncesi epilepsi tanısının doğruluğundan emin olunması gereklidir. Ve ilk kez nöbet geçiren hastaların nöbet tekrarına neden olabilecek risk faktörlerinin gözden geçirilmesi gerekir. İlk nöbet sonrası ilaç başlama konusunda henüz bir görüş birliği yoktur (40). 15

20 Epilepsi tedavisinde hastaya uygun olarak verilen ilkantiepileptik ilaçla % civarında nöbet kontrolü sağlanır. Tedavi altında 2 yıl nöbetsiz olmaoranı % 74.7 olarak bildirilmiştir. İlaç tedavisine cevapsızlık düşünülerek epilepsi cerrahisi planlanan olguların dahi %15-45 kadarının video-monitorizasyon incelemeleri sonunda psödonöbet tanısı aldığı görülmüştür ve doğru tanının önemini vurgulamak açısından anlamlıdır. Antiepileptik ilaç seçimi için öncelikle hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanırılması gerekir. Nöbet türüne göre ilaç seçimi yapılırken etkinlik, düşük yan etki profili ve maliyet de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu faktörler göz önüne alındığında günümüzde ilk basamak tedavi seçenekleri şu şekildedir. İdiopatik jeneralize epilepside ilk seçenek valproik asit ve izleyerek lamotrijin, topiramat, levetirasetam veya zonisamiddir. Parsiyel epilepside ise karbamazepin ve okskarbazepin ilk seçenektir. Levatirasetam ve lamotrijinde parsiyel epilepside kullanılabilir. Sadece absans nöbet öyküsü olanlarda etosüksimid kullanılabilir. Valproat ve fenitoin hızlı yükleme avantajı dolayısıyla status epileptikus ve statusa yatkınlık durumlarında kullanılabilir. Miyokloni ve absans tip nöbetlerle seyreden sendromlarda ilk seçenek valproattır, fenitoin, karbamazepin ve bazen lamotrijin kullanımının bu nöbetleri artırdığı bilinmektedir. Okskarbazepin, pregabalin vigabatrin, gabapentin gibi bazı ilaçlar sadece parsiyel nöbetlerde kullanılmaktadır.levetirasetam, topiramat, lamotrijin, zonisamid, ve felbamat gibi ilaçlar ise hem jeneralize hem de parsiyel nöbetlerde etkinlik göstermektedir. İnfantil spazmlarda vigabatrinin üstün etkinliği olduğu bildirilmiştir.(39). Antiepileptik İlaçların Yan Etkileri Antiepileptik ilaçları hemen hepsi istenmeyen etkiler yapabilir. Kişiler arası değişkenlik olmakla birlikte genelde dozla ilişkili yan etkiler görülür. Birçoğunn tedavi başlangıcında olmakla birlikte nerdeyse tüm antiepileptik ilaçlarda ortaktır. Bunlar mental küntleşme, sedasyon, konsantrasyon ve bellekte bozulma, gastrointestinal rahatsızlık, başdönmesi ve duygu-durum değişikilikleri olabilir. İlaca özgü yan etki sıklığı ve şiddeti değişkendir.(tablo 4)(28). 16

21 Tablo 4. Yerleşmiş ve yeni antiepileptik ilaçların bazı ciddi ve diğer yan etkileri İlaç Ciddi yan etki Diğer yan etki Karbamazepin Aplastik anemi, hepatotoksisite, Steven Johnson sendromu, lupus benzeri tablo, ilaç hipersensitivite sendromu Etosüksimid Felbamat Gabapentin Lamotrijin Levetirasetam Okskarbazepin Fenobarbital Fenitoin Kemik iliği depresyonu, hepatotoksisite, lupus, psikoz, Steven- Johnson sendromu Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Steven-Johnson sendromu Bilinmiyor Steven-Johnson sendromu ya da toksik epidermal nekroz, akut hepatik yetmezlik /multiorgan yetmezliği Bilinmiyor Döküntü Hepatotoksisite, bağ dokusu ve kemik iliği bozukluğu, Steven-Johnson sendromu, ilaç hipersensitivite send. Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Steven-Johnson sendromu, lupus benzeri tablo, psödolenfoma, retroperitoneal fibroz, serebellar atrofi, ilaç hipersensitivite sendromu 17 Sersemlik, ataksi, diplopi, bulantı, yorgunluk hissi, lökopeni, döküntü, trombositopeni, hiponatremi, davranış bozukluğu, tikler Bulantı, gastrik iritasyon, başağrısı, döküntü Anoreksi, kusma, insomni, başağrısı, somnolans Somnolans, sersemlik, ataksi, yorgunluk hissi, nistagmus, kilo artışı, çocuklarda davranış bozukluğu, ödem Sersemlik, ataksi, insomni, başağrısı, diplopi, görme bulanıklığı, bulantı, kusma, döküntü, ajitasyon Bulantı, baş ağrısı, sersemlik, yorgunluk, somnolans, davranış değişikliği Bulantı, baş ağrısı, sersemlik, yorgunluk, hiponatremi Sedasyon, ataksi, nistagmus, döküntü, depresyon, çocuklarda hiperaktivite, öğrenme güçlüğü Dişeti hipertrofisi, hirsutizm, ataksi, nistagmus, diplopi, döküntü, anoreksi, bulantı, makrositoz, periferik nöropati, osteoporoz Tiagabin Bulantı, başağrısı, sersemlik, Stupor, nonkonvülzif status yorgunluk, güçsüzlük Topiramat Bulantı, başağrısı, sersemlik, Böbrek taşı, dar açılı glokom yorgunluk, kognitif yavaşlama, kelime bulma güçlüğü, parestezi, kilo kaybı, terleme azalması Valproat Hepatotoksisite (<2 yaş çocukta ve polifarmaside belirgin), hiperamonyemi, lökopeni, trombositopeni, pankreatit Bulantı, kusma, saç dökülmesi, tremor, amenore, kilo artışı, konstipasyon, polikistik over sendromu Zonisamid Bulantı, başağrısı, sersemlik, Böbrek taşı, aplastik anemi yorgunluk, parestezi, döküntü, konuşma bozukluğu terleme azalması (özellikle çocuklarda), zayıflama Vigabatrin Kalıcı görme alanı defekti Kilo artışı, ödem, halsizlik, psikoz Pregabalin Karaciğer enzimlerinde geçici hafif Bilinmiyor yükselme uyuklama, yorgunluk hali, baş dönmesi ve kilo artışı Lakosamid Bilinmiyor Uyuklama, hareketlerde yavaşlama

22 Dirençli Epilepsi Epilepsi tüm dünyada yaygın görülen önemli bir hastalık olup en sık nörolojik problemlerden birisidir. Bu hastaların büyük bir kısmında tek AEİ ile, daha az bir kısmında çok AEİ ile nöbet kontrolü sağlanırken bazı hastalarda ise çok antiepileptik kullanımına rağmen nöbetler kontrol altına alınamamaktadır. Çok AEİkullanımına rağmen nöbet kontrolü sağlanamayan vakalar dirençli epilepsi grubunu oluşturmaktadır. Uygun antiepileptik tedavi altında olmasına rağmen epilepsi hastalarının %25-30 da nöbetler kontrol altına alınamamaktadır. Kabul edilmiş kesin bir dirençli epilepsi tanımı olmamakla birlikte bu gruba ilaç tedavisine dirençli epilepsi denir. Daha önce yapılan çeşitli çalışmalarda farklı dirençli epilepsi kriterleri sunulmuştur : 1) İki yıl boyunca en az 3 AEİ nin tek tek veya birlikte kullanımına rağmen ayda 1 den fazla nöbet olması 2) Son 1 yıl boyunca 3 veya daha fazla AEİ kullanımına rağmen ayda 1 den fazla nöbet olması 3) Son 1 yılda 2 veya daha fazla AEİ kullanımına rağmen ayda 1 den fazla nöbet olması (AEİ birisi fenitoin, karbamazepin veya valproat olmalı) (39) Epilepside Cerrahi Tedavi Çok AEİ ye rağmen yaşam kalitesini bozacak düzeyde nöbetleri olmaya devam eden hastalar epilepsi cerrahisi açısından değerlendirilir. Son yıllarda epilepsi cerrahisi ile uğraşan epilepsi merkezlerinin sayısı giderek artmaktadır. Ülkemizde de bu alanda çalışmalar sürdürülmektedir. Epilepsi cerrahi açısından aday olan kişiler arasından uygun hastayı seçmek önemlidir. Her hastanın sahip olduğu özelliklerin farklılığı nedeniyle uygunluk açsından kesin kriterler tanımlanamamıştır. Epilepsinin türü, epileptojen odağın olup olmaması, yaş ve eşlik eden hastalıklar bireye özgü değişkenlik gösteren faktörlerdir (28). Epilepsi cerrahisine uygun hastayı belirlemede öykü çok önemli yer tutar. Öncelikle nöbet semiyolojisini ayrıntılı değerlendirmek gerekir. Dirençli epilepsi olarak düşünülen olguların fokal, idiopatik olmayan nöbetleri olmalıdır. İlaca direnç kriterlerinin en az biri olmalıdır. Kişinin taşıdığı ek riskler (eşlik eden nörolojik ve nöropsikolojik defektler, hastalıklar) de cerrahi adayı olup olamayacağı açısından önemli faktörlerdir. Deneyimli merkezlerde morbidite ve mortalite oranı düşüktür. Risk ve yarar değerlendirilmesi yapılırken kontrol altına alınamayan nöbetlerin neden olabileceği yaralanma, boğulma, intihar girişimi risklerde göz önüne alınmalıdır. Cerrahi komplikasyonların otuz beş yaş sonrası daha riskli 18

23 olduğu bilinmektedir. Kardiak sorunlar, hematolojik sorunlar, ek ilaç kullanımı, psikiyatrik bozukluklar gibi cerrahi sırasında ve sonrasında morbidite ve mortaliteyi etkileyebilecek faktörler preoperatfi dönemde dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Hasta ve aileye mevcut risk ve yararlar ayrıntılı bir şekilde anlatılarak bilgi verilmelidir. Epilepsi cerrahisi açısından birtakım mutlak kontrendikasyon mevcuttur. Bunlar idiopatik yaşa bağlı epilepsi sendromları, epilepsiye neden olan sistemik hastalık varlığı, hastanın incelemelere uyum sağlamaması ve işbirliği kuramaması şeklindedir(39). Yaşam Kalitesi Yaşam kalitesi, dünya sağlık örgütü tarafından hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak, bireylerin yaşadıkları kültür ve değer dizgelerinin bütünü içinde durumlarını nasıl algıladıkları şeklinde tanımlanmaktadır(41).sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ise hasta tarafından hastalığın ve tedavisinin yarattığı etkilerin algılanışı olarak tanımlanmaktadır(42). Bir hastanın yaşam kalitesi ile ilgili algısının bilinmesi, hastaların hastalıkları ile ilgili en çok hangi yönden etkilendiklerinin bilinmesi hekimlerin tedavilerini yönlendirmelerine, tedavi protokollerinde değişiklik yapmalarına, hasta-hekim ilişkisinin güçlenmesine ve hastaya uygulanan girişimlerin yaşam kalitesini ne yönde etkilediğinin görülmesine olanak sağlamaktadır(43). Epilepsi hastalarında nöbetlerin tipi, sıklığı ve şiddeti, önceden kestirilememesi, tedavi, ilaç yan etkileri ve tedaviye uyum, psikolojik sorunlar, depresyon, anksiyete, iş, bağımlılık, sosyal problemler, bilişsel durum ve benlik saygısı yaşam kalitesini etkileyen faktörler olarak ön plana çıkmaktadır(44). Daha önce yapılan epilepsili hastaların yaşam kalitelerinin değerlendirildiği çalışmalarda yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin farklılıklar gösterdiği görülmektedir. Baker in yaptığı bir çalışmada(45) nöbet sıklığının yaşam kalitesinde en önemli etken olduğu, Mollaoğlu ve ark yaptığı bir çalışmada (46) ise nöbet sıklığı ve hastalık süresinin yaşam kalitesini en fazla etkileyen faktörler olduğu bildirilmiştir. Hastaların mümkün olduğunca kaliteli bir yaşam sürmesi amacıyla, yani meslek sahibi olma, evlenme, normal bir sosyal hayat sürdürmesi amacıyla toplum bilgilendirilmeli ve bu hastalara uygulanan sosyal izolasyonun kaldırılması sağlanmalıdır. 19

24 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Trakya Ünversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu ndan 04/04/2012 tarih ve 10/05 karar no ile onay alınarak yapılmıştır (Ek 1). Çalışma hakkında hastalara sözlü ve yazılı olarak bilgi verilerek bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır. Çalışmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji polikliniğine 01/05/2012 ile 31/10/2013 tarihleri arasında başvuran, düzenli takipleri yapılan klinik, elektrofizyolojik ve radyolojik bulgular eşliğinde epilepsi tanısı kesinleşmiş olgular dahil edildi. Anamnez, klinik bulgular ve elektrofizyolojik özellikler değerlendirilerek epilepsi sınıflaması yapıldı. Epilepsi sınıflaması göz önüne alınarak tedaviye yanıtlı ve dirençli olmak üzere iki gruba ayrıldı. Etkin doz ve sürede, tek veya çok, nöbet tipine uygun antiepileptik ilaç kullanımına rağmen son 6 ay içerisinde epileptik nöbeti olanlar tedaviye dirençli, antiepileptik tedavi altında son altı ayda nöbet geçirmemiş olanlar ise tedaviye yanıtlı olarak değerlendirildi. Olguların Çalışmaya Alınma Kriterleri 1) Hastaların 16 yaşından büyük olması 2) Epilepsi tanısının klinik bulgular, kranial MR ve EEG bulguları ile en az 6 aydan beri kesinleşmişolması 3) Uygun antiepileptik tedavi altında olması 4) Mental retardasyon olmaması Olguların Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri 1) Hastaların 16 yaşından küçük olması 20

25 2) Hastaların zeka seviyesinin klinik gözlemle anlama ve kavrama zorluğuna neden olabilecek düzeyde ve sağlıklı iletişim kurulamayacak düzeyde düşük olması. Tedaviye dirençli 46 hasta ve tedaviye yanıtlı 42 hasta olmak üzere toplam 88 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm olguların yaş, cinsiyet, antiepileptik tedaviye yanıtı, meslek, eğitim durumu, medeni hali, sağlık güvencesi, ehliyet ve aile desteğinin olup olmadığı, eşlik eden hastalıklar, ilaç yan etkileri, tek ya da çok antiepileptik tedavi öyküsü, nöbet sıklığı, son JTKN zamanı, uykuda nöbetinin olup olmadığı, hekime başvuru sıklığı, nöbet başlangıç yaşı sorgulandı ve kaydedildi. Hastanın yaşı ile nöbet başlangıç yaşı arasındaki fark hesaplanarak, epilepsi hastalığı ile geçirilmiş yaşam süresi epilepsi yaşı olarak tanımlandı. Tüm olguların nöbet tipleri ILAE 1981, 1989 ve semiyolojik nöbet sınıflaması kriterlerine göre ayrı ayrı sınıflandırıldı. Çalışmaya alınan tüm olgulara epilepside yaşam kalitesini değerlendirme ölçeği olarak QOLIE-89 (Quality of Life in Epilepsy Inventory-89) uygulandı (Ek 3). Epilepsi hastaları arasında tedaviye dirençli olgularda depresif semptomları değerlendirmek, derecelendirmek ve tedaviye yanıtlı olgularla karşılaştırmak amacıyla tüm olgulara Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) uygulandı (Ek 4). Ayrıca epilepsi hastalarında yaşam kalitesini önemli derecede etkilediği düşünülen nöbet şiddetini değerlendirmek amacıyla Nöbet Şiddeti Anketi (SSQ=Seizure Severity Questionnaire) uygulandı. Elde edilen veriler eşliğinde farklı tedavi yanıtı olan hasta gruplarında yaşam kalitesine etki eden faktörler değerlendirildi. Yaşam Kalitesi Ölçeği (QOLIE-89) Epilepsi olgularında yaşam kalitesi ve yaşam kalitesini etkileyen faktörleri değerlendirmek amacıyla epilepsi hastaları için özel olarak tasarlanan QOLIE-89 (Quality of Life in Epilepsy Inventory-89) ölçeği kullanıldı. Bu ölçek 1993 yılında Dünya Hekimleri iletişim Grubu (Physicians World Communications Group), Mezuniyet sonrası Profesyonel Hizmetler (Professional Postgraduate Services) ve Devinsky ve arkadaşlarından oluşan QOLIE Geliştirme Grubu (QOLIE-89 Developmental Group) tarafından geliştirilmiştir(47).birçok hasta üzerinde sensivitesi olduğu gösterilmiş olan QOLIE-89 un Türkiye deki epilepsili hastalarda kullanılabilir olduğu Mollaoğlu ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (46). Dünyada da birçok dile çevrilerek kullanılmış bir ölçektir. QOLIE-89, 17 yaş ve üzerindeki bireylerin kendi kendilerine uyguladıkları bir ankettir. Ayrıca konu 21

26 hakkında bilgilendirilmiş bir yakını yardımıyla veya telefon aracılığıyla bile uygulanabilecek şekilde hazırlanmıştır. Ancak bizim çalışmamıza dahil ettiğimiz tüm hastalarla yüz yüze görüşülerek uygulanmıştır. Uygulama süresi dakika arasına olduğu gözlenmiştir. QOLIE-89 ölçeği 89 ifade içermekte olup, aşağıdaki sağlık kavramlarını içeren 17 alt başlıktan ve 89 sorudan oluşmaktadır. Bu alt başlıklar; total yaşam kalitesi (2 soru), emosyonel iyilik (5 soru), emosyonel sorunlar nedeniyle gelişen rol sınırlılıkları (5 soru), sosyal destek (4 soru), sosyal izolasyon (2 soru), enerji-yorgunluk (4 soru), nöbete ilişkin kaygılar (5 soru), ilaçların etkileri (3 soru), sağlıkla ilgili cesaretin kırılması (2 soru), meslek yaşantısı/araba kullanma/sosyal fonksiyonlar (11 soru), dikkat-konsantrasyon (9 soru), konuşma (5 soru), hafıza (6 soru), fiziksel fonksiyon (10 soru), ağrı (2 soru), fiziksel sorunlar nedeniyle gelişen rol sınırlılıkları (5 soru) ve sağlığı algılama ( 6 soru) boyutlarını içermektedir. Ölçekte bunlara ek olarak genel sağlık, cinsel doyum ve bir önceki yıla göre bireyin sağlık durumundaki değişiklikler ile ilgili birer soru bulunmakta olup toplam 89 sorudan oluşmaktadır(tablo 5). Tablo 5. QOLIE-89 Yaşam Kalitesi Ölçeği Değerlendirme Skalası Soru Sorular Sayısı 1) Total Yaşam Kalitesi (2) ) Emosyonel İyilik (5) ) Emosyonel Sorunlar Nedeniyle Gelişen Rol (5) Sınırlılıkları 4) Sosyal Destek (4) ) Sosyal İzolasyon (2) ) Enerji-Yorgunluk (4) ) Nöbete İlişkin Kaygı (5) ) İlaç Etkileri (3) ) Sağlıkla İlgili Cesaretin Kırılması (2) ) Meslek Yaşantısı/Araba Kullanma/Sosyal (11) Fonksiyonlar ) Dikkat-Konsantrasyon (9) ) Konuşma (5) ) Hafıza (6) ) Fiziksel Fonksiyon (10) ) Ağrı (2) ) Fiziksel Sınırlılıklara Bağlı Gelişen Rol (5) Sınırlılıkları 17) Sağlığı Algılama (6) * Genel Sağlık (1) 89 * Cinsel Doyum (1) 84 * Önceki yıla göre sağlık durumunda değişiklik (1) 3 22

27 QOLIE-89 ölçeğinin toplam puanı, farklı soru sayısı içeren 17 alt başlığın puanlarının ağırlıklı ortalaması alınarak elde edilmektedir. Her bir soru 100 puan üzerinden değerlendirilir. 89 soruluk bu ölçekte bazı sorularda yüksek değerler yüksek yaşam kalitesini gösterirken bazı sorularda ise düşük değerler yüksek yaşam kalitesini göstermektedir. Her koşulda yüksek yaşam kalitesine 100 puan vermek koşuluyla ölçekteki tüm sorular 0 ile 100 arasında puanlandırılır. Daha sonra farklı soru sayısı içeren her bir alt başlığın subtotal puanı hesaplanır ve subtotal puan alt başlıktaki soru sayısına bölünerek sonuç puanı elde edilir. Böylece her bir alt başlığın sonuç puanı 0 dan 100 e doğru sıralanır. Sonuç olarak, daha düşük puan daha düşük yaşam kalitesini, daha yüksek puan da daha yüksek yaşam kalitesini, gösterecektir. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) Beck Depresyon Envanteri olarak da tanımlanan ölçek depresyon yönünden riski belirlemeyi ve depresif belirtilerin derecesini ve şiddet değişimini ölçmeyi sağlayan kendini değerlendirme ölçeğidir. Ölçek depresyon tanısı koyma amacı ile değil depresif belirtilerin düzeyini objektif olarak belirlemek için kullanılır yılında Beck ve arkadaşları tarafından depresyonlu hastalarda en sık görülen bilişsel, somatik, duygusal ve motivasyona dayalı belirtilere yer vererek geliştirilmiştir. Beck depresyon ölçeği somatik belirtilere az değinen daha çok duygusal ve bilişsel belirtilerine ağırlık veren bir ölçektir. Bu sebeple bedensel hastalığı olan bireylerde depresyonun taranması için uygun bir ölçektir. BDÖ toplam 21 maddeden oluşan kendini değerlendirme ölçeğidir. Hastalar kendi başlarına doldururlar ve doldururken kendi durumlarını en iyi ifade eden şıkkı işaretlemeleri belirtilir. Ölçekte her bir madde 0 ile 3 arasında derecelendirilmiştir. Toplam puan 21 maddenin puanlarının toplaması ile elde edilir. En yüksek puan 63 olup toplam puan 0-63 arasında değişir. Ölçeğin yorumlaması ise şu şekildedir; 0-10 puan: depresyon yok puan: hafif siddetli depresyon puan: orta siddetli depresyon 24 ve üstü puan: siddetli depresyon Türkiye için güvenilirlik ve geçerlilik değerlendirmesinde sınır değerin 17 puan olduğu belirtilmiştir(48).beck Depresyon Ölçeğinde alınan toplam puan artması kişinin depresyon belirtilerinin derecesinin arttığı anlamına gelir. 23