BİLİMSEL SEKRETERYA ORGANİZASYON SEKRETERYASI

Transkript

1

2 BİLİMSEL SEKRETERYA Prof. Dr. Bülent Antmen Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Tel : 0 (322) / 30-0 (322) E-posta : bantmen@cu.edu.tr ORGANİZASYON SEKRETERYASI Serenas Turizm Kongre Organizasyon Otelcilik A.Ş. Turan Güneş Bul. 5. Cad. No: 3 Yıldız Çankaya - Ankara Tel : Faks : E-posta : pediatrikhematoloji20@serenas.com.tr Web : Yayın Hizmetleri BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cad. 30/3, Kızılay, Ankara Tel. (032) info@bayt.com.tr Baskı MİKİ Matbaacılık Sanayi ve Ticaret Ltd. Şti., Matbaacılar Sitesi 560. Sk. No. 27 İvedik/Ankara Tel Baskı tarihi: Mayıs 20

3 Değerli Meslektaşlarım, Mayıs 20 tarihleri arasında Adana da düzenlenecek olan 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi ne ev sahipliği yapmaktan büyük mutluluk duymaktayız. Pediatrik Hematoloji bilim alanı, bütün bilim dalları ile örgün ilişki içinde hem laboratuar hem de klinik uygulamalarla hizmet veren bir bilim alanıdır. Hastalıklar, konu ve alan yönünden zengin olan bilim dalımızın Kongremizde bu yıl tartışılacak ana başlığı lösemilerdir. Diğer başlıklar ile ilgili son gelişmeleri içeren oturumlarda düzenlenmiştir. Adana mız Çukurova nın göbeğinde doğası, iklimi, mimarisi, tarihi zenginlikleriyle, insanlarıyla bölgemizin sembolüdür. Çukurova Bölgemiz tarihte nice uygarlıkların beşiğidir. Sofra kültürünün de zengin olduğu Adana mız da yöresel tatları da sunma olanağı bulacağımızı düşünüyorum. Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Yönetim Kurulu ile birlikte, Kongre düzenleme kurulu olarak, tüm katılımcılara en üst düzeyde bilimsel kazanım ve iyi bir Kongre geçirmelerini diliyoruz. Saygılarımla Prof. Dr. Yurdanur Kılınç Kongre Başkanı

4 Düzenleme Kurulu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Yönetim Kurulu (TPHD) Prof. Dr. M. Akif Yeşilipek Prof. Dr. Gülyüz Öztürk Prof. Dr. Kaan Kavaklı Uzm. Dr. Zafer Şalcıoğlu Prof. Dr. Ali Bülent Antmen Prof. Dr. Mualla Çetin Prof. Dr. Türkan Patıroğlu (Başkan) (2. Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) Yerel Düzenleme Kurulu Prof. Dr. Yurdanur Kılınç Prof. Dr. Ali Bülent Antmen (Kongre Başkanı) (Kongre Sekreteri) Prof. Dr. Atila Tanyeli Doç. Dr. Hatice İlgen Şaşmaz Doç.Dr. İbrahim Bayram Uz. Dr. Barbaros Şahinkaragün Uz. Dr. Hakan Erkman Uz. Dr. Murat Serbest

5 Kurs Programı 25 Mayıs 20 Çarşamba TPHD Uzmanlık ve Yan Dal Uzmanlık Öğrencileri Kursu Kurs Koordinatörü: Yurdanur Kılınç I. BÖLÜM Oturum Başkanı: Gülersu İrken 09:00 09:45 Periferik yayma morfoloji eğitimi Ömer Devecioğlu 09:45 0:30 Kemik iliği morfoloji eğitimi Yurdanur Kılınç 0:30 :00 Kahve Arası :00 2:30 Lösemi Tanı ve ayırıcı tanı Lebriz Yüksel Soycan İmmunfenotipleme Alphan Küpesiz Genetik Emel Özyürek 2:30 4:00 Öğle Yemeği 4:00 5:00 UYDU SEMPOZYUMU Hemofili A da Yükselen Değer: FACTANE Açılış M. Akif Yeşilipek Factane: Hemofili A da spesifik bir yaklaşım Zéra Tellier Klinikte yükselen değer: Factane Fransa Deneyimi Benoit Polack Hemofili Bilgi, Kayıt ve Takip Sistemi Hemophiline Bülent Zülfikar II. BÖLÜM Oturum Başkanı: Akif Özdemir 5:00 6:30 Hematolojik Aciller Hiperlökositoz Murat Söker Tromboza yaklaşım; Tanı ve Tedavi Tunç Fışgın 6:30 YETERLİLİK SINAVI

6 Bilimsel Program 26 Mayıs 20 Perşembe 09:00 0:00 Konferans I Oturum Başkanları: Davut Albayrak, Ünsal Özgen Childhood ALL and MRD Ester Mejstrikova 0:00 :00 Konferans II Oturum Başkanları: Murat Tuncer, Feride Duru Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile myelomonocytic leukaemia Charlotte Niemeyer :00 :30 Kahve Arası :30 2:30 Panel I Oturum Başkanları: Leyla Ağaoğlu, Nazan Sarper İnfant lösemi Tiraje Celkan Refrakter ALL li olguda tedavi Adalet Meral Güneş 2:30 3:30 Öğle Yemeği 3:30 4:30 UYDU SEMPOZYUMU Klinikten Pratiğe Talasemi ve Şelasyon Tedavisi Oturum Başkanları: Zeynep Karakaş, Bülent Antmen Konuşmacılar: Zeynep Karakaş, Bülent Antmen Şule Ünal, Talia İleri 4:30 5:30 Panel II Oturum Başkanları: Zümrüt Uysal, Yeşim Aydınok Orak hücre anemili çocuklarda MRI anormallikleri Hülya Özşahin Orak hücre anemisi yönetiminde sorunlar Selma Ünal 5:30 6:00 Kahve Arası 6:00 7:00 Sözel Bildiriler-I Oturum Başkanları: Özcan Bör, Selin Aytaç S00: Uzun Süreli Deferasiroks Tedavisinin Beta Talasemi Major da Büyüme ve Gelişme Üzerine Etkisi Yeşim Aydınok S002: Akut İmmün Trombositopenik Purpuralı Çocuklarda Mega Doz Metilprednizolon Tedavisi Öncesi ve Sonrasında Sitokin Profili, Apoptozis, Glukokortikoid Reseptör ve P-Glikoprotein Ekspresyonu Esin Şenses S003: Deferasiroks Şelasyonu Alan Beta Talasemi Majorlu Hastaların Karaciğer Fibrozisi Oluşum ve Geri Dönüşüm Sürecinde, Fibrozis Göstergeleri Serum Düzeyleri ve Doku Ekspresyonları Yeşim Aydınok S004: Çocukluk Çağındaki Karaciğer Hastalıklarında Demir Metabolizması Erol Erduran S005: Çocukluk Çağı Lösemi Olgularında Endokrinolojik ve Kardiyolojik Geç Etkilerin Değerlendirilmesi Pakize Karakaya S006: Hemofagositik Sendromlu Çocuklarda Yapılan Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Sonuçları Barış Kuşkonmaz S007: İstanbul İlinde Gebeler ve Bebeklerinde B2-Folat Vitamini Düzeyleri ve Hematolojik Bulgular Aylin Yetim

7 Bilimsel Program 7:00 7:30 Poster Sunumu I Oturum Başkanları: Canan Vergin, Hüseyin Gülen Poster Sunumu II Oturum Başkanları: Yıldız Yıldırmak, Gönül Aydoğan Poster Sunumu III Oturum Başkanları: Betül Biner, Deniz Yılmaz Karapınar Poster Sunumu IV Oturum Başkanları: Ali Bay, Musa Karakükçü 7:30 8:00 Açılış Töreni 8:00 9:00 Tiyatro: Mayıs Çiçekleri: Umudun Rengi Kan Kırmızı 9:5 Akşam Yemeği 27 Mayıs 20 Cuma 09:00 0:30 Panel III Oturum Başkanları: Mehmet Ertem, Buket Erer Pediatrik transplantasyon EBMT endikasyonları Sema Anak Shwachman Diamond- diskertosis konjenita Tayfun Güngör The vascular endothelial implications of DF for VOD and GvHD Selim Çorbacıoğlu 0:30 :00 Kahve Arası : 00 2:00 Konferans III Oturum Başkanları: Namık Özbek, Erol Erduran Hematolojide yeni ufuklar: Hematoloji ve mirna Kahraman Tanrıverdi 2:00 3:00 UYDU SEMPOZYUMU Pediatrik Ampirik Antifungal Tedavi Yaklaşımı Ne Olmalı? Oturum Başkanı: Gülyüz Öztürk Konuşmacı: Thomas Lehrnbecher 3:00 4:5 Öğle Yemeği 4:5 5:5 UYDU SEMPOZYUMU Pediatrik Hastalarda İnvazif Fungal İnfeksiyonlar Oturum Başkanı: Mualla Çetin Konuşmacılar: Kaan Kavaklı Ateş Kara 5:5 7:00 Panel IV Oturum Başkanları: Türkiz Gürsel, Zafer Şalcıoğlu Çocukta hiperkoagülabilite Can Balkan Çocukta DIC; Fizyopatoloji, klinik ve tedavi Ülker Koçak Antikoagülan tedavi Hale Ören 7:00 TPHD Genel Kurulu 20:30 Gala Yemeği

8 Bilimsel Program 28 Mayıs 20 Cumartesi 09:00 0:30 Panel V: Prof. Dr. Metin Kümi Oturumu Oturum Başkanları: Ümran Çalışkan, Ahmet Koç Hematolojik maligniteli hastalarda beslenme Emin Kürekçi Ağrı sağaltımı Hilmi Apak Kateter ve sorunları Ayşegül Ünüvar 0:30 :00 Kahve arası :00 2:00 Sözel Bildiriler-II Oturum Başkanları: Tansu Sipahi, Neşe Yaralı S008: Primer Hemofagositik Lenfohistiyositoz Tanısıyla İzlenen 3 Olgunun Değerlendirilmesi Hüseyin Tokgöz S009: Akut Lenfoblastik Lösemili Çocuklarda Kemoterapiye Bağlı Gelişen Akut Toksisitenin Değerlendirilmesi Melike Sezgin Evim S00: Lösemili Çocuklarda Tedavi Sırasında Gelişen Demir Yüklenmesi Ve Eritrosit Suspansiyonu Transfüzyon Miktarı İle İlişkisi Lale Olcay S0: Akut Lenfoblastik Lösemili Çocuklarda Kemoterapinin Doğal Öldürücü (NK) Hücreler Üzerine Etkileri Zeynep Karakaş S02: Yüksek Riskli (Grup III) Talasemi Majorlu Olgularda Hematopoetik Kök Hücre Nakli Mediha Akcan S03: Çocuklarda Akraba Dışı Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu Mediha Akcan S04: Türkiye de Akut Miyeloid Lösemi Berlin-Münster-Frankfurt (AML-BFM) Protokolü ile Tedavi Edilen Çocuk Hastalarda Sonuçlarımız: AML-BFM Türkiye Çalışma Grubu Emel Özyürek 2: 00 3:00 Panel VI Oturum Başkanları: Duran Canatan, Bahattin Tunç Eritrosit transfüzyonu: Uygun kan bulamıyorum Cross match sorunları ve uygunsuz kan transfüzyonu İdil Yenicesu Granülosit ve trombosit transfüzyonu Saadet Akarsu 3:00 4:00 Kapanış

9 Konuşma Metinleri

10

11 HEMATOLOG GÖZÜYLE PERİFERİK YAYMA Dr. Ömer Devecioğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul Tam kan sayımı cihazlarının, son yıllarda çok gelişmiş olması bile yıllardan beri hematologlarının sihirli silahı olanı periferik yaymanın önemini azaltmamıştır. İyi bir periferik yayma değerlendirmesi bir çok hematolojik hastalığa doğrudan tanı koydurabilirken, bir çok uzmanlık alanında da tanıya yardımcı olmaktadır. Periferik yayma değerlendirmesi özellikle infeksiyonların erken saptanmasında çok önemlidir. Lökositlerin artması özelliklede nötrofil ve çomakların normalin üstünde olmasına sola kayma denir. Sola kayma çok defa ciddi bakteryel infeksiyona işaret eder. Yenidoğan ve süt çocukluğu dönemi bakteryel infeksiyonlar ve özellikle sepsise eğilimin fazla olduğu bir dönemdir.küçük yaştaki hastalara bakan pratisyen, aile hekimi ve çocuk hekimlerinin çok dikkatli olmaları gerekmektedir. Çünkü lokal bir infeksiyon süratle bakteremiye ve dolayısıyla sepsise,buradan da menenjit, osteomiyelit ve ciddi organ abselerine yol açabilir. Lamın hazırlanması: bir damla kan temiz lamın bir ucuna damlatılır. Lamele 30 derece eğim verilerek kan damlasına temas edilir. Lamel hafifçe geri çekilerek kanın tüm lamel kenarına yayılması sağlanır. Sonra ani bir hareketle kanın lamın diğer ucuna yayılması sağlanır. Yayılmanın ne çok kalın ne de çok ince olmamasına dikkat edilir. Sonra lam kurutulur ve boyama işlemine geçilir. En sık kullanılan boyama yöntemleri May-Grunwald-Giemsa ile Wright boyama yöntemleridir. Değerlendirme: Lama önce 40 büyütme ile bakılır. Bu büyütme ile lamın yayma ve boyama kalitesi değerlendirilir. Daha sonra immersion yağı damlatılır ve 00 büyütme ile bakılır. Periferik kandaki her seri yani eritrositler, lökositler ve trombositler ayrı ayrı değerlendirilir. Ayrıca bu üç seri dışında kana yabancı maddeler ve infeksiyöz ajanlar araştırılır. Eritrositlerin değerlendirilmesi: Eritrositlerdeki hemoglobin miktarına göre aldıkları boya miktarı normal, az veya fazladır. Eritrositin ortasındaki boyasız bölge total hacmin /3 ü kadardır ve buna normokromi denir. Daha fazla olması hipokromi, daha az olmasına hiperkromi denir. Eritrositlerin bazılarının hipokrom bazılarının ise hiperkrom olmasına ise polikromazi denir. Eritrositlerin normal boyutta olması ( mikron) normositoz, normalden küçük olması mikrositoz,büyük olması ise makrositoz diye tanımlanır. Eritrositlerin bazılarının küçük, bazılarının büyük olması anizositoz diye bilinir. Eritrositlerin değişik şekillerde olmasına ise poikilositoz denir. Her değişik eritrosit dikkatle değerlendirilmelidir. Bunlar bazen özel hastalık habercisi olabilir. Bazı özel eritrosit şekilleri ve sık görüldükleri hastalıklar şöyledir: Hedef hücre (target cell) Açık renkli orta yerinde ayrıca bir boyanma noktası vardır. Talassemi, hemoglobinopatiler, tıkanma sarılığı, postsplenektomi, ağır demir eksikliği, LCAT eksikliği, abetalipoproteinemide görülür. Sferosit Orta yerdeki açık renk kaybolmuştur.herediter sferositoz, ABO uyuşmazlığı, otoimmün hemolitik anemi, mikroanjiopatik hemolitik anemi, orak hücre hastalığı, hipersplenizm, yanıklar, posttransfüzyon, PK eksikliği, su-dilüsyon hemolizinde görülür. Drepanosit (orak hücre) Hilal ve eğilmiş yay şeklindeki eritrositlere denir. Orak hücreli anemide görülür.bazen diğer görüntülerin yanında ağır talassemi major, demir eksikliği ve mikroanjiopatik anemide görülebilir. Akantosit (spur cell) Çıkıntılar çeşitli büyüklükte ve düzensizdir. Karaciğer hastalığı, DİC, postsplenektomi, vitamin E eksikliği, hipotiroidizm, abetalipoproteinemi ve malabsorpsiyonda görülür. Eşinosit (burr cell) Çıkıntılar eşit uzunlukta ve düzenlidir. Artefakt olabilir.üremi, dehidratasyon, karaciğer hastalığı, PK eksikliği, peptik hastalık, posttransfüzyon ve nadir anemilerde görülür. Piknosit Son iki hücre çeşidi ile karışabilirler. Şistosit Miğfer, üçgen veya eritrosit parçacıkları olarak görünürler. DİC, ağır hemolitik anemi, mikroanjiopatik hemolitik anemi, hemolitik üremik sendrom, kalp kapakçıklı hasta, purpura fulminans,

12 2 Kasabach-Merritt sendromu, renal ven trombozu, yanıklar, TTP, malign hipertansiyon, amiloidoz, siroz, yaygın kanser ve Upshaw-Schulmann hastalığında görülür. Elliptosit Yumurta veya elips şeklindedirler.herediter elliptositoz, demir eksikliği, orak hücre hastalığı, talassemi major, infeksiyonlar, megaloblastik anemiler, sıtmada görülür. Göz yaşı hücresi (tear drop cell) Yenidoğan, talassemi major, lökoeritroblastk reaksiyon ve miyeloproliferatif sendromlarda görülür. Stomatosit Ağız veya kahve çekirdeğine benzer hücrelerdir. Sağlıklı insanlarda az sayıda görülürler. Herediter stomatositoz, talassemi, akut alkolizm, Rh null hastalık, karaciğer hastalığı ve malignitelerde görülür. Nukleuluslu eirtrositler Hayatın ilk haftası normal yenidoğanlarda da görülür. Görüldüğü patolojik durumlar olarak hipoksi, akut kanama, ağır hemolitik anemi, konjenital infeksiyonlar, postsplenektomi, lökoeritroblastik reaksiyon, megaloblastik anemiler ve diseritropoetik anemiler sayılabilir. Bazofilik noktalanma Ribozomal RNA aggregatlarının meydana getirdiği küçük noktalardan meydana gelen görüntüye denir. Talassemi minor, demir eksikliği anemisi ve kurşun zehirlenmesinde görülür. Howell-Jolly cisimcikleri Mikron civarında, sınırları düzgün yuvarlak nukleus kalıntılarıdır. Postsplenektomi, yenidoğan, megaloblastik anemiler, diseritropoetik anemilerde görülür. Cabot halkası Yuvarlak şekilli nukleus kalıntılarıdır. Megaloblastik anemi ve kurşun zehirlenmesinde görülür. Heinz cisimcikleri Denatüre hemoglobin aggregatlarından meydana gelir. Talassemi, aspleni, kronik karaciğer hastalığı ve bazen normal yenidoğanda da görülür. Periferik yaymada lökositlerin değerlendirmesi çok özel ve bir çok hastalığın tanımlanmasına yardımcıdır. Lökosit tiplerinin yüzdelerle ifade edilmesine lökosit formülü denir. Periferde görülen lökosit tipleri altı tanedir. Bunlar polimorf nüveli lökosit(pnl) veya nötrofil, lenfosit, monosit, eozinofil, bazofil ve çomaktır. Çomağın bir önceki formu olan metamiyelosit ağır bakteriyel infeksiyona işaret eder. PNL ve çomak artışı ile beraber görülen yüksek lökosit sayısına sola kayma denir. Lökositlerin genelde /mm 3 üzerinde olduğu duruma lökomoid reaksiyon denir. Nötrofil artışının fazla olduğu lökomoid reaksiyona nötrofilik lökomoid reaksiyon, lenfosit artışının fazla olduğu lökomoid reaksiyona lenfositik lökomoid reaksiyon denir. Yüksek lökosit sayısı bazende normoblastların artmasıyla olur. Buna da normoblastik lökomoid reaksiyon denir. Erişkine lökosit formülünde nötrofil hakimiyeti vardır. Hayatın ilk haftası da böyle iken, ilk haftadan beş yaş tamamlanana kadar lenfosit hakimiyeti vardır. Buna çocuk tipi lökosit formülü denir. Monositlerin oranı %3-8, eozinofillerin %-5, bazofillerin %0-, çomakların ise %-6 arasındadır. Nötrofil ve özellikle çomakların artışı bakteryel infeksiyon lehine yorumlanır. Bu küçük çocuklar ve özellikle yenidoğanda çok önemlidir. Çomak: nötrofil oranı 0.6 ve daha altındadır. Bunun üzerinde olması sepsis lehine yorumlanmalı ve diğer parametrelerle beraber erken ampirik antibiotik tedavisi lehine kullanılmalıdır. Lökositlerin yüzdelenmesi yanında özel görünümleride birçok hastalığın tanınması için yardımcıdır. Lob sayısının artması megaloblastik anemi lehine, azalması ve şekil bozukluğu ise miyelodisplastik sendrom(mds) lehine yorumlanmalıdır. Yine granüllerde artış, vakuolizasyon ve Döhle cisimcikleri ağır bakteryel infeksiyon lehine, granüllerin azalmasıda MDS lehine değerlendirilir. Chediak-Higashi hastalığında granüller kaba belirgin ve özel görünümlüdür. Bazı mukopolisakkaridoz tiplerinde özel lenfosit tipleri dikkati çeker. İnfeksiyöz mononukleozdaki özel lenfosit tipi Downey hücreleri olarak bilinir. Sayıları çok defa %20 nin üzerindedir.trombositlere gelince ilk yapılan değerlendirme küme yapıp yapmadıklarıdır. Burada dikkat edilmesi gereken husus, yaymanın EDTA lı tüpten yapıldığı takdirde trombositlerin küme yapmayacağının bilinmesidir. Bu nedenle eğer hastada trombosit fonksiyon bozukluğu düşünülüyorsa laboratuara yaymanın parmak ucu kandan yapılması talimatı verilir. Bir diğer husus trombosit çapıyla ilgilidir. Küçük trombositler Wiscott-Aldrich sendromu, demir eksikliği anemisi, TAR sendromu ve bazı havuz depolama kusurlarında görülür. Büyük ve makrotrombositler ise ITP, Bernard-Soulier sendromu, MYH-9 ilgili hastalıklar, mukopolisakkaridozlar, gri platelet sendromu, Montreal platelet sendromu,

13 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 3 İsviçre peyniri platelet sendromu ve May Hegglin anomalisinde görülür. Özetle, usta bir hematoloğun elinde periferik yaymanın değerlendirilmesi çok şeydir. Direk tanıya giden kararlara imza eder. Hematoloji yanında genel pediatri ile infeksiyon hastalıklarıda birçok hastalığa tanı koyabilir. Kan hücrelerinin dilini çözdüğümüz gün sadece yayma değerlendirmesi tanı için yeterli olacaktır. KAYNAKLAR. Althaus K, Geinacher a. MYH 9 Related platelet disorders. Semin Thromb Hemost.2009;35: Cines DB, Bussel JB, Leibman AL,et al.the ITP syndrome:pathologic and clinial diversity.blood.2009; Lanzkowsky P. Classification and diagnosis of Anemia in Children.p.In:Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 5th edition, 20; Elsevier, Amsterdam.

14 LÖSEMİDE TANI VE AYIRICI TANI Dr. Lebriz Yüksel Soycan Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi, İstanbul Lösemiler, hematopoietik öncül hücrelerin neoplastik değişimi sonucu ortaya çıkan klonal hastalıklardır. Lösemik lenfoblastların morfolojik, immünolojik, sitogenetik ve moleküler genetik özelliklerinin incelenmesi ile akut lenfoblastik lösemi (ALL) nin biyolojik çeşitliliği gösterilmiştir. Özellikle immünolojik ve genetik yöntemlerdeki gelişmeler, son yıllarda tanı ve sınıflamadaki yaklaşımları önemli ölçüde değiştirmiş ve blastik hücrenin her zaman lenfoid gelişimin belli bir aşaması ile paralellik göstermeyebileceği, hatta birden fazla hücre dizisinin özelliklerini taşıyabileceği anlaşılmıştır. Epidemiyoloji Çocukluk çağında lösemiler tüm kanserlerin %30-35 ini oluşturur. Ülkemiz çocukluk çağı kanser kayıtlarında sıklık %3,3 olarak bildirilmektedir. ALL, çocuklarda lösemilerin %80-85 ini oluşturarak, akut miyeloid lösemi (AML) den çok daha sık görülür. ALL nin en sık görüldüğü dönem 2-5 yaştır. Ülkemizde yılda ortalama 250 olgunun giriş yapıldığı Türk BFM Çalışma Grubu protokolü TR- ALL BFM 2000 de ortanca yaş 5 ve erkek/kız oranı,2 dir. Tanı yöntemleri Akut lösemilerin ayırıcı tanısı ve özelliklerinin belirlenmesi sadece bu karmaşık hastalık grubunun sınıflanması için değil, aynı zamanda risk gruplaması ve tedavi kararları için de çok önemlidir. Hücre morfolojisi ve sitokimyanın tek tanı ve inceleme yöntemi olduğu 70 li yıllardan günümüze gelişen tanısal yöntemler, beraberinde sınıflamalarda ve tanımlarda önemli değişiklikleri de getirmiştir. Klasik sitogenetik, floresans in situ hibridizasyon (FISH), moleküler genetik ve immünfenotip tayini rutin incelemeler arasına girmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), önce 200 yılında AML tanısında, sonra da 2008 yılında ALL tanısında sitogenetik ve moleküler genetiği sınıflamanın temeline oturtmuştur. Bu önerileri uygulayabilmek için birbirini tamamlayan çeşitli yöntemlerin birlikte kullanılması gerekmektedir. Sitomorfoloji, sitokimya ve çok parametreli akım sitometrisi (MFC) akut lösemilerin farklı hücre dizilerine ayırımı için gereklidir. 4 Kromozom bantlama analizi mikroskop ile görülebilen genetik anomalileri, FISH ise ek olarak submikroskopik değişiklikleri gösterebilir. Moleküler teknikler ise minimal rezidüel hastalık (MRD) izlemi için daha duyarıdır. Sitomorfoloji ve sitokimya Akut lösemiden şüphelenilen olgularda, en az 5 çevresel kan ve 5 kemik iliği yayması hazırlanmalıdır. Yaymalar tespit yapılmadan havada kurutulmalı ve May Grünwald-Giemsa (MGG) ile boyanmalıdır. Miyeloperoksidaz (MPO) ve nonspesifik esteraz (NSE) AML ayırıcı tanısı için yararlıdır, ancak PAS, asid fosfataz ve klorasetat esteraz artık sınıflamadaki yerini kaybetmiştir. Doğrudan yapılan yaymaların yanı sıra sitomorfoloji için EDTA lı kemik iliği ve çevresel kan kullanılabilir. Heparin sitomorfolojiyi olumsuz etkiler. Akut lösemide kemik iliği biyopsisi sadece punctio sicca veya diğer teknik sorunlar varlığında gerekir. Bu durumda, sitomorfoloji için çevresel kan ve biyopsi silindirinden hazırlanan yaymalar kullanılır. Parafindeki örneklerden morfoloji ve immün-histokimya için yararlanılabilir. Akut lösemi tanı ve sınıflaması Lösemi tanısı kanda veya kemik iliğinde, bazen de ekstramedüller dokulardaki anormal infiltratın fenotip ve olgunlaşma derecesinin tespitine dayanır. İmmatür yani blastik hücrelerin varlığı ve lenfositik veya miyelositik hücre dizisine ait olarak tanımlanması ile lösemi tanısı konur. Olgunlaşma derecesinin belirlenmesi yani blast tanımının yapılabilmesi için morfolojik ve immünolojik özellikler kullanılırken, hücre dizisinin ayırımı, yani ALL nin AML den ayırt edilmesi için morfoloji, sitokimya ve immünfenotipleme (ideal olarak çok renkli akım sitometrisi) gereklidir. Hücre tipine göre değişebilmekle birlikte, blastların morfolojik özellikleri gevşek kromatin, az veya çok belirgin nükleol ve sınırlı miktarda sitoplazmik granüller veya diğer farklılaşma bulgularının varlığıdır. Olgunlaşma derecesi, her bir hücre dizisinde normalde tipik olarak immatür hücrelerde bulunan antijenlerin immünfenotipik incelemede gösterilmesi ile belirlenir. Bu antijenlere örnek olarak terminal deoksinükleotidil transferaz (TDT) ve CD34 gösterilebilir.

15 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 5 Morfolojik değerlendirme Lösemi tanı ve sınıflaması May-Grünwald- Giemsa (MGG) gibi Romanowsky boyalı çevresel kan ve kemik iliği yaymalarının morfolojik incelemesi ile başlar. Sitolojik özellikler lenfoid veya miyeloid farklılaşmaya işaret edebilmekle birlikte, Auer cismi dışında hücre tipine özgü bulgu yoktur. Lenfoblastlar tipik olarak görece küçük (küçük bir lenfositin yaklaşık iki katı) hücreler olup, genellikle dar açık mavi sitoplazma içinde yuvarlak, girinti veya çentikli nüve, ince- gevşek veya hafif kabalaşmış kromatin ve belirgin olmayan nükleol ile karakterizedir. Bazı lenfoblastların sitoplazmasında vakuoller veya granüller olabilir. Bu granüller primer veya sekonder miyeloid granüllerden farklı, açık tondadır. Akut lösemide bu boyalar genellikle hücre tipini belirlemek için yeterli olmaz. ALL nin AML den ayırımı için MPO, Sudan black B (SBB) ve NSE den yararlanılır. MPO az veya çok farklılaşmış miyeloblastlar, miyelomonoblastlar ve bazı monoblastlarda pozitiftir. MPO için blastlarda %3 veya üzeri pozitif reaksiyon sınır olarak kabul edilir. İndifferansiye miyeloblastlar ve megakaryoblastlar ile bazı monoblastlar MPO ile lenfoblasttan ayırt edilemez. Tespit edilmemiş yaymaların bekletilmeden MPO için boyanması gerekir, zira 7-0 günde MPO kaybolur. SBB MPO ile paralellik gösteren bir boyadır ve aylarca reaktivitesini kaybetmez. SBB granül membranlarındaki fosfolipidleri boyar, ancak MPO dan daha yoğun reaksiyon verir. Granüler ALL deki lizozomal granülleri boyaması nedeni ile bazı ALL örneklerinde hafif pozitif olması ayırıcı tanıda dikkat gerektirir. NSE boyaları ile gösterilen esteraz enzimleri ise monositik öncülerin tanınması için kullanılır. WHO 2008 Sınıflaması Son yıllarda akut lösemilerin tanısı ve sınıflaması sürekli ve önemli değişimler geçirmiştir. WHO, 3. baskısını 200 de yayınladığı tümör sınıflamasının hematopoietik malignansilerle ilgili bölümünde, morfolojik, sitokimyasal, klinik ve immünfenotipik bulgularla birlikte genetik bulguları öncelikle miyeloid neoplazilerin sınıflamasında değerlendirmeye almıştır. Bu alanda elde edilen yeni bilgilerin da katılması ile WHO sınıflaması gözden geçirilerek yenilenmiş ve 2008 de 4. baskısı ALL de de benzer yaklaşımı yansıtarak hazırlanmıştır. Bu sınıflamada akut lösemiler akut miyeloid lösemi ve ilgili neoplazmlar, hücre dizisi belirsiz akut lösemiler ve B lenfoblastik lösemi/lenfoma ile T lenfoblastik lösemi/lenfoma alt başlıklarında genetik özellikleri ile birlikte sınıflanmıştır (Tablo ). Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler tek bir hücre dizisi yönünde bariz farklılaşma bulgusu olmayan lösemileri kapsar. Bunlara hiçbir hücre dizisine özgü antijen taşımayan akut indifferansiye akut Tablo. WHO 2008 sınıflamasına göre akut lösemiler (3, 27)* Akut miyeloid lösemi ve ilgili neoplaziler ** Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler Akut indifferansiye lösemi Mikst fenotip akut lösemi, t(9;22)(q34;q.2); BCR-ABL ile birlikte Mikst fenotip akut lösemi, t(v;q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte Mikst fenotip akut lösemi, B-miyeloid, ayrıca tanımlanmamış Mikst fenotip akut lösemi, T-miyeloid, ayrıca tanımlanmamış Provisional entity: doğal öldürücü (NK) hücre lenfoblastik lösemi/lenfoma B lenfoblastik lösemi/lenfoma B lenfoblastik lösemi/lenfoma, ayrıca tanımlanmamış B lenfoblastik lösemi/lenfoma, tekrarlayan genetik anomaliler ile birlikte t(9;22)(q34;q.2); BCR-ABL ile birlikte t(v;q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte t(2;2)(p3;q22); TEL-AML (ETV6-RUNX) ile birlikte Hiperdiploidi ile birlikte Hipodiploid ile birlikte t(5;4)(q3;q32); IL3-IGH ile birlikte t(;9)(q23;p3.3); TCF3-PBX ile birlikte T lenfoblastik lösemi/lenfoma * WHO 2008 den uyarlanmıştır ** Alt grupları için ilgili bölüme bakınız

16 6 lösemiler ile birden fazla hücre dizisine ait antijenler taşıması nedeni ile tek bir hücre dizisi ile kesin bağlantısı kurulamayan akut mikst fenotipik akut (MFAL) lösemiler dahildir. İkinci grupta iki ayrı hücre dizisine ait farklı blast toplulukları (eski tanıma göre bilineage veya bilineal), tek bir blast topluluğunda farklı hücre dizilerine ait çok sayıda antijen taşıyan lösemiler (eski tanıma göre bifenotipik) veya ikisinin karışımı bulunabilir. Böylece bilineage ve bifenotipik ayırımı ortadan kalkmış ve tümünü kapsayacak mikst fenotip tanımı getirilmiştir. Mikst fenotipli akut lösemiler bir veya birden fazla blast popülasyonu bulunmasına bakılmaksızın ilgili oldukları hücre dizilerini belirtecek şekilde B/miyeloid ve T/miyeloid lösemi olarak adlandırılmışlardır. Miyeloid, T-lenfoid ve B-lenfoid komponentleri tanımlamak için kullanılacak kriterler önemli derecede değiştirilmiştir (Tablo 2). Görüldüğü gibi hücre dizisine özgü olarak tanımlanan ve kriter olarak önerilen antijen sayısı çok sınırlıdır. CD3, CD33 ve CD7 MFAL tanısı için miyeoid seriye özgü kabul edilmemektedir. Ayrıca, immünfenotipik özelliklerine göre birden fazla hücre dizisine özgü antijenleri taşıyan bazı miyeloid lösemiler eğer genetik veya klinik olarak başka bir kategoriye giriyorsa, örneğin tekrarlayan t(8;2), t(5;7) veya inv(6) ile ilişkili ise, MFAL olarak kabul edilmez. Kronik miyeloid löseminin blastik fazı da MFAL ye dahil edilmez. Buna karşılık BCR-ABL + ve MLL+ akut lösemiler kriterleri uyuyorsa MFAL olarak tanımlanabilir. B lenfoblastik lösemi/lenfoma Ayrıca tanımlanmamış B-ALL (Öncül B-hücreli ALL) B akut lenfoblastik lösemi (B-ALL), B-hücre dizisine ait öncül hücrelerin yani lenfoblastların, tipik olarak küçük veya orta boy, dar sitoplazmalı, gevşek veya hafif yoğun kromatinli ve belirsiz nükleollü hücrelerin, kemik iliği ve çevresel kanı tuttuğu bir hastalıktır. Bazen hücreler daha büyük, sitoplazma orta genişlikte, hatta vakuollü ve nükleoller belirgin olabilir. Olguların yaklaşık %0 unda azurofilik granüller bulunduğu belirtilmektedir. Eğer ön planda kitlesel bir lezyon var ve kemik iliği ve çevresel kan tutulumu minimal ise hastalık lenfoma olarak tanımlanır. Bu durumda kemik iliğinde %25 in üzerinde blast lösemi/lenfoma ayırımı için sınır olarak kabul edilir. WHO sınıflamasında, kitle olmayan durumlarda lösemi tanısı için en az %20 blast bulunması önerilmektedir. Normal B-hücre öncüleri yani hematogonlar daha yüksek nüve/sitoplazma oranı, daha homojen kromatin ve nükleol görülmemesi ile ayırt edilir. B-ALL teriminin Burkitt lösemi/lenfoma için artık kullanılmaması da vurgulanmaktadır. Tekrarlayan belli genetik özellikler ile tanımlanmayan B-ALL nin çocuklarda prognozu iyi, remisyon oranı %95 üzerinde ve şifa oranı %80 civarındadır. Tekrarlayan genetik anomaliler ile birlikte seyreden öncül-b hücreli lösemiler ise genellikle morfolojik olarak ayırt edilemez ve farklı klinik ve immünolojik özellikler gösterir. T-lenfoblastik lösemi/lenfoma T-hücre dizisine ait lenfoblastlar tipik olarak küçük-orta büyüklükte, dar sitoplazmalı, gevşek veya hafif yoğun kromatinli ve belirsiz nükleollüdür. Blastların kemik iliği ve çevresel kanda bulunması T-ALL olarak adlandırılmakta, birlikte kitlesel bir lezyon varsa, ALL tanısı için kemik iliğinde sınır %25 kabul edilmektedir. Çocukluk çağı lösemilerinin yaklaşık %5 ini oluşturur. Ergenlerde ve erkeklerde daha çok görülür. Kemik iliğinde blastların varlığında alösemik prezentasyon nadirdir. T-ALL sıklıkla yüksek lökosit sayısı ve büyük Tablo 2. Mikst fenotip akut lösemide bir hücre popülasyonunda birden fazla hücre dizisi tanımı için gereken özellikler Miyeloid dizi Miyeloperoksidaz (akım sitometrisi, immün histokimya veya sitokimya ile) veya Monositik farklılaşma (nonspesifik esteraz, CDc, CD4, CD64 ve lizozimden en az ikisi) T hücre dizisi Sitoplazmik veya yüzey CD3 (mikst fenotip akut lösemide nadir) B hücre dizisi (birden fazla antijen gerekir) Kuvvetli CD9 ile CD79a, sitoplazmik CD22 veya CD0 dan en az biri kuvvetli olarak veya Zayıf CD9 ile CD79a, sitoplazmik CD22 ve CD0 dan en az ikisi kuvvetli olarak

17 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 7 Fizik muayenede ciltte solukluk, enfeksiyon bulguları, peteşi ve ekimozlar ile kemik ve eklem hassasiyeti dikkati çekebilir. Karaciğer, dalak ve lenf düğümleri infiltrasyon nedeni ile olguların yarıdan fazlasında büyümüştür. St. Jude Çocuk Araştırma Hastanesinde yıllarında ALL tanısı alan 2209 hastada %0 mediastinal kitle ve %5 santral sinir sistemi tulumu saptanmıştır. Ayrıca testis, cilt, göz, tükrük bezleri gibi çeşitli organlara ait infiltrasyon bulguları dikkati çekebilir. Aynı kaynakta, hematoloik incelemede hastaların %55 inde lökosit sayısının 0000/μL nin üzerinde, %52 sinde hemoglobinin 0 g/dl nin altında ve %70 inde trombosit sayısının 00000/μL nin altında olduğu belirtilmektedir. Kan sayımlarında dağılım geniş olmakla birlikte, sıklıkla birden fazla hücre dizisinde normalden sapma görülür. Anemi tipik olarak normokrom, normositerdir ve retikülosit sayısı düşüktür. Lökosit sayısı lenfoblast sayısına paralel olarak normal, artmış veya azalmış olabilir, ancak tipik olarak nötrofiller azalmıştır. Lökosit sayısı hastaların% 0-5 inde /μL nin üzerinde, yaklaşık %5 inde 2000/μL nin altındadır. Düşük lökosit sayısı ile seyreden durumlarda çevresel kanda lenfoblastlar bulunmayabilir, hatta bazen kan tablosu tamamen aplastik anemiyi andırabilir. Reaktif hipereozinofilinin, nadir olmakla birlikte t(5;4) translokasyonuna eşlik eden bir bulgu olabileceği hatırlanmalıdır. Trombosit sayısı olguların yarısında 50000/μL nin altında olmakla birlikte 20000/ μl nin altına inmedikçe kanama bulguları nadirdir. Birlikte klinik ve hematolojik başka bulguların olmaması, izole bir trombositopeninin görüldüğü immediastinal kitle ile kendini gösterir. Lenfadenopati ve hepatosplenomegali sıktır. Hücrelerin morfolojisi B-ALL den farklı değildir, ancak mitoz oranı yüksektir. Sitoplazmada vakuoller bulunabilir. Fokal asit fosfataz pozitifliği sıklıkla görülür, ancak özgül değildir. T-ALL de lenfoblastların immün fenotipik özellikleri farklılaşmaya paralel olarak değişmekte, pro-t, pre-t, kortikal T ve medüller T olarak başlıca 4 evreye ayrılmaktadır. Çocuklarda T-ALL büyük yaş ve yüksek lökosit sayısı gibi daha fazla yüksek risk kriterleri taşır ve daha yoğun kemoterapi gerektirir. Tedaviye yanıt, özellikle de minimal rezidüel hastalık, T-ALL de önemli prognostik değer taşır. Burkitt lösemi/lenfoma Burkitt lösemi çocuklarda akut lenfoblastik lösemilerin yaklaşık %2 sini oluşturan ve klinik, sitolojik, immünolojik ve genetik özellikleri ile diğer lösemilerden çok Burkitt lenfomaya benzerlik gösteren bir hastalıktır. WHO tarafından diğer akut lösemilerden ayrı olarak olgun B-hücreli neoplaziler arasında Burkitt lenfoma ile birlikte sınıflanmaktadır. Aynı hastalığın olasılıkla birbirini izleyen iki klinik forması olarak kabul edilen Burkitt lenfoma ve lösemi, aynı blastik hücrenin kemik iliğindeki oranı için gelişigüzel saptanmış bir sınır olan %25 in altında veya üzerinde hücre varlığı ile ayırt edilmektedir. Bu blastik hücre klasik olarak FAB L3 morfolojisi gösterir, yüzey membran immünglobulini eksprese eden olgun bir B-hücresidir ve 8. kromozomdaki myc protoonkogeninin en sık 4., daha nadiren de 2. veya 22. kromozomlardaki immünoglobulin zincir geni bölgelerine translokasyonu söz konusudur. Morfoloji Burkitt lenfoma/lösemili hastaların kemik iliği, periferik kan, pleura veya assit sıvılarından elde edilen hücreler tipik ALL FAB L3 morfolojisi gösterir. Bu L3 lenfoblastlar orta büyüklükte veya büyük, genellikle homojen görünümlü ve düzgün sınırlı, koyu bazofilik, bol vakuollü sitoplazma içinde ince kromatinli ve belirgin nükleollü, yuvarlak veya oval nüve içeren hücrelerdir. Lipid içeren vakuoller PAS boyası ile negatiftirler. Mitotik indeks yüksektir. Hücrelerin hemen tamamı hücre döngüsünde olup, bu yüksek çoğalma hızı, blastik hücre nüvelerinde Ki-67 antikoru ile kuvvetli boyanmaya neden olur. ALL de klinik ve hematolojik özellikler Tipik bulgular Akut lenfoblastik lösemide klinik bulgular kemik iliğinin ve ekstramedüller organların infiltrasyonuna bağlıdır. Lenfoblast infiltrasyonu sonucu ortaya çıkan kemik iliği yetersizliği, anemi, kanama ve enfeksiyonlara neden olur. Organ infiltrasyonları ise büyüme ve fonksiyon bozukluğu ile kendini gösterir. Hastalığın başlangıç bulguları hastadan hastaya değişir. Olguların yaklaşık üçte ikisinde belirti ve bulguların süresi 4 haftadan kısa iken, bazen de aylar süren sinsi bir gidiş görülebilir. En sık bulgu ateştir ve lösemiye veya enfeksiyona bağlı olabilir. Halsizlik, yorgunluk ve solukluk anemiye bağlı belirtilerdir. Kemik ve eklem ağrıları, ayağı üzerine basamama, topallama gibi belirtiler periost veya eklem infiltrasyonu ve kemik iliği alanının genişlemesi ile açıklanır, hatta kemik ağrılarının belirgin olduğu hastalarda kan sayımının sıklıkla normal olduğu ve bu nedenle tanının gecikebileceği bildirilmiştir. Birçok hastada başta peteşiler olmak üzere kanama bulguları görülür. Sıklık sırasında iştahsızlık ve karın ağrısı bunları izler. Daha nadir bulgu ve belirtiler arasında baş ağrısı, kusma, solunum sıkıntısı, oligüri ve anüri sayılabilir. Nadiren, ALL erken dönemde belirti vermez ve rutin muayene sırasında saptanır.

18 8 mün trombositepenik purpuradan klinik ayrımda yararlıdır. Nadiren trombositoz görülebilir. Pediatri pratiğinde akut lenfoblastik lösemi Yukarıda sıralanan tipik klinik ve hematolojik bulgulardan biri veya birkaçı özellikle enfeksiyonlar nedeni ile pediatri pratiğinde sıklıkla görülmekte ve doktor veya ailede lösemi kaygısını gündeme getirmektedir. Ancak bunların pek azı lösemiye bağlı olduğundan çocuk hekiminin hangi durumlarda nasıl bir yaklaşımda bulunması gerektiği önem kazanmaktadır. Başlangıç bulgularının retrospektif olarak bu amaçla değerlendirildiği bir çalışmada, tanı anında ALL li hastaların %50 sinde hepatosplenomegali ve lenfadenomegalinin birlikte, ayrıca % 25 inde salt hepatosplenomegali olduğu görülmüştür. Buna karşılık sadece %50 sinde kemik iliği yetersizliğine bağlı halsizlik, solukluk, kanama gibi semptomlar dile getirilmiştir. Ayrıca %5 hastada hiçbir bulgu veya belirti olmayıp, tanı rutin incelemede rastlantısal olarak konmuştur. Sonuç olarak, lösemi tanısında en önemli klinik bulguların infiltrasyona bağlı organomegaliler olduğu, ancak bunların yokluğundaki nonspesifik yakınmalar zemininde lösemi tanısının çok ender ve bu nedenle güç olabileceği belirtilmiştir. Önerilen ve yeterli bulunan yaklaşım, şüpheli her olguda tam kan sayımı istenmesi ve özellikle kan sayımında yaşa uygun değerlerden sapma olduğunda deneyimli bir gözün mikroskopik inceleme yapmasıdır. Lösemi varlığında çoğu kez lenfoblastlar görülecek ve tanı gerçekleştirilecektir. Bulguların şüpheli ve belirsiz olduğu yavaş seyirli olgularda ise ileri laboratuar incelemelerin gereksiz olduğu, yakın izlemin yeterli olduğu belirtilmektedir. Bu hastalardaki olası tanı gecikmesinin, hastalığın yavaş seyri nedeni ile olumsuz bir prognostik etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır. Ayırıcı tanı Günlük pediatri pratiğinde görülen viral enfeksiyonların dışında, bazı hematoloik ve nonhematolojik hastalıklar da çocuk ve ergenlerde lösemi ayırıcı tanısına girmektedir. Viral enfeksiyonlar seroloji ve çevresel kanın mikroskopik incelemesi ve yakın takip ile, İTP sıklıkla klinik ve izole trombositopeni ile ayırt edilebilirken, lökomoid reaksiyon, akut eritroblastopeni, osteomiyelit, romatizmal hastalıklar, solid tümörlerin kemik iliği tutulumu ve miyeloprolieferatif veya miyelodisplastik sendromlar kemik iliği aspirasyon veya biyopsisini gerektirebilir. Diğer klinik bulgular ALL de kan, kemik iliği, karaciğer, dalak ve lenf düğümleri ile ilgili bulgular kolayca gösterilebilir, ancak diğer organların infiltrasyonları sessiz kalabilir ve tanı için sitolojik veya histolojik inceleme ya da görüntüleme gerekebilir. Mediasten tutulumu Ön mediastendeki kitleler çoğu zaman timusa ait olup T-ALL de sıktır. Bazı hastalarda lösemik pleural effüzyon tabloya eşlik eder. Büyük kitleler mediasten kompresyon sendromuna ve solunum sıkıntısına neden olarak acil müdahale gerektirebilir. Toraks grafisi yeterlidir. Perikardial lösemik effüzyon sıklıkla tabloya eşlik eder. Santral sinir sistemi tutulumu Beyin omurilik sıvısında (BOS) lenfoblastların varlığı ile tanımlanan aşikar santral sinir sistemi(sss) tutulumu immünfenotipe göre değişerek ALL de %,5-0 görülür. T-ALL ve Burkitt lösemi de, yüksek lökosit sayılarında daha sıktır. Artmış kafaiçi basıncına bağlı olarak başağrısı, kusma, papilödem, dalgınlık ve meningeal belirtiler görülebilir. Kranial sinir tutulumu., 3., 4., 6.,veya 7. sinirlerde saptanabilir ve BOS ta hücre yokluğunda da SSS tutulumu kabul edilir. BOS ta hücreler sitosantrifüj ile yoğunlaştırılarak ve May-Grünwald-Giemsa ile boyanarak incelenir. Blastların, enfeksiyon veya intratekal tedaviye bağlı reaktif hücrelerden ayırt edilmesi için dikkatli bir inceleme gerekir. BOS un kan ile kontaminasyonu da zorluk yaratır. Klasik olarak SSS tutulumu BOS ta μl de 5 lenfoblast gösterilmesi olarak tanımlanmıştır. Ürogenital tutulum Scrotumun ağrısız şişliği testis tutulumunun belirtisi olabilir. Tanıda mikroskopik testis tutulumu oldukça yüksek oranlarda saptanabilmekle birlikte, modern yoğun kemoterapi ile klinik önemini yitirdiğinden, ancak kalıntı veya nüks durumuna biyopsi önerilmektedir. Aşikar testis tutulumu yaklaşık %2 oranında ve daha çok yüksek lökosit sayısı ve mediastinal kitlesi olan T-ALL li hastalarda görülmektedir. Böbrek infiltrasyonu oligüriye neden olabilir veya asemptomatik kalarak görüntülemede rastlantısal olarak saptanabilir. Priapizm erkeklerde hiperlökositoza eşlik edebilen bir bulgudur. Göz tutulumu Göz bulguları konjonktival veya retinal kanama, gözün değişik bölgelerinin lösemik infiltrasyonu ve ön kamarada lökositlerin yoğunluğuna bağlı hipopion şeklinde olabilir ve bulanık görme, fotofobi veya gözde ağrıya yol açabilir. İskelet bulguları ALL li çocukların % unda görülen kemik ve eklem bulguları, daha çok common-all ye ve çevresel kanda düşük blast sayısına eşlik eder. Radyolojik inclemede metafizde enine çizgiler,

19 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 9 subperiostal kemik oluşumu, osteolitik lezyonlar ve vertebralarda çökme görülebilir. Ciltaltı nodülleri, tükrük bezlerinin tutulumu (Mikulicz sendromu), konjeniteal lösemilerde görülebilen cilt infiltrasyonu ALL nin diğer nadir bulgularıdır. Laboratuar bulguları Yukarıda değinilen hematolojik bulgulara ek olarak T-ALL de hafif bir koagülopati görülebilir. Blast yükü yüksek olan hastalarda, tipik olarak Burkitt lösemi ve T-ALL de yüksek ürik asit, fosfor ve potasyum değerleri ile karakterize tümör lizis sendromu gelişebilir. Ürat ve fosfat nefropatisi ve/ veya böbrek infiltrasyonu böbrek yetersizliğine neden olabilir (bakınız aciller). Özellikle büyük çocuklarda ve çevresel kanda düşük blast sayısı varlığında görülen hiperkalsemi nadir, ancak tanıda hayatı tehdit edebilen metabolik bir acildir. t(7;9) ve CD9 negatifliği hiperkalsemili hastalarda sıktır. Temel incelemeler ALL li hastalarda yukarıda belirtilen tanıya yönelik çeşitli incelemelerin yanı sıra, tedavi öncesinde, sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonların da izlem ve takibi amacıyla çeşitli rutin incelemeler yapılır. Bunlar arasında koagülasyon testleri, antitrombotik faktörler, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, immün globulin düzeyleri, viral seroloji, toraks grafisi, batın ultrasonografisi, kranial tomografi veya manyetik rezonans, EEG, EKG ve ekokardiyografi sayılabilir.

20 ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİSİNDE İMMÜNFENOTİPLEME Dr. Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, Antalya İmmün fenotipleme hematolojik malign hastalıkların tanınması ve ayırıcı tanıya varılmasında yardımcı bir tanısal laboratuar yöntemidir. Hücrelerin farklılaşma aşamasında yüzeylerinde, nükleuslarında veya sitozollerinde gösterdikleri antijenlere/cd (cluster of differentiation) göre tiplendirme yapılabilmektedir. Kemik iliğini infiltre eden ve tek başına çoğalan lösemik blastların antijenik sunum ve/veya aberan antijen sunumuna göre adlandırılması mümkün olmaktadır. Tanıdan sonra elde edilen antijenik özellikler ışığında tedavi süreci boyunca ve tedavinin sonunda hastalığın ne düzeyde bulunduğunu değerlendirme olanağı bulunmaktadır. Akan hücre ölçer (AHÖ, İngilizce: Flow Cytometry) akan bir sıvı içinde bulunan hücrelerin fiziksel, kimyasal ve antijenik özelliklerini ölçer. Günümüz akan hücre ölçer cihazı birden fazla bileşenden oluşan özellikler taşır. Bu bileşenler hücre içeren sıvının dolaştığı kanallar sistemi, lazer ışın kaynağı, sinyal algılayıcılar, hücre ayırma bölümü (sorting) ve özel yazılımlar içeren bilgisayardan oluşmaktadır. Kanal içinde ilerleyen hücrelerin üzerine aynı anda tek hücrenin üzerine düşecek şekilde lazer ışını yönlendirilir. Hücreye çarpan ve hücreden geçen lazer ışını farklı saçılımlar yapar ve bu saçılım algılayıcılar tarafından algılanır. Ön saçılım algılayıcısı özel bir lens yardımıyla hücrenin boyutu hakkında bilgi verirken yan saçılım algılayıcısı hücre sitozol yapısı ve granüler özellikleri floresan filtreler ve algılayıcılar ise spesifik antikorlar yardımıyla hücrenin antijenik farklılığını floresan düzeyinde ölçer. Akan hücre ölçer çok kısa zaman içinde yüz binlerce hücreyi sayıp değerlendirebilir. Bu nedenle az sayıdaki neoplastik hücreleri kantitatif olarak gösterebilir. Akut Lösemiler Akut lösemilerin yaklaşık %98 i temel antikorların olduğu panel ile tanımlanabilir. Hücrelerin ön ve yan saçılım özellikleri blastik olanları ayırmada yeterli olmadığı için CD45 taşıma miktarı ve yan saçılım özelliklerine göre ilgilenilen hücre popülasyonu bulunabilir [, 2]. AHÖ özel boyalarla canlı olmayan hücreleri tanımlayarak değerlendirme dışında tutabilir. İki veya daha fazla farklı dalga boyunda floresan veren 20 antikor ile hücreler görüntülenebilir. Analizi gereken hücreler CD45 ifadesine göre iyi seçildiyse detaylı hücre özellikleri tanımlanabilir. Dünya üzerinde Kuzey Amerika, İngiliz ve Avrupa gruplarının farklı panel oluşturma eğilimleri vardır[3],[2],[4]. Genel yaklaşım temel ve daha az maliyetli bir panel ile başlayıp hücresel özelliklere göre paneli genişletmek şeklinde olmaktadır. Aberan antijen bulunması minimal rezidüel hastalığın izlemi için faydalıdır. Hematogonlar kemik iliğinde bulunan CD0+ ve CD9+ B hücreler olup lösemi ile ayrımının yapılması gerekmektedir. Kök hücre nakli sonrası, kemoterapi sonrası ve bazı durumlarda kemik iliğinde artış gösterebilir. Bu nedenle blastlarla karıştırılmaması gereklidir. Temel antikorların bir kısmı aşağıda listelenmiştir. CD45: Tüm lökositlerde ve öncüllerinde bulunan tirozin fosfataz adlı antijendir. B ve T hücre matürasyonu ile sunumu artarken myeloid matürasyon sürecinde neredeyse aynı kalır. Malign hücreler daha az CD45 içerdiği için diğer hücrelerden kolaylıkla ayrılabilir. CD9, CD22 ve CD79α: İmmünglobulin sentezi B hücre serisi için tanımlayıcıdır. Her üç antijende tüm B hücre serisinden köken alan lösemilerde pozitiftir. Ayrıca akut myeloid lösemiden (AML) ve T hücreli akut lenfoblastik lösemiden (ALL) ayırıcı tanıda çok yardımcıdır. CD7 ve CD3: CD7 pluripotent kök hücrelerin, timik ve matür T hücreler ile doğal katil hücrelerin yüzeyinde bulunur. T hücre için oldukça spesifik olmasına karşın matürasyon aşaması hakkında yardımcı değildir. CD3 erken T hücre ALL olgularında hücre içinde bulunurken daha matür T-ALL olgularında hücre membranında kendini gösterir. CD33 ve CD3: CD33 myeloid öncüller, granülositler ve öncüllerinde, monosit ve makrofajlarda bulunur. Lenfositlerde bulunmaz. CD3 ün antijenik dağılımı CD33 e benzer. AML olgularının %95 de CD3 ve/veya CD33 bulunmaktadır. Buna karşın ALL de %5-35 sıklığında biri veya ikisi zayıf pozitif olarak ifade edilmektedir. Myeloperoksidaz: Myeloid ve monositik hücrelerde bulunan spesifik bir peroksidazdır. CD7: AML olgularının %90 nında CD7 varken ALL olgularında neredeyse hiç görülmez.

21 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 2 TdT: Matür olmayan T ve B hücrelerinin nükleusunda normalde bulunurken matürasyondaki ilerlemeyle giderek sunumu azalır. AML olgularının %0-45 de TdT saptanabilir. Kan ve kemik iliği dışındaki vücut sıvılarında ( beyin omurilik sıvısı, plevra, periton vb) TdT pozitif hücrelerin gösterilmesi lenfoblastik tutulum işaretidir. CD34: Erken hematopoetik hücreler, endotelyal hücreler, kemik iliği stromal hücreleri, osteoklastlar ve periferik sinir kılıf hücrelerinde sunulmaktadır. Öncül hücrelerde matürasyon ile birlikte ifade edilmesi azalmaktadır. ALL de İmmünfenotipleme AHÖ B ve T hücre ayrımını löseminin gerek aşikar gerekse prodromal evresi olan kemik iliği aplazisi olduğu dönemde de yaparak tanıda yardımcı olmaktadır. B hücre blastları için CD9, CD79a ve CD22 T hücre blastları için CD3, CD7, CD2, CD4 özellikle tercih edilmelidir. Bazı antijenlerin sitoplazmik olanlarının seçilmesi daha yararlıdır (CD3, CD22). Panelin genişletilmesi ile hücrelerin hangi matürasyon aşamasında oldukları anlaşılır ve dolayısıyla prognoza yönelik bilgiler elde edilebilir. T-ALL için matürasyona ilişkin immünfenotipleme prognostik açıdan daha az anlamlıdır. B-ALL de erken dönemde HLA-DR, TdT ve B hücre antijenleri (CD9, CD22, CD79a) varken daha sonra CD24 ve CD0 takiben sitoplazmik μ,?,? zincirleri son olarak yüzey immünglobülini kendini gösterir. CD34 genellikle pro-b ve common ALL de eksprese iken pre-b ve matür B ALL de negatiftir. CD3 ve CD33 gibi myeloid antijenler erken B prekürsör (pro-b) ALL de bulunabilir. Ancak bunun prognostik önemi yoktur. Yüzey İg varlığı matür B ALL, B-ALL veya B hücreli Non Hodgkin lenfoma tanısına yönlendirir (Tablo ve 2). Tablo. B-ALL de EGIL sınıflandırması Tüm kategorilerde CD9 ve/veya CD79a ve/veya CD22, TdT çoğu olguda pozitiftir (matür B-ALL hariç) Pro-B Common B Pre-B sitop. μ+ CD0-, sitop. μ-, yüzey Ig- CD0+, sitop. μ-, yüzey Ig- Matüre B Sitop. veya yüzey? veya? Tablo 2. T-ALL de EGIL sınıflandırması Tüm olgularda sitoplazma veya yüzey CD3 pozitif, bazı olgularda CD0 pozitiftir. Pro-T Pre-T CD7+ CD2+ ve/veya CD5+ ve/veya CD8+, CDa- Kortikal T CDa+, yüzey CD3+ veya - Matüre T Yüzey CD3+, CDa- AML de immünfenotipleme ALL den ayırıcı tanıda önemli antijenler CD3, CD33, CD65, CD7 ve myeloperoksidazdır. CD7, CD3 ve CD33 e göre daha spesifiktir. CD3 AML M, M2, M3, M4 ve M5 de pozitiftir. AML MO içinde genellikle pozitiftir. CD33 ise AML MO da daha düşük sıklıkta pozitifken M- M5 olgularında genellikle pozitiftir. CD5 ise MO ve M de negatifken M2, M5a ve M5b de pozitiftir. CDb, CD4 ve CD64 monositik hücreler için spesifiktir. CDb özellikle M4 ve M5 in M, M2 ve M3 den ayrımında kullanılır. AML MO sıklıkla TdT, HLA-DR, CD34 ve CD7 ifade eder. AML M4 ve M5 olguları genellikle CD3, CD33, CD4 ve HLA-DR pozitiftir. AML-M6 için antiglikoforin antikorları spesifiktir. M7 için HLA- DR, CD33, CD34, CD4, CD42 ve CD6 önemli antikorlardır[5]. Bifenotipik Lösemi Lösemik blastların tek hücre serisinden köken almasına karşın her iki hücre serisi belirteçlerinide taşımasıdır. Çoğu olguda hücre morfolojisi tek tiptir. AHÖ ile tek ve uygun olmayan antikor kullanmak yerine birden fazla antikoru kullanarak skorlama yapmak en iyi yaklaşımdır. ALL tedavisinden sonra karşılaşılan sekonder AML ile ayrımı iyi yapılmalıdır. Sonuç AHÖ lösemide çok önemli tanı ve izlem laboratuvar yöntemidir. Her laboratuvar yönteminde olduğu AHÖ ile çalışırken tekrarlanabilir, karşılaştırılabilir ve güvenilir sonuçlar elde etmek için cihazın kalibrasyonu, standartizasyonu, uygun koşullarda kullanımı ve en iyi panel seçiminin yapılması gerekmektedir. KAYNAKLAR. Rothe, G. and G. Schmitz, Consensus protocol for the flow cytometric immunophenotyping of hematopoietic malignancies. Working Group on Flow Cytometry and Image Analysis. Leukemia, (5): p Stewart, C.C., et al., U.S.-Canadian Consensus recommendations on the immunophenotypic analysis of hematologic neoplasia by flow cytometry: selection of antibody combinations. Cytometry, (5): p Bene, M.C., et al., Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). Leukemia, (0): p Bain, B.J., et al., Revised guideline on immunophenotyping in acute leukaemias and chronic lymphoproliferative disorders. Clin Lab Haematol, (): p Athale, U.H., et al., Biology and outcome of childhood acute megakaryoblastic leukemia: a single institution s experience. Blood, (2): p

22 LÖSEMİDE GENETİK Dr. Emel Özyürek Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Samsun Sitogenetik ve moleküler genetik analizlerle, lösemi biyolojisi ve patogenezi konusunda elde edilen bilgiler, bu hastalığın tanı, prognoz ve tedavisi konusunda ileriye gidilmesini sağlamıştır. Günümüzde, lösemi tanısı, hastanın prognozunun belirlenmesi ve tedaviye cevabın takibinde genetik analizlerin yapılması zorunlu hale gelmiştir. Lösemi genetik analizlerinde çok çeşitli teknikler kullanılmaktadır: karyotipleme, floresan in situ hibridizasyon (FİSH), polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu (qpcr), komparatif genomik hibridizasyon (CGH), tek nükleotid polimorfizm analizleri (SNP). Her tekniğin kendine göre üstün ve zayıf yönleri vardır (Tablo ). Tekniklerin aşağıdaki özelliklerinden dolayı, hasta yönetiminde çoğu zaman birkaç genetik analiz birlikte, birbirini tamamlayıcı genetik veriler elde etmek için kullanılır. Bu tetkiklerden karyotipleme, FİSH ve PCR rutin klinik kullanıma girmişken, CGH ve SNP halen araştırmalarda kullanılmaktadır. Kromozom analizi, lösemili hücrelerdeki karyotip bozukluklarını göstermede halen ilk tercih edilen metottur. Karyotiplendirmede, lösemik hücre kültürü elde edildikten sonra, kromozomlar metafazda tutularak boyanır ve değerlendirilir. Bu analizle, akut lenfoblastik lösemili (ALL) hastaların %90 ı, akut miyeloid lösemili (AML) hastaların ise %80 inde anormal bir klon saptanabilmektedir. Ancak, bu tekniğin düşük rezolüsyonu nedeniyle, çok küçük delesyon veya amplifikasyonlar, nokta mutasyonlar, kriptik veya maskelenen bozukluklar saptanamaz. Bu nedenle, FİSH ve PCR gibi ek genetik tetkiklerin yapılması gerekir. FİSH ve PCR ile sadece metafazdaki kromozomlar değil, aynı zamanda interfazdaki (nonmitotik) çekirdeklerde de bu analizleri yapmak mümkündür. Bu tetkiklerle, özel kromozomal bozuklukları veya hedef DNA parçasını ya da tüm kromozomu değerlendirme imkanı vardır. Akut lenfoblastik lösemi Lösemili hücrenin kromozomlarında sayısal veya yapısal bozukluklar görülebilir. Bu bölümde ALL li çocuklarda sık görülen kromozom anomalilerinden bahsedilmiştir. Sayısal kromozom değişiklikleri Sayısal kromozom değişikliklerine göre ALL beş sınıfa ayrılmaktadır:. Kromozom sayısının 50 den fazla olduğu, hiperdiploidi: Tüm olguların %25-30 unda görülmektedir. a. Yaklaşık olarak ( near ) tetraploidi ve triploidi: Yaklaşık olarak tetraploidi (kromozom sayısı:82-94), % oranında bildirilmektedir. Daha çok, T hücre fenotipi (%47) ile birlikte görülmektedir. Yaklaşık olarak triploidi ise (kromozom sayısı:69-8), çocukluk çağı ALL lerinin %0,3 ünde saptanmakta olup, pre-b fenotipi ile daha sık birlikte bulunmaktadır. Tablo. Sitogenetik ve moleküler genetik analizlerin bazı özellikleri Özellik Karyotipleme FİSH PCR CGH SNP Tüm genomun incelenmesini sağlar mı? Evet Hayır Hayır Evet Evet Translokasyonu gösterebilir mi? Evet Evet Evet Hayır Hayır Nokta mutasyonu gösterebilir mi? Hayır Hayır Evet Hayır Hayır Delesyonu gösterebilir mi? Evet Evet Evet (qpcr) 2 Evet Evet Amplifikasyonu gösterebilir mi? Evet Evet Evet (qpcr) 2 Evet Evet Nadir mutasyonları gösterebilir mi? Hayır Evet Evet Hayır Hayır Raimondi SC. Cytogenetics of acute leukemias. In Pui CH Ed. Childhood leukemias, 2nd Eds. Cambridge University Press, Cambridge, UK. 2006: pp235-27, adlı kaynaktan uyarlanarak alınmıştır. 2 Sadece kantitatif PCR (qpcr) yöntemiyle bu iki bozukluğu gösterebilir. 22

23 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs b. Hiperdiploidi (kromozom sayısı >50): Hiperdiploidi, lösemili hücre DNA içeriğinin akımsitometre ile değerlendirilmesiyle de tanımlanabilir. Ancak, bu metodla birlikte yapısal anormallikleri görmek için konvansiyonel kromozom analizi de yapılmalıdır. Bu grupta kromozom sayısı 5-68 arasında değişmektedir. Çocukluk çağı ALL lerinin %25-30 unda görülmektedir. Bu gruptaki hastalarda, erken pre-b fenotipi, tanıda düşük lökosit sayısı, hasta yaşının 2-6 yaş arasında olması gibi iyi prognostik göstergeler sıklıkla bulunmaktadır. Ayrıca, bu gruptaki hastaların daha yüksek şifa oranlarına sahip oldukları gösterilmektedir. Hiperdiploidisi olan hastalar arasında, trizomi 4, 0 veya 7 e sahip olanların daha üst düzey bir prognozlarının olduğu bildirilmektedir. 2. Hiperdiplodi (kromozom sayısı 47-50): ALL li çcoukların %0-5 inde görülmektedir. Bu grubun 4 yıllık olaysız sağkalım oranı %77± SE olarak bulunmuştur. 3. Psödodiploidi: Bu gruptaki hastaların lösemili hücrelerinde, kromozom sayısı 46 olup, sayısal anormallik, yapısal değişiklikler veya her ikisi de görülebilmektedir. Hastaların %40 ı bu gruba girmektedir. Bu hastalarda sıklıkla, tanıda yüksek lökosit sayısı ve masif hastalık vardır. Bu grubun prognozu kötüdür. Ancak, yoğun kemoterapi ile prognozun iyileştirilmesi mümkün olmaktadır. 4. Diploidi: Bu grupta kromozom bozukluğu bulunmamaktadır. Hastalar normal karyotipe sahiptir. Hastaların %0-5 i bu gruptadır. Prognoz, orta ( intermediate ) olarak bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan moleküler analizlerle, karyotipi tamamen normal görülen hastaların bir kısmında t(2;2) gibi yapısal çeşitli anormalliklerin olduğu gösterildi. 5. Hipodiploidi ve yaklaşık olarak ( near ) haploid: a. Hipodiploidi: Kromozom sayısı 45 veya 45 in altındadır. Kromozom sayısının arasında olması, düşük hipodiploidi olarak tanımlanmaktadır. ALL li çocukların %7-9 inde bulunmaktadır. Hastaların çoğunda (%80) kromozom sayısı 45 tir. Bu hastaların %63 ünde seks kromozomunun kaybı görülmektedir. b. Yaklaşık olarak ( near ) haploid: Kromozom sayısı arasındadır. Çocukluk çağı ALL de %0,5 oranında görülmektedir. Bu gruptaki hastaların prognozu kötüdür. Yapısal kromozom değişiklikleri Çocukluk çağı ALL de en sık görülen yapısal değişiklikler, aşağıdaki tabloda bildirilmektedir: t(;9): Pre-B sitoplazmik immunoglobulin pozitif ALL lerin yaklaşık olarak %25 inde bildirilmektedir. t(;9) bulunan hastaların prognozu kötüdür. Ancak, yoğun kemoterapi ile iyi tedavi sonuçları elde edilebilir. t(9;22): Diğer adı, Filadelfiya (Ph) kromozomu olup, kötü prognozludur. Ph+ ALL lerin büyük çoğunluğu B-hücre kökenlidir. Bu translokasyon sonucu oluşan BCR-ABL füzyon geni, kimerik bir tirozin kinazı kodlar. Ph kromozomunun görüldüğü lösemi fenotipleri çok değişkendir. Kronik miyeloid löseminin (KML), tanısal belirteci kabul edilir. Akut lenfoblastik lösemide görüldüğü gibi akut miyeloid lösemide de bulunabilir. Kronik miyeloid lösemide hastalık boyunca düşük oranlarda olsa da gösterilirken, ALL remisyona girdiğinde analizlerle saptanmaz. Moleküler düzeyde ise, KML ve ALL deki kırılma noktaları farklıdır: KML de 20 Tablo 2. Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemide görülen bazı genetik bozukluklar Kromozom anormalliği Sıklık (%) Köken Genetik bozukluk t(2;2)(q23;p3.3) 5-6 Pre-B E2A-PBX t(9;22)(q34;q.2) 3-5 B hücre BCR-ABL t(4;)(q2;q23) 2 B hücre MLL-AF4 t(2;2)((p3;q22) B-hücreli ETV6(TEL)-CBFA2(AML) del (6q) 4-3 özellik yok bilinmiyor t/del (9p) 7-2 özellik yok INK4A, INK4B, ARF del (q23) < özellik yok bilinmiyor t(q23;v) özellik yok MLL-V 2 t/del(2p) 0-2 özellik yok ETV6(TEL) O Sullivan MJ, Fletcher JA, Felix CA. Cytogeneric and molecular pathology of pediatric cancer. In Orkin SH, Fisher DE, Look AT, Lux SE, Ginsburg D, Nathan DG Eds. Oncology of infancy and childhood. Saunders Elsevier, Philadelphia, USA. 2009:pp99-74, adlı kaynaktan uyarlanarak alınmıştır. 2 V: varyant, bu kısma gelen gene göre füzyon geni değişir.

24 24 kda bir proteini (p20)kodlarken, ALL de 90 kda bir protein (p90) yapılmaktadır. Her iki hastalıkta da tedaviye cevabın takibine imkan verir. İmatinib mesilat adı verilen BCR-ABL tirozin kinaz inhibitörünün kullanıma girmesiyle kronik fazdaki KML hastalarının tedavisi önemli ölçüde kolaylaşmıştır. Ayrıca, son çalışmalarla standard tedavilere yanıt vermeyen ALL li çocukların tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiştir. q23/mll geninin yeniden düzenlenmesi ( rearrangement ): Süt çocukluğu dönemi ALL lerinin %60-70 inde, çocukluk çağında ise %5-6 oranında q23 anomalileri görülmektedir. Bu bozukluğun bulunduğu çocukların daha küçük yaşta oldukları, bu çocuklarda tanı anında yüksek lökosit sayısı, organomegali ve SSS tutulumu saptandığı bildirilmektedir. Lösemi, genellikle miyeloid antijen pozitif erken pre-b hücre fenotipindedir. Delesyon ve inversiyonlarını hariç tutarsak, q23 anomalisi olan ALL li hastaların prognozu kötüdür. ALL li çocuklarda en sık bulunan q23 translokasyonları, t(4;) ve t(;9) dur. Bazı MLL gen yeniden düzenlenmeleri sitogenetik yöntemlerle görülemez. Bu nedenle, bu bozukluğun varlığını araştırmak için FİSH yapılması önerilmektedir. 2p anomalileri: Konvansiyonel sitogenetik yöntemlerle saptanan 2p anomalileri, ALL li çocukların %8- inde tanımlanmaktadır. 2p anomalisi olanlarla (%70±5 SE) olmayanlar (%64±2 SE) karşılaştırıldığında 5 yıllık sağkalım oranları arasında bir fark bulunmamaktadır. t(2;2) ise konvansiyonel sitogenetik yöntemlerle gösterilemezken, FİSH veya revers transkriptaz-pcr (RT-PCR) ile saptanabilmektedir. Bu translokasyon sonucunda, ETV6-CBF6 füzyon geni oluşur. Bu bozukluk çocukluk çağı ALL lerinin en sık görülen kromozomal yeniden düzenlenmesidir. Prognostik önemi tartışmalıdır. Kimi çalışmalarda iyi prognoz göstergesi kabul edilse de başka çalışmalarda, bağımsız bir iyi prognoz belirteçi olmadığı bildirilmektedir. İmmunoglobulin (Ig) ve T hücre reseptör (THR) genleri yeniden düzenlenmeleri ( rearrangement ): T hücre reseptör geni intralokus yeniden düzenlenmesi, B hücreli ALL de bile görülürken, aynı şekilde Ig geni intralokus yeniden düzenlenmesi de T hücreli ALL de bile bulunabilmektedir. Bu iki genin intralokus yeniden düzenlenmesi, statik bir olay olmayıp, lösemi gelişiminden sonrada subklon progresyonu şeklinde devam edebilmektedir. İmmunoglobulin ve THR genleri, intralokus yeniden düzenlenmelere sebep olabileceği gibi, interlokus düzenlenmelerle yeni translokasyon ve inversiyonlara da neden olabilmektdir. İmmunoglobulin ve THR genleri yeniden düzenlenmeleri ALL de minimal kalıntı hastalığın takibinde hassas bir yöntem olarak kabul görmektedir. Akut Miyeloid Lösemi Akut Miyeloid lösemili çocuklarda görülen sitogenetik anomalilerin pek çoğu, erişkin AML ile aynıdır. Temel FAB grupları, tipik dengeli kromozom translokasyonlarla birliktedir. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü, AML leri moleküler ve sitogenetik bozukluklarına göre yeniden sınıflamıştır. Dünya Sağlık Örgütünün sınıflama sistemindeki temel AML moleküler ve sitogenetik bozuklukları şöyledir: t(8;2)(q22;q22), (AML-ETO) ile AML; anormal kemik iliği eozinofilleri ve inv(6) (p3q22) veya t(6;6)(p3;q22), (CBFB-MYH) olan AML; t(5;7)(q22;q2), (PML-RARA) ile akut Tablo 3. Primer akut miyeloid lösemideki bazı genetik değişiklikler Kromozom anomalisi İnsidans (%) FAB grubu Genetik lezyon t(8;2)(q22;q22) 2 M2, M CBFA2(AML)-ETO İnv(6)(p3;q22)/ t(6;6) 6 M4 CBFB-MYH t(5;7)(q22;q2-2) 9 M3 PML-RARA t(5;7)(q32;q2) < M3, varyant NPM-RARA t(;7)(q23;q2) < M3, varyant PLZF-RARA t(;7)(q3;q2) < M3, varyant NUMA-RARA dup(7)(q2.3-q23) < M3, varyant STAT5b-RARA -7/del(7q) 5 M2, M4 bilinmiyor t(;22)(p3;q3) M7 RBM5-MLK (OTT-MAL) Raimondi SC. Cytogenetics of acute leukemias. In Pui CH Ed. Childhood leukemias, 2nd Eds. Cambridge University Press, Cambridge, UK. 2006: pp235-27, adlı kaynaktan uyarlanarak alınmıştır.

25 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs promyelositik lösemi ve varyantları; q23 (MLL) anomalisi olan AML. t(8;2): Çocukluk çağı AML-M2 lerinin %82 sinde bulunmaktadır. Ayrıca, ekstramedüller granülositik sarkom ile birlikte bulunmaktadır. Bu translokasyon, iyi prognostik gösterge olarak kabul edilmektedir. İnv (6) ve t(6;6): Bu anomaliler, erişkinde klasik olarak AML M4 ün eozinofilik varyantı olan hastalarda görülürken, çocuklarda eozinofili olmaksızın M2 veya M4 ü olan hastalarda bulunabilmektedir. İnv (6) ve t(6;6) nın saptanmasında, RT-PCR ve FİSH yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir. Bu bozukluklara sahip AML li çocuklarda prognozun iyi olduğu bildirilmektedir. t(5;7): Bu translokasyon sonucu PML-RARA füzyon geni oluşmaktadır. All-trans-retinoik asit (ATRA) bu füzyon genindeki RARA nın ligandıdır. Bu nedenle ATRA, lösemi tedavisinde kullanılan ilk moleküler hedef ilacıdır. RARA geni, PML dışında, NPM, NuMA, STAT5b, PRKARA ve PLZF ilede füzyon geni oluşturabilmektedir. ATRA, PLZF- RARA translokasyonu bulunan akut promyelositik lösemili hastalarda etkisizken, diğer varyantlarda etkin bir ilaçtır. MLL gen translokasyonları: Akut miyeloid lösemide MLL geniyle füzyon yapan genler ALL ye göre çok daha çeşitlidir. MLL translokasyonları, en sık süt çocukluğu döneminde görülmektedir. Süt çocukluğunun diğer dönemlerine göre yenidoğan döneminde AML, ALL den daha sıktır. MLL translokasyonlarının çoğunluğuı yenidoğan ALL ve AML lerinde saptanmaktadır. Çocukluk çağı AML lerinin %5-0 unda MLL gen translokasyonu bulunmaktadır. Çoğu zaman myelomonositik ve monoblastik tiplerde görülmektedir. Akut miyeloid lösemili çocuklarda, MLL geninin yeniden düzenlenmesi prognostik bir değere sahip değildir. Miyelodisplastik Sendrom Juvenil miyelomonositik lösemi (JMML): Bu hastalığın patogenezinde rol oynayan pek çok molekül, RAS sinyal yolağının hiperaktivasyonuna yol açmaktadır. RAS onkogenindeki mutasyonlarda bu yolağın aktivitesinin artmasını sağlayan mekanizmalardan biridir. RAS geni mutasyonları, hastaların %20-30 unda bildirilmektedir. Nörofibromatozis tip ve Noonan sendromu olan çocukların JMML ye yatkınlıkları olduğu bilinmektedir. Bu hastalıklar bulunmadığı halde, JMML li çocuklarda NF ve PTPN (SHP2) mutasyonları bulunmaktadır. NF mutasyonu, hastaların yaklaşık olarak %30 unda, PTPN mutasyonu ise %30-35 inde görülmektedir. Down sendromunda geçici anormal miyelopoezis (TAM) ve AML-M7: Down sendromlu yenidoğanların %20 sinde gelişen TAM de, GATA- nokta mutasyonu bulunduğu bildirilmektedir. GATA- mutasyonu, Down sendromlu yenidoğanlarda hem TAM hem de AML-M7 gelişimine yol açan in utero onkolojik olayları başlatan genetik değişiklik olarak tanımlanmaktadır. TAM için GATA- mutasyonunun gelişmesi yeterliyken, AML-M7 için postnatal ikinici bir genetik değişiklik gereklidir. Refraktor sitopeni, RAEB: Hastaların %40 ında monozomi 7 veya del(7q) bildirilmektedir. Monozomi 7 si bulunan refraktor sitopenili çocukların prognozu kötüdür. Sonuç olarak, genetik analizler çocukluk çağı lösemilerinin tanı, takip ve tedavi yönetiminde önemli bir yere sahiptir. Çocukluk çağı lösemilerinin, genetik çalışmalarla, biyolojik özelliklerinin ve patogenezinin daha iyi öğrenilmesi, yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini sağlayacaktır. KAYNAKLAR. Raimondi SC. Cytogenetics of acute leukemias. In Pui CH Ed. Childhood leukemias, 2nd Eds. Cambridge University Press, Cambridge, UK. 2006: pp O Sullivan MJ, Fletcher JA, Felix CA. Cytogeneric and molecular pathology of pediatric cancer. In Orkin SH, Fisher DE, Look AT, Lux SE, Ginsburg D, Nathan DG Eds. Oncology of infancy and childhood. Saunders Elsevier, Philadelphia, USA. 2009:pp De Braekeleer E, Basinko A, Douet-Guilbert N, et al. Cytogenetics in pre-b and B-cell acute lymphoblastic leukemia: a study of 208 patients diagnosed between 98 and Cancer Genet Cytogenet 200;200: Mrozek K, Harper DP, Aplan PD. Cytogenetics and molecular genetics of acute lymphoblastic leukemia. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23: Harrison CJ. Cytogenetics of paediatric and adolescent acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2008;44: De Braekeleer E, Meyer C, Douet-Guilbert N, et al. Complex and cryptic chromosomal rearrangements involving the MLL gene in acute leukemia: a study of 7 patients and review of the literature. Blood Cells Mol Dis 200;44: Harrison Cj, Haas O, Harbott J, et al. Detection of prognostically relevant genetic abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: recommendations from the Biology and Diagnosis Committee of the International Berlin-Frankfurt-Münster study group. Br J Haematol 200;5: Renneville A, Roumier C, Biggio V, et al. Cooperating gene mutations in acute myeloid leukemia: a review of the literature. Leukemia 2008;22: Kearney L, Horsley SW. Molecular cytogenetics in haematological malignancy: current technology and future prospects. Chromosoma 2005;4: Campana D. Molecular determinants of treatment response in acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; Haferlach T. Molecular genetic pathways as therapeutic targets in acute myeloid leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; Chowdhury T, Brady HJM. Insights from clinical studies into the role of the MLL gene in infants and chilhood leukemia. Blood Cells Mol Dis 2008;40:92-99.

26 HİPERLÖKOSİTOZ Dr. Murat Söker Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hemato lojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı, Diyarbakır Perifer lökosit sayısının /mm³ den fazla olması durumunda hiperlökositozdan söz edilir (-6). Çocukluk çağı lösemilerinde hiperlökositoz, ilişkili olduğu metabolik komplikasyonlar nedeniyle ciddi sıkıntılara yol açabilir (2,7). Lösemili olgularda lökosit sayısının yüksekliği hastalığın kliniği ile yakından ilişkilidir. Hiperlökositozun tümör lizis sendromuna bağlı akut metabolik komplikasyonlar, intraserebral kanama ve pulmoner dolaşımda staza yol açması nedeniyle, %20-40 lara varan mortalite ve morbiditeyle sonuçlanabileceği vurgulanmaktadır (8-0). Hiperlökositoz kliniği genelde AML li olgularda /mm³, ALL ve KML li olgularda / mm³ üzerinde perifer beyaz küre sayısı ile görülür. Lösemik blastlar ve anormal endotel hücreleri arasında adezif reaksiyon, lökostaz, tromboz ve sekonder kanama ile birlikte olabilen hiperlökositoz tablosu çocukluk çağında ALL olgularının % 9-3 ünde, AML li olguların % 5-22 sinde görülebilir. Erişkinlerde bu oran ALL de %0-30, AML li olgular için ise % 5-3 arasındadır (9-). AML li olgularda hiperlökositoz görülme riskini artıran faktörler arasında bir yaş altı, FAB M4 ve M5 morfolojisi, APL mikrogranüler varyant, inv(6) (p3q22), 6. kromozom anomalileri ve akciğer rezistans protein expresyonu sayılabilir. Çocukluk çağı ALL olguları için ise infant ALL t(;9), erkek cinsiyet, T-hücre fenotipi, lösemik hücre ploidisi < 50, P6 ekspresyonunda kayıp ve t(9;22) hiperlökositoz görülme riskini artıran faktörler arasındadır (2-4). Hiperlökositozun patogenezinde kan viskozite artışı, lökosit kümelenmesi, lokal hipoksemi, trombus oluşumu, endotel hasarı, kanama ve infarkt oluşumu sayılabilir (5). Hiperviskozite, kapiller düzeyde kan akışkanlığını ciddi şekilde bozar. Lösemik blastların membranında adezyon moleküllerinin fazla miktarda bulunması blastları yapışkan hale getirir. Akışkanlığın hiperlökositoz sırasında değişmesi, kısmen hücre sayısının fazla miktarda olması, kısmen de hücrenin şekil değiştirebilme özelliği ile ilişkilidir. Lökositlerin şekil değiştirebilme özelliği hücre tipine göre değişir. Bu durum myeloid lösemilerde, lenfositik lösemiye göre daha düşük lökosit sayısı olmasına rağmen kan akışkanlığının neden hızla bozulduğunu açıklar 26 (9, 5, 6). Hücrelerin sayıca fazla olmaları ve şekil değiştirmemeleri nedeni ile kümeleşerek kan akımına engel oluşturmaları, kapiller damarların suladığı organda hipoksi, iskemi ve hiperasiditeye yol açar. Lökosit tıkaçının (lökostaz) oluşturduğu hipoksemi, sitokin (TNF-α, IL-β) salınımı, toksik maddelerin açığa çıkmasına ve sonuçta endotel hasarına neden olur. Lökostaz; hipoksemi, hipoksemi ile ilişkili doku düzeyinde toksisite, endotel hasarı, kanama ve lösemik blastların endotel invazyonunu kapsayan histopatolojik bir durumdur. Bu beyaz pıhtı, kapiller kan akımından hızla etkilenen organlarda (akciğer, beyin, kalp vb.) kan akımının bozulmasına ve hiperviskozite sendromu olarak tanımlanan klinik tabloya neden olur (7-9) (Tablo ). Kan akımının yavaşlaması ile doku hipoksisi ve asidozun oluşturduğu semptomlar (halsizlik, yorgunluk, eklem ve kemik ağrıları, baş dönmesi, görme bulanıklığı, papilödem, nistagmus, işitme kayıpları, konfüzyon, ajitasyon, dispne, siyanoz) görülür. Kalbin iş yükünün artması ise kalp yetmezliği bulgularına neden olabilir. Lökositozlu bir hastada anemi bulunması, kan akışkanlığını kısmen düzeltmeye yönelik tamamlayıcı bir mekanizmadır. Eritrositlerin şekil değiştirebilme özellikleri lökositlere göre daha fazladır. Hiperlökositozlu hastada eritrosit transfüzyonu, hiperviskozite tablosunu ağırlaştırabilir. Hiperlökositozun klinik özellikleri çoğunlukla etkilediği sisteme bağlıdır. Pulmoner lökostaz başlangıçta dispne, takipne ve oksijen saturasyonunda azalmaya yol açarken ilerlemiş vakalarda solunum yetersizliği ve mortaliteye neden olabilir. Akciğer grafilerinde normal görünüm yanında diffüz interstisyel infiltrasyona ait bulgular saptanabilir (9). İntraserebral staz durumunda hafif baş ağrısı veya davranış değişikliklerinden nöbet ve inmelere kadar değişen tablolara rastlanabilir. Özellikle AML li vakalarda koagülopatinin yol açtığı intrakranial kanamalar yüksek morbidite ve mortalite nedenidir. Renal ve kardiak yetmezlik diğer etkilenen sistem bulguları arasında sayılabilir (20). Ocak 990-Ocak 200 tarihleri arasında İzmir deki 4 merkezde tanı alıp tedavi edilmiş ve tanı sırasında beyaz küre sayısı /mm³ üzerinde olan 47 ALL li çocuğun klinik, laboratuvar bulguları ve sağkalımlarının araştırıldığı çalışmada; olguların

27 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs %32 sinde metabolik komplikasyonlar, %2 inde koagülopati, % inde respiratuar distres, %6 sında nörolojik ve %6 sında akut böbrek yetersizliğine ait semptomlar gözlemlenmiştir (2). Tablo. Hiperviskozite Sendromu Klinik Bulguları Santral Sinir Sistemi Göz Akciğer Böbrek Diğer Asemptomatik Baş ağrısı, Konvulziyon, Kafa içi kanama, Strok. Görme keskinliğinin azalması, Papilla ödemi, retina kanaması. Nefes darlığı, takipne Dispne, asidoz, siyanoz AC grafisi: emboli veya pnömoni bulguları. Oliguri, anuri. Priapizm Daktilit. Hiperlökositozlu hastalarda laboratuvar incelemesinde beyaz küre artışı yanında kuagulopati, trombositopeni ve tümör lizis sendromuna ait bulgular saptanabilir. Serum elektrolit, ürik asit, fosfat, kalsiyum düzeyleri, böbrek fonksiyon testleri ve kuagulasyon profilinin takibi önemlidir. Hiperlökositoz hematolojik acil bir durumdur. Başlangıç tedavisinde tümör lizis sendromuna karşı önlem almak, metabolik dengesizlikleri düzeltmek önemlidir ml/m²/gün hızlı sıvı replasmanı, 300 mg/m²/gün allopurinol veya 0.2 mg/kg intravenöz yolla rekombinant urat oksidaz önerilebilir. Pıhtılaşma kusuru ve trombositopeni (>20.000/mm³) destek tedavileri ile düzeltilir. Klinisyen; beyaz küredeki hızlı düşmeye yol açacak kemoterapi uygulamasının faydaları ile hayatı tehdit eden tümör lizis sendromunun risklerini göz önüne almalıdır. Hiperlökositozda kanama riski ve bunun sonucunda gelişebilecek aneminin yaşamı tehdit edebileceği göz önüne alınmalıdır. Eritrosit transfüzyonu, hiperlökositoz nedeniyle varolan hiperviskoziteyi daha da tehlikeli hale getireceğinden anemi lökosit sayısı azaltılmadan önce düzeltilmemelidir. Erken dönemde diüretiklerin kullanılmasından da kaçınılmalıdır (6,20). Literatürde beyaz küre sayısı /mm³ den fazla olan çocukluk çağı lösemili olgularda konservatif tedavi yaklaşımıyla (sıvı yüklenmesi, idrarın alkalileştirilmesi ve allopurinol) ortalama 36 saat içerisinde lökosit sayısının % 8.5 oranında azaltılabileceği gösterilmiştir (). Çoğu vakada uygun kemoterapötiklerin başlanması beyaz küre sayısını 48 saat içerisinde azaltmasına rağmen, ağır semptomatik vakalarda erken ve geçici bir beyaz küre düşüklüğü sağlayacak olan lökoferez ve exchange transfüzyonuda düşünülmelidir (22-26). 0 kg altındaki çocuklarda exchange transfüzyon, 0 kg üzerindekilerde ise lökoferezin ilk 2-4 saat içinde lökositoredüksiyon uygulaması olarak kullanılması metabolik problemleri düzeltmeden blast sayısında azalma sağlamaktadır (9). Lökoferez, lökosit sayısının aferez cihazı aracılığı ile azaltılması ve blastlardan arındırılmış plazmanın geri verilmesi esasına dayanır. Lösemik blast tipi (blast sayısı, büyüklüğü, şekil değiştirebilme özelliği, lökostaz oluşturabilme özelliği) ve lökostaz kliniği endikasyonu belirler (2,6, 22). % oranında hücre sayısında azalma sağlaması yanında kan akışkanlığını bozmamak için verilemeyen kan ürünlerinin transfüzyonunu kolaylaştırması lökoferezin avantajları arasında sayılmaktadır. Bunun yanında invazif işlem ve pahalı olması, yüksek vücut dışı dolaşım hacmi gereksinimi nedeniyle küçük çocuklarda uygulama zorluğu, her hastanede olmaması ve her saatte uygulanamaması önemli dezavantajlarıdır. Yine akut promiyelositik lösemide lökoferez etkili değildir. Aynı zamanda lösemik promiyelositlerin işlem sırasında parçalanması kanamaya yol açabilir. Lökoferez ile aynı anda sitoredüktif tedavi uygulanmadığı durumlarda ribaund lökosit sayısı artışı olabileceği vurgulanmaktadır (0,2). Ülkemizde hiperlökositozlu 47 ALL olgusunun değerlendirildiği 4 merkezli çalışmada olguların %85 ine hidrasyon, alkalinizasyon ve allopürinol, %3 üne lökoferez ve %2 sine kranial ışınlama uygulanmıştır (2). Bu çalışmada erken ölüm, sepsis ve respiratuar distrese bağlı olarak % oranında saptanmıştır (2). Bunin ve arkadaşları; 2 exchange transfüzyon ve 23 lökoferez uygulamasının yapıldığı 23 ALL, beş AML ve yedi KML li olguda her iki işlemin de eşit düzeyde etkili (periferik lökositozda ortalama % 60 azalma) ve komplikasyonsuz yaklaşım olduğunu göstermişlerdir. Buna rağmen bu girişimlerin intraserebral ve pulmoner komplikasyonlar üzerine olan etkileri hakkında yeterli bilgi yoktur (2, 7, 20). Lökoferez ile sitoredüksiyon uygulamalarında lökosit sayısının klinik duruma göre daha az önem taşıdığı, özellikle hipoksi gibi pulmoner ve/veya serebral semptomların varlığında işlemin erkenden uygulanması önerilmektedir. Oksijen saturasyonunda düşme, dispne, takipne, mental durum değişiklikleri, görmede bulanıklık, kulak çınlaması vb. gibi semptomlar işleme hemen başlama uyarılarıdır. Lökoferez beyaz küre değeri /mm³ üzerindeki hastalarda hemen yapılmalıdır (27). Hiperlökositozlu AML li olgularda lökoferez uygulaması ile erken mortalite azaltılırken, uzun süreli takipte fark oluşturmadığı literatürde belirtilmiştir (28).

28 28 Semptom yoksa ve prednizona çabuk yanıt alınmış ise lökosit sayısı çok yüksek hastalarda bile konservatif tedavinin başarı ile uygulanabileceği, lökosit sayısının < /mm³ altında olduğu hallerde prednizon ile kontrollü bir sitoredüksiyon sağlanabileceği literatürde ifade edilmiştir (9). Prednizon ile indüksiyon kemoterapisi mg/kg/gün olarak başlanır. Klinik yanıt, tümör lizis sendromu ve metabolitlerin idrarla itrah edilişine göre düzenlenir. Özdemir ve arkadaşları, beyaz küre sayısı /mm³ üzerinde olan 5 ALL olgusuna hidrasyon, alkalinizasyon ve allopürinol tedavisine ek olarak, 6mg/m²/gün prednizonun kademeli olarak artırılan intravenöz infüzyonuyla başarılı bir lökositoredüksiyon oluşturmuş ve hastaların hiçbirinde hayatı tehdit eden metabolik bozukluğun gelişmediğini vurgulamışlardır (29). Prednizon dışında mg/kg/gün hidroksiureyle de saat içinde % oranında lökositoredüksiyon sağlanabilmektedir (2). Yenidoğanın hemolitik hastalığında uygulanan kan değişimi gibi tek damar yoluna bağlı üçlü musluk sistemiyle uygulanan exchange transfüzyon ile hiperlökositozlu bireylerde %52-66 oranında lökositoredüksiyon elde edilmektedir. İşlem süresinin uzunluğu ve enfeksiyon riski dezavantajlarıdır. Toplam exchange volümü ml/ kg dır (25,26, 30,3). Özellikle ALL hastalarında lökostaza bağlı nörolojik semptomları kontrol etmek amacıyla profilaktik 400cGy kranial ışınlama kullanılmıştır. Çocuklarda tüm beyin ışınlamasının toksik etkileri uygulamayı sınırlamıştır. Hiperlökositozda kraniyal ışınlama kullanımı tartışmalı ve kontrollü çalışmalar yetersizdir (32). Sonuç olarak hiperlökositoz; metabolik dengesizlik, santral sinir sistemi ve akciğerlerde tromboz, kanamaya neden olarak çocukluk çağı lösemilerinde prognozu kötü olarak etkileyen bir risk faktörüdür (2, 29-35). Hiperlökositozlu çocuklarda erken dönem morbidite ve mortalitede uygun kemoterapi ve destek tedavilerinin yeri önemlidir. KAYNAKLAR. Basade M, Dhar AK, Kulkarni SS, Sastry PS, Yadav RP, Parikh BS, Pai SK, Nair CN, Kurkure PA, Advani SH. Rapid cytoreduction in childhood leukemic hyperleukocytosis by conservative therapy. Med Pediatr Oncol. 995 ;25(3): Bunin NJ, Kunkel K, Callihan TR. Cytoreductive procedures in the early management in cases of leukemia and hyperleukocytosis in children. Med Pediatr Oncol. 987;5(5): Smith OP, Hann IM. Clinical features and therapy of lymphoblastic leukemia. In: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP, eds. Pediatric Hematology, Third edn. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2006: Wald BR, Heisel MA, Ortega JA. Frequency of early death in children with acute leukemia presenting with hyperleukocytosis. Cancer 982;50: Hammond D, Sather H, Nesbit M, Miller D, Coccia P, Bleyer A, Lukens J, Siegel S. Analysis of prognostic factors in acute lymphoblastic leukemia. Med Pediatr Oncol 989;4: Pui CH, Behm FG, Singh B, Schell MJ, Williams DL, Rivera GK, Kalwinsky DK, Sandlund JT, Crist WM, Raimondi SC. Heterogeneity and prognostic features among 20 children with T-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 990;75: Bunin NJ, Pui CH. Differing complications of hyperleukocytosis in children with acute lymphoblastic or acute nonlymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 985;3 (2): Bug G, Anargyrou K, Tonn T, Bialleck H, Seifried E, Hoelzer D, Ottmann OG. Impact of leukapheresis on early death rate in adult acute myeloid leukemia presenting with hyperleukocytosis. Transfusion. 2007;47(0): Lanzkowsky P. Manuel of Pediatric Hematology and Oncology, 5th edn, CA, Elsevier, 20: Porcu P, Cripe LD, Ng EW, Bhatia S, Danielson CM, Orazi A, McCarthy LJ. Hyperleukocytic leukemias and leukostasis: a review of pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk Lymphoma. 2000; 39(-2):-8.. Hoelzer D, Thiel E, Löffler H, Büchner T, Ganser A, Heil G, Koch P, Freund M, Diedrich H, Rühl H. Prognostic factors in a multicenter study for treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Blood. 988;7(): Porcu P, Farag S, Marcucci G, Cataland SR, Kennedy MS, Bissell M. Leukocytoreduction for acute leukemia.ther Apher. 2002;6(): Majhail NS, Lichtin AE.Acute leukemia with a very high leukocyte count: confronting a medical emergency. Cleve Clin J Med ;7(8): Cuttner J, Conjalka MS, Reilly M, Goldberg J, Reisman A, Meyer RJ, Holland JF. Association of monocytic leukemia in patients with extreme leukocytosis. Am J Med. 980 ;69(4): Azoulay E, Fieux F, Moreau D, Thiery G, Rousselot P, Parrot A, Le Gall JR, Dombret H, Schlemmer B. Acute monocytic leukemia presenting as acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med ;67(0): Beşışık SK. Tedavi etmek amacıyla yapılan lökoferez.turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005, (9): Stucki A, Rivier AS, Gikic M, Monai N, Schapira M, Spertini O. Endothelial cell activation by myeloblasts: molecular mechanisms of leukostasis and leukemic cell dissemination. Blood. 200; 97(7): Neimeyer CM, Sallan SE. Acute lymphoblastic leukemia. In: Nathan DG, Orkin SH.eds. Nathan and Oski s Hematology of Infancy and childhood. 5th edn, WB Philadelphia, Saunders Company, 998; Lester TJ, Johnson JW, Cuttner J. Pulmonary leukostasis as the single worst prognostic factor in patients with acute myelocytic leukemia and hyperleukocytosis. Am J Med. 985 ;79(): Çetin M. Hematolojik aciller ve tedavileri. XXX.Ulusal Hematoloji Kongresi. III.Hematoloji İlk Basamak Kursu Kitabı, s: Irken G, Ören H, Öniz H, Çetingül N, Vergin C, Atabay B, Gülen H, Türker M, Kantar M, Yılmaz S. Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisinde hiperlökositoz: komplikasyonlar, tedavi, prognoz. Turk J Hematol. 2006; 23( 3): Porcu P, Danielson CF, Orazi A, Heerema NA, Gabig TG, McCarthy LJ. Therapeutic leukapheresis in hyperleucocytic leukaemias: lack of correlation between degree of cytoreduction and early mortality rate. Br J Haematol 997; 98: Maurer HS, Steinherz PG, Gaynon PS, Finklestein JZ, Sather HN, Reaman GH, Bleyer WA, Hammond GD. The effect of initial management of hyperleukocytosis on early complications and outcome of children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 988 ; 6(9): Inaba H, Fan Y, Pounds S, Geiger TL, Rubnitz JE, Ribeiro RC, Pui CH, Razzouk BI. Clinical and biologic features and treatment outcome of children with newly diagnosed acute myeloid leukemia and hyperleukocytosis. Cancer. 2008; ;3(3):522-9.

29 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Creutzig U, Zimmermann M, Reinhardt D, Dworzak M, Stary J, Lehrnbecher T.Early deaths and treatment-related mortality in children undergoing therapy for acute myeloid leukemia: analysis of the multicenter clinical trials AML-BFM 93 and AML-BFM 98. J Clin Oncol. 2004;;22(2): Apak H, Karaman S, Celkan T, Özkan A, Canbolat A, Yantri L, Yıldız İ. Akut lösemili hastalarda hiperlökositoz tedavisinde basit ve etkili kan değişimi yöntemi (ön sonuçlar). Türk Ped Arş 2008; 43: Lowe EJ, Pui CH, Hancock ML, Geiger TL, Khan RB, Sandlund JT. Early complications in children with acute lymphoblastic leukemia presenting with hyperleukocytosis. Pediatr Blood Cancer ;45(): Giles FJ, Shen Y, Kantarjian HM, Korbling MJ, O Brien S, Anderlini P, Donato M, Pierce S, Keating MJ, Freireich EJ, Estey E. Leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but does not improve long- term survival. Leuk Lymphoma 200; 42: Ozdemir MA, Karakukcu M, Patiroglu T, Torun YA, Kose M. Management of hyperleukocytosis and prevention of tumor lysis syndrome with low-dose prednisone continuous infusion in children with acute lymphoblastic leukemia. Acta Haematol. 2009;2(): Eguiguren JM, Schell MJ, Crist WM, Kunkel K, Rivera GK. Complications and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia with hyperleukocytosis. Blood. 992; 5;79(4): Kaczmarek-Kanold M, Radwanska U, Boguslawska- Jaworska J, Rodziewicz B: Exchange transfusion in children with blastic hyperleukocytosis in acute lymphoblastic leukemia. Acta Haematol Pol 99; 22: Nelson SC, Bruggers CS, Kurtzberg J, Friedman HS. Management of leukemic hyperleukocytosis with hydration, urinary alkalinization, and allopurinol. Are cranial irradiation and invasive cytoreduction necessary? Am J Pediatr Hematol Oncol 993;5: McKee LC Jr, Collins RD. Intravascular leukocyte thrombi and aggregates as a cause of morbidity and mortality in leukemia. Medicine 974; 53: Doğan M, Sal E, Açıkgöz M, Bora A, Öner AF. Lökostaz Sonrası İntrakraniyal Kanama Gelişen Akut Myeloid Lösemi li (AML) Bir Olgu Sunumu. Van Tıp Dergisi 2008; 5 (): Kulkarni KP, Marwaha RK. Childhood acute lymphoblastic leukemia with hyperleukocytosis at presentation: Perspective and lessons from a tertiary care institution in Indiaa. Asia Pac J Clin Oncol 20:-3.co_37

30 CHILDHOOD ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA and MINIMAL RESIDUAL DISEASE Ester Mejstříková, Eva Froňková, Jan Zuna, Markéta Žaliová, Karel Fišer, Jan Trka, Jan Starý, Ondřej Hrušák Department of Pediatric Hematology and Oncology. 2 nd Faculty of Medicine, University Hospital Motol, Prague Czech Republic Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common malignancy during the childhood. Decrease of tumor burden is accompanied by sequential recovery of hematopoiesis. Many prognostic factors were identified in the past years. Minimal residual disease (MRD) detection is one of the most important prognostic factors and can be used for treatment optimization (). Several groups (Berlin-Frankfurt-Münster, COG, St. Jude) confirmed that high MRD at defined time points during the frontline treatment has an adverse prognostic impact on patient outcome (2-4). Prognostic relevance is also true during the relapse therapy and before stem cell transplantation (5, 6). Several methodologies can be used for MRD assessment. The most sensitive and specific methods are techniques based on polymerase chain reaction (PCR) (fusion genes and/or based Ig-TCR clonality) (7, 8). Disadvantages of these techniques are laboriousness and expensivenness. Other important aspect is that proportion of patients (5-0%) does not have suitable PCR targets (9). Flow cytometry (FC) is nowadays widely available also in the countries with limited resources and MRD by FC is feasible (0). Lymphoblastic lymphoma (LBL) represents localized form of ALL and FC and Ig- TCR MRD approach can be used for staging of the disease and eventual monitoring (, 2). Although many encouraging papers were published about good correlation of FC MRD levels with Ig-TCR levels, still FC MRD in ALL (LBL) has lower sensitivity compared to PCR, especially at later time points when regeneration occurs (3). In Ph poz ALL correlation between FC MRD, Ig-TCR and fusion gene BCR/ABL is more complex, since there are recently published data that BCR/ABL fusion gene (minor variant) can be present in myeloid cells even in clear ALL cases with no previous history of chronic myeloid leukemia (CML) (4). Incidence of multilineage involvement in de novo Ph poz ALL is not known. Partly this phenomenon might cause discrepancy between Ig-TCR MRD and BCR-ABL MRD level. This phenomenon is not exclusive only for Ph poz ALL, in case reports was documented also in MLL rearranged ALL (5, 6). Leukemic cells change phenotype during the treatment and a signi ficant immuno-shift can be partly 30 an explanation of lower sensitivity of FC MRD. Interpretation of FC MRD data is complex and still needs an educated expert who has the experience with the typical patterns during the treatment and regeneration after chemotherapy. Nowadays new software approaches and tools become available, which at least partly independently from the expert can identify normal and abnormal populations in the sample (7). Role of these tools has to be prospectively carefully tested. Supported by P30/0/877,NS0480-3,MSM REFERENCES. Pui CH, Carroll WL, Meshinchi S, Arceci RJ. Biology, risk stratification, and therapy of pediatric acute leukemias: an update. J Clin Oncol. Feb 0;29(5): Borowitz MJ, Devidas M, Hunger SP, Bowman WP, Carroll AJ, Carroll WL, Linda S, Martin PL, Pullen DJ, Viswanatha D, Willman CL, Winick N, Camitta BM. Clinical significance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia and its relationship to other prognostic factors: a Children s Oncology Group study. Blood Jun 5;(2): Conter V, Bartram CR, Valsecchi MG, Schrauder A, Panzer- Grumayer R, Moricke A, Arico M, Zimmermann M, Mann G, De Rossi G, Stanulla M, Locatelli F, Basso G, Niggli F, Barisone E, Henze G, Ludwig WD, Haas OA, Cazzaniga G, Koehler R, Silvestri D, Bradtke J, Parasole R, Beier R, van Dongen JJ, Biondi A, Schrappe M. Molecular response to treatment redefines all prognostic factors in children and adolescents with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: results in 384 patients of the AIEOP-BFM ALL 2000 study. Blood. Apr 22;5(6): Pui CH, Pei D, Sandlund JT, Ribeiro RC, Rubnitz JE, Raimondi SC, Onciu M, Campana D, Kun LE, Jeha S, Cheng C, Howard SC, Metzger ML, Bhojwani D, Downing JR, Evans WE, Relling MV. Long-term results of St Jude Total Therapy Studies, 2, 3A, 3B, and 4 for childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. Feb;24(2): Eckert C, Biondi A, Seeger K, Cazzaniga G, Hartmann R, Beyermann B, Pogodda M, Proba J, Henze G. Prognostic value of minimal residual disease in relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 200 Oct 3;358(9289): Sramkova L, Muzikova K, Fronkova E, Krejci O, Sedlacek P, Formankova R, Mejstrikova E, Stary J, Trka J. Detectable minimal residual disease before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation predicts extremely poor prognosis in children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer Jan;48(): Coustan-Smith E, Campana D. Immunologic minimal residual disease detection in acute lymphoblastic leukemia: a comparative approach to molecular testing. Best Pract Res Clin Haematol. Sep;23(3): van der Velden VH, Panzer-Grumayer ER, Cazzaniga G, Flohr T, Sutton R, Schrauder A, Basso G, Schrappe M, Wijkhuijs JM, Konrad M, Bartram CR, Masera G, Biondi A, van Dongen JJ. Optimization of PCR-based minimal residual disease diagnostics for childhood acute lymphoblastic leukemia in a multi-center setting. Leukemia Apr;2(4):706-3.

31 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Fronkova E, Mejstrikova E, Avigad S, Chik KW, Castillo L, Manor S, Reznickova L, Valova T, Zdrahalova K, Hrusak O, Jabali Y, Schrappe M, Conter V, Izraeli S, Li CK, Stark B, Stary J, Trka J. Minimal residual disease (MRD) analysis in the non-mrd-based ALL IC-BFM 2002 protocol for childhood ALL: is it possible to avoid MRD testing? Leukemia May;22(5): Campana D. Progress of minimal residual disease studies in childhood acute leukemia. Curr Hematol Malig Rep. Jul;5(3): Coustan-Smith E, Sandlund JT, Perkins SL, Chen H, Chang M, Abromowitch M, Campana D. Minimal disseminated disease in childhood T-cell lymphoblastic lymphoma: a report from the children s oncology group. J Clin Oncol Jul 20;27(2): Stark B, Avigad S, Luria D, Manor S, Reshef-Ronen T, Avrahami G, Yaniv I. Bone marrow minimal disseminated disease (MDD) and minimal residual disease (MRD) in childhood T-cell lymphoblastic lymphoma stage III, detected by flow cytometry (FC) and real-time quantitative polymerase chain reaction (RQ-PCR). Pediatr Blood Cancer Jan;52(): Mejstrikova E, Fronkova E, Kalina T, Omelka M, Batinic D, Dubravcic K, Pospisilova K, Vaskova M, Luria D, Cheng SH, Ng M, Leung Y, Kappelmayer J, Kiss F, Izraeli S, Stark B, Schrappe M, Trka J, Stary J, Hrusak O. Detection of residual B precursor lymphoblastic leukemia by uniform gating flow cytometry. Pediatr Blood Cancer. Jan;54(): Zaliova M, Fronkova E, Krejcikova K, Muzikova K, Mejstrikova E, Stary J, Trka J, Zuna J. Quantification of fusion transcript reveals a subgroup with distinct biological properties and predicts relapse in BCR/ABL-positive ALL: implications for residual disease monitoring. Leukemia May;23(5): Metzler M, Staege MS, Harder L, Mendelova D, Zuna J, Fronkova E, Meyer C, Flohr T, Bednarova D, Harbott J, Langer T, Gesk S, Trka J, Siebert R, Dingermann T, Marschalek R, Niemeyer C, Rascher W. Inv()(q2q23) fuses MLL to the Notch co-activator mastermind-like 2 in secondary T-cell acute lymphoblastic leukemia. Leukemia Sep;22(9): Zuna J, Burjanivova T, Mejstrikova E, Zemanova Z, Muzikova K, Meyer C, Horsley SW, Kearney L, Colman S, Ptoszkova H, Marschalek R, Hrusak O, Stary J, Greaves M, Trka J. Covert preleukemia driven by MLL gene fusion. Genes Chromosomes Cancer Jan;48(): Pedreira CE, Costa ES, Arroyo ME, Almeida J, Orfao A. A multidimensional classification approach for the automated analysis of flow cytometry data. IEEE Trans Biomed Eng Mar;55(3):55-62.

32 SÜT ÇOCUĞU (İNFANT) LÖSEMİSİ Dr. Tiraje Celkan İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul üt çocuklarında görülen ALL çocukluk çağında görülen ALL lerin %2-5 ini oluşturmaktadır. Çocukluk çağı kanserlerinin %2530 u ALL olmasına karşın yaş altında bu oran %4dür. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisinde 2000 lere gelindiğinde kür şansı %70-80 lere ulaşmasına rağmen 2 ayın altındaki süt çocuklarında bu oran en yeni ilaçların kullanıldığı deneyimli merkez sonuçlarında bile %22-54 lerde kalmaktadır. Başarısızlıkta ilaç toksisitesinden çok hastalık nüksünün etkili olduğu son yıllardaki çok merkezli yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. S saptanır. MLL ile q23 translokasyonu oluşur, bu gen ürünleri hem DNA ile direkt hem de DNA bağlayan sinyal ileti proteinleri ile etkileşerek diferansiasyonu etkiler ve lökomogenezin başlamasına neden olur. En sık saptanan translokasyonlar ve füzyon gen proteinler:. t(4,)(q2,q23)= MLL- AF4 2. t(9,)(p22,q23)= MLL -AF9 3. t(,9)(q23,p3)= MLL ENL dir. Süt çocuğunda ALL hiperlökositoz, hepatosplenomegali ve santral sinir tutulumu ile birlikte gider. Lökosit sayısı medyan /mm3 dür. SSS tutulumu %5, testis tutulumu %3 ve mediasten tutulumu %5 olguda saptanır. Çoğunlukla blastlar CD 0 (-) dir ve lenfoid ve miyeloid antijenleri birlikte eksprese eder. T hücreli olma olasılığı %4 ten daha azdır. Bu dönemdeki löseminin bir diğer farkı, kızlarda daha fazla gözükmesidir. Tablo I. İnfant lösemi özellikleri. Hepatosplenomegali Şekil. İnfant, çocuk ve erişkin ALL genetik özellik farklılıkları (MLL) 2. SSS tutulumu 3. CD 0 (-), CD 9 (+), HLA Dr (+) Tdt (+) ve miyeloid antijen ekspresyonu 4. MLL gen anomalisi 5. Kötü prognoz 6. 6 ay özellikle <3 ayda çok kötü prognoz İnfant lösemide gözlenen sitogenetik anomalilarin standart yöntemlerle saptanma olasılığı %30-50dir. Oysa ileri sitogenetik incelemeler ile t(4,) ( q2;q23) olan ve lokomogenezde önemli fonksiyon gören füzyon proteini MLL/AF4 saptanma olasılığı %70-80 lere ulaşmaktadır. Bunun yanında t(9,), t(,9) ve t(6,) de saptanabilir. Özellikle t(9,) daha büyük çocuklarda saptanır. MLL(miyeloid-lenfoid lösemi = mixed lineage leukemia) gen yeniden yapılanması tüm ALL olgularının %4-5 inde saptanır Şekil. Oysa infant ALL lerinde bu oran %80 lere ulaşır. AML lerin ise %5, infant AML lerinin ise %50-60 ında rastlanır. Topoizomeraz kullanımına ikincil gelişen lösemilerde de MLL gen yapılanması %80-85 olasılıkla 32 MLL infant yaşı ve CD 0 (-) liği ile korelasyon gösterir. Yaş küçüldükçe MLL gen +liği artar. Bir çalışmada 0-6 ayda MLL +liği %68 iken 6-2 ayda % bulunmuştur. Trithorex gen familyasından olan MLL geni transkripsiyon düzenlenmesinde rol oynar. MLL gen varlığında hipermetilasyon söz konusudur. Metilasyonun yoğun olduğu MLL li olguların %75 inde nüks saptanırken, metilasyonun daha az olduğu olgularda bu oran %42 lerde kalmaktadır. MLL gen füzyon varlığı infant lösemi gelişimi için önemli olsa da lenfosit prekürsörlerin malin transformasyonu için yeterli değildir. İkaros geni( anti lösemik transkripsiyon faktörü) bozukluklarının da infant lösemi gelişiminde önemli rol oynadığı Uçkun ve ark. tarafından gösterilmiştir. İkarosun normal fonksiyonunun bozulması sonucunda normal lenfopoez bozulur, maturasyon durur ve lökomogenez başlar. Ikaros formun aşırı ekspresyonu sonucunda infant lösemide sık rastlanılan miyeloid

33 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs antijen ekspresyon nedeni olarak lineage bağlılığı bozulur diğer lineagelere atlamalar olabilir. Yine MLL den bağımsız olarak hücreyi serbest radikallere karşı koruyan enzim aktivitelerinin de azalması lökomogenezde rol oynamaktadır (NQO= Quinon oksidoredüktaz) İnfant lösemi etyopatogenezinde intraüterin dönemde hem bebeğin hem de annenin etkenlere açık olmasının önemi vurgulanmaktadır. Annenin diyetinde topoizomeraz II inhibitör alımının (kafein, kinolon, herbal ürünler, flavonoidler) özellikle AML gelişiminde etken olduğu belirtilmektedir. TEDAVİ MLL + ve CD 0 (-) olan olgularda lenfoblast proliferasyonu çok hızlıdır. Ayrıca bu blastların farmokokinetiği de farklılık gösterir. Bu farlılıklar ise hem sağaltımı zorlaştırmakta hem de tedavi başarısını düşürmektedir. Blastların özelliklerinin belirlenmesi ve risk sınıflamasının (Tablo II) yapılması sonucunda son yıllarda tedavi başarısı %40-50lere ancak ulaşabilmiştir. Blastlar prednizolon ve L-asparaginaza dirençli ancak Ara-C ye daha duyarlıdır. Tedavi başarısızlığında en önemli neden erken tedavi direnci ya da SSS veya Kİ nüksleri ve tedaviye bağlı toksisitedir. SSS nükslerini önlemek amacı ile kranial RT verilen olgularda da SSS nükslerinin görülmesi, RT nin etkisinin yetersiz ancak yan etkilerinin fazla olduğunu ve infant lösemi tedavisinde yerinin olmaması gerektiğini vurgulamıştır. Tablo II. infant lösemi risk faktörleri. Yaşın <6 ay 2. BK>00.000/mm 3 3. CD 0 (-) 4. MLL + 5. Prednizolon yanıtı Gün Ki yanıtı Amerikan, Alman ve Japon grupların infant lösemi tedavisini yönlendiren protokolleri vardır. Bu protokollerde ortak noktalar:. Lösemik hücre yükünü azaltmak 2. Erken nüksleri önlemek 3. Yoğun ilaç kombinasyonları yapmak 4. Kranial RT yi kaldırarak yaşayanlarda geç yan etkilerin önüne geçmek olarak özetlenebilir. Amerikan çalışmalarında MTX dozu, 2, 4g/m 2 ve çok yüksek dozlarda kullanılmış ancak toksisite fazla bulunmuştur. Alman çalışmalarında ise prednizolon yanıtı önemli bulunmuştur. (%53ve %5). MLL + olgularda dahi prednizolon yanıt varlığının Şekil 2. Farklı MLL tiplerinde EFS

34 34 sonucu önemli oranda değiştirdiği gösterilmiştir (%4 ve %0) (Tablo III). Tablo III. BFM protokollerinde prednizolon yanıtına göre tedavi sonuçları EFS Pred iyi yanıt % 27 % 53 % 60 Pred kötü yanıt % 0 % 4 % 8 Toplam %23 %37 %5 Interfant -99 ve 2006 protokolleri Süt çocuğu ALL sonuçlarının kötü olması bu grup hastaların ortak protokolle tedavi edilerek sonuçların değerlendirilmesini gerektirmiş, 999 yılında çoğu Avrupa merkezi olmak üzere Mayıs 2004 e kadar toplam 33 çocuk verisi toplanmıştır. Bu rakam 2006 gelindiğinde 482 ye ulaşmıştır. Bu protokol kullanılan infantlarda 4 yılda EFS %47 olarak değerlendirilmiştir. Tüm grupta remisyon %95 hastada elde edilmiştir. Olguların %5.9 u remisyonda kaybedilmiş, % 30.8 i ise nüks etmiştir. Nüks %24.9 unda kemik iliğinden, %2.6 sında Kİ+ SSS, %2.3 ünde izole SSS ve % inde diğer bölgelerdendir. Nüks ortalama 8 ayda (0-34) saptanmıştır ve tedavi başarısızlığının en önemli nedenidir. Protokolde remisyondan sonra ekstra bir blok (VIMARAM) eklenmesinin toksisiteyi arttırmaktan başka yararı olmamıştır. Tüm saptanan olaylar ilk 2 yılda görüldüğü için 2 yıllık EFS nihai EFS olarak değerlendirilebileceği belirtilmiştir. Bu protokolde en riskli grubun MLL + < 6ay ve BK > olan hastalar olduğu görülerek 2006 yeni protokol yapılırken bu 3 özelliği beraber taşıyan olgular yüksek risk olarak sınıflandırılmıştır. Çünkü sadece MLL + olan hastalarda EFS %45 iken bu kötü faktörleri taşıma ile EFS %5 lere inmektedir. İnterfant 2006 da protokole bir randomizasyon yapılarak BFM protokolunda PF2 benzeri IB yerine 2 AML tedavi benzeri blok konulmuştur (ADE, MAE). Ayrıca KİT in özellikle çok riskli alt gruba getirisi araştırılması planlanmıştır. İnterfant 99 sonuçlarında KİT in KTye üstünlüğü gösterilememişti. Nitekim daha sonra yapılan değerlendirmelerde de KİT bekleme aşamasında /3 hastanın nüks ettiği bu nedenle hasta remisyona girdikten sonraki dönemde (önerilen <5 ay) erken KİT yapılmasıydı. Bu veriler Japon grup sonuçlarında da benzerdi. Şekil 3. İnterfant 2006 protokolu

35 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Tablo IV. Değişik merkezlerin infant lösemi tedavi sonuçları İnfant lösemisinde KİT ALL tedavisinde son 40 yılda başarı çok artmış olsa dahi 2009 yılında Amerika da 0-4 yaş grubundaki çocuklarda 460 çocuk ALL nedeni ile kaybedilmiştir. Bu kanserden ölen çocuklar için en sık nedendir. ALL li olgularda KİT halen ilk seçenek değildir. < yaş altında da KİT önerilmez. Özellikle MLL germ line mutasyon ve >90 gün olan çocuklarda KİT önerilmemektedir. En iyi KİT sonuçları tüm vücuda RT alan grupta elde edilmişse de yan etkileri çok fazladır. Yine en düşük EFS ( <%25) oranlarına sahip olan <90 gün ve MLL (+) olan grupta toksisite ve erken nüks nedeni ile KİT önerilmemektedir. Perkins ve ark. <3 yaşta KİT yapılan 3 çocuğu 3-22 yıl izledikleri çalışmalarında çocukların IQ larını normal sınırlarda bulmuşlardır ancak ( hipotiroidi,hiperlipidemi,ikincil tümörler, büyüme hormon yetersizliği, osteokondromata, kemik dansite azalması vb) birçok sistemi ilgilendiren bozukluklar göz ardı edilemeyecek kadar fazladır. Yine bu araştırmacılar etkili sonuç için tüm vücud ışınlamasının gerekliliğini ancak bu tedavininde geç yan etkilerinin kabul edilemez boyutlarda olduğunu vurgulayarak yeni tedavi seçeneklerinin bulunmasının önemini vurgulamışlardır. Amerikada kanser merkezinde 23 infant olguya KİT yapılmış ve ancak 6 sında remisyon sağlanmıştır. 2 nüks olgusuna KİT yapıldıysa da hepsi kaybedilmiştir.nüks olgulara KİT önerilmemektedir. Jaonyada ilk remisyonda KİT yapılan olgularda 3 yılık EFS %64 olarak verilmiştir. Araştırmacılar az toksik hazırlama rejimi ve erken KİT uygulamasının MLL (+) olgularda sonuca olumlu katkısı olacağını belirtmişlerdir. Son yıllarda infant lösemi patogenezinin daha iyi anlaşılması ile yeni tedavi seçenekleri ortaya çıkmaya başlamıştır. MLL hipermetilasyon yaparak etkili olmaktadır. Hipermetilasyonun geri döndürülmesi tedavi seçeneği olarak düşünülmüştür. Zebularine hipermetilasyonu azaltmaktadır, MLL + olgularda etkili olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. FLT3 inhibitörlerinden CEP 70 ( lestaurtinib) infant lösemide iyi sonuçlar bildirilmektedir. INFANT AML AML genel olarak her yaş grubunda görülebilir.infant AML pronozu erişkin AML sine benzer. Ancak bu yaşta AML alt gruplarından AML M4 ve 5 daha sık saptanır. Bu 2 alt tipin genel olarak seyri daha kötü olduğu için bu yaş grubunda kayıplar yüksektir. Bu grup hastalarda hiperlökositoz, ekstramedüller tutulum ( özellikle cilt, gingiva ve SSS

36 36 Şekil 4. infant lösemi tedavisinde gelecekte kullanılacak ilaçlar tutulumu) ve MLL daha sıktır. Çoğu çalışmada yaş, cins, lökosit sayısı, MLL varlığının prognoza etkisi ise gösterilememiştir. Gene bu yaş grubunda yüksek doz sitozin arabinosid kullanım sonrasında mantar enfeksiyonları ve sepsis nedeni ile kayıplar yüksek olmaktadır. Son yıllarda bu grup hastalara profilaktik antibiyotik ve antifungal ile başarı oranlarının daha iyileştiği gösterilmiştir. Allo identik verici varlığında KİT önerilmektedir. KAYNAKLAR. Biondi A, Cimino G, Pieters R, Pui CH. Biological and therapeutic aspects of infant leukemia. Blood 2000;96(): Borkhardt A, Wuchter C, Viehmann S, et al. Infant acute lymphoblastic leukemia: combined cytogenetic, immunophenotypical and molecular analysis of 77 cases. Leukemia 2002;6: Mann G, Cazzaniga G, van der Velden VH, et al. Acute lymphoblastic leukemia with t(4;) in children year and older: the big sister of the infant disease? Leukemia 2007;2: Dördelmann M, Reiter A, Borkhardt A, et al. Prednisone response is the strongest predictor of treatment outcome in infant acute lymphoblastic leukemia. Blood 999;94: Silverman LB. Acute lymphoblastic leukemia in infancy. Pediatr Blood Cancer 2007;49 7 suppl: Pieters R, Schrappe M, De Lorenzo P, et al. A treatment protocol for infants younger than year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99): an observational study and a multicentre randomized trial. Lancet 2007;370: Meyer C, Schneider B, Jakob S,et al. The MLL recombinome of acute leukemias. Leukemia 2006;20: Hunger SP, Loh KM, Baker KS, Schultz KR. Controversies of and unique issues in hematopoietic cell transplantation for infant leukemia. Biol Blood Marrow Transplant 2009;5 suppl: Leung W, Hudson M, Zhu Y, et al. Late effects in survivors of infant leukemia. Leukemia 2000;4:85-90.

37 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Tomizawa D, Koh K, Sato T, et al. Outcome of risk-based therapy for infant acute lymphoblastic leukemia with or without an MLL gene rearrangement, with emphasis on late effects: a final report of two consecutive studies, MLL96 and MLL98, of the Japan Infant Leukemia Study Group. Leukemia 2007;2: Pui CH,Chessells JM, Camitta B, et al. Clinical heterogeneity in childhood acute lymphoblastic leukemia with q23 rearrangements. Leukemia 2003;7: Pui CH, Gaynon PS, Boyett JM, et al. Outcome of treatment in childhood acute lymphoblastic leukaemia with rearrangements of the q23 chromosomal region. Lancet 2002;359: Stumpel DJ, Schneider P, van Roon EH, et al. Specific promoter methylation identifies different subgroups of MLL-rearranged infant acute lymphoblastic leukemia, influences clinical outcome, and provides therapeutic options. Blood 2009; 4 : van der Does-van den Berg A, Bartram CR,Basso G, et al. Minimal requirements for the diagnosis, classification, and evaluation of the treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) in the BFM Family Cooperative Group. Med Pediatr Oncol 992;20: Pulsipher MA, Bader P, Klingebiel T, Cooper LJ. Allogeneic transplantation for pediatric acute lymphoblastic leukemia: the emerging role of peritransplantation minimal residual disease/ chimerism monitoring and novel chemotherapeutic, molecular, and immune approaches aimed at preventing relapse. Biol Blood Marrow Transplant 2009;5 suppl: Attarbaschi A, Mann G, König M, et al. Mixed lineage leukemia-rearranged childhood pro-b and CD0-negative pre-b acute lymphoblastic leukemia constitute a distinct clinical entity. Clin Cancer Res 2006;2: De Lorenzo P, Antolini L, Valsecchi MG. Evaluation of alternative prognostic stratifications by prediction accuracy measures on individual survival with application to childhood leukaemia. Eur J Cancer 2009;45: Balduzzi A, Valsecchi MG, Uderzo C, et al. Chemotherapy versus allogeneic transplantation for very-high-risk childhood acute lymphoblastic leukaemia in first complete remission: comparison by genetic randomization in an international prospective study. Lancet 2005;366: Schrauder A, Reiter A, Gadner H, et al. Superiority of allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation compared with chemotherapy alone in high-risk childhood T-cell acute lymphoblastic leukemia: results from ALL-BFM 90 and 95. J Clin Oncol 2006;24 : Jacobsohn DA, Hewlett B, Morgan E, Tse W, Duerst RE, Kletzel M. Favorable outcome for infant acute lymphoblastic leukemia after hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2005;(2): Sanders JE, Im HJ, Hoffmeister PA, et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for infants with acute lymphoblastic leukemia. Blood 2005;05: Marco F, Bureo E, Ortega JJ, et al. High survival rate in infant acute leukemia treated with early high-dose chemotherapy and stem-cell support: Groupo Espanol de Trasplante de Medula Osea en Ninos. J Clin Oncol 2000;8: Kosaka Y, Koh K, Kinukawa N, et al. Infant acute lymphoblastic leukemia with MLL gene rearrangements: outcome following intensive chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2004;04: Eapen M, Rubinstein P, Zhang MJ, et al. Comparable longterm survival after unrelated and HLA-matched sibling donor hematopoietic stem cell transplantations for acute leukemia in children younger than 8 months. J Clin Oncol 2006;24: Chessells JM, Harrison CJ, Watson SL, Vora AJ, Richards SM. Treatment of infants with lymphoblastic leukaemia: results of the UK Infant Protocols Br J Haematol 2002;7: Perkins JL, Kunin-Batson AS, Youngren NM, et al. Long-term follow-up of children who underwent hematopoeitic cell transplant (HCT) for AML or ALL at less than 3 years of age. Pediatr Blood Cancer 2007;49: Van der Velden VH, Corral L, Valsecchi MG, et al. Prognostic significance of minimal residual disease in infants with acute lymphoblastic leukemia treated within the Interfant-99 protocol. Leukemia 2009;23: Stam RW, den Boer ML, Schneider P, et al. Targeting FLT3 in primary MLL-gene-rearranged infant acute lymphoblastic leukemia. Blood 2005;06:

38 RELAPS AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ Dr. Adalet Meral Güneş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Bursa İndüksiyon ve intensifikasyonda kemoterapi doz ve yoğunluğun artırılması ile ALL olgularda genel yaşam %80 lere ulaşmıştır. Risk sınıflamasına göre yapılan tedavi protokollerine karşın hala %20 ile %25 olgu relaps olmaktadır. Ancak, halen var olan relaps tedavi protokolleri ile elde edilen yaşam oranları istenilen düzeyde değildir. Relaps olan olgularda şimdiye kadar yapılan tedavi protokolleri ile elde edilen uzun süreli yaşam oranları %5 ile %40 arasında değişmektedir. Daha önce yapılan relaps tedavi sonuçlarına göre; relaps sonrası tedavi başarısı değişik faktörlere bağlıdır;. İlk remisyonda kalma süresi; 38 Erken dönem relaps: İlk tanıdan itibaren 8 ay içinde (<8ay) Orta dönem relaps: İlk tanıdan itibaren 8-36 ay içinde Geç dönem relaps: Tedavi bitiminden 6 ay sonra (>36ay) Tedavi sırasında erken relaps olan B-prekürsör ALL li olgularda (<36 ay) kemoterapi ile hastalıksız sağ kalım oranları (EFS) %0-30 iken, allojeneik hematopoietik kök hücre nakli sonucunda (allo HKHN 5 yıllık EFS %50 lerde bildirilmektedir. Geç relapslarda ise; allo HKHN ile bu oran donör kaynağına göre (MSD veya MUD) %50-%80 arasında değişmektedir. Ayrıca, DFS; Tam remisyon (TR)2 de yapılan transplantasyonda %75 iken, TR 3 de %30 lara kadar inmektedir. Relapas T hücreli ALL de ise; tam remisyon elde edilebilen olgularda HKHN önerilmektedir. Relaps olan bu olgularda en temel sorun hastada tekrar TR2 yi elde edebilmektir. Bu amaçla yeni ilaçlar (Nelarabine) relaps T-ALL tedavi protokollerinde diğer ilaçlar ile kombine (etoposid ve siklofosfamid) edilerek verilmekte olup, ön sonuçlar umut vericidir. 2. Relaps yeri; En iyi genel yaşam oranları izole ekstrameduller relapslarda (Örn; SSS veya testiküler) alınmaktadır. İzole SSS relpasında yaşam oranı %5, izole testiküler relapslarda ise %53-84 arasındadır (7,8). En kötü yaşam oranları ise; erken (<8 ay) izole veya kombine kemik iliği (Kİ) relapsında elde edilmektedir. Erken Kİ relapslarında kemoterapi ile yaşam oranı %0- %5; orta dönem Kİ relapslarında %0-40; geç Kİ relapslarında ise %4-50 arasında değişmektedir (3,4, 2, 4, 5). 3. İmmunfenotiplendirme: T hücreli ve özellikle erken ve orta dönemde relaps olan olgularda elde edilen sonuçlar düşüktür. Özellikle >0yaşdan büyük ve SSS ile birlikte Kİ relapsı olan erkek T hücreli olgularda relaps sonrası elde edilen yaşam oranları düşüktür. BFM grubu relaps olan T-ALL li olguları yüksek risk grubu olarak tedavi etmektedir. 4. Minimal Rezidüel Hastalık (MRD): Hem BFM hem de MRC (Medical Research Council) transplant öncesi yapılan MRD monitorozasyonu post-transplant dönemdeki yaşam oranını belirleyen önemli bir prognostik faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Rez- BFM 996/20002 protokolleri ile tedavi olan 9 relaps olgunun 4 yıllık olaysız yaşam oranı (EFS) ve post-transplant kümülatif relaps risk (KRR) şu şekilde bildirilmektedir; MRD negatif; EFS %64, KKR % MRD <0-4 ; EFS %48, KKR %20 MRD <0-3 - >0-4 ; EFS: %9 ; KKR %64 MRD >0-3 ; EFS: %3, KKR %54 olarak bildirilmektedir. MRD 0-4 sınır alındığında 5 yıllık EFS ve KKR; MRD<0-4 : EFS: %60, KKR: %3 MRD 0-4 -: EFS: %27, KKR: %57 olduğu bilinmektedir. Bu sonuçlar göze alınarak Rez-BFM-ALL 2002 ve MRC-R3 relaps protokolleri; tam remisyon oranını artırmak ve HKHT ının etkinliğini orta dönemde relaps olan olgularda araştırmak amacı ile düzenlenmiştir.

39 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs KAYNAKLAR. von Stackelberg A, Völzke E. et al. Outcome of children and adolescents with relapsed ALL and non-response to salvage protocol therapy: A retrospective analysis of the ALL_REZ BFM Study Group. Eur J Cancer 20; 47: Commander LA, Seif AE. et al. Salvage therapy with nelarabine, etoposide, and cyclophosphamide in relapsed/refractory paediatric T-call ALL and lymphoma. Br. J Haematology 200;50: Paganin M, Zecca M. et. al. Minimal residuel disease is an important predictive factor of outcome in children with relpased high risk acute lymphoblatic leukemia Leukemia 2008 (22): Beck JC, Cao Q. et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation outcomes for children with B-precursor acute lymphoblastic leukemia and eraly or late BM relapse. Bone Marow Transplatation 200:-6

40 ORAK HÜCRELİ ANEMİ YÖNETİMİNDEKİ SORUNLAR Dr. Selma Ünal Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, Mersin Orak hücreli anemi (OHA) dünyada en sık görülen hemoglobinopatilerden biridir. Β globin zincirinin 6. pozisyonunda glutamik asitin valinle yer değiştirmesi soncunda anormal bir Hb olan Hb S oluşur. Türkiye de en sık görülen hemoglobin varyantı Hb S tir. Türkiye genelinde sıklık % arasındayken, özellikle Çukurova bölgesinde bazı yörelerde bu sıklık %3-44 e ulaşmaktadır. Otozomal resesif kalıtım gösteren bu hastalıkta Hb S i homozigot durumda taşıyan hastalar için OHA terimi kullanılırken, Hb S i diğer hemoglobinlerle birlikte taşıyan kişilerde görülen tabloya oraklaşma sendromları denilmektedir. Orak hücreli anemi yönetiminde en önemli sorunlar şu şekilde özetlenebilir;. Ağrılı krizler 2. Enfeksiyonların yönetimi 3. Akut göğüs sendromu (AGS) 4. Serebrovasküler olaylar 5. Kemik ve eklem komplikasyonları 6. Hepatik komplikasyonlar 7. Pulmoner komplikasyonlar 8. Böbrek komplikasyonları 9. Priapizm tedavisi. Ağrılı Krizler Ağrılı krizler OHA li hastalarda en sık karşılaşılan akut damar tıkayıcı kriz tipidir. Damar içi oraklaşma ve buna bağlı olarak gelişen doku iskemi-infaktı sonucu ağrılı krizler görülmektedir. Hastalar sıklıkla ekstremite, sırt, göğüs ya da karın ağrısından şikayet etmektedir. Genellikle 2 yaşından sonra görülmeye başlar. Ağrılı krizlerin ortaya çıkmasında farklı hava koşulları, dehidratasyon, enfeksiyonlar, stres, alkol, tüketimi, mensturasyon, gece hipoksisi, ve uyku apnesi gibi durumlar tetikleyici rol oynayabilmektedir. Hastaların en sık hastaneye başvuru nedenini ağrılı krizler oluşturmaktadır. Ağrılı Krizlerin Tedavisi; - Öncelikle ağrıyı oluşturabilen faktörlerden (soğuk, asidoz, enfeksiyon, dehidratasyon, düşük oksijen, aşırı egzersiz, psikolojik ve fiziksel stres, yüksek irtifada bulunmak) kaçınma ve hasta eğitimi sağlanmalı, 40 - Oral analjezikler ile kontrol altına alınabilen ve oral sıvı alımının yeterli olduğu komplikasyonsuz ağrılı krizler evde tedavi edilmelidir. Hastanın ağrıları parenteral tedavi gerektiriyorsa ve/veya ağızdan sıvı alamıyorsa ve birlikte komplikasyon mevcutsa hastaneye yatırılarak izlenmeli, - Tüm hastalara yatak istirahatı önerilmeli, - Sıvı alımı; Ağızdan yeteri kadar sıvı alamayan hastalara 5-0 ml/kg, saatte olacak şekilde sıvı yüklemesi yapılıp daha sonra günlük idame sıvısının -.5 katı kadar sıvı 23 saatte verilmelidir. - Hastaların ağrı şiddetine göre;. Hafif ağrıda; Non-narkotik+yardımcı tedaviler 2. Orta şiddette ağrıda; zayıf narkotik veya düşük doz kuvvetli narkotik ±non narkotik+ yardımcı tedaviler 3. Şiddetli ağrıda; kuvvetli narkotik + non-narkotik + yardımcı tedaviler önerilmelidir. (yardımcı tedaviler; trankilizanlar, laksatifler, antihistaminikler, antiemetikler ve psikoterapiden oluşmaktadır). 2. Enfeksiyonların yönetimi Enfeksiyonlar, OHA li hastalarda en sık morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer almaktadır. Dalağın fonksiyon yeteneğini kaybetmesi, enfeksiyonlara karşı IgG ve IgM cevabının bozulması, alternatif kompleman yolundaki defektler ve makrofajların opsonizasyon ve fagositoz yeteneklerindeki bozukluklar, OHA lı hastalarda artmış enfeksiyon nedenlerini oluşturmaktadır. Enfeksiyonların tedavisi OHA lı hastalarda ateş ve enfeksiyonlar hastaneye en sık başvuru nedenleri arasında yer almaktadır. Ateşi olan her OHA lı hasta enfeksiyon yönünden ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve enfeksiyon varlığı ekarte edilene kadar parenteral geniş aralıklı 3. kuşak sefalosporinlerle (seftriakson) tedavi edilmelidir. Ateşi olan her OHA li hasta acil olarak kabul edilmeli ve Tablo bulguları olan hastalarda hastaneye yatırılarak tedavi düşünülmelidir. Her hastaya tanıdan itibaren penisilin profilaksisi başlanmalı, pnömokok ve H. İnfluenza aşılarının yapılması önerilmelidir. Protein konjuge pnömokok aşısı sağlıklı çocuklarda olduğu gibi OHA li hastalara 2,4,6 ve 2-5.aylarda önerilmeli,

41 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 4 bebek 24 aylık olduğunda ise tek doz 23 valanlı pnömokok aşısı yapılmalıdır. Ayrıca her 3-5 yılda bir bu aşının tekrarı önerilmelidir. Tablo. Ateşi olan OHA li hastalarda hastaneye yatırılarak izleme endikasyonları 3 yaş altında ve ateşi 38.6 Cº üzerinde olan tüm OHA li hastalar Ateşi 40 Cº üzerinde olan tüm OHA li hastalar Septik görünüm Peteşi ve purpura varlığı Hipotansiyon Santral venöz kateter varlığı Geçirilmiş streptokokus pnömoniye bağlı bakteriyemi öyküsü Aşağıdaki akut komplikasyonların varlığına bağlı belirtilerin olması; -Pulmoner komplikar -Aplastik kriz -Sekestrasyon krizi -İnme ya da diğer nörolojik bozukluklar -Priapizm Beyaz küre sayısının 30x0 9 L üzerinde yada 5x0 9 L altında olması Trombosit sayısının 50x0 9 L altında olması Daha önceki Hb düzeyine göre düşüklük 3. Akut göğüs sendromu Ateş, öksürük, takipne, göğüs ağrısı ve hipoksi gibi pulmoner bulgular ve akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyon ile karakterize bir tablodur. En sık 2-4 yaşları arasında görülür. Düşük fetal Hb, yüksek hematoklit ve lökositozu olan olgularda AGS nun daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Pulmoner yağ embolisi, enfeksiyonlar, damar içi tromboz, hipoventilasyon, aşırı hidrasyon ve antioksidan çevrede bozulma AGS gelişmesine yol açmaktadır. OHA lı hastaların %30-50 sinde görülür. AGS gelişen hastalarda astım, pulmoner hipertansiyon ve kronik akciğer hastalığı görülme sıklığı artmıştır. Akut Göğüs Sendromu Tedavisi - Bütün AGS olan hastalar hastanede yatırılarak izlenmeli, - İntravenöz hidrasyon (günlük total sıvı idamenin -.5 katını geçmemeli,aşırı hidrasyondan kaçınılmalı) uygulanmalı, - Analjezikler ile hastanın ağrısı azaltılmalı (sedatif etkisi olanlardan kaçınılmalı), - Oksijen saturasyonunu %94 ün üzerinde tutacak şekilde oksijen verilmeli, - Atipik enfeksiyonları da kapsayacak şekilde geniş aralıklı antibiyotik tedavisi başlanmalı (sefalosporinler+makrolid), - Ağır anemisi, hipoksisi olan ya da solunum sıkıntısı artan hastalarda transfüzyon düşünülmelidir. 4. Serebrovasküler olaylar Beynin akut infaktı sonucu gelişen inme OHA lı hastaların yaklaşık %7 sinde görülmektedir. İnsidansı ilk 20 yılda yıllık %0.7 dir ve en sık 5-0 yaş arasında saptanmaktadır. İnternal karotik, orta yada ön serebral arterdeki akut gelişen tıkanıklık yada daralma patogenezden sorumlu tutulmaktadır. Hemoglobin F düzeyi %8 in altında olanlarda, daha önce geçici iskemik atak geçirme öyküsü bulunanlarda, sık veya son 5 gün içinde AGS geçirenlerde ve sistolik kan basıncı yüksek olan OHA lı hastalarda inme riski artmıştır. Serebrovasküler Olayların Tedavisi a) Kan değişimi; Akut serebral infarktı olan OHA lı hastaya tedavide standart yaklaşım kan değişimi yapmakla başlar. Aferez yöntemi yada elle yapılan bu tedavide amaç; Hb S düzeyini %30 un altına çekerek doku beslenmesini artırmaktır. Ayrıca, hipervizkositeye neden olmamak için hemoglobin değerini 0 gr/dl nin üzerine çıkarılmasından kaçınılmalıdır. b) Transfüzyon programı ve transkranial doppler ultrasonografi (TCD) ile izlem: OHA lı hastalarda inmenin önceden tahmin edilmesinde ve yüksek risk altındaki hastaların belirlenmesinde TCD yardımcı tanı aracıdır. Çocuklarda ön ya da orta serebral arterdeki akım hızının 200 cm/sn veya daha yüksek olması inme riskinin yüksek olduğuna işaret etmektedir. 2-6 yaştaki OHA lı hastalar düzenli olarak yıllık TCD ile taranmalı, akım hızının 70 cm/sn altında olan hastalarda izlem yıllık, cm/sn arasında olanlarda 6 ayda bir ve 200 cm/sn üzerinde olanlarda ise 3 ayda bir devam edilmelidir. Akım hızı 200 cm/ sn üzerinde olan hastalar kronik transfüzyon programına alınmalıdır. c) Hidroksiüre tedavisi d) Kök hücre transplantasyonu 5. Kemik ve eklem komplikasyonları Kemik iğlindeki genişleme ve tekrarlayan kemik enfaktları iskelet değişikliklerine neden olur. Vertebralarda düzleşme ve aseptik nekrozlar görülebilir. Bulgular femur ve humerusta daha sıktır. 6. Hepatik komplikasyonlar Akut hepatik iskemi, kolestaz, hepatik sekestrasyon krizi, transfüzyon ilişkili demir birikimi, akut ve kronik kolelityazis ve hepatit C virüsü hepatik koplikasyonlara neden olmaktadır. 7. Pulmoner komplikasyonlar Tıkayıcı ya da kısıtlayıcı akciğer hastalığı, hipoksi ve pulmoner hipertansiyon gibi komplikasyonlar görülebilir.

42 42 8. Böbrek komplikasyonları Hipostenüri, hematüri, nefrotik sendrom ve üremi görülebilir. 9. Priapizm Penisin ağrılı ereksiyonu olarak tanımlanan priapizmin görülme sıklığı %6-42 arasında değişmektedir. Tüm yaşlarda görülebilmekle birlikte 5-3 ve 2-29 yaşları arasında sıklığı artmaktadır. Orak Hücreli Hasta Yönetimindeki Öneriler. Bütün hastalar Streptokokus pnömonia, Hemofilus influenza, Influenza ve Hepatit B ye karşı aşılanmalıdır. 2. Bütün hastalara 3 aylıktan itibaren penisilin profilaksisine başlanmalı ve en azından 5 yaşına kadar devam edilmelidir. İzlemde devamı hastaya göre karar verilmelidir. 3. Folik asit tedavisi önerilmelidir. 4. Hastaların özelliğine göre hidroksiüre tedavisinin başlanması tartışılmalıdır. 5. İki-6 yaş arasındaki hastalara TCD önerilmelidir. 6. Basit transfüzyon cerrahiye hazırlık ya da semptomatik anemi tedavisinde uygulanabilir. 7. Hb S düzeyini %30 altına düşürmek amacı ile yapılan kan değişimi; akut inmesi, çoklu organ yetmezliği, AGS olup klinik bulguları kötüleşen ve solunum yetmezliği riski olan hastalarda önerilmelidir. 8. Kronik transfüzyon programı birincil ya da ikincil olarak inmenin önlenmesi amacı ile yapılmalıdır. 9. OHA lı hastalarda tek küratif tedavi yöntemi kök hücre transplantasyonudur.

43 PEDİATRİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONUNDA EBMT ENDİKASYONLARI Dr. S. Sema Anak İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı, KHT Ünitesi, İstanbul Son yıllarda kök hücre nakli (KHT), şifa sağlayıcı özelliği de göz önüne alındığında, pediatrik hematoloji onkoloji alanında önemli tedavi yöntemlerinden biri olarak görülmektedir. İlk KHT uygulaması, 89 de Brown-Sequard ve d Arsonaval tarafından, kemik iliği yetersizliği olan bir hastaya kemik iliği oral yolla verilerek yapılmıştır (). 964 de Bach ın MLC yi, 965 de Dausset in HLA doku sistemlerini tarif etmesiyle Allojenik KHT de yeni bir dönem açılmıştır dönemi KHT in Altın Çağı olmuş, uygulama ve merkez sayısı hızla artmış, Allojenik KHT (AlloKHT) de HLA uygun kardeş dışında alternatif donör lerin kullanımı başarıyı arttırmış ve şifa kavramını gündeme getirmiştir (2-5) larda solid tümörlerin tedavisinde denenen ancak başarısız kalan otolog KHT (OKHT) uygulamalarına, AlloKHT deki tüm vücut ışınlaması (TBI) ve yüksek doz kemoterapinin başarılı sonuçları da göz önüne alınarak, 980 lerde yeniden dönülmüş ve lösemi, lenfoma ve solid tümörlerde başarıyla uygulanmıştır. Özellikle çocuklarda nöroblastomda ileri evrelerde tedavinin önemli bir parçası olmuştur (5,6) dönemi KHT nun Altın Çağı olmuş, uygulama ve merkez sayısı hızla artmış, AlloKHT de doku grubu (HLA) uygun kardeş dışında alternatif donör lerin kullanımı, Graft versus Host Hastalığı (GvHD) de Cyclosporin A nın uygulanması (Powles, 980), infeksiyon proflaksisi ve tedavisindeki önemli gelişmeler başarıyı arttırmıştır. IBMTR ve EBMTR gibi kuruluşların veri toplama ve değerlendirmeleri, verici bankalarının hızla genişlemesi ve integrasyonu önemli katkılar sağlamıştır. Son yıllarda kemik iliği yerine periferik kök hücre, kordon kanı v.b uygulamaları da önemli aşamalar sağlamıştır (7,8). Ülkemizde de bu amaçla uzun yıllardır hem erişkin hem de çocukta önemli çalışmalar yapılmakta ve dünya düzeyinde önemli sonuçlar alınmaktadır. Geçmişi 970 lere dayanan pediatrik KHT nu halen 5 merkez uygulamaktadır ve bugün artık dünya standartlarında sağ kalım oranlarına ulaşılmıştır. EBMT çalışmaları Erişkinde 939, çocukta 968 de ilk kez uygulanan KHT, en hızlı gelişimini 970 lerde göstermiştir. Daha sonrasında uygulama sayıları artarken yeni teknikler de başarı şansını arttırmıştır. 990 larda birçok doğumsal ve edinsel hematopoetik system sorununda ve kemosensitif, radyosensitif veya immunosensitif malignitelerde Kabul edilen bir tedavi haline gelmiştir. Hücre kaynağı olarak kemik iliği yanında periferik kan ve kordon kanı da kullanılmaya başlanmıştır. Otolog KHT yanında, HLA-uygun kardeşten ve banka kaynaklı akraba dışı gönüllülerden veya kordon kanından nakiller yapılmaya başlanmıştır. KHT yapan ekiplerdeki artış yanında, KHT yapılan ülkelerde de belirgin bir artış görülmüştür. 997 öncesinde solid tümörlerde artan otolog KHT sayısı giderek azalmış ve lenfoproliferatif hastalıklara kaymıştır. Allojeneik KHT ise KML dışında artmaya devam etmiştir de KHT (%66 Otolog, %34 Allojeneik KHT) uygulanmıştır. %32 olgu lösemilerdir; %53 lenfomalar, %9 solid tümörler, %4 malin olmayan indikasyonlardır. Azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimi (RIC) kullanılarak yapılan KHT ler de artmaktadır. Başka ülkelere giderek yapılan KHT ler de artmıştır (9). Beş yıl sonra, 2007 de dikkati çeken en önemli değişikliklerden biri de AML de artan allojeneik KHT sayıları ve hücresel tedavideki artışlardır de KHT (%6 Otolog, %39 Allojeneik KHT) uygulanmıştır. %32 olgu lösemilerdir; %57 lenfomalar, %6 solid tümörler, %5 malin olmayan indikasyonlardır. Periferik kan kullanımı otology KHT de %98, allojeneik KHT de %7 dir. HLAuygun kardeş verici kullanımı ile akraba dışı verici kullanımı eşitlenmiştir. AML %32 ile en sık allojeneik KHT indikasyonudur. 22 mezenkimal hücre nakli ve 22 nonhematopoetik kullanım amaçlı KHT bildirilmiştir (0). 20 de yayınlanan son raporda ise, 2009 da 3322 KHT (%59 Otolog, %4 Allojeneik KHT) uygulanmıştır. %32 olgu lösemilerdir; %58 lenfomalar, %6 solid tümörler, %5 malin olmayan indikasyonlardır. %3 olgu lösemilerdir; %57 lenfomalar, %5 solid tümörler, %6 malin olmayan indikasyonlardır. Akraba dışı verici kullanımı (%5), HLA-uygun kardeş verici kullanımını (%43) geçmiştir den itibaren yılda 000 KHT oranında artmaktadır. Tüm değişik gelir dağılımındaki ülkelerde sayılar artmaktadır (). 43

44 44 KHT İndikasyonları Çocukluk çağı KHT indikasyonları onkolojide ve onkoloji dışı hastalıklarda geniş bir hasta grubunu ilgilendirmektedir. Bu konuda dünyada farklı ülkelerde veya gruplarda farklı indikasyonlar kullanılmaktadır. Bazı konularda benzerlikler olmakla beraber ayrıntılarda önemli farklılıklar mevcuttur. Özellikle COG, BFM, St.Jude, EBMT, ABMT gibi gruplar farklı indikasyon listeleri benimsemişlerdir. Ancak EBMT, bunlar arasında çok sayıda ülkenin benimsediği kuralları getirmekte ve bunları 5 yılda bir yenilemektedir. Bu çalışmada EBMT nin indikasyon listelerini ve uygulamaları tartışacağız. 996 da ilki yayınlanan, daha sonra 998 ve 2002 de yenilenen bu raporların dördüncüsü 2006 da yayınlanmıştır. 200 da da 5. Liste yayınlanmıştır. EBMT indikasyonlarını tartışan raporlarda, erişkin ve çocuk için ayrı ayrı indikasyon tabloları sunulmuştur (7, 2-5). 996 da yapılan çalışmada, Avrupa da ülkeden ülkeye önemli farklılıklar gösteren KHT indicasyonları ve tekniklerigözden geçirildi. EBMT nin akreditasyon alt komitesi 996 da Avrupa da uygulanan KHT leri inceleyerek, rutin, Klinik Araştırma Protokolü veya Geliştirilen Pilot Çalışma kavramlarını tanımlamaya çalıştı ve bu sınıflamaların sık sık gözden geçirilmesinin gerekliliğini irdeledi. Ancak burada çocuk ve erişkin aynı başlıkta tartışılmaktaydı (3). 998 deki ikinci seğerlendirmede, <6 çocuk olarak isimlendirilirken, otolog KHT üst yaşı 65, HLA uygun kardeşten KHT 60, MUD ise 45 olarak saptandı. Tanımlara Genellikle önerilmez eklendi. Çocuk indikasyonları aşağıda orijinali görülen şekilde belirlendi (Tablo ) (4). Burada dikkati çeken hususlar, AML de kemoterapinin de etkinliği irdelenerek, çocuklarda.tr de allokht sadece kötü FAB grupları için öneriliyordu. AlloKHT mi, otokht mi sorusu cevapsızdı. >2.TR de her türlü nakil yapılmalı, çünkü prognoz kötü denilmekteydi. ALL de kötü prognostik faktörler varsa,.tr da allokht (Kardeşten veya bazı merkezlerde MUD dan) öneriliyordu. Otolog KHT Tablo. EBMT nin 998 de çocuk hastalar için geliştirdiği indikasyon tablosu (Orijinal)

45 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs önerilmiyordu. 2.TR da ise erken relaps yapmış hastalarda veya T-ALL de kardeş veya MUD dan nakil önerilmekteydi. İlk tanıdan sonra, <4 yılda olmuş relapslarda kardeşten nakil öneriliyordu. KML de indikasyonlar erişkin gibi, tercihan kronik fazda ve kardeşten, ama yoksa MUD dan öneriliyordu. Hodgkin hastalığında relapsta otokht, NHL da ise ALL gibi KHT düşünülmeliydi. MDS de, JKMMoL de, sekonder AML de kardeşten allokht, yoksa çalışma protokolü olarak MUD den KHT öneriler arasındaydı. MDS de otolog KHT ise tartışmalıydı ve iyi prognozlu grupta denenebilirdi. Ağır kombine immun yetmezlikte (SCID) uyumlu donörden veya ebeveynlerden haploidentik KHT, SAA de HLAuygun aileiçi vericiden KHT yapılmalıydı, ancak vericisi olmayanlarda 2 kür immunsüpresif tedavi başarısız kalırsa, o zaman akraba dışı verici aranmalı denmekteydi. Blackfan-Diamond anemisinde, steroide yanıtsızsa, HLA-uygun kardeşten allokht, Fanconi anemisinde ise normal HLA-uygun kardeşten, klinik çalışma başlığında MUD dan veya kordon kanından allokht önerilmekteydi. Talasemi majorde ve tekrarlayan ağrı atakları, pulmoner sorunları, osteopetrozisi, geçici nörolojik problemleri olan, tıbbi bakım ve kan temini sorun olan genç homozigot orak hücreli anemili hastalarda sağlıklı, HLA-uygun kardeşten allokht önerilir. Solid tümörlerden, nöroblastom da > yaş evre IV de, daha düşük evrelerde p deplesyonu ve/veya nmyc amplifikasyonu olan hastalarda otolog KHT çalışmalarda yer almaktadır; germ hücreli tümörde relaps veya progresif hastalıkta, evre IV Ewing sarkomunda lokalize relapsta, evre IV yumuşak doku sarkomunda rezeke edilemeyen relapsta, yüksek riskli histolojili veya relaps Wilms tümöründe, kemoterapiye cevaplı medulloblastoma ve yüksek gradlı gliomada otolog KHT denenebilir, allokht nin yeri yoktur. Çok nadiren ağır ve tedaviye yanıtsız otoimmun hastalıklarda (MS, sistemik skleroz, romatoid artrit) te allo veya otokht geliştirilen protokol olarak bildirilmekteydi Haploidentik KHT de de SCID yanında, erken relaps ALL, osteopetrozis veya rezistan SAA da özelleşmiş merkezler için tartışılmaktaydı (4) deki 3. değerlendirmede, azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimli (RIC) KHT, DLI ve periferik kan, kordon kanı kullanımı tartışılıyordu. MUD den KHT yaşı 50 ye çıkarken, RIC ile KHT de 70 yaşlar gündeme geliyordu (5). Çocuk indikasyonları aşağıda orijinali görülen şekilde belirlendi (Tablo 2) (5). Tablo 2. EBMT nin 2002 de çocuk hastalar için geliştirdiği indikasyon tablosu (Orijinal)

46 46 Burada dikkati çeken hususlar, AML, ALL, MDS ve KML de değişiklik yoktu. Keza lenfomalar, immun yetmezlikler SAA, Blackfan-Diamond anemisi ve Fanconi anemisinde, T.Major ve orak hücreli anemide de farklılık yoktu. Solid tümörlerde de indikasyonlar aynıydı. Otoimmun hastalıklarda ise sadece otokht geliştirilmekte başlığında öneriliyordu. Allo KHT önerilmemekteydi. RIC allokht ise ağır infeksiyon, ağır kemoterapi yükü nedeniyle riskli hastalarda veya ikinci KHT lerde gündeme gelmişti (5) daki 4. değerlendirmede, KML de İmatinib kullanımı ve değişen KHT uygulaması tartışılıyordu. Çocuklarda geç yan etkiler ve ikincil tümörler de irdeleniyordu. Kimerizm kavramı ve MUD da 9/0 yüksek rezolüsyonlu uyumun uygun verici olarak kabulü yeni kavramlardı. Periferik kök hücre kullanımındaki artış ve hızlı engrafman irdelenirken kronik GvHH nedeniyle çocukta çok tutulmadığına dikkat çekiliyordu. Kordon kanı kullanımındaki artış da dikkati çekerken, hücre yetersizliğinde çift kordon kanı kullanımı vurgulanıyordu (2). Çocuk indikasyonları aşağıda orijinali görülen şekilde belirlendi (Tablo 3) (2). Burada dikkati çeken hususlar sıralanırsa, AML de yüksek riskli olarak tanımlanan çocuklarda HLA-uygun kardeşten allojenik KHT kesin bir indikasyondur. Yapılan çalışmaların çoğunda, Allo KHT kemoterapiden daha etkin bulunmuştur; TR de yapıldığında EFS çocuklarda %55 72 arasındadır. OKHT, AML li çocuklarda genellikle indüksiyon sonrası TR de bir konsolidasyon tedavisi olarak kullanılmıştır ve yüksek riskli ve uygun bir kardeş vericisi olmayan çocuklarda geçerli bir alternatiftir. OKHT yapılan AML li çocuklarda, periferik kök hücre kullanılması sık bir uygulama değildir, çünkü yeterli sayıda dolaşan kök kücre toplanması güçtür ve bu grup çocukta etkinliği iyi tanımlanmamıştır. Süt çocuğu AML sinde ve FAB M0, M6 veya M7 AML li çocuklarda kemoterapi veya otolog KHT ile şifa şansı çok düşüktür, bu nedenle akraba dışı (unrelated) KHT için indikasyon vardır. Haploidentik KHT yapılan çocuklarda NK alloreaktivitesi etkisi gösterilmiştir; bu da haploidentik KHT nin de erken faz, çok yüksek riskli AML li hastalarda kullanılabileceğini düşündürmektedir (2). Tablo 3. EBMT nin 2006 da çocuk hastalar için geliştirdiği indikasyon tablosu (Orijinal)

47 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs ALL de ise, TR deki ALL li çocuklarda KHT indikasyonu, yüksek riskli ALL li çocukların bir alt grubunu oluşturan %8 0 una sınırlıdır. Çalışma gruplarının çoğu bu hastaları tahmini EFS leri %50 nin altında olanlar olarak tanımlar. KHT nin yararlı olabileceğini düşündüren risk faktörleri, bilinen moleküler işaretleyiciler veya kromozomal bozukluklar ve prednisolon a kötü cevap ve inisyal kemoterapiye direnç gibi biolojik faktörlerdir. Erken kemik iliği relapsı olan ALL li hastaların prognozu konvansiyonel kemoterapi ile tedavi edildiklerinde kötüdür. %90 ında TR2 sağlansa da, çoğu daha sonra progresif hastalığa dönüşecektir. Bu hastalarda hem uyumlu kardeş vericiden hem de akraba dışı (unrelated) vericilerden yapılacak KHT kesin olarak indikedir. Eğer uyumlu kardeş verici, hem de akraba dışı (unrelated) vericiler bulunamazsa, diğer alternatifler olarak kordon kanı, uyumsuz akraba dışı (unrelated) veya haploidentik aile içi vericiler önerilebilir. OKHT için indikasyon, geç kemik iliği relapsı olan veya ekstramedüller relapsı olan küçük bir hasta grubuyla sınırlıdır (2). KML de HLA uyumlu veya akraba dışı (unrelated) vericilerden tanıdan sonra 6 ay içinde yapılan KHT sonuçları, KHT nin indike olduğunu ve hastalığın seyrinde erken dönemde planlanmasının gerektiğini belirlemektedir. Cevaplanmayan en önemli soru, özellikle HLA uyumlu veya iyi eşleşmiş vericisi olmayan çocuklarda imatinib gibi tirozin kinaz inhibitörlerinin rolü sorunudur. Bu karmaşık soruna cevap olmak üzere prospektif, randonize çalışmalar gereklidir. MDS de, Standart MDS li ve sekonder AML li çocuklarda seçilecek tedavi kardeş vericiden allokht dir. Konvansiyonel kemoterapi ile şifa şansı çok düşük olduğundan, akraba dışı (unrelated) vericiden allo KHT de önerilebilir. MDS li çocuklarda OKHT nin rolü halen tartışmalıdır (2). Lenfoma da, lenfoma lı çocuklar, kemo- ve radyoterapiden oluşan ilk aşama tedavilerle tedavi edildiklerinde iyi bir prognoza sahiptirler. Bu yaklaşıma cevap vermeyen veya tekrarlayan hastalığı olan hastalar, OKHT ile uzun süreli hastalıksız sağ kalıma ulaşabilirler. Allo KHT nin lenfomalı çocuklardaki gerçek etkisi bilinmemektedir. Bu girişimin yapıldığı hastaların ileri hastalık durumlarına da bağlı olarak, allo KHT nin transplanta bağlı yüksek toksisite taşıması, potansiyel bir graft-versuslenfoma etkisinin uygun şekilde değerlendirilmesini şimdilik mümkün kılamamıştır (2). Doğumsal genetik hastalıklar; Primer immun yetmezlikler, genetik olarak geçen, doğumsal veya edinsel immunitenin bozuk olduğu, sıklıkla ölümcül komplikasyonlara yol açan bozukluklardır. AlloKHT, immun yetmezliklerin ölümcül formlarının (ağır kombine immun yetersizlik (SCID); bazı T-hücre immun yetersizlikleri; Wiskott Aldrich sendromu; lokosit adezyon defekti ve kronik granulomatöz hastalık gibi fagosit bozuklukları; ailevi lenfohistiositozis gibi hemofagositik sendromlar; Chediak Higashi sendromu, Griscelli hastalığı; ve X-e bağlı lenfoproliferatif sendrom) çoğunu iyileştirebilir. KHT tedavisi, EBMT ve ESID (European Society for Immunodeficiency) için kurulan SCETIDE (Stem Cell Transplantation for Immunodeficiencies) kayıtlarının raporuna göre giderek daha başarılı olmaktadır. Hastaların klinik heterojenitesi, her bir primer immun yetmezlik için farklı şekillerin bulunması nedeniyle hastaların klinik durumunun dikkatle incelenmesi gereksinimi ve hastanın yaşı ve klinik durumuna göre ilaçların farklı dozlarda, kombinasyonlarda ve zamanlamada kullanılması gibi gereklilikler, primer immun yetersizliklerde KHT nin, bu tip KHT leri rutin yapan ve EBMT nin genetik hastalıklar çalışma grubunda aktif rol oynayan merkezlerde yapılmasını şart kılar. Herbir genetik durum için yol göstericiler (guidelines) EBMT web sayfasında yayınlanır ve yıllık olarak genetik hastalıklar çalışma grubunca gözden geçirilir. Ağır primer immun yetersizliklerde, hem HLA-uygun hem de alternatif vericilerden allo KHT indikedir SCID li bir hasta en kısa zamanda graftlanma gereksinimindedir. Seçilecek tedavi, Allo KHT dir ve doğumdan hemen sonra yapıldığında %90 dan daha fazla sürvi sağlar. Prognostik faktörler : yaş, SCID tipi (B(+) vs B(-)), tanı anındaki klinik durum (özellikle akciğer infeksiyonu varlığı) ve HLA uyum derecesidir. HLA-uyumlu aile içi verici varsa (SCID li hastaların %20 30 u), KHT, hazırlama rejimi verilmeden yapılabilir ve seyrinde akut ve kronik GvHH proflaksisiz olarak dahi çok nadirdir ve transplant sonrası T-hücre fonksiyonları hızla gelişir. B-hücre fonksiyonunun düzelmesi, B(+) tipte hemen hemen her zaman görülür, ancak B(-) tipte, hastaların %40 ında olmaz. HLA-uygun aile içi vericisi olmayan durumlarda, HLA sı parsiyel uyumlu bir vericiden KHT önerilir. Bu durumda, diğer durumların aksine, B(-) SCID de hazırlama rejiminin kullanılması sürviye pozitif bir etki sağlayabilir. Akraba dışı (unrelated) HLA uyumlu vericilerden veya aile içi vericilerden haploidentik KHT (ör. ebeveynlerden biri) alternatif opsiyonlardır (2). Doğumsal genetik hastalıklar; Metabolik hastalıkların çoğu lizozomal depo hastalıklarıdır ve enzimin, verici-kaynaklı kan hücrelerinden RES e ve solid organlara transferine dayanır. KHT nin başarısı, engraftmanın başarısıyla (sekonder rejeksiyonlar oldukça sıktır), vericinin enzim düzeyleriyle, sağlanan kalıcı verici kimerizminin derecesiyle ve belki de normal verici enzimlerine karşı

48 48 immun olaylardan etkilenir. MSS tutulumu varsa, başarı mikroglial hücrelerin yerini verici kaynaklı hücrelerin almasına bağlıdır. Bu süreç yavaştır ve anormal depo materyelinin düzenlenmesi için geçen süre, transplant ile hastalık stabilizasyonu arasında bir gecikmeye yol açabilir. Bu süreç 5 ay sürebilir, bu nedenle hastalık için hayat kalitesi tahminlerinin KHT nin düşünülmesinden 8 ay sonrası (verici araştırması, değerlendirilmesi ve hazırlama rejimi dahil) için yapılması gerekir (2). Edinsel ağır aplastik anemili çocuklarda, HLAuygun aile içi vericiden allo KHT seçilecek tedavidir. Uygun aile içi vericisi olmayan hastalarda, bir kür yoğun immunosüpresif tedavi (ATG ve cyclosporine A) indikedir. İmmunosüpresif tedaviyi alırken akraba dışı verici için arama başlatılmalıdır. İlk kür immunosüpresif tedavileri başarısız olan çocuklarda, eğer iyi uyumlu akraba dışı (unrelated) bir verici bulunduysa, klinik duruma göre transplant veya ikinci kür immunosüpresif tedavi uygulanmalıdır. Blackfan Diamond anemisi olan çocuklar, eğer uyumlu bir kardeş vericileri varsa ve steroidlere cevapsızlarsa veya bu ilaçlardan uzun süreçte bağımsız hale gelemiyorlarsa (uzun süreli kullanılmaları ağır yan etki riski taşır) transplante edilmelidirler. Fanconi anemi li çocuklar, eğer normal HLA-uygun bir kardeş vericileri varsa, transplante edilirler. Genetik olarak HLA-uygun bir vericileri olmayan hastalarda, klinik bir protokol çerçevesinde, iyi uyumlu bir akraba dışı (unrelated) vericiden veya kordon kanıyla nakil düşünülmelidir (2). Talassemi de KHT sonuçları, Pesaro risk sınıflarının belirlenmesi ve yeni hazırlama rejimlerinin ve destek tedavilerinin geliştirilmesi ile çok gelişmiştir. Homozigot Talassemi li genç hastalarda, sağlıklı ve uyumlu bir kardeş vericiden veya uyumlu bir kordon kanıyla Allo KHT seçilecek tedavidir. Kardeş vericisi olmayan hastalarda, iyi uyumlu akraba dışı (unrelated) bir vericiden nakil klinik protokoller çerçevesinde değerlendirilmelidir. Genişletilmiş haploidentik uyum, akraba dışı (unrelated) vericiden yapılacak bir KHT nin prognozunu pozitif yönde etkilemektedir. Orak hücreli anemi de (OHA) konvansiyonel tedavideki gelişmeler, hem hayat kalitesini, hem de süresini geliştirmiştir. Bu nedenle, HLA-uygun kardeşten KHT, sadece yüksek, hayatı tehdit eden riski olan az bir hasta grubu için önerilmektedir. OHA de iyi uyumlu akraba dışı (unrelated) vericiden KHT konusunda deneyim halen çok sınırlıdır ve yeni ek çalışmalar gerekir (2). Solid tümörler alanındaki geniş araştırmalara karşın, hiçbir çocuklukçağı solid tümörü, OKHT için standart bir indikasyon kabul edilemez. Tek farklılık, prospektif, randomize çalışmalarla net avantajı gösterilmiş nöroblastom ( yaşın üstünde, evre 4 veya düşük evrede yüksek risk faktörleri olan) ve yüksek-risk Ewing sarkomu olabilir. OKHT kabul edilmiş protokoller çerçevesinde yapılmalıdır. Solid tümörlü çocuklar, yüksek doz kemoterapi + OKH den sıralanan durumlarda yarar görebilirler : Germ hücreli tümörlerde relaps sonrası veya progresif hastalıkta, yumuşak doku sarkomu : evre IV veya rezeksiyonu yapılamayan relaps sonrası, Wilm s tümörü : yüksek risk histoloji veya relaps, osteojenik sarkom : KHT nin değeri henüz net değildir, beyin tümörleri : kemoterapiye cevaplı medulloblastoma ve yüksek gradlı gliomalı çocuklar. Genelde, solid tümörlü çocuklarda Allo KHT önerilemez. Ancak klinik protokoller çerçevesinde ve özelleşmiş merkezlerde Allo KHT yapılabilir (2). Otoimmun bozukluklarda, Kötü prognozlu jüvenil idiopatik artritli seçilmiş hastalar, halen OKHT için aday kabul edilmektedir, çünkü önemli bir hasta grubunda uzun ve ilaçsız bir remisyon sağladığı ispatlanmıştır. Diğer hastalıklar gelişmekte olan protokoller olarak kabul edilmelidir. Yüksek doz steroid bağımlılığı ve büyüme geriliği indikasyon olabilir (2). Çocuklarda azaltılmış hazırlama rejimleri ile Allo KHT, başka tedavi şansı olmayan hastalarda (ör. Ağır infeksiyonlar, ağır kemoterapi yükü, ikinci transplantlar), azaltılmış veya minimal hazırlama rejimleri ile Allo KHT, prospektif klinik protokoller çerçevesinde uygulanabilir. Geliştirilmekte olan protokoller, özel indikasyonlarda (ör. solid tümörler), özelleşmiş merkezlerde pilot protokoller olarak uygulanabilir (2). 200 daki 5. değerlendirmede, MUD da 9/0 yüksek rezolüsyonlu uyumun uygun verici olarak (sınıf I (HLA-A, -B, -C) ve II (HLA-DRB, -DQB) kabulü yeni kavramlardır. Sonuca etkin risk faktörleri (tanı, yaş,kht ye kadar geçen süre, alıcı-verici doku ve cinsiyet uyumu) vurgulanıyor. Bu konuda bir değerlendirme tablosu geliştirilmiştir (Tablo 4). Hücre kaynakları, uygulama şekilleri de irdeleniyor. Kanıta dayalı 3 aşamalı değerlendirme de ilk kez yapılmaktadır. Buna göre: i. En az bir iyi düzenlenmiş randomize çalışmaya dayanan kanıtlar, ii. En az bir iyi düzenlenmiş randomize olmayan çalışma, kohort veya vaka kontrollu analitik çalışmalar (tercihan bir merkezden fazla merkez kaynaklı, veya kontrollu olmayan deneylerden çarpıcı sonuçlara dayanan kanıtlar, iii. Güvenilir otoritelerin klinik deneyim, tanımsal çalışmalara dayanan görüşleri veya eksper komite raporlarına dayanan kanıtlar kullanılmıştır (7).

49 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Tablo 4. Transplanta bağlı mortalite (TRM) riskinin kantitatif değerlendirilmesi Risk Faktörleri Hastalık Evresi Puanlama Erken (ör. AML.TR) 0 Orta (ör. AML 2.TR) İleri (ör. Refrakter hastalık) 2 Hastanın Yaşı <20 yaş yaş >40 yaş 2 Tanı-KHT arası süre <2 ay 0 >2 ay (.TR de geçerlideğil) Histokompatibilite HLA-uygun kardeş 0 Diğer verici Cinsiyet Kombinasyonu Diğer 0 Kadın verici, erkek alıcı Diğer Ek Faktörler Komorbidite/Karnofsky >80 Verici>50 yaş CMV -/- dışında Tek yumurta ikizi (Sinjeneik) - Akraba dışı verici (MUD) 0/0 yüksek rezolüsyonda uyumlu - Çocuk indikasyonları aşağıda orijinali görülen şekilde belirlendi (Tablo 5-6) (7). Burada dikkati çeken hususlar, pediatrik AML de.tr da allokht nin yeri hızla azalmaktadır, çünkü modern çoklu ilaç tedavisiyle başarı şansı çok artmıştır. AML li iyi riskli hastalarda KHT başlangıçta önerilmez. AML de yüksek riskli olarak tanımlanan çocuklarda.tr da HLA-uygun kardeşten allojenik KHT bir olasılıktır. Bazı yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, Allo KHT kemoterapiden daha etkin bulunmuştur; TR de yapıldığında EFS çocuklarda %55 72 arasındadır. Süt çocuğu AML sinde ve FAB M0, M6 veya M7 AML li çocuklarda kemoterapi veya otolog KHT ile şifa şansı çok düşüktür, bu nedenle akraba dışı (unrelated) KHT için indikasyon vardır. Haploidentik KHT yapılan çocuklarda NK alloreaktivitesi etkisi gösterilmiştir; bu da haploidentik KHT nin de erken faz, çok yüksek riskli AML li hastalarda kullanılabileceğini düşündürmektedir. OKHT, AML li çocuklarda genellikle indüksiyon sonrası TR de bir konsolidasyon tedavisi olarak kullanılmıştır ve yüksek riskli ve uygun bir kardeş vericisi olmayan çocuklarda geçerli bir alternatiftir. Ancak otologkht ile kemoterapiyi karşılaştıran çalışmaların sonuçları karışıktır. OKHT yapılan AML li çocuklarda, periferik kök hücre kullanılması sık bir uygulama değildir..tr da konsolidasyon tedavisi olarak otolog KHT nin kemoterapi veya allokht den daha iyi olup olmadığı sorusunun cevabı için yeni prospektif klinik çalışmalar gerekmektedir. Relaps AML de, kardeş veya akraba dışı vericiden allokht gereklidir (7). ALL de ise, TR deki ALL li çocuklarda KHT indikasyonu, yüksek riskli ALL li çocukların bir alt grubuyla sınırlıdır. Çalışma gruplarının çoğu bu hastaları tahmini EFS leri %50 nin altında olanlar olarak tanımlar. KHT nin yararlı olabileceğini düşündüren risk faktörleri, bilinen moleküler işaretleyiciler veya kromozomal bozukluklar ve prednisolon a kötü cevap ve minimal kalıntı hastalık da dahil inisyal kemoterapiye direnç gibi biolojik faktörlerdir. Bu grup hastalar için, HLA-uyumlu kardeş veya iyi uyumlu akraba dışı vericiden KHT, çok yüksek riskli grupta uyumsuz vericiden (6-8/0) bile KHT bir olasılıktır. Erken kemik iliği relapsı olan ALL li hastaların konvansiyonel kemoterapi ile tedavi edildiklerinde prognozu kötüdür. %90 ında TR2 sağlansa da, çoğu daha sonra progresif hastalığa dönüşecektir. Bu hastalarda hem uyumlu kardeş vericiden hem de akraba dışı (unrelated) vericilerden yapılacak KHT kesin olarak indikedir ve sonuç aynıdır. Eğer uyumlu kardeş verici, hem de akraba dışı (unrelated) vericiler bulunamazsa, diğer alternatifler olarak kordon kanı, uyumsuz akraba dışı (unrelated) veya haploidentik aile içi vericiler, özellikle NK alloreaktivitesi de gösteriyorlarsa önerilebilir. OKHT için indikasyon, geç kemik iliği relapsı olan veya ekstramedüller relapsı olan küçük bir hasta grubuyla sınırlıdır (7). KML çocukta nadir bir hastalıktır. Tirozin kinaz inhibitörlerinin (TKI) kullanımının, çocuklar ve adolesanlarda da onaylanmasından sonra, KHT erken faz KML de artık ilk seçim tedavi değildir. Ancak TKI ile ömürboyu tedavi gerektiğinden, tedavi başarısızlıkları söz konusudur ve sürekli doğum kontrolü şarttır. KHT özellikle genç hastalarda hala önemli bir tedavi seçeneğidir, karar ülkesel eğilimlere, hasta ve doktorun seçimine bağlıdır. Imatinib in 300mg/m2 dozda başlanmasından sonra, 3 ayda hematolojik cevabı, 6 ayda minör sitogenetik cevabı, 2 ayda da tam sitogenetik cevabı olan hastalarda KHT ertelenebilir. Imatinib refrakterliği geliştiğinde hastalara KHT uygulanmalıdır. Ancak KML li genç hastalarda bu karmaşık soruya cevap verebilmek için prospektif ortak çalışmalara

50 50 Tablo 5. EBMT nin 200 da çocuk hastalar için geliştirdiği indikasyon tablosu (Orijinal) gereksinim vardır. Primer MDS li çocuklarda -jmmol lu çocuklar da dahil- ve sekonder AML li çocuklarda seçilecek tedavi kardeş vericiden veya iyi uyumlu akraba dışı vericiden allo KHT seçilecek tedavidir. MDS li çocuklarda OKHT nin rolü halen tartışmalıdır ve genellikle önerilmez (7). Lenfoma da, lenfoma lı çocuklar, kemo- ve radyoterapiden oluşan ilk aşama tedavilerle tedavi edildiklerinde iyi bir prognoza sahiptirler. Bu yaklaşıma cevap vermeyen veya kemosensitif tekrarlayan hastalığı olan hastalar, OKHT ile uzun süreli hastalıksız sağ kalıma ulaşabilirler. Allo KHT nin lenfomalı çocuklardaki gerçek etkisi bilinmemektedir. Tekrarlayan lenfomada, özellikle iyi performans durumu olan ve uygun vericisi bulunan çocuklarda ve adolesanlarda allokht yararlı olabilir. Standart primer ve kurtarıcı tedavilerin başarısız olduğu çocuklarda bu strateji erken dönemde dikkate getirilmelidir (7).

51 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 5 Doğumsal genetik hastalıklar; Primer immun yetmezlikler, genetik olarak geçen, doğumsal veya adopotif immunitenin bozuk olduğu, sıklıkla ölümcül komplikasyonlara yol açan bozukluklardır. Allo KHT, immun yetmezliklerin ölümcül formlarının (ağır kombine immun yetersizlik (SCID); bazı T-hücre immun yetersizlikleri; Wiskott Aldrich sendromu; lokosit adezyon defekti ve kronik granulomatöz hastalık gibi fagosit bozuklukları; ailevi lenfohistiositozis gibi hemofagositik sendromlar; Chediak Higashi sendromu, Griscelli hastalığı; ve X-e bağlı lenfoproliferatif sendrom) çoğunu iyileştirebilir. KHT ile tedavi başarısı hızla artmaktadır. Hastaların klinik heterojenitesi, her bir primer immun yetmezlik içinde farklı şekillerin bulunması nedeniyle hastaların klinik durumunun dikkatle incelenmesi gereksinimi ve hastanın yaşı ve klinik durumuna göre ilaçların farklı dozlarda, kombinasyonlarda ve zamanlamada kullanılması gibi gereklilikler, primer immun yetersizliklerde KHT nin, bu tip KHT leri rutin yapan ve EBMT nin genetik hastalıklar çalışma grubunda aktif rol oynayan merkezlerde yapılmasını şart kılar. Herbir genetik durum için yol göstericiler (guidelines) EBMT web sayfasında yayınlanır ve yıllık olarak genetik hastalıklar çalışma grubunca gözden geçirilir. Ağır primer immun yetersizliklerde, HLA-uyumlu veya alternatif vericilerden allojeneik KHT indikedir. SCID li bir hasta en kısa zamanda graftlanma gereksinimindedir. Allo KHT ile, doğumdan hemen sonra yapıldığında %90 dan daha fazla sürvi sağlanır. Prognostik faktörler : yaş, SCID tipi (B(+) vs B(-)), tanı anındaki klinik durum (özellikle akciğer infeksiyonu varlığı) ve HLA uyum derecesidir. HLA-uyumlu aile içi verici varsa (SCID li hastaların %20 30 u), KHT, hazırlama rejimi verilmeden yapılabilir ve seyrinde akut ve kronik GvHH proflaksisiz olarak dahi çok nadirdir ve transplant sonrası T-hücre fonksiyonları hızla gelişir. B-hücre fonksiyonunun düzelmesi, B(+) tipte hemen hemen her zaman görülür, ancak B(-) tipte, hastaların %40 ında olmaz. HLA-uygun aile içi vericisi olmayan durumlarda, HLA sı parsiyel uyumlu bir vericiden KHT önerilir. Bu durumda, diğer durumların aksine, B(-) SCID de hazırlama rejiminin kullanılması sürviye pozitif bir etki sağlayabilir. Akraba dışı (unrelated) HLA uyumlu vericilerden veya aile içi vericilerden haploidentik KHT (ör. ebeveynlerden biri) alternatif opsiyonlardır (7). Doğumsal genetik hastalıklar; Metabolik hastalıkların çoğu lizozomal depo hastalıklarıdır ve enzimin, verici-kaynaklı kan hücrelerinden RES e ve solid organlara transferine dayanır. KHT nin başarısı, engraftmanın başarısıyla (sekonder rejeksiyonlar oldukça sıktır), vericinin enzim düzeyleriyle, sağlanan kalıcı verici kimerizminin derecesiyle ve belki de normal verici enzimlerine karşı immun olaylardan etkilenir. MSS tutulumu varsa, başarı mikroglial hücrelerin yerini verici kaynaklı hücrelerin almasına bağlıdır. Bu süreç yavaştır ve anormal depo materyelinin düzenlenmesi için geçen süre, transplant ile hastalık stabilizasyonu arasında bir gecikmeye yol açabilir. Bu süreç 5 ay sürebilir, bu nedenle hastalık için hayat kalitesi tahminlerinin KHT nin düşünülmesinden 8 ay sonrası (verici araştırması, değerlendirilmesi ve hazırlama rejimi dahil) için yapılması gerekir (7). Edinsel ağır aplastik anemili çocuklarda, HLAuygun aile içi vericiden allo KHT seçilecek tedavidir. Uygun aile içi vericisi olmayan hastalarda, bir kür yoğun immunosüpresif tedavi (ATG ve cyclosporine A) indikedir. İmmunosüpresif tedaviyi alırken akraba dışı verici için arama başlatılmalıdır. İlk kür immunosüpresif tedavileri başarısız olan çocuklarda, eğer iyi uyumlu akraba dışı (unrelated) bir verici bulunduysa, klinik duruma göre transplant veya ikinci kür immunosüpresif tedavi uygulanmalıdır. Blackfan Diamond anemisi olan çocuklar, eğer uyumlu bir kardeş vericileri varsa ve steroidlere cevapsızlarsa veya bu ilaçlardan uzun süreçte bağımsız hale gelemiyorlarsa (uzun süreli kullanılmaları ağır yan etki riski taşır) transplante edilmelidirler. Fanconi anemi li çocuklar, eğer normal HLA-uygun bir kardeş vericileri veya iyi uyumlu akraba dışı vericileri varsa, transplante edilirler. Genetik olarak HLA-uygun bir vericileri olmayan hastalarda, klinik bir protokol çerçevesinde, uyumsuz bir akraba dışı (unrelated) vericiden veya kordon kanıyla nakil düşünülmelidir (7). Talassemi de KHT sonuçları, Pesaro risk sınıflarının belirlenmesi ve yeni hazırlama rejimlerinin ve destek tedavilerinin geliştirilmesi ile çok gelişmiştir. Homozigot Talassemi li genç hastalarda, sağlıklı ve uyumlu bir kardeş vericiden veya uyumlu bir kordon kanıyla allokht seçilecek tedavidir. Kardeş vericisi olmayan hastalarda, iyi uyumlu akraba dışı (unrelated) vericiden nakil bir olasılıktır. Genişletilmiş haploidentik uyum, akraba dışı (unrelated) vericiden yapılacak bir KHT nin prognozunu pozitif yönde etkilemektedir. Orak hücreli anemi de (OHA) konvansiyonel tedavideki gelişmeler, hem hayat kalitesini, hem de süresini geliştirmiştir. Bu nedenle, HLA-uygun kardeşten KHT, sadece yüksek, hayatı tehdit eden riski olan az bir hasta grubu için önerilmektedir. OHA de iyi uyumlu akraba dışı (unrelated) vericiden KHT konusunda deneyim halen çok sınırlıdır ve yeni ek çalışmalar gerekir (7). Yüksek doz kemoterapi ile otolog KHT nin prospektif, randomize çalışmalarla yararı gösterilmiş

52 52 tek indikasyonu, nöroblastomdur ( yaşın üstünde, evre 4 veya düşük evrede yüksek risk faktörleri olan). Bugüne kadar yayınlanmış sonuçlarda eşdeğer bir yayar bildirilmemişse de, solid tümörlü çocuklar ve adolesanlar, sıralanan durumlarda tercihan tedavinin ilk uygulama sürecinde, yüksek doz kemoterapi + OKH den yarar görebilirler : Nöroblastomda yüksek riskli, >.TR hastalarda, Ewing sarkomda yüksek risk veya >.TR hastalarda, beyin tümörleri: kemoterapiye cevaplı medulloblastoma ve yüksek gradlı gliomalı çocuklarda radyoterapiyi kaldırmak veya ertelemek için, yumuşak doku sarkomunda evre IV veya cevaplı relapslarda, Germ hücreli tümörlerde relaps sonrası veya progresif hastalıkta, Wilm s tümöründe relapsta. Osteojenik sarkomda KHT nin değeri henüz net değildir. Genelde, solid tümörlü çocuklarda allo KHT önerilemez. Ancak klinik protokoller çerçevesinde ve özelleşmiş merkezlerde allo KHT yapılabilir (7). Otoimmun bozukluklarda, kötü prognozlu jüvenil idiopatik artritli seçilmiş hastalar, halen OKHT için aday kabul edilmektedir, çünkü önemli bir hasta grubunda uzun ve ilaçsız bir remisyon sağladığı ispatlanmıştır. Diğer hastalıklar gelişmekte olan protokoller olarak kabul edilmelidir. Yüksek doz steroid bağımlılığı ve büyüme geriliği indikasyon olabilir. Yüksek doz steroid bağımlılığı ve büyüme bozukluğu bir indikasyon olabilir (7). Çocuklarda azaltılmış hazırlama rejimleri ile Allo KHT, başka tedavi şansı olmayan hastalarda (ör. Ağır infeksiyonlar, ağır kemoterapi yükü, ikinci transplantlar), azaltılmış veya minimal hazırlama rejimleri ile Allo KHT, prospektif klinik protokoller çerçevesinde uygulanabilir. Geliştirilmekte olan protokoller, özel indikasyonlarda (ör. solid tümörler), özelleşmiş merkezlerde pilot protokoller olarak uygulanabilir (7). Sonuç Hızla gelişen ve değişen indikasyonlar ve teknikler nedeniyle, KHT uygulamaları farklılaşmaktadır. Merkezler arası önemli farklılıklar izlemi ve dolayısı ile de gelişimi engelleyebilir ve morbidite ve mortalite artabilir. Bu nedenle yol gösterici rehberlere gereksinim vardır. EBMT, bu konuda hitap ettiği çok sayıda ülkelerarası merkez nedeniyle, iyi bir kaynak ve yol gösterici olmaktadır. Bu çalışmada EBMT rehberlerinin gelişim süreci irdelenmiştir. KAYNAKLAR. Barrett AJ. Graft-Versus-Host Disease. In : Treleaven J, Barrett J, eds. Bone Marrow Transplantation in Practice. Edinburgh : Churchill Livingstone; 992. p Krance RA, Heslop H, Brenner M. Bone Marrow Transplantation for Pediatric Malignancy. Burt RK, Deeg HJ, Lothian ST, Santos GW, eds. Bone Marrow Transplantation. New York : Chapman & Hall Publishers: 996. p Trigg ME. Milestones in the development of pediatric hematopoietic stem cell transplantation 50 years of progress. Pediatr Transplantation 2002; 6: Good RA, Verjee T. Historical and current perspectives on bone marrow transplantation for prevention and treatment of immunodeficiencies and autoimmunities. Biol Bone Marrow Transpl 200; 7: Atkinson K. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. Cambridge : Cambridge University Press; 2000 p Storb R. History of pediatric stem cell transplantation. Pediatr Transplantation 2004; 8 (Suppl. 5): Ljungman P, Bregni M, Brune M, et al., for the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe Bone Marrow Transplantation 200; 45: Velardi A, Locatelli F. Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 8th Edition. New York : Saunders WB Co; p Gratwohl A, Schmid O, Baldomero H, et al. for the Accreditation Committee of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Special report, Haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in Europe 2002.Changes in indication and impact of team density. A report of the EBMT activity survey. Bone Marrow Transplantation 2004; 34: Gratwohl A, Baldomero H, Schwendener A, et al., for the Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy ISCT and the European Group for Blood and Marrow Transplantation EBMT (JACIE). Special report, The EBMT activity survey 2007 with focus on allogeneic HSCT for AML and novel cellular therapies. Bone Marrow Transplantation 2009; 43: Baldomero H, Gratwohl M, Gratwohl A, et al., for the European Group for Blood and Marrow Transplantation EBMT. Special report, The EBMT activity survey 2009: trends over the past 5 years. Bone Marrow Transplantation 20; 46: Ljungman P, Urbano-Ispizua A, Cavazzana-Calvo M, et al., for the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: definitions and current practice in Europe. Bone Marrow Transplantation 2006; 37: Schmitz N, Gratwohl A, Goldman JM. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe in 996 and proposals for an operational classification. Bone Marrow Transplant 996; 7: Goldman JM, Schmitz N, Niethammer D, Gratwohl A. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe in 998. Bone Marrow Transplant 998; 2: Urbano-Ispizua A, Schmitz N, de Witte T, Frassoni F, Rosti G, Schrezenmeier H et al. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: definitions and current practice in Europe. Bone Marrow Transplant 2002; 29:

53 DYSKERATOSIS CONGENITA and SHWACHMAN-DIAMOND SYNDROME Tayfun Güngör, MD University Children`s Hospital Zürich, Zürich, Switzerland Two inherited multi-system disorders leading to bone marrow failure and malignancy: a diagnostic and therapeutic challenge for pediatric and adult hematologists The inherited aplastic anemias/bone marrow (BM) failure syndromes are a heterogeneous group of disorders characterized by BM failure usually in association with one or more somatic abnormality and comprise about 5-20% of all primary BM failure syndromes. Inherited BM failure often presents in childhood but this may not be until adulthood in some cases highlighting the need for the adult hematologist to be aware of these disorders. Besides the DNA repair-fanconi Anemia (FA)/BRCA pathway, there are telomere maintenance-genes, e.g. Dyskeratosis congenita (DC) related genes and genes relevant for ribosome biogenesis, e.g. Shwachman Diamond syndrome (SDS) and Diamond-Blackfan anemia (DBA) genes causing inherited BM failure. DC is a multi-system disorder of telomere maintenance genes characterised by the mucocutaneous features of nail dystrophy, oral leukoplakia, and abnormal reticulate skin pigmentation. The disease also manifests several features of premature aging, such as graying of the hair and hair loss, poor dentition, pulmonary fibrosis (PF) and osteoporosis, as well as a predisposition to malignancy. A variety of other (dental, gastrointestinal, genitourinary, neurological, ophthalmic, pulmonary and skeletal) abnormalities have also been reported. Usually skin and nail symptoms are observed within the first decade whereas BM failure occurs within the first 2 decades of life % of patients will have developed BM anomalies by the age of 30 years. Occasionally, BM failure may appear before mucocutaneous manifestation. BM failure and immunodeficiency account for 60-70%, PF for 0-5% and malignancy to 0% of deaths. Malignancies are commonly epithelial, particularly squamous cell carcinomas, although leukemias are also reported. In approximately 80% of cases, DC is associated with bone marrow dysfunction leading to pancytopenia. Natural mutations to the core components of the human telomerase complex were first discovered in DC. Although the clinical picture had been described almost a century ago the identification of the first DC gene (DKC) in 998 has started a rapid progress of understanding the pathogenesis and pathophysiology of the disease. Six genes have been identified, defects in which cause different genetic subtypes (X-linked recessive, autosomal dominant, autosomal recessive) of DC comprising a clinical spectrum from mild phenotype to severe early onset form which is called Hoyeraal Hreidarsson syndrome (HH), comprising prematurity, microcephalus, pancytopenia, combined immunodeficiency and cerebellar hypoplasia. The products of all these genes encode components that are critical for telomere maintenance; either because they are core constituents of telomerase (dyskerin, TERC, TERT, NOP0 and NHP2) or are part of the shelterin complex which protects the telomeric end (TIN2). Telomerase is a ribonucleoprotein complex that is responsible for maintaining telomeres, the specialized structures that protect the ends of each chromosome. Due to the end replication problem, telomeres shorten with each cell division. Critically short telomeres signal cell cycle arrest, limiting the lifespan of normal somatic cells. In the germ line, some stem cells and in activated lymphocytes, the telomerase complex is active and is able to extend telomeres, using an RNA template (TERC) and a reverse transcriptase component (TERT). Telomerase is also active in the majority of cancer cells. The understanding of these functional components of telomere physiology has unravelled the more cryptic/atypical forms of the disease including aplastic anemia (AA), idiopathic pulmonary fibrosis and familial MDS/AML. The diagnostic approach in terms of laboratory tests is not easy in DC. Lymphocytes show no chromosomal breakage compared to healthy controls with or without the use of bleomycin, DEB, MMC and gamma- irradiation. DC fibroblasts are abnormal both in morphology and growth rate. * Associate Professor for Pediatrics & Pediatric Bone Marrow Transplantation; Section Head Blood and Marrow Transplantation; Consultant for Pediatric Hematology and Oncology; Consultant for Clinical Immunology 53

54 54 Fibroblasts are predisposed to developing imbalanced chromosomal rearrangements (dicentrics, tricentrics and translocations) in the absence of any clastogenic agents. Peripheral blood and bone marrow metaphases of some patients show some imbalanced chromosomal rearrangements in the absence of any clastogenic agents and some show end-to-end fusions of chromosomes. Hemopoietic progenitor studies have shown reduced numbers of all types of progenitors consistent with a hemopoietic defect at the stem cell level compared to controls. The progenitors can be reduced even when the PB count is normal. The demonstration of abnormalities of growth and chromosomal rearrangements in fibroblasts suggests that the BM failure is likely to be a consequence of abnormalities in both hemopoietic stem cells and stromal cells. X-chromosome inactivation patterns in X-linked DC carriers demonstrate a skewed (non-random) X-inactivation pattern suggesting that cells expressing the defective gene have a growth and survival disadvantage over those expressing the normal allele. Therapeutic options for the bone marrow failure are Oxymetholone which is able to induce trilineage responses in approximately 50 70% patients for a variable time. In addition, the administration of hematopoietic growth factors, e.g. Erythropoietin, G-CSF may be of usefulness. The main treatment for severe BM failure is allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) and there is some experience using both sibling and alternative stem cell donors. Unfortunately because of early and late fatal pulmonary/vascular complications following HSCT the results of allogeneic SCT have been less successful than in Fanconi Anemia. The presence of pulmonary disease in a proportion of DC patients explains the high incidence of fatal pulmonary complications in the setting of SCT. The avoidance of alkylating drugs, e.g. Cyclophosphamide, Busulfan and high-doses total body irradiation is highly recommended. In this present report, we describe the successful 0-year course after a reduced conditioning comprising Fludarabine 50 qm/sqm and 2 Gy TBI (Seattle protocol). This now 9-year old girl with autosomal recessive DC was successfully transplanted by peripheral stem cells of her healthy brother. A younger brother in this family had died due to Hoyeraal-Hreidarsson syndrome. Swachman Diamond Syndrome was reported by Shwachman et al. and Bodian et al independently in 964. It is now recognised as an autosomal recessive disorder characterized by exocrine pancreatic insufficiency (e.g. low serum trypsinogen and isoamylase), bone marrow failure and other somatic abnormalities (particularly metaphyseal chondrodysplasia). Features of pancreatic insufficiency (malabsorption, failure to thrive) and neutropenia are apparent early in infancy. The pancreatic function can improve in up to 50% of SDS patients by 5 yrs of age. Other common clinical features underlining the multisystem disorder of SDS include short stature, protuberant abdomen, icthyotic skin rash, metaphyseal dysostosis and humoral and cellular immunodeficiency. Less common features are hepatomegaly, rib/thoracic cage abnormalities, hypertelorism, syndactyly, cleft palate, dental dysplasia, ptosis and skin pigmentation. The spectrum of hematological abnormalities includes neutropenia, other cytopenias (approximately 20% have pancytopenia), myelodysplasia and leukemic transformation (approximately 25%). The age at which leukemia develops varies widely from to 43 years. Acute myeloid leukaemia is the commonest category and there is a preponderance of cases of leukemia in males (M : F, approximately 3:). The SDS gene (SBDS) within 7q was identified in 2003 and the majority (>90%) of SDS patients have been found to have mutations in this gene. The lack of mutations in <0% of SDS patients suggests there may be at least one more currently unknown - gene responsible for SDS. Based on the function of its homologues the SBDS gene is predicted to have a role in RNA metabolism and/or ribosome biogenesis, e.g. the maturation of the 60S ribosomal subunit. Several abnormalities in SDS cells have been observed including hemopoietic stem and stromal defects, increased rates of apoptosis and short telomeres. The diagnosis of SDS is largely based on clinical phenotype, with pancreatic exocrine and bone marrow dysfunction being the central features. There is considerable phenotypic variability between individuals and even within the same individual over time, making the diagnosis challenging particularly in older patients where symptoms such as steatorrhea may have resolved or neutropenia may be mild and intermittent. Several disorders must be excluded including cystic fibrosis, Pearson s syndrome, Johanson-Blizzard syndrome, severe malnutrition combined with diminished exocrine pancreatic function, as well as other marrow failure syndromes such as FA, DC, and severe congenital neutropenia (Kostmann syndrome). Exocrine pancreatic insufficiency may be demonstrated by one elevated fecal fat excretion following a 72-hour collection in the absence of concomitant intestinal or cholestatic liver disease, with imaging studies (MRI, CT, ultrasound) showing a small or fatty pancreas and low serum trypsinogen in patients under the age of 3 or low serum isoamylase testing

55 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs in patients over the age of 3. The use of fecal elastase as a marker for exocrine pancreatic dysfunction in SDS is currently under investigation and seems to be a reliable tool for diagnosis. Exocrine pancreas insufficiency is treated with Signs of marrow failure may include any of the following findings: intermittent or persistent neutropenia (absolute neutrophil count <,500/ μl) documented at least 3 times over a minimum of 3 months without an apparent cause; hypoproductive anemia with a hemoglobin concentration below the age-related adjusted norms; unexplained macrocytosis; platelet count <50,000/ μl without alternative etiology; or hypocellular bone marrow. Aplastic anemia, MDS or leukemia may be the presenting hematologic abnormality of a patient with underlying SDS. Additional supportive features include skeletal abnormalities, hepatomegaly with or without elevated serum aminotransferase levels, and immunologic abnormalities which may resemble common variable immunodeficiency. Patients with SDS are susceptible to recurrent bacterial, viral, and fungal infections, in particular, otitis media, sinusitis, mouth sores, bronchopneumonia, septicemia, osteomyelitis, and skin infections. Neutropenia is likely a contributing factor, as well as possible defects in neutrophil chemotaxis. Importantly, despite a deficiency in neutrophil number and function, patients with SDS are able to recruit sufficient neutrophils in response to infections to form abscesses. Defects in lymphocyte mediated immunity also have been described. Specifically, decreased proportions of circulating B cells, low immunoglobulin (IgG or IgG subclasses) levels, decreased in vitro B-cell proliferation, and lack of specific antibody or isohemaglutinin production have been reported. In addition, decreased percentages of circulating natural killer (NK) cells, total circulating T lymphocytes, as well as decreased proliferative responses and inverse CD4:CD8 ratios also have been described. Most patients require oral pancreatic enzyme supplementation. However, steatorrhea resolves in roughly 50% of patients; therefore, assessment of continued need for pancreatic enzyme supplementation is indicated. Measurement of the fat soluble vitamins A, D, E, and K should occur with appropriate supplementation as indicated. An abnormal prothrombin time (PT) may be a useful marker of vitamin K deficiency. All patients with SDS should be monitored by a hematologist. The general recommendation from a clinical consensus conference is to monitor peripheral blood counts for cytopenias every 3 4 months. Marrow evaluation with aspirate and biopsy including cytogenetics to assess for marrow cellularity, MDS, acute leukemia, or other clonal disease is recommended on a yearly basis or more often if clinically indicated. Such regular monitoring allows timely institution of therapy prior to the development of clinical complications. HSCT prior to the development of overt leukemia is associated with better outcomes. In case of haematological malignancy only HSCT seems to be curative. We describe a 2-year follow-up of a patient with SDS with myelodysplasia and cytogenetic abnormalities transplanted at the age of 4 years. He received conventional Busulfan/Cyclophosphamide conditioning and the donor was his HLA-identical sister. His course was uneventful despite the use of full myeloablative conditioning.

56 THE VASCULAR ENDOTHELIAL IMPLICATIONS of DF for VOD and GVHD Selim Çorbacioglu, MD Department of Pediatric Hematology, Oncology and Stem Cell Transplantation, University of Regensburg, Regensburg, Germany Background Defibrotide (DF) is a polydisperse oligonucleotide with a protective effect on endothelial cells in vitro. In a prospective interventional trial the benefit of DF was analyzed in pediatric stem cell transplantation. The aim of this prevention trial was among others to assess the incidence, morbidity and mortality of veno-occlusive disease (VOD) as well as the incidence of graft versus host disease (GvHD). Methods Pts<8 years with myeloablative SCT and highrisk criteria for VOD were enrolled. Pts were prospectively randomized to the control arm (no prophylactic DF) or to receive DF 25mg/kg/day IV from the start of conditioning until D+30 post SCT. All pts diagnosed with VOD received DF for treatment. Results The final sample size of 360 pts was recruited between 2006 and % infants, 52% children and 23% adolescents received in 69% allogeneic, in 3% autologous transplants. Prophylactic DF reduced the incidence (2% vs 20%, competing risk P=0.049), the morbidity and mortality of VOD. DF also reduced significantly the incidence (47% vs 65%; P=0.005) and severity of acute GvHD by D+00 (P=0.003) in the allogeneic transplanted patients. Similar results were found when excluding grade I GvHD (P=0.03 for incidence; P=0.07 for severity). Neither the incidence of chronic GvHD nor the graft versus leukemia effect (GvL) were affected by DF. SAEs were experienced by 6% and 59%, respectively in both arms. Conclusions This prospective randomized Phase II/III study clearly demonstrates the efficacy and safety of DF in preventing agvhd in pediatric pts and confirms the endothelial protective effect of DF observed in vitro. DF s protective effect on the endothelial cell dissociating an immunological responses of an alloreactive immune system from its primary target organ is intriguing as well as the prevention of a substantial subset of early complications of stem cell transplantation. 56

57 HEMATOLOJİDE YENİ UFUKLAR: HEMATOLOJİ ve mirna Dr. Kahraman Tanrıverdi The University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts, USA MicroRNA lar (mirna) türler arasında oldukça benzerlik gösteren, küçük, kodlanmayan, moleküllerdir. Gen Ekspresyonunu protein translasyonu aşamasında baskılayarak düzenlerler. İlk kez mirna lar 993 yılında bitkilerde bulunarak tanımlandı. 0 yıl kadar bu konuda, hemen hemen hiç bir çalışma yapılmadı. Bugün mirna ların büyük bir kısmının fonksiyonları bilinmemektedir. mirna ların gösterilmiş bazı özellikleri Organizmanın gelişimi için kritik olmaları Dokular arasında farklı şekilde eksprese olmaları Viral enfeksiyonlarda virusler tarafından kullanılmaları Onkogenlerle ilişkili olmalarıdır Günümüzde mirna inhibtörlerinin kullanıldığı çok sayıda ilaç geliştirilme aşamasındadır. Tam kan, platelet, lökositler ve eritrositler ile yapılan çalışmalara da tüm bu hücrelerde çok sayıda mirna nın eksprese olduğu belirlenmiştir. mirna ların fonksiyonlarının yanında iyi birer marker adayı oldukları da bilinmektedir. Plazma ve diğer vücut sıvılarında bazı mirna ların belli hastalıklar için marker olarak kullanılması yaygınlaşmaktadır. Birçok mirna nın eritropesis de rol aldıüı bilinmektedir. Yine mirna ların dağılımının birçok hematolojik malignensilerde normale gore farklılaştığı bildirilmiştir. mirna ların bugün kaliteli bir biçimde analiz edilebilenlerinin sayısı 750 civarında dır. Bu rakam toplam bilinen mirna sayısının (048) %72 sine denk gelmektedir. Günümüz itibari ile halen birçok hastalaıkta ilgili dokuda ki mirna ların dağılımının ve düzeylerinin normale oranla ne olduğu bilinmemektedir. Kısaca hala mirna alanında yeni ve özgün çalışmalar yapmak mümkündür. Resim. Geliştirilmekte olan ilaçlar ve bulundukları evreler. 57

58 58 Resim 2. mirna analizi sonuçlarına ait örnekler. University of Massachusetts Medical School da bulunan Directoru olduğum High Throughput Gene Expression Core Laboratory da tüm bu mirna ların analizini çok yüksek bir kapasite ile yapabilmekteyiz. Bir günde 95 hastanın 754 adet mirna analizini kolaylıkla analiz edebilmekteyiz. Toplam 7630 ayrı analiz demek olan bu çalışma normal bir laboratuvarda ancak yılda bitirilebilmektedir.

59 ÇOCUKLARDA DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON Fizyopatoloji, Klinik ve Tedavi Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Koagülasyon sistemiminin kontrolsüz aktivasyonu sonucu ortaya çıkan yaşamı tehdit edici, sistemik klinikopatolojik sendrom dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) olarak adlandırılır. Koagülasyonu başlatan ve düzenleyen yolakların normal fizyolojisindeki bu bozulma aşağıdaki eş zamanlı 4 mekanizma ile oluşur.. Trombin oluşumunda artma 2. Fizyolojik antikoagülan yolaklarında baskılanma 3. Fibrinoliz aktivasyonu 4. İnflamatuvar yolağın aktivasyonu Bunların sonucunda gerçekleşen yaygın damar içi fibrin depolanması sonucu organ yetmezlikleri, platelet ve koagülasyon faktörlerinin tüketilmesi ve şiddetli kanama ortaya çıkar (Figür ) (, 2). Hemen daima ikincil bir süreç olarak bir grup hastalığı (Tablo ) komplike eden DİK patogenezi karmaşık olup, in vivo olarak trombin oluşumunda artma ile karakterizedir. Doku faktör ekspresyonunda artış, doğal antikoagülanların yetersiz işlevi, fibrinolizde bozulma ve anyonik fosfolipid artışı buna eşlik eden diğer durumlardır (, 2). DİK ile birlikte olan altta yatan bozukluk Koagülasyonun sistemik aktivasyonu Tablo. Dissemine İntravasküler Koagülasyon Nedenleri (, 2) Enfeksiyöz Meningokoksemi Diğer Gram (-) bakteriler (Haemophilus, Salmonella) Gram (+) bakteriler (Grup B streptokok) Riketsia Virusler Malaria Funguslar Doku Hasarı Santral sinir sistemi travması ( masif kafa travması) Yağ embolisiyle birlikte çok sayıda kırık Crush injury Derin şok veya asfiksi Hipo/hipertermi Yaygın yanıklar Malignansi Akut promyelositik lösemi Akut monoblastik ve myelositik lösemi Yaygın malignansiler (nöroblastom) Venom veya toksin Yılan, böcek sokmaları Mikroanjiopatik bozukluklar Şiddetli trombotik trombositopenik purpura Hemolitik üremik sendrom Dev hemanjiom (Kasabach-Merritt sendromu) Yaygın fibrin depolanması Platelet ve koagülasyon faktörlerinin tüketimi Gastrointestinal bozukluklar Fulminan hepatit Şiddetli inflamatuvar barsak hastalıkları Reye sendromu Kalıtsal trombotik bozukluklar Homozigot Protein C eksikliği Mikrovasküler tromboz Organ yetmezliği Trombositopeni ve koagülasyon faktör eksikliği Figür. Dissemine İntravasküler Koagülasyon Süreci () Kanama Çeşitli nedenler Şiddetli graft rejeksiyonu, Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu, Şiddetli kollajen vasküler hastalıklar, Kawasaki hastalığı, Heparin indced tromboz, Aktive protrombin kompleks konsantreleri infüzyonu, Hiperpreksi/ensefalopati, Hemorajik şok sendromu 59

60 60 Tablo 2. Dissemine İntravasküler Koagülasyon Tanısı için ISTH Skorlama Sistemi Risk değerlendirmesi Aşikar DİK e neden olabilecek altta yatan bir hastalık var mı? Yanıt evetse devam edin, hayırsa bu algoritmayı kullanmayın. Global koagülasyon testlerini isteyin (PT, platelet sayısı, fibrinojen, fibrinle ilişkili belirleyici) Skorlama Platelet sayısı: (>00x09/l = 0, <00x09/l =, <50x09/l = 2 Fibrinle ilişkili belirleyicide artış (D-dimer, FDP): artış yok = 0, orta dereceli artış =, şiddetli artış = 2 PT de uzama (< 3 s = 0, > 3 ancak < 6 s=, > 6 s = 2) Fibrinojen düzeyi: (> g/l = 0, < g/l = ) Hesaplama TANI 5: Aşikar DİK ile uyumlu: skorlamayı günlük tekrar et < 5: Aşikar olmayan DİK düşündürebilir: skorlamayı sonraki -2 gün içinde tekrar et Dinamik bir süreç olan DİK tanısı sendroma neden olabilecek klinik bir durum zemininde tekrarlanan bir grup testle olasıdır. Trombositopeni; anemi ile birlikte veya anemi olmaksızın hastaların yaklaşık yarısında saptanır. Protrombin, faktör V, VII, VIII ve fibrinojen tüketimine bağlı PT ve aptt uzar. Fibrinolitik süreç aktivasyonunu gösterecek biçimde fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer artar. Doğal plazma antikoagülanlarında (Protein C, S, ATIII) belirgin azalma gözlenir. Tanıda en duyarlı testler endojen trombin oluşumu belirleyicileri protrombin fragmanı.2 ve trombin antitrombin kompleksleridir (, 3, 4). Standart testler (PT, aptt, platelet sayısı ve D-dimer) hızlı ve kolay ulaşılabilir olmakla birlikte bu testlerdeki değişiklikler aynı zamanda gerçekleşmeyebilir ve hastanın klinik durumu ve altta yatan hastalığı sonuçları etkileyebilir. Uluslar arası Tromboz Hemostaz Topluluğu (ISTH) bilimsel standardizasyon alt komitesi tüm hastanelerde bulunabilen basit testlerden oluşan beş basamaklı bir tanı skorlama sistemi geliştirmiştir (Tablo 2) (). TEDAVİ Ana ilke altta yatan hastalığın özgül ve hızlı tedavisidir. Bazı olgularda altta yatan hastalığın kontrolü ile DİK saatler içinde tamamen düzelir (örneğin sepsisin uygun antibiyotiklerle kontrolü) (5). Ancak promyelositik lösemi gibi bazı klinik durumlarda DİK in kontrolü için ek destekler gerekebilir (ATRA ve kemoterapi gibi) (6). Tedavi gereksinimi klinik semptomların şiddetine ve DİK i ortaya çıkaran durumun özelliğine göre değerlendirilmelidir. Tedavi yöntemleri kan ürünleri, antikoagülanlar, doğal antikoagülanların replasmanı ve rviia gibi diğer ajanları içerir (, 2, 5, 6). KAYNAKLAR. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009;45: Kitchens CS. Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular coagulation. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009: Favaloro EJ. Laboratory testing in disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 200; 36: Thachil J, Fitzmaurice DA, Toh CH. Appropriate use of D-dimer in hospital patients. Am J Med 200; 23: Levi M, Schultz M, van der Poll T. Disseminated intravascular coagulation in infectious disease. Semin Thromb Hemost 200; 36: Franchini M, Dario Di Minno MN, Coppola A. Disseminated intravascular coagulation in hematologic malignancies. Semin Thromb Hemost 200; 36:

61 ANTİKOAGULAN TEDAVİ Dr. Hale Ören Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, İzmir Günümüzde pediatrik olgularda tromboembolik olaylarda sıklıkla kullanılan antikoagulan ilaçlar klasik heparin (UFH), düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ve varfarindir. UFH bilinen en eski temel ilaçtır; 96 yılında bulunmuş, çocuklarda ilk kez 954 yılında kullanılmıştır. Varfarin 929 yılında, DMAH ise 970 li yıllarda bulunmuş, çocuklarda kullanımları ise 954 ve 980 li yıllarda başlamıştır. Antikoagülan tedavi denildiğinde in vitro etkinlik, yani ilaçların global pıhtılaşma testlerine etkisi (antitrombin; anti-iia), antitrombotik etkinlik denildiğinde ise, in vivo tromboz oluşumunu engellemesi (anti-xa aktivitesi) söz konusudur. Bir molekülün anti-iia aktivitesi azalınca global testleri etkilemez, ancak anti-xa aktivitesi devam ettiğinden antitrombotik etki gösterir. DMAH ler tedavi dozlarında global pıhtılaşma testlerini bozmayan, antitrombotik etkisi olan ilaçlardır. Asetil salisilik asit (ASA) ve klopidogrel gibi antitrombosit ilaçları da antitrombotik olarak kabul etmek daha doğrudur. Klasik Heparin Klasik heparin domuz barsağı veya sığır akciğerinden elde edilen, 5-30 kd ağırlığında polimerlerden oluşan polisakkarid yapısında bir ilaçtır. Trombin, FXa ve diğer aktive faktörleri inaktive eden antitrombinin doğal etkisini güçlendirir ve doku faktörü yolu inhibitörüne bağlanarak FXa nın inhibisyonunu katalize eder. Endotel hücrelerinin depolimerizasyonu ve renal yolla dolaşımdan uzaklaştırılır. Küçük çocuklarda heparin klirensi daha yüksektir, bu nedenle daha yüksek dozlara ihtiyaç vardır. - Çocuklarda 75 U/kg, intravenöz 0 dakikada yavaş bolus sonrası sürekli infüzyonla (28 Ü/ kg/saat yaş, 20 Ü/kg/saat > yaş) tedaviye başlanır. - Tedavinin 4. saatinde aptt testi istenir, Tablo 'e göre doz ayarlaması yapılarak tedaviye devam edilir, istenen hedef değer aptt'nin saniye arasında olmasıdır. - aptt değeri yükselmiyorsa anti-fxa düzeyi ile izlem yapılır (istenen: Ü/mL). - < yaş çocuklarda aptt değerleri güvenilir olmadığından anti-fxa düzeyi ile izlem yapılması önerilir. - UFH ihtiyacı yenidoğanlarda farklıdır: - Yaşamın ilk haftasında antitrombin seviyesi düşüktür (özellikle prematürelerde, sepsiste); heparin etkisi azalır. - Trombin üretim kapasitesi az ve gecikmiştir; heparin etkisine direnç vardır. - Heparin klirensi yüksektir (yarılanma ömrü 25 dk). - İntra ve ekstrasellüler alan oranları farklı olduğundan daha yüksek doz heparin ihtiyacı vardır. - Yenidoğanlarda UFH dozları: - <28 gestasyon haftası bolus 25 Ü/kg İV (0 dk üzeri), infüzyon 5 Ü/kg/saat gestasyon haftası bolus 50 Ü/kg İV (0 dk üzeri), infüzyon 5 Ü/kg/saat - >37 gestasyon haftası bolus 00 Ü/kg İV (0 dk üzeri), infüzyon 28 Ü/kg/saat - DMAH nin avantajları ve etkinliğinin kanıtlanmış olması nedeniyle kısa süreli antikoagulan etki isteniyor/72 saat içinde cerrahi girişim planlanıyorsa UFH önerenler vardır. Tablo. Klasik heparin dozunun ayarlanması aptt Bolus Tedaviyi bekletme Doz değişikliği aptt tekrarı (saniye) (Ü/kg) (Dakika) (U/kg/saat) < %20 4 saat sonra %0 4 saat sonra saat %0 4 saat sonra %0 4 saat sonra > %5 4 saat sonra 6

62 62 - Venöz tromboembolizm için 3-5 gün kullanılır, DMAH veya varfarine (UFH tedavisinin. veya 2. günü başlanır) geçilir. Risk skorlamasına göre değerlendirildiğinde düşük riskse >3 ay, orta riskse 6-2 ay, yüksek riskse en az 2 ay koruyucu tedavi uygulanır. - Pulmoner emboli, serebral sinovenöz trombozda, renal ven trombozunda, umbilikal arter kateterizasyonuna bağlı trombozda daha uzun süre kullanım halen geçerlidir. - UFH tedavisi sırasında girişimsel işlemler yapılmamalıdır. - Heparinin yan etkileri kanama (%.5-%24), heparine bağlı tombositopeni (%0-%2.3) ve nadiren osteoporozdur. - Gerektiğinde UFH etkisinin ortadan kaldırılması için protamin sülfat kullanılır (Tablo 2). Tama yakın oranda heparin etkisini nötralize eder. - UFH nin yarılanma ömrü 30 dakika kadardır. - Heparin infuzyonu öncesi bolus yapma, devamlı infüzyon ve dolayısıyla damar yolu gerekliliği, doz ayarlaması için sık kan alma, kanama ve trombositopeni gibi yan etkilerin olması ve etkinliği için antitrombine ihtiyac duyması gibi durumlar heparinin en onemli sınırlamalarıdır. Bunların yanında heparinin gerektiğinde nötralize edilebilmesi ve polifarmasotik etkili (antiinflamatuvar, antimetastatik, antiproliferatif etki gibi) olması ise en önemli avantajlarıdır. Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin DMAH enzimatik veya kimyasal yöntemlerle UFH den elde edilir; moleküllerin ortalama ağırlığı 5 kd kadardır. Etkisini en çok FXa yı inhibe ederek gösterir. Çocuklarda deneyimin artmasıyla birlikte kullanım alanı genişlemiştir. En fazla enoxaparin, daha az olarak reviparin, dalteparin ve tinzaparin ile ilgili çalışma sonuçları vardır. Son yıllarda fondaparinuxun 0. mg/kg dozunda (günde tek doz) çocuklarda da etkin olduğuna dair çalışmalar rapor edilmiştir. Enoxaparin: Başlangıç tedavi dozu <2 ay çocuklarda.5 mg/kg/doz, 2 saatte bir >2 ay çocuklarda mg/kg/doz, 2 saatte bir Başlangıç profilaksi dozu <2 ay çocuklarda 0.75 mg/kg/doz, 2 saatte bir, >2 ay çocuklarda 0.5 mg/ kg/doz, 2 saatte bir; Reviparin: Başlangıç tedavi dozu <5 kg çocuklarda 50 Ü/kg/doz, 2 saatte bir, >5 kg çocuklarda 00 Ü/kg/doz, 2 saatte bir; Başlangıç profilaksi dozu <5 kg çocuklarda 50 Ü/ kg/doz, 2 saatte bir, >5 kg çocuklarda 30 U/kg/ doz, 2 saatte bir şeklindedir. Tinzaparin 0-2 ayda 275 Ü/kg, 2 ay- yaşta 250 Ü/kg, -5 yaşta 240 Ü/kg, 5-0 yaşta 200 Ü/kg, 0-8 yaşta 75 Ü/kg günde tek doz uygulanmaktadır. - Tedavinin takibinde anti-faktör Xa düzeyine göre doz ayarlanır (Tablo 3). Subkutan dozdan 4-6 saat sonra anti-faktör Xa düzeyi ölçümü için kan örneği alınmalıdır. Hasta tedavi dozu alırken düzey Ü/mL, profilaksi dozu alırken Ü/mL arasında olmalıdır. - Yenidoğanda anti-fxa düzeyinin Ü/mL arasında olması sağlanmalıdır.. Enoksaparin Preterm bebeklerde 2.0 mg/kg 2 saatte bir Term bebeklerde.7 mg/kg 2 saatte bir Proflaksi.5 mg/kg tek doz 2. Reviparin Preterm bebeklerde <28 gestasyon haftası 00 Ü/kg; gestasyon haftası 50 Ü/kg; >37 gestasyon haftası 200 Ü/kg 2 saatte bir Proflaksi 50 Ü/kg 2 saate bir 3. Dalteparin 200 Ü/kg/gün tek doz Proflaksi 00 Ü/kg tek doz 4. Tinzaparin 275 Ü/kg/gün tek doz önerilmektedir. Tablo 2. Son verilen heparin dozu ve geçen süreye göre protamin sülfat dozu Son heparin dozundan sonra geçen süre Protamin dozu (mg/00 Ü heparin) < 30 dakika dakika dakika > 20 dakika * Maksimum doz 50 mg dır. İnfüzyon hızı 0 mg/ml konsantrasyonda olacak şekilde 5 mg/dk yı geçmemelidir. Balığa karşı hipersensitivitesi olanlarda, daha önce protamin uygulandığında hipersensitivite görülenlerde, protamin içeren insülin aldıktan sonra hipersensitivite geliştirmiş olanlarda hipersensitivite reaksiyonu oluşabilir.

63 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs DMAH avantajları: - Subkutan/ İV uygulanabilir; sürekli damar yolu gerekmez. - Komplikasyonlar daha azdır. - Monitorizasyon kolaydır. - Yarılanma ömrü uzundur (yaklaşık 6 saat). - Plazma proteinlerine minimal düzeyde bağlanır. - Diyetten etkilenmez. - Doz daha rahat ayarlanabilir. - Kanama %0-%4.8 kadar rapor edilmiştir. Protamin sülfat ile kısmen nötralize edilebilir. - Böbrek yetmezliği olanlarda, özellikle kreatinin klirensi <30 ml/dk nın altında olduğu durumlarda kullanılmamalıdır; kullanılması gerekiyorsa %50 dozlarda uygulanmalıdır. - DMAH kullanan olgulara cerrahi girişim gerekiyorsa en az 2 saat önce ilaç kesilmiş olmalıdır. Varfarin (Oral Antikoagulan Tedavi) Heparinin suda eriyebilen derivatifleridir. K vitaminine bağlı koagulasyon faktörlerinin plazma aktivitelerini inhibe eder. Etkisi.5-5 gün içinde çıkar. Doz ayarında PT ve özellikle INR takibi gereklidir. Yarılanma ömrü yaklaşık 42 saat kadardır. - Başlangıç yükleme dozu 0.2 mg/kg dır (maksimum 0 mg, günde tek doz), hastada karaciğer disfonksiyonu varsa veya Fontan operasyonu yapıldıysa veya bazal INR.2 ise yükleme dozu 0. mg/kg verilmeli, bu hastalarda maksimum doz 5 mg olmalıdır (Tablo 4 ve 5). Genellikle istenen hedef INR değeri 2-3, mekanik kalp kapakçığı olanlarda , protein C eksikliğinde dür. - Akut etkili olmadığından heparin-dmah kullanımı ile yeterli antikoagulasyon sağlandıktan sonra uzun dönemde kullanılmaktadır. - Varfarin metabolizması diyetteki vitamin K içeriğinden çok etkilenmektedir. Varfarinin bir diğer önemli sınırlaması metabolizmasını sağlayan enzimlerin diğer ilaçlarla etkileşimidir. Sitokrom P450 ve vitamin K epoksid redüktaz enzimini etkileyen ilaçlar varfarinin etkinliğini ya azaltmakta ya da arttırmaktadır. - Kanama yan etkisi fazladır. INR de her 0.5 lik artış major kanama riskini.4 kat artırmaktadır. Deri nekrozları, alopezi, gastrointestinal sistem komplikasyonları, trakeal kalsifikasyon, osteoporoz, teratojenik etkiler diğer bildirilmiş yan etkilerdir. Tablo 3. Enoxaparin dozunun anti-faktör Xa düzeyine göre ayarlanması Anti-faktör Xa düzeyi (Ü/mL) Sonraki dozu bekletme Doz değişikliği Anti-faktör Xa düzeyi tekrarı <0.35 Hayır %25 Bir sonraki dozdan 4 saat sonra Hayır %0 Bir sonraki dozdan 4 saat sonra Hayır 0 Bir gün sonra, takiben haftada bir.-.5 Hayır %20 Bir sonraki dozdan önce saat %30 Bir sonraki dozdan önce, takiben bir sonraki dozdan 4 saat sonra >2.0 Tedavi kesilmeli, anti-faktör Xa düzeyi <0.5 Ü/mL olana kadar 2 saatte bir anti-faktör Xa düzeyi ölçülmeli, istenen düzey sağlandığında en son aldığı doz %40 azaltılmalı, anti-faktör Xa düzeyi bir sonraki dozdan önce tekrarlanmalıdır. Tablo 4. Varfarin tedavisinin günündeki INR sonucuna göre doz ayarlaması INR Varfarin doz değişikliği.-.3 Başlangıç yükleme dozunu tekrarla.4-.9 Başlangıç yükleme dozunun %50 si Başlangıç yükleme dozunun %50 si Başlangıç yükleme dozunun %25 i verilir. >3.5 INR <3.5 olana dek tedavi kesilir; istenen düzeye indiğinde bir önceki dozun %50 si ile tedavi başlanır. Tablo 5. Varfarin tedavisinin INR sonucuna göre idamesi INR Varfarin doz değişikliği.-.3 Dozu %20 arttır.-.9 Dozu %0 arttır Doz değişikliği yapma Dozu %0 azalt >3.5 INR <3.5 olana dek tedavi kesilir; istenen düzeye indiğinde bir önceki doz %20 azaltılarak tedavi başlanır.

64 64 - Varfarinin antidotu K vitaminidir. Kanaması olmayan ve varfarin tedavisi devam edecek hastada K vitamini mg (subkutan), bir daha varfarin tedavisi almayacak hastaya ise 2-5 mg önerilmektedir. Hayatı tehdit etmeyen belirgin kanaması olan hastaya taze donmuş plazma (20 cc/kg) ve subkutan/iv mg K vitamini, hayatı tehdit eden şiddetli kanaması olan hastaya ise İV 5 mg (anafilaktik şok riski nedeniyle 20 dakikada intravenöz yavaş yapılmalı) K vitamini ve birlikte taze donmuş plazma veya protrombin kompleks konsantresi (50 Ü/kg) verilmelidir. - Varfarin tedavisi alan hastada INR.5 ise, ameliyatların çoğu için ilave bir tedavi gerekmez. Göz cerrahisi ve nöroşirürjik operasyonlarda varfarin operasyondan 72 saat önce kesilmelidir. Tam doz varfarin tedavisi alan hastada tromboz riski yüksek ve antikoagülasyon kesilemiyorsa girişimden 72 saat önce varfarin kesilmeli, 24 saat önce hasta yatırılıp standard heparin (bolus doz verilmeden, yaşa uygun sürekli infüzyonla başlanmalı) veya subkutan DMAH başlanmalı, 2 saat önce INR halen >.5 ise, 0.5 mg K vitamini yapılmalı, 6 saat sonra INR tekrarlanmalıdır. Operasyonun ilk günü akşamı tekrar varfarine başlanmalıdır. Tromboz riski düşük olanlarda operasyon öncesi UFH veya DMAH başlamaya gerek yoktur. - Yenidoğanlarda varfarin kullanımı önerilmemektedir. Antitrombosit İlaçlar - ASA -5 mg/kg/gün, dipiridamol 2-5 mg/kg/ gün dozunda önerilmektedir. Venöz tromboemboli tedavi veya profilaksisinde yeri yoktur. Kalp hastalıkları (kalp kapakçığı protezi, Blalock Toussing şant operasyonu, damar içi stentler), arteryel serebrovasküler olaylar, Kawasaki hastalığı nda ASA kullanılmaktadır. Rekürren arteriyel iskemik inmede antikoagulan/asa (ASA minimum 2 yıl); tekrar ederse DMAH/ VKA/klopidogrel (Plavix, 0,2 mg/kg tek doz) önerilmektedir. - Lepirudin, Bivalirudin ve argotroban çocuklarda da kullanılmış direkt trombin inhibitörleridir, ancak rutin kullanımları için veriler henüz çok yeterli değildir. KAYNAKLAR. Jones S, Newall F, Manias E, Monagle P. Assessing outcome measures of oral anticoagulation management in children. Thrombosis Research 20;27: Monagle P, Newall F, Campbell J. Anticoagulation in neonates and children: Pitfalls and dilemmas. Blood Reviews 200;24: Kuhle S, Massicotte P, Dinyari M, et al. Dose finding and pharmacokinetics of therapeutic doses of tinzaparin in pediatric patients with thromboembolic events. Thromb Haemost 2005;94: Massicotte P, Julian JA, Marzinotto V, et al. Dosefinding and pharmacokinetic profiles of prophylactic doses of a low molecular weight heparin (reviparin-sodium) in pediatric patients. Thromb Res 2003;09: Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;33;887S-968S. 6. Young G. New anticoagulants in children: A review of recent studies and a look to the future. Thrombosis Research 20;27: Chan VHT, Monagle P, Massicotte P, Chan AKC. Novel paediatric anticoagulants: a review of the current literature. Blood Coag Fibrin 200;2: Nowak-Göttl U, Kurnik K, Krümpel A, Stoll M. Thrombophilia in the young. Hamostaseologie 2008;28: Payne JH. Aspects of anticoagulation in children. Br J Haematol 200;50: Long E, Pitfield AF, Kissoon N. Anticoagulation therapy: Indications, monitoring, and complications. Pediatr Emergency Care 20;27: Newall F, Johnston L, Ignjatovic V, Monagle P. Unfractionated heparin therapy in infants and children. Pediatrics 2009;23:e Young G, Yee DL, O Brien SH, et al. FondaKIDS: A Prospective Pharmacokinetic and Safety Study of Fondaparinux in Children Between and 8 Years of Age. Pediatr Blood Cancer 20;DOI 0.002/pbc O Brien SH, Lee H, Ritchey AK. Once-daily enoxaparin in pediatric thromboembolism: a dose finding and pharmacodynamics/ pharmacokinetics study. J Thromb Haemost 2007;5: Nowak-Gottl U, Bindlignmaier C, Krumpel A, Gottl L, Kenet G. Pharmacokinetic, safety, and efficacy of LMWHs in venous thrombosis and stroke in neonates, infants, and children. Br J Pharmacol 2008;53: Malowany JI, Monagle P, Knoppert DC, et al. Enoxaparin for neonatal thrombosis: a call for a higher dose for neonates. Thromb Res 2008;22: Saxonhouse MA, Burchfield DJ. The evaluation and management of postnatal thromboses. J Perinatol 2009;29: Gürgey A, Kuşkonmaz B. Çocuklarda antitrombotik tedavi. Katkı Pediatri Dergisi, Ankara, 2007, p Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Pediatrik Tromboz Rehberi, 2004.

65 HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ HASTALARDA BESLENME Dr. A. Emin Kürekçi GATF Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, Ankara Hematolojik maligniteler sıklıkla malnutrisyon ile seyrederler ve kilo kaybı ile immün fonksiyonlarda bozulma ile kendini gösterir. Kanser ile ilişkili malnutrisyon besin ögelerinin yetersiz alımı, iştahsızlık, bulantı kusma ve/veya malabsorbsiyon gibi kemoterapi toksisiteleri, kanserin etkisi ve besin ögelerinin anormal metabolizmasına bağlı olarak gelişebilmektedir. Malnutrisyonun bir sonucu olarak malign hastalık tanı anında daha iyi beslenmiş durumdaki hastalara kıyasla kötü bir sonla sonuçlanabilmektedir. ENTERAL BESLENME Enteral beslenmenin, total parenteral beslenmeye göre de bazı avantajları vardır; ) Kullanımı daha kolay ve pratiktir. 2) Daha ucuzdur. 3) Komplikasyonları daha azdır ve fizyolojiktir. Eğer beslenme desteği 3 aydan uzun sürmeyecekse nazogastrik (NG) tüp ile, daha uzun sürecekse gastrostomi açılarak enteral beslenme yapılabilir. Enteral beslenme çocuğun durumuna ve ihtiyacına göre ayarlanır. Oral alımı var ama yetersiz ise gece devamlı infüzyon ile desteklenebilir. Hiç oral alımı yoksa total alması gereken miktar devamlı infüzyon veya aralıklı bolus tarzında verilebilir. Ürün seçimi de hastaya göre ayarlanır. Sindirim ve emilim fonksiyonları normal olan hastalarda tam protein, karbonhidrat ve uzun zincirli yağ asidi içeren polimerik formüller kullanılır. Konstipasyon varlığında lif içeren ürünler tercih edilebilir. Bu ürünler gerekli miktarda elektrolit, vitamin ve eser element bulundururlar. Kalori içerikleri standart ürünlerde kcal/ml, konsantre olanlarda da,5 kcal/ml dir. Çocuklarda enteral beslenme amacı ile seçilecek besin çeşidi aşağıdadır: 6 ay : Anne sütü veya standart formül. Beslenme gereksinimi yüksek ise anne sütü destekleyiciler veya formülün glukoz polimerleri veya yağla güçlendirilmesi 6-2 ay: Süt çocuğu formülaları 2 ay-2 yaş: Özel düzenlenmiş formüller kcal/ml üzerinde enerji verilmesi diyare veya gastrik retansiyon riskini artırı. >2 yaş: Erişkinler için olan ürünler kullanılabilir. PARENTERAL BESLENME Parenteral beslenme, gastrointestinal sistem yolu ile beslenemeyen veya bu yolla beslenmesi sakıncalı görülen hastalara sıvı, elektrolit, kalori ve protein ihtiyacının intravenoz yoldan verilmesidir. İnsanda ilk i.v. beslenme denemesi 83 de Latta nın koleralı bir hastaya tuz solüsyonu ile başarılı tedavisi sonucu gerçekleşmiştir. Beslenme yöntem ve solüsyonları yıllar içerisinde gelişme ve farklılık göstermiştir. Ülkemizde ise Total Parenteral Beslenme (TPB) ile ilgili çalışmalar 980 li yıllarda başlamıştır. Gerek kanser tedavisi gerekse kanserin kendisinin yarattığı beslenme bozukluğu tedavinin başarısı üzerine doğrudan etkilidir. Özellikle kemoterapi veya hastalığa bağlı bulantı ve kusmaların fazlalığı, diyare, mukozit ve febril nötropeni hematolojik kanserler başta olmak üzere solid tümörler ve transplant pratiğinde malnutrisyon ile sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle bu grup hastalarda parenteral beslenme prensiplerinin iyi bilinerek uygulanması önem arz etmektedir. TOTAL PARENTERAL BESLENME ENDİKASYONLARI. 2. hafta veya daha uzun süre beslenmesi mümkün olmayan iyi beslenmiş hastalar gün veya daha uzun süre beslenmesi mümkün olmayan kötü beslenmiş hastalar gün veya daha uzun sure beslenmesinin mümkün olmayacağı tahmin edilen hastalar. 4. Hipermetabolizma hali bulunan hastalar 5. En az bir hafta süre ile, gerekli besin miktarının %60 ını alamayacak olan kötü beslenen hastalar. Febril nötropenik hastalar aşağıdaki nedenlere bağlı olarak parenteral beslenmeye gereksinim duyabilmektedir: Bulantı, kusma, diyare Katabolizma, sitoreduksiyona bağlı malabsorbsiyon Tat değişikliği, elektrolit bozukluğu GVHH ye bağlı protein kaybı Primer hastalığa bağlı kaşeksi Mukozit 65

66 66 BESLENME DESTEĞİ UYGULAMA ŞEKİLLERİ Beslenme desteği uygulama şekilleri aşağıdadır:. Enteral beslenme 2. Periferal parenteral beslenme 3. Santral parenteral beslenme Enteral beslenme hemen her hastada akla gelen ilk seçenek olmalıdır. Enteral beslenme daha ucuz, daha kolay ve daha etkilidir. Enteral beslenmenin mümkün olamayacağı ve parenteral beslenmeye ihtiyaç gösteren hastalıklar Tablo I de belirtilmiştir. Hangi beslenme yönteminin kullanılacağının belirlenmesinde izlenecek algoritm Şekil de gösterilmiştir. Tablo I. Parenteral Beslenme Kriterleri. Gastrointestinal sistem cerrahi hastalıkları (ileus, mekanik obstrüksiyon, konjenital megakolon, gastrosizis, omfalosel) 2. Yetersiz gastrointestinal kanal (kısa barsak sendromu, inflamatuar barsak hastalığı) 3. Akut gastrointestinal sistem hastalığı (pankreatit, PlEC) 4. Gastrointestinal fistüller 5. Hipermetabolik durumlar (yanıklar, kemoterapi, sepsis) 6. Kronik ve sekretuar diyare 7. Düşük doğum ağırlıklı infantların yoğun bakımı 8. Malnutrisyonlu hastanın preoperatif hazırlanması 9. Anoreksia nervoza 0. Kemik iliği transplantasyonu TPB için mutlak endikasyon bulunduğu hallerde bile gastrointestinal sistem fonksiyonu ve mukozanın bütünlüğünü korumak için minimal dahi olsa besinin enteral yoldan verilmesine çaba sarf edilmelidir. Özellikle glutaminin gastrointestinal sistem mukozasının bütünlüğünü korumada önemli fonksiyonu bulunduğu gösterilmiştir. Allojeneik transplant hazırlama rejimi esnasında ve sonrasında olduğu kadar otolog nakil sonrasında da glutaminin mukozitten korunma ve febril nötropeni süresinin kısalması üzerindeki etkinliği gösterilmiştir. Periferal Parenteral Beslenme Santral bir vene girişim yapmanın zor olduğu, oral yoldan kısmen beslenebilen, beslenme desteğinin kısa süre ile gerekli olduğu bilinen ve ağız yoluyla beslenmesi mümkün olmayan hastalarda besin maddelerinin periferal bir ven aracılığı ile verilmesidir. Bu beslenme yönteminde lipid emülsiyonları kullanılıyorsa injeksiyon yeri saatte bir, kullanılmıyorsa saatte bir değiştirilmelidir. Aynı ven 48 saat sonra yeniden kullanılabilir. Periferal venler, en fazla 900 mosm/l ozmolariteye sahip solüsyonların uygulanmasına olanak verirler. Şekil. Beslenme Desteği için Algoritma

67 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Santral Parenteral Beslenme: Parenteral beslenme süresi 5 günü aşacak veya hipertonik dekstroz solüsyonu (örneğin %50 lik) kullanılması gereken olgularda seçilecek yöntemdir. Venoz cut-down yolu ile pediatrik silikon kateter eksternal veya internal juguler ven içerisinden superior vena kava ya yerleştirilir. Kateterizasyon için Broviac veya Hickman kateteri kullanılabilir. Merkezimizde kullanılan parenteral beslenme formu ektedir. Parenteral beslenme amacı ile hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, verilen büyük glukoz yüküne karşı, insülin salınımına fırsat vermek amacıyla TPB ye düşük miktarlardaki enerji maddeleri ile başlanmalıdır. Buna rağmen artmış insülin konsantrasyonu ve anabolizma nedeni ile serum potasyum, fosfat, magnezyum konsantrasyonları düşüş gösterebilir. TPB esnasında hastalarda klinik ve laboratuar olarak önemli değişiklikler meydana gelebileceğinden yakın monitorizasyon gereklidir. BESLENMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesinde şu özel testler kullanılmaktadır:. Antropometrik ölçümler (kreatinin-boy indeksi, Triceps cilt kıvrımı vs.) 2. Enerji (Harris-Benedict denklemi, Weir formülü) 3. Protein dengesi (nitrojen balansı vb.) 4. İmmünolojik testler (lenfosit blastogenezi, cilt testleri, IgA ve kompleman seviyesi ölçümü). 5. Diğer laboratuvar testleri (transferrin, tiroksin bağlayan prealbumin, retinal bağlayan protein, albumin, fibronektin) PARENTERAL BESLENMEDE SIVI, ELEKTROLİT VE KALORİ İHTİYACININ HESAPLANMASI Pediatrik hastalarda parenteral kalori, sıvı ve elektrolit ihtiyaçları idame, defisit ve devam eden kayıplar saptanarak hesaplanmaktadır. enerji kullanılmamaktadır. Böylece enerji ihtiyacı %7 azalır. TPB uygulanan hastaların fiziksel aktiviteleri de olmadığından enerji ihtiyacı %5 oranında azalmaktadır. Parenteral beslenme için gerekli enerji ihtiyacı Tablo 2 de belirtilmiştir. Parenteral beslenme ile 60 kcal/kg/gün alındığında büyüme meydana gelmektedir. Pediatrik hastanın enerji ihtiyacında artış meydana getiren bir takım faktörler mevcuttur (Tablo 3). Enerji hesaplanırken bu faktörlerin varlığı göz önüne alınmalı ve toplam enerji miktarı tabloda belirtildiği kadar artırılmalıdır. Toplam enerji ihtiyacının %50-60 ı glukozdan, %40-50 si ise lipidden elde edilir. Aminoasitler anabolizma için kullanıldığından günlük enerji alımı hesabına dahil edilmezler. Karbonhidrat Glukoz, parenteral beslenme solüsyonlarında kullanılan başlıca karbonhidrattır. Parenteral solüsyonlarda monohidrat olarak bulunur ve bir gramı in vivo olarak 3.4 kcal enerji sağlar. Yani ml %0 dekstroz solüsyonu 0.34 kcal. enerji vermektedir. Tablo 3. Kalori İhtiyacını Artıran Durumlar Ateş 37 C nin üzerindeki her derece için %2 Kalp yetmezliği - %5-25 Yanıklar Yanığın büyüklüğüne göre %00 e ulaşır. Sepsis - %40-50 Büyük cerrahi - %20-30 Tablo 4. Dekstroz Solüsyonlarının Ozmolariteleri %5 Dekstroz 278 mosm/l %0 Dekstroz 500 mosm/l %20 Dekstroz 250 mosm/l %50 Dekstroz 3800 mosm/l Tablo 2. Parenteral Beslenmede Enerji ihtiyacı (kcal/kg/gün) Enerji 0-2 ay ay ay-7 yaş yaş yaş Parenteral beslenen hastalarda yağ ve karbonhidrat emilimi olmadığından, besin emilimi için Klinik uygulamada dekstroz solüsyonlarının ozmolariteleri de önemlidir (Tablo 4). Periferal venler en fazla 900 mosm/l değerindeki solüsyonların uygulanımına olanak sağladığından %2.5 konsantrasyondan daha yüksek değerlere sahip dekstroz solüsyonları santral bir ven aracılığı ile verilmelidir. Protein Enteral beslenmede günlük protein ihtiyacı 3-4 kg/gündür. Parenteral olarak beslenen infantlar ise daha az, yaklaşık g/kg/gün, proteine (aminoasit) ihtiyacı duyarlar. Günlük protein ihtiyacı yaşa göre farklılık göstermektedir (Tablo 5).

68 68 Tablo 5. Günlük Protein İhtiyacı (g/kg/gün) 0- yaş yaş yaş yaş.5 8 yaş ve yukarısı.0 Aminoasit solüsyonları yüksek ozmoraliteye sahip olduklarından infüzyon esnasındaki son konsantrasyonları %3 ü aşmamalıdır. Aminoasit solüsyonları yüksek miktarlarda verildiğinde ozmotik diürez ve respiratuvar distrese sebep olmaktadır. Bu riski ortadan kaldırmak amacıyla aminoasit solüsyonları mg/kg/gün nitrojen verilecek şekilde infüze edilmelidir. Lipid Günlük lipid gereksinimi Tablo 6 da gösterilmiştir. Enerji ihtiyacının %40-50 kadarını sağlamak için yağ emulsiyonlarının kullanım avantajları şunlardır:. %20 lik lipid emulsiyonlar, dekstrozun tek başina periferal ven yoluyla uygulanımından daha fazla enerji verir (2 kcal/ml) 2. Ozmolaritesi düşüktür (280 mosm/l) 3. Esansiyel yağ asitleri eksikliğinden korur. 4. CO 2 üretimi %40 azalır (respiratuvar yetmezlikte önemli) 5. Hepatik lipogenez azaldığından yağlı karaciğer riski dekstroz kullanan hastalardakine göre daha düşüktür. Lipid kullanımının bazı potansiyel dezavantajları vardır. Bunlar:. Trombositopeni, PZ ve aptz de uzama 2. Pulmoner O 2 difüzyonunda azalma 3. Albumin bağlanma noktaları için bilirubin ve ilaçlarla yarışma 4. LDL kolesterolunda artma. %0 konsantrasyona sahip lipid emulsiyonunun ml si. kcal, %20 konsantrasyona sahip lipid emulsiyonunun ml si ise 2 kcal enerji vermektedir. Lipid emulsiyonu 0.5 g/kg/gün miktarında artırılarak hesaplanan en yüksek miktara ulaşılır. Birinci gün, infüzyon tamamlandığında serum trigliserid düzeyi kontrol edilir. Trigliserid düzeyi 50 mg/dl i aşıyor ise infüzyon durdurulur. 6 saat sonra yeniden kontrol edildiğinde normal trigliserid düzeyi tespit edilirse emulsiyon infüzyonuna daha düşük miktarla yeniden başlanır. Eğer hastada hiperbilirubinemi (albumin q/dl iken bilirubin 8-0 mg/dl den yüksek ise), solunum sıkıntısı veya enfeksiyon varsa yalnızca esansiyel yağ asidi ihtiyacını karşılamaya yetecek miktarda ( g/kg/gün) lipid emulsiyonu infüze edilir. Sıvı Asiste ventilasyona ihtiyaç duyan veya enteral beslenmesi uygun görülmeyen infantlara doğumdan sonraki birkaç saat içerisinde sıvı verilmeye başlanmalıdır. Verilecek sıvı miktarı Tablo 7 de belirtilmiştir. Enerji ihtiyacı arttıkça sıvı ihtiyacı da artmaktadır. Bu nedenle sıvı hesaplaması, Tablo 3 de belirtilen klinik durum ve enerji ihtiyacı artış oranları da göz önüne alınarak yapılmalıdır. İnfüze edilecek sıvı %5 veya %0 dekstroz solüsyonu olmalıdır. İnfantlarda hipoglisemiyi engellediğinden %0 dekstroz solüsyonu kullanılmaktadır. Büyük çocuklarda günlük idame sıvı ihtiyacı ml/m 2 olarak da hesaplanabilir. Elektrolitler Parenteral beslenme uygulanan çocuklarda günlük idame elektrolit ihtiyacı Tablo 8 de belirtilmiştir. TPB başladıktan kısa bir süre sonra intraselüler sıvı replase olacağından, potasyum,fosfor ve magnezyum ihtiyacı artabilir. Bu nedenle, hücre içi elektrolitlerinin yetersizliğine ait klinik bulgular meydana gelmeden, yakın laboratuar takip ile yetersizlik tespit edilerek gerekli miktarlar parenteral infüzyon solüsyonu içerisine verilmelidir. Kalsiyum glukonat ve magnezyum sülfat (%5 lik MgS04 solüsyonunun l mililitresinde.2 meq Mg ++ vardır) eklenir. Kristalleşmeye neden olacağından kalsiyum bulunan sıvılar içerisine bikarbonat eklenmemelidir. Tablo 6. Günlük Lipid ihtiyaci (g/kg/gün) -0 kg kg kg 2.0 >40 kg.5 Tablo 7. Günlük Sıvı İhtiyacı -0 kg 00 ml/kg/gün -20 kg 000 ml + 50 ml/kg/gün >20 kg 500 ml + 20 ml/kg/gün

69 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Tablo 8. Total Parenteral Beslenme Uygulanan Çocuklarda Günlük Elektrolit İhtiyacı (meq/kg) Sodyum 2-4 Potasyum 2-3 Klor 2-3 Magnezyum Kalsiyum Fosfat -2 Vitamin Verilmesi gereken günlük vitamin ihtiyacı Tablo 9 da belirtilmiştir. Vitamin uygulamaları esnasında hassas doz ayarı için insülin enjektörü kullanılmalıdır. Eser Elementler Günlük eser element ihtiyacı olarak, çinko 00 μg, bakır 20 μg, manganez 0 μg, krom 0.2 μg alınması gerekmektedir. Heparin Lipid infüzyonu esnasında hipertrigliseridemi meydana gelir ise, her 00 gram lipid için 2500 IU heparin, kristalize aminoasit ve dekstroz solüsyonu içerisine eklenmelidir. Heparin yağ klerensini ve lipaz aktivitesini artırmaktadır. İnfüzyon solüsyonlarına heparin eklenmesi rutin bir uygulama olmamalıdır. İnsülin Parenteral beslenmeye bağlı hiperglisemi önemli bir komplikasyondur. Sepsisteki hastalarda insülin salınımı dolayısı ile glukoz metabolizması bozulabilir. Ek olarak parenteral beslenme ile kalorinin artırılması hiperglisemi ile sonuçlanabilir. Böyle durumlarda parenteral beslenme solusyonu içerisine insülin katılabilir. Kişisel farklılıklar göstermekle beraber 3-0 gram dekstroz için ünite hesabı ile insülin konmalı ve kan şekeri monitorizasyonu yapılmalıdır. Gastrik asit supresyon tedavisi Febril nötropeni, sepsis, gastrointestinal GVHH ve mukozit gibi ciddi sorunları olan kritik hasta çocuklarda gastroduodenal mukozanın akut lezyonlarına sekonder olarak gelişen gastrointestinal hemoraji riskine sahiptirler. Bu risk klinik durumun ciddiyeti ile artış gösterir. Stres durumlarında gelişen gastrointestinal (Gİ) kanama yüzeysel mukozanın iskemisine bağlıdır. Bu iskemi mıkozadan mukus ve bikarbonat salınımında azalmaya ve dolayısı ile gastrik mukozanın asit sekresyonuna karşı dirençsiz kalmasına neden olur. Bu nedenle, kritik hastalıklı çocuklarda GI kanamalarına karşı profilaksi yapılması gereklidir. Amaç intragastrik ph nın 4 ün üzerinde tutulmasıdır. Gastrointestinal hemoraji riskini artıran en önemli faktörler mekanik ventilasyon ve koagulopatidir. Sepsis, böbrek ve karaciğer yetmezliği, kortikosteroid kullanımı ve düşük trombosit sayıları diğer faktörlerdir. Bu nedenlerle kritik olarak hasta olan bu çocuklarda GI kanama riskine karşı parenteral beslenme olsun veya olmasın ranitidin, omeprazol veya pantoprazol kullanımı önerilmektedir. Ranitidin: -5 mg/ kg/gün dozunda 6-8 saat aralıklar ile; omeprazol: -2 mg/kg/gün dozunda 2 saat aralıklar ile; pantoprazol: mg/kg/gün 24 saatte bir uygulanması uygundur. KOMPLİKASYONLAR TPB uygulanımı esnasında karşılaşılan komplikasyonlar aşağıdadır.. Teknik komplikasyonlar 2. Metabolik komplikasyonlar. Teknik Komplikasyonlar Teknik komplikasyonlar sıklık sırasına göre: Pnömotoraks Kateterin yanlış yere konması Arteri delme Kateter embolisi Ven trombozu Brakial pleksus felci, lokal hematom. Periferal parenteral beslenmede bu komplikasyonların bir çoğu ie karşılaşılmamaktadır. Tablo 9. Günlük Vitamin İhtiyacı A vitamini D vitamini E vitamini K vitamini B vitamini B2 vitamini Niasinamid B6 vitamini Dekspantenol B2 vitamini Folik asid 2000 IU 200 IU IU 0.5 mg 0 mg 2 mg 20 mg 3 mg 5 mg 5 mg 50 mg Metabolik Komplikasyonlar HİPERGLİSEMİ Sepsisde en sık karşılaşılan komplikasyondur. Sepsis iyi tedavi edilirse veya

70 70 sepsis olmadığı gösterilirse, parenteral beslenme solüsyonunu seyreltmek yoluyla hiperglisemiyi önlemek mümkün olmaktadır. Bu manuplasyonla hiperglisemi kontrol altına alınamaz ise solüsyona insülin eklenebilir. HİPOGLİSEMİ TPB ani olarak kesildiğinde nadiren karşılaşılır. METABOLİK ASİDOZ Prematür infantlar, böbrek ve karaciğer hastalığı bulunan hastalarda asidoz gelişme riski yüksektir. HİPERAMONEMİ Kesin mekanizma bilinmemekle beraber aşağıdaki faktörlerin bir veya bir kaçı ile ilişkili olabilir. Protein hidralizat solüsyonlarında bulunan büyük miktardaki amonyum infüzyonu. Subklinik karaciğer hastalığı. Arginin eksikliği HİPOMAGNEZEMİ, HİPOKALSEMİ, HİPERKALSEMİ, HİPOFOSFATEMİ, HİPERFOSFATEMİ, BAKIR VE ÇİNKO EKSİKLİĞİ YAĞ ASİDİ EKSİKLİĞİ Yağsız parenteral beslenme programı uygulananlarda esansiyel yağ asidi eksikliğinin kimyasal işaretleri 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. Yağsız tedaviden 2-3 ay sonrasına kadar klinik bulgular yoktur. Tipik olarak bacaklara, göğüse ve yüze sınırlı eritematöz, papüler cilt döküntüsü meydana gelir. Lipid emülsiyonu verilen hastalarda bu komplikasyona genellikle rastlanmaz. KARACİĞER DİSFONKSİYONU TPB başladıktan 2-4 gün sonra ALT, AST, LDH ve bilirubin seviyeleri yükselebilmektedir. Fakat histolojik muayene patolojik değişiklik göstermemektedir. TPB kesildikten sonra değerler normale gelmektedir. Total parenteral beslenme esnasında gelişebilen kolestatik sarılığın patogenezinde hepatosit üzerindeki safra asidi reseptörlerinin aminoasidlerce blokajı ve yarışması kritik bir faktördür. Kolestazi azaltan bir aminoasid solüsyonu yoktur. Bunun yanı sıra mümkün olduğu kadar minimal enteral beslenme, TPB solüsyonlarını ışıktan koruma, büyük doz, küçük doz gibi aminoasid dozlarının alternasyonu (örneğin her gün 2 g/kg/gün vermektense, bir gün g/kg/gün dozunda diğer gün ise 3 g/kg/gün dozunda uygulamak) daha yararlı olmaktadır. Kolestatik sarılık, tedavinin sonlandırılmasından 2-3 hafta sonra ortadan kakar. REFEEDING SENDROMU Hızlı kilo alma, beden sıcaklığının artması, taşikardi, dolaşım ve solunum yetersizliği görülür. Metabolik olarak fosfor azalır, potasyum veya magnezyum azalır, vitamin eksikliği ve hiperglisemi görülebilir. Bu sendromu, TPB nin ilk günlerinde enerji substratlarının beslenme ihtiyaçlarının altında dozlarla uygulanması ve elektrolitlerin ilk hafta içerisinde yakın monitorizasyonu ile ortadan kaldırmak mümkün olabilmektedir. Kanserli hastada malnutrisyon önemli bir sorun teşkil etmektedir. Kanserli hastalarda uygulanan TPB çalışmalarının hemen hepsinde kilo kaybı malnutrisyonla eşanlamlı olarak düşünülmüştür. 7-0 günden az bir süre uygulanan TPB nin yararlı olmadığı düşünülmektedir. TPB uygulanan ve kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda yasam süresinin uzadığı, relapslar arasındaki zamanın da uzadığı gösterilmiştir. Arginin ve glutamin, araştırıcılar tarafından üzerinde durulan substratlardır. Arginin in-vitro olarak lenfosit blastogenezini uyarmaktadır ve onun TPB solüsyonlarına eklenmesinin tümör büyümesini, metastaz oranını azaltabileceği belirtilmektedir. Chance ve ark. TPB uygulanan kanserli farelere bir glutamin antagonisti olan acivicin ve insulin uygulayarak tümör büyümesinin gerilediğini ve protein anabolizmasının arttığını göstermişlerdir. TPB ile tümör büyümesinin artışından potansiyel olarak ta yararlanılabilir. Tümör hücrelerinin proliferatif faza girmeleri sağlanarak siklus spesifik kemoterapotik ajanlar bu hücreler üzerinde daha etkili hale getirilebilir. Thiel ve arkadaşları antineoplastik tedavi öncesi ve süresince akut yan etkiler için agresif beslenme desteği endikasyonu olarak şu kriterleri belirlemişlerdir:. Kilonun idame için gerekli olan besinsel alimin %80 in altına düşmesi. 2. %0 dan fazla kilo kaybı 3. Albuminin 3.5 g/dl nin altında olması. 4. Stomatit veya gastrointestinal sistem disfonksiyonun bulunması. 5. Tedavi süresince kilo kaybının 0.5 kg/hafta veya daha fazla olması. PARENTERAL BESLENMENİN SONLANDIRILMASI Sonlandırma kararı, hastanın klinik durumuna, enteral beslenme toleransına ve TPB endikasyonunun ortadan kalkıp kalkmamasına göre verilir. Hangi nedenle olursa olsun, parenteral beslenme sonlandırıldıktan sonra 24 saat süre ile %0 dekstroz ile hazırlanmış uygun elektrolitli sıvı parenteral olarak verilmelidir.

71

72

73 HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ HASTALARDA AĞRI SAĞALTIMI Dr. Hilmi Apak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul Sedare dolorem opus divinum artem Ağrı dindirmek çok yüce bir sanattır. Ağrı sorununa yaklaşımda öncelikle nedene yönelik yaklaşılmalıdır. Ağrının tümörle, tedaviyle ilişkili ya da hastalıktan ilişkisiz olup olmadığı saptanmalıdır. Maligniteli hastalarda ağrı nedenleri sıklıkla tümöre bağlıdır. Tedaviye bağlı ağrılar ortalama olarak %20 hastada görülürken hastalıkla ilişkisiz ağrılar % 5 oranındadır. Kemik ve başboyun tümörlerinde ağrı hastaların %80 inden çoğunda karşımıza çıkarken hematolojik malignitelerde hastaların beşte birnden azında görülür. Hastalarda görülen ağrılar sıklıkla kemik ağrısı, başağrısı ve diğer bölgelerin ağrısıdır. Ağrı tedavisinde hedef ağrı oluşmadan korunma önlemlerinin alınması ve ağrı hafızasının oluşmasının nlenmesi olmalıdır. Hastanın çevre ile ilişkisinin normal olarak sürdürülmesi için ağrının durdurulması veya önlenmesi şarttır. Ayrıca ağrısız uyku süresinin uzun olması hedeflenmeli ve dinlenme halinde ağrı olmamalıdır. Hareketle oluşacak ağrıyı engellemekte önemlidir. Günümüzde onkoloji tedavilerinin ve destek olanaklarının ilerlemesiyle birlikte tedavi kadar ağrı tedavisinin de önemi artmıştır. Dünya sağlık örgütü de ağrı konusuna önem vermekte ve basamaklandırma ilkeleri sunmaktadır. Bu tedavi basamaklarıyla kansere bağlı ağrının tamamen giderilmesi mümkündür. Subjektif bir duygu olan ağrının hissedilmesi kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Hastalığın şiddetiyle de ilgili olmayabilir. Bu nedenle ağrı tanısında ağrı skalaları ve vücut haritalarından yardım alınmaktadır. Ağrı sorgu formları hekimin hastaya yaklaşımında ve ağrının derecelendirilip tedavi basamaklandırılmasında önemli ölçüm araçlarındandır. Aynı zamanda tedavinin etkilerinin de takibinde önemlidirler. Çocukluk çağı malign hastalıklarında ağrı ço daha ön planda olabilir. Örneğin yapılan bir araştırmada tanı anından ortalama 74 gün öncesine kadar uzanan ağrı yakınmaları olguların %62 sinde tarif edilmiştir. Ayrıca ağrı konusunda çok yaygın yanlış bilgiler de erken tanıyı ve sağaltımı etkilemektedir. Örneğin bebeklerin ve küçük çocukların ağrıyı hissetmedikleri düşünülür. Oysa yenidoğanların bile ağrıyı hissedebilecek anatomik ve nörokimyasal yapıya sahip olduklarını ve yaşla birlikte aksine ağrı toleransının arttığı bilinmektedir. Ayrıca çocukların ağrının yerini söylemekten aciz oldukları düşünülmektedir ki bu da tamamen yanlıştır. Ağrı skalası yardımıyla 3 yaşındaki çocukların bile nerelerinin ağrıdığını gösterebilirler ve ağrının resmini bile çizebilirler. Ancak çocuklar, iğne vurulacağı endişesiyle ebeveynlerine ve doktorlara ağrıyı söylemekten korkabilirler. Ayrıca çocuklar ağrıya alışmazlar. Tekrarlayan ve uzayan ağrıya marız kalma nedeniyle artmış ağrı persepsiyonu ve ağrı anksiyetesi oluşur. Çocukluk çağında kendilerine özgü başa çıkma yolları vardır. Çocuklar aktif, normal oyun oynayan, uyuyan veya ağrıya pasif davranabilirler. Ayrıca ağlamamayı ve ağrılarını göstermemeyi öğrenebilirler. Bilinen bir diğer yanlış ise Kodein, morfin gibi ilaçları kullanmak çocuğun solunumunun durmasına neden olabileceği fikridir. Oysa tıbbi araştırmalar solunum depresyonu riskinin çok az olduğunu göstermiştir. Opoidlerin neden olduğu en sık problem kabızlıktır. İyi bir ağrı kontrolü ile çocuğun oyun oynama, arkadaşları ve ailesi ile sosyal yaşantısını düzeltir. Kontrol edilemeyen ağrı anksiyete, ajitasyon, huzursuzluk, iştahsızlık gibi komplikasyonlara yol açabilir. Çocuklar kolaylıkla ağrı kesicilere bağımlı hale gelirler. Ağrı kesiciler çocuklarda erişkinlerde olduğundan daha tehlikeli değildir. Tıbbi araştırmalar ağrı tedavisindeki hastaların % den azında bağımlılık geliştiğini göstermiştir. Ağrı tedavisinde analjezik kullanım ilkeleri Tablo I de özetlenmiştir. Tablo I. Analjezik kullanım ilkeleri Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirin Ağrı başladığında değil düzenli aralıklarla verilmeli İlaç kombinasyonu kullanın Sedasyonu arttıran kombinasyonlardan kaçının Yan etkileri iyi bilin ve koruyucu önlem alın Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin Analjezik adjuvanlardan yararlanın 73

74 74 Analjezikler non-opioid ilaçlar, opioidler ve adjuvan analjezikler olarak ayrılırlar. Adjuvan analjezikler primer olarak analjezik değildirler. Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, ya da bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır. Destek analjezik etkileri vardır. Analjezik etkiyi arttırır veya ağrıya eşlik eden başka durumları düzelterek ağrı kontrolünde dolaylı rol alırlar ve ağrı dışındaki sempomların tedavisinde ve analjezik ilacın yan etkilerini engellemek için gereklidirler. Nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar hafif ve orta şiddette ağrılar ve özellikle kemik metastazlarında çok etkilidirler. Opioidlerle birlikte kullanılabilirler. Bu ilaçlar tolerans, fiziksel ve psikolojik bağımlılık yaratmazlar. Hasta ve yakınları tarafından kullanılabilen genellikle ucuz ilaçlardır ancak mide koruyucu ilaçlarla desteklenmelidirler. Opioidler orta ve ağır dereceli ağrılarda kullanılırlar ve kullanımları bu konuda uzmanlaşmış hekimlerce yapılmalıdır. Opioid kullanımında da yan etkilere dikkat etmek gerekir. Opioid ilaç tedavisindeki en büyük problem, yetersiz doz uygulanmasıdır. Sık karşılaşılan tümörlerin birçoğunun tedaviye dirençli oluğu gerçeğini göz önüne aldığımızda, ağrının tedavi edilmesi sonradan düşünülecek veya sadece terminal dönemde yer alacak bir konu değil önceliği olan bir yaklaşımdır. KAYNAKLAR. Miser AW, McCalla J, Dothage JA, Wesley M, Miser JS. Pain as a presenting symptom in children and young adults with newly diagnosed malignancy. Pain 987;29: Report of the concensus conference on the management off pain in childhood cancer. Pediatrics 990;86: Berde CB. Pediatric postoperative pain. Ped Clin North Am 989;36 4. Rane A, Säwe J, Dahlström D, Paalzow L, KagerL. Pharmacological Treatment of Cancer Pain with Special Reference to the Oral Use of Morphine. Acta Anaest Scand. 982; 26: American Society of Anesthesiologists (996). Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology, 84, Baker CM and Wong DL (987). QUEST: a process of pain assessment in children. Orthop Nurs 6(), Beyer JE, McGrath PJ and Berde CB (990). Discordance between self-report and behavioral pain measures in children aged 3-7 years after surgery. J Pain Symptom Manage 5(6), Broome ME, Bates TA, Lillis PP and McGahee TW (990). Children s medical fears, coping behaviors, and pain perceptions during a lumbar puncture. Onc Nurs Forum 7(3), Broome ME, Rehwaldt M and Fogg L (998). Relationships between cognitive behavioral techniques, temperament, observed distress, and pain reports in children and adolescents during lumbar puncture. J Pediatr Nurs 3(), Collins JJ and Berde CB (997). Management of cancer pain in children. In PA Pizzo and DG Poplack (Eds), Principles and Practice of Pediatric Oncology, 3rd ed, (pp ). Philadelphia: Lippincott-Raven.. Foley KM (996). Controlling the pain of cancer. Sci Am 275(3), French GM, Painter EC, and Coury DL (994). Blowing away shot pain: A technique for pain management during immunization. Pediatrics, 93(3), Hertzka RE, Gaun tlett IS, Fisher DM and Spellman MJ (989). Fentanyl-induced ventilatory depression: effects of age. Anesthesiology 70(2), Kart T, Christrup LL and Rasmussen M (997). Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 2-Clinical use. Paediatr Anaesth 7(2), McCaffery M and Pasero C (999). Pain: A Clinical Manual, 2nd ed. St. Louis: Mosby. 6. Olson G and Berde C (993). N europathic pain in children and adolescents. In NL Schechter, CB Berde an d M Yaster (Eds), Pain in Infants, Children, and Adolescents (pp ). Baltimore, MD: Williams & Wilkins. 7. Schecter NL, Berde CB and Yaster M, (Ed s). (993). Pain in Infants, Children, and Adolescents. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. 8. Wong DL and Baker C (988). Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 4(), Yaster M and others (997). Pediatric pain management and sedation handbook. St Louis: Mosby. 20. Zeltzer LK, Jay SM and Fisher DM (989). The m anagement of pain associated with pediatric procedures. Pediatr Clin North Am 36(4),

75 KATETER ve SORUNLARI Dr. Ayşegül Ünüvar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul Uzun süreli santral venöz kateter (SVK) kullanımı kronik hastalığı olan hastaların yaşamını kolaylaştırırken (laboratuvar tetkiklerinin alınması, medikal tedavi ve total parenteral beslenme yapılabilmesi için kolay bir venöz yol), birçok da komplikasyona (sepsis, sıvı ekstravazasyonu, venöz tromboz) yol açabilmekte, morbidite ve mortalite üzerinde etkili olabilmektedir. SVK kullanımı sırasında en sık rastlanan komplikasyonlar kateter ilişkili infeksiyonlar, kateter tıkanıklıkları (malfonksiyon, oklüzyon) ve kateter ilişkili derin ven trombozudur (K-DVT). Birleşik Krallık da, Children s Cancer Study Group merkezleri arasında yapılan bir sürveyans çalışmasında, cevap verenlerin %80 ve %70 i, sırasıyla SVK tıkanıklığı ve K-DVT yi klinik yönden önemli olarak yorumlamıştır (kateter infeksiyonu dışı komplikasyonlar sorgulandığında). Ancak, tanı, tedavi ve önlemede merkezler arasında farklılıklar saptanmıştır. Kateter infeksiyonu; poliklinikten izlenen onkoloji hastalarında 0.08/000 gün saptanırken, oldukça hasta olanlarda 9/000 kateter günü olarak verilmektedir. Kateter ilişkili kanakım infeksiyonları, neden olan mikroorganizmaya bağlı olarak ciddi ve hayatı tehdit edici boyutta olabilir. Kateter ilişkili infeksiyonlar; kateter ilişkili kanakım infeksiyonları, kateter çıkış yeri infeksiyonları ve tünel infeksiyonları olmak üzere başlıca üç alt grupta toplanmaktadır. Bu tip infeksiyonların sıklığı merkezlere, farklı hasta gruplarına ve farklı yaklaşımlara göre değişmektedir. Toplantıda tedavi ile ilgili ayrıntılı bilgi verilecektir. SVK tıkanıklıkları kateter takılmasından sonraki ilk -2 yıl içinde hastaların %4-36 sında saptanır. Tıkanıklık parsiyel (kan aspire edilemez, sıvı infüzyonu yapılabilir), ya da tam (ne aspirasyon ne de infüzyon yapılamaz) olabilir. Kateter tıkanıklığı mekanik obstrüksiyon, medikasyon ya da total parenteral beslenmeye bağlı presipitasyon ya da trombotik nedene bağlıdır. Tedavi altta yatan nedene spesifik olarak yapılır. Kateter ilişkili derin ven trombozunda önceki kateter infeksiyonları, kateter ucunun malpozisyonu, protrombotik durumlar risk faktörleridir ve çoğu da üst ekstremitede gelişir (kateterin takıldığı yer nedeniyle). Ağrı, palpasyonla hassasiyet, boyunda şişlik, eritem, ısı artışı, yüzeyel alanda kollateral oluşumu başlıca semptomlarıdır. Semptomatik K-DVT erişkinlerin %28 inde, çocukların %2 sinde saptanırken, asemptomatik K-DVT insidansı erişkinlerde %66, çocuklarda yaklaşık %50 dir. Bazı çalışmalar, sol subklavian vene kateter takıldığında ya da kateter ucu malpozisyonunda K-DVT riskinin artmış olduğunu göstermiştir. K-DVT kateter infeksiyonlarına (bir çalışmada hastaların %8 inde pıhtı ile birlikte kateter ilişkili kanakım infeksiyonu varken, pıhtı olmayanlarda infeksiyon saptanmamıştır), pulmoner emboliye (üst ekstremite DVT si olan erişkin hastaların %5-4 ünde semptomatik, %5-36 sında asemptomatik pulmoner emboli saptanırken, Kanada da K-DVT si olan çocukların %6 sında pulmoner emboli gelişmiştir; %3 non-fatal, %3 fatal) ve post-trombotik sendrom gelişimine neden olabilir. K-DVT tanısı başlıca Doppler ultrasonografi (USG) ya da venografi ile konulur. Erişkinlerde semptomatik üst ekstremite DVT tanısında ultrasonografinin sensitivitesi %78 00, spesifisitesi %86 00 iken, çocuklarda bu mükemmel sonuçlar elde edilememiştir. Bir çalışma, asemptomatik çocuklarda üst ekstremite DVT tanısında USG nin sensivitesini %37, venografinin %79 olarak saptamıştır. Ancak, yine de tanısal yaklaşımda ilk olarak Doppler ultrasonografi yapılmalı, DVT kuvvetle düşünülüyor ve USG ile tanı konulamıyorsa venografi ve gereğinde diğer görüntüleme yöntemleri de istenmelidir. K-DVT tedavisinde prospektif çalışmaların olmaması, optimal tedavi seçiminde farklılıklar yaratabilmektedir. Günümüzde, tedavi rehberleri (özellikle American College of Chest Physicians (ACCP) önerileri) izlenerek, tromboz tanısı konulduktan sonra kateter kullanımının devam edip etmeyeceğine göre tedavi planı yapılmaktadır. Heparin ±warfarin tedavisi (kanserli çocuklarda genellikle düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi) ilk tedavi seçeneğini oluşturur. Kullanılan antikoagülan tedavinin süresi trombüsün yaygınlığına, ilk tedaviye cevaba ve trombofilik faktörlerin persistansına göre belirlenir. Trombolitik tedavi ile ilgili tartışmalar sürmekle birlikte, yeterli çalışma olmadığından güçlü endikasyon (v.cava superior sendromu gelişmesi gibi) olmadıkça, trombolitik tedavi, günümüzde kateter ilişkili üst ekstremite DVT sinde ilk tedavi seçeneği olarak önerilmemektedir. K-DVT nin önlenmesi kateterin uygun pozisyonda takılması ve infeksiyonların önlenmesi ile bağlantılıdır. Halen, çalışmalar ve yoğun tartışmalar devam etmekle birlikte, günümüzde rutin antikoagülan profilaksi çocuk hastalara henüz önerilmemektedir. 75

76 76 Gelecekteki araştırmalar kateter ilişkili infeksiyonlar, SVK oklüzyonları ve katetere bağlı trombozların önlenmesi, tanısı ve tedavisinde optimal stratejileri ve yeni trombolitik ajanların klinik uygulamadaki rolünü belirlemeyi hedeflemelidir. KAYNAKLAR. Andrew M, Michelson AD, Bovill T, et al. The prevention and treatment of thromboembolic disease in children: A need for thrombophilia programs. J Pediatr Hematol Oncol 997; 9: Andrew M, de Weber G. Pediatric thromboembolism and stroke protocols. 2 nd edt, B.C. Decker Inc, Richardson MW, Allen GA, Monalan PE. Thrombosis in children: Current perspective and distinct challenges. Thromb Haemost 2002; 88: Hoppe C, Matsunaga A. Pediatric thrombosis. Pediatr Clin North Am 2002; 49: Devecioğlu Ö, Ünüvar A. Pediatride tromboza yaklaşım. Prospect 2003; 5 (2): Revel-Vilk S, and Massicotte P. Thromboembolic diseases of childhood. Blood Rev 2003; 7: Chan AK, Deveber G, Monagle P, et al. Venous thrombosis in children. J Thromb Haemost 2003; : BSCH guidelines on the insertion and management of central venous access devices (2006). 9. Tormene D, Gavasso S, Rossetto V, Simioni P. Thrombosis and thrombophilia in children: A systematic review. Semin Thromb Hemost 2006; 32: Van de Wetering MD, van Woensel JB. Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive infections in oncology patients. Cochrane Database Syst Rev 2007; : CD Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 33; Sandoval JA, MD,a Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children: An increasing population at risk. J Vasc Surg 2008; 47: Sharathkumar AA, Pipe SW. Post-thrombotic syndrome in children: A single center experience. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30: Simioni P, Svirin P, Tormene d, et al. Impact of inherited thrombophilia on venous thromboembolism in children: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 2008; 8; Chung BH, Ma ES, Khong P, Chan GC. Inherited thrombophilic factors do not increase central venous catheter blockage in children with malignancy. Pediatr Blood Cancer 2008; 5: Tousovska K, Zapletal O, Skotakova J, Bukac J, and Sterba J. Treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparin in pediatric cancer patients: safety and efficacy. Blood Coagul Fibrinol 2009; 20: Raffini L. Thrombolysis for intravascular thrombosis in neonates and children. Curr Opin Pediatr 2009; 2: O Brien SH, Smith KJ. Using thrombophilia testing to determine anticoagulation duration in pediatric thrombosis is not cost-effective. J Pediatr 2009; 55: Yee DL, Chan AKC, Williams S, Goldenberg NA, Massicotte MP, Raffini LJ. Varied opinions on thrombolysis for venous thromboembolism in infants and children: findings from a survey of pediatric hematology oncology specialists. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: Baskin JL, Pui C, Reiss U, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with longterm indwelling central venous catheters. Lancet 2009; 374 (9684): Goldenberg NA, Tripputi M, Crowther M, et al. The parallelcohort RCT : Novel design aspects and application in the Kids- DOTT trial of pediatric venous thromboembolism. Contemp Clin Trials 200; 3: Harlev D, Zaidman I, Sarig G, Arush MWB, Brenner B, Elhasid R. Prophylactic therapy with enoxaparin in children with acute lymphoblastic leukemia and inherited thrombophilia during L-asparaginase treatment. Thromb Res 200; 26: Giordano P, Molinari AC, Del Vecchio GC, et al. Prospective study of hemostatic alterations in children with acute lymphoblastic leukemia. Am J Hematol 200; 85: Revel-Vilk S, Menahem M, Stoffer C, Weintraub M. Postthrombotic syndrome after central venous catheter removal in childhood cancer survivors is associated with a history of obstruction. Pediatr Blood Cancer 200; 55: Goldenberg NA, Donadini MP, Kahn SR. Post thrombotic syndrome in children: a systematic review of frequency of occurrence, validity of outcome measures, and prognostic factors. Haematologica 200; 95 (): Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous Thromboembolism in Children. Hematol Oncol Clin N Am 200; 24: Leary SE, Harrod VL, de Alarcon PA, Reiss UM. Low-dose systemic thrombolytic therapy for deep vein thrombosis in pediatric patients. J Pediatr Hematol Oncol 200; 32: Revel-Vilk S, Yacobovich J, Tamary H, et al. Risk factors for central venous catheter thrombotic complications in children and adolescents with cancer. Cancer 200; 6(7): Arora RS, Roberts R, Eden TO, Pizer B. Interventions other than anticoagulants and systemic antibiotics for prevention of central venous catheter-related infections in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev 200; 2: CD Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, et al. Anticoagulation for patients with cancer and central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 20; 3: 4: CD

77 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU: Uygun kan bulamıyorum CROSS MATCH SORUNLARI ve UYGUNSUZ KAN TRANSFÜZYONU Dr. İdil Yenicesu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kan Merkezi, Ankara Cross-match uygunsuzlukları ve bu durumlarda transfüzyon; transfüzyon merkezlerinin sık olmayan ancak çözümü sıkıntı yaratan sorunlarındandır. Cross-match uygunsuzlukları ve çözüm yollarından önce cross-match ve uygulama yöntemlerinden kısaca bahsetmek yerinde olacaktır.transfüzyon uygunluk testleri ve cross match çoğu zaman aynı anlamda kullanılmaktadır. Oysa cross match uygunluk testlerinin sadece bir parçasıdır. Uygunluk testleri aşağıda yer alan basamakları içermelidir;. Hastanın kan bankası kayıtlarının ve transfüzyon hikayesinin gözden geçirilmesi 2. Alıcı ve vericinin ABO-Rh kan gruplamasının yapılması 3. Alıcı ve vericinin antikor tanımlamasının yapılması 4. Cross-match Antikor tarama uygun teknik ile gerçekleştirilir ise hastanın serumundaki antikorların %99 unu tanımlamak mümkündür. Öyleyse cross-match, uygunluk testlerinin 4.basamağı olarak kalmaya niçin devam etmektedir?. Alıcı ve vericinin kan grupları bir kez daha kontrol edilebilir. 2. Hastanın serumunda antikor tarama hücreleri ile tespit edilemeyen ancak verici eritrositleri ile reaksiyona giren antikorlar bulunabilir. Özellikle cerrahi müdahale yapılacak ve kan kullanma olasılığı düşük olan hastalarda type and screen uygunluk testleri için kullanılabilir. Bu durumda alıcı ve vericinin ABO Rh grupları iki farklı zaman ve iki farklı örnek ile kontrol edilmiştir. Ayrıca alıcının antikor taramasının negatif olduğu ve daha önce serumunda beklenmeyen bir antikor olmadığı gösterilmiş olmalıdır. Tarihsel olarak cross-match minör, majör olmak üzere ikiye ayrılır. Majör cross-match alıcının serumu ile vericinin eritrositlerinin, minör cross-match ise vericinin serumu ile alıcının eritrositlerinin karşılaştırılması prensibine dayanır. Minör cross-match, günümüzde işlerliğini büyük oranda kaybetmiştir. Çünkü donör kan örnekleri önemli antikorlar açısından tarandıktan sonra kullanılmaktadır. Donör plazmasında az sıklıkta görülen bir antikor mevcut olsa bile bu antikor alıcının plazmasında dilüe olacağı için çoğunlukla sorun yaratmaz. Majör cross-match metodları Bu amaçla çok çeşitli yöntemler kullanılabilir. Tüm bu testlerin amacı hastanın maksimum fayda sağlayacağı bağışçı kanını seçmektir. Immediate spin crossmatch, daha önce klinikte önemli antikoru tespit edildiğine dair kaydı ve halihazırda klinikte önemli antikoru olmayan kişilerde kullanılabilir. Bu durumda sadece ABO uygunluğunun gösterilmesi yeterlidir. Hastanın serumu donör eritrositleri ile basitçe karıştırıldıktan sonra santrifüj edilir. Hemoliz veya aglütinasyon yok ise uygun olarak yorumlanır. Type and screen immediate cross-match ile birleştirilmiş ve böylece kısaltılmış bir uygunluk testidir.transfüzyon öncesi test olarak güvenle ve etkili olarak kullanılabilir.uygunsuz transfüzyonları %99.9 önleyebilir. Bu yöntemi takiben anti-globülin cross-match yapılırsa sadece %0.06 oranında uygunsuzluk saptanabilir. Elektronik cross-match ABO uygunsuzluklarını immediate spin crossmatch kadar güvenilir saptayabilen bir yöntemdir. Bu yöntem ABO serolojik verilerini bilgi işlem sistemlerinde karşılaştırıp buna uygun transfüzyon yapmaya dayanır.bu yöntemin uygulanabilmesi için birtakım koşullar bulunur. Hem hastanın hem de vericinin ABO Rh gruplamasının iki kez yapılmış olması gereklidir. Eğer hastanın daha önce kayıtlı kan grubu testi yok ise o zaman farklı zamanlarda alınmış iki farklı örnekte kan gruplaması yapılması gereklidir. Elektronik cross-match örnek gereksiniminin, biyolojik materyal ile temasın ve immediate spin cross-match in yol açtığı yanlış pozitifliklerin azalmasını sağlar. Antiglobülin crossmatch, immediate crossmatch ile benzer prensipleri taşımasına rağmen 37 derecede inkübasyon ve antiglobülinli ortam test prosedürlerine eklenir. Antiglobülin cross-match de otokontrol yapılması çoğunlukla önerilmektedir. Bu teste hastanın kendi serumunun kendi eritrositleri ile reaksiyon verip vermediği değerlendirilir. Daha sonra anlatılacağı gibi uygunsuz cross-match durumlarında bu çalışma yönlendirici değer taşımaktadır. Majör cross-match uygunsuzluklarının çözümü Majör cross-match in amacı alıcının serumunda, transfüze edilen eritrositlerin parçalanmasına neden olabilecek antikorların bulunup bulunmadığının 77

78 78 saptanmasıdır. Pozitif bulunan bir testin açıklanması gereklidir ve uygunsuzluk tanımlanana kadar hastaya transfüzyon yapılmamalıdır. Majör crossmatch uygunsuzluklarının nedenleri A. Hasta veya donörün kan grubunda yanlışlık Eğer test sonrası kuvvetli pozitiflik saptanırsa ABO gruplaması hemen tekrarlanmalıdır. Antiglobülin cross-match de genellikle eş zamanlı olarak kan grubu kontrolü de yapıldığı için bu tarz problemler sıklıkla immediate crossmatch de görülür. Hastanın doğrulanmış numunesinde kan grubu, aynı zamanda kan torbasında da ABO gruplaması tekrar çalışılmalıdır. B. Hastanın serumunda donör eritrositleri ile reaksiyona giren allo-antikor varlığı Bu durumdaki hastalarda, yakın zamanda uygunsuz kan transfüzyonu yapılmamış ise oto kontrol negatif bulunur. Böyle hastalar için ilk uygulanacak işlem antikor tarama yapmaktır. Antikor tarama pozitif çıkarsa tanımlama aşamasına geçilir. Tanımlanan antikorun karşılık geldiği eritrosit antijeninin negatif olduğu eritrosit transfüze edilebilir. a. Hastanın antikor taraması pozitif, ancak tanımlamada spesifik bir antikor tanımlanamadıysa ve eldeki tüm donör kanları ile uygunsuzluk mevcutsa iki olasılık vardır. İlki toplumda yüksek sıklıkta görülen eritrosit antijenlerinden birine karşı allo-immünizasyon gelişmiştir. İkinci olasılık ise birden fazla alloantikor bulunmaktadır. Bu tarz problemler ile karşılaşıldığında mümkünse referans laboratuarına danışılması gerekmektedir.acil transfüzyonlarda var ise hastanın ABO uygun ikizi uygun bir verici olabilir. b. Antikor tarama testi negatif bulunan hastada sadece bir eritrosit ünitesine karşı uygunsuzluk mevcut ise ; uygunsuz olan vericinin nadir görülen eritrosit antijenine karşı gelişmiş alloantikor varlığı söz konusudur. Antikor tarama hücreleri sık görülen eritrosit antijenlerini taşıyan eritrositlerden üretilir. Bu nedenle nadir görülen eritrosit antijenlerine karşı gelişen allo-antikorları tanımlamada yetersizdirler. Hastaların antikor tanımlama panelleri bilgi verici olmayıp; çoğunlukla akademik amaçla araştırma devam eder. İhtiyaç duyulan ürünler çoğunlukla kolayca bulunur. c. Antikor tarama testi negatif ise; doğal olarak oluşan (anti-a) veya organ veya kemik iliği nakli, pasif olarak ABO uygunsuz transfüzyon ile geçen(trombosit transfüzyonu gibi) ABO antikorları suçlanabilir.bu vakalarda A hücrelerine karşı gelişen beklenmeyen antikor varlığı araştırılmalıdır. Ayrıca hastanın transfüzyon ve transplantasyon öyküsü tanıya katkıda bulunabilir. C. Hastanın serumunda bulunan otoantikorların varlığı Hastanın serumunda bulunan otoantikor vericinin eritrositlerindeki antijenler ile reaksiyona girerek uygunluk testlerinin olumsuz sonuçlanmasına neden olabilir. Bu durumda otokontrol ve antikor tarama testi pozitiftir. Otoantikorlar çoğunlukla sık görülen eritrosit antijenlerine Majör cross-match uygunsuzluklarının araştırılması Gözlem Olası Sorun Çözüm Önerileri Majör crossmatch: + Oto-kontrol: - Antikor tarama:- Majör crossmatch: + Oto-kontrol: - Antikor tarama:+ Hasta veya donörün ABO kan grubunun yanlış bilinmesi durumu Hasta serumunun ABO antikoru bulundurması Hastanın serumunda donör eritrositleri ile reaksiyona giren ancak tarama hücreleri ile reaksiyona girmeyen allo-antikor varlığı Donörün direk coombs testinin pozitif olması Hastanın serumunda donör eritrositleri ve tarama hücreleri ile reaksiyona giren allo-antikor varlığı Örneğin doğrulanması ve ABO kan grubunun tekrarlanması Hastanın transfüzyon ve transplantasyon hikayesinin gözden geçirilmesi Hastanın serumunda antikor tarama yapılır ve sorumlu antikora karşılık gelen antijenin negatif olduğu eritrosit ile cross-match tekrarlanır. Eğer antikor tanımlama spesifik bir sonuca ulaşmaz ise o zaman uygun olana kadar cross-match tekrar edilir. Donörün kan ünitesinden direk coombs bakılır ve pozitif bulunursa ünite kullanılmaz. Hastanın serumunda antikor tarama yapılır ve sorumlu antikora karşılık gelen antijenin negatif olduğu eritrosit ile cross-match tekrarlanır. Majör crossmatch: + Oto-kontrol:+ Antikor tarama:+ Hastanın hem otoantikoru hem de alloantikoru pozitiftir. Albümin-immünglobülin oranındaki dengesizlik Eğer antikor tanımlama spesifik bir sonuca ulaşmaz ise referans laboratuarına konsülte edilir. Hasta yakın zamanda transfüze edilmediyse otoantikorları absorbe etmek için serumuna absorpsiyon uygulanılır. Daha sonra absorpsiyon uygulanmış serumda alloantikor araştırılır ve cross-match tekrarlanır.

79 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs karşıdır. Beraberinde bulunabilecek olan alloantikorlar açısından panel ve absorpsiyon çalışmalarının yapılması gereklidir. D. Donörde direk coombs test pozitifliği Bu durumda bulunan donörlerin kanları, tüm hastalarda AHG fazında uygunsuz sonuç verir. Eğer bir donör kanı hep cross uygunsuzluğuna yol açıyorsa akla gelmelidir. Donör eritrositlerinin üzeri zaten immünglobülin ve/veya kompleman ile kaplı olduğu için uygunsuz sonuç elde edilir. E. Hastanın serumundaki anormallikler a. Albümin-immünglobülin oranındaki dengesizlik Özellikle multiple myelom veya makroglobülinemi gibi durumlarda görülür. Bu durumda serum ile yapılan tüm testler otokontrol dahil pozitif sonuç verir. b. Yüksek molekül ağırlıklı dekstran veya diğer plazma genişleticilerin kullanılması Bu durumda serum ile yapılan tüm testler otokontrol dahil pozitif sonuç verir. c. Çalışma sırasında kullanılan albümine karşı antikoru bulunan kişiler F. Test sistemlerinin kontaminasyonu a. Örneklerin bakteriyel kontaminasyonu b. Salinin kimyasal veya diğer şekilde kontaminasyonu c. Tüplerin kirli olması d. Örneklerin pıhtılı olması KAYNAKLAR. Harmening DM: Modern blood banking and transfusion practices. Fourth edition.999, F.A. Davis company, Philadelphia. 2. Weisz Carrington P:Principles of Clinical Immunohematology. Year Book Medical, Chicago, 986, p Henry JB: Type and screen. In Polesky HF and Walker RH(EDS): Safety in Transfusion Practices: CAP Conference, Apsen, 980. College of American Pathologists, Skokie, IL, 982, p9. 4. Walker RH: On the safety of abbreviated crossmatch. In Polesky, HF, and Walker, RH(eds):Safety in Transfusion Practices: CAP Conference, Apsen, 980. College of American Pathologists, Skokie, IL, 982, p Shulman, IA, et al: Experience with the routine use of an abbreviated crossmatch. Am J Clin Path 82: 78-8, Dodsworth H, and Dudley, HAF: Increased efficiency of transfusion practice in routine surgery using pre-operetive antibody screening and selective ordering with an abbreviated cross-match. Br J Surg 72: 02-04, Garratty G: Abbreviated pretransfusion testing(editorial). Transfusion 26:27-29, Shulman, IA, et al: Experience with a cost-effective crossmatch protocol. JAMA 254: 93-95, Judd, WJ: Are there beter ways than the crossmatch to demonstrate ABO incompatibility?(editorial) Transfusion 3: 9, Perkins JT, et al: The relative utility of the autologous control and the antiglobulin test phase of the crossmatch. Transfusion 30: 503, Garratty, G: Mechanism of immune red cell destruction and red cell compatibility testing. Hum Pathol 3; 2, Shulman, IA, et al: Experience with a cost-effective crossmatch protocol. JAMA 254:93-95, Davis, SP, et al: Maximizing the benefits of type and screen by continued surveillance of transfusion practice. Am J Med Technol 49: , Plapp, V: New techniques for compatibility testing. Arch Pathol Lab Med 3(3): , March, 989.

80 TROMBOSİT VE GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU Dr. Saadet Akarsu Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Elazığ TROMBOSİT TRANSFÜZYONU Trombosit sayısının üretimde azalma/yıkımda artmaya bağlı olarak azaldığı durumlarda (trombositopeni) veya trombosit fonksiyonlarının herediter/akkiz nedenlerle bozulduğu hallerde (trombasteni) trombosit süspansiyonları kullanılır. Hematolojik kanserlerde çoğunlukla profilaksi amacıyla kullanılırlar. Elde edilme şekline göre ikiye ayrılır (-3).. Tam Kandan Hazırlanan (Random donör) Trombosit Süspansiyonu Tam kandan trombosittten zengin plazma ve buffy coat yöntemleri kullanılarak elde edilir. Avrupa da buffy coat yöntemleri, Amerika da trombosittten zengin plazma yöntemi baskındır (4). Trombositten zengin plazma kullanılarak hazırlanan 0 6, buffy coat yöntemleri plazma kullanılarak hazırlanan 0 8 lökosit içerir. Trombositten zengin plazma kullanılarak hazırlanan tercih edilir. Random donör trombosit süspansiyonu tam kanın santrifüj edilmesiyle elde edilir. Süspansiyonların 4-6 lı bir araya getirilmesiyle havuz trombosit süspansiyonları elde edilir. Donörden alınan kan 8 saat içinde santrifüje edilir. Santrifügasyonla tam kan trombositten zengin plazma ve eritrositlere ayrılır. Elde edilen trombositten zengin plazma tekrar santrifüj edilir. Elde edilen trombositlerin ml otolog sitratlı plazma ile süspansiyonu sağlanır. Elde edilen ürün C de, trombosit inaktivasyonu yapan aglütinasyonunu engelleyen ajitörlerde; 5 gün süre ile saklanabilir (Trombosit sayısı: 6X0 0 /Ü, rezidüel lökosit sayısı: 0.2X0 9 /Ü, eritrosit sayısı:.2x0 9 /Ü) (5-0). Tam kandan elde edilen bir ünite trombosit süspansiyonu ile 75 kg ağırlıktaki erişkinin trombosit sayısı yaklaşık 5-0X0 9 /L artar. İstenen sayı için 6-8 Ü süspansiyon gerekmektedir. Çocuklara (yeni doğan dahil) Ü/0 kg trombosit süspansiyonu verilmesi önerilir. Kalitatif ve kantitatif trombosit hastalıklarına bağlı aktif kanama varsa Ü/5 kg ile kontrol sağlanabilir (-3). 2. Aferez Trombosit süspansiyonu Otomatik hücre ayırıcı cihazlarla bir donörden elde edilen trombosit süspansiyonudur ml hacime sahiptir. Kullanılan cihaza bağlı her 80 bir işlemin trombosit verimi arasında değişecektir. Donörden kateter yoluyla alınan kan, aferez cihazı kullanılarak sitratlı bir solüsyonla antikoagüle edilir ve trombositler toplanır. Kanın diğer elemanları donöre geri verilir. Kontamine lökosit sayısını azaltmak için işleme santrifügasyon veya filtrasyon basamağı eklenebilir. Bir aferez trombosit süspansiyonu 6-8 random donör trombositine eşittir (Trombosit sayısı: 3X0 /ünite, rezidüel lökosit sayısı: <X0 9 /ünite) (2, 7). Aferez trombosit süspansiyonunda kullanılan donör plazmasında yüksek titrede bulunan anti-a ya da anti-b antikorları alıcı eritrositlerinde hemoliz yapabilir. Tam kandan hazırlanana göre ABO uygunluğu daha önemlidir (9). Tek erkek ya da hamilelik geçirmeyen kadın donörden aferez trombosit transfüzyon ilişkili akciğer hasarı (TRALI) riskini azaltır (, 2). Almanya da 2007 yılında üretilen trombosit süspansiyonlarının %40 ı tam kandan ve %60 ı aferez ile elde edilmiştir. Donörlerde iki aferez arası süre en az 3 gün olmalıdır. Bir donör 24 kez/yıl cihaza bağlanabilir. Donörlerde kateter giriş yeri ile ilgili lokal komplikasyonlar, trombofili olan donörlerde tromboembolik olaylar mevcuttur (4). Trombosit Transfüzyonu Endikasyonları En önemli kriter kanamadır. Riskin fazla olduğu durumlarda profilaktik trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılır. Hematolojik maligniteli hastaların tedavileri sırasında ve aplastik anemi, myelodisplastik sendrom gibi hastalıklarda destek tedavisi olarak uygulanır. Kemoterapi alan hastada trombosit sayısı <0X0 9 /L ise 0-5X0 9 / L ve ateş >38 C veya yeni minör kanama varsa profilaktik trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılır. Profilaksi için çoğu rehber trombosit sayısını >0X0 9 /L devam ettirmeyi önermektedir. Genel olarak ek bir risk faktörü yoksa trombosit sayısı <20X0 9 /L nin indiğinde profilaktik trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılır. Trombosit sayısı 0-50X0 9 /L ise spontan kanama beklenmez. >20X0 9 /L trombosit sayısı invaziv işlemler için gereklidir. >50X0 9 /L değerler majör cerrahiler ya da önemli kanama riskli invaziv işlemler (karaciğer biyopsisi, sezeryan, endoskopik işlemler, kateter takılması) için gereklidir. Santral sinir sistemi

81 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 8 (SSS) kanaması ya da planlanmış SSS cerrahisinde >00X0 9 /L devam ettirilmelidir (3, -3). Yapım azlığına bağlı trombositopenilerde trombosit transfüzyonlarına iyi yanıt alınırken, yıkım ve tüketimin arttığı hallerde yanıt iyi değildir. Yaşamı tehdit eden kanamalarda yanıt ne olursa olsun transfüzyon yapılmalıdır. Herediter trombosit fonksiyon bozukluklarında ciddi kanama olmadıkça transfüzyon önerilmez. Gereksiz transfüzyonla alloantikor gelişmesi alloimmunizasyon nedeniyle transfüzyona yanıtı yetersiz kılar (-3). Farklı kan grubu donörlerden hazırlan trombositlerin yaşam süresi daha kısadır. Mümkün olduğunca ABO uygun trombosit verilmelidir. Acil durumlarda ABO uygun olmayan trombositler kullanılabilir (3, 4). Bakteriyal proliferasyon riski nedeniyle havuzlanmış trombositler en kısa sürede (ilk 4 saat içinde) infüze edilmelidir. Kan verme seti dışında özel infüzyon setine ihtiyaç yoktur. 30 dakika içinde infüze edilir. Doğurganlık çağında Rh D negatif kadına pozitif trombosit verilmemelidir (-3). Trombosit Süspansiyonundan Yararlanma Trombosit transfüzyonuna cevap düzeltilmiş sayı artımı hesaplanarak değerlendirilir. Beklenen yükselme yoksa alloimmünizasyondan şüphe edilir. Erişkinde trombosit sayısını ünite random trombosit süspansiyonu 5X0 9 /L ve Ü aferez trombosit süspansiyonu 40-50X0 9 /L artırır. Tekrarlanan transfüzyonlarda trombositlere karşı alloimmünizasyon gelişir. Trombosit transfüzyonuna direnç HLA Class I antijenlere karşı karşı gelişen antikorlara bağlıdır (5). Direnç taze ABO uyumlu trombositler ile 2 ardışık transfüzyon sonrası uygun trombosit artımını başaramamak olarak tanımlanır. Direncin en yaygın sebebi HLA antikor formasyonu ile sonuçlanan lökositlerle trombosit ürünlerinin kontaminasyonudur. ABO uyumsuzluğu ve insan trombosit antijenleri de direncin gelişiminde suçlanır (6). Alloimmünizasyon dışında ateş, sepsis, DIC, splenomegali, amfoterisin B kullanımı da trombosit direncine neden olabilir. Trombosit direncini belirlemede en sık kullanılan yöntem CCI (Corrected Count Increment= Düzeltilmiş Sayı Artışı) dır. Beklenen yükselme CCI ile hesaplanır. CCI transfüzyondan saat ve 24 saat sonra değerlendirilir. CCI = Absolü trombosit artışı (Tr/L) X BSA (m2 ) Transfüze edilen trombosit sayısı (X0) BSA: Vücut yüzey alanı Absolü trombosit artışı = Transfüzyon sonrası trombosit sayısı Transfüzyon öncesi trombosit sayısı Başarılı bir trombosit transfüzyonu için CCI. saatte 7.5-0X0 9 /L ve 24. saatte X0 9 /L olmalıdır. Bu değer altı durum trombosit transfüzyonuna direnci ifade eder. CCI hesaplanırken bir ünite trombosit süspansiyonunun 6X0 0 ve bir ünite aferez trombositin 3X0 trombosit içerdiği unutulmamalıdır. HLA veya trombosit antijenleri gelişen hastalarda CCI değeri genellikle. saatde düşük bulunur. Bu hastalara HLA ve çapraz karşılaştırma testi uygun trombosit süspansiyonu vermek gerekir. Alloimmünizasyondan sorumlu lökositler olduğundan, bu reaksiyonun önlenmesi için lökosit deplesyon yöntemleri kullanılmalıdır. Henüz primer alloimmünizasyon gelişmemiş hastalar, takip eden dönemlerde fazla miktarda trombosit transfüzyonuna ihtiyaç duyacaklarsa aferez trombosit süspansiyonları kullanılmalıdır. Birinci saatde bakılan CCI değeri yeterli, ancak 24. saatteki CCI değeri düşük hastalarda immün olmayan direnç düşünülmelidir. Bu hastalara daha yüksek doz ve sık aralarla trombosit önerilir. Trombositler 70 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri ile verilmelidir. Eritrosit uygunluk testleri yapmaya gerek yoktur. Trombositlerin üzerindeki ABO kan grubu antijenleri nedeniyle, farklı kan grubundan donörlerden elde edilen trombositlerin yaşam süresi daha kısa olmaktadır. Ancak acil durumlarda ABO uygun olmayan trombosit süspansiyonları da kullanılabilir. Trombositler havuzlanarak verilebildiği gibi tek olarakta transfüze edilebilirler. Havuzlama işlemi yapıldı ise ürün 4 saat içinde kullanılmalıdır. Trombosit süspansiyonları 5-30 dakika içinde infüze edilir. İmmünsüpresif hastalarda graft versus host hastalığı (GVHH) nı önlemek için gamma radyasyon ile ışınlanmalıdır (-3). Trombosit Süspansiyonu Komplikasyonları Trombositlerden ziyade konsantrede bulunan lökosit, plazma proteinleri ve mikroorganizmalara bağlıdır. Alloimmünizasyon, infeksiyon, alerjik reaksiyon ve TRALI gibi komplikasyonlar görülebilir. Depolama lezyonlarının işareti lipit kaybıdır. Depolanmış trombositlerin kalite ve fonksiyonunu değerlendirmek için proteomics, genomics ve transcriptomics gibi omic-bazlı yaklaşımlar ile trombosit moleküler biyolojisi değerlendirilmektedir (0, 7). GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU Granülosit transfüzyonu konjenital ve edinsel kemik iliği yetmezlikleri nedeni ile ağır nötropenisi (0.5X0 9 /L) olan hastalarda, aktif bir tedavi ile altta yatan hastalığı remisyona girebilecek hastalarda, kanıtlanmış veya yüksek olasılıkla fungal veya bakteriyal infeksiyonu olan, bu infeksiyonu uygun tedaviye cevap vermeyen ve cilt, mukoza

82 82 veya radyolojik yöntemler ile lezyonların ilerlediği gösterilen hastalarda kullanılabilir (3, 8, 9). Granülosit transfüzyonları nötropeni ya da konjenital nötrofil fonksiyon defektlerinde ağır bakteriyal ve fungal infeksiyonları tedavi etmek için kullanılabilir (20). Granülosit Süspansiyonu Endikasyonları (3, 8, 9). Yenidoğan sepsisi 2. Absolü nötrofil sayısı <500/μl 3. Kontrol altına alınamayan ateş 4. Enfeksiyon etkeni gösterilememişse 5. Antibiyotiğe rağmen 48 saatde kontrol edilemeyen ateş var ve genel durum bozuluyorsa 6. Kronik granülomatöz hastalıkta antibiyotik tedavisi yetersiz kalıyorsa Granülosit transfüzyonunun terapotik faydası tartışılmaktadır (20). Granülosit transfüzyonu uygulamalarında şimdiye kadar kısmi başarılar elde edilmiştir. Pulmoner infiltrasyon ve sitomegalovirus infeksiyonları başta olmak üzere bazen ciddi olabilen yan etkilere sahip olması ve işlemin oldukça pahalı olması granülosit transfüzyonu uygulamalarını kısıtlamaktadır. Ayrıca her geçen gün sayıları artan geniş spektrumlu antibiyotikler, nötropeni süresini kısaltan hematopoietik büyüme faktörleri ve ciddi miyelosupresyon yapan kemoterapotik ilaçların kullanımı sonrası kök hücre kullanımı granülosit transfüzyonu ihtiyacını azaltmıştır (3, 8, 9). Sağlıklı kişilerde stimülasyon amacıyla kısa süreli G-CSF kullanımının bu kişilerde geç dönemde hematopoietik komplikasyonlara yol açabileceğine ait bilgiler mevcuttur. Teorik olarak sağlıklı donörlerde G-CSF uygulamasından sonra uzun dönem lösemi riskinde artma bildirilmiştir. G-CSF tedavisinin kanser gelişimine etkisi bilinmemektedir (2). Granülosit süspansiyonu hazırlamak için donör seçiminde allojeneik donör olabilme şartlarının sağlanması yanısıra donörün hasta ile çapraz karşılaştırma testinin uygun olmasına dikkat edilmelidir (3, 8). Granülositlerin primer görevi piyojenik bakteriler başta olmak üzere mikroorganizmaları öldürmek veya inaktive etmektir. Granülositler bu işlemi mikroorganizmaları fagosite ettikten sonra fagositik veziküllerin içine oksidan maddeler, enzimler ve katyonik proteinler salgılayarak gerçekleştirirler. Nötrofil (polimorfonükleer lökosit= PMNL), bazofil ve eozinofiller granülosit tanımına uymakla beraber bu hücreler içerisinde kanda en fazla miktarda bulunanı PMNL dir. Granülosit transfüzyonunun etkinliğini belirlemede hastaya verilen PMNL in kalitesi ve sayısı son derece önemlidir. PMNL gelişimde majör spesifik büyüme faktörü GCSF dir. Hücreler myeloblast, promyelosit, myelosit ve metamyelosit evrelerinde geçtikten sonra matür PMNL halini alırlar. Matür PMNL ler kemik iliğinde periferik kana salınıncaya kadar depolanırlar. Periferik dolaşıma geçtikten sonra eşit miktarlarda olmak üzere sirküle eden ve marjinal havuzlara dağılırlar. Sonra yaklaşık olarak 7 saat sirkülasyon yarı ömründen sonra dolaşımı random bir şekilde terk ederek dokulara geçerler ve bir daha dolaşıma geri dönmezler (3, 8). Granülosit transfüzyonunda en büyük sorun yeterli granülositin toplanamamasıdır. Ürün zenginliğini artırmak için toplama işleminde aferez yöntemi kullanılmalıdır. İşlem öncesi donöre kortikosteroid veya G-CSF uygulanmalıdır. Aferezle elde edilen granülosit sayısı stimülasyon yapılmadığında X0 0 iken, kortikosteroidlerle 2X0 0, G-CSF ile yapılan stimülasyonda 4-8X0 0 dir. G-CSF subkütan olarak μg, dekzametazon 8-2 mg oral, prednizon ise 60 mg oral olarak işlemden 2 saat önce verilir. Granülosit aferezi sırasında eritrosit sedimentasyonu amacıyla hidroksietil starç (HES) veya dekstran kullanılması gereklidir (3, 8, 9, 22). İnfant ya da çocuklar için spesifik önerilen granülosit dozu yoktur. Bir ünite olan ml çocuğun tolere etmesi için fazla bir volümdür. 20 ml/kg/doz olarak verilir. Her transfüzyonda granülosit için optimal doz.0x0 0 granülosit/m 2 ya da.4x0 8 granülosit/kg olarak hesaplanır (20, 23-25). Standart bir doz ve uygulama süresi olmamakla birlikte yetişkin için verilmesi gereken granülosit miktarı X0 0, yenidoğanlar için ise X0 9 olmalıdır. İşlemin etkili olabilmesi için 4-7 gün üst üste uygulanmalıdır. Önerilen miktarlarda granülosit süspansiyonu hastalara verildiği zaman transfüzyondan sonra absolü PMNL sayımında belirgin artış görülmekte ve hatta bazen normal değerlere ulaşılmaktadır. Nötrofil sayısındaki bu artış genellikle 24 saat, hatta bazen daha uzun sürelerle devam etmektedir. Verilen granülosit miktarı arttıkça nötrofillerin sirkülasyonda kaldıkları süre de uzamaktadır. Stimülasyona bağlı olarak genç PMNL in miktarındaki artışın ve GCSF nin antiapoptotik etkisinin rolü olduğu düşünülmektedir. Fazla miktarda granülosit verilse dahi granülosit transfüzyonlarına günlük olarak devam edilmesi gerekmektedir (3, 8). Trombositler ve eritrositlerin kontaminasyonu yanısıra, granülosit sayısı; donör tedavisi ve toplama metoduna göre önemli ölçüde değişir. Tipik bir granülosit süspansiyonu 50 ml eritrosit içerir (05). Yüksek eritrosit içeriği nedeni ile ABO ve Rh uygun olmalı ve transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi yapılmalıdır. Granülositler C de sallanmadan (ajitatöre konulmadan) saklanmalıdır. Maksimum 24 saatlik bir raf ömrü olmasına rağmen, mümkün olan en kısa sürede transfüzyon gerçekleştirilmelidir. İdeal saklama süresi 8 saati geçmemelidir. Granülositler toplandıktan sonra kısa süre içinde apoptozise uğrarlar (3, 8, 20, 26). Granülositin risk/fayda oranı transfüzyon öncesi dikkatlice değerlendirilmelidir. Sitomegalovirus negatif olmalıdır. Febril, allerjik ve hemolitik transfüzyon reaksiyonları, dolaşım yüklenmesi,

83 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs TRALI ve transfüzyonla birlikte GVHH gelişebilir. Anti-HLA ve anti-eritrositer antikor gelişebilir. Akciğerlere lökosit trafiği solunum zorluğu yapabilir (20, 26). Granülosit süspansiyonları immünkompromize hastalarda kullanıldığı için transfüzyona ikincil graft versus host hastalığının (GVHH) profilaksisi için toplanan ürün 2500 cgy ile ışınlanmalıdır (3, 8, 22). Granülosit süspansiyonu transfüzyonlarına enfeksiyon kontrol altına alınana kadar veya hastanın absolü PMN sayısı mikrolitrede 500 ü geçene kadar günlük olarak devam edilmelidir. Granülosit transfüzyonu yapılan hastaların %6-3 ünde çeşitli reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonların bir kısmı alloimmünizasyonuna bağlıdır. Trombosit refrakterliği, lökosit antikorları, tekrarlayan febril transfüzyon reaksiyonları veya transfüzyondan sonra pulmoner infiltrasyonların izlenmesi halinde HLA uygun donörden veya lökosit çapraz karşılaştırma testi yapılarak hazırlanan granülosit süspansiyonları kullanılmalıdır (3, 8). KAYNAKLAR. Heal JM, Blumberg N. Optimizing platelet transfusion therapy. Blood Reviews 2004; 8: Slichtern SJ, Kaufman RM, Assmann SF, et al. Dose of prophylactic platelet transfusion and prevention of hemorrage. N Engl J Med 200; 362: Ulusal Hemaferez Kongresi. Kongre Kitabı Henseler O, Heiden M, Haschberger B, et al. Report on notifications pursuant to Section 2 German Transfusion Act for Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2009; 52: van der Meer PF, Cancelas JA, Vassallo RR, et al. BEST Collaborative. Evaluation of the overnight hold of whole blood at room temperature, before component processing: platelets (PLTs) from PLT-rich plasma. Transfusion 20; 5:45S-49S. 6. Dijkstra-Tiekstra MJ, van der Meer PF, Cardigan R, et al. Biomedical Excellence for Safer Transfusion Collaborative. Platelet concentrates from fresh or overnight-stored blood, an international study. Transfusion 20; 5:38S-44S. 7. Schrezenmeier H, Seifried E. Buffy-coat-derived pooled platelet concentrates and apheresis platelet concentrates: which product type should be preferred? Vox Sang 200; 99: McLaughlin LS, Moroff G, Benjamin RJ. Facilitating blood component preparation: the impact of overnight room temperature storage. Transfusion 200; 50: Ahmed AS, Leheta O, Younes S. In vitro assessment of platelet storage lesion in leucoreduced random donor platelet concentrates. Blood Transfus 200; 8: Ruebsaamen K, Liebisch G, Boettcher A, et al. Lipidomic analysis of platelet senescence. Transfusion 200; 50: Vamvakas EC. The relative safety of pooled whole-bloodderived platelets prepared by the buffy-coat method versus single-donor (apheresis) platelets. Clin Lab 200; 56: Sokolovic M, Pastores SM. Transfusion therapy and acute lung injury. Expert Rev Respir Med 200; 4: Uppal P, Lodha R, Kabra SK. Transfusion of blood and components in critically ill children. Indian J Pediatr 200; 77: Cid J, Carbassé G, Pereira A, et al. Platelet transfusions from D+ donors to D- patients: a 0-year follow-up study of 04 patients. Transfusion 200 Dec 3. doi: 0./j x. [Epub ahead of print] 5. Figueiredo C, Goudeva L, Horn PA, et al. Generation of HLA-deficient platelets from hematopoietic progenitor cells. Transfusion 200; 50: Eisenberg S. Refractory response to platelet transfusion therapy. J Infus Nurs 200; 33: Kulkarni S, Kannan M, Atreya CD. Omic approaches to quality biomarkers for stored platelets: are we there yet? Transfus Med Rev 200; 24: Strauss RG. Granulocyte transfusion. In Apheresis: Principles and Practice, McLeod BC, Price TH, Drew MJ, eds. Bethesda, MD: AABB Press, 997. pp G. Leitner, S. Panzer, H. W. Reesink, et al. Preparation of granulocyte concentrates by apheresis. Vox Sanguinis 200; 98, Adisa O, Hendrickson JE, Hopkins CK, et al. Polycythemia in an infant secondary to granulocyte transfusions. Pediatr Blood Cancer. 20 Mar 2. doi: 0.002/pbc Bojanić I, Cepulić BG, Mazić S. Collection of hematopoietic progenitor cells from healthy donors. Acta Med Croatica 2009; 63: Ohsaka A, Kikuta A, Ohto H, et al. Guidelines for safety management of granulocyte transfusion in Japan. Int J Hematol 200; 9: Engelfriet CP, Reesink HW, Klein HG, et al. International forum: Granulocyte transfusions. Vox Sang 2000; 79: Vamvakas EC, Pineda AA. Meta-analysis of clinical studies of the efficacy of granulocyte transfusions in the treatment of bacterial sepsis. J Clin Apher 996; : Massey E, Paulus U, Doree C, et al. Granulocyte transfusions for preventing infections in patients with neutropenia or neutrophil dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2():CD van de Wetering MD, Weggelaar N, Offringa M, et al. Granulocyte transfusions in neutropaenic children: A systematic review of the literature. Eur J Cancer 2007; 43:

84

85 Sözel Bildiriler

86

87 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs S00 Ref No: 23 UZUN SÜRELİ DEFERASİROKS TEDAVİSİNİN BETA TALASEMİ MAJOR DA BÜYÜME VE GELİŞME ÜZERİNE ETKİSİ Yeşim Aydınok, 2 Leyla Ağaoğlu, 3 Mohamed Bejaoui, 4 Duran Canatan, 5 Guillermo Drelichman, 6 Marina Economou, 7 Slaheddine Fattoum, 8 Antonis Kattamis Kattamis, 9 Yurdanur Kılınç, 0 Silverio Perrotta, Louis Griffel, Darlene Lagrone, 2 Joan Clark, 3 M Domenica Cappellini Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, 2 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul, 3 Centre National de Greffe de Moelle Osseuse, Tunus, 4 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İsparta, 5 Hospital de Ninos Ricardo Gutierrez, Arjantin, 6 Hippokration General Hospital of Thessaloniki, Yunanistan, 7 Hospital D enfants, Tunus, 8 First Department of Pediatrics, University of Athens, Yunanistan, 9 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 0 I. Policlinico I. Università di Napoli, İtalya, Novartis Pharmaceuticals, Amerika, 2 Novartis Pharmaceuticals, Isviçre, 3 Universitá di Milano, Ca Granda Foundation IRCCS, İtalya Amaç: Talasemi majorlu (TM) pediatrik olgularda, endokrin dokularda demir birikimi ile ilişkili ya da demir şelatör toksisitesi kaynaklı büyüme ve gelişme geriliği görülebilmektedir. Bu çalışmada, 4 ya da 5 yıl süreyle DFX tedavisinin uygulandığı, TM lu pediatrik olgularda, DFX un büyüme ve gelişme üzerine etkisi değerlendirilmiştir. Yöntemler: yıl süreli, randomize, Desferrioksamin (DFO) ve Deferasiroks un (DFX) karşılaştırıldığı faz 3 çalışmayı tamamlayarak DFX ile 4 yıllık uzatma çalışmasında yer almayı kabul eden, 2 - <6 yaşlarında talasemi major lu (TM) olgular değerlendirilmeye alınmıştır. DFX dozu başlangıçta karaciğer demir yoğunluğu temelinde belirlenmiş ve izlemde serum ferritin (SF) düzeylerine göre doz ayarlaması yapılmıştır. Hastaların boy, ağırlık ve cinsel gelişimleri (Tanner a gore) yıllık olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Çalışmaya katılan 273 pediatrik hastanın 53 ü DFX koluna ve 20 i DFO koluna randomize olmuşlardır. Bir yıllık randomize çalışmanın devamı olarak 4 yıl süreyle DFX tedavisinin uygulandığı uzatma çalışmasını 209 hasta (%76.6) tamamlamıştır. Çalışma tamamlanmadan DFX tedavisinin sonlandırılmasının en sık nedenleri, yan etkiler (n=9, %7.0) ve gönüllü onam formunun geri çekilmesi (n=2,%4.4) olmuştur. Uzatma çalışmasını tamamlayan, 2-<6 yaş (n=47), 6-<2 yaş (n=25) ve 2-<6 yaş (n=0) gruplarında ortalama DFX dozları sırasıyla 24.4±5.5, 23.2±6.0 ve 2.2±6.2 mg/kg/gün olarak gerçekleşmiştir. Medyan SF, toplam 5 yıl DFX tedavisi alanlarda 2409 dan 208 ng/ml e (n=07, P<0.00) ve 4 yıl DFX alanlarda 922 den 047 ng/ml e (n=83, P<0.00) gerilemiştir. Boy-SDS, 5 yıl DFX alanlarda, yaş gruplarına göre sırasıyla 0.39, 0.5 ve 0.23, ve 4 yıl DFX alanlarda 0.52, 0.49 ve 0.0 olarak saptanmıştır. Toplam 5 ve 4 yıl DFX alan adolesan dönem (2-<6 yaş) kız olgularda, DFX tedavisi başlanırken evre 5 meme gelişimi sırasıyla %8.8 ve %8. iken, çalışma sonunda %5.5 ve %72.7 bulunmuştur. Çalışma başlangıcında hiçbir olguda testis volümü evre 5 olmayıp, çalışma sonunda evre 5 puberte, 5 ve 4 yıl DFX alanlar olguların sırasıyla %27.2 ve %28.5 da gözlenmiştir. Vücut kitle indeksi-sds, tüm çalışma boyunca sabit kalmıştır. Sonuçlar: TM olgularında prepubertal dönemde sağlıklı popülasyona göre büyümede gözlenen hafif geriliği, pubertal büyüme ivmesiyle yerine konulma eğiliminin izlediği gözlenmiştir. TM olgularının büyüme süresinin normal popülasyona göre daha ileri yaşlara uzanabildiği bilindiğinden, DFX ile etkin şelasyon tedavisi altında nihai boyun hedef boya ulaşabileceği öngörülmüştür. Uzun süreli DFX tedavisi altında, SF 000 ng/ml düzeylerine gerilerken büyüme ve gelişimin sürdürüldüğü gözlenmiştir. S002 Ref No: 34 AKUT İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURALI ÇOCUKLARDA MEGA DOZ METİLPREDNİZOLON TEDAVİSİ ÖNCESİ VE SONRASINDA SİTOKİN PROFİLİ, APOPTOZİS, GLUKOKORTİKOİD RESEPTÖR VE P-GLİKOPROTEİN EKSPRESYONU Esin Şenses, 2 Özcan Bör, 3 Zafer Gülbaş Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı, 2 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Hematoloji Bilim Dalı, 3 Özel Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Giriş: Akut immün trombositopenik purpura (İTP) nin patogenezinde, trombosit spesifik otoantikor üretimi dışında T lenfositlerin de önemli rolü olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada akut İTP li hastalarda T lenfositlerde intrasellüler IL-2, IL-4, IL-6, IFN-gamma düzeyi ile T lenfosit apoptozisinin patogenezdeki yeri araştırıldı. Ayrıca glukokortikoid tedavisinin bu sitokin profili ve apoptozis üzerine etkisi ile direnç gelişiminde olası mekanizmalardan P-glikoprotein (P-gp) ve glukokortikoid reseptör (GCR) ekspresyonuna bakıldı. Bu amaçla akut İTP tanısı alan tedavide mega doz metilprednizolon (MDMP) verilen 20 hasta ve 20 sağlıklı kontrol grubu çalışmaya alındı. Sonuç: Akut İTP li hastalarda tedavi öncesi Th lenfositlerde kontrollere göre anlamlı olarak IL-2, IL-4, IL-6 ve IFN-gamma düzeylerinde artma saptanırken Th/Th2 oranı için bakılan IFN-gamma/IL-4 oranında fark saptanmadı. Mega doz metil prednizolon tedavisi öncesi ve sonrası Th lenfositlerde intrasellüler IL-2 ve IFN-gamma düzeyinde azalma saptanmışken, IL-4 ve IL-6 düzeyinde ise farklılık yoktu. IFN-gamma/IL-4 oranı ise tedavi sonrası tedavi öncesine göre azalmış saptandı. Akut İTP de tedavisi öncesi T lenfositlerde P-gp ekspresyonu ile T lenfosit ve monositlerde GCR ekspresyonu kontrol grubuyla benzer olarak bulundu. MDMP sonrası P-gp ekspresyonu tedavi öncesine göre artmış bulundu. Hem T lenfositlerde hem de monositlerde tedavi öncesi ve sonrası GCR ekspresyonu oranında fark saptanmadı. Tedavi öncesi akut İTP li hastalar ile kontrol grubu arasında T lenfositlerde ve monositlerde erken apoptozis yüzdesi kontrol grubuna göre düşük bulundu. Tedavi öncesi ve sonrası T lenfositlerde erken apoptozis ve geç apoptoziste fark görülmezken nekrotik apoptoziste artış olduğu gözlendi. Akut İTP patogenezinde Th0 sitokin profilinin görüldüğü, MDMP tedavisinin Th0 sitokin paterni yerine Th2 sitokin paterninin yer almasını sağladığı ve ayrıca T lenfosit apoptozisini indüklediği düşünüldü. P-gp ve GCR ekspresyonunun daha iyi değerlendirilebilmesi için tedaviye direçli olgu sayısının artması gerektiği sonucuna varıldı.

88 88 S003 Ref No: 36 DEFERASİROKS ŞELASYONU ALAN BETA TALASEMİ MAJORLU HASTALARIN KARACİĞER FİBROZİSİ OLUŞUM VE GERİ DÖNÜŞÜM SÜRECİNDE, FİBROZİS GÖSTERGELERİ SERUM DÜZEYLERİ VE DOKU EKSPRESYONLARI Yeşim Aydınok, Deniz Nart, 2 Zeynep Karakaş, 3 İlgen Şaşmaz, 4 Duran Canatan, 2 Leyla Ağaoğlu, 3 Yurdanur Kılınç, 5 Ayçin Canatar, 5 Özlem Ocak Arıkan, 5 Ebru Alnıgeniş, Çiğdem Arıkan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, 2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul, 3 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 4 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İsparta, 5 Novartis, İstanbul Talasemi Major (TM) olgularında demir birikiminin karaciğerde oksidatif stresi arttırarak fibrozis gelişim ve ilerlemesine neden olduğu bilinmektedir. Fibrozis gelişimi ile ilişkili çeşitli hepatik hücre popülasyonları (HSC) ve immun hücreler arası etkileşimler karmaşıktır. TM da fibrozis göstergelerinin serum düzeyleri ve doku ekspresyonlarındaki değişimler ve karaciğer fibrozisine katkıları hakkında çok az bilgi bulunmaktadır. Bu çalışma ülkemizde ICL670A007E çalışmasının tamamlanmasını izleyerek gerçekleştirildi. Bir yıllık randomize çalışmadan sonra Deferasiroks (DFX) ile devam ederek veya DFX a geçerek 4 yıl uzatma çalışmasını tamamlayan hastalar, bilgilendirilmiş onamları alındıktan sonra çalışmaya dahil edildi. Çalışmada hastaların bazal,. ve 5. yıl karaciğer biyopsi örnekleri ve eş zamanlı -80C0de saklanan serum örnekleri kullanıldı. Tenascin, collagen IV, matrix metalloproteinaz (MMP ) ve doku inhibitörü (TIMP ) serum düzeyleri ELISA kit ile ölçüldü. Karaciğer demir yoğunluğu (LIC) AAS ile ölçüldü. Karaciğer fibrozis evresi (0 6) ve inflamasyon (0-8) ISHAK a göre ve doku demiri Sciott a (0-4x3) göre derecelendirildi. Parafin kesitlerin asma, Collagen IV, MMP ve TIMP ile immun boyanma yoğunluğu (0 4) değerlendirildi. Toplam 5 (n=4) veya 4 (n=25) yıldır DFX kullanan 66 hastanın, 98 karaciğer biyopsi ve serum örneği değerlendirmeye alındı. LIC, doku fibrozis ve inflamasyon skoru ile çok anlamlı korelasyon gösteriyordu (p=0.000). Karaciğer demiri bazalden (2.2±.6),. yıla ve (4.6±.2) çalışma sonuna (9.4 ±.0) anlamlı olarak azalırken (p<0.00) ortalama fibrozis skoru yıllar içinde anlamlı değişim göstermedi. Buna karşın fibrozis skoru LIC deki düşüş ile anlamlı olarak azalmaktaydı (p=0.08). Kupfer veya portal demirdense, hepatosit demirindeki azalma fibrozisdeki azalma ile ilişkiliydi (p=0.02. LIC ile hepatosit, kupfer hücre ve portal alan demir birikimi çok anlamlı korelasyon gösterse de (p=0.000), fibrozis sadece hepatosit ve portal demirle koreleydi. Serum kollagen IV ve TIMP, LIC ile anlamlı korelasyon gösterse de (p=0.0002, p=0.004), fibrozis ile anlamlı ilişki göstermedi. Bununla beraber, collagen IV ve TIMP- in portal ekspresyonu fibrozis ile korelasyon göstermekteydi (p=0.009, p=0.02). Portal asma fibrozis ile anlamlı korelasyon gösterirken (p=0.00), bazalden 5. yıla portal asma deki değişim ile fibrozisteki değişim korele bulundu (p=0.04). Çalışma süresince tüm serum fibrozis göstergeleri bazale göre anlamlı olarak azaldı (p=0.000). Ancak sadece TIMP- deki azalma, doku düzeyinde portal demirdeki azalma ile koreleydi (p=0.04). Bu çalışma ilk kez TM hastalarında fibrozisin ilerlemesinde, TIMP upregulasyonu ile kollajen birikimine neden olan HSC aktivasyonunun rolünü ortaya koymaktadır. DFX şelasyonu LIC nu etkin olarak azaltıp HSC aktivasyonunu bloke ederek fibrozisin gerilemesine yardımcı olmaktadır. S004 Ref No: 47 ÇOCUKLUK ÇAĞINDAKİ KARACİĞER HASTALIKLARINDA DEMİR METABOLİZMASI Erol Erduran, 2 Elif Sağ, 2 Murat Çakır, Ayşenur Bahadır Karadeniz Teknik Üniversitesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 2 Karadeniz Teknik Üniversitesi Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı Amaç: Akut ve kronik karaciğer (KC) hastalıklarında, demir metabolizmasındaki değişiklikleri saptayıp, bu hastalardaki KC demir birikimini belirlemeyi, demir metabolizmasının inflamasyonla ilişkisini, buna bağlı olarak akut ve kronik KC hastalıklarında KC deki demir birikiminin, KC patolojisinin daha da kötüleşmesinde rolü olup olmadığını araştırmayı hedefledik. Gereç ve Yöntem: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalına bir buçuk yıl boyunca başvuran 44 akut ve kronik KC hastası, cinsiyet ve yaş ayrımı yapılmadan çalışmaya alındı. Hastaların 0 u akut, 34 ü kronik hepatitliydi. Akut hepatitliler; Grup, akut hepatitten dört hafta sonra iyileşenler; Grup 2, kronik hepatitliler; Grup 3 olarak sınıflandırıldı. Grup ve Grup 3 den; CBC, ALT, AST, bilirubin, albümin, GGT, ALP, SD (serum demir), demir bağlama kapasitesi, ferritin, CRP, PT, PTT, hepatit belirleyicileri, hepsidin, İL-6, TGF-β, TOS (total oxidant status), TAS (total antioxidant status) tetkikleri çalışıldı. TOS/TAS oranı ile oksidatif stres indeksi (OSİ) hesaplandı. Grup 2 den; AST-ALT, bilirubin, GGT, hepsidin, İL-6, TGF-β, TOS, TAS, ferritin ve SD i çalışıldı. Karaciğer hasarı Child-Pugh ve PELD/ MELD skorlaması ile değerlendirildi. KC biyopsisi yapılan 25 vakanın doku örneklerinden; demir boyama, histopatolojik sınıflama ve KC kuru demir ağırlığı çalışıldı. En az bir ay öncesinde eritrosit süspansiyonu veya tam kan alanlar çalışmaya alınmadı. Veriler SPSS 6.0 istatistik programı ile karşılaştırıldı. Bulgular: Grup deki hastaların ferritin, hepsidin, AST ve ALT düzeyleri, Grup 2 ve Grup 3 e göre istatistiksel olarak daha yüksek idi (p<0,05). Grup 3 deki hastaların hepsidin ve ferritin ortalamaları Grup 2 den yüksek olmasına rağmen, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). İL-6, TAS, TOS, TGF-β, CRP, OSİ düzeylerinde her üç grupta da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Hepsidin ve ferritin ile inflamasyon belirteçleri (İL-6, TGF-β, CRP) ve KC kuru demir ağırlığı, fibrozis ve demir boyanması arasında korelasyon bulunmazken, hepsidin ve ferritin ile PELD arasında pozitif korelasyon bulundu (p<0,05). Sonuç: Hepsidin ve ferritin; akut hepatitlerde KC deki inflamasyonla orantılı olarak yüksek bulunmuştur. Akut hepatitlerde hepsidinin; ferritin, İL-6 ve TGF-β ile aralarında pozitif korelasyon olmaması, hepsidinin bu parametrelerden bağımsız olarak yükseldiğini göstermektedir. Kronik KC hastalarında ise, hepsidin ve ferritin seviyesinde iyileşen vakalara göre istatistiksel olmayan bir yüksekliğin olması, vakaların heterojen olmasına bağlanmıştır. Oksidan ve antioksidan sistemin akut ve kronik KC hastalarında fazla etkilenmemesi, mevcut inflamasyonun oksidan sistemi aktive edecek kadar şiddetli olmadığını düşündürmüştür. S005 Ref No: 78 ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİ OLGULARINDA ENDOKRİNOLOJİK VE KARDİYOLOJİK GEÇ ETKİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Pakize Karakaya, Şebnem Yılmaz, Mustafa Kır, Ece Böber, Salih Gözmen, Özlem Tüfekçi, Tuba Karapınar, Gülersu İrken, Hale Ören Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Amaç: Tedavide kullanılan kemoterapötik ajanlara ve radyoterapiye bağlı olarak lösemi hastalarında geç etkiler gelişebilmekte, olguların bu geç etkiler açısından uzun süre takip edilmesi gerekmektedir. Bu çalışmanın amacı çocuk hematoloji kliniğimizde tedavisi tamamlanan akut lösemi olgularında uzun dönemde gelişebilecek endokrinolojik ve kardiyolojik geç etkilerin belirlenmesidir. Gereçler ve Yöntem: Lösemi tanısı aldığı tarihten itibaren en az beş yıl geçmiş, relaps gelişmemiş ve BFM protokolleri ile Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı nda tedavi edilmiş hastalar demografik özellikler, endokrinolojik geç etkiler (boy kısalığı, obezite, insülin direnci, dislipidemi, tiroid hastalığı, puberte sorunları, osteopeni/osteoporoz) ve kardiyolojik geç etkiler açısından kesitsel olarak değerlendirildi. Bulgular: Çalışmada ortanca yaşı 5 (7-30 yaş) olan, 23 ü (%54) kız, 20 si (%46) erkek ve akut lösemi tanısı aldığı tarihten itibaren takip süresi 5-7 yıl (ortalama 8±3,4 yıl) arasında değişen beşi (%2) akut miyeloid lösemi ve 38 i (%88) akut lenfoblastik lösemi tanılı toplam 43 olgu değerlendirildi. Olguların 25 inde (%58) en az bir geç etki olduğu, 0 olguda (%23) ise birden fazla geç etki olduğu görüldü. Kırküç olgunun 0 unun (%23) fazla kilolu, altısının (%4) obez olduğu belirlendi. Tanı anında fazla kilolu ya da obez olanlarda ve tedavi bitiminde fazla kilolu ya da obez olanlarda son değerlendirmede obezite daha yüksek oranda görüldü. Tanı anında altı yaşın altında olanlarda obezitenin daha sık olarak görüldüğü belirlendi. Dokuz olguda (%2) insülin direnci saptandı.

89 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Obez ya da fazla kilolu olanlarda ve ailede tip 2 DM öyküsü bulunanlarda insülin direncinin daha yüksek oranda görüldüğü belirlendi. Sekiz olguda (%9) hiperlipidemi saptandı. Bir olguda (%2) prematür telarş görüldü, diğer olgularda pubertal gelişim normal olarak değerlendirildi. İki olguda osteopeni (%5), iki olguda femur başında avasküler nekroz (%5) saptandı ve avasküler nekroz nedeniyle bir hastaya (%2) kalça protezi uygulandığı belirlendi. Bir olguda (%2) hipotiroidi gelişmiş olduğu görüldü. Hiçbir olguda boy kısalığı gözlenmedi. Kardiyolojik geç etki olarak bir olguda (%2) hipertansiyon ve yine aynı olguda kardiyak hafif diastolik disfonksiyon olduğu belirlendi. Radyoterapi alanlarda ve almayanlarda geç etkilerin dağılımı açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Sonuçlar: Çalışmamızda olguların çoğunda en az bir geç yan etki olduğu görüldü. Olgular lösemi tanısı aldıkları yaş, cinsiyet, uygulanan tedavi protokolünün özellikleri (özellikle içerdiği antrasiklin dozu, radyoterapi uygulama bölgesi ve dozu) göz önüne alınarak değerlendirilmeli, endokrinolojik ve kardiyolojik geç etkiler açısından takip edilmelidir. Tablo Yaş 4.2±5. yıl (5 ay-6 yıl arası) Cinsiyet (Erkek) 7 (%46.7) Donör özellikleri HLA tam uyumlu kardeş 9 (%60.0) HLA tam uyumlu anne/baba 3 (%20) HLA antijen uyumsuz anne/baba 2 (%3.3) HLA antijen uyumsuz kardeş (%6.7) Kök hücre kaynakları Kemik iliği 9 (%60) S006 Ref No: 29 HEMOFAGOSİTİK SENDROMLU ÇOCUKLARDA YAPILAN HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYON SONUÇLARI Barış Kuşkonmaz, 2 Selin Aytaç Elmas, 2 Şule Ünal, 2 Fatma Gümrük, 2 Mualla Çetin, 2 Murat Tuncer, 3 İlhan Tezcan, Duygu Uçkan Çetinkaya Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Kemik İliği Transplantasyon Ünitesi, 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi, 3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Immünoloji Ünitesi Giriş: Ateş, splenomegali, sitopeniler, hiperlipidemi, hipofibrinojenemi, hiperferritinemi gibi bulgularla karakterize olan ve histolojik olarak kemik iliği veya diğer dokularda hemofagositozun gösterildiği hemafogositik sendrom, hücresel sitotoksisitede bozukluk ile birlikte görülen T hücre ve makrofajların hiperaktivasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Kemoterapi ile remisyon sağlanabilse de tek küratif tedavi yöntemi hematopetik kök hücre transplantasyonudur (HKHT). Bu bildiride ünitemizde HKHT u yapılan HPS lu hastaların sonuçları sunulmuştur. Gereç ve Yöntem: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde, HPS nedeni ile 5 hastaya toplam 20 kez HKHT u yapılmıştır. Engraftman başarısızlığı ve zayıf graft fonsksiyonu nedenleri ile bir hastaya iki, iki hastaya da üç kez transplantasyon yapılmıştır. Transplantasyon yapılan hastaların verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların yedisinde Griscelli sendromu, birinde Chediak-Higashi sendromu HPS a eşlik ediyordu. Vakaların transplantasyon ile ilgili özellikler tablo de sunulmuştur. Hastaların ortalama yaşları 4.2±5. yıl (5 ay-6 yıl arası) ve erkek/kız oranı 7/8 idi. Vakalarda hazırlık rejimi olarak busulfan+siklofosfamid±vepesid/atg kullanılmıştır. CD34 seleksiyonu HLA uyumsuz donörden transplantasyon yapılan hastalardan bir tanesine uygulanmıştır. GVHD proflaksisisi olarak, CD34 seleksiyonu yapılan hastada siklosporin A kullanılmış, geriye kalan 4 hastanın tümüne siklosporin A+metoteksat verilmiştir. Bulgular: Hastaların 3 ünde (%86.7) engraftman sağlanmıştır. Ortalama nötrofil engratmanı süresi 3.±2.8 gün (0-2 gün) olarak bulunmuştur. Engraftman sağlanamayan iki hastadan birinde ikinci transplantasyon yapılmış ve engraftman sağlanmış, diğer hastaya iki kez daha transplantasyon yapılsa da engraftman sağlanamamıştır. Zayıf graft fonksiyonu nedeni ile bir hastaya iki kez daha transplantasyon yapılmış fakat hastanın pansitopenisinde düzelme olmamıştır. Akut graft versus host hatalığı (GVHD) bir vakada (%6.7), kronik GVHD iki vakada (%3.3), veno-oklüzif hastalık üç vakada (%20) gelişmiştir. Hastaların i (%73.3) hayattayken dördü kaybedilmiştir. Ölüm nedenleri; bir hastada ağır VOD, birinde engraftman başarısızlığı ve enfeksiyon, birinde zayıf graft fonksiyonu, kronik GVHD, birinde ağır kronik GVHD ve enfeksiyon idi. Hayatta olan vakaların hepsi yaşamlarını hastalıksız olarak sürdürmektedir. Sonuç: Akraba evliklileri nedeni ile ülkemizde nispeten sık görülen HPS lu vakalarda, HKHT u yapılmaz ise hastaların çok önemli bir kısmı kaçınılmaz bir şekilde kaybedilmektedirler. HLH 94 çalışmasında 3 yıllık yaşam oranları HLA uygun akrabadan yapılan transplantasyonlarda %7, akraba dışı tam uygun donörlerden yapılan transplantasyonlarda %70 olarak rapor edilmiştir. Bizim çalışmamızda da HKHT u ile 5 hastanın inde (%73.3) hastalıksız yaşam sağlanmıştır. Periferik kök hücre 6 (%40) CD 34 seleksiyonu (%6.7) Hazırlık rejimi Busulfan + siklofosfamid ± vepesid / ATG Graft versus host hastalığı proflaksisi Siklosporin A+metotreksat 4 (%93) Siklosporin A (%6.7) Nötrofil engraftmanı 3 (%86.7) Nötrofil engraftman günü 3.±2.8 gün (0-2 gün) Akut GVHD (>grade 2) (%6.7) Kronik GVHD 2 (%3.3) Veno-oklüzif hastalık 3 (%20) Hemorajik sistit - Yaşam oranı (%73.3) Hastalıksız yaşam oranı (%73.3) S007 Ref No: 32 İSTANBUL İLİNDE GEBELER VE BEBEKLERİNDE B2-FOLAT VİTAMİNİ DÜZEYLERİ VE HEMATOLOJİK BULGULAR Aylin Yetim, 2 Zeynep Karakaş, 3 Gülden Gökçay, 3 Tolunay Baykal, 3 Mübeccel Demirkol, 4 Türkan Dağoğlu İğdır Tuzluca Devlet Hastanesi, 2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı, 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı, 4 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Amaç: Ciddi B2 vitamini eksikliğinde megaloblastik anemi geliştiği; fakat sınırda eksikliklerinin anemi gelişmeden nörolojik hasara neden olduğu bilinmektedir. İstanbul da gebe kadınlarda B2-folat vitamin düzeylerinin belirlenmesi, bu vitaminlerin bazı hematolojik parametrelerle ilişkisi, bu değerlerin bebeğe ne oranda yansıdığının gösterilmesi hedeflendi. Gereç ve Yöntem: İstanbul Tıp Fakültesi nde Aralık 2009-Ocak 200 tarihleri arasında doğum yapan, 98 term-tekiz gebeliği olan anne ve bebekleri çalışmaya alındı. Doğumdan 0-8 saat önce gebeden ve doğum esnasında kordondan alınan kan örneklerinde hemogram, B2, folat, homosistein(hcy) düzeyleri çalışıldı. B2 düzeyi <300pg/ml olan annelerin bebeklerinden 0-4ay arasında alınan idrar örneklerinde metilmalonik asit(mma) atılımı tarandı. Prenatal dönemde gebelerin %75 i en az 3 ay süre ile folat preperatı, %60 ı B2 içeren multivitamin preperatı kullanmıştı.

90 90 Bulgular: Doksansekiz gebe ve kordon kanlarının ort.b2 düzeyleri 70,2±87,6pg/ml ve 33,2±203,2pg/ml (normal>300pg/ml); ort. folat düzeyleri 5,5±4,6ng/ml ve 9,5±,3ng/ml (normal:,8-9ng/ ml&l7-32ng/ml); ort.hemoglobin(hb) düzeyleri.7±.2g/dl ve 4.6±.5g/dl (normal:2-6g/dl&3,7-20,g/dl); ort.mcv düzeyleri 87.9±7.0fL ve 05.3±4.6fL (normal:80-00fl&95-2fl); ort.hcy düzeyleri 5,6±,9μmol/L ve 5,±,5μmol/L (normal:3,3-,3μmol/l) idi. Sadece 7 annede (%7,) B2 düzeyi normaldi. Annelerin 20 sinde(%20,4) B2 düzeyi <00pg/ml (ciddi eksiklik), 52 sinde(%53,0) pg/ ml arasında (orta eksiklik), 9 unda(%9,4) pg/ml arasında (hafif eksiklik) saptandı. B2 düzeyi <300pg/ml olan 9 annenin bebeklerinin 43`ünde idrarda MMA atılımı vardı (normal:negatif; ort.idrar MMA düzeyi 3,9±7,9mmol/molkreat). Kordon kanlarının 38 inde(%38,8) B2 düzeyi normal, inde(%,02) <00pg/ml, 24 ünde(%24,5) pg/ ml arasında, 35 inde(%35,7) pg/ml arasında idi. Annelerde ve kordon kanlarında folat eksikliği saptanmadı. Anne ve kordon kanları B2-Hb (p<0,0/p<0,0), folat-hb (p<0,0/p<0,05) düzeyleri arasında anlamlı pozitif yönlü ilişki varken, B2-folat ile MCV düzeyleri arasında ilişki yoktu (p>0,05). Anne ve kordon kanları arasında B2-folat düzeylerinde anlamlı pozitif yönlü ilişki (p=0,00/p=0,00); bebek B2-folat ile Hcy düzeyleri arasında (p<0,0/p<0,05) anlamlı negatif yönlü ilişki mevcuttu. Anne ve kordon kanları B2 düzeyleri ile bebek idrar MMA düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,00/p>0,00). Sonuç: Gebeler ve bebeklerinde B2 eksikliğinin yaygın olduğu, folat eksikliğinin olmadığı, ilişkili biyokimyasal belirteçlerin B2 eksikliğini yansıttığı; fakat ciddi B2 eksikliği olmadan megaloblastik değişikliklerin olmadığı görülmüştür. Hassas belirteçler (Hcy, MMA) kullanılarak sınırda eksiklikler dahil erken dönemde gebelerde ve yenidoğanlarda B2 eksikliği saptanabilir. Ancak toplumumuza sağlıklı yeni bireyler kazandırmak için gebelere rutin verilen folat desteği gibi, yeterli dozda B2 vitamini desteği de verilmelidir. S008 Ref No: 33 PRİMER HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİYOSİTOZ TANISIYLA İZLENEN 3 OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan, 2 Günay Balta Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakütesi Genetik Anabilim Dalı Giriş ve Amaç: Hemofagositik lenfohistiyositoz, aktive T lenfosit ve makrofajların kontrolsüz aşırı çoğalması ve dokuların lenfohistiyositik infiltrasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Hastalık, primer HLH ve sekonder HLH olarak 2 gruba ayrılmaktadır. Primer HLH vakaları, primer immun yetmezlik zemininde gelişebileceği gibi, bazı mutasyonların (perforin, sintaxin, munch, vb) otozomal resesif geçişi ile de meydana gelebilir. Biz burada, kliniğimizde primer HLH tanısı almış olan 3 olgunun klinik ve laboratuar bulguları ve hastaların prognozu hakkında bilgi vermeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bölümünde tanı alıp takip edilen 2 primer HLH olgusunun dosya kayıtları incelendi. Olguların hepsine 2004 HLH tedavi protokolü (etaposid, deksametazon, siklosporin A, IVIG) uygulanmıştı. Olgular tanı yaşı, eşlik eden immun yetmezlik varlığı, tespit edilebilen mutasyon varlığı, tedavi süresi, relaps sayısı ve yeri, prognozu ve laboratuar bulguları açısından değerlendirildi. Bulgular: Olguların 4 ü erkek, 9 u kız idi. Altı olguda HLH primer immun yetmezlik zemininde gelişmiş olup, bunlardan 3 tanesi Griselli sendromu, 3 tanesinde Chediak higashi sendromu tanısıyla izlenmekte idi. Olguların ortalama tanı alma yaşı 4 ay ile 66 ay arasında değişmekte olup, 9 olgu tanı aldığında yaş altında idi (Tablo ). Primer immun yetmezlik dışındaki 7 vakadan 4 tanesinde HLH mutasyonu tespit edildi. Hastaların tanı anında ortalama serum ferritin düzeyi ng/ml, trigliserid düzeyi mg/dl, fibrinojen düzeyi 90.6 mg/dl bulundu. HLA uygun donörü bulunan 5 olgudan 4 tanesine hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) yapıldı, olgu nakil hazırlığında iken travmatik intrakraniyal kanama ile kaybedildi. Nakil yapılanlardan 3 ü halen hayatta olup, olgu nakilden 2 ay sonra sepsis nedeniyle kaybedildi. 3 primer HLH olgusundan 6 sı öldü, 7 si ise halen hayattadır. Tartışma: Familyal HLH, genelde infansi döneminde tanı almakta olup, HKHN yapılmaz ise oldukça kötü seyir gösteren bir hastalıktır. Primer HLH tablosu kemoterapiyle kontrol altına alınsa da HKHN yapılmadığı takdirde genelde reaktivasyonlar nedeniyle çoğunlukla fatal seyreder. Bizim olgularımızdan 4 üne nakil yapılabilmiş olup, bunlardan sadece tanesi, nakil sonrası komplikasyon nedeniyle kaybedilmiştir. HLA uygun donör yoksa tedaviyle ilgili komplikasyonlar nedeniyle seçilmiş olgularda tedavi sıklığının azaltılması veya belli bir dönemde kesilmesi denenebilir. Ne var ki bu durumda reaktivasyon olabilir. Bizim HLA uyumlu verici bulunamayan 6 olgumuzda tedavi ortalama 3.ayda seyreltildi. Bunlardan 3 tanesinde hastalık reaktivasyonu nedeniyle yeniden tedavinin başına dönüldü. Primer HLH vakalarındaki deneyim arttıkça, hastalığın kontrol altına alınması yönelik olarak daha az toksik ve daha etkili tedavi modellerinin geliştirilmesi mümkün olabilir. S009 Ref No: 56 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA KEMOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN AKUT TOKSİSİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Fatih Demirtaş, 2 Melike Sezgin Evim, 2 Birol Baytan, 2 Adalet Meral Güneş Uludağ Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Uludağ Üniversitesi Çocuk Hematoloji Çağdaş kemoterapi protokolleri ve destekleyici tedaviler ile çocukluk çağı ALL sinde sağkalım oranı %80 lere ulaşmıştır. Ancak; kemoterapi ile ilişkili akut yan etkiler, tedavi sırasında morbidite ve mortaliteye neden olan ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Kemoterapiye bağlı geç dönem etkilerle ilgili çok sayıda çalışma varken, akut toksisite ile ilgili çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmada, BFM protokolü ile tedavi edilen ALL li çocuklarda kemoterapiye bağlı gelişen akut yan etkiler değerlendirildi. BFM kriterlerine göre düzenlenen akut toksisite formu ile, 993 ve 2009 yılları arasında tanı alan 20 çocuğun hastane kayıtları geriye dönük olarak her bir kemoterapi fazı için ayrı olarak değerlendirildi. Yüz seksen yedi çocuğun verileri değerlendirildi. Yaş ortalaması ve erkek/ kız oranı sırayla 62 ± 5.7 ay ve.7 idi. Ortanca takip süresi 6.3 ± 43.4 aydı. Olgular; standart (%9.8), orta (%6.5) ve yüksek (%8.7) olarak 3 risk grubuna ayrıldı. Kemik iliği toksisitesi; her risk grubunda indüksiyon fazında sık görülmekle birlikte, yüksek risk blok tedavileri sırasında anlamlı şekilde daha sık saptanmıştır. Kusma, stomatit, ishal ve karaciğer transaminaz yüksekliği, yüksek risk bloklarında anlamlı şekilde daha sık bulunmuştur. Olguların %3 inde (n:58) L-aspariganaza bağlı ürtiker ve/veya anafilaktik reaksiyon gelişmiştir. İndüksiyon fazında, 87 olgunun 7 sinde (%3.7) tümör lizis sendromuna bağlı geçici akut böbrek yetmezliği gelişti. Kardiyak disfonksiyon ve hipertansiyon sırayla %6.9 (n:3) ve %9.6 (n:8) olarak tespit edildi. Konvülziyon, tromboz, kanama, enfarkt ve PRES i içeren SSS toksisitesi 20 (%0.6) olguda gözlendi. Olgu başına febril nötropeni atak sayısı 4.8 idi. Bu atakların %4.4 ünde (n:37) odak saptanırken, %23.7 sinde etken izole edildi. Evre-3 ve 4 enfeksiyon sıklığı, YRG grubunda anlamlı şekilde daha fazlaydı. Genel ve olaysız sağkalım oranları sırayla %86. ve %82.9 olarak bulundu. Yirmi beş (%3.3) olgu, relaps/ dirençli hastalık (n:3, %6.9) ya da tedaviyle ilişkili toksisite (n:2, %6.4) nedeniyle kaybedildi. Nötropenik sepsis (n:9, %4.8), tedavi sırasında en önemli ölüm nedeniydi. İki olgu da idame tedavisi sırasında, aşı ile önlenebilir hastalıklar nedeniyle kaybedildi. İndüksiyon ve yüksek risk blok tedavileri sırasında evre-3 ve 4 toksisite daha sık olarak gelişmektedir. Remisyondaki olgularda en önemli mortalite nedeni olarak enfeksiyonlar yer almaktadır. Bu nedenle; uygulayıcılar kemoterapiye bağlı gelişebilecek akut yan etkiler konusunda dikkatli olmalı ve erken dönemde uygun destek tedavi ile bu yan etkiler en aza indirilmelidir.

91 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 9 S00 Ref No: 57 LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA TEDAVİ SIRASINDA GELİŞEN DEMİR YÜKLENMESİ VE ERİTROSİT SUSPANSİYONU TRANSFÜZYON MİKTARI İLE İLİŞKİSİ Lale Olcay, 2 Tuncay Hazırdan, 3 Yıldız Yıldırmak, 2 Kenan Yeşilel, Seda Öztürkmen, Arzu Akyay, Zafer Bıçakçı, Meriç Kaymak Cihan, Gülay Işıldak Pamuk S.B. Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematolojisi Bölümü, Ankara, 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, 3 S.B. Şişli Etfal Çocuk Hastanesi Çocuk Hematolojisi Bölümü, İstanbul S0 Ref No: 75 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA KEMOTERAPİNİN DOĞAL ÖLDÜRÜCÜ (NK) HÜCRELER ÜZERİNE ETKİLERİ Tuğçe Aksu Uzunhan, 2 Zeynep Karakaş, 3 Serap Erdem Kuruca, 3 Sabriye Karadenizli, 3 Beyza Çetin, 4 Nilgün Akdeniz, 4 Günnur Deniz Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, 2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı, 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, 4 İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü İmmunoloji Bilim Dalı Amaç: Lösemi tedavisinin demir yüklenmesine etkisini incelemek Gereç Yöntem: İzlemimizde olan kut lenfoblastik (ALL, n=30) ve akut miyeloblastik lösemi (AML, n=9) hastaları ileriye dönük olarak, serum demiri (SD), serum demiri bağlama kapasitesi (SDBK), transferrin satürasyonu (TS), ferritin, hemogram, karaciğer fonksiyon testleri, verilen eritrosit hacmi (cc), kümülatif eritrosit hacmi/kg (keh/kg) ve kümülatif demir/kg (kdemir/kg) yönünden değerlendirildi. ALL St Jude TXIII protokolünü alanlar (n=3) indüksiyon öncesi ve sonrası, idame başı ve idame boyunca her üç ayda bir (ALL- grubu); TRALL-BFM protokolü alanlar (n=26), protokol faz (PF), Protokol M (PM), HR blokları, Protokol 2 Faz (P2F), protokol 2 Faz 2 (P2F2), idame tedavileri öncesi ve sonrasında (ALL-2 grubu); COG 962 ALL protokolünü alanlar (n=4) indüksiyon öncesi ve sonrasında (ALL-3 grubu); BFM AML 2004 protokolünü alanlar (n=9) AIE, HAM, AI, ham, HAE, idame öncesi ve sonrasında (AML grubu), bu parametreler yönünden değerlendirildi. Bulgular: Değerlendirilen grupların hepsinde de (ortalama yaş: 08,4+58,3 ay) SDBK kontrol grubuna göre anlamlı düşük, TS, ferritin düzeyleri anlamlı biçimde yüksek idi. ALL- grubunda, indüksiyonun başı ve sonu ve idame başı ve sonunda bakılan demir parametrelerinde farklılık yoktu; indüksiyonun sonundaki keh/kg (23,8+ 26, ve 5,4 + 9,7) ve kdemir/kg (47,6+8 ve 3,6+5,4) anlamlı biçimde artmıştı. ALL-2 grubunda, PF sonrasında SDBK (8,7+97,5 ve 7,5+59,8) ve TS nda (568,+203,5 ve 488,0+624,6) anlamlı bir düşüş saptanırken, ferritin düzeyinin PF ve F2 boyunca anlamlı biçimde yükseldiği (37,3+328,0 ve 222,0+529,7),PM döneminde anlamlı biçimde azaldığı (74,8+43,7 ve 550,7+358,2), P2F de tekrar anlamlı biçimde arttığı (422,4+30, ve 257,7+220,2) saptandı. Kdemir/kg değerlerinin PF, F2, PM ve P2F2 de blok başlangıçlarına göre anlamlı biçimde arttığı gözlendi. ALL-3 grubunda indüksiyon öncesi ve sonrasında bakılan SD (56,5+80,6 ve 54,0 +2,6) ve TS (670,2+2,5 ve 25,8+6,7) değerlerinin ikisinde de anlamlı bir azalma oldu. AML grubunda ADE/AIE, AI/HAM dönemlerinde kümülatif demir (kdemir/kg değerlerinde anlamlı bir artış olmakla birlikte (3,5+7,5 ve 65,7+40,7 mg), demir parametrelerinde farklılık gelişmediği görüldü. ham/ai döneminde, SD (29,0+63,9 ve 220,7+33,9) ve TS da (67,8+669,3 ve 946,2+079,6) blok başına göre anlamlı bir artış, SDBK de (57,3+93,2 ve 45,7+30,9) anlamlı bir düşüş gözlendi. Ferritini 000 ng/dl nin üzerinde olan 6 (0 ALL, 6 AML) hastaya karaciğer ve kalp magnetik rezonans görüntüleme (MRG-R2, T2*) si yapıldı. Karaciğer MRG sinde dört olguda, kalp MRG sinde hiçbir olguda demir birikimi saptanmadı. Karaciğer MRG sinde 2 olguda hafif derecede demir birikimi vardı. Bu hastalara, desferrioksamin veya deferisiroks başlandı. Sonuç: Demir yüklenmesi, lösemi tedavisinin komplikasyonlarından biri olarak daima akılda tutulmalıdır. Amaç: Kemoterapi almakta olan ve tedavisi kesilmiş akut lenfoblastik lösemili çocuklarda immünitenin önemli elemanı NK hücrelerinde kemoterapi ile oluşan değişiklikleri hem kantitatif hem de kalitatif olarak incelemektir. Gereç ve Yöntem: Hasta grubu yaşları 2 ile 9 arasında değişen otuz üç ALL li çocuktan oluşturuldu. İmmünfenotipleri, risk grupları, profilaktik kranyal ışınlama durumları ve klinik özellikleri kayıt edildi. Hastalar grup (ALL TRALL 2000 protokolüne göre protokol M i bitirmiş), grup 2 (idame kemoterapisi alan) ve grup 3 (tedavisi kesilmiş) olarak sınıflandırıldı. Kontrol grubu (grup 4) ise 2 ile 3 yaşları arasındaki on bir sağlıklı çocuktan oluşturuldu. Hasta ve kontrol grubundan bilgilendirilmiş onam ile alınan kan örneklerinde NK sitotoksisite deneyi, NK alt gruplarının flow sitometri ile tayini, sitokin ölçümü yapıldı, litik ünite hesaplandı ve sonuçlar hastaların klinik özellikleri ile birlikte değerlendirildi. SPSS 4.0 ile oneway ANOVA testi kullanılarak analiz edildi. Bulgular: Grup 2 nin : E:H oranında NK sitotoksisitesi diğer gruplardan anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Profilaktik kranyal ışınlama durumlarına göre tüm olgular değerlendirildiğinde profilaktik kranyal ışınlama alan olguların almayanlara göre E:H : oranında NK sitotoksisite değeri anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Reseptör ekspresyonları değerlendirildiğinde grup 2 de CD6+CD56+, CD6+NKG2D+, CD94+NKp46+ alt gruplarının grup 4 ten anlamlı derecede düşük olduğu gözlendi (p<0.05). IFNγ ve IL-5 düzeylerinin ölçülmesinde yalnızca tümör hücreleri ile uyarılmamış örneklerde grup 2 ve grup 3 kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05). Sonuç: Çoğunluğu profilaktik kranyal ışınlama alan grup 2 nin NK sitotoksisitesinin yüksek saptanması düşük dozlarda radyoterapinin NK hücre fonksiyonlarını arttırması ile ilişkili olabilir. Risk gruplarının belirlediği kemoterapi NK hücrelerini sayısal olarak etkileyebilmektedir. Tedavi kesilme süresi ise NK hücrelerinin fonksiyonlarını yeniden kazanmasında önemlidir. Kemoterapi ve radyoterapi ile fonksiyonlarında değişiklikler meydana gelen NK hücrelerini daha iyi anlamak ve bu sayede fonksiyonlarını arttıran tedavi yöntemleri geliştirmek, ALL li çocukların hayat kalitelerine katkıda bulunacaktır. S02 Ref No: 86 YÜKSEK RİSKLİ (GRUP III) TALASEMİ MAJORLU OLGULARDA HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ Mediha Akcan, Funda Tayfun, Nurşah Eker İlhan, Vedat Uygun, Gülsün Tezcan, O. Alphan Küpesiz, Volkan Hazar, M. Akif Yeşilipek Akdeniz Üniversitesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı Beta talasemi major son yılda düzenli transfüzyon rejimleri ve şelasyon tedavisi ile kaçınılmaz fatal seyirli genetik bir bozukluktan normal veya hemen hemen normale yakın uzun yaşam süresine olanak tanıyan kronik seyirli bir hastalığa dönüşmüştür. Halen hemosiderozisin ortaya çıkardığı organ hasarı önemli bir sorundur. Bugün için talasemi majorde tek kesin tedavi yöntemi hematopoetik kök hücre naklidir (HKHN). Pesaro kriterlerine göre Grup 3 hastalar HKHN sırasında komplikasyon riski en yüksek olan gruptur. Bu hastalarda en önemli problem rejeksiyon,otolog rekonstrüksiyon ve toksisite nedeniyle yüksek mortalitedir. Bu yüksek riskli hastalar için oluşturulmuş hazırlık rejimlerinden biri 7 yaş altı ve 7 yaş üstü kısmı ile Protokol 26 dır. Bu protokolde

92 92 immünsupresyonu artırmak ve talasemik eritropezi eradike edebilmek için azotiyopürin, hidroksiüre ve fludarabin eklenmiş, toksisite riski nedeniyle busulfan ve siklofosfamid dozları azaltılmıştır. Bu sunumda Protokol 26 kullanarak nakil yaptığımız 5 yaş üstü talasemi olgularımızı sunuyoruz. Olgular: arasında 5 yaş üstü 2 talasemi major olgusuna HKHN yapıldı. Olguların %75 i kız %25 i erkekti. Olguların yaşı 5-29 arasında (median 8yaş) idi. Nakil öncesinde yapılan değerlendirmelerinde Pesaro kriterlerine göre hasta (sb talasemi) Grup 2, hasta Grup 3 risk grubunda idi. Olguların i Bu+Cy, 3 ü 7 yaş altı Protokol 26 hazırlık rejimini alırken, 8 i 7 yaş üstü Protokol 26 yı aldı. Donörlerin hepsi HLA tam uyumlu kardeşti. Kullanılan kök hücre kaynağı hastada KK+Kİ, hastada Kİ, 0 hastada PKH idi. Engraftman oranı %00 dü. Bir hastada donor lenfosit infüzyonu (DLI) gerektiren mikst kimerizm gelişti. Hastaların %25 inde akut GVHH gelişirken; %33.3 ünde sınırlı cgvhh görüldü. Hastaların son kimerizm oranları ortalama %94.5 (%48-00) idi. İzlem süresi 3-22 ay arasında median 33 ay olan hastalarımızda talasemisiz yaşam ve genel yaşam oranı %75 olarak bulundu. Sonuç: Talasemi major hastalarının Pesaro kriterlerine göre yapılan nakil öncesi değerlendirmelerinde en yüksek riskli olan Grup 3 hastalarda, kullanılan siklofosfamid dozu azaltılarak oluşturulan Protokol 26 ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Sınırlı sayıda olgumuza rağmen, Protokol 26 nın literatürü destekler şekilde 5 yaş üstü talasemi major olgularında talasemik eritropoezi eredikasyonunda etkin ve tolere edilebilir olduğu görülmüştür. Bu olgularda talasemisiz yaşam süresini artırmak için toksisitesi düşük ve etkin yeni tedavi protokollerinin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Sonuçlar:. Aile içi verici bulunamayan hastalarda akraba dışı kök hücre transplantasyonu iyi bir alternatiftir. 2. Kordon kanı nakillerindeki en önemli sorun graft yetmezliğidir 3. PKH transplantasyonu yapılan olgularda cgvhh daha sık görülür. 4. Tam uyumlu ve bir antijen uyumsuz donörlerden yapılan nakillerde agvhh sıklığında farklılık yoktur. Tablo TANI HASTA SAYISI Donör merkezleri Donor sayısı ALL 7 Almanya 42 AA 2 Amerika 8 FAA 0 İtalya 8 KML 7 İspanya 6 AML 7 Belçika 6 SCID 7 israil 5 ALD 5 Türkiye 5 HLH 5 Fransa 3 Hurler hastalığı 4 İngiltere 2 WAS 3 Diğer* 6 S03 Ref No: 229 ÇOCUKLARDA AKRABA DIŞI HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU: Mediha Akcan, Zeynep Dinçer Türker, Aysun Yaşar Çay, Pınar Kurt, Funda Tayfun, Nurşah Eker İlhan, Vedat Uygun, Gülsün Karasu, O. Alphan Küpesiz, Volkan Hazar, M. Akif Yeşilipek Akdeniz Üniversitesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı Gricelli sendromu 3 Kostman 3 MDS 3 AML+MDS 2 Osteopetrozis 2 Diğer* Toplam 0 Allojenik kök hücre nakli lösemi, hematolojik hastalıklar ve kalıtsal metabolik hastalıklar gibi birçok hastalıkta tek tedavi seçeneğidir. Ancak hastaların ancak % unda aile içi verici bulma şansı vardır. Günümüzde aile içi vericisi olmayan hastalar için, yüksek çözünürlükte HLA çalışmalarındaki ve GVHH profilaksisindeki gelişmeler ile birlikte akraba dışı kök hücre nakli bir diğer uygun tedavi seçeneği oluşturmaktadır. Bu sunumda merkezimizde yapılmış olan akraba dışı kök hücre nakli deneyimimizi sizlerle paylaşmayı amaçlıyoruz. Olgular: arasında toplam 0 akraba dışı kök hücre nakli yapıldı. Hastaların ortalama yaşı 7.5 yıl (-22 yaş); 3 i (%30.7) kız, 70 i (%69.3) erkekti. Hastalıkların dağılımı Tablo de görülmektedir. Malign hastalık oranı %39, malign dışı hastalık oranı %62 idi. Kullanılan kök hücre kaynağı %34.7 (n=35) kordon kanı, %24.8 (n=25) kemik iliği, %40.6 (n=4) periferik kök hücre idi. Donör merkezleri %40.6 (n=42) olguda Almanya, %7.8 (n=8) olguda Amerika ve %7.9 (n=8) olguda İtalya, olmak üzere toplam 5 faklı ülke idi (Tablo II). Vericilerin sadece 5 i yurt içinden bulunmuştur. Kordon kanı en fazla İtalya (n=7) dan bulunurken, en çok verici Almanya dan (n=38) bulundu. Hastaların 66 sına (%62.4) tam uyumlu donörden nakil yapılırken, 29 olguda bir antijen uyumsuz, 6 olguda da 2 antijen uyumsuz donörden nakil yapıldı. Graft yetmezliği gelişen 8 hastanın 6 sı kordon kanı nakli idi. Kordon kanı nakli yapılan 35 hastanın %8 (n=6) inde graft yetmezliği gelişti. Doksan üç hasta değerlendirildiğinde Grade II-IV agvhh %33.7 (n=34) oranında görüldü. Grade II-IV akut GVHH, tam uyumlu nakillerde %34, bir antigen uyumsuz nakillerde %39 sıklıkta bulundu (p>0.05). Bir antijen uyumsuz olan olgularda Class I mismatch olan 25 hastanın %40 ında, Class II mismatch olan 6 olgunun 2 sinde (%34) agvhh gelişti. İki antijen uyumsuz (Class I+II) nakillerde ise %25 oranında AGVHH görüldü. Değerlendirilen 76 hastanın 9 unda (%2) yaygın olmak üzere toplam 7 sinde cgvhh gelişti. cgvhh gelişen 7 hastanın 4 üne PKH nakli yapılmıştı. PKH nakli yapılan ve değerlendirmeye alınan 34 olgunun 8 inde yaygın (%24) cgvhh görüldü. Hastaların ortalama takip süresi 20,4 ay ( ay) idi. Hastalarımızda genel sağ kalım %60.4 idi. Kordon kanı nakillerinde sağ kalım oranı %58, PKH de %64, Kİ de %64 idi.

93 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs S04 Ref No: 230 TÜRKİYE DE AKUT MİYELOİD LÖSEMİ BERLİN-MÜNSTER-FRANKFURT (AML-BFM) PROTOKOLÜ İLE TEDAVİ EDİLEN ÇOCUK HASTALARDA SONUÇLARIMIZ: AML-BFM TÜRKİYE ÇALIŞMA GRUBU Emel Özyürek, Canan Vergin, 3 Mustafa Büyükavcı, 4 Yurdanur Kılınç, 4 Çetin Timur, 6 Namık Özbek, 6 Tiraje Celkan, 8 Erol Erduran, 8 Lale Olcay, 20 Nazan Çetingül, Türkan Patıroğlu, Berna Atabay, 3 Özcan Bör, 4 Selma Ünal, 5 Elif Güler, 6 Ahmet Koç, 7 Hüseyin Gülen, 7 Emin Kürekçi, 9 Murat Söker, 20 Can Balkan, 2 Aziz Polat, 2 Bahattin Tunç, 2 Hale Ören Ondokuz Mayıs Üniversitesi, 2 Dr. Behçet Uz Çocuk E. A. Hastanesi, 3 Atatürk Üniversitesi, 4 Çukurova Üniversitesi, 5 Göztepe E. A. Hastanesi, 6 Başkent Üniversitesi, 7 İstanbul Üniversitesi (Cerrahpaşa TF), 8 Karadeniz Teknik Üniversitesi, 9 Dr. Anabilim Dalıurrahman Yurtaslan Onkoloji E. A. Hastanesi, 0 Ege Üniversitesi, Erciyes Üniversitesi, 2 Tepecik E. A. Hastanesi, 3 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, 4 Mersin Üniversitesi, 5 Gaziantep Üniversitesi, 6 Harran Üniversitesi, 7 Celal Bayar Üniversitesi, 8 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, 9 Dicle Üniversitesi, 20 Ege Üniversitesi, 2 Fatih Üniversitesi, 22 Dışkapı Yıldırım Beyazıt E. A. Hastanesi, 23 Dokuz Eylül Üniversitesi, Pediatrik Hematoloji-pediatrik Onkoloji Bilim Dalları, Türkiye Amaç: Akut miyeloid lösemi (AML) lösemik blastların çoğalması ve sağlıklı kan hücrelerinin üretiminin durduğu bir grup heterojen hematopoetik kökenli kanserdir. Çocuk ve ergenlik yaş grubundaki lösemilerin %5-20 sini oluşturmaktadır. Bu yaş grubundaki lösemi ölümlerinin üçte birinden fazlasından sorumludur. Son yıllarda geliştirilen yeni protokoller ve yoğun destek tedavileri ile sağkalım oranları yükselmektedir. Bu çalışma ile, Türkiye de 23 merkezde, 2005 ile 200 yılları arasında tanı alan ve AML-BFM protokolü uygulanan 92 çocuğun sonuçları değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntem: AML-BFM protokolü kullanan merkezlerden hastaların tıbbi kayıtları geriye dönük olarak standart bir formla istenmiş, elde olunan veriler analiz edilmiştir. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 8,7±7,9 ay (0 gün 7 yıl), Erkek/ Kız oranı,4 idi. Ortalama izlem süresi 2,5±,7 yıldı. FAB tipi belirlenebilen olguların arasında, en sık M2 tipi (%3,3) bulundu. AML-M3 ise olguların %0,4 ünü oluşturuyordu. Tedavi verilen hastaların %98,4 ü tam remisyona girdi. Olguların % ine hematopoetik kök hücre nakli yapıldı. Genel sağkalım %58,8 ve olaysız sağkalım %58,4 olarak bulundu. Hastaların %29,2 si kaybedildi. Ölen hastaların %57,7 sinde, enfeksiyonlar en sık ölüm sebebiydi. Bunu relaps, tedaviye dirençli hastalık ve kanamalar takip etmekteydi. Sonuç: Tam remisyon oranlarımız yüksek olmakla birlikte, genel ve olaysız sağkalım oranlarımız protokolün uygulandığı Avrupa merkezlerine göre biraz daha düşük bulundu. Ölümlerin büyük bölümünün nedeni enfeksiyondu. Destek tedavilerinin arttırılarak, tedavi protokol uygulamalarının standard hale getirilmesi ile sağkalım oranlarının arttırabileceği düşünülmektedir.

94

95 Poster Bildiriler

96

97 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P00 Ref No: 48 ÇOCUKTA MİNÖR TRAVMAYA BAĞLI VERTEBROBASİLER ARTER DİSEKSİYONU VE SUBARAKNOİD KANAMA Bülent Karapınar, 2 Deniz Yılmaz Karapınar, Yeliz Özananar, Muhterem Duyu, 3 Celal Çınar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı Çocukluk çağında serebrovasküler hastalıklar arasında arter diseksiyonları düşük oranda görülmektedir. 3 yaşında erkek çocuk, arkadaşının ensesine vurması ile -2 dk kadar süren senkop geliştirmesi ve bilincinin açılmasını takiben halsizlik ve baş ağrısı tanımlaması nedeniyle bir özel sağlık kuruluşuna başvurmuş. Burada yeniden bilinç kaybı gelişmesi üzerine entübe edilerek hastanemize yönlendirildi. Başvuru sırasında bilinç E2M4VE, pupiller bilateral normoizokorik, ışık refleksi bilateral alınıyor, patolojik refleks yok, ense sertliği ve diğer meninks irritasyon kanıtları yok, diğer sistem bakıları normal olarak değerlendirildi. Gözdibi olağandı. TA: 0/70 mmhg KN: 88/dk Kranial BT de interhemisferik fissür posterior ve sol oksipital sulkusları dolduran subaraknoid kanama(sak), Kranial MRG-DSA da sol oksipital bölgede ve beyin sapında infarkt, sol vertebral arter distal V4 segment düzeyinde diseksiyona bağlı intralüminal trombus saptandı. Hasta çocuk yoğun bakım ünitesine alınıp mekanik ventilasyon desteği sağlandı, monitorize edildi. Beyin cerrahisi, girişimsel radyoloji ve hematoloji bölümleri ile birlikte değerlendirilen hastada girişimsel tedavi yaklaşımı düşünülmedi. Hastaya LMWH 2 saat arayla 00 İÜ/kg dozda başlandı, 5. günde tedaviye oral warfarin eklendi. Bir ay sonunda nörolojik bakısı tamamen normal olarak değerlendirilen hasta oral warfarin tedavisi ile externe edildi. İki ay sonra çekilen anjio BT de vertebral areterin rekanalize olduğu, anevrizma gelişmediği görüldü. Hastanın babasının 42 yaşında aşil tendonuna yönelik yapılan bir operasyon sonrası pulmoner emboli ile, halasının 35 yaşında gelişmiş myokard infarktı ile ex olduğu öğrenildi. Hastada herediter trombotik risk faktörleri açısından yapılan değerlendirmede heterozigot MTHFRA 298C ve MTHFR C677T mutasyonları saptandı. Çocukluk çağında gelişen akut serebral olaylarda ve nedeni açıklanamayan SAK olgularında vertebrobasiler arter diseksiyonu akla gelmeli ve öyküde bu durumun nadir bir nedeni olarak minör travmalar önemsenmelidir. Poster No: P002 Ref No: 49 ÇOCUKTA MİNÖR TRAVMAYA BAĞLI SPİNAL KORD İNFARKTI Bülent Karapınar, 2 Deniz Yılmaz Karapınar, Muhterem Duyu, Yeliz Özananar, 3 Ömer Kıtış Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı ve tedavinin 5. gününde oral kumadin tedaviye eklendi. LMWH 0 gün onunda kesildi. INR 2-3 düzeylerinde tutulacak şekilde ayarlama ile kumadin tedavisine devam edildi. Mekanik ventilasyon bağımlılığı nedeniyle 20. günde trakeostomi açıldı. Kas gücü. ayın sonunda artmaya başladı ve 3. ayın sonunda üstte 2/5 altta 4/5 düzeyine ulaştı. İnkontinans ve solunum yetmezliği düzelme göstermedi. Hasta 4 aylık izlemin sonunda halen mekanik ventilatöre bağımlı olarak izlenmekte. Olgu spinal kord infarktına yol açabilecek nedenler açısından değerlendirildiğinde herediter tromoz eğilimi yaratabilecek herhangi bir risk faktörü saptanmadı, kardiyak ve damarsal bir anomalisi, santral sinir sistemi infeksiyonu yoktu, servikal bölge instabilitesine yol açabilecek metabolik bir hastalık saptanmadı. Saptanabilen tek risk faktörü kepenk açma sırasında yaşanan minör travmaydı. Poster No: P003 Ref No: 64 TEK DOZ G-CSF UYGULAMASININ PLATELET FONKSİYONLARINA ETKİSİ Zekai Avcı, Barış Malbora, Betül Orhan, Deniz Çelik, Namık Özbek Başkent Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş: G-CSF, sağlıklı kemik iliği ve granülosit donörleri ile nötropenik hastalarda uzun yıllardır kullanılmaktadır. G-CSF uygulamasının platelet fonksiyonları üzerine olan etkisiyle ilgili çok az bilgi vardır. Az sayıdaki birkaç çalışmada G-CSF verilmesinin platelet agregasyonu ve aktivasyonu yaparak hiperkoagülabl durum ve tromboza neden olabileceği belirtilmektedir. Fakat bu durum klinik çalışmalarla ortaya konmamıştır. Bu çalışmada sağlıklı granülosit donörlerinde verilen G-CSF in platelet fonksiyonlarına etkisi araştırılmıştır. Gereç ve Yöntem: Herhangibir sağlık sorunu olmayan 8 yaşından büyük 50 sağlıklı gönüllü granulosit vericisine tek doz 5μg/kg filgrastim (Neupogen ) subkutan uygulandı. Uygulama öncesi ve uygulamadan 2-6 saat sonra tam kan sayımı ve kollajen/epinefrin ile uyarılmış platelet agregasyonuna Platelet Function Analyzer 00 (PFA-00) cihazı ile bakıldı. Sonuçlar ve Tartışma: Vericilerin ortalama yaşları 29±8.2 olup 2 si kadın 48 i erkekti. G-CSF öncesi kollagen/ epinefrin PFA closure time ortalama 50±50 s, ortanca 40 s (85-300) saptandı. G-CSF sonrası bu değer ortalama 6±45 s, ortanca 06 s (66-300) olup istatistiksel olarak belirgin anlamlı düşük bulundu (p<0.00). Bununla birlikte lökosit değerlerinin G-CSF sonrası anlamlı yükseldiği (önce 799±675, sonra 28596±602, p<0,00) platelet sayılarının ise hafif düşüş gösterdiği (önce ±54000, sonra ±50300) görüldü. Önceki çalışmalarda G-CSF reseptörlerinin platelet yüzeyinde de bulunduğu ve fonksiyonel olduğu, in vitro ortamda G-CSF in platelet agregasyonunu arttırdığı gösterilmiştir. Yine az sayıdaki vaka sunumlarında G-CSF in arteriyel trombozla ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Çalışmamız sağlıklı insanlarda tek doz G-CSF uygulamasının platelet agregasyonunda artışa sebep olduğunu net olarak göstermektedir. Vakalarımızın hiç birinde klinik olarak tromboz saptamamış olsak da platelet sayısındaki düşüklük subklinik tromboza işaret edebilir. Sağlıklı donörlere bu ilacı uygularken dikkatli olunmalı ve kişiler bu açıdan bilgilendirilmelidir. Hatta tromboz için bilinen risk faktörü olanların çok zorunlu değilse bu ilacı kullanmamaları daha uygun olabilir. Spinal infarkt çocukluk çağında nadir görülür. 4 yaşında sağlıklı erkek çocukta kepenk indirme işlemi sonrasında aniden ortaya çıkan bel ağrısı ve kol ve bacaklarda güçsüzlük tanımlandı. Hastanın ekstremitelerindeki gçsüzlükte ilerleme olması nedeniyle olgu hastanemiz acil servisine getirildi. Bilinci açık, yönelimi olağan ve kooperasyonu tam olan hastanın üst ekstremitelerinde kas gücü 4/5, altta 3/5 saptandı. Patolojik refleks alınmadı. Acil serviste hastanın solunumu yüzeyel hal kazanması nedeniyle entübe edilerek çocuk yoğun bakım ünitesine alındı. Kranial Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Normal bulundu. Spinal MRG C2-C3 düzeyinde spinal kord santralinden başlayan hiperintens sinyal artışının inferior alt servikal ve T2 spinal kord düzeyine kadar uzandığını gösterdi. Tanımlanan değişiklikler spinal korda iskemik infarkt ile uyumlu olarak yorumlandı. Kas gücü kaybında çok hızlı bir ilerleme gözlendi ve hem alt hem üst ekstremitelerde saatler içersinde kas gücü /5 e geriledi, duyu kusurun eşlik etmediği flask paralizi oluştu. İdrar ve dışkı inkontinans gelişti. Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi 2 saatte, 00 İÜ/ kg olacak şekilde başlandı

98 98 Poster No: P004 Ref No: 94 AKUT CMV ENFEKSİYONU İLİŞKİLİ SPLENİK VEN TROMBOZU Salih Gözmen, Özlem Tüfekçi, Tuba Karapınar, Şebnem Yılmaz, Hale Ören, Gülersu İrken Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı Sitomegalovirus (CMV) ilişkili tromboz nadirdir ve genellikle immun sistemi baskılanmış kişilerde veya transplant alıcılarında rastlanmaktadır. Burada immunkompetan olduğu halde akut CMV enfeksiyonu ve bununla ilişkili tromboz geliştiren bir çocuk hasta tartışılmıştır. Dokuz aylık erkek hasta bir aydır devam eden karında şişlik ve bu dönem içinde ara ara 39 C a kadar yükselen ateş yüksekliği yakınmalarıyla getirildi. Bir ay önce A. Bronşiolit tanısıyla başka bir sağlık kuruluşunda yatarak tedavi aldığı öğrenildi. Anne baba arasında akrabalık, ailede erken yaşta miyokard infarktüsü, inme öyküsü yoktu. Ağırlığı 0 kg ( p), boy.. (p). Fizik muayenede solukluğu, /6 sistolik üfürümü vardı. Karaciğer 4 cm, dalak 0 cm kadar kot altında ele gelmekteydi. Hemoglobin: 9, g/dl, Lökosit: 9300/mm3, Trombosit: 6.000/mm3 MVC: 86 fl, MCH: 29, PY da %22 oranında monositozu mevcuttu. ALT: 37 U/L, AST:78 U/L, T. Bil: mg/dl, D.Bil:0,5 mg/dl idi. İzlemde ateş yüksekliği olmadı. Brusella, salmonella, toksoplazma, rubella serolojileri negatif idi. CMV IgM (+), IgG (+), EBV VCA IgM zayıf pozitif, VCA IgG (-) saptandı. Batın ultrasonografisi ve doppler ultrasonografisinde hepatosplenomegalisi vardı. Parankim yapısı homojendi. Portal sistem açık ve akım yönü karaciğere doğru idi. Kemik iliği aspirasyonunda bir alanda hemofagositoz görüldü. Hastanın ferritin değeri 07 ng/ml idi. APTT: 59 sn, PT: 7 sn, INR:,75 D-dimer:,33 mg/l (N:<0,5) idi. BT anjiosunda splenik venin izlenememesine bağlı olarak hasta izole splenik ven trombozu tanısı aldı. Hastaya 2 x mg/kg/gün dozunda SC olarak enoksiparin başlandı. 0 günlük tedavi ardından dalakta 2,5 cm küçülme, kontrol doppler ultrasonografisinde splenik vende akım gözlenerek hastanın enoksiparin dozu x mg/kg/güne düşüldü. Faktör V Leiden, protorombin 2020 mutasyonu, protein S, protein C, antitrombin, homosistein, faktör VIII ve IX, vwf Ag ve Ristosetin kofaktör, lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorları düzeyleri yollandı. Yalnızca antikardiyolipin IgM ve IgG pozitif idi. Tedavi başlanması ardından üçüncü ayda yapılan kontrolünde dalak boyutu gerilemişti, kontrol doppler ultrasonografisinde splenik vende akım mevcuttu. Antikardiyolipin antikoru negatifleşen hastanın enoksiparin tedavisi kesildi. Sonraki altı aylık izleminde herhangi bir yakınması olmadı. CMV enfeksiyonu, infekte endotelyal hücrelere trombositlerin adhezyonunu arttırarak, faktör X u aktive ederek veya geçici olarak antifosfolipid antikorların üretimini sağlayarak tromboza yatkınlık oluşturabilmektedir. Hastamızda tromboz açısından ek risk faktörü bulunamadı. İzleminde antikoagülan tedavi ile klinik bulguları gerilemiş, anti kardiyolipin antikorlarının da negatifleşmesi ardından hastanın tedavisi kesilmiştir. İzlemde benzer klinik bulgular ortaya tekrar çıkmamıştır. ekimozu gelişmiş. PT 7,5 sn, aptt 40 sn, INR,39 Fibrinojen,4 g/l bulunan hastaya taze donmuş plazma (TDP) ve ek doz K vit. verilmiş ve tarafımıza yönlendirilmiş. Hasta Homozigot Protein C eksikliği ön tanısı ile servisimize yatırıldı. Geldiği merkezde 6 saat kadar önce TDP verilmiş olan hastadan gönderilen kanlarda; PT 3,6 sn, aptt 25,6 sn, INR,5 Fibrinojen 2,7 g/dl, D-Dimer >max. olarak saptandı. AT III ve Protein S düzeyleri yaşına göre normal sınırlarda (AT III: %65 ve Protein S: %82 ) saptanan hastanın Protein C düzeyi % 6 bulunarak Protein C eksikliği tanısı kesinleşti. Kranial BT incelemesinde birçok odakta akut ve subakut kanama ile medulla oblangatada 2x7x5 mm boyutlu hematom saptandı. Cerebellum hipoplazik, inferior vermis agenezik izlendi ve sol lateral ventrikül oksipital horn ve temporal hornlarında kistik dilatasyon görüldü. Ülkemizde protein C bulunmadığı için gün süre ile hastaya 2 saat ara ile TDP verildi, mümkün olduğunca invaziv girişimlerden kaçınıldı. Nekrotik deri bulguları nedeniyle kan ve idrar kültürü alınıp ampisilin+gentamisin tedavisi başlandı. Homozigot Protein C eksikliğinde görülebilen oftalmik damarlardaki tromboz açısından göz konsultasyonu istendi. Sağ gözde persistan hiperplastik vitreus görüldü. Cilt nekrozları gerileyen ve yeni lezyonu gelişmeyen hasta yatışının 2. gününde taburcu edildi. Uzak bir şehirde olması nedeniyle takibe getirilmeyen hastanın 4 günlükken evde ani öldüğü, saçlı deride yaralar olduğu ve kanadığı öğrenildi. Bu hastalarda yaşam beklentisi kısadır. Testisteki renk değişikliklerinin sistemik bir hastalık yerine testis torsiyonu olarak yorumlanması gereksiz bir cerrahi girişime yol açmıştır. Bu olgu yenidoğan döneminde purpura fulminans tablosunun ve Homozigot Protein C eksikliğinin tanınması, doğru tedavi yaklaşımında bulunulması amacı ile sunulmuştur. Purpura fulminans Saçlı deride nekrotik lezyonlar Purpura fulminans Poster No: P005 Ref No: 52 TESTİS TORSİYONU TANISI ALMIŞ HOMOZİGOT PROTEİN C EKSİKLİĞİ OLAN YENİDOĞAN OLGUSU Nazan Sarper, Nihal Uyar, İsmail Çevik, Kılıç Suar Çakı Kocaeli Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Homozigot Protein C eksikliği yenidoğan döneminde purpura fulminans tablosuyla ortaya çıkmaktadır. Burada yaygın cilt nekrozları olan ve 5 günlükken skrotumdaki purpura nedeniyle testis torsiyonu düşünülerek opere edilmiş olan bir protein C eksikliği olgusu sunuldu.olgumuz akraba evliliği sonucu sağlıklı anneden, dış merkezde, miadında, normal vajinal yolla doğmuş. Dört günlükken topuk kanı alınmasını takiben topuk bölgesinde morluk gelişmiş. Bu sebeple başvurdukları devlet hastanesinde morarmanın sıkmaya bağlı olduğu belirtilmiş ve yapılan fizik muayenede skrotumda ekimoz fark edilmesi üzerine Çocuk Cerrahisi ne yönlendirilerek, testis torsiyonu tanısı ile acil ameliyata alınmış. Operasyonda her iki testis ekimotik ve ödemli görülmüş. Sağ testis vaskülaritesi düzelmemiş, sol testis vaskülaritesi tam olmamakla birlikte düzelmiş. mgr K vit. yapılan hastanın post-op 8. saatte oksiputta 5x5 santimlik ve sağ elde damar yolu çevresinde yaygın Skrotumdaki purpurik lezyonlar

99 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P006 Ref No: 64 WARFARİNİN NADİR BİR YAN ETKİSİ: A-V MALFORMASYON İÇİNE KANAMA Yusuf Ziya Aral, 2 Gül Güner Nar, 3 Emre Çeçen, 4 Ayşe Tosun, 5 Kutsi Köseoğlu Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, Aydın, 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın, 3 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı, Aydın, 4 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı, Aydın, 5 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Aydın Amaç: Warfarine bağlı arteriovenöz malformasyon kanaması oldukça nadirdir. Literatürde yan etki bildirimi yapılan kişinin ikisinde bu yan etki gözlenmiştir. Nadir gözlenen bir yan etki olduğu için sunuldu.olgu Sunumu: Karın ağrısı, kusma yakınmasıyla başvuran ve kumadin kullanan altı yaşındaki kız hastanın öyküsünden beş gündür karın ağrısının olduğu ve iki kez kustuğu, acil polikliniğimizde INR 7.2 ve makroskobik hematürisi saptandığı; özgeçmişinden,5 yaşında sağ elinde kavrama azlığı olduğu için fizik tedavi uygulandığı, 3 yaşında sağ hemiparezi ve sağ santral fasial paralizi olduğu, MR incelemesinde sol parietal alanda bazal ganglionlara dek uzanan infarkt alanı ve diffüzyon kısıtlaması saptandığı, MR anjiografide sol orta serebral arterde oklüzyon; tromboz çalışmasında tam kan sayımı parametreleri, PZ, aptz, fibrinojen, faktör VIII, protein C, Protein S, antitrombin, homosistein, lupus antikoagulan, antikardiyolipin antikor düzeylerinin ve EKO nun normal bulunduğu, FV G69A (Leiden), FXIII V34L ve MTHFR A 298C heterozigot mutasyonlarının saptandığı, düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi başlandığı ve kumadine geçildiği düzenli INR izlemi ile INR nin,5-2.5 olacak şekilde doz ayarının yapıldığı; soygeçmişinden anneannesinin dayısının kızında tekrarlayan pulmoner emboli ataklarının olduğu öğrenildi. Fizik inceleme: Sağ kalçada hemanjiom mevcut (Resim ), diğer sistemler doğal. Laboratuvar: Hb:3gr/dl, MCV:80.3fl, BK:5080/mm3, trombosit sayısı:22.000/mm3, PZ:83.48 (N: ); INR:7.2(N:0.8-.2), aptz:95.76 (N: ), idrar mikroskobisi: bol eritrosit mevcut. Klinik izlem: Makroskobik hematürisi olduğu ve INR çok yüksek saptandığı için istenen acil renal USG de sağ alt kaliks grubunda yaklaşık 5 mm hiperekojenik alan, sağ toplayıcı sistem lümeni hiperekoik mai ile dolu görünüm (hemoraji?) saptandı. Kumadin kesilip K vitamini 3 mg IV ve TDP 0cc/kg verildi. Hidrasyon uygulandı. İzlemde hematürisi geriledi. Yatışının 4. gününde sol kasık ağrısı ve şişliği oldu. USG de sol kalçada yaklaşık 4x30 mm boyutlarında, yoğun kanlanma gösteren hemanjiom ile uyumlu lezyon izlendi. Ayrıca hemanjiom düzeyinden başlayarak solda inguinal bölgeye dek uzanım gösteren, düzensiz sınırlı heterojen hiperekoik kanlanması olmayan bir alan izlendi (hematom?). MR anjiografi de sol gluteal bölgede sol internal iliak arterden beslenen malformasyon ile uyumlu olabilecek kontrast tutulumu izlendi (Resim 2). Kasık ağrısı ve şişliği bir hafta içinde geriledi. Hematom rezorbe olduktan sonra tromboz proflaksisi için aspirin başlandı. Vaskuler anomaliye yönelik izlem önerildi, girişim düşünülmedi. Sonuç: A-V malformasyonu olan kişilerde warfarine bağlı kanama olabileceği düşünülmeli, lezyonun yerine göre tromboz için proflaktik ilaç seçimi ve izleminde dikkatli olunmalıdır. Sol kalçada hemanjiom Sol gluteal bölgede A-V malformasyon

100 00 Poster No: P007 Ref No: 4 YALANCI TROMBOSİTOPENİ Ayşenur Bahadır, Erol Erduran, Nalan Üçüncü, Beril Dilber Karadeniz Teknik Üniversitesi Pediatrik Hematoloji Günümüzde otomatik kan sayımı cihazları sık kullanılmaktadır. Kan sayımı cihazlarında en sık kullanılan antikoagülan madde etilendiaminotetraik asit tir (EDTA). Bazı kişilerde nadir olarak EDTA ya karşı gelişen otoantikorlara bağlı yalancı trombositopeni görülebilmektedir. Biz trombositopeni nedeni ile başvurmuş olup EDTA ya bağlı yalancı trombositopeni tanısı koyduğumuz dört hastayı rapor ettik. Yaşları 5,5-6 arasında değişen 4 çocuk tesadüfen saptanan trombositopeni nedeni ile hastanemize başvurdu. Hastaların hiçbirinde ailevi yada kazanılmış kanama diatezi öyküsü, ilaç alımı, kan transfüzyonu, sistemik hastalık ve son zamanlarda geçirilmiş viral enfeksiyon hikayesi yoktu. EDTA lı tüpte çalışılan trombosit değerleri 3,000-55,000 /ul arasında idi. Hastaların EDTA lı kan örneğinden yapılan periferik yaymasında trombositlerin yoğun kümeler oluşturduğu görüldü. Direkt coomb s testi, soğuk aglütinin, serum immunglobülinleri, antinükleer antikor, total protein ve lipit düzeyleri normaldi. Sodyum sitratlı antikoagülan ile tekrar kan sayımı yapıldı. 4 hastanında trombosit sayısı normal sınırlar içerisinde idi. Bu 4 hastaya EDTA ya bağlı yalancı trombositopeni tanısı koyuldu. Trombosit membranında bulunan Glikoprotein IIb/IIIa kalsiyum bağımlı olup, EDTA tarafından kalsiyumun bağlanması durumunda yapısında değişiklik meydana gelir. Böylece trombosit yüzeyinde GPIIb epitopu açığa çıkar. Bazı insanlarda bu epitopa karşı oluşan otoantikorlar GPIIb ye bağlanarak trombositlerin kümeleşmesine neden olurlar. Antikor oluşum mekanizması bilinmemektedir. En sık IgG, IgM ve nadir olarak IgA tipi antikorlar tespit edilmiştir. Otomatik kan sayımı cihazlarında büyük kümeler oluşturmuş trombositler lenfosit gibi sayıldığı için trombosit sayısı normal olduğu halde düşük olarak sonuç verilmektedir. Hastanın periferik yaymasında kümeler oluşturmuş trombositlerin görülmesi ile tanısı koyulur. Sodyum sitrat, heparin gibi antikoagülanlar kullanılarak yapılan kan sayımlarında trombosit sayısı normal sınırlar içerisinde saptanır. Günümüzde otomatik kan sayımı cihazları sık kullanılmasına rağmen periferik yayma tanı koymada hala en iyi yöntem olmaya devam etmektedir. Bize başvuran dört hastanın trombosit sayısı düşük saptanmış ancak periferik yaymasına bakılmadan hastanemize trombositopeni nedeni ile araştırılması için gönderilmişti. Trombositopeni saptandığında mutlaka periferik yayma bakılmalı gerçek veya yalancı trombositopeni ayırımı yapılmalıdır. Böylece hastaların yanlış tanı alması önlenmiş olacaktır. Poster No: P008 Ref No: 35 TROMBOSİTOPENİ İLE BULGU VEREN AKUT HEPATİT A ENFEKSİYONU: OLGU SUNUMU Zuhal Keskin Yıldırım, Mustafa Büyükavcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı Giriş: Akut hepatitler; Hepatit B ve C virüsü, Parvovirus, Ebstein-Barr virüsü gibi birçok virüs ile oluşabilmektedir. Hepatit A virüsüne bağlı akut hepatit, çocukluk çağında sık görülen, genellikle kendini sınırlayan, iyileşebilen bir hastalıktır. Sekonder immun trombositopeni, Hepatit B ve C enfeksiyonlarında görülürken, akut hepatit A enfeksiyonu ile nadiren bildirilmiştir. Sekonder immun trombositopeninin tek bulgu olduğu subikterik akut hepatit A enfeksiyonlu 4 yaşında kız olgu sunulmuştur. Olgu Sunumu: Dört yaşında kız olgu 5 gün önce başlayan, alt ekstremitelerde döküntü nedeniyle hastaneye getirildi. İlaç alım öyküsü olmayan olgunun idrar renginin koyu olduğu fark edilmiş. Fizik muayenede alt ekstremitelerde yaygın ekimoz ve peteşiyal döküntü olduğu görüldü. Karaciğer, kot altında 4 cm, hafif ağrılı olarak palpe edildi ve olgu subikterikti. Hemoglobin 3,7 gr/dl, lökosit 6600/mm3 ve trombosit 4000/mm3 idi. Periferik yaymada rombositler nadir ve tekli idi. Total bilirubin 4 mg/dl, direkt bilirubin 4 mg/dl, aspartat aminotransferaz (AST) 849 (8 46) U/L, alanin aminotransferaz (ALT) 229 (7 46) U/L, gama glutamil transpeptidaz (GGT) 22 ( 80) U/L idi. Ürogramda bilirubinin 3 (+) ve ürobilinojenin 4 (+) olduğu görüldü. Olgunun viral bir enfeksiyon geçiriyor olabileceği düşünülerek hepatit ve viral serolojisi istendi. Olgudaki trombositopeninin viral enfeksiyon nedenli olması ihtimali ile tedavide steroid verilmeyerek intravenöz immunoglobulin (IVIG) uygulandı. İntravenöz immunglobulin 0,8 gr/kg dozunda verildi ve kontrol bakılan trombosit sayısı 2000/mm3 idi. Yatışının 2. günü subikteri devam ederken tetkiklerinde; protrombin zamanı, aktive parsiyel protrombin zamanı normal, total bilirubin 3, mg/dl, direkt bilirubin 2 mg/dl, AST 275 U/L, ALT 539 U/L, GGT 65 U/L idi. Yatışında alınan tetkiklerden; Anti-HAV IgM pozitif, IgG negatifti; HBsAg, anti-hbs, anti HBc IgM, HBeAg ve anti-hbe negatifti. Cytomegalovirus ve Epstein Barr virus antikorları negatif bulundu. Yatışının 2. gününde 2. doz IVIG verildi ve kontrol bakılan trombosit sayısı 0000/mm3 idi. Olgunun tedavi sonrası mevcut döküntüleri solmaya başladı. Yatışının 4. gününde trombosit sayısı 2.000/mm3, total bilirubin,6 mg/dl, direkt bilirubin 0,8 mg/dl, AST 34 U/L, ALT 248 U/L, GGT 85 U/L idi. Yeni döküntüsü ve mukozal kanaması olmayan, biyokimyasal tetkikleri düzelme eğiliminde olan olgu kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Olgunun kontrole gelmemesi nedeni ile trombosit ve biyokimyasal parametrelerin kontrolleri takip edilemedi. Sonuç: Diğer viral enfeksiyonlar ve B hepatiti gibi akut hepatit A enfeksiyonu da trombositopeni bulgularıyla ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle, buna benzer yada diğer hematolojik bulgularla seyredebilen viral hepatitlerin, hastalık semptomlarının hafif olduğu veya bazen hiç semptom görülmediği çocukluk döneminde daha çok dikkat edilmesi gereken bir hastalık olduğunu düşündürmektedir. Poster No: P009 Ref No: 6 ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU HASTALIKLARININ TROMBOSİTOZ İLE İLİŞKİSİ Gökhan Aydemir, Barış Malbora, Onur Güngör, 2 Rabia Gönül Sezer, Barış Akcan, 2 Abdulkadir Bozaykut Gata Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği, İstanbul, 2 Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği, İstanbul Giriş: Trombositoz etkene göre primer ve sekonder olmak üzere iki ayrı grupta incelenir. Primer trombositoz çocukluk çağında nadir görülen miyeloproliferatif bir hastalıktır ve daha çok yaşamın ikinci on yılında ortaya çıkar. Sekonder trombositoz ise çocukluk çağında sıktır ve daha çok yaşamın ilk on yılında görülür. Reaktif trombositozun sık görülen nedenleri infeksiyonlar, cerrahi ve infeksiyon birlikteliği, cerrahi sonrası, malignansi, postsplenektomi, akut kan kaybı veya demir eksikliğidir. Biz çalışmamızda pnömoni, astım ve bronşiolitte trombositoz varlığını ve derecesini inceledik. Sunum: GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi ve Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniklerine Ocak 2007-Ocak 200 tarihleri arasında başvuran ve tedavi edilen astım (n=36), bronşiolit (n=387) ve pnömoni (n=60) tanılı hastaların hematolojik parametrelerini değerlendirdik. Kontrol grubu olarak, polikliniğe başvuran ve herhangi bir yakınması olmayan sağlıklı 00 çocuk alındı. Hastaların ve kontrol grubun demografik verileri ve hematolojik bulguları Tablo de özetlenmiştir. Pnömonili hastaların %37,5 inde, bronşiolitlilerin %38 inde, astımlıların %22,2 sinde, kontrol grubunun ise %9,8 inde trombosit sayıları in üzerinde idi. Pnömonili hastaların sadece birinde trombosit sayısı iken bronşiolitlilerde en yüksek trombosit değeri , astımlılarda ise idi. Pnömoni ve bronşiolitlilerde trombosit sayıları kontrol grubuna göre anlamlı yüksek bulundu (p 0,05<). Fakat astımlı hastalarda bu fark anlamlı değildi (p=0,77). Pnömoni ve bronşiolitli çocuklarda trombosit sayılarının üzerinde olması, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlıydı (p 0.05<). Bununla beraber kronik astım nedeni ile takip edilen hastaların akut atak sırasındaki trombosit sayılarının üzeri bulunması istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.8). Sonuç: Pediatrik reaktif trombositoz sıklıkla akut veya kronik infeksiyona sekonder oluşur (%60-80). Bu infeksiyonların çoğu solunum yolları kaynaklıdır. Yapılan çalışmalarda viral infeksiyonlar içerisinde trombositoza en sık neden olan ajanın RSV olduğu gösterilmiştir. İnfeksiyonun neden olduğu trombositozun mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bazı yazarlar hipoksi ve aneminin rol oynayabileceğini düşünmekteler. Ancak biz tüm gruplar arasında hemoglobin değerleri açısından istatistiksel olarak bir fark saptamadık. Ayrıca yaşa göre ortalama hemoglobin değerleri normal sınırlar içerisindeydi. İnfeksiyon kaynaklı trombositoz için öngörülen bir diğer mekanizma, dolaşımdaki trombopoetin, İL-6, İL-8, İL- ve kök hücre faktör gibi sitokin ve hematopoetik faktörlerin trombosit düzeylerini artırmasıdır.

101 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 0 Pnömoni ve bronşiolitte kontrol grubuna göre trombosit sayılarının anlamlı olarak yüksek bulunması, ancak astımlılarda yüksek bulunmaması, reaktif trombositozun infeksiyona sekonder meydana gelme olasılığının daha yüksek olduğunu düşündürmektedir. Tablo Cinsiyet % (E/K) Yaş (ay) Beyaz küre (x000) Hb (g/dl) Platelet (x000) Platelet> (%) Pnömoni Bronşiolit Astım Kontrol 53,8/46,2 26,4 (±30,7) 3,6 (±0,59),3 (±0,5) 368 (±48) %37,5 69,2/30,8 20,4 (±26,),7 (±0,24),6 (±0,4) 379 (±28) %38 6,/39,9 6,8 (±37,4), (±0,75) 2,4 (±,4) 33 (±20) %22,2 50/50 56,4 (±32,5) 6,7 (±0,38) 2,6 (±0,3) 309 (±67) %9,8 Poster No: P00 Ref No: 70 İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANISI ALMIŞ OLGULARIMIZIN İNCELENMESİ Melike Sezgin Evim, 2 Fatih Demirtaş, Birol Baytan, Adalet Meral Güneş Uludağ Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Uludağ Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Giriş: İmmün trombositopenik purpura (ITP): trombositopeni, kısalmış trombosit ömrü ve trombositlere karşı otoantikorlar ile karakterize bir hastalıktır. Amaç: Bu çalışmamızda: ITP tanısı ile izlediğimiz hastaların, yaş, cinsiyet, öykü, geliş yakınmaları ve tedavi özelliklerini belirlemek, kronikleşme oranlarını saptamak ve kronikleşme açısından ön görülebilecek özelliklerin olup olmadığını değerlendirdik. Gereç ve Yöntem: Ocak 2000 ile Aralık 2009 tarihleri arasında trombosit sayısı nin altında saptanan 20 hastanın dosyası değerlendirildi. Hastaların tanıda cinsiyet, yaş, geliş yakınması, geliş bulgusu, öyküde üst solunum yolu enfeksiyonu, aşı, akut gastroenterit, döküntülü hastalık gibi olası nedenler ve mevsimsel dağılımlar sorgulandı. Tedaviler ve bunlara yanıt değerlendirildi. Bir yılın sonunda trombosit sayısı altında olan hastalar kronik İTP olarak değerlendirildi. Kronikleşen hastaların özellikleri belirlendi. Tanıda kronikleşme açısından risk faktörleri incelendi. Sonuçlar: Hastaların ortalama tanı yaşı 78.4 ± 5.8 ay saptandı. Başvuru sırasındaki ortalama trombositi sayısı: 27 22± idi. Hastaların ortalama izlem süresi 36±29. ay (ortanca 22.8 ay) bulundu. Hastaların %53.7 si (n=08) kız, %46.3 ü (n=93) erkek idi. Cinsiyetlerine göre tanı yaşı ve trombosit sayıları açısından farklılık yoktu. En sık yakınma %70.6 ile sadece peteşi ve ekimozdu. Hastalığa yakalanma ile mevsimsel bir ilişki gösterilemedi (p>0.05). Hastaların %70 i akut (n=4) iken %30 u (n=60) kronikleşti. Hastaların tanı yaşı ile kronikleşme arasında ilişki saptandı. Kronikleşme için iki risk faktörünü; kız cinsiyet ve 0 yaş üstü olarak bulundu. Hastaların 02 sine (%50.7) tedavi verildi (kullanılan tedavi yöntemleri: IVIG %64,7, steroid %35.3). Tedaviye verilen cevap ve kronikleşme açısından sterod ya da IVIG verilmesi açısından farklılık saptanmadı. Yedi hastada hayatı tehdit eden kanama vardı. Hastalarımızın 7 sine splenektomi yapıldı. Beş hastada yanıt varken iki hastada yanıt alınamadı. ITP li olgularımızın etiyolojik, klinik ve laboratuar özelliklerinin literatürle uyumlu olduğu görüldü. Poster No: P0 Ref No: 75 RİTÜKSİMAB (ANTİ CD-20 MONOKLONAL ANTİKOR) TEDAVİSİ VERİLEN KRONİK ITP VE EVANS SENDROMLU OLGULARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dilek Gürlek Gökçebay, Betül Tavil, Ali Fettah, Vildan Çulha, Abdurrahman Kara, Neşe Yaralı, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Giriş: İmmün trombositopenik purpura (ITP) trombositlerin otoantikorlar aracılığıyla dalak ve retiküloendotelyal sistemde yıkımı sonucu gelişen bir hastalıktır. ITP nin bir yıldan uzun süre devam etmesi kronik ITP olarak tanımlanmaktadır. Tedavide steroidler, intravenöz immünglobulin (IVIG) ve diğer immünsupresif ilaçların yanı sıra splenektomi uygulanabilir. Ritüksimab ise anti CD20 monoklonal antikoru olup B hücre sayısının azalmasına yol açarak otoreaktif B hücre klonlarını yok eder. Gereç ve Yöntem: Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH de Eylül 2008-Nisan 20 tarihleri arasında ikisi Evans sendromu, altısı kronik ITP tanısıyla izlenen toplam 8 hasta incelendi. Hastaların 6 sı kız 2 si erkek ve yaş ortalaması.2±4.5 yıl (6-8) idi. Ritüksimab öncesi takip süresi ortalama 44±7. ay (6-72) tesbit edildi. Hastalara daha önce verilen tedaviler: steroid, median 5 kez; IVIG, median 2 kez; anti Rh Ig, median.5 kez ve toplamda median 0 kez olduğu görüldü. Hastaların tamamının ritüksimab öncesi trombosit sayıları <20x09/L idi. Evans sendromu nedeniyle izlenen bir hastaya önceden splenektomi yapılmıştı. Ritüksimab 375mg/m2 dozunda haftada bir kez olmak üzere toplam 4 hafta süreyle verildi. İnfüzyon sırasında bir olguda taşikardi ve hipotansiyon gözlendi. 2 hastanın trombosit sayısı >50x09/L olup tam yanıt alındı. Bir hastanın trombosit sayısı 50-50x09/L olup parsiyel yanıt olarak değerlendirildi. Hastalar ritüksimab sonrası ortalama 9.6±2 ay (-30), median 3 ay takip edildi ve tam yanıt alınan hastaların hiçbirinde rekürrens gözlenmedi. Tam yanıt alınan bir olgunun takibinde kronik otit gelişti. Ayrıca hastalarımızın Rituksimab dozları öncesinde lenfosit subgrupları bakılmış,. kür öncesi CD9 sayısı %5 iken, takip eden kürlerde %0.08 e dek düştüğü görülmüştür (Tablo). Sonuç: Ritüksimab çok sayıda tedavi almış olan refrakter ITP li olgularda önemli bir toksisiteye neden olmadan, seçilmiş olgularda splenektomi öncesinde düşünülmesi gereken bir tedavi seçeneğidir. Tablo. Hastalarımızın Rituksimab dozları öncesinde lenfosit subgrupları Lenfosit altgrupları. kür (%) 2.kür (%) 3.kür (%) 4.kür (%) CD CD CD CD CD CD4/

102 02 Poster No: P02 Ref No: 99 ÇOCUK HEMATOLOJİ KLİNİĞİNDE İDİOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANISI ALAN 84 OLGUNUN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Mine Kıraç, 2 Hüseyin Tokgöz, 2 Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş ve Amaç: İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP) çocukluk çağının en sık görülen akkiz kanama bozukluğudur. Genelde iyi prognozlu ve spontan remisyon oranları yüksektir. Ancak ciddi organ kanamaları ve kronikleşme riski nedeni ile önemlidir. Çalışmamızda kliniğimizde İTP tanısı ile takip edilen hastaların genel özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde yılları arasında İTP tanısı alan 84 hastanın kayıtları, hastaların başvuru yaşı, cinsiyeti, başvuru şikayeti, enfeksiyon ya da aşılama öyküsü, başvuru trombosit değerleri, verilen tedaviler, prognoz, akut ve kronik gidişat yönünden rertrospektif olarak incelendi. Bulgular ve Sonuç: Çalışmaya alınan 84 olgunun 92 si erkek 92 si kız idi. Hastalığın en sık görüldüğü yaş grubu -0 yaştı. 7 olgu akut İTP (%63,6), 64 olgu (%36,4) kronik İTP idi. Ortalama tanı yaşı genel olarak 7±4,47 yıl, akut İTP de 5,9±4,55 yıl, kronik İTP de 8,67±3,55 yıl olup aradaki fark istatistiki olarak anlamlı idi (p<0,05). Akut ve kronik İTP li hastalarda en sık başvuru semptomu cilde ait kanamalar olup, başvuruda mevsimsel bir fark gözlenmedi. Tanıdan önce enfeksiyon geçirme hikayesi akut İTP li grupta %5,2 iken kronik İTP li grupta %8 idi. Geçirilen enfeksiyonlar arasında en sık üst solunum yolu enfeksiyonu mevcuttu. Akut İTP lilerin %63,3 ünde tanı anında trombosit sayısı mm3 te 0000 in altında iken, bu değer kronik İTP lilere göre anlamlı olarak daha düşük idi. Tanı anında 9 hastada aşılama öyküsü mevcut olup, bunlardan tanesinde kronikleşme olduğu görüldü. Vakaların %75 ine ilk tedavi olarak metil prednizolon verilmiş olup, bunlardan %60,4 ü cevaplı, %27,4 ü parsiyel cevaplı, %2,2 si ise cevapsız idi. Steroide kısmi cevap alınan hastalarda kronikleşme oranının daha fazla olduğu görüldü. Tedaviye cevapsız 6 hastaya splenektomi yapıldı. Bunlardan 2 sinde splenektomi sonrası tam remisyon elde edilirken, 4 ünde kısmi cevap elde edildi. Kronik İTP li 3 vakaya rituksimab verildi. Bunlardan 2 sinde parsiyel cevap elde edilirken hastada cevap alınamadı. Tartışma: İTP, çocukluk çağının en sık görülen kanama bozukluğudur. İTP kliniği ile başvuran hastalarda öykü, fizik muayene, tam kan sayımı, periferik yayma ve kemik iliği aspirasyon bulguları ile tanı konulur. Tanı alan olguların bir kısmı 6 aydan uzun süren trombositopenisi nedeniyle kronik olarak kabul edilir. Bizim olgularımızdan %36,4 ünde kronikleşme görülmüştür. İTP de steroid ve İVİG eş değer etkinlikte olmakla birlikte bizim olgularımıza tedavi maliyeti açısıdan ilk tedavi olarak daha çok steroid verilmiştir. Tedaviye cevapsız ve sık kanama bulgusu gösteren olgularda splenektomi etkin bir tedavi yöntemidir. Etkili ve ekonomik tedavilerin tercih edilmesi ile İTP ye bağlı morbidite ve mortalitenin önüne geçilmesi sağlanmış olacaktır. Poster No: P03 Ref No: 4 IDİOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA HASTALARINDA ATAK SAYISINA ETİYOLOJİK FAKTÖRLERİN ETKİSİ Yeşim Oymak, Ayşen Türedi Yıldırım, Belgin Uysal, Gürcan Men, Yöntem Yaman, Gülcihan Özek, Özgür Cartı, Burçak Tatlı Güneş, Canan Vergin Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İdiopatik trombositopenik purpura (İTP) retikülo endoteliyal sistemde immun aracılıklı trombosit yıkımı ile karakterize bir hastalıktır. Antikorla kaplı trombositlerin monositik fagositik sistem tarafından dolaşımdan kaldırılması trombosit yaşam süresini kısaltır. Enfeksiyonlar ve aşı gibi çeşitli nedenlerin etiyolojide rol oynayabileceği üzerinde durulmaktadır. Bu çalışmada merkezimizde takip edilen ITP tanılı hastalarının sosyodemografik özelliklerini belirlemeyi ve etiyolojide rol oynadığı düşünülen faktörlerin atak sayısına etkisini göstermeyi amaçladık. Çalışmaya son iki yılda merkezimizde tanı alan 72 idiopatik trombositopenik purpura hastasının dosyalarına ulaşıldı. Kırkdördü kız 28 i erkek olan hastaların yaş ortalaması 4,6 ±4,0 idi. Başvuru sırasında trombosit sayısı ortama değeri ± /mm3 idi ve 2 hasta yaz mevsiminde, 24 hasta ilkbaharda,7 hasta sonbaharda ve 9 hasta kış mevsiminde başvurmuştu. Hastaların trombositlerinde yükselme ortalama 2,7 ±2,2 gün sonra olduğu görüldü. İzlem süresince hastaların 44 ünde sadece bir atak gözlenirken, sekizinde iki, yedisinde üç, 2 hastada ise dört ve daha fazla atak gözlenmişti. İzlem süresince atak sayısı ortalama 2,6±3,4 idi. Akut ITP hastalarının ikisi kardeş olup dokuz hastanın ebeveynleri arasında akrabalık mevcuttu. Hastaların 50 si akut, dördü persistan ve 8 i kronik ITP idi. Hastaların yedisinde başvuru esnasında ateş şikayeti vardı. Enfeksiyon bulguları ile başvuran 26 hastanın 22 sinde ÜSYE, ikisinde alt solunum yolu enfeksiyonu, birinde akut gastroenterit, birinde bakteriyel enfeksiyon vardı. Enfeksiyon ile başvuranlarla enfeksiyonu olmayanlar arasında atak sayısı açısından fark bulunmadı (p=0,50). Aşı öyküsü olanlar ile olmayanlar arasında atak sayısı açısından fark bulunmadı (p=0,). Üç hastada viral seroloji pozitifliği saptandı. Sadece dört hastada son bir ay içinde polio ve DBT aşısı yapıldığı görüldü. Hastaların 28 ine tanı sırasında ve 0 una izlem sırasında KİA yapıldığı tespit edildi. KİA larında maliynite ya da tanı değişikliği kaydedilmedi. Atak sayısına etiyolojide rol oynadığı düşünülen aşı ve enfeksiyonun etkisinin olmadığı görülmüştür. O nedenle ITP tanısı alan hastalarda atak sayısını öngörmede aşı ve enfeksiyonun uygun değişkenler olmadığını düşünmekteyiz. Poster No: P04 Ref No: 73 ANNENİN BİSOPROLOL HEMİFUMARAT KULLNIMINA BAĞLI GELİŞEN İMMÜN TROMBOSİTOPENİ Funda Erkasar Çıtak Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Hematoloji Bölümü Giriş: Trombositopeniler patofizyolojik olarak yapım azlığı, yıkım artışı ve trombosit dağılımında bozukluk olarak sınıflandırılır. İlaçlara bağlı olarak gelişen antikorlar trombositlerin immün yıkımına yol açarlar. İlaca bağlı immün trombositopeni tanısı diğer trombositopeni yapan nedenlerin dışlanması ve ilaç kullanma hikayesi ile birlikte ilacın kesilmesiyle birlikte trombositlerin yükselmesi ile konulur. Tedavide steroidler genellikle verilmesine karşın yararı tartışmalıdır. Büyük kanamalarda trombosit transfüzyonu, yüksek doz steroid ve intravenöz immünglobulin verilebilir. Olgu Sunumu: Üçbuçuk aylık kız hasta, yüzünde ve vücudunda çıkan peteşi yakınması ile hastaneye başvurdu. Sadece anne sütü alan olgunun öyküsünden annenin hipertansiyon sebebi ile düzenli olarak bisoprolol hemifumarat ve furosemid tablet kullandığı öğrenildi. Fizik incelemesinde ciltte yaygın peteşial döküntüleri ve ağız içinde mukozal kanamaları saptanan hastanın organomegalisi tespit edilmedi. Tam kan sayımında izole trombositopeni (3000/mm3) saptandı, periferik yaymasında atipik hücre görülmedi. İlaca bağlı trombositopeni düşünülerek g/kg/gün 2 gün intravenöz immünglobülin uygulandı ve annenin almakta olduğu ilaçlar kesildi. Takibinde trombosit sayılarında günlük artışlar kaydedilen hastanın hafta sonra trombosit değerleri normal değerlerine ulaştı. Hastanın tedavisi 3. ayında olup trombosit sayıları normal değerlerde seyretmektedir. Tartışma: Kinin, kinidin, sulfamidler, fenitoin, metildopa, heparin ve dijital ilaca bağlı gelişen immün trombositopeni yapan ilaçların başında gelmekle birlikte, kullanılan tüm ilaçların trombositopeni yapabileceği düşünülmelidir. Bisoprololün insan sutuyle atılıp atılmadığı ve bisoprololun emzirilen cocuklardaki guvenliliği hakkında kesin bilgiler bulunmamaktadır. Özellikle laktasyon döneminde yan etki profilleri iyi bilinen ilaçların kullanılmasının daha uygun olacağını düşünmekteyiz. Bilgilerimiz doğrultusunda laktasyon döneminde bisoprolol hemifumaratın kullanımına bağlı çocukta gelişen ilk trombositopenili olgu olması nedeniyle bu olguyu sunduk.

103 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P05 Ref No: 82 İMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA SON 5 YILLIK TEDAVİ PRATİĞİMİZ Melek Kamış, Meryem Albayrak, Ebru Yılmaz Keskin, Nergiz Öner, Burcu Belen, Zühre Kaya, Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı İmmun trombositopenik purpuraya (İTP), trombosit yüzey glikoproteinlerine karşı çeşitli nedenlerle oluşan otoantikorlar neden olur. Genellikle hafif kanamalarla seyreder. İntrakranial kanama gibi hayatı tehdit edici durumlar daha nadirdir. Bu çalışmada Gazi Üniversitesi Pediatrik Hematoloji Kliniği nde yılları arasında İTP tanısı alan hastalar retrospektif olarak incelendi. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde yılları arasında tanı alan 73 İTP hastasının demografik özellikleri ve tedavi sonuçları incelendi. Hastaların kız/erkek oranı / olup, yaş ortalamaları 6,68 (±4,95) yıl olarak bulundu. Hastalarımızın %52, inde enfeksiyon öyküsü mevcut olup; saptanan etkenler arasında suçiçeği, EBV, parvovirus B9, E. Histolytica ve kabakulak yer almaktaydı. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte EBV sıklığı daha fazla bulundu. Hastalarımızın % inde aşı öyküsü mevcuttu. Yapılan aşılar MMR, hepatit B, rotavirus ve DBT+polio+Hib olarak bulundu. % 26 hastada çoğunluğu antibiyotik olmak üzere ilaç kullanım öyküsü vardı. Beş hastada izlem sırasında kronikleşme saptandı. Başvuru yakınmaları incelendiğinde hastalarımızın %56 sında peteşi, %23,3 ünde ekimoz, %3,7 sinde burun kanaması, %2,7 sinde mukozal kanama, %,4 ünde vajinal kanama mevcut olup,%2,7 sinde başka bir nedenle yapılan tam kan sayımında trombositopeni saptandı. Hastaların %32,9 una İVİG %20,5 ine mega doz metilprednisolon (30 mg/kg/gün 3gün ve 20mg/kg/gün 4 gün), %5,4 üne oral metilprednisolon (2 mg/kg/gün 3 hafta), %6,8 ine Anti-D immunglobulin (50mcg/kg/ gün) verilirken, %34,2 sine herhangi bir tedavi verilmedi. Tartışma: İTP, 2-6 yaş arasında sıklığı daha fazla olan, çocukluk çağında genellikle akut seyirli bir hastalık olup bizim hastalarımızın yaş ortalaması 6,68 yıl olarak saptandı. En küçük hastamız 45 günlük olup literatürde 24 günlük bir hasta bildirilmiştir. Başvuru nedenleri arasında en fazla peteşi ve ekimoz olmakla beraber vajinal kanama ve hematüri gibi major kanama ile gelen hastalarımız bulunmakta idi. Kliniğimizde tedavi için en sık İVİG ve metilprednisolon verilmiş olup literatürle uyumlu olarak tedavi yanıtı açısından istatiksel olarak fark bulunmadı. 6 hastaya Anti-D immunglobulin verildi ve trombosit sayısını anlamlı olarak yükselttiği görüldü. Sonuç olarak bu çalışmada farklı tedavi seçeneklerinin klinik gidiş üzerine etkisi olmadığı görüldü. Az hastada kullanılmış ancak iyi yanıt alınmış ve yan etki gözlenmemiş olan anti-d immunglobulin uygun hastalarda intravenöz immunglobuline göre daha ucuz bir tedavi seçeneği olabileceği düşünüldü. Poster No: P06 Ref No: 92 DİSSEMİNE HEMANJİOMATOZİSLE BİRLİKTE SEYREDEN KASABACH-MERRİTT SENDROMU Dilşad Koca, 2 Murat Elli, 3 Gönül Çaltepe, 4 Nazik Aşılıoğlu, 5 Mithat Günaydın, Canan Albayrak, 6 Mehmet Kefeli, 3 Özlem Kırmemiş, 4 Ünal Akça, Meltem Ceyhan, Emel Özyürek Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, 2 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı, 3 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 4 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 5 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 6 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, 7 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı Hemanjiomlar çocukluk çağının en sık görülen tümörleridir. Vücutta değişik yerlerde bulunmalarına karşın en sık cilt, subkutan doku, visceral organlar ve kaslarda saptanırlar. Kasabach-Merritt sendromu (KMS), büyük hemanjiomların hayatı tehdit eden nadir bir komplikasyonudur. Bu sendrom klasik olarak, belirgin trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi ve koagülopati ile seyreder. Otuzbir günlük erkek bebek ciltte yaygın hemanjiomlarla görülerek takibe alındı. Yapılan tetkiklerinde karaciğer ve dalakta da hemanjiom olduğu bulundu. Başvurudan 5 gün sonra, ciltteki hemanjiomlarından kanama yakınması ile tekrar getirilen hastada trombositopeni ve koagülopati saptandı. Cilt kanamaları kontrol altına alınan hasta, intraabdominal kanama nedeniyle splenektomi yapılan hastanın, tedavisine propranolol, steroid, interferon ve vinkristin tedavlerine rağmen kanama nedeniyle kaybedildi. Sonuç olarak, yaygın cilt ve organ hemanjiomatozisi olan hastalarda gelişen KMS mevcut tedavilere cevap vermeyerek fatal seyredebiliyor. Bu hastalık ile ilgili geliştirilecek yeni tedavi yöntemleri ile hastalığın control altına alınabileceğini düşünmekteyiz. Poster No: P07 Ref No: 50 AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI TEKRARLAYICI TRANSFÜZYON İLİŞKİLİ AKUT AKCİĞER HASARI (TRALI): OLGU SUNUMU Barış Malbora, 2 Murat Çapanoğlu, 3 Tolga Baş, 3 Onur Işık, 3 Ali Kutsal Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, 2 Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Anabilim Dalı, 3 Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Giriş: Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) nadir bir klinik sendromdur. Hastada dispne, hipoksemi, hipotansiyon, pulmoner ödem ve ateş görülür. Patofizyolojisinde verici plazmasındaki granülosit ve HLA antikorları, lizofosfatidilkolin gibi biyolojik aktif lipidler rol aldığı bilinmektedir. Tetikleyici etkenler arasında sepsis, sitokin uygulaması, cerrahi, masif kan transfüzyonu vardır. Olgu:.5 yaşında kız hasta Fallot tetralojisi nedeniyle açık kalp ameliyatına alındı. Postop. 0. saate tam kan transfüzyonu verildi. Transfüzyon bittikten hemen sonra dispne, derin hipoksemi, hipotansiyon, bradikardi ve ateş gözlendi. Akciğerde solunum seslerinde azalma tespit edildi. Akciğer grafisinde bilteral infiltrasyon görüldü. Ekokardiyografisinde ventrikül fonksiyonları normaldi. 5. saatte entübe edildi. 7. saatte eritrosit süspansiyonu (ES) verildi, 5 dakika sonra tekrar bradikardisi, hipotansiyonu oldu, hipoksemisi derinleşti. Eritrosit transfüzyonu kesildi. 2. saatte subgrub uygunsuzluğu olmayan ve ışınlanmış ES verildi, hipoksemisi daha da derinleşti. Postop. 20. saatte TDP verildi. Hipotansiyon ve bradikardisi tekrar gözlenmesi nedeniyle kesildi. 36. saatte kan gazında düzelme gözlendi, 4. günde ekstübe edildi. 8. günde lökosit filtreli, ışınlı, subgrub uyumlu ES verildi. Transfüzyonun 30. dakikasında yeniden dispne, hipoksemi, hipotansiyon, bradikardi

104 04 gelişti. ES sonlandırıldı. Transfüzyon sonrası 33. saatte PO2: 78 mmhg ya yükseldi. Bu dönemde tekrar entübasyon ihtiyacı olmadı. Son transfüzyondan 4 gün sonraki filmindeki ödemde belirgin gerileme gözlendi. Sonuç: TRALI nın tekrarlama olasılığı çok düşüktür. ARDS, volüm yüklenmesi ve konjestif kalp yetmezliği ile karışabilir. Bulguların kan transfüzyonunu takiben ortaya çıkması, kardiyak disfonksiyon gelişmeksizin akut respiratuvar distres, hipoksemi ve pulmoner ödemin gelişmesi ayırıcı tanıda önemlidir. Hastamızın kardiyak cerrahi ve kan transfüzyonu gibi tetikleyici etkenleri vardı. Çalışmalarda multipar kadınlarda yüksek sıklıkta HLA antikorları tespit edilmiş ve bu kadınların kan ürünleri ile yapılan transfüzyonlarda hastaların pulmoner fonksiyonlarında daha fazla bozulma olduğu görülmüştür. Hastamızın ilk TRALI atağında almış olduğu kan ürünü vericisinin çoğul gebelik öyküsü olan bir kadın olduğu öğrenildi. Bu nedenle sonraki tüm kan ürünleri erkek vericilerden alındı. Lökositi azaltılmış ES larının TRALI riskini azalttığı gösterilmiştir. Biz hastamıza lökosit filtreli, plazması azaltılmış ve son atakta yıkanmış ES vermemize karşın TRALI atağını önleyemedik. TRALI tedavisi hemodinamik durumu ve solunumu desteklemeyi içerir. Biz hastamızın ilk iki atağında vazopressör verip mekanik ventilasyon desteği uyguladık. Sonuç olarak, TRALI nın birden fazla atakla da seyredebileceği akılda tutulmalıdır. Bu tanının akla getirilip, hemodinamik ve solunum destekleri ile prognozun daha iyi seyredeceği ve mortalitenin azalacağı düşüncesindeyiz. Poster No: P08 Ref No: 80 KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU YAPILAN OLGULARDA TRANSPLANT ÖNCESİ TRANSFÜZYON DURUMU VE TRANSPLANT SONRASI İLK 00 GÜNDE GELİŞEN KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Betül Tavil, Kıt Hemşirelerimiz, Fatih Mehmet Azık, Abdurrahman Kara, Bahattin Tunç, Duygu Uçkan Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Amaç: Hastanemiz pediatrik kemik iliği nakil ünitesinde Nisan 200 ve Nisan 20 tarihleri arasında, bir yıllık süre içerisinde hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) yapılan 30 hastanın transplant öncesi transfüzyon durumu ve ilk 00 gündeki kan ürünleri transfüzyon reaksiyonları sunulmuştur. Gereç ve Yöntem: Transfüzyon reaksiyonlarını değerlendirmek amacıyla tüm hastaların hemşire gözlemleri ve laboratuvar bulguları gözden geçirilmiş ve kaydedilmiştir. Bulgular: Yaşları 9.9±5.3 yıl (2-20) arasında değişen 6 sı (%53.3) kız ve 4 ü (%46.7) erkek toplam 30 hastanın 4 üne lösemi, 6 sına talasemi, 3 üne aplastik anemi, 2 sine adrenolökodistrofi, ine konjenital eritropoetik porfiri, ine hiperimmünglobulin E sendromu, ine Fankoni aplastik anemisi, ine relaps hodgkin lenfoma ve ine rekürren rabdomyosarkom nedeniyle HKHT yapıldı. Transplantasyon öncesi yalnızca 4 hastanın eritrosit transfüzyon gereksinimi olmamış, diğer hastalardan 4 üne -0 kez, 0 una -20 kez ve ine de 20 kereden fazla eritrosit transfüzyonu yapılmıştır. Hastaların transplantasyon öncesi ferritin değeri ortalama 904.±837.0 ng/dl ( ) idi. HKHT öncesi 8 olgunun ferritin değeri 000 ng/dl üzerinde ve bu 8 olgu transplantasyon öncesinde şelatör tedavi kullanmakta idi. Şelatör tedavi olarak 7 olgu deferasiroks, olgu desferoksamin ve deferiprone kombine tedavisi kullanıyordu. HKHT sonrasında ilk 00 gün içerisinde hastalara 4.4±3.0 (-3) kez eritrosit ve 9.4±6.5 (2-30) kez trombosit transfüzyonu yapılmış ve toplam 9 olguda allerjik transfüzyon reaksiyonu gözlenmiştir. Diğer tip transfüzyon reaksiyonlarına raslanmamıştır. Allerjik transfüzyon reaksiyonlarının 3 ü anaflaksi şeklinde olmuş, 3 olguda ürtiker şeklinde cilt döküntüsü, 2 olguda KVS ve olguda GIS bulguları görülmüştür. Anaflaksi ve daha ağır transfüzyon reaksiyonu gelişen 5 olguda metil prednizolon ( mg/kg/doz), parasetamol (0 mg/kg/doz) ve antihistaminik ( mg/kg/doz) den oluşan 3 lü tedavi; olguda parasetamol ve antihistaminik; ve 3 olguda ise yalnızca antihistaminik uygulaması ile transfüzyon reaksiyonları kontrol altına alınmış, tüm olgular tedaviye yanıt vermiştir. Transfüzyon reaksiyonu gelişen ve gelişmeyen olgular karşılaştırıldığında HKHT öncesi eritrosit ve trombosit transfüzyon sıklığı, ferritin düzeyleri ve ilk 00 gündeki transfüzyon sayısı açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Sonuç: Kemik iliği transplantasyon sürecinde 5 hastamıza antitimosit globulin (ATG) içeren ve diğerlerine ATG içermeyen çeşitli miyeloablatif hazırlık rejimleri uygulanmış ve bu ağır hazırlık rejimlerinin immünsupresif etkisine rağmen %30 hastamızda allerjik transfüzyon reaksiyonu geliştiği gözlenmiştir. Transplant hastalarında da ilk 00 günde ağır transfüzyon reaksiyonları gelişebileceği akılda tutulmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Poster No: P09 Ref No: 97 KAYSERİ İLİNDE ABO VE RH KAN GRUPLARI DAĞILIMI Yasemin Altuner Torun, 2 Leyla Gül Kaynar, Çiğdem Karakükcü, 2 Mehmet Yay, 2 Fatih Kurnaz, Hasan Mutlu, 2 Mustafa Çetin, 2 Bülent Eser Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2 Erciyes Üniversitesi Günümüzde insanlarda 29 kan grubu içinde 600 den fazla antijenik yapı tanımlanmış olup genellikle ABO ve Rh sistemine ait testler rutin olarak çalışılmaktadır. Bir bölgede kan grubu dağılımını bilmek kan bankası çalışanları ve ihtiyacı olan insanlar için önemlidir. Bu çalışma Kayseri ilinde ABO ve Rh kan grubu dağılımını belirlemek amacı ile planlandı. Kayseri ilinde kan grubu dağılımı ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Çalışmaya Ocak 2008 ile Eylül 200 yılları arasında kan grubu tayini için Erciyes Üniversitesi ve Kayseri Eğitim ve Araştırma hastanesine başvuran donör alındı. Kan grubları jel santrifügasyon yöntemi ile bakıldı. Çalışmamızda, (88.2%) kişi Rh pozitif ve 0.27 (.8%) kişi Rh negatif bulundu. A, O, B, AB kan grubları sıklığı sırası ile %44, %33.3, %6.2 ve %6.5 oranında tespit edildi. İlimizde ABO ve Rh kan grubu dağılımı Türkiye sonuçları ile benzer bulundu. Kayseri ilinde ilk defa yapılan bu çalışma kan ve kan ürünleri temini kolaylaştırması amacı ile sunulmuştur. Poster No: P020 Ref No: 98 KAYSERİ İLİNDE ERİTROSİT SÜSPANSİYONU ALICILARINDA ERİTROSİT ANTİKORLARI DAĞILIMI Yasemin Altuner Torun, 2 Leyla Gül Kaynar, 2 Mehmet Yay, 2 Fatih Kurnaz, 2 Serdar Şıvgın, 2 Mustafa Çetin, 2 Bülent Eser Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2 Erciyes Üniversitesi Bu çalışmada İç Anadolu Bölgesinde ulusal eritrosit fenotiplerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Erciyes Üniversitesinde Ocak 2008 tarihinden itibaren eritrosit süspansiyonu alıcılarında rutin eritrosit antikoru taranmaya başlanmıştır. Bu çalışmada eritrosit fenotiplendirmesine yönelik ABO, Rh, MNS, Duffy, Lewis, P, Kell, Lutheran ve Kidd sistemine bakıldı. Her bir örnek jel santifugasyon yöntemi ile ve 5 kart kullanılarak değerlendirildi. Bu kartlar ABO-Rh kart (DiaMed, Switzerland), Diaclon Rh subgroup ve K card ile 3 adet antijen profil kartından oluşmakta idi. ABO kan sisteminde en yaygın A grubu (44%) takiben grup O (30.3%), grup B (6.2%) ve grup AB (6.5%) tespit edildi. Rh antijen frekanskarı D pozitif (88%), D negatif (2 %)idi. Antikor taraması yapılan hastanın 96 ında (0.4%) antikor tespit edilmiş olup bu antikorlar: Anti E (%62), -K (%43), -D (%42), -C (%), -c (%), -e (%8), -M (%7), -Fya (%5), -Jka (%5), -Kpa (%4), -Lea (%3), -Jkb (%2), -S (%2), -Leb (%), -P(%) idi. Tüm tanımlanan antikorlardan en sık alloantikor olarak %3.6 ile anti-e ve %2.9 ile anti-k tespit edildi. Eğer toplumumuzda eritrosit antijen fenotip sıklığı bilinirse veri bankası oluşturulabilir ve böylece multiple tranfüzyon yapılan veya alloantikor tespit edilen hastalarda antijen negatif uygun kan bulunması sağlanacak ve tranfüzyon reaksiyonlarının önüne geçilebilecektir.

105 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Tablo Antikor Sayı % Antikor Sayı % Kell MNSs K M Kpa N 0 0 Kidd S 2.07 Jk a s 0 0 Jk b 2.07 Lewis Duffy Le a 3.6 Fy a Le b 0.53 Fy b 0 0 Lutheran P Lu a 0 0 P 0.53 Lu b 0 0 Xg a 0 0 Poster No: P02 Ref No: 208 FEBRİL NÖTROPENİK HASTALARDA GRANULOSİT SÜSPANSİYONU DESTEĞİ Türkan Patiroğlu, Fatma Türkan Mutlu, Ekrem Ünal, Musa Karakükçü, Mehmet Akif Özdemir Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri Giriş: Granülositler enfeksiyonla mücadelede anahtar hücrelerdir. Bu nedenle nötropenik hastalarda gelişen enfeksiyonlar ölümcül olabilir. Son zamanlarda, hematolojik hastalıklar nedeniyle immün sistemi baskılanmış febril nötropenik hastalarda granulosit transfüzyonu kullanımına ilgi giderek artmaktadır. Amaç: Bu retrospektif çalışmanın amacı, prosedürün zor olması ve allerjik reaksiyonlar gibi çekinceleri olan granülosit transfüzyonu (GT) uygulamasının merkezimizdeki kısa dönem başarılı sonuçlarını paylaşmak ve bu konudaki önyargının kaldırılmasına ışık tutmaktır. Hastalar ve Yöntem: E.Ü.T.F Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Servisinde, Ekim Nisan 20 tarihleri arasında, 8 hastaya (5 AML, 2 ALL, Aplastik Anemi) febril nötropeni nedeniyle toplam 28 GT uygulaması yapıldı. Bütün hastalar çoklu antibiyotik ve antifungal tedavi almakta idi. Uygulama öncesi donörler G-CSF ve steroid ile stimüle edildi, hastalara ise hemen öncesinde antihistaminik ve steroid ile premedikasyon uygulandı. Sonuçlar: Bir hastada infüzyon sırasında gelişen ve sonra devam etmeyen ateş dışında herhangi bir yan etkiye rastlanmadı. Hastaların lökosit sayılarının yükselmesini takiben ortalama üçüncü günden sonra ateş yüksekliği normale döndü. Febril nötropeni ile birlikte menenjit ve invaziv pulmoner aspergillozisi olan hastalarda bile dramatik olarak çok kısa sürede klinik düzelme sağlandı. Tartışma: Nötropenik hastalara, aferez tekniği ile ayrılmış GT uygulanması febril nötropeninin süresini ve enfeksiyonun şiddetini kısalttığından dolayı birçok merkezde artan bir şekilde uygulanmaktadır. Çok yakın takip gerektiren bu uygulama daha fazla klinik deneyim ile daha etkin kullanılabilir. Poster No: P022 Ref No: 228 TALASEMİ MAJÖR HASTALARINDA NRBC DEĞERLERİ VE TAKİPTE KULLANIMI Musa Karakükcü, Türkan Patiroğlu, Ekrem Ünal, Fatma Türkan Mutlu, 2 Yasemin Altuner Torun, 3 Çiğdem Karakükcü, 4 Ahmet Öztürk, Mehmet Akif Özdemir Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, Kayseri, 2 Kayseri Eğitim ve Araştıma Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri, 3 Kayseri Eğitim ve Araştıma Hastanesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Kayseri, 4 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Kayseri Giriş: Talasemi majör hastalarının periferik kanlarında çekirdekli eritrositlerin (NRBC) bulunduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Ancak bunun normal mikroskopta değerlendirilmesi ve transfüzyonun takibinde kullanılması zor, zaman alıcı ve çok kullanılmayan bir yöntemdir. Günümüzde gelişen teknoloji ile birlikte tam kan sayımı otoanalizörlerinde NRBC ölçümü yapılabilmektedir. Bu çalışmada iki ayrı cihazda NRBC ölçümünün doğruluğu ve talasemi hastalarının transfüzyon takibindeki yeri araştırıldı. Hastalar ve Yöntem: Sysmex XE 200 ve Advia 220i cihazları ile kronik transfüzyon tedavisi alan 5 talasemi majör hastasında tam kan sayımları ile birlikte NRBC ölçümleri yapıldı. Ölçümler referans metod olarak kullanılan akım sitometrisinde NRBC ölçümü ve ışık mikroskobunda periferik yaymada sayılan çekirdekli eritrositler ile karşılaştırıldı. Sonuçlar hastaların ferritin değerleri ile karşılaştırıldı. Bulgular: Toplam 2 erkek ve 30 kızdan oluşan talasemi hastalarımızın yaş ortalaması 2.7±7.7 yıl olup ortalama ferritin değerleri 896±94 idi. Sysmex XE 200 ve Advia 220i cihazları ile aynı anda ölçülen ortalama hemoglobin değerleri sırası ile 9.2±.3 ve 9.5±.2 mg/ dl, ortalama retikülosit yüzdeleri 4.6±6.5 ve 4.5±5.6 idi. Hastaların ortalama NRBC yüzdeleri yine sırası ile 4.3±9.8 ve 35.9±83.8/00beyaz küre olup ortalama NRBC sayımı 6.±3.2 ve 6.0±4.3x03/μL bulundu. Sysmex XE 200 cihazı ile bir hastada sonuç elde edilemedi ve 8 hastada değer 0 bulundu. Advia 220i cihazı ile ise 5 hastada sonuç elde edilemedi ve 8 hastada 0 bulundu. Akım sitometrisinde yapılan ölçüm ile 8 hastada yüzde bir altında sıfıra yakın değerler elde edildi. Bu değerler ile cihazlarda çalışılan NRBC değerleri arasında oldukça anlamlı korelasyonlar tespit edildi. Sysmex XE 200 ve Advia 220i cihazları için sırası ile p<0.000, r=0.793 ve p<0.000, r= Bu değerler ile ferritin değerleri arasında ise anlamlı ilişki bulunamadı. Sonuç: Bu yeni cihazlar NRBC değerlerini yüksek doğrulukta ölçebilmektedir. Sysmex XE 200 cihazı daha doğru sonuçlar verirken, Advia 220i cihazı düşük değerlerde sıfır veya negatif sonuç, yüksek değerlerde daha doğru sonuçlar vermektedir. NRBC ve ferritin değerleri arasında anlamlı sonuç bulunamadı. Poster No: P023 Ref No: 8 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI TOTAL OKSİDATİF STRES VE TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE Halise Akça, Aziz Polat, 2 Cemile Koca Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 2 Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Biyokimya Anabilim Dalı Vücudumuzda hücre metabolizması sonucu serbest radikaller ve reaktif oksijen türevleri oluşur. Oksidatif stres, reaktif oksijen türevleri ile antioksidan sistem arasında oluşan dengesizliktir. Bu dengesizlik hücre kompartımanlarında geri dönüşümsüz hasara neden olabilir. Demir eksikliği anemisinde hem oksidan miktarının artması hem de antioksidan enzim kapasitesinin azalmasına bağlı olarak oksidatif stresin arttığı kabul edilmektedir. Bu çalışmada çocukluk çağı demir eksikliği anemisinde total oksidatif durum araştırılmıştır. Çalışmaya yaşları 6-60 ay arasında, demir eksikliği anemisi olan 40 çocuk ile sağlıklı 40 çocuk olmak üzere toplam 80 çocuk alındı. Kan örneklerinden tam kan sayımı, serum demiri, serum total demir bağlama kapasitesi, ferritin, total oksidatif stres ve total antioksidan kapasite çalışıldı. Demir eksikliği anemisi saptanan çocuklara oral ferrik demir

106 06 tedavisi başlandı. İki ay sonra kontrole gelen çocukların kan tetkikleri tekrarlandı. Çalışmada total oksidatif stresin demir eksikliği anemisi grubunda belirgin derecede yüksek olduğu (24,3±8,5 kontrol grubunda 4,4±7, mmol Trolox Eq./L), total antioksidan kapasitenin her iki grupta benzer olduğu tespit edildi (,55±0,26 kontrol grubunda,54±0,20 mmol Trolox Eq./L). Demir tedavisi sonrasında total antioksidan kapasitenin değişmediği (tedavi öncesi,52±0,26 tedavi sonrası,54±0,26 mmol Trolox Eq./L), total oksidatif stresin anlamlı şekilde düştüğü görüldü (tedavi öncesi 27,0±20,9 tedavi sonrası 2,4±6,9 mmol Trolox Eq./L). Demir eksikliği anemisinde total oksidatif stres ve total antioksidan kapasitenin hemoglobin, serum demiri, serum total demir bağlama kapasitesi ve ferritin ile korelasyonları saptanmadı. Sonuç olarak bu çalışmada çocuklardaki demir eksikliği anemisinin oksidatif streste artışa neden olduğu ve bu artışın tedavi sonrasında normale döndüğü gösterildi. Poster No: P024 Ref No: 26 SPLENOMEGALİ VE PANSİTOPENİ KLİNİĞİ İLE BAŞVURAN VE VİTAMİN B2 EKSİKLİĞİ SAPTANAN BİR OLGU Fatih Demircioğlu, Elif Güler Kazancı, 2 Dildar Bahar Beker Dörtçelik Çocuk Hastalıkları Hastanesi, 2 Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Onkoloji Giriş: Vitamin B2 eksikliği olan hastalar sıklıkla pansitopeni ve makrositik anemi kliniği ile başvurmaktadır. Splenomegali nadir karşılaşılan bir durumdur. Makrositik anemi, lökopeni, trombositopeni ve splenomegali saptanan ve lösemi ön tanısıyla kliniğimize gönderilen bir hastada vitamin B2 eksikliği tanısı konmuş, başarı ile tedavi edilmiştir. Pansitopeni yanında splenomegalisi olan bir hastada ayırıcı tanıda vitamin B2 eksikliğinin de olabileceği vurgulanmak istenmiştir. Olgu: yaşında kız hasta halsizlik, egzersiz sırasında veya sonrasında ortaya çıkan solunum sıkıntısı çarpıntı yakınması ile başvurduğu klinikte pansitopeni ve splenomegalisi olması nedeni ile lösemi ön tanısı ile yönlendirildi. Öyküsünden bir yıldır bu şikayetlerinin olduğu ve son bir aydır arttığı, kilo kaybı, kanama, dirençli ateş, sarılık gibi yakınmalarının olmadığı, beslenmesinin hayvansal gıdalar ve demir yönünden çok fakir olduğu öğrenildi. Fizik incelemesinde solukluk, skleralarda hafif sarılık, kalpte -2/6 pansistolik üfürüm ve 3 cm splenomegali saptandı. Diğer muayene bulguları normaldi. Laboratuar incelemesinde Hb:6.5 g/dl, Hct:%20, MCV:09 fl, MCH:35.7 pg, RDW: %26.6, WBC: 360/mm3, plt: /mm3 idi. Periferik yaymasında makroovalositoz ve hipersegmentasyon izlendi. Atipik hücre yoktu. Retikülosit %5.2, Direct coombs negatif idi. Batın USG de hepatosplenomegali dışında özellik yoktu. Kemik iliği aspirasyon incelemesinde belirgin megaloblastik değişiklikler gözlendi. Atipi veya balastik infiltrasyon saptanmadı. Hastanın vitamin B2: pg/ml, folat normal, ferritin: 3mg/mL saptandı. Splenomegali için yapılan testlerde salmonella, brucella, toksoplazma, CMV, EBV enfeksiyonları negatif saptandı. Doppler USG normal idi. Tam idrar tahlilinde proteinüri saptanmadı. Hastaya intramüsküler vitamin B2 ve 6 mg/kg/gün demir tedavisi başlandı. Demir tedavisi 3 aya tamamlandı ve beslenmesi düzenlendi. 6. ay kontrollerinde hastanın yakınmaları, klinik ve hematolojik bulguları tamamen normale döndü. Poster No: P025 Ref No: 37 MALNÜTRİSYONLU ÇOCUKLARDA ANEMİ SIKLIĞI VE ETYOLOJİSİ Nejla Peker, 2 Zuhal Keskin Yıldırım, Cahit Karakelleoğlu, 2 Mustafa Büyükavcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum, 2 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Erzurum Giriş: Beslenme bozuklukları tüm dünyada sosyomedikal problem olmakla birlikte, gelişmekte olan ülkelerde toplumsal bir sorundur. Ağır protein eksikliğinde, eritropoetin sentezinin bozulmasıyla normokromik normositer anemi gelişmektedir. Malnütrisyonlu olgularda immünitenin bozulmasıyla enfeksiyonlar, demir ve çinko eksikliği de aneminin sıklığını artırmaktadır. Çalışmanın amacı; malnütrisyonlu olgularda aneminin sıklığını ve etyolojisini belirlemektir. Materyal ve Yöntem: Haziran tarihleri arasında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği ne başvuran ve yatırılarak izlenen 02 malnütrisyonlu olgu prospektif olarak incelendi. Her olgu için antropometrik ölçümler Neyzi ve arkadaşları tarafından hazırlanan Türk çocuklarının büyüme ve gelişme normları kullanılarak değerlendirildi. Olguların yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy ve boya göre ağırlık oranları belirlendi. Anemi tanısı için, DSÖ nün 6 ay - 6 yaş aralığı için belirlediği kritere göre hemoglobin gr/dl nin altı olarak kabul edildi. Anemi saptanan olgularda etyolojik değerlendirmeler için şu tanımlamalar kullanıldı: a) Demir eksikliği anemisi: Ortalama eritrosit hacmi (MCV) düşüklüğü+ortalama eritrosit hemoglobini (MCH) düşüklüğü+eritrosit dağılım genişliği (RDW) yüksekliği, b) Vitamin B2 eksikliğine bağlı anemi: B2 vitamini <93 pg/ml, c) Folik asit eksikliğine bağlı anemi: folik asit < 3, ng/ml, d) Akut enflamasyon anemisi: MCV normalken, ateş, beyaz küre, sedimantasyon veya CRP (C-Reaktif Protein) yüksekliğinden birisi veya idrar kültüründe üreme olması, e) Eser element eksikliğine bağlı anemi: Serum Cu, Zn, Se, Mg düzeylerinin düşüklüğü, f) Kronik hastalık anemisi: Diğer nedenlere açıklanamayanlar. Bulgular: Çalışmaya, malnütrisyonu olduğu tespit edilen yaşları 5-36 ay (ortanca ay) arasında 02 olgu alındı. Olguların 48 i (%47) kız, 54 ü erkekti. Olguların yarısı (52) yaşın altında ve çoğu Gomez e göre ortaağır malnütrisyonluydu. Olguların yarısında akut ve kronik malnütrisyon birlikte görülürken, /3 ü akut malnütrisyon grubundaydı. Rölatif tartıya göre yaklaşık %20 olgu normaldi. Olguların 28 inde (%27) hemoglobin g/dl nin altında ve büyük çoğunluğu Gomez e göre %64,3 ü ağır, %32, i orta, %3,6 sı hafif malnütrisyonlu gruptaydı. Waterlow a göre akut ve kronik malnütrisyonlu olgular, anemili olguların %7,4 ünün bulunduğu gruptaydı. Anemisi olan olguların 9 u (%32) demir eksikliği anemisi iken MCV normal olan 8 olgunun 6 sı akut inflamasyon anemisi, diğer ikisinin birinde izole serum Cu düzeyi düşük bulunurken, diğerinde etyoloji saptanamadı. Çalışma grubunda enfeksiyon oranı %56 olup, olguların %42 sinde anemi saptanmıştır. Sonuç: Malnütrisyonlu olgularda anemi önemli bir sorundur. Anemi etiyolojisinde en önemli rolü enfeksiyonlar ve demir eksikliği üstlenmektedir.

107 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P026 Ref No: 8 AYDIN İL MERKEZİ İLKÖĞRETİM OKULU ÖĞRENCİLERİNDE ANEMİ VE NÜTRİSYONEL ANEMİ PREVALANSININ SAPTANMASI Emine Pektaş, Yusuf Ziya Aral, Çiğdem Yenisey Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın, 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, Aydın, 3 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Aydın Amaç: Aydın ili merkez ilköğretim okulu öğrencilerinde anemi ve nutrisyonel anemi sıklığını belirlemek. Gereç ve Yöntem: Aydın il merkezinde, öğretim yılında sosyoekonomik düzeyi iyi, orta ve kötü olan sağlık ocağı bölgelerinde bulunan ve tabakalı rastgele örnek seçim yöntemine göre belirlenen ilköğretim okullarında eğitim gören -8. sınıf öğrencilerini kapsayan toplam 496 (%56 sı kız) öğrenci çalışmaya alındı. Aydın Valiliği ve İl Milli Eğitim Müdürlüğü nden çalışma izni ve ailelerinden çalışma izni ve ailelerinden yazılı onam alındı. Anket formu velileri tarafından dolduruldu. Tüm çocukların fizik muayenesi, boy ve kilo ölçümü aynı çocuk doktoru tarafından yapıldı; kan örnekleri çocuk hemşiresi tarafından alındı. Serum örnekleri Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi biyokimya ve hematoloji laboratuvarlarında çalışıldı. İstatistiksel analizler için Kolmogorov-Smirnov testi, T testi Mann Whitney U testi ve kikare testi uygulandı. Bulgular: Anemi, demir eksikliği(de), demir eksikliği anemisi (DEA), B2 eksikliği ve B2 eksikliği anemisi prevalansı sırasıyla %5.7, %38.7, %8.3, %9., %0.8 saptandı. Folik asit eksikliğine rastlanmadı. Tüm anemilerin %42 si mikrositer, %58 i normositer; mikrositer anemilerin %45.5 u DEA idi. Kızlarda DE oranı %45., DEA oranı %.6 iken, erkeklerde bu oranlar sırasıyla %30.6 ve %4.2 idi (p<0.05). DEA olanların %36.5 unda mikrositoz mevcuttu. Mikrositik anemisi ve DEA olan olguların %3.3 ünde, mikrositik anemisi olup DEA olmayan olguların %77.7 sinde Mentzer indeksi <3 idi(p<0.00). Daha önce anemi saptanması ve demir ilacı verilmesi oranları anemi saptanan çocuklarda %33.3 ve %29.5 anemi saptanmayan çocuklarda%8.2 ve %5.6 idi. DEA saptanan öğrencilerin %9.8 i, saptanmayan öğrencilerin ise %9.5 u daha önce önce demir ilacı almıştı. Sosyodemografik özelliklerden sadece anne eğitim düzeyi ile anemi arasında anlamlı ilişki saptandı. Sonuç: Aydın il merkezi ilköğretim öğrencilerindeki anemi prevalansı DSÖ ne göre hafif düzeyde sağlık sorunu oluşturmaktadır. DEA saptanan çocukların yaklaşık /5 inin önceden demir tedavisi alması, tedavi ve izlemlerinin iyi yapılmadığını düşündürmektedir. Okul öncesi dönemde anemi saptanan çocuklarda nedenin aydınlatılması, tedavi verilen nutrisyonel anemili olguların uygun süre ve dozda tedavi almalarının sağlanması, beslenmelerinin düzenlenmesi ve izlemlerinin yapılması ilköğretim öğrencilerindeki anemi ve nutrisyonel anemi oranlarını düşürecektir. Çalışmamız, DEA ayırıcı tanısında en önemli sorunun talasemi taşıyıcılığı olduğunu düşündürmüştür. Bu olgulara talasemi taşıyıcılığı tanısının konması hem gereksiz demir ilacı alımını önleyecek hem de aileye talasemi açısından genetik danışma verilecektir. Poster No: P027 Ref No: 86 DEMİR EKSİKLİĞİ VEYA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ OLAN ÇOCUKLARDA TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI MALONDİALDEHİD, ANTİOKSİDAN ENZİMLER VE RENAL TÜBÜLER FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Demet Altun, 2 Ahmet Emin Kürekçi, 2 Orhan Gürsel, 3 Duygu Hacıhamdioğlu, 4 İsmail Kurt, 5 Ahmet Aydın, Okan Özcan GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 GATF Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, 3 GATF Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, 4 GATF Biyokimya Anabilim Dalı, 5 GATF Eczacılık Bilimleri Merkezi Giriş ve Amaç: Bu çalışmada demir eksikliği (DE) ve demir eksikliği anemisi (DEA) olan hastalar ve sağlıklı çocuklar incelenerek hem demir eksikliğinin hem de demir eksikliği olan çocuklarda demir tedavisinin, oksidan stresin bulgusu olan malondialdehid ve antioksidan enzimler ile renal tübüler fonksiyonlar üzerinde etkisi olup olmadığını incelemek amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 6 ay 5 yaş arasında, tam kan sayımı, ferritin ve çözünebilir transferrin reseptör (stfr) düzeyleri analiz edilerek demir eksikliği anemisi saptanan 30 (8 erkek ve 2 kız, grup I), demir eksikliği saptanan 32 (9 erkek ve 3 kız, grup II) ve aynı yaş grubundaki 38 sağlıklı kontrol (22 erkek ve 6 kız, kontrol grubu) üzerinde yapıldı. Tüm olguların idrar N-Asetil Glukozamin (UNAG)/kreatinin oranı, eritrosit içi Malondialdehid (MDA), Süperoksit dismutaz (SOD), katalaz ve Glutatyon peroksidaz (GSH-Px) düzeyleri, fraksiyone Na, K, ürik asit atılımı (sırasıyla FeNa, FeK, FeÜA), tübüler fosfor reabsorbsiyonu (TFR) değerleri ve idrar kalsiyum/kreatinin (UCa/Cr) oranı değerlendirilerek demir eksikliğinin ve demir tedavisinin eritrosit içi oksidatif stres ve renal tübüler fonksiyonlar üzerine olan etkisi araştırıldı. Grup I e 2 hafta, grup II ye 8 hafta süreyle oral 4 mg/kg/gün ferröz sülfat tedavisi uygulandı. Beraberinde vitamin B2 ve/veya folik asit eksikliği saptanan, son 3 ay içerisinde demir tedavisi almış, idrar yolu enfeksiyonu saptanan ve herhangi bir kronik hastalığı olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Bulgular: Tedavi öncesinde eritrosit içi MDA düzeyleri açısından gruplar arasında farklılık bulunmazken, tedavi sonrasında her iki grubun da MDA düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlı yüksek saptandı. Tedavi öncesi Grup I SOD, katalaz ve GSH-Px düzeyleri ile grup II SOD ve GSH-Px düzeyleri anlamlı olarak yüksek saptandı. Tedavi sonrasında ise azalma görülerek gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Grup I in Hb değerleri ile UNAG/Cr değerleri arasında ters yönde anlamlı ilgileşim bulunması Hb değeri azaldıkça yani anemi derinleştikçe idrarla NAG atılımının arttığını göstermektedir. FENa, FEK, FEÜA, TFR ve UCa/ Cr değerleri açısından tedavi öncesi ve sonrası değerleri arasında ve gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Ancak, tedavi öncesinde FENa, FEK ve FEÜA değerlerinin normalin üzerinde saptanma oranının demir eksikliği anemisi grubunda daha yüksek bulunması renal tübüler etkilenmeye işaret ettiği şeklinde yorumlanmıştır. Tartışma ve Sonuç: Bu bulgular tedavi dozunda kullanılan demirin oksidatif strese yol açtığını ve demir eksikliği anemisinin derinleştikçe renal fonksiyonlarda artan bir bozulmaya neden olabileceğini göstermektedir.

108 08 Poster No: P028 Ref No: 87 AĞIR DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ OLAN BİR ADOLESANDA ERİTROSİT TRANSFÜZYONU İLE DÜZELEN MİKROTROMBOSİTOPENİ Adem Polat, 2 Orhan Gürsel, 2 İbrahim Eker, 2 Ahmet Emin Kürekçi, Okan Özcan GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 GATF Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı Giriş ve Amaç: Demir eksikliği anemisi olan hastalarda trombositopeni nadirdir. Trombosit sayısındaki anormal değerler genelde artış lehine olmaktadır. Bu durumun nedeni tam olarak bilinmese de demirin trombopoezde trombositoz aleyhine regulatör rol oynadığı, dolayısıyla demir eksikliğinde demirin bu görevinin ortadan kalktığı ve trombositozun ortaya çıktığı şeklinde düşünülmektedir. Ancak derin demir eksikliğinin veya hipoksinin trombositozdan ziyade trombositopeniye neden olduğu ileri sürülmektedir. Burada menometroraji ve halsizlik nedeniyle kliniğimize başvuran ve ağır demir eksikliği anemisi ve trombositopeni tespit edilen bir olgu sunulmaktadır. Olgu Sunumu: Halsizlik, solukluk ve uzamış adet kanaması yakınmaları nedeniyle başvuran 4 yaşındaki kız hastanın fizik incelemesinde letarjik olduğu, nabız 20 vuru/dakika, TA 90/60 mmhg, cilt ve konjonktivaların soluk ve suprapubik bölgede palpasyonla hassasiyet olduğu tespit edildi. Organomegalisi olmayan hastanın tam kan incelemesinde Hgb:2,4 g/dl, Hct: %0,9, MCV:57,5 fl, MCH:2,5 pg, WBC:6000/mm3, Plt: 9000/mm3, MPV:5,3 fl olarak saptandı. Periferik yaymasında eritrositer seride anizositoz, poikilositoz, hipokromi, mikrositoz ve pencil hücreleri; trombositer seride ise mikrotrombositler gözlenen hastanın retikülosit değeri %2,3 olarak bulundu. Rutin biyokimyasal incelemeleri normal olan hastanın Direkt Coombs testi negatif ve hemoglobin elektroforezi sonucu normal sınırlardaydı. Ferritin değeri ng/ml olan hastanın viral çalışmaları negatif olarak sonuçlandı. Kemik iliği aspirasyonunda eritrositer seri prekürsör hücrelerinde sitoplazmik matürasyonda gecikme saptanan hastada diğer seriler normal olarak değerlendirildi. Hastaya kardiyak yüklenmeye sebep olmamak için eritrosit süspansiyonu 5 ml/kg dozlar halinde 3 gün süreyle verildi ve sonrasında oral ferröz sulfat başlandı. İlk transfüzyon ile birlikte genel durumu düzelen hastanın hemoglobin ile birlikte trombosit değerlerinin de yükselmeye başladığı ve mensturel kanamasının durduğu gözlendi (Tablo). hafta içerisinde reaktif trombositoz gelişen hastanın demir tedavisi 3 aya tamamlandı. Hastanın halen genel durumu iyi ve tam kan parametreleri normal sınırlar içerisindedir. Tartışma ve Sonuç: Demirin trombosit protein sentezi için gerekdir ve trombositlerin içerisinde belli miktarda demir bulunmaktadır. Normal serum demir seviyesi trombosit sayısındaki artışı inhibe etmekte, demir eksikliği bu inhibisyonu azaltmakta, ağır eksiklik durumunda ise trombopoez için esansiyel demirin yetersiz oluşuna bağlı olarak trombositopeni gelişmektedir. Ayrıca ağır anemi nedeniyle oluşan kronik hipoksi durumunda bipotent hücrelerden kırmızı küre öncüllerine olan dönüşüm daha da artmakta, megakaryopoezde ise azalma ortaya çıkmaktadır. Bu da ağır demir eksikliği ile trombositopeni arasındaki ilişkiyi açıklamaktadır. Ağrı demir eksikliği anemisi olgularında demir eksikliğine bağlı olarak trombositopeni gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Poster No: P029 Ref No: 42 VİTAMİN B2 EKSİKLİĞİ TANISIYLA TAKİP EDİLEN HASTALARIN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ 2 Ülker Çelik, Canan Albayrak, Davut Albayrak, Hatice Emel Özyürek, Tunç Fışgın, Feride Duru Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bölümü Samsun, 2 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Samsun Bu çalışmada, Çocuk Hematoloji bölümümüzde vitamin B2 eksikliği tanısıyla takipli hastaların sıklığı, demografik özellikleri, eksiklik nedenleri, eşlik eden hastalıkları, klinik ve laboratuar özelliklerinin incelenmesi ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kan Hastalıkları Bilim Dalında Ocak 2006-Aralık 200 tarihleri arasında vitamin B2 eksikliği tanısıyla takip ve tedavi edilen 0-8 yaş grubu (0-25 ay) 45 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelendi. Vitamin B2 eksikliği sıklığı bölümümüze başvuran hastalar arasında en az %2,8 olarak saptandı. Hastaların 82 si (%57) kızdı,kızlarda sıklık artmıştı. Vitamin B2 eksikliği 0-2 yaş ve 2-7 yaş aralığında (adölesanlarda) sık görülüyordu. Süt çocuklarının ek gıdalara başlama zamanı ortalaması 9,6±3,8 aydı ve ek gıdalara başlama zamanı gecikmişti. Süt çocuklarının annelerinin %77 sinde vitamin B2 eksikliği tespit edildi. Süt çocukları ile annelerinin vitamin B2 düzeyleri arasında korelasyon saptanmadı. Hastaların en sık başvuru semptomları; Solukluk (%43), halsizlik (%40), iştahsızlık (%32), kilo alamama (%23), kusma (%8) idi. Hastaların %43 ünde cilt ve mukozalarda solukluk, %29 unda büyüme geriliği, %8 inde gelişme geriliği, %5 inde apati-irritabilite tespit edildi. Hastaların, vitamin B2 ortalaması 45±37,3 pg/ml, hemoglobin ortalaması 9,82±2,96 g/dl, MCV ortalaması 8,8±5,46 fl idi. Hastaların %57 sinde anemi, %6 sında nötropeni, %7 sinde bisitopeni, %9 unda trombositopeni, %4 ünde pansitopeni, %30 unda makrositoz tespit edildi. Hastaların %57 sine demir eksikliği, %5 ine parazit enfestasyonu, %5 ine HP enfeksiyonu, %3 üne çölyak hastalığı, %2 sine FMF ve kolşisin kullanım öyküsü eşlik ediyordu. Hastaların %97 sinde vitamin B2 eksikliğinin nedeni nutrisyoneldi. Tüm hastalarda vitamin B2 eksikliği olmasına rağmen yalnızca %44 ünde homosistein yüksekliği tespit edildi. Tedavi verilen hastaların %5 ine oral, %49 una IM siyanokobalamin tedavisi verildi. IM tedavi oral tedaviye göre daha etkindi. Takibine devam eden 6 hastanın 4 ünde (%3,5) tedavi sonrası komplikasyon gelişti. Bu çalışma Samsun ve çevre illerde çocuklarda vitamin B2 eksikliğinin sık görüldüğünü göstermiştir. Hastalığın ilk 2 yaş ve 2-7 yaş arasında yoğunlaşması bu yaş gruplarının risk altında olduğuna işaret etmektedir. İnfantlardaki vitamin B2 eksikliğini önlemek için gebelerin ve süt çocuklarının annelerinin vitamin B2 düzeylerine bakılmalı ve hayvansal gıdalar önerilmelidir. Adölesanlarda ihtiyaç artışı göz önüne alınarak hayvansal gıdalar tavsiye edilmelidir. Vitamin B2 eksikliği bir halk sağlığı problemi olarak değerlendirilip, ülke çapında ve bölgesel prevalans çalışmaları yapılmalı ve bu konuda yeni çözümler üretilmelidir. Poster No: P030 Ref No: 47 TEDAVİ SIRASINDA TREMOR VE KONVULSİYON GELİŞEN MEGALOBLASTİK ANEMİLİ BİR OLGU Fatih Demircioğlu, Elif Güler Kazancı, 2 Ergun Nacarküçük Dörtçelik Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Kliniği, 2 Dörtçelik Çocuk Hastanesi, Çocuk Nöroloji Kliniği Megaloblastik anemi makrositoz ve kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler ile karakterize bir durumdur. Olguların %95 inden fazlasında neden vitamin B2 ve folat eksikliğidir. Nadiren B2 ve folat metabolizma bozuklukları ve askorbik asit, tokoferol, tiamin emilim bozukluğu zemininde de gelişebilir. Vakaların çoğunda büyüme geriliği, iştahsızlık, halsizlik, dilde ve ağızda yara, solukluk, sarılık mevcuttur. Nörolojik etkilenme başlangıçta veya tedavi seyri sırasında olabilmektedir. Hipotoni, medulla spinalisin arka kordonunun etkilenmesi, tremor ve myokloni en sık görülen nörolojik tablolardır. Burada vitamin B2 eksikliğine ikincil megaloblastik anemi tanısı konan, tedavinin 0. gününde tremor ve konvulsiyon gelişen, sonrasında klinik tablosu tamamen düzelen bir hasta sunulmuştur. Olgu: 22 aylık kız hasta vücudunda titremeler ve nöbet geçirme nedeni ile hastanemize getirildi. Öyküsünden 0 gün önce halsizlik, solukluk yakınması ile hastanemize başvurduğu, makrositik anemi, pansitopeni, vitamin B2 eksikliği saptandığı (7,45 pg/ml), kemik iliği incelemesinde megaloblastik değişiklikler görüldüğü ve parenteral B2 vitamin tedavisi başlandığı öğrenildi. Tedavinin 0. gününde ateş yüksekliği, vücudunda titremeler ve kasılmalar olması üzerine tekrar başvurdu. Fizik incelemesinde solukluk ve halsizlik saptandı. Bilateral akciğerde yer yer sekresyon ralleri mevcut, kalp tepe atımı 64/dk idi. Laboratuar incelemesinde Hb: 6 g/dl, MCV: 04 fl, MCH:35 pg, MCHC:33.8 g/dl, WBC: 3.87 /mm3, plt:304/ mm3 idi. Periferik yaymasında anizositoz, poikilositoz, polikromazi ve makroovalositoz izlendi. Retikülosit %2 idi. EEG incelemesi normal idi. Beyin MRI da yaygın atrofi ve subdural mesafede ve ventriküllerde genişleme izlendi. İdrar tetkikinde proteinürü yoktu. Homosistein düzeyi yüksek bulundu. Hastaya sulbaktam ampsilin, fenobarbital başlandı ve B2 vitamin tedavisine devam edildi. Taşıkardisi olması nedeni ile bir kez eritrosit transfüzyonu verildi. Tedavinin 0 gününde tremorları azaldı, nöbeti tekrarlamadı. Klinik bulguları stabil olan, tremorları düzelen ve nöbeti tekrarlamayan olgu poliklinik kontrollerine gelmek üzere taburcu edildi.

109 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P03 Ref No: 5 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE DEMİR SÜLFAT İLE BİRLİKTE ÇİNKO VERİLMESİNİN ETKİLERİ Meltem Gülşan, Zekai Avcı, Barış Malbora, Betül Orhan, 3 Bahattin Tunç, Namık Özbek Başkent Üniversitesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, 2 Başkent Üniversitesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Ankara, 3 Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ve Hematoloji-Onkoloji Hastanesi Giriş: Demir eksikliği anemisi (DEA) tüm yaş gruplarında en sık görülen anemidir. Son zamanlarda demir ile birlikte diğer eser elementlerin eksikliğinin de sık olduğu bildirilmektedir. Bu durum tedavide demire ek olarak diğer eser elementlerin, özellikle çinkonun desteğini gündeme getirmiştir. Çalışmamızda DEA nde ferröz sulfat (Fe-S) ile farklı zamanlarda verilen çinko sulfatın (Zn-S) tedavideki etkinliği, serum demir değişkenlerine ve büyüme üzerine etkisinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya yaşları 6 ay ile 6 yıl arasında değişen, Hb değeri 0 g/dl, ferritin değeri 0 ng/ml olan ve herhangi bir kronik hastalığı olmayan 79 çocuk alındı. Hastalar rastgele iki gruba ayrılarak, 40 çocuğa Fe-S (4 mg/kg/gün), 39 çocuğa aynı dozda Fe-S ile birlikte ancak farklı zamanlarda Zn-S (5 mg/gün) başlandı. Hastaların başlangıçta tam kan sayımı, serum ferritin, çinko, TfR ve CRP düzeyleri ölçüldü, birinci ayda ise kan sayımı yapıldı. Anemileri düzelen hastalara (Hb g/dl), bir ay daha toplam dozun yarısı olacak şekilde tek doz Fe-S verildi. Çinko, üç ay boyunca aynı dozda verildi. Üçüncü ayda tam kan sayımı, serum ferritin, çinko ve CRP düzeyleri ölçülerek hastaların tedaviye yanıtları değerlendirildi. Sonuç ve Tartışma: Hastaların tanı sırasında yaş ve cinsiyet yönünden eşit dağılım gösterdikleri, beslenme durumları, sosyoekonomik ve sosyokültürel düzey açısından benzer oldukları görüldü. Her iki grubun başlangıç antropometrik ölçümleri benzerdi. Tedavi sonrasında da boy, kilo ve baş çevresi ortalamalarında saptanan artış açısından gruplar arasında istatistiksel fark görülmedi. Grupların başlangıç,. ay ve 3. ay Hb, Htc, OEH, OEHK, OEHb, KK, EDG ve PLT değerlerinin ortalamaları istatistiksel olarak farksızdı. Tanı sırasında ve tedavi bitiminde ferritin düzeyleri ortalaması her iki grupta da benzerdi. Çinko düzeyi ortalamasında ise tanı sırasında gruplar arasında fark yokken, tedavi sonunda çinko alan grupta istatistiksel olarak anlamlı artış görüldü. Tedaviye cevabın zamanı açısından da gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Sonuç olarak çalışmamızda, birlikte ancak farklı zamanlarda verilen demir ve çinkonun bir diğerinin serum düzeyini olumsuz etkilemediği ve bu şekilde birlikte kullanılabilecekleri, çinkonun DEA tedavisine olumlu bir katkısının olmadığı ve büyüme açısından da herhangi bir fark meydana getirmediği görüldü. Poster No: P032 Ref No: 59 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ VE TALASEMİ TAŞIYICILIĞI OLAN ÇOCUKLARDA KALP HIZI DEĞİŞKENLİĞİ Nihal Mumin, Hüseyin Gülen, Şenol Coşkun, 2 Ahmet Var Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı SDANN, RMSSD, pnn50) hesaplandı. Demir eksikliği anemisi olan hastalara 4 aylık demir tedavisi verilerek KHD açısından tekrar değerlendirildi. Bulgular: Demir eksikliği anemisi grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında KHD parametrelerinde azalma olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Demir eksikliği ve talasemi taşıyıcılığı olan gruplar kontrol grubu ile karşılaştırıldığında KHD parametrelerinin etkilenmediği görüldü. Demir eksikliği anemisi grubunda tedavi öncesi ve tedavi sonrası KHD parametreleri karşılaştırıldığında SDNN 24 h, SDANN, SDNN index, RMSSD ve pnn50 indekslerinde tedavi sonrası istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0,05). Tedavi öncesinde ortalama kalp hızı önemli derecede daha yüksekti (p=0,00). Sonuç: Demir eksikliği anemisi olan hastalarda kardiyak otonomik aktivitenin etkilendiği ve tedavi sonrası bu etkilenmede düzelme olduğu sonucuna varıldı. KHD parametreleri ile özellikle Hb ve Hct değerlerinin ilişkili olduğu görüldü. Poster No: P033 Ref No: 70 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE GİRELİN GEN POLİMORFİZMİ Erhan Bahadır, 2 Saadet Akarsu, 3 Ebru Önalan Etem Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 3 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Amaç: Demir eksikliği anemisi (DEA) infant ve çocukluk çağı hematolojik hastalıkları içinde en yaygın olanıdır. DEA prodromal fazda iştah azalır. Girelin iştah ve yiyecek alımını uyarır. Vücuttaki demir ve girelin seviyesi arasında belirgin pozitif ilişki saptanmıştır. Demir azalmasından DEA gelişimine doğru, girelin düzeyi giderek azalır. DEA nde girelin düzeyi en düşük seviyeye iner ve tedavi ile tekrar yükselir. DEA tanısı alan çocuklarda ve sağlıklı kontrol grubunda girelin gen polimorfizminin sıklığı araştırılmak istendi. Bu şekilde, toplumumuzda sağlıklı çocuklarda; girelin gen polimorfizmi oranı belirlenmek istendi. Belirlenen polimorfizmlerden hangisinin daha sık görüldüğü incelenmek istendi. Böylece sağlıklı olan çocuklar ile DEA olan çocuklardaki görülme oranı arasındaki farklılık belirlenmek istendi. Beslenme tarzı da dahil olmak üzere, ortak yaşam şartları sürdürenler arasında; DEA gelişmesinin gerçek nedeni; girelin geninde meydana gelen bir polimorfizm olabilir mi sorusuna cevap bulunmak istendi. Gereç ve Yöntem: Çalışmada 27 kız (%47.4) ve 30 erkek (%52.6) olmak üzere toplam 57 DEA tanılı olgu ve 57 sağlıklı kontrol grubu değerlendirildi. Hasta ve kontrol grubunda girelin genindeki -50 promoter, Arg5Gln, Leu72Met ve Gln90Leu polimorfizmleri çalışıldı. Bulgular: Girelin genindeki -50 A/C polimorfizmi açısından A alleli istatistiksel olarak hasta grubunda artmış sıklıkta saptandı (p<0.05). Promoter -50 A/C polimorfizmi için genotip sıklıkları kontrolle farklı bulunmadı (p<0.05). Arg5Gln, Leu72Met ve Gln90Leu polimorfizmleri için genotip ve allel sıklıkları kontrolle karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p<0.05). Sonuç: Girelin geninin DEA immünogenetiğinde önemli rolleri olabileceğini düşünmekteyiz. Girelin genindeki artmış promoter -50 varyant sıklığı DEA etyopatogenezinde rol oynayabilir. Bu gende yer alan çalışılan ve çalışılmayan diğer polimorfizmlerin hastalığa katkı sağlayıp sağlamadığının belirlenmesi için daha fazla olgudan oluşacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Amaç: Demir eksikliği anemisi, çocukluk çağının en sık görülen hematolojik hastalığıdır. Anemi durumunda taşikardi, taşipne, kardiyomegali ve sistolik üfürüm gibi kardiyak bulgular görülmektedir. Anemi ile seyreden çeşitli hastalıklar (B2 vitamin eksikliği, orak hücreli anemi, talasemi majör) sırasında kardiyak otonomik fonksiyonların zarar gördüğü birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışmada demir eksikliği anemisi, talasemi taşıyıcılığı ve demir eksikliği olan çocuklarda kardiyak otonomik fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kalp hızı değişkenliğinin hesaplanması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Yaşları 5-8 arasında olan demir eksikliği anemisi tanısı alan 25 hasta (8 i kız, 7 si erkek), demir eksikliği olup anemisi olmayan 25 hasta (9 u kız, 6 sı erkek), talasemi taşıyıcılığı olan 25 hasta ( i kız, 4 ü erkek) ve kontrol grubu olarak da sağlıklı 25 çocuk (3 ü kız, 2 si erkek) çalışmaya alındı. Tüm vakalara 24 saatlik Holter EKG monitörizasyonu yapılarak zaman aralıklı KHD parametreleri (SDNN,

110 0 Poster No: P034 Ref No: 74 SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİNDE B2 EKSİKLİĞİNDE ANNE Mİ TEDAVİ EDİLMELİ YOKSA BEBEK Mİ? Funda Erkasar Çıtak Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Hematoloji Bölümü düzeyi arasında istatistiksel olark anlamlı bir ilişki tespit edildi (p:0.00, r: -0,252). Sonuçlar: Demir eksikliğinin megakaryopoiesisi uyardığı bilgisi dışında MPV üzerine etkisi bulunmadığını düşünülmektedir. Çinko eksikliğinin eritrosit volümü, yapısı ve içeriği üzerine değişiklik yapması eritrosit enzimleri üzerine çinkonun etkileri nedeniyle olabileceğini düşündürmektedir. Giriş: Anne sütü alan yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde gelişen B2 eksikliği annenin beslenme durumu ile yakın ilişki gösterir. Annenin beslenme yetersizliği, vejetertan olması ya da annedeki pernisiyöz anemi bebekte B2 yetersizliğinin önemli bir nedenidir. Annedeki B2 depolarının yetersiz olması yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde anne sütü alan bebeklerinin ihtiyacını karşılayamaz. Tedavi edilmeyen olgularda gelişme geriliği, hematolojik ve nörobilişsel fonksiyonlarda bozukluklar meydana gelir. Anneler genellikle anemik olmamakla birlikte çocuklarda gelişme geriliği ve nörolojik bozukluklar anemiden daha ön planda gidebilir. Bu olgu annedeki beslenme yetersizliğine bağlı olarak 35 günlükken anemi saptanan süt çocuğunda annenin tedavi edilmesi ile düzelen B2 eksikliğini ve tedavi seçeneklerini tartışmak amacıyla sunulmuştur. Olgu Sunumu: 35 günlük erkek bebek, uzamış sarılık ve normositer anemi nedeni ile danışıldı. Anne sütü ile beslendiği ve annenin gebelik ve emzirme döneminde et yemediği öğrenildi. Fizik incelemede sarılık dışında patolojik bulgusu olmayan hastanın, Hgb: 8.99g/dl OEV: 92.2fl B2 <50 pg/ml ferritin 20 ng/ml bulundu. Anneden yapılan tetkiklerde ferritin: 6.0 ng/ml ve B2:66 pg/ml.bulundu ve anneye demir ve B2 tedavisi başlandı. İki hafta sonraki kontrolünde sarılığında belirgin düzelme olan ve bilirubin düzeyleri düşen olgunun Hgb: 0.g/dl OEV B2: 308 pg/ml ve Ferritin: 87.2 ng/ml olarak saptandı. Tartışma: B2 eksikliği nutrisyonel eksiklikler içerisinde daha az sıklıkta görülmesine karşın; vejeteryan, beslenme yetersizliği ve pernisiyöz anemisi olup tanı ve tedavi almamış bulunan anne bebeklerinde daha sık olarak görülmektedir. Güneydoğu Anadolu dan yapılan bir çalışmada annelerin %72 sinde ve bebeklerin ise %4 inde B2 eksikliği saptanırken, annelerin %48 inde ve bebeklerin ise %23 ünde ciddi düzeyde B2 eksikliği olduğu gösterilmiştir. B2 eksikliğinde tedavi yerine koyma tedavisidir. Bizim olgumuzda olduğu gibi sadece anne sütü alan bebeklerde, annenin de B2 eksikliği olması durumunda bebeğe tedavi verilmeden annenin tedavisi ile aneminin düzeltilebileceği düşünülmektedir Poster No: P035 Ref No: 89 DEMİR VE ÇİNKO EKSİKLİĞİ OLAN ÇOCUKLARDA TROMBOSİT PARAMETRELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Yasemin Altuner Torun, Ahmet Öztürk, Çigdem Karakükcü, Hasan Mutlu, Ufuk Ertural Poster No: P036 Ref No: 20 DOKUZ AYLIK ERKEK HASTADA VİTAMİN B2 TEDAVİSİ İLE ORTAYA ÇIKAN İSTEMSİZ HAREKETLER Türkan Patiroğlu, Ekrem Ünal, Songül Yıldırım, Fatma Türkan Mutlu, Musa Karakükçü, Mehmet Akif Özdemir Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Pediatrik Hematolji Bilim Dalı, Kayseri Giriş: Vitamin B2 eksikliği saptanan bebeklerde gelişme geriliği, apati, kuvvetsizlik, irritabilite ve kazanılmış motor yeteneklerde kayıp gibi nörolojik belirti ve bulgular gözlenebilir. İstemsiz hareketler vitamin B2 eksikliğinin başlangıç bulgusu olabileceği gibi tedavi sırasında veya sonrasın da ortaya çıkabilir. Bu nörolojik bulgular kendiliğinden düzelebilir; ancak bulgular ağır ise tedavi gerekebilir. Olgu Sunumu: Dokuz aylık erkek hasta halsizlik ve gelişme geriliği yakınmaları ile başvurdu. Anne sütü ile beslendiği ve ek gıda almadığı öğrenildi. Fizik incelemede; VA: 6500gr (<%3), boy: 67 cm (%3), baş çevresi: 42 cm (<%3), cilt ve konjonktivalar soluk, karaciğer kosta altında 2 cm ele geliyordu, dalak palpe edilemedi. Nörolojik muayenesinde çevre ile ilgisi az, apatik idi. Baş kontrolu yoktu, desteksiz oturamıyordu, derin tendon refleksleri hipoaktif idi. Laboratuar incelemelerinde; lökosit 2950/mm3, hemoglobin 5.6 gr/ dl, trombosit 74000/mm3, MCV: 86 fl, retikülosit sayısı: %.2 idi. Periferik yaymada eritrositlerde anizositoz, makrositoz, yer yer sferositler ve 6-7 loblu polimorfonükleer lökositler izlendi. Kan biyokimyası, serum demir, ferritin ve folat düzeyleri normaldi. Serum vitamin B2 düzeyi: 48.3 pg/ ml (200-20) Anne vitamin B2 düzeyi: pg/ml saptandı. Hastaya intramusküler vitamin B2 tedavisi başlandı. Tedavi başlandıktan üç gün sonra hastanın tüm vücudunda ve dilinde kaba tremor başladı. Tremor sırasında dışkı kaçırma veya bilinçte kaybolma saptanmadı. EEG de epileptik aktivite saptanmadı. Beyin MR görüntülemesinde anormal bulgu saptanmadı. Klonazepam 0. mg/kg/gün dozunda başlandı. Tedavisinin 5. gününde kaba tremoru azalmaya başladı ve 5. gününde tamamen kayboldu ve klonazepam tedavisi kesildi. Sonuç: Çocukluk çağında nadir görülmesine rağmen vitamin B2 eksikliği tedavisi sırasında çeşitli istemsiz hareketler görülebilir. Hastaların takibinde bu yan etkinin akılda tutulması gerekir. Bu durumun tedavisinde kısa süreli klonazepam kullanılabilir. Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2 Erciyes Üniversitesi Amaç: Demir eksikliği anemisinde trombosit paremetrelerinde değişiklikler rapor edilmiştir. Bu durumun demir metabolizması ve trombopoiesis arasındaki ilişki sonucu olduğu düşünülmektedir. Çinko ve trombosit parametreleri üzerinde bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu çalışmanın amacı ayrı ayrı çinko ve demir eksikliği olan çocuklarda trombosit parametrelerini değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Ortalama yaşları 0.5±2.2 olan 50 çinko eksikliği ve 354 demir eksikliği olan çocuk çalışmaya dahil edildi. Serum demir parametreleri (demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin), platelet parametreleri (platelet sayısı, platelet crit, MPV(ortalama platelet sayısı), platelet dağılım genişliği(pdw)) ve saçta çinko düzeyleri istatistiksel faklılık olup olmadı unpaired t-testi ve aralarındaki ilişki pearson korelasyon testi ile değerlendirildi. Bulgular: Çinko eksikliği olan grupta sadece MCV(p: 0.038), MCH (p: 0.048) ve RDW (p: 0.027) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık varken pozitif korelasyon tespit edildi. Demir ve çinko eksikliği grubunda MPV ile sadece trombosit sayısı arasında (p:0.0) dışında anlamlı bir farklılık saptanmadı. MPV ve trombosit sayısı ilişkide negatif korelasyon (r:-,39) idi. Demir eksikliği olan grupta trombosit sayısı ile demir

111 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 Poster No: P037 Ref No: 9 ALLOİMMÜN REJEKSİYON NEDENİYLE PRİMER ENGRAFMAN YETMEZLİĞİ GELİŞEN BETA TALASEMİ MAJÖR OLGUSUNDA PARSİYEL SPLENİK ARTER EMBOLİZASYONU SONRASI İKİNCİ ALLOJENİK HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ Orhan Gürsel, 2 Kemal Erdinç, 3 Erman Ataş, 2 Ömer Güneş, 4 Bahri Üstünsöz, Ahmet Emin Kürekçi GATF Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, 2 GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 3 GATF Çocuk Onkoloji Bilim Dalı, 4 GATF Radyoloji Anabilim Dalı Giriş: Beta-talasemi majorde hematopoetik kök hücre nakli sonrası rejeksiyon ve engrafman yetmezliği insidansı %7 (Class I ve II) ile %22 (Class III) arasında değişmektedir. Engrafman yetmezliği HLA uyumsuzluğu, verilen kök hücre miktarının azlığı, alloimmün rejeksiyon, ürünün T lenfosit sayısının azaltılması, CMV enfeksiyonu, GVHD, ilaç toksisitesi gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. Engrafman yetmezliğinin tedavisi destek tedavi ve ikinci nakil ile mümkündür. Parsiyel splenik arter embolizasyonu (PSAE) talasemi hastalarında total veya parsiyel splenektomiye alternatif olarak kullanılabilecek güvenli bir tedavi yaklaşımıdır. Bu yöntem sayesinde dalak boyutlarında küçülme ile beraber transfüzyon ihtiyacı azalabilir. Burada alloimmün rejeksiyon nedeniyle primer engrafman yetersizliği gelişen ve PSAE sonrası ikinci nakil ile başarılı bir şekilde tedavi edilen beta talasemi major olgusu sunulmaktadır. Olgu Sunumu: Beta-talasemi major tanısıyla 9 aylıktan beri düzenli tranfüzyon alan ve deferroksamin ile şelasyon uygulanan 6 yaşındaki kız hasta hematopoetik kök hücre nakli uygulanması amacıyla servise kabul edildi. Fizik incelemesinde karaciğer kot altı 3 cm, dalak ise 7 cm ele gelen hastanın serum ferritini 2283 μg/l olarak saptanmıştı. KC biyopsisi yapılan hasta Pesaro sınıflamasına göre Class III grubuna giriyordu. Hazırlama rejimi olarak Pesaro 26 protokolü uygulanan hastaya HLA tam uyumlu erkek kardeşinden alınan ve 3,4 x 08/kg TNC ve 0,97 x 06/ kg CD34+ kök hücre içeren kemik iliği ürünü infüze edildi. Siklosporin ve methotrexate ile GVHD profilaksisi uygulanan hastanın +60. günde yapılan kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi engrafman yetmezliği ile uyumlu olarak değerlendirildi. Sık eritrosit ve trombosit süspansiyonu transfüzyonu ihtiyacı olan hastada trombosit refrakterliği gelişti. Klinik durumu splenektomi için uygun olmayan hastaya +94. Günde PSAE işlemi uygulandı. PSAE sonrası hastanın tranfüzyon ihtiyacı azaldı ve dalak boyutları geriledi. Kemik iliği aplazisine yönelik destekleyici tedavi uygulanarak takip edilen hastaya ikinci nakil planlandı. Nakil öncesi hastaya fludarabin (20 mg/m2/gün, 5 gün), busulfan (4 mg/kg/gün, 4 gün), siklofosfamid (60 mg/kg/gün, 2 gün) ve ATG (0 mg/kg/gün, 4 gün) içeren hazırlama rejimi uygulandı. İlk nakilden 56 gün sonra aynı vericiden elde edilen ve 4,3 x 08/kg TNC ve 2.8x06 /kg CD34+ kök hücre içeren kemik iliği ürünü ile ikinci nakil gerçekleştirildi. Siklosporin ve methotrexate ile GVHD profilaksisi uygulanan hastanın +2. günde nötrofil, +40. günde eritroid ve +70. günde trombosit engrafmanları gerçekleşti. Hasta halen genel durumu iyi, tranfüzyondan bağımsız ve %86 donör kimerizmi sağlanmış olarak 6 aydır izlenmektedir. Tartışma ve Sonuç: PSAE alloimmün rejeksiyona bağlı engarfman yetmezliği gelişen talasemik hastalarda, splenektomiye alternatif olarak güvenli bir şekilde uygulanabilecek bir tedavi yaklaşımı olabilir. Poster No: P038 Ref No: 4 PREİMPLANTASYON HLA TİPLEMESİ İLE DOKU UYUMLU EMBRİYO ANALİZİ Volkan Baltacı, 2 Özge Ayvaz, 2 Evrim Ünsal, 2 Bilge Sinanoğlu Ekin, 3 Türker Duman, 2 Aysun Baltacı Ufuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Anabilim Dalı, 2 Genart Kadın Sağlığı ve Üreme Biyoteknolojisi Merkezi, 3 Ankara Üniversitesi Iç Hastalıkları Anabilim Dalı, Immünoloji ve Allerji Hastalıkları Bölümü Amaç: Preimplantasyon genetik tanı (PGD) yardımı ile HLA analizi; genetik hastalık taşıyan ve kök hücre nakli için yaşayan hasta çocuğu ile HLA uyumu gösteren sağlıklı çocuk sahibi olmak isteyen aileler için uygulanan bir tekniktir. Bu olgu çalışmasında IVS -0 talasemi mutasyonu bakımından talasemi hastası olan çocuklarına doku uyumlu kardeş doğumunu sağlayabilmek için yapılan PGD-tüp bebek uygulaması rapor edilmektedir. Gereç ve Yöntem: Tedaviye başlamadan önce talasemi hastası çocuğun etkilendiği mutasyon sekans analizi ile taranmış ve IVS -0 bakımından homozigot mutant olduğu belirlenmiştir. Ailenin bilgi verici HLA markerlarının saptanması için haplotip çalışması yapılmıştır. Tüm ön genetik çalışmalar tamamlandıktan sonra tüp bebek yöntemi ile in vitro embriyo elde edebilmek için adetin 2. günü ovulasyon indüksiyonuna başlanmıştır. 26 yaşındaki hastadan indüksiyon sonrasında adet yumurta toplanmış olup bunlardan 8 tanesi olgun çıkmış ve mikroenjeksiyon yapılmıştır. Hastadan elde edilen 8 embriyodan 7 tanesine embriyonel gelişimin 3. gününde PGD amaçlı blastomer biyopsisi yapılmıştır. Embriyolardan alınan birer blastomer hücresi 0,2μl lik tüpler içerisindeki lizis solüsyonuna alınmıştır. Lizis aşamasını takiben mutasyon primerleri, talasemi ve HLA marker primerleri ile tek hücreden multipleks polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) yapılmıştır. Her bir marker ve mutasyon için ikinci bir PZR işlemi yapılarak nested PZR tamamlanmıştır. Restriction fragment length polymorphism (RFLP) ve fragment analizleri ile mutasyon ve HLA uyumluluk tespiti yapılmıştır. Bulgular: PGD uygulaması yapılan 7 embriyodan 2 tanesi IVS -0 bakımından mutant ve HLA uyumsuz, 2 tanesi taşıyıcı ve HLA uyumsuz bulunmuştur. Bunun dışında bulunan taşıyıcı ve HLA uyumlu bir embriyo ve normal ve HLA uyumlu bir diğer embriyo hastaya gelişimin 5. gününde transfer edilmiştir. Taranan embriyolardan bir tanesi talasemi yönünden normal bulunmasına rağmen, HLA değerlendirmesi yapılamadığı için transfer edilmemiş ve dondurularak saklanmamıştır. Sonuç: Embriyo transferinden 3 gün sonra β-hcg testi pozitif bulgu vermiş ve ileriki günlerde değerin yükselmesi ve fetal kalp atımının görülmesi ile gebelik doğrulanmıştır. Poster No: P039 Ref No: 39 TALASEMI MAJOR TANILI HASTALARIN KARDIYOLOJIK DEGERLENDIRILMESI Şükrü Çekiç, 2 Zeynep Karakaş, 3 Kıvanç Yalın, 4 Ahmet Kaya Bilge, 4 Kemal Nişli, 4 Rukiye Eker Ömeroğlu, 4 Türkan Ertuğrul İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakütesi, Çocuk Sağlığı ve Hast. Anabilim Dalı, İstanbul, 2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakütesi, Çocuk Sağlığı ve Hast. Anabilim Dalı, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, Talasemi Merkezi, İstanbul, 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakütesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Kardiyoloji Bilim Dalı, İstanbul, 4 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakütesi, Çocuk Sağlığı ve Hast. Anabilim Dalı, Kardiyoloji Bilim Dalı, İstanbul Giriş ve Amaç: Talasemi major hastalarında morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni kardiyak demir birikimidir. Bu çalışmada amacımız talasemi majorlu hastalarda; kardiyak etkilenmeyi erken dönemde belirlemek için kullanılabilecek noninvazif yöntemleri (EKG ve Holter EKG!de QT dispersiyonu, kalp hızı değişkenliği, mikrovolt T dalga alternansı (M-TWA) ve N Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide (NTproBNP) düzeyi) analiz etmek ve sonuçların ferritin düzeyi ile ilişkisini incelemektir. Yöntem: Oniki ile 44 yaş aralığında (ortalama 23,6±7,2) 40 transfüzyon alan talasemi major tanılı hasta çalışmaya alındı. Hastaların ferritin ve NT-proBNP değerleri kaydedildi. 2 derivasyonlu standart

112 2 EKG lerinde en büyük ve en küçük düzeltilmiş QT (QTc) arasındaki fark hesaplanarak QTc dispersiyonu (QTcd) bulundu, QTcd için sınır değer 50 ms kabul edildi. Hastaların egzersiz testinde kalp hızları 20-30/dk ya yükseltildi ve bu aralıkta Modified Moving Average (MMA) yöntemiyle M-TWA ları hesaplandı, 20μV un üzerinde olan değerlerde test pozitif kabul edildi. Hastaların 24 saat ritm holter kayıtlarından otomatik olarak ölçülen zaman bazlı kalp hızı değişikliği parametreleri (average HR, SDNN, SDANN, SDNN Index, rmssd, pnn50) kayıt edildi. Elde edilen veriler kendi aralarında ve ferritin düzeyleri ile karşılaştırıldı. Bulgular: Hastaların ferritin düzeyi ortalaması 982,±872,5 bulundu. NT-proBNP ortalaması 94,0±55, idi ve sınır değer olan 25 ng/ ml nin üzerinde hasta (%28) vardı. NT-proBNP düzeyi ile ferritin düzeyi arasında istatistiksel ilişki yoktu. QTc dispersiyonu (QTcd) hastaların 3 ünde (%35) sınır değer olan 50 ms nin üzerindeydi, QTc ortalaması 39,9±9,3 idi. M-TWA hastaların 5 inde (%44,) pozitif bulundu. Ferritin düzeyi ile QTcd ve M-TWA arasında istatistiksel ilişki bulunmazken, M-TWA pozitif olan hastalarda QTcd anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Kalp hızı değişkenliği parametrelerinden ferritin düzeyi 2500 ng/ml nin üzerinde olan hastalarda, ferritin düzeyi 2500 ng/ml nin altında olan hastalara göre Average HR anlamlı yüksek bulunurken, diğer parameterlerden SDANN, SDNN-24, SDNN-I anlamlı düşük bulundu. rmssd ve pnn50 değerleri ile ferritin düzeyi arasında istatistiksel ilişki bulunmadı. Sonuç: Asemptomatik talasemi majorlu hastalarla yaptığımız bu çalışmada ferritin düzeyi ile NT-proBNP, QTc dispersiyonu ve M-TWA arasında anlamlı ilişki olmadığı buna karşın sempatovagal sistemde oluşan etkilenmeyi gösteren kalp hızı değişkenliği ile anlamlı ilişkisi olduğu görüldü. Kalp kökenli yakınması olmayan talasemi majorlu hastalarda, demir toksisitesi ve volüm yüküne bağlı gelişebilecek letal aritmiler, ani kardiyak ölüm ve kalp yetmezliği risklerini öngörmek için ferritin düzeyi dikkate alınmaksızın tüm hastalara belli aralıklarla; QTc dispersiyonu, M-TWA, KHD ve NT-proBNP bakılmasını öneriyoruz. Bu calisma Istanbul Universitesi Arastitma Fonu tarafindan desteklenmistir. Poster No: P040 Ref No: 2 K2 VİTAMİNİNİN TALASEMİYE BAĞLI KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU AZALMASI ÜZERİNE ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet Akif Özdemir, Kenan Yılmaz, 2 Ümmühan Abdülrezzak, 3 Sabahattin Muhtaroğlu, Türkan Patiroğlu, Musa Karakükçü, Ekrem Ünal Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri, 2 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Bilim Dalı, Kayseri, 3 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyokimya Bilim Dalı, Kayseri Amaç: Bu çalışmada talasemi major tanısıyla takip edilen çocukluk çağı hasta grubunda, sıklıkla oluşan kemik mineral yoğunluğu azalması üzerine vitamin K türevi menakinonun etkisini görme amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Hematoloji Ünitesi polikliniğinde takip edilmekte olan ve yaşları 3 ile 8 arasında, en az ayda bir kere eritrosit transfüzyon ihtiyacı duyulan, herhangi bir iskelet deformitesi olmayan 20 β talasemi major olgusu çalışma grubuna dahil edilmiştir. Hastalara hergün 50 mcg vitamin K2 türevi menakinon-7 oral yolla verilerek bir yıl süreyle takip edildi. Çalışmanın başlangıcında tüm hastaların Dual Enerji X-ışını Absorpsiometrisi (DEXA) yöntemi ile kemik mineral yoğunlukları ölçülerek, karboksile ve ankarboksile osteokalsin düzeyleri için serum örnekleri alındı. Aynı işlemler 6. ve 2. aylarda tekrar edildi. Bulgular: Çalışma başlangıcı ile 6. Ve 2. aylardaki kemik mineral yoğunlukları ve Z skorları değerlendirildiğinde, KMY (P:0.004) ve, Z skoru (P:0.003) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğu görülmüştür. Hasta serumlarından başlangıçta, 6. ve 2. aylarda çalışılan karboksile ve ankarboksile osteokalsin düzeyleri ve ankarboksile osteokalsinin karboksile osteokalsine oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak başlangıç ile 6. aydaki ankarboksile osteokalsin düzeyleri arasında azalma yönünde istatistiksel olarak (P:0.035) anlamlı bir fark tespit edilmiştir. Yine ankarboksile osteokalsinin karboksile osteokalsine ora- nında değer olarak azalma görülmüş ise de değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p:0.568). Sonuç: Talasemi majorlu hastalarda yıllık zaman diliminde ilaçsız takip ile negatif bir gelişme beklenirken, K2 vitamini (menakinon) hastaların kemik mineral yoğunluğunda belirgin bir artış sağlamıştır. KMD değerleri osteoporoz düzeyinde olan iki hastanın birisi osteopeni düzeyine, osteopenisi olan 9 hastadan 2 si normal KMD düzeyine yükselmişlerdir. Halen talasemi hastalarındaki osteoporozun tedavisinde kullanılan bifosfanatlara alternatif olarak yan etkisi olmayan, maliyetli düşük ve fizyolojik yollardan etki gösteren K2 vitaminini yeni bir tedavi seçeneği olarak öneriyoruz. Poster No: P04 Ref No: 25 BETA-TALASEMİ MAJOR HASTALARINDA NATURAL KİLLER AKTİVİTESİ VE IL 2` NİN İN VİTRO ETKİSİ Zeynep Karakaş, 2 Belkıs Atasever Arslan, 3 Serap Erdem Kuruca, 4 Günnur Deniz İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, 2 Sabancı Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Biyolojik Bilimler Programı, 3 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, 4 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, DETAE İmmunoloji, İstanbul Giriş: Enfeksiyon ve malinite kontrolünde rol oynayan Natural kıller (NK) aktivıtesinde azalma talasemı major (TM) hastalarındaki en önemli immünolojik bozukluklardan biridir. Dolayısıyla NK aktivitesinde artış hastaların hayat kalitesini de arttırır. Bu nedenle Talasemi major`lu hastalarda defektif NK hücre fonksiyonunun interlökin-2 (IL-2) ile in vitro olarak düzeltilip düzeltilemeyeceğini araştırmak üzere bu çalışma yapıldı. Yöntem: Çalışma 7-35 yaşları arasında 7`si erkek, 9`u kız 26 TM hastası (median yaş 8) ve benzer yaş ve cinsteki 6 sağlıklı kişide (kontrol grubu) yapıldı. Hastaların 4`ünde splenektomi yapılmıştı. NK hücreleri bütün hastalarda RosetteSep izolasyon kiti kullanılarak kan örneklerinden izole edildi. IL-2 inkübasyonundan önce ve sonra NK hücrelerinin CD6, NKG2D reseptor düzeyleri flow sitometride ölçüldü ve NK hucrelerinin K562 hücrelerine karşı sitolitik fonksıyonu analiz edildi. Sitotoksik aktivite 3-(4,5-dımethylthıazol-2-yl)-2,5-dıphenyltetrazolium bromide (MTT) testi ile ölçüldü. NK hücreleri/ K562 hücreleri oranı (Efektor:Target (E:T) :, 0: ve 20: idi. Sonuçlar: TM hastalarında NK sitotoksisitesi E:T`nin : ve 0: oranlarında normal sağlıklı kişılerden daha düşüktü (p<0.05). Onsekiz yaş üstü hastaların NK aktivitesi 8 yaş altı hastalara göre daha düşüktü. Yaş, cins, splenektomi varlığının NK aktivitesi üzerine herhangi bir etkisi yoktu (p>0.05). E:T oranı 0: iken tüm hastaların NK sitotoksisitesi IL-2 stimulasyonu ile belirgin olarak arttı (p<0.05). Diğer yandan hastalarda ve sağlıklı kontrollerde NK hücreleri CD6 ve NKG2D reseptor düzeyleri arasında herhangi bir farklılık yoktu. Sağlıklı kişilerde ise IL-2 inkübasyonundan sonra NK hücreleri NKG2D reseptor düzeyinde belirgin artma görüldü (p<0.003). Hastalarda ise sadece splenektomili olanlarda NK hücrelerı NKG2D reseptor düzeyi IL2 ile arttı (p<0.005). Sonuç: Bulgular Talasemili hastalarda NK aktivitesinin IL-2 uyarılması ile belirgin olarak arttığını göstermektedir. IL-2, NK aktivitesinin azaldığı durumlarda tedavi edici olarak kullanılma potansıyeline sahiptir. Bu calisma Istanbul Universitesi Arastirma Fonu tarafindan desteklenmistir. Proje no: 555/ Anahtar kelimeler: Talasemi, NK

113 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 3 Poster No: P042 Ref No: 28 TRANSFÜZYONA BAĞIMLI TALASEMİ HASTALARINDA ENDOKRİN BOZUKLUKLAR Zeynep Karakaş, Nurhan Özcan, 2 Özlem Soyluk, 3 Banu Aydın Küçükemre, 3 Firdevs Baş, 3 Nurçin Saka, 2 Refik Tanakol, Leyla Ağaoğlu, Aysegül Ünüvar, Sema Anak İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, 2 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Iç Hastalikları Anabilim Dalı, Endokrin Bilim Dalı, 3 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Endokrin Bilim Dalı, İstanbul Amaç: Talasemi major hastalarında sıklıkla bir veya birden fazla endokrin bozukluk görülür. Yoğun şelasyon tedavisine rağmen önlenmesi zor olan bu durum genellikle yaşam kalitesinin düşmesine yol açar. Hastalar ve Yöntem: Deferasirox alan 36 talasemili hastanın (22 kadın ve 4 erkek) endokrinolojik değerlendirmesi yapıldı. Yaş aralığı yaş arasında olup; 29 hasta; 8 yaş üstünde, 6 hasta; 0-8 yaş arasında ve hasta 0 yaşın altındaydı. Büyüme geriliği, karbonhidrat metabolizması bozukluğu, hipoparatiroidi, tiroid fonksiyon bozukluğu, hipogonadizm varlığı ve bu endokrin bozuklukların yaş, cinsiyet ve ferritin düzeyleri ile ilişkisi araştırıldı. Bulgular: Tüm hastalarda en az bir endokrin bozukluk vardı. On üç hastada (% 36) büyüme geriliği, 5 inde (% 4) karbonhidrat metabolizması bozukluğu, 3 ünde (% 8.3) hipoparatiroidi, 2 sinde (% 5.5) subklinik hipotiroidi, 2 sinde (% 5.5) kortizol düşüklüğü, 9 unda (% 52) hipogonadotropik hipogonadizm olduğu saptandı. Yirmi iki kadın hastanın 3 ünde (% 59) amenore, 4 erkek hastanın 7 sinde (% 50) düşük testosteron düzeyleri vardı. On dokuz hastada (% 52) osteoporoz mevcuttu. Büyüme geriliği sıklığı kız ve erkek çocuklar arasında farklı değildi ancak karbonhidrat metabolizması bozukluğu, hipogonadizm ve osteoporoz sıklığı kızlarda biraz daha fazla saptandı. Ferritin düzeyleri ile büyüme geriliği ve hipogonadizm arasında doğrudan bir ilişki bulundu ancak osteoporoz ve karbonhidrat metabolizması bozuklukları açısından doğrudan bir ilişki yoktu. Ek olarak, bu bozukluklar, ferritin düzeyleri 500 ng/ ml altında olan kişilerde de bulundu. Büyüme geriliği ve karbonhidrat metabolizması bozukluğu erken başlangıçlıydı, bunlar 0 yaşından itibaren görülüyordu. Hipogonadizm ve osteoporoz ise 8 yaşın üzerinde daha belirgin hale gelmekte idi. Sonuç: Düşük ferritin düzeyleri ve yoğun şelasyon tedavisine rağmen, talasemi majör hastalarında birçok endokrin bozukluk oluşabilir. Tedavide daha düşük ferritin düzeylerini amaçlamak etkili olabilir. Endokrin bozukluklar on yaşından itibaren ortaya çıkar. Endokrin bozuklarının yakın izlemi ve tedavisi talasemik hastaların yaşam kalitesini arttıracaktır. Anahtar kelimeler: Talasemi, endokrin bozukluk prenatal tanı amaçlı 20 olgunun periferik venöz kan örnekleri kullanıldı. Elde edilen genomik DNA materyalinde, HBB (hemoglobin beta; NM_ ) geninin promoter, ekson (5 ve 3 UTR ler dahil) ve intron bölgesinin tamamını kapsayacak biçimde tasarlanan primerler ile DNA dizi analizleri yapıldı. Polimorfizmler ve hastalıkla ilişkili olan mutasyonlar saptandı. Bulgular: Onyedi olguya ait toplam 34 allelin 20 sinde 2 farklı mutasyon saptandı. Sıklık olarak bakıldığında, dört allelde IVS+0G>A (c.93-2g>a; rs ), üç allelde c.35delc (p.ser45fsx; rs358659), üç allelde IVS2+G>A, iki allelde IVS2+G>A, bir allelde p.gln39x, bir allelde c.20dela (p.glu7fsx, rs334), bir allelde g.-97t>c, bir allelde IVS (c.36-3c>a), bir allelde c.7_8delct, bir allelde c.- 87G>C (g g>c, rs ) bir allelde c. A>G mutasyonları saptandı. Sonuç: İstanbul ili beta talasemi taşıyıcılığının sık oldugu illerimizden biridir ve bu preliminer calışmada az sayıda olguda bircok farkli mutasyon saptanması allelik heterojenitenin göstergesidir. Bu durum, beta talasemide, DNA dizi analizi yönteminin moleküler tanı için kullanılmasının önemini vurgulamaktadır. Anahtar kelimeler: Beta talasemı, mutasyon Tablo OLGU MUTASYON OLGU MUTASYON Hzt p.gln39x Hzt g.-97 T>C (P.Q40X)* 2 Hmzt IVS+0 G>A 2 Hzt c.36-3 C>A (IVSII-848) 3 Hzt c.35delc (p.ser45fx)hzt IVS2+ G>A 4 Hzt c.35delc (p.ser45fx) 3 Hzt g G>C (-87 transkripsiyon başlama noktası) *Hzt IVS-I-0 (c.93-2 G>A) 4 Hzt IVS-I-0 (c.93-2 G>A) 5 Hzt IVS2+ G>A 5 Hzt c.35delc (p.ser45fx) 6 Hzt rs334 (c.20dela;p. glu7fs)hzt IVSI+ G>A 7 Hzt rs334 (c.20dela;p. glu7fs) 6 rs (g A>G)* 7 Hmzt IVS2+ G>A 8 Hzt IVSI+ G>A 8 Hzt c.7_8delcthzt c.35delc (p.ser45fx) 9 Hzt IVS+0 G>AHzt 9 Hzt c.7_8delct c.* A>G* 0 Hzt g.-97 T>CHzt c.36-3 C>A (IVSII-848) 20 Hzt c.35delc (p.ser45fx) Poster No: P043 Ref No: 29 BETA TALASEMİ MUTASYONLARI: PRELİMİNER CALIŞMA Zeynep Karakaş, Gamze Asker, 2 Oya Uyguner, 2 Hilal Özgür, 2 Hülya Kayserili, Serdar Bozlak, İlkay Özmeral, Leyla Ağaoğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, 2 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Anabilim Dalı, İstanbul Giriş: Beta talasemi otozomal resesif kalıtılan genetik bir hastalıktır. Heterozigot mutasyon taşıyıcılarının genelde klinik olarak etkilenmesi beklenmez ya da hafif anemik olabilirler. Mutasyonu homozigot taşıyan bireyler ile birleşik heterozigot taşıyan bireyler mutasyonun etki gücüne bağlı olarak beta talasemi intermedia veya beta talasemi majör klinigi gosterirler ve bu olguların anne babaları heterozigot taşıyıcıdırlar. Amaç: İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı nda Eylül 200 tarihinden bu yana yapılan beta talasemi gen mutasyon araştırması sonuçları değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Demir tedavisine yanıtsız hipokrom mikrositer anemi vakaları, eritrosit transfüzyonları alan talasemi hastaları ve 2 si Poster No: P044 Ref No: 220 DEMİR TEDAVİSİNE YANITSIZ HİPOKROM MİKROSİTER ANEMİLİ ÇOCUKLARDA ALFA TALASEMİ Gamze Asker, Zeynep Karakaş, 2 Filiz Aydın, Dilek Kürkçü, 2 Fatma Oğuz, Gülyüz Öztürk, Sema Anak İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, 2 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Giriş: Hipokrom mikrositer aneminin en sık nedeni demir eksikliğidir. Diğer nedenler talasemiler, kronik hastalık anemisi, kurşun zehirlenmesi ve sderoblastik anemilerdir. Talasemiler genetik bir defekt sonucunda hemoglobin polipeptid zincirlerinin (alfa,beta,gamma veya delta) yetersiz yapımıyla sonuçlandığı hipokrom mikrositer anemi grubudur. Alfa globin zincirlerinin sentezinden sorumlu olan gen kümesi üzerinde meydana gelen delesyonlar alfa talasemilere neden olmaktadır. Calismamizda demir tedavisine rağmen düzelmeyen hipokrom mikrositer anemisi olan olgularda saptanan alfa talasemi gen mutasyonları bildirildi.

114 4 Gereç ve Yöntem: Hematoloji polikliğine başvuran demir tedavisine yanıtsız 2-4 yaşları arasındaki hipokrom mikrositer anemisi olan, 9 erkek ve 5 kız, 4 vakanın retrospektif olarak dosyaları incelenerek RBC (eritrosit miktarı), Hb(hemoglobin), Hct ( hematokrit ), MCV (ortalama eritrosit hacmi), MCH (ortalama eritrosit hemoglobini) ve hemoglobin elektroforezleri değerlendirildi. Hastalarin periferik venöz kan örneklerinde alfa globin genindeki 2 mutasyonun moleküler analizi strip assay yöntemi ile çalışıldı. Bulgular: 4 olgunun 6 (%42.8) sında alfa talasemi gen mutasyonları saptandı. Olguların 2 sinde 20,5 kb çift gen delesyonu heterozigot, 2 sinde MED gen delesyonu heterozigot, inde alfa-2 poly A- mutasyonu homozigot, inde 20,5 kb çift gen delesyonu heterozigot ve alfa 2 IVS mutasyonu birlikteliği tespit edildi. Alfa talasemi saptanan hastalarda kan sayımlarnda eritrosit sayisi 5 x0^6/mm3 üzerinde, hemoglobin değerl 9 gr/dl üzerinde, MCV 60 fl altında, MCH 20 pg nin altında, hemoglobin elektroforezinde ise HbA2 %2.5 nin altında olma egilimindeydi. Sonuç: Demir tedavisine rağmen düzelmeyen hipokrom mikrositer anemi olgularında alfa talasemiler de akla getirilmelidir. Anahtar kelimeler: Alfa talasemi, mutasyon mevcut, hemoglobin ve trombosit normal sınırlarda idi. Kan biyokimyası tümör lizis sendromu ile uyumluydu, ürik asit (30 mg/dl), potasyum (5mg/dl), fosfor (3 mg/dl), üre (27 mg/dl) ve kreatinin (,6 mg/dl) yüksekti. Akciğer grafisinde mediastende kitle, toraks BT de ek olarak sağ hemitoraksta plöral efüzyon ve plöra kalınlaşması vardı. Kemik iliği aspirasyonu yapıldı, %20 L tipi blast görüldü. İmmünfenotip T hücreli lösemi/lenfoma ile uyumluydu. Hastaya, BFM protokolü başlandı. Hasta halen tedavi altında ve remisyondadır. Tartışma: Lösemi ve diğer malignitesi olan çocuklar da romatizmal bulgularla başvurabilirler. Lösemi dışındaki malignitelerin romatizmal bulguları ile ilgili az sayıda yayın vardır. Çocuk romatizma bölümüne yönlendirilen ve malignite tanısı konulan 29 hastanın retrospektif değerlendirmesinde hastaların lösemi (3), nöroblastom (6), lenfoma (3), Ewing sarkom (3), ependimom (), talamik gliom (), epiteliom () ve sarkom () tanısı aldığı görülmüştür. Kanser tedavisinde erken tanı hayati önem taşımaktadır. JRA düşünülen hastalarda mutlaka malignite ekarte edilmeli ve KİA dışında akciğer grafisi ve batın ultrasonografi gibi ek çalışmalar istenmelidir. Tablo OLGU YAŞ(yil) CİNS RBC( 0^6/mm3) Hb(g/dL) HCT(%) MCV( fl) MCH( pg) HBA2(%) MUTASYON Poster No: P046 Ref No: 25 JUVENİL MYELOMONOSİTER LÖSEMİLİ ALTI OLGU SUNUMU Nazan Sarper, Kılıç Suar Çakı, Emine Zengin, Sema Aylan, Gelen Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji 7 E MED çift gen delesyonu htz 2 2 E MED çift gen delesyonu htz 3 9 E ,5 kb çift gen delesyonu htz 4 6 K ,5 kb çift gen delesyonu htz 5 3 K alfa-2 poly A- mutasyonu homozigot K ,5 kb çift gen delesyonu htz ve alfa 2 IVS mutasyonu Giriş: Juvenil myelomonositer lösemi çocukluk çağının saldırgan seyirli bir malinitesidir. Monositik hücreler dalak, karaciğer, gastrointestinal sistem ve akciğerleri işgal eder. Ras/mitogen-aktive protein kinase yolundaki NF, NRAS, KRAS, PTPN ve CBL genleri etkilenir ve tanıda önem kazanır. Sıklığı milyonda,2 olgu olarak bildirilmesine karşın 3,5 yılda başvuran 6 olgu olması geniş bir bölgeye hizmet veren tek pediatrik hematoloji merkezi olmamız ile açıklanabilir. Allojenik kemik iliği nakli (AKİN) dışında tedavi şansı olmayan bu hastalıkta nakil sonrası relaps riski de yüksektir. Olgular: Tabloda verilmiştir. nolu nörofibromatozisli olguda babada da nörofibromlar ve cafe oleler mevcuttur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde AKİNleri yapılmıştır. Beş nolu hastada da preimplantasyon genetik tanı ile gebelik gerçekleşmiştir. Sonuç: Akciğer tutulumları mortaliteyi arttırmaktadır ve pnömoni kliniği vermektedir. İki hastamız yoğun bakımda bu nedenle kaybedilmiştir. Oral 6-MP, kullanım kolaylığı da dikkate alındığında yararlı gözükmektedir. Üç nolu hastanın NRAS geninde mutasyon saptanması ile tanı konusundaki tereddütler giderilerek AKİN yapılabilmiştir. Poster No: P045 Ref No: 7 JUVENİL ROMATOİD ARTRİT TANISI ALAN T-HÜCRELİ LENFOMA OLGUSU Gül Nihal Özdemir, Rejin Kebudi, Gülen Tüysüz, 2 Özgür Kasapçopur İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ve Onkoloji Enstitüsü, 2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Giriş: Juvenil romatoid artrit (JRA) çocukluk çağında en sık görülen romatolojik hastalıktır. JRA ekartasyon tanısıdır ve artrit/artralji yapabilecek diğer hastalıklar özellikle de maligniteler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Başlangıçta JRA tanısı alarak steroid ve sitotoksik ajanlarla tedavi edilen bir T-hücreli lenfoma olgusu sunuldu. JRA tanısı sırasında kemik iliği aspirasyonu (KİA) normaldi ancak hasta daha sonra tümör lizis sendromu ve toraksta kitle ile başvurdu. Bu olgu JRA tanısı sırasında lösemi dışındaki malignitelerin de ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Olgu: Beş yaşında erkek çocuk acil servise 6 aydır devam eden öksürük, ateş, artralji ve kemik ağrısı yakınmalarıyla başvurdu. Başka bir merkezde 3 hafta önce tetkik edilmiş ve KİA yapılarak normal bulunmuştu. Hastaya JRA tanısı konularak iv metilprednizolon ve metotreksat başlanmıştı. Fizik muayenesinde aksiller, servikal ve inguinal lenfadenopatiler ve dizde şişlik vardı. Periferik yaymada lökositoz (6.000/mm3)

115 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 5 Tablo Olgu No Başvuru tarihi Yaş cins. HK Ağust ay E 2. NA Ekim ay K 3. RED Nisan ay K 4. ST Haz ay K 5. EA Aralık ay K Yakınma/hikaye 2 aylıktan beri sık ateşlenme Ateş, halsizlik, iştahsızlık tekrarlayan Pnömoni 5 ay önce Morluklar tanıda pnömoni Bacaklarda Ekimoz, purpura Bayılma, tonsillit Fizik muay. HM5cm, SM7cm cafe-ole döküntü Peteşi ve eritemli döküntü Sonradan HM 6cm SM cm Solukluk, ekimoz HM4cm SM6cm hipoksi HM8cm SM5cm HM3cm SM2cm İlk TKS WBC4500 Mon:0600 Hb:9.2g/dl PLT48000 WBC:77000 Mono500 ANC:45000 Hb:9,7g/dl PLT55000 WBC:5200 Mono3000 ANC2400 Hb6 g/dl PLT6000 WBC57800 Mono000 ANC2300 Hb8,6g/dl PLT3000 WBC38500 Mono6600 ANC450 Hb: 9.2 g/dl, PLT Max. WBC PY/LAP skoru 54neut. 2lenfo 9Mono 2Eosin 9m.blast 2 e.blast promy. 4 metam LAP4 (20-37 normal) 40 Neu 24bant 7 lenfo mono 3eos. 4prom meta LAP7 Lenfo33 26eblast 6mblas Neu9 6mono 4bant 2prom 2eosin 2.eprom LAP52 24lenfo 20mono 7neu 6bant 5mblas 3prom 4eblast eo neu62l Mono6 lenfo0 bant6 metamy2 LAP7 Kemik iliği 0Neu 39lenfo 6Eprom 2Mono 2Eosin 9m.blast 2bant 9.blast 24 prom 2metam 5meta 2e.blast 23bant 23 neu prom. 0lenfo 8mono 2m.blast eos. 44lenfo 9eblast 9bant 7mblast 6prom 7mbast 4neu 2eosin 2.eprom 2meta 4 prom 28mblas 3lenfo bant 4neu 2eosin metam 30lenfo 3eblast 3promy 3band 4 neu 2mono, meta 6mblast Eo Genetik HbF 46XY t(9;22)neg. t(9;22) neg. 46XX HbF45,6 t(9;22) neg. 46XX K-ras geni 2/3 kodon mutasyonu HbF 5,6 (6 aylık) 46XX HbF 34,7 t(9,22) HbF30,6 Tedavi Hydrea IFα Allopurin 20 gün, destek - Hydrea Allopurin destek Ara-C 00 mg/m 2 5 gün, 6-MP 25 mg/gün 6-MP25 mg/gün Destek tedavi Takip Süresi/prognoz Mental Motor geri malnutr +39 aydan sonra ulaşılamadı AKİT MRD +9 ay Rem. AKİT Ünitesinde +2.ayda Tekrarl. pnömoni +0 ay pnömoni ile eks +4.ayda yaşıyor. Poster No: P047 Ref No: 38 AKUT SEREBRAL ENFARKTLA BAŞVURAN AKUT PROMYELOSİTİK LÖSEMİ OLGUSU Zuhal Keskin Yıldırım, 2 Sefer Üstebay, 3 Hüseyin Tan, 4 Mecit Kantarcı, Mustafa Büyükavcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Erzurum, 2 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum, 3 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı, Erzurum, 4 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Erzurum Giriş: Akut promyelositik lösemi (APL), akut myeloid lösemiler içinde kanamaya eğilimin yüksek olması nedeniyle özellikli bir alt tiptir. Olgu: Sağ kol ve bacakta güçsüzlük şikayetiyle getirilen 0 yaşındaki kız olguya, hafta önce ateş nedeniyle başvurdukları klinikte yatırıldığı, sağ kol ve bacakta güçsüzlük başladığı, beyin bilgisayarlı tomografi (BT) çekildiği ve normal olduğu öğrenildi. Bilinci açık, konuşamıyor, pupiller izokorik ve ışık refleksi bilateral alınıyordu. Ateş 38,3 C, solunum sayısı 28/dk, KTA 00/dk, TA 90/60 mmhg idi. Sağ üst ekstremitede kas gücü 2/5, alt ekstremitede 3/5; sol ekstremitelerde normaldi. Sağda babinski refleksi pozitif, solda negatifti. Hb 0, gr/dl, beyaz küre 900/mm3, trombosit sayısı 92000/mm3 ve sedimantasyon 34 mm/h, laktik dehidrogenaz: 359 U/L, ürik asit:,9 mg/dl, PT 5,5, aptt 22,6, D-Dimer,28, fibrinojen 22 idi. Beyin BT de sol pariyetalde 53x46 mm ebatlı enfarkt alanı, beyin manyetik rezonans görüntülemede; sol pariyetal lob, post santral girus ve bazal ganglionlar beyaz cevherde yaygın akut enfarkt alanları, difüzyon ağırlıklı MR görüntülerde B000 değerlerinde sol pariyetal lobda hiperintens (şekil a) ve ADC Map görüntülerde hipointens (şekil b) akut evre enfarkt izlendi. Manyetik rezonans anjiografisinde; sol distal MCA dallarında dolum izlenmedi. Olguya akut serebral enfarkt nedeni ile 00 Ü/kg/doz x 2 düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) başlandı. Bisitopenisi nedeniyle bakılan periferik yaymasında %50, kemik iliğinde %90 ın üzerinde myeloblastlar görüldü. Flow sitometride; myeloid seri yüzey markırları pozitifti. AML M3 tanısı konulan olguya aile onam vermediğinden kemoterapi verilemedi, ATRA 25 mg/m2/g başlandı. İkinci günde; glaskow koma skoru 9 puan ve şiddetli kusmaları nedeniyle çekilen beyin BT de; sol pariyetalde, sağa shifte neden olan akut-subakut enfarkt alanları görüldü. Yatışının 5. gününde olguda bradikardi gelişti, baş ağrısı ve kusma şiddetlendi. Bu şikayetlerin, ATRA ile de ilişkili olabileceği düşünülerek deksametazon 0,2 mg/kg/doz x 4 başlandı. Çekilen beyin BT yatışının 2. gününde çekilenle karşılaştırıldığında; görünüm hemorajik enfarkt ile uyumlu bulundu ve DMAH kesildi. Ailenin onamı ile AML-BFM 2004 protokolü indüksiyon tedavisi başlandı. Yatışının 3. gününde olguya DMAH başlandı ve 3. gün oral antikoagülan (OAK) eklendi. OAK tedavinin 4. gününde, baş ağrısının şiddetlenmesi ile çekilen beyin BT te akut kanama tespit edildi ve OAK kesildi, tekrar verilmedi. Olgunun sağ alt ekstremitede kas gücü 4/5, üst ekstremitede 2/5 olup, fizik tedavi uygulanmakta ve idame tedavisi almaktadır. Sonuç: Akut promyelositik lösemide tanı konulduğunda ATRA tedavisine başlanmalıdır. Yoğun kemoterapi, trombosit transfüzyonu ve DIK tedavisindeki ilerlemelerle hemorajik komplikasyonlar azalmakla birlikte spontan intrakraniyal hemorajiye bağlı ölümler önemli bir sorundur. Poster No: P048 Ref No: 4 ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMİLERİNDE LÖKOFEREZ: EGE PEDİATRİ DENEYİMİ Deniz Yılmaz Karapınar, 2 Bülent Karapınar, Nihal Karadaş, Yılmaz Ay, Can Balkan, 2 Suzan Balkan, Kaan Kavaklı 6. ŞA Mart gün K Öksürük, Ateş, Solunum sıkıntısı HM5 SM5 WBC9800 Mono8800 ANS:47300 Hb.9,8 PLT Lenfo44 Bant9 Neu6 Mono9 Prom6 Meta4 Eo Eoprom Yapılmadı Ara-C 75 mg/m 2 4 gün, 6-MP5 gün 3. günde Yoğun bakımda Eks. Solunum yet, Tm lizis Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi Ege Üniversitesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı tarafından Şubat 2006 Şubat 20 tarihleri arasında akut lösemi tanısıyla izleme alınan olguların dosyaları geriye dönük olarak değerlendirildi. Başvuru sırasında hiperlökositozu bulunan [Beyaz Kan Hücre (BKH) sayısı> / mm3] hastalarda lökoferez uygulanıp uygulanmadığı, işlemin etkinlik ve güvenilirliği belirlenmeye çalışıldı. Akut lösemi tanısı alan 82 olgunun 2 sinde (%4.6) tanı anında hiperlökositoz vardı. Bu hastalardan 7 sinde ( AML ve 6 ALL) tanı anında

116 6 Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde lökoferez uygulandı. Lökoferez yapılan hastaların (K/E= 3/4 ) yaşları 3 ay - 6 yaş arasında değişmekteydi. Tanı anında hastalardan 2 sinde hem santral hem pulmoner, inde pulmoner, inde santral sistemde hiperlökositoz ilişkili bulgular vardı. İşlem öncesi BKH sayısı / mm3 arasındaydı. Hastaların tümünde lökoferez öncesi hidrasyon, idrar alkalinizayonu sağlandı, 3 ünde ürik asit oksidaz, 4 ünde allopürinol kullanıldı. Beş hastada ek olarak hydroksiure başlandı. Hastaların 5 inde acil olarak femoral, inde subklavian ve inde internal juguler vene yerleştirilen santral venöz kateter aracılığı ile, tanıdan ortanca 3.5 saat (dağılım: 2-7 saat) sonra ilk lökoferez işlemi gerçekleştirildi. Lösemi tedavisine başlanma zamanı tanı anından sonraki ortanca 0 saatti (dağılım: 2-24 saat). Hastalarda uygulanan lökoferez sayısı ortanca değeri 3 tü (dağılım: 2-4) Altı olguda BKH sayısının azaltılması ve 3 olguda varolan lökostaz bulgularının kaybolması sağlandı. Başlangıçta lökostaz bulgusu bulunmayan hiçbir hastada izlemde bulgu görülmedi. İşlemler sırasında herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Lökoferez, agresif hidrasyon, alkalinizayon, ve lösemiye spesifik kemoterapiyle birlikte uygulandığında etkin bir şekilde sitoredüksiyon sağlanmasına yardımcı olmaktadır. Poster No: P049 Ref No: 65 AKUT NEKROTİZAN ÜLSERATİF GİNGİVOSTOMATİTİS VE PERİODONDİTİS Deniz Çelik, Zekai Avcı, Betül Orhan, Barış Malbora, Namık Özbek Başkent Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş: Nekrotizan ülseratif gingivitis ve periodontitis papil kaybı, diş eti kanaması ve ağrıyla ortaya çıkan dişeti nekrozu ile karakterize bir infeksiyondur. Genellikle fusiform bakteriler, Prevotella intermedia ve spiroketler etken olarak saptanmaktadır. Kanser kemoterapisi, emosyonel stres, beslenme bozukluğu, immunsupresyon, HIV infeksiyonu ve sigara kullanımı hazırlayıcı etken olarak kabul edilir. Olgu: ALL kemik iliği relapsı nedeniyle takip edilen 2 yaşındaki erkek hastada, IDA-FLAG tedavisi sonrasında ağır nötropenik olduğu dönemde (total lökosit sayısı <00/mm3) sağ üst ön kesici ve molar dişlerine uyan dişetlerinde siyah-mor renkte şiddetli ağrıya yol açan lezyonları oluştu (Resim ). Bu lezyonları akut nekrotizan ülseratif periodontitis ve nekrotizan stomatit olarak değerlendirildi. Beraberinde febril nötropenisi olan hastaya meropenem, teikoplanin ve klindamisin başlandı. Bilgisayarlı tomografisi osteomyelit ile uyumlu değildi. İzlemde derin nötropenisi devam eden hastaya bir kez granülosit süspansiyonu verildi. Diş Hekimliği tarafından düşük doz laser, debridman ve kriyoterapi tedavileri uygulanan hastanın nötropenisinin düzelmesiyle birlikte lezyonları geriledi. Sonuç: Lösemi tedavisinde kullanılan kemoterapotik ajanlar direkt ya da indirekt olarak stomatoksisiteye neden olabilir. Bu hastalarda oral hijyen tam sağlanamadığından nötrofil sayısının düşüşüyle birlikte ciddi, hatta ölümcül fırsatçı enfeksiyonlar görülebilir. Kanser tedavisi alan hastaların belirli aralıklarla diş hekimi tarafından muayene edilmesi, dental plakların önlenmesi ve temizlenmesi ve uygun periodontal bakım yapılması bu tür komplikasyonları azaltacaktır. Resim Poster No: P050 Ref No: 66 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKTA İMATİNİB SONRASI ŞİDDETLİ SARILIK VE MUKOZİT Ali Ayçiçek, Ahmet Koç, Zeynep Canan Özdemir, 2 İlhan Yetkin Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Amaç: İmatinib in nadir görülen istenmeyen etkilerini sunmak. Olgu: Beş buçuk yaşında erkek hasta bir haftadır süren ateş, iştahsızlık ve bulantı şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 9 kg (40 persentil, boy 4 cm (55 persentil). Genel durum iyi, cilt soluk, karaciğer 4 cm, dalak 6 cm palpabl, boyun ve kasıklarında en büyüğü.5x.5 cm çok sayıda lenfadenomegali mevcut, diğer sistem muayeneleri normal olarak bulundu. Kemik iliği aspirasyonu incelemesinde %95 blast, %2 normoblast, %2 lenfosit, % metamyelosit görüldü. Blastların %85 i dar sitoplazmalı küçük kromatin yoğunlaşması olan L tipi (ALL), %5 i ise daha büyük, sitoplazması geniş L2 tipi lenfoid blasttı. Akım hücre sayımında CD0:%8; CD9:%76; CD20:%4; CD7:%2; CD22:%72; CD2:%22; CD3:%24; CD5:%22; tdt:%73, CD3:%; CD4:%2; CD33:%; CD7:%; HLA-DR:%73; CD45:%99 oranında pozitif bulundu. RT-PCR ile yapılan analizde t(9;22)(q34;q) transkriptini G6PDH kontrol genine göre ekspresyon oranı 56,837 (% 568,37) olarak pozitif bulundu. FISH metodu ile analizde t(4;) (q2;q23) negatif ancak hücrelerin %28 inde no lu kromozomun monozomisi veya q23 bölgesinin delesyonu saptandı. İlk tanıda BOS ve göz dibi tutulumu olmayan hastaya modifiye St. Jude Total XV remisyon indüksiyon tedavisi başlandı. Tedavinin 26. gününde 340 mg/m2/gün dozunda imatinib eklendi. İlk imatinib dozu sonrası bulantı ve karın ağrısı gelişti, antiemetik ve ağrı kesici kullanmadan geçti. İmatinib 2. ve 3. dozundan sonra bulantı, karın ağrısı ve ondansetrona rağmen tekrarlayan kusmaları oldu. Vital bulgular normal seyretti. İmatinib tedavisi başladıktan sonraki 4. gün tüm vücutta sarılık, çay rengi idrar ve ağız içi ve özefagus ile anüs etrafında ağır mukozit gelişti. İmatinib öncesi normal sınırlarda olan tetkiklere sarılılık çıktıktan sonra bakıldığında total bilirubin 8,7 mg/dl, direk bilirubin 2 mg/dl, ALT :72 IU/L, ALP 48 U/L (imatinib öncesi 83 U/L) GGT:405 IU/L, LDH 874 U/L, CRP mg/dl, Hb 7.9 mg/dl (öncesi 8.5 g/dl), idrar tetkikinde bilirubin (+) ürobilinojen (normal) bulundu. Batın USG de karaciğer parankimi, intra ve ekstrahepatik safra yolları ve safra kesesi normal olarak değerlendirildi. Kemoterapisine ara verildi. Sarılık geliştikten 7 gün sonra nötropenik ateşi çıkması üzerine nötropenik ateş tedavisine başlandı. Takiplerinde total bilirubin 9 mg/dl e direk bilirubin 7 mg/dl e kadar düştü. Ancak, ateşi hiçbir şekilde kontrol altına alınamayıp genel durumu gittikçe kötüleşen hasta ateş çıktıktan 2 gün sonra kaybedildi. Sonuç: İmatinibin istenmeyen etkisi olarak şiddetli sarılık ve mukozit nadir görülen durumlar olduğu için, bu bilgilerin paylaşılması amacıyla sunuldu. Poster No: P05 Ref No: 67 T-HÜCRELİ LENFOBLASTİK LENFOMA OLGUSUNDA PLEVRAL EFFÜZYON HÜCRE KÜLTÜRÜNDE OLAĞANDIŞI BULGULAR Meltem Özgüner, H. Ahmet Demir, Suna Emir, Duygu Uçkan Çetinkaya, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları Hematoloji Onkoloji EAH Hastanın dişetindeki lezyonu görülmektedir T- HÜCRELİ LENFOBLASTİK LENFOMA OLGUSUNDA PLEVRAL EFFÜZYON HÜCRE KÜLTÜRÜNDE OLAĞANDIŞI BULGULAR Amaç: T-hücreli lenfoblastik lenfomalı bir olguda plevral effüzyon hücre kültüründe üretilen hücrelerin morfolojik özelliklerini tanımlamak ve farklı hücre populasyonları arasındaki ilişkiyi saptayabilmek amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Relaps anında elde edilen malign plevral effüzyon hücreleri flow sitometrik analiz ile karakterize edildi, dansite gradient yöntemi ile ayrıştırıldı, mezenkimal kök hücre kültürü için uygun hücre kültür ortamına alındı. Kültür solusyonları üç günde bir değiştirilerek hücreler konfluent hale gelene kadar (4.gün) kültüre edildi. Hücreler

117 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 7 yapıştıkları flasklardan tripsinize edildi ve kültür sonrası flow sitometrik analizler yapıldı. Bulgular: Hücre kültürü sonucunda iki ayrı hücre populasyonu elde edilmiştir. Populasyonlardan bir grubu flow sitometrik analize göre relaps anındaki blastik hücrelere benzer CD45,CD2,CD5,CD7eksprese eden hücreler, ikinci grup ise blastik populasyondan farklı olarak ileri derecede granüllü ancak boyut olarak blastlara yakın, zayıf CD45, kuvvetli CD34 ayrıca CD2,CD3,CD5,CD7 eksprese eden hücrelerdir. Sonuç: Seröz effüzyonlar, lenfomaların sık görülen komplikasyonlarından birisidir ve lenfoma subtipleri arasında T-hücreli lenfoblastik lenfomalara sıklıkla eşlik eder. Hücre kültürüne ekim aşamasında sadece lenfoblastlar ekilmiş ancak uygun kültür ortamında az sayıda olup başlangıçta saptayamadığımız mezotel kaynaklı hücreler de ortama çıkmıştır. Mezotel kaynaklı hücrelerin flasklara yapışma özellikleri vardır ancak lenfoid hücrelerin ortamda tutunmaları mümkün değildir. Hücre kültürü sonucunda T-hücre lenfoblastlarının ve mezotel kaynaklı hücrelerin bir arada bulunması lenfoblastlar ile stromal mikroçevre hücreleri arasında reseptör-ligand düzeyinde etkileşim olduğunu ve bu etkileşimin blast ömrünü, hastalık progresyonunu, özellikle relapsları ve tedaviye direnci etkileyebileceğini düşündürmüştür. Buna benzer in-vitro çalışmalar kanser-mikroçevre ilişkisinin açıklanmasında ve relapsların patogenezinin aydınlatılmasında yol gösterici olabilir. T-hücreli lenfoblastik lenfoma plevral effüzyon Poster No: P052 Ref No: 69 ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ OLGULARIMIZDA 9P2 DELESYONU Melike Sezgin Evim, 2 Tahsin Yakut, Birol Baytan, 2 Mutlu Karkucak, Adalet Meral Güneş Uludağ Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Uludağ Üniversitesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Kromozom haritalanmasında 9p2 bölgesinde yer alan CDKN2/ INK4A/p6 tümör süpressör gendir. Bu gen siklin bağımlı kinaz inhibitörlerini kodlar (CDKI). Bu CDKI lar siklin bağımlı kinaz 4 (CDK4) ve CDK6 a bağlanıp fonksiyonlarını inhibe eder. Bu inhibisyon sonucunda hücre siklusu G fazında durur ve hücresel prolifersyon baskılanır. Bu sebeple CDKI lar tumör supressor olarak görev yaparlar. Bu yüzden bu genin inaktivasyonu kanser gelişimine yol açabilir. Çocukluk çağı ALL sinde CDKN2/INK4A/p6 inaktivasyonu B ALL de %20 ve T-ALL de %50 sıklıkta görülür. Kromozomun 9p2 bölgesindeki delesyon çocukluk çağı akut lenfoblsatik lösemisinde sık rastlanmasına rağmen prognostik değeri tartışmalıdır. Yöntem: Ocak 2008 ve aralık 200 tarihleri arasında yeni tanı almış 85 ALL li (yaşları2 ay ile 7 yıl) çocuk çalışmaya alındı. 85 çocuğun 64 ünde B-ALL, yirmibirinde ise T-ALL saptandı. Tüm hastalar BFM-ALL 2000 protokolü ile tedavi edildi. 9p2 delesyonu Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) yöntemi ile çalışıldı. Sonuçlar: hastaların dördünde (%4.7) homozigot delesyon ve 8 inde (%0.5) hemizigot delesyon saptandı. Analiz sırasında ortalama takip süresi.2 yıldı (6 ay-3 yıl). 9p2 delesyonun ALL lösemi gelişmesinde rolü olduğu düşünülmekte ancak prognoz üzerine etkisi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. Tablo. 9p2 durumu ve klinik izlem Immunofenotip Çalışmaya alınan hasta (n:85) Homozigot delesyon (n:4) 9p2 subgrup Hemizigot delesyon (n:8) Hücre kültürü 3.gün T-hücreli lenfoblastik lenfoma plevral effüzyon T-cell B-cell Olaysız 80 7 Dirençli lösemi 0 0 Relaps 2 2 Remisyonda ölüm 2 0 Yaşam durumu Yaşıyor 79 8 Ölü Hücre kültürü 4.gün

118 8 Poster No: P053 Ref No: 7 L-ASPARAGİNAZ ALERJİSİ OLAN AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA TEDAVİ YAKLAŞIMI VE HIZLI DESENSİTİZASYON PROTOKOLÜNÜN GÜVENİRLİLİĞİ 2 Belgin Aktaş, Melike Sezgin Evim, Birol Baytan, 2 Yakup Canıtez, Adalet Meral Güneş, 2 Nihat Sapan Uludağ Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Uludağ Üniversitesi Çocuk Alerji Bilim Dalı Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavi protokolleri büyük oranda L-Asparaginaz (L-Asp) içeren kombinasyon terapileri ile tedavi edilir. L-Asp yüksek oranda toksisiteye neden olmakla birlikte uzun dönem yaşam süresini arttıran önemli bir kemoterapötik ajandır. İlaca bağlı hipersensivite bulguları olan vakalarda E. Coli-asparaginazın kesilip tedaviye Erwinia veya polyethylene glycol (PEG) asparaginaz ile devam edilmesi önerilir. Bu bildiri de E.coli-asparaginaz ile hipersesivite bulguları gelişen hastalarımıza uyguladığımız tedavi protokolü ve hızlı desensitizasyonun güvenirliliğini değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya yılları içinde Uludağ Üniversitesi Çocuk Hematoloji Kliniğinde E.coli asparaginaz ile alerjik reaksiyon gelişen 8 hasta alındı. Bu hastalara refrakter periyod geçtikten sonra, en erken 2 hafta sonra asparaginazın daha az alerjik formu olan Erwinia-asparaginaz ya da ilacın bilinen immujenitesi en az olan peg asparaginaz ile önce prik, ardından reaksiyon saptanmazsa intradermal deri testi uygulandı. Hastalara daha önce gelişen hipersensivite bulgularının ağırlığı ve intradermal deri testi sonuçlarına göre asparaginaz içeren kemoterapileri premedikasyonla veya premedikasyon+desensitizasyonla beraber uygulandı Sonuçlar: E.coli asparaginaz ile hipersensivite bulguları gelişen yaşları 5-5 arasında değişen 8 hastamızın (6 sı erkek) i sadece ürtiker/ anjioödem şekinde hafif bir reaksiyona sahipken 7 hastamızda orta-ağır hipersensivite bulguları gelişmişti. Tartışma: L-Asp, ALL tedavisinde uzun dönem yaşam süresini arttıran önemli bir kemoterapötik ajandır. İlacın en önemli toksisitelerinden biri de bazen hayatı tehdit edici hipersensivite bulguları gelişmesine neden olmasıdır. Uygun tanısal yöntemler ve desensitizasyon protokolleri ile ALL tedavisinin önemli bir bileşeni olan asparaginaz formlarına karşı hipersensivite bulguları önlenerek tedavinin devamı sağlanabilir. Poster No: P054 Ref No: 76 MULTİFOKAL OSTEONEKROZU OLAN AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ OLGUSU Dilek Gürlek Gökçebay, Abdurrahman Kara, Arife Toksöz, Betül Tavil, Mehmet Fatih Azık, Neşe Yaralı, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Osteonekroz, lenfoma ve lösemi gibi steroidlerin uzun süreli kullanıldığı malignitelerde sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Glukokortikoid tedavisi, kemik yapımının supresyonu, intrameduller liposit kompartmanının artışı ve/veya arteryel kan akımı üzerine direk etki karmaşık patogenezden sorumludur. Özellikle 0 yaşın üzerindeki çocukların ağırlık taşıyan eklemleri ve femur başı büyük risk altındadır. Hastalar semptomsuz olabileceği gibi ağrı, yürümede zorluk ve eklem hareketlerinde kısıtlanma gibi şikayetlerle başvurabilir. Olgumuz 6 yaşında erkek hasta, halsizlik ve sol kulak arkasında şişlik nedeniyle hastanemize başvurduğunda pre B ALL tanısı konularak TRALL BFM 2000 tedavi protokolü başlandı. Tanı anında kemik mineral dansitometri (KMD) Z skoru -,8 (osteopeni) idi. Tedavinin 9. ayında, idame fazındayken günde en az defa, kendiliğinden düşen subfebril ateşleri, sedimantasyon yüksekliği ve ayak bileğinde ağrı olması nedeniyle yapılan kemik iliği aspirasyonu normal olarak değerlendirildi. Enfeksiyöz ve kollajen doku hastalıklarına yönelik yapılan tetkikleri normal olarak değerlendirildi. Direk grafilerinde sol ayak lateral malleolünde şüpheli lusensi alanı, tüm vücut kemik sintigrafisinde ise sol klavikula distal ucunda odak tarzında minimal tutulum artışı izlendi. Sol omuz manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) klavikula distal ucunda, glenoidde ve humerus başında meduller nekroz alanları, alt ekstremite MRG incelemesinde ise her iki femur boynunda ve sol femur distal ucunda osteonekroz alanları saptandı; lösemik infiltrasyon ekarte edilemedi. Pozitron emisyon tomografi (PET-CT) sonucunda iskelet sisteminde çok sayıda odakta, nekroz olasılığı kesin olarak ekarte edilemeyen lezyonlar tanımlanarak eşlik eden yumuşak doku, karaciğer ve LAP tutulumları nedeniyle bulgular öncelikle lösemik infiltrasyon ile uyumlu olarak değerlendirildi. Hastanın sol omuzdaki lezyondan yapılan kemik biyopsisinde fokal koagülasyon nekrozu görüldü. Sağ spina iliaka anterior superiordan yapılan kemik iliği biyopsisinde ise malignite bulgusu gözlenmedi ancak fibrozis saptandı. Hastanın KMD Z skoru -2.3 (osteoporoz), parathormon normal, D vitamini yüksek olması nedeniyle endokrin bölümüne danışılarak bir defa intravenöz pamidronat tedavisi verildi, ardından kalsiyum, D vitamini ve oral alendronat verilerek günlük egzersiz ile takibine karar verildi. Bu tedavi sonrasında hastanın 4 ayda kemik ağrılarında belirgin azalma izlendi. Lösemilerde semptomatik osteonekroz sıklığı %.-9.3 olarak bildirilmiştir. Osteonekroz tanısında MRG %99 duyarlılık gösterir. Tedavide bifosfonatlar, elektriksel stimülasyon ve artroplasti uygulanabilir. Malignite nedeniyle izlenen hastalarda persistan kemik ağrısı, yürümede zorluk veya ekstremiteyi hareket ettirememe durumlarında görüntüleme çalışmaları gereklidir. Kemoterapinin geç etkileri ve iskelet komplikasyonları hakkında hasta ve yakınları bilgilendirilerek egzersiz ve ilaç tedavileriyle bunların önlenmesine çalışılmalıdır. Poster No: P055 Ref No: 79 GÜNEYDOĞU ANADOLU BÖLGESİNDE İZLENEN AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUK HASTALARDA ST. JUDE TOTAL 3 TEDAVİ PROTOKOLÜNÜN SONUÇLARI Ahmet Koç, Ali Ayçiçek, Zeynep Canan Özdemir, Murat Söker, 3 Mustafa Varma Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 3 Akçakale Devlet Hastanesi Çocuk Kliniği Amaç: Merkezimizde tanı, St. Jude Total 3 protokolü ile tedavi ve takibi yapılan akut lenfoblastik lösemili(all) çocuk hastaların sonuçlarını paylaşmak. Gereç ve Yöntem: Aralık 999-Temmuz 200 tarihleri arasında Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ünitesinde ALL tanısı alan 6 (72-%62. erkek, 44-%37.9 kız) çocuk hastanın verileri değerlendirildi. ALL tanısı kemik iliği aspirasyonu incelemesinde blast oranının %30 un üstünde olmasıyla konuldu ve immunolojik tiplendirme akım sitometrisiyle yapıldı. Tedavide remisyon indüksiyonu aşamasında prednisolon yerine metil prednisolon verilerek oluşturulan modifiye St. Jude Total 3 protokolü uygulandı. Bulgular: İlk tanı sırasında enfeksiyon, genel durum bozukluğu gibi zorlayıcı sebeplerle 0 (%8.6) hasta kemoterapi başlanamadan kaybedilmişti. ALL tedavisi uygulanan 06 vakanın 68 i (%64.2) erkek, 38 i (%35.8) kız, yaş aralığı -7 yaş, yaş ortalaması 5.9± 3.7 yıl olarak bulundu. Vakaların 38 i (%35.8) i standart risk, 53 ü (%50) orta risk, 5 i (%4.2) i yüksek risk grubuna girmişti. Filadelfia kromozomu bakılabilen 57 hastanın 2 i (%3.5) pozitif olduğu tesbit edildi. İmmunofenotiplendirme ile hastaların 84 ü (%79.3) pre-b hücreli, i (%0.4) T hücreli, 8 i (%7.5) T ve pre-b karışık, 3 ü (%2.8) bifenotipik (lenfoid ve myeloid) hücreli akut lösemi tanısı konulmuştu. Tanı anında vakaların 99 u (%93.4) beyinomurilik sıvısı (BOS) normal (CNS), 3 ü (%2.8) travmatik lomber ponksiyon, 2 i (%.9) CNS2, 2 i (%.9) CNS3 olduğu görüldü. Hastaların 2 i (%.3) remisyon indüksiyon tamanlanıp, tedavinin başından itibaren 42. gün kemik iliği incelemesi yapılamadan enfeksiyon, kanama, yaygın damar içi pıhtılaşma gibi nedenlerle kaybedilmiş, hasta remisyon indüksiyondan sonra terk etmişti. 42. günde remisyona girmeyen hiçbir hasta saptanmadı. Takip sırasında vakaların 4 ü (%3.8) kemik iliği nüksü, i (%0.9) retinadan nüks, 5 i (%4.7) sekonder akut myeloid lösemi, i (%0.9) sekonder ALL geliştiği görüldü. Hastalıklı eks olan 6 (%7) hastanın 2 i (%.3) remisyon indüksiyon tamamlanmadan kaybedilmişti. Beş yıllık toplam sağ kalım erkeklerde %76.5, kızlarda %65.8 (P=0.89), 5 yıllık olaysız sağ kalım erkeklerde %70.6, kızlarda %60.5 (P=0.26) bulundu. Sonuç: Bölgenin sosyo-ekonomik durumu ve yaşam şartları da göz önüne alındığında St. Jude Total XIII ALL tedavi protokolünün

119 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 9 bölgemiz için uygulanabilir ve iyi bir tedavi şekli olduğu yorumu yapılabilir. Literatürde bildirilene göre bölgemizdeki ALL li çocuklarda erkek/ kız oranının daha yüksek olduğu, ayrıca erkek çocuklarda toplam ve olaysız sağ kalımın oranlarının, istatistiki olarak farklı olmasa da, daha iyi olduğu görülmüştür. Resim Poster No: P056 Ref No: 83 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ HASTADA İNTRATEKAL METOTREKSATA BAĞLI NADİR KOMPLİKASYON Özlem Tüfekçi, Şebnem Yılmaz, Tuba Karapınar, Salih Gözmen, 3 Handan Çakmakçı, 2 Semra Hız, Gülersu İrken, Hale Ören Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı, 3 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Kız ve erkek çocuklar için toplam sağkalım (OS) eğrileri (n=06). Resim 2 Çocukluk çağı Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) tedavisinde metotreksat (MTX) önemli bir yere sahiptir. Konsolidasyonda yüksek doz ve intratekal kullanımları sayesinde ALL tedavisinde başarı oranları artmıştır. Metotreksatın hematolojik ve mukokutanöz toksisitesi sık, nörotoksisitesi ise az görülen ancak önemli bir yan etkisidir. Burada, metotreksata bağlı nörotoksisite gösteren ve görüntülemede bu komplikasyona ait tipik bulguları saptanan pre B hücreli ALL li bir kız hasta sunulmuştur. Temmuz 200 da ALL tanısı alan hastaya BFM 95 protokolü başlandı. Başvuruda santral sinir sistemi tutulumu yoktu. Sekiz ve on beşinci günler yanıtı iyi olan ve indüksiyon tedavisi sonunda remisyona giren hastanın, tedavisinin 43. gününde (3. intratekal tedaviden sekiz gün sonra) baş ağrısı yakınması ortaya çıktı. Nörolojik muayenesi normal olan hastanın bu şikayeti üç gün içinde geriledi. Kranial BT normal idi. Protokol I in 52. gününde ( son intratekalden 8 gün sonra) tekrar baş ağrısı ile birlikte kusma ve bir gün sonrasında da somnolans, dizartri ve görme bulanıklığı gelişti. Nörolojik muayenesi yine normal olan hastanın difüzyon ağırlıklı kranial MR görüntülemesinde (DW-MRG) frontoparietal bölgelerde metotreksat ilişkili nörotoksisitenin bir bulgusu olan simetrik difüzyon kısıtlaması saptandı. Dizartrisi iki saat içinde kayboldu ancak aynı gün içinde bir gün kadar süren hemiparezisi gelişti. Sonrasında kooperasyon ve oryentasyonu kaybolan hastaya folinik asid ve sitotoksik ödem için dekzametazon tedavisi başlandı. Semptomlarının tümü gerileyinceye kadar (bir hafta süreyle) kullanıldı. MTHFR C677T ve A298C mutasyonları negatif idi. Hastaya konsolidasyon tedavisinde intratekal metotreksat yapılmadı, intravenöz dozu 5 g/m2 yerine g/ m2 olarak verildi. İntratekal metotreksat verilemediği için 2 Gy kranial radyoterapi aldı. Üç ay sonra tekrarlanan MRG sinde önceki bulguları tamamen geriledi. Hasta halen idame tedavisindedir. Oral MP ve MTX kullanmaktadır MTX ın IV ve özellikle IT kullanımı akut, subakut, kronik nörotoksisite sendromlarına yol açmaktadır. Subakut MTX nörotoksisitesi IT veya IV kullanımdan günler veya haftalar sonrasında ortaya çıkmakta ve inmenin klinik bulgularını taklit etmektedir. Bulgular günler içinde geri dönüşlüdür. Patogenez net değildir. DW-MRG inme ve MTX ilişkili nörotoksisiteyi ayırt ettirici bulgular sunmaktadır. Yayınlanan vaka bildirimlerinde tedavi olarak folinik asit, dekstrometorfan, dekzametazon, aminofilin kullanılmıştır. Genellikle spontan gerileme olduğu için kullanılan tedavilerin yararı konusunda net veri yoktur. MTX kullanılan ve inme benzeri bulgular gelişen hastalarda MTX ilişkili nörotoksisite düşünerek DW-MRG ile tanının doğrulanması uygun olur. Kız ve erkek çocuklar için 5 yıllık olaysız sağkalım (EFS) eğrileri (n=06). Poster No: P057 Ref No: 95 CLOFARABİN TEDAVİSİ ALAN BİR OLGUDA BK VİRUS KAYNAKLI HEMORAJİK SİSTİT Mehmet Öztürk, Serpil Taşdelen, Tuğba Kayaalp, Figen Çelikbilek, Üstün Ezer, Duygu Aksen Ezer, 2 Ayhan Kubar, 2 Ahmet Emin Kürekçi LÖSEV-Lösante, 2 GATA Hemorajik sistit, siklofosfamid ve ifosfamid gibi alkilleyici ajanlar ile tedavi sırasında gelişebilen bir komplikasyondur. BK virusu insanların solunum yolu epitelinden tüm vücuda yayılıp üriner sistem mukozasında latent olarak bulunan bir insan poliomavirusudur ve toplumda %60-90 oranında seropozitifdir. Organ nakli veya hematopoetik kök hücre nakli esnasında kullanılan myeloablatif kemoterapi rejimleri sonrasında BK virusunun reaktivasyon kazanarak hemorajik sistite neden olduğu bilinmektedir.

120 20 Clofarabin refrakter lösemi tedavisinde son yıllarda daha sık olarak kullanıma girmiş bir ajandır. Clofarabin kullanımı sonrasında BK virusa bağlı gelişen hemorajik sistit şu ana kadar rapor edilmemiştir. Burada 7 yaşındaki refrakter bifenotipik lösemi tanılı bir olguda clofarabinsiklofosfamid ve etoposid kombinasyon tedavi protokolü uygulamasından sonra gelişen BK virus kaynaklı hemorajik sistit bildirilmektedir. Olgu: 7 Yaşında erkek hastaya AML-M t(8;2) tanısı ile AML BFM 2004 tedavisi verildi. Tedavinin 5.ayında nüksetti. Doku tipi uygun verici adayı bulunamadığından transplantasyon uygulanamadı ve kemoterapi ile devam edildi. Üç kez kemik iliği nüksü gösteren hastaya son nüksünde reindüksiyon amacı ile clofarabin (40mg/m 2 /gün,5gün), siklofosfamid (400mg/m 2 /gün,5gün) ve etoposid(00mg/m 2 /gün,5gün) tedavisi verildi.tedavi protokolunun 0. gününde mukozit, 3. gününde nötropenik ateş, 7. günde pnömoni ve 26. gün hemorajik sistit gelişti. Bir hafta ara ile yapılan BK virus DNA Real Time-PCR ile 0 9 kopya bulundu. Pelvik USG de, sağ üreter girişine uyan lokalizasyonda 5,4 mm boyutunda pıhtıya bağlı olabilecek ekojenite ve mesane duvarında kalınlaşma saptandı. Tartışma: Siklofosfamid ve ifosfamit tedavisi sırasında hemorajik sistit; gelişmesi beklenen bir tablodur.ancak clofarabin,siklofosfamid ve etoposid kombinasyon tedavisinden 2 gün sonra gelişen BK virusuna bağlı hemarojik sistit literatürde bildirilmemiştir. BK virusu (polyoma hominis tip ) papova virüs ailesinden zarfsız bir DNA virusudur. Üriner sistem epitelinde latent kalır ve immun sistem baskılandığında reaktive olur.erişkinlere ait refrakter non hodgin lenfoma olgularına ait faz çalışmada clofarabin,siklofosfamid ve etoposid kombinasyonundan oluşan kemoterapi sonrası otolog periferal kök hücre nakli uygulanmış ve olguların birinde kemoterapi ile ilişkili hemorajik sistit geliştiği bildirilmiştir. Bir kemoterapi protokolundan sonra uzun süren immunsupresyona bağlı olarak BK virus reaktivasyonu ve buna bağlı hemorajik sistit gelişen, refrakter akut lösemili bir olguda ilk kez görülmesi açısından sunulmaya uygun görülmüştür. Poster No: P058 Ref No: 0 ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMİLERİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Kadir Yümlü, 2 Hüseyin Tokgöz, 2 Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş ve Amaç: Akut lösemiler, çocukluk çağında en sık görülen malignensilerdir. Özellikle son 50 yılda yapılan çalışmalar ve oluşturulan modern tedavi rejimleri ile tedavi başarısı ve hastaların sağ kalım oranları önemli oranda artmıştır. Ulaşılan bu yüksek sağ kalım oranları, hastalık hakkında yapılan çalışmaları daha da anlamlı kılmaktadır. Bu çalışmada merkezimizde akut lösemi tanısı almış hastaların epidemik, klinik, laboratuar ve prognostik özellikleri ile tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Hastalar ve Yöntem: Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Ünitesinde yılları arasında tanı alan 23 akut lösemi vakasının kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Bu hastalardan dosya bilgileri yeterli olan 86 vaka çalışmaya dâhil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru yakınmaları, tanı sırasındaki fizik muayene bulguları, tanı anındaki kan değerleri, kemik iliği değerlendirme sonuçları ile bunların neticesinde belirlenen risk faktörleri, prognostik özellikler ve verilen kemoterapi protokollerinin sonuçları değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 86 olgunun 50 si (% 80,6) akut lenfoblastik lösemi, 36 sı (%9,4) akut miyeloid lösemi tanısı almıştı. Tüm olguların 06 sı (%56,9) erkek, 80 i (%43,) kız idi. ALL li olguların %63.3 ü, AML li olguların %38.9 u 2-0 yaş arasında idi. Kemik iliğinin morfoloji ve immunfenotipik incelemelerinde; ALL li olgularda en sık görülen alt grup, pre pre B hücreli ALL ve L morfolojisi iken, AML de ise morfolojik ve immunfenotipik olarak en sık AML-M2 tipi görülmekte idi. ALL li olgulardan Modifiye Saint Jude Total XIII ALL Tedavi Protokolü ile tedavi edilen 7 olgunun 5 yıllık sağ kalım oranı %75.9 iken, ALL BFM 95 protokolü ile tedavi edilen 33 hastanın 5 yıllık sağ kalım oranı %69.2 bulundu. AML li olgularda 5 yıllık sağ kalım oranı; Hacettepe AML MDS tedavi protokolü ile tedavi edilen 30 olguda %42.9, AML BFM 98 protokolü ile tedavi edilen 6 olguda ise %66,7 bulundu. Sonuç: Akut lösemili olgularımızda görülen sağ kalım oranları, literatür bilgileri ile benzerlik göstermektedir. Uygulanan tedavi protokolleri arasında istatiktiksel olarak anlamlı fark bulunmamakla birlikte, ALL li olgularda Modifiye Saint Jude Total XIII ALL protokolü, AML li olgularda ise AML BFM 98 protokolü ile elde edilen sonuçlar daha iyi görünmektedir. Risk yönelimli modern kemoterapi protokolleri ile kemoterapiye bağlı yan etkilerin azaltılması ve yaşam oranlarında artma sağlanması mümkün olabilir. Poster No: P059 Ref No: 04 LÖSEMİ TEDAVİSİ SIRASINDA TRANSVERS MİYELOPATİ GELİŞEN 2 OLGU Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş: Antikanser kemoterapötiklerin nörolojik komplikasyonları, direkt nörotoksik etkisi veya indirekt olarak metabolik veya serebrovasküler etkileri sonucu meydana gelebilmektedir. Periferal nöropati, kraniyal nöropati, akut ensefalopatiler, baş ağrısı, nöbetler, serebrovasküler olaylar görülebilmektedir. Transvers miyelopati, bu komplikasyonlar içinde en nadir görüleni olup, çoğunlukla intratekal kemoterapi veya radyoterapi ile ilişkilendirilir. Biz burada akut lösemi tanısı ile izlenen ve transvers miyelopati gelişen 2 olguyu bildirdik. Olgu : Üç yaşında erkek olgu, 2 yaşında iken AML M4 tanısı aldı. AML BFM 2004 kemoterapi protokolü başlandı ve remisyon elde edildi. HLA uygun donör olmadığı için kök hücre nakli yapılamadı. Tedavinin 20. haftasında izole kemik iliği erken relapsı gelişti. Bu nedenle hastaya FLAG-İda (Fludarabin, idarubisin, ARA-C, G CSF) tedavisi uygulandı. Bununla remisyon elde edildi. Protokol gereği idame tedavisi öncesinde hastaya ışınlama yapıldı. Hastada ışınlamadan yaklaşık 30 gün sonra her iki bacakta güçsüzlük ve halsizlik şikayeti başladı. Derin tendon reflekslerinde azalma olan hastaya klinik ve nöroradyolojik incelemelerle transvers miyelit tanısı kondu. BOS incelemesinde hücre yok, BOS kültüründe üreme yok, BOS biyokimyası normaldi. Steroid ve IVIG tedavisinden fayda görmeyen hasta solunum yetmezliği nedeniyle kaybedildi. Olgu 2: On yaşında kız hasta, yıl önce CALLA(+) preb hücreli ALL tanısı aldı. Hastaya Modifiye Saint Jude Total XIII ALL kemoterapi protokolü başlandı. Bu tedavi ile remisyon elde edilen hastaya idamenin 56.haftasında proflaktik SSS ışınlaması yapıldı. Yaklaşık 3 hafta sonra alt ekstremitede kas güçsüzlüğü, idrar kaçırma şikayeti ortaya çıktı. Bilateral alt ekstremitede nöropati bulguları ve derin tendon reflekslerinde kayıp olan hastaya klinik ve nöroradyolojik olarak transvers miyelopati tanısı kondu. Eş zamanlı yapılan kemik iliği ve BOS incelemeleri ile lösemi relapsı ve kloromal tutulum ekarte edildi. Steroid ve İVİG tedavisine yanıt alınamadı. Giderek kötüleşen asendan bir seyir ile solunum yetmezliği tablosunda hasta kaybedildi. Tartışma: Transvers miyelopati, bası yapan bir lezyon olmaksızın, çoğunlukla intratekal kemoterapi, radyoterapi, viral enfeksiyonlar, bakteriyel ve fungal enfeksiyonları sonrasında gelişebilen bir durumdur. Bu komplikasyonun tespit edilmesi için klinik bulguların yanı sıra MRI, elektromiyografi yapılması çoğunlukla gereklidir. Bu hastalarda kemik iliği ve BOS incelemesi yapılarak primer hastalık nüksünün ve kloromal tutulumun ekarte edilmesi çok önemlidir. Bizim olgularımızda herhangi bir malign, enfeksiyöz veya otoimmun sebep gösterilemediği için muhtemel etkenler olarak radyasyon veya intatekal kemoterapi olabileceği düşünüldü. Transvers miyelopati gelişen vakalarda steroid, intravenöz immunglobulin ve plazmaferez uygulanabilir. Bizim olgularımızda bu tedavi alternatiflerine yanıt alınamamış olup, her iki hasta için kötü bir gidişat gözlenmiştir. Poster No: P060 Ref No: 05 AKUT UNDİFERANSİYE LÖSEMİ TANISI ALAN BİR PEDİATRİK OLGUNUN YÖNETİMİ Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş: Akut lösemilerde hücre morfolojisi ve sitokimyasal özelliklerinin yanında immunfenotipleme kullanılarak çoğu hastada sınıflama yapılabilmektedir. Bununla birlikte az sayıda olguda T hücre, B hücre veya miyeloid serinin ana belirteçlerini taşımamakta, bu serilere ait erken belirteçlerden bir veya bir kaçını taşıyabilmektedir. Akut undiferansiye

121 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 2 lösemi (AUL) olarak adlandırılan bu gruptaki hastaların tanı ve tedavi yönetiminde bazı güçlüklere rastlanabilir. Biz burada akut undiferansiye lösemi tanısı konulan bir hastadaki klinik gidişatı ve hastanın yönetimini bildirmek istedik. Olgu Sunumu: Sekiz yaşında erkek hasta, son bir haftadır mevcut olan idrardan kan gelme, karın ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenesinde hepatosplenomegalisi servikal lenfadenopatileri vardı. Tam kan sayımında WBC: /mm3, Hgb:6 g/dl PLT: 23000/ mm3 idi. Periferik yaymasında silme blast görüldü. Kemik iliği aspirasyonu ALL L2 ile uyumlu idi. Kemik iliğinin flow sitometrik incelemesinde CD45+, CD5+, CD7+, CD33+, CD34+, CD79a, CD0, HLA-DR, CD9, CD20, CD22, TdT, MPO, CD3, cytcd3, CD4 ve CD8 negatif geldi. Kemik iliğinin morfolojik incelemesi, ALL L2 ile uyumlu olarak düşünülmekle birlikte, flow sitometrik olarak B ve T hücre belirteçlerini pür olarak içermediği için hastada AUL düşünüldü. Literatürde AUL de ALL ve AML kemoterapi protokollerinin uygulanabildiği görüldüğü için hastaya Modifiye St Jude Total XIII ALL yüksek risk kemoterapi protokolü başlandı. Kemik iliğinden FISH tekniği ile çalışılan t(9;22), t(4;), t(8;2), inv(6), t(5;7) negatif geldi. Akciğer grafisinde mediasten genişliği mevcuttu. Geldiğinde bakılan kan biyokimasında üre:9, kreatinin:5,6 ürik asit:39 idi. Santral şikâyetleri olmamakla birlikte lökosit sayısı çok yüksek olan hastaya lökosit aferezi yapıldı, daha sonra akut renal yetmezlik nedeniyle hemodiyaliz yapıldı. Diyaliz sonrasında almak üzere hastaya kemoterapisi verildi. Hastanın beyaz küresi tedricen düştü, böbrek fonksiyonları tedavinin 5.gününde normale geldi ve diyalize son verildi. Bu tedavi ile remisyon elde edilen hasta, annesi ile 0/0 HLA uyumu mevcut olan annesinden kemik iliği nakli yapılmak üzere yönlendirildi. Tartışma: Akut undiferansiye lösemi çok nadir görülen bir klinik tablo olup tedavisi tartışma konusudur. Literatürde bu vakalara ALL tedavisi veya AML tedavisi verilebileceği, ancak tedaviye cevabın genelde zayıf olduğu bildirilmektedir. Bizim olgumuza morfolojik olarak ALL ye uyması, ayrıca herhangi bir relaps durumunda verilecek tedavi alternatifleri açısından sıkıntıya düşmemek için ALL kemoterapisi uyguladık ve oldukça olumlu sonuç elde ettik. Literatürde bu olguların klinik gidişatının genelde kötü olduğu bildirildiği için hastayı HLA 0/0 uyumlu annesinden nakil yapılmak üzere yönlendirdik. Bu tür olguların sayısı arttıkça olguların tedavi rejimleri ve prognozu hakkında daha net bilgiler elde etmek mümkün olabilir. Poster No: P06 Ref No: 26 FEBRİL NÖTROPENİDE SERUM FOSFOR DÜZEYİ Serap Karaman, Sema Vural, Yıldız Yıldırmak, Şebnem Yılmaz, Emel Aytaç Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Amaç: Fosfor birçok biyolojik fonksiyon için gerekli olan temel bir hücre içi bir anyondur ve enzimlerde, fosforile bileşiklerde, hücre membranı, nükleik asitler ve nükleer proteinlerde de yer almaktadır. Sepsiste ve diğer bazı ağır hastalıklarda hipofosfatemi sık gelişebilmektedir. Ağır hipofosfateminin sepsiste mortalite riskini arttırdığı gösterildiğinden febril nötropenili olgularda klinik özelliklerin ve gidişin fosfor düzeyi ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji-Onkoloji bölümünde, Ekim 2007-Aralık 200 tarihleri arasında izlenen ve febril nötropeninin ilk gününde fosfor düzeyi bakılabilen 76 hastadaki 29 atak değerlendirildi. Olguların yaş, cins, tanı ve klinik özellikleri, mutlak nötrofil sayısı, nötropeni ve ateş süresi, klinik ve mikrobiyolojik enfeksiyon varlığı, ağır mukozit varlığı, antibiyotik modifikasyonları ve serum fosfor düzeyi değerlendirildi. Fosfor değeri düşük olan hastalara fosfor desteği verildi. Bulgular: Yaşları ortanca 5 yıl (5 ay-6 yıl), 27 si kız, 49 si erkek 76 hastada 29 febril nötropenik atak değerlendirildi. Atakların %22,5 i ALL, %7 si AML, %52,7 si Burkitt lenfoma, %7,8 i nöroblastom, %0 u diğer solid tümörlü olgularda izlendi. Atakların %58, inde ağır mukozit, %32,6 sinda klinik enfeksiyon varlığı mevcuttu. Atakların %7, inde mikrobiyolojik olarak patojen izole edilebildi. Hastaların ortalama fosfor değeri 3,2 ±,3 mg/dl (0,7-5,6 mg/dl) idi. Antibiyotik tedavisinde modifikasyon atakların %5,2 sinde yapıldı. Hastaların hiçbiri eksitus olmadı. Atakların %34,9 unda serum fosfor düzeyi düşük bulundu. Klinik enfeksiyon bulgularının ve ağır mukozitin olduğu ataklarda serum fosfat düzeyi anlamlı olarak düşük bulunurken, ateş ve nötropeni süresi, nötropeninin ağırlığı, modifikasyon varlığı, antibiyotik süresi, mikrobiyolojik etkenin izole edilmesi açısından fosfor düzeyinin düşük ve normal olduğu ataklar arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Sonuç: Çocukluk çağı malignitelerinde gözlenen febril nötropeni ataklarında fosfor düşüklüğü sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışmamızda fosfor düşüklüğü klinik enfeksiyon bulgularının ve ağır mukozitin olduğu olgularda daha sık görülmüştür. Fosfor düşüklüğüne yetersiz alım, barsaklardan yetersiz emilim, idrarla kayıp, solunumsal alkaloz, stres hormonlarının yüksekliği, yeniden beslenme sendromu, sepsisin neden olduğu bilinmektedir. Klinik enfeksiyon bulguları olan hastalarda ve ağır mukozitli olgularda fosfor tüketiminin fazla olması ve alımın daha fazla bozulması nedeniyle fosfor değerinin daha düşük olduğu düşünülmüştür. Fosfor düzeyinin febril nötropenideki önemi literatür ışığında tartışılmıştır. Poster No: P062 Ref No: 28 AKUT MİYELOİD LÖSEMİDE YÜKSEK DOZ SİTARABİN KULLANIMINA BAĞLI KORNEAL EPİTELİYAL MİKROKİSTLER Tuba Hilkay Karapınar, Salih Gözmen, Özlem Tüfekçi, Şebnem Yılmaz, 2 Zeynep Özbek, 2 Melih Parlak, Gülersu İrken, Hale Ören Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bölümü, 2 Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Bölümü Yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi sonucunda son yıllarda akut miyeloid lösemi (AML) tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak, klinik izlemde tedaviye bağlı ciddi yan etkiler gelişebilmektedir. Burada AML tedavisi sırasında yüksek doz ARA-C ya bağlı gözde korneal epitelyal mikrokist gelişen bir olgu sunulmuştur. Sekiz yaşındaki erkek hastaya Ağustos 2009 da AML tanısı konularak AML-BFM 2004 protokolüne göre tedavi başlandı. Dördüncü blok olan ham blok tedavisinin 6. gününde fotofobi ve gözlerde yanma şikayeti başladı. Göz hastalıkları konsültasyonunda bilateral multipl diffüz korneal epiteliyal mikrokistler ve hafif yüzeyel punktat epiteliyopatiler bulundu. Topikal suni gözyaşı damlası ile konservatif tedavi başlanarak izleme alındı. Beş gün içinde şikayetleri geriledi, korneal bulguları azalarak 3 ay içinde kayboldu. Bir sonraki blok olan HAE blok taki sitarabin dozu 3 gr/m2 olup ham bloktakinden (gr/m2/doz sitarabin) daha yüksekti. Yüksek doz sitarabin, % 5 dekstroz içinde gr/00 ml konsantrasyonda 3 saatte intravenöz infüzyonla verildi. Topikal suni gözyaşı damlası her 2 saatte bir ve suni gözyaşı jeli ile birlikte kullanıldı. Fotofobi ve gözlerde yanma şikayetleri tekrarladı ancak ilaç kesildikten 3 gün sonra geçti. Daha sonra göz bulguları tamamen normal olarak olgu tedavisini sürdürdü. Sitarabin, hücre siklusunda S fazını etkileyerek DNA sentezini inhibe eder ve hızlı hücre bölünmesini engeller. Bu etkisinden dolayı topikal kullanımında kornea epitelinde toksisite oluşturabilir. Yüksek dozlarda sistemik kullanımında konjonktival hiperemi, punktat keratopati ve refraktif korneal epiteliyal mikrokistlere yol açabilir. Histopatolojik incelemede, hızlı bölünen bazal epiteliyal hücrelerde epiteliyal mikrokistlere yol açan büyük dejenerasyonlar görülür. Sitarabinin intravenöz veya intratekal kullanımlarında göz bulguları tipik olarak ilk hafta içinde görülür. İntravenöz verilmesiyle sitarabin, kan-beyin bariyerini aşarak gözyaşı ve aköz humor yollarıyla korneaya ulaşır. Bulanık görme, fotofobi, batma hissi, ağrı ve görmede azalma vizuel semptomları oluşturur. İlaç dozu ve kullanım süresine bağlı olarak gelişen korneal epiteliyal DNA sentez inhibisyonunun oküler toksisiteye neden olduğu gösterilmiştir. İlaca bağlı bu okuler yan etkiyi tartışmak amacıyla olgunun sunumu uygun görülmüştür.

122 22 Poster No: P063 Ref No: 60 JÜVENİL KSANTOGRANÜLOM VE HEMATOLENFOİD MALİGNİTE BİRLİKTELİĞİ: Serap Karaman, Sema Vural, 2 Öner Doğan, 3 Nedim Polat Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği, 2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, 3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği Giriş: Jüvenil ksantogranüloma (JXG) daha çok küçük çocuklarda görülen ve primer olarak cildi tutan bir hastalıktır. Cilt dışı tutulum nadir olup en sık tutulan bölge gözdür. Genellikle selim gidişli olsa da, nadiren hematolojik maligniteler ile birlikte olabilir. Bu yazıda hematolenfoid malignite ve JXG tanılı bir olgu sunulmuştur. Olgu: Sekiz yaşındaki erkek hasta yüzün sol yarısında şişlik ve sol gözde proptoz ile başvurdu. İki aydır diş apsesi, sinüzit tedavisi görüp yanıt alınmayınca biyopsi yapılan hasta, B ve myeloblastik fenotip taşıyan, primitif blastik morfolojili hematolenfoid neoplastik infiltrasyon tanısı alarak sevk edilmişti. Hastanın muayenesi, sol proptozis ve hepatomegali; laboratuvar tetkikleri de transaminaz ve LDH yüksekliği dışında normaldi. Kranial MR ve PET de etmoid, maksiler sinüs, orbitada kitle raporlandı. Toraks, batın BT, kemik iliği, beyin omirilik sıvı sitolojisi normaldi. Euro-LB 2002 protokolü indüksiyonu sonrası MR da belirgin regresyon vardı. Tedavisinin 3. ayında sol göz konjonktivada kitle oluştu ve biyopsi ile JXG tanısı aldı. İdame öncesi PET de primer kitlede ve sol üst servikal lenf nodunda hafif aktivite olması üzerine alınan biyopsilerde de JXG saptandı. Primer kitleye radyoterapi başlandı. Tedavi alırken konjonktiva lezyonu tekrarladı ve çıkartıldı; tanı yine JXG idi. Hasta 8 aydır izlemde olup idame tedavisi sürmektedir. Primer bölgede çıkartılamayan kalıntı lezyonu dışında yeni bir lezyonu yoktur. Yorum: Jüvenil ksantogranülomun nadir de olsa hematolojik maligniteler ile birlikte olabileceği düşünülmeli ve hastalar bu açıdan değerlendirilmelidir. Poster No: P064 Ref No: 99 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA İMMÜNFENOTİPLEMENİN PROGNOSTİK ÖNEMİ Mesut Garipardıç, Zeynep Karakaş, Arzu Akçay, Leyla Ağaoglu, Sema Anak, Ayşegül Ünüvar, Gülyüz Öztürk, Ömer Devecioğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Amaç: Son yıllarda ALL tanı ve tedavisindeki gelişmeler neticesinde hastaların yaklaşık % inde kür sağlanabilmektedir. İmmünfenotipik inceleme günümüzde ALL tanısında vazgeçilmezdir. Bu çalışmada, akım sitometri ile incelenen immunfenotipik özelliklerin prognoza etkisi retrospektif olarak araştırıldı. Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji & Onkoloji Bilim Dalında yılları arasında ALL tanısı almış ve tedavi edilmiş olan 8 yaş altındaki 92 hasta incelendi. Hastalarımızın cinsiyeti ile birlikte tanı anındaki; yaşı, lökosit, hematokrit, trombosit değeri,hepatomegali, splenomegali, lenfadenomegali, kanama, MSS ve testis tutulumu, mediastinal kitle ve ekstramedüller tutulum varlığı, French-American-British (FAB) sınıflaması, akım sitometrik ile yapılan immünfenotiplendirme, translokasyonlar (t(4;), t(9;22), t(2,2)), 8. Gün steroid yanıtı, 4. gün ve 33. gün kemik iliğindeki blast oranı, aldığı tedavi hasta kayıtlarından retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Olgularımızın izlem süresi 43.0 ± ay (-88 ay) idi. Olguların % 4. i kız, % 58.9 u ise erkek idi. Hastalar immünfenotipik özelliklerine göre prekürsör B hücreli ALL, T hücreli ALL, matür B hücreli ALL olarak gruplara ayrıldı. Fizik muayenede >2 cm lenfadenomegali sıklığının T-hücreli ALL grubunda (% 35,9) prekürsör B-ALL den (%,6) daha sık olduğu saptandı (p:0,00). Ekstramedüller tutulum, T hücreli ALL li olguların % 53.8 inde ve prekürsör B hücreli ALL li olguların ise % 8. inde saptandı. Genel nüks oranı % 7.6 olarak saptandı. En sık nüks bölgesi ise (%0.) kemik iliği idi. Sitogenetik incelenmesi yapılan olgudan, 6 sında (%4.4) translokasyon saptandı. Olgularımızda T hücreli ALL oranı 989- Mart 999 yıllarında % 25 iken Mart yıllarında % 3. olmuştur (p=0.02). Genel sağkalım oranı prekürsör B ALL de % 9.3, T-ALL de % 75 ve matür B ALL de % 55.6 bulunmuştur (p= 0.02). Genel sağkalım oranı % 85.9 olarak saptanmıştır. Prekürsör B hücreli ALL de olaysız sağ kalım olasılığı, T hücreli ALL den 2.4 kat daha yüksek bulundu. Risk adapte standart CCG modified BFM protokolü alanlarda olaysız sağ kalım olasılığı, standart CCG modified BFM alanlara göre 7.25 kat daha yüksek bulundu. Augmented BFM protokolü alanlarda olaysız sağ kalım olasılığı standart CCG modified BFM alanlara göre 4.70 kat daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0.02 ve p=0.022).akım sitometrisi ile bakılan CD pozitiflik oranlarının olaysız sağkalıma etkisi değerlendirildiğinde sadece CD45 pozitif (>%20) olgularda EFS %89.7 saptanırken, CD45 negatif olgularda EFS %44.4 saptandı (p=0.004). Diğer CD oranlarıyla EFS arasında anlamlı ilişki olmadığı görüldü. Sonuç: Akım sitometrisi ile yapılan immünfenotiplendirme ALL tanısında, risk grubunun belirlenmesinde ve riske dayalı tedavilerin planlanmasında önem taşımaktadır. Poster No: P065 Ref No: 204 DOKUZ YAŞINDAKİ FENİLKETONÜRİ OLAN ERKEK HASTADA AKUT MYELOBLASTİK LÖSEMİ Türkan Patiroğlu, Ekrem Ünal, 2 Fatih Kardaş, Mehmet Akif Özdemir, Musa Karakükçü, 3 Özlem Sayılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı, 3 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı Giriş: Fenilketonüri, fenil hidroksilaz enzimininde bozukluk sonucu görülen bir hastalık olup Türkiye de akraba evliliği sık olduğu için en sık görülür. Fenilketonüri ve akut lösemi birlikteliği daha önce bir olguda bildirilmiştir. Olgu sunumu: İki yaşında iken klasik fenitketönüri tanısı alan ve başvuru anında dokuz yaşında olan hasta halsizlik, kusma, solukluk yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenesinde mental motor gerilik, hepatosplenomegali ve yaygın lenfadenopati saptandı. Lökosit sayısı 39000/mm3, hemoglobin 4 g/dl ve trombosit sayısı /mm3 idi. Periferik kan yaymasında %90 M2 myeloblast görüldü (Resim ). Akım sitometrik incelemede CD 3 (%7.3), CD33 (%8.8), MPO (%69.7) and CD34 (%60.8) olumlu bulundu, Kromozon analizi ve BOS incelemesi normal olan hastaya AML BFM 2004 protokolüne göre tedavi uygulandı. Hücum tedavisinden sonra yapılan kemik iliği incelemesinde %95 myeloblast saptandı. Hasta hücum tedavisi sonrasında febril nötropeni nedeni ile, başvurudan 40 gün sonra öldü. Sonuç: Fenilketonüri ve akut lösemi birlikteliği çok nadir olduğu için bildirilmiştir. Resim Periferik kan yaymasında saptanan myeloblastlar

123 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P066 Ref No: 206 AKCİĞERDE ÇOKLU KAVİTER NODÜLLERİ İLE BAŞVURAN HODGKİN LENFOMA OLGUSU Resim 2 Mehmet Akif Özdemir, Musa Karakükçü, Ekrem Ünal, 2 Mehmet Köse, 3 Ali Yıkılmaz, 3 Selim Doğanay, Türkan Patiroğlu, Fatma Türkan Mutlu, 4 Zehra Durak Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, 2 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Pediatrik Gögüs Hastalıkları Bilim Dalı, 3 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı, 4 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Pediatri Anabilim Dalı Giriş: Hodgkin lenfoma, çocukluk çağında sık görülen lenfomalardan olup en sık başvuru boyun bölgesindeki lenf nodlarında büyümedir. Akciğer tutulumu çok nadirdir, bu hastalarda mediastenal ve yaygın sistemik tutulum sıklıkla eşik eder. Hodgkin lenfomada kaviter akciğer nodülleri, çok nadir olup, hastaların % inden azı bu şekilde başvururlar. Olgu Sunumu: 3 yaşındaki kız hasta öksürük, kilo kaybı, boyunda ve koltuk altında şişlik yakınması ile başvurdu. Öyküsünde son bir ay içinde 0 kg istemsiz kilo kaybı, gece terlemeleri, ateş yüksekliği olduğu öğrenildi. Fizik muayenede sağ supraklaviküler 2x 3 cm lik lenf nodu, sol aksiller 2 x2 xm lenf nodu saptandı. Akciğer grafisi ve tomografisde medistenel lenfadenomegali ve akciğer parankiminde çok sayıda kaviter tutulum saptandı (Resim ). Supraklaviküler lenf nodu ve akciğerdeki kaviter nodüllerden yapılan biyopsi sonucu nodüler sklerozan tip Hodgkin lenfoma ile uyumlu saptandı. Tanı anında yapılan PET-BT (resim 2)sonucunda ek olarak dalak ve yaygın kemik iliği tutulumu saptanması üzerine hasta evre IV-B olarak kabul edilip alterne ABVD- COPP tedavisine başlandı, 2 kür ABVD, kür COPP tedavisi sonrasında ara değerlendirmede ilerleyici hastalık saptanması üzerine ICE prtokolü uygulandı. 2 kür ICE protokolü sonrasında yanıt elde edilemeyen hastaya 2 kür gemsitabin vinoralbin tedavisi uygulandıktan sonra progresif hastalık saptandığı için otolog kök hücre nakli planlandı. Hasta halen pediatrik kök hücre nakli servisimizde yatarak tedavi edilmektedir. Sonuç: Akciğerde kaviter lezyon ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde ayırıcı tanıda Hodgkin lenfoma akılda tutulmalıdır. Ayrıca kaviter akciğer tutulumu ile başvuran hastalarda prognozun kötü olduğu öngörülerek tedavi stratejileri erken planlanmalıdır. Resim Tanı anındaki akciğer grafisi ve tomografisinde mediastenel lenf nodları ve kaviter nodüller PET BT de supraklaviküler lenf nodu ve kaviter lezyonlarda FDG tutulumu Poster No: P067 Ref No: 233 ALLOJENİK KEMİK İLİĞİ NAKLİ UYGULANAN AML TANILI BİR OLGUDA AKUT GVHH NA RAĞMEN ÇOK ERKEN GELİŞEN CİLT RÖLAPSI Ali Aykan Özgüven, Gülyüz Öztürk, Sema Anak İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı Giriş: Allojenik kök hücre transplantasyonu (KİT) uygulanan akut myeloid lösemi (AML) li hastalarda rölaps oranı %20-50 dir ve büyük çoğunluğu kemik iliği rölapsı olarak izlenmektedir. Akut myeloid lösemili olgularda allojenik KİT sonrası ekstramedüller relaps ise nadir görülmekle birlikte bu olgularda sonuçta kemik iliği relapsı gelişir. Bu bildiride doku grubu tam uygun kardeşinden allojenik KİT uygulanan AML tanılı bir hastada cilt kaynaklı ekstramedüller relapsın gelişimi ve klinik seyri sunulmuştur. Olgu Sunumu: 3,5 yaşında AML (FAB M5) tanılı kız olguya Şubat 200 da FLAG protokolü başlandı ve idame tedavisi sonrası Ekim 200 da 2,8mg/kg busulfan, 60mg/kg siklofosfamid ile hazırlama rejimi sonrasında tam uyumlu, kardeş donörden kemik iliği nakli uygulandı. Nötrofil engraftmanı 5. günde gelişen hastada siklosporin profilaksisine rağmen 28. günde akut GvHH (deri tutulumu, 2. derece) gelişti. Akut GvHH sınırlamak amacıyla tedaviye önce yüksek doz kortikosteroid ve daha sonra da takrolimus eklendi. 35. gün kemik iliğinden yapılan kimerizm değerlendirmesi tam kimerik olarak sonuçlandı. 6. günde hastanın uyluk bölgesinde birkaç adet hiperpigmente papüler lezyon ortaya çıktı. Lezyonlardan yapılan cilt biyopsisinde, dermis ve derialtıdokuyu infiltre eden ve CD68 ile reaksiyon gösteren myeloblastlar görüldü, bu dönemde yapılan kemik iliği aspirasyonunda %5 in altında myeloblast saptandı, tam donor kimerik olarak devam etmekteydi. Fakat bir ve iki hafta sonra yapılan kemik iliği aspirasyonlarında sırasıyla %20 ve %90 myeloblast saptandı. Ayrıca kemik iliği ve periferik kandan bakılan kimerism değerlendirmelerinde tüm hücrelerin hastaya ait olduğu görüldü. Hastaya allojenik KİT sonrası AML relaps tanısıyla fludarabin ve sitarabinden oluşan FLAC rejimi uygulandı, ancak remisyon sağlanamayan hasta iki ay sonra kaybedildi. Tartışma: Özellikle FAB M4 ve M5 AML tanılı olgular allojenik KİT sonrası ekstramedüller relaps açısından risklidirler ve farklı tedavilerin denenmesine rağmen bu olguların prognozları kötüdür. Sunulan olgu allojenik KİT sonrası çok erken, cilt kaynaklı ektramedüller relaps yapması nedeniyle ilginçtir ve literatürde sunulan ilk çocuk olgudur. Bu olguda akut GVHH ve kemik iliğindeki %00 donör kimerizminin ekstramedüller relapstan korumadığı görülmüştür. Sonuç olarak KİT uygulanan AML hastalarında, kemik iliği relapslarından farklı olarak, ekstramedüller relaps gelişiminin önlenmesinde akut GvHH nın daha az etkili olduğu görülmektedir.

124 24 Poster No: P068 Ref No: 234 ALLOJENİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANAN PRİMER HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİYOSİTOZ TANILI OLGULARIMIZ: TEK MERKEZ DENEYİMİ Gülyüz Öztürk, Ali Aykan Özgüven, Sema Anak İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı hemoglobin ve bilirubin düzeyleri sergileyebilirler. Bazen, hafif HS, enfeksiyöz mononükleoz gibi, splenomegaliye neden olan hastalıklar ile alevlenebilir. Bu vaka takdiminde, PV-B9 ile enfekte, talasemi taşıyıcısı 5 yaşında bir kız çocuğunda geçici aplastik kriz yerine HS nin ilk klinik bulgusu olarak hemolitik kriz tanımladık. Bu durum eşzamanlı olarak mevcut olan herpes virüs enfeksiyonuna bağlanmıştır. Retikülosit ve eritrosit sayımlarının, hemolitik krizde yüksek beklenirken bu vakada normal olması, PV-B9 enfeksiyonunun eritroid seri üzerindeki baskılayıcı etkisiyle açıklanmıştır. Hastanın talasemi taşıyıcılığına bağlı olarak sergilediği düşük MCH, MCHC sferositozu maskelemiştir. Giriş: Primer Hemofagositik Lenfohistiyositoz (HLH) kemik iliği, karaciğer ve santral sinir sistemini etkileyen, hiperinflamasyonla karakterize nadir ve fatal bir hastalıktır.remisyon etoposid, kortikosteroidler ve intratekal metotreksatı içeren konvansiyonel kemoterapi ile siklosporin ve anti-timosit globulini içeren immunosupressif tedavi ile sağlanabilir. Fakat tek küratif tedavi yöntemi, konvansiyonel kemoterapi ile remisyon sağlandıktan sonra uygulanan allojenik kemik iliği kök hücre transplantasyonudur (KKHT), HLH da KKHT öncesi uygulanacak optimal yüksek doz kemoterapi rejimi henüz tanımlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde tam uygun, akrabalarından (MRD) allojenik kemik iliği transplantasyonu uygulanan HLH tanılı 6 hastanın epidemiyolojik özellikleri, klinik-laboratuvar bulguları, KKHT öncesi morbiditeleri, tedavi ve izlem sonuçlarının değerlendirilmesidir. Yöntem ve Olgular: İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı nda Ocak 2008 Ocak 20 tarihleri arasında HLH tanılı 6 çocuk hastaya allojenik KKHT uygulanmıştır. Allojenik KİT öncesi tüm hastalara HLH 2004 protokolü uygulandı. Sonuçlar: Çalışmamızdaki hastaların 5 i erkek, biri kız idi. Olguların median tanı yaşı 5 (2-9) aydı. Öyküde akraba evliliği oranı %83(5/6) dı. Olguların genetik analizinde 2 olguda perforin gen mutasyonu ve olguda da UNC 3D mutasyonu saptandı. Median transplantasyon yaşı 22 ay ve transplantasyon tanıya kadar geçen süre median 6 ay idi. Allojenik KKHT öncesi 3 hasta tam remisyonda, 2 hasta parsiyel remisyonda ve hasta aktif hastalıklıydı. Allojenik KKHT öncesi tam remisyonda olan 3 hastada KKHT dan sonra. ayda donör kimerizmi sağlandı ve olguların 2 si tam kimerik, i karışık kimerik olarak remisyonda izlenmektedir. Allojenik KKHT öncesi aktif hastalıklı bir olgu ile parsiyel remisyonda olan bir olgu venookluzif hastalık ve gram negatif sepsisten kaybedildi, KİT öncesi parsiyel remisyonda olan bir olgu ise graft reddi sonrası aktif hastalıklı olarak izlenmektedir. Hastalardan üçünde cilde sınırlı akut graft versus host hastalığı (GvHD), bir olguda kronik GvHD gelişti. Tartışma: Literatürde daha öncede bildirildiği gibi, KİT öncesi aktif hastalıklı hastaların prognozu graft reddi ve erken ölümler nedeniyle kötüdür, ancak literatürde aktif hastalıklı olarak KKHT na alınan ve remisyon sağlanan olgular da bildirilmiştir. Çalışmamızda KKHT öncesi aktif hastalıklı bir olgu ile parsiyel remisyonda olan iki olguda nötrofil engraftmanı ve remisyon sağlanamamış ve olguların ikisi de kaybedilmiştir. Ancak KİT öncesi remisyonda olan hastalarda engraftment sağlanmış, hastalıksız izlenmektedirler. Sonuç olarak KİT öncesi hastalığın remisyon durumunun naklin başarısında en önemli faktör olduğu görülmüştür. Poster No: P069 Ref No: 3 TALASEMİ TAŞIYICILIĞI OLAN BİR HASTADA PARVOVİRÜS B9 VE HERPES VİRÜS İNFEKSİYONU İLE İNDÜKLENEN HEREDİTER SFEROSİTOZUN BAŞLANGIÇ TABLOSU OLARAK HEMOLİTİK KRİZ: VAKA TAKDİMİ Meriç Kaymak Cihan, 2 Hafize Gökçe, Meral Oruç, Lale Olcay Dr. Anabilim Dalıurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji Bölümü, 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bölümü Herediter sferositoz (HS) klinik şiddet, protein defektleri ve kalıtım şekli açısından heterojen bir bozukluk grubudur. HS nin klinik şiddeti semptomsuz taşıyıcı ila ağır hemoliz arasında değişkenlik göstermektedir. Hafif HS nin tanımlanması zor olabilir, çünkü bireyler normal Poster No: P070 Ref No: 56 GLUKOZ 6 FOSFAT İZOMERAZ EKSİKLİĞİ SAPTANAN BİR HEMOLİTİK ANEMİ OLGUSU Gülen Tüysüz, Büşra Kutlubay, Gül Nihal Özdemir, Tiraje Celkan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Anabilim Dalı Eritrosit, glikolizde glikozdan, oksidatif pentoz fosfat yolundan ve glutatyon siklüsundan metabolik ihtiyaçları için gerekli enerjiyi sağlar. Tüm bu yolların herediter enzim defektleri, eritrosit yaşam süresinin kısalmasına ve hemolitik anemiye neden olur. Glukoz 6 fosfat izomeraz (GPI) eksikliği, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz ve pürivat kinaz eksikliğinden sonra 3.en sık görülen enzim defektidir. GPI, glukoz 6 fosfatın fruktoz 6 fosfata çevrilmesini sağlayan bir enzimdir. Bu enzimin eksikliği, enerji donorü adenozin trifosfat (ATP) ın kaybına neden olur. Bu da eritrosit membranının destabilizasyonuna, kırmızı kan hücresinin erken hemolizine ve neticede sferositik olmayan hemolitik anemiye neden olur. Hastalığıın seyri farklıdır. Çok nadiren ağır GPI, hidrops fetalis ve neonatal ölüm ile sonuçlanabilir. Olgu: 7 aylık erkek hasta, hafif anemi ve subikter nedeniyle kliniğimize refere edildi. Hastanın doğumdan itibaren yapılan tetkiklerinde kronik hemolize işaret eden orta-ağır düzeyde retikülositoz, indirekt bilürübinde artış ve haptaglobulinde azalma saptanmıştı. Anamnez derinleştirildiğinde hastanın postnatal 2. gününde yenidoğan sarılığı geliştirdiği ve bu yüzden 2 gün boyunca yoğun fototerapi aldığı öğrenildi. Kliniğimize refere edilmeden önce hasta, Rh uygunsuzluğu, herediter sferositoz, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği, pürivat kinaz eksikliği ve talasemi intermedia gibi hemolitik anemi yapan diğer hastalıklar açısından tetkik edilmişti. Toplam 3 kez kan transfüzyonu yapılmıştı. Hastanın teyzesinin kızında Amerika da GPI eksikliği olduğu tanısı aldığı öğrenilerek bu enzim çalışıldı ve GPI eksikliği saptandı. GPI eksikliği, sferositik olmayan hemolitik anemiye neden olan otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Kadınlar ve erkekler aynı oranda etkilenir. Bu hastalıkta viral veya bakteriyel enfeksiyonlarla tetiklenebilen hemolitik krizlerin de eşlik ettiği hafif veya ağır kronik hemolitik anemi görülür. Birkaç hastada değişken derecede entelektüel gerilik, hipotoni, kas güçsüzlüğü, ataksi ve dizartri gibi bulguların da eşlik ettiği bildirilmiştir. Bunların dışında granülosit bozuklukları ve splenomegali de bazı olgularda bildirilmiştir. GPI tanısı, hemolitik anemili bir hastanın izleminde akılda tutulmalıdır. Poster No: P07 Ref No: 93 TİYOPURİN S-METİL TRANSFERAZ AKTİVİTESİNİN HPLC YÖNTEMİ İLE ÖLÇÜLMESİ Deniz Yıldırım, 2 Zeliha Özen Güçlütürk, Dilek Alagöz, Seyhan Tükel, 2 Mehmet Akif Çürük Çukurova Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Kimya Bölümü, 2 Çukurova Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Tiyopurin S-metil transferaz enzimi (TPMT; EC ) tiyopurin grubu ilaçların metilasyonunu katalizleyen sitozolik bir enzimdir. Bu ilaçlardan 6-tioguanin (6-TG) ve 6-merkaptopurin (6-MP) akut lösemilerin, azatiyopürin (AZA) ise inflamatuar ve otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. TPMT tiyopurinlerin yıkımında anahtar enzim

125 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs olarak görev yapmaktadır. Tiyopurinler ile tedavi sırasında TPMT aktivitesi düşük veya sıfır olan hastalarda hematopoetik toksisite görülmekte olup bazı hastalar tedavi edilirken hayatlarını kaybetmektedir. Bu nedenle tedaviye başlamadan önce eritrosit enzim aktivitesinin ölçülmesi, hastaların can güvenliği açısından son derece önemlidir. TPMT aktivitesinin ölçülmesi, tiyopurin grubu ilaçların dozunun ayarlanmasına da önemli bir katkı sağlamaktadır. TPMT aktivitesini belirlemek için 6-TG substrat, S-Adenozil Metiyonin (SAM) metil vericisi ve kırmızı kan hücrelerinden hazırlanan hemolizatlar da enzim kaynağı olarak kullanılmıştır. Enzimatik reaksiyon sonucunda oluşan 6-metil tiyoguanin (6-MTG) miktarı HPLC ile belirlenmiştir. Hemoglobin konsantrasyonu üzerinden enzimatik aktivite hesaplanmıştır. Bu çalışmada 7 sağlıklı insandan kan örneği alınarak hemolizat hazırlanmıştır. Analiz edilen örnekler için TPMT aktivitesi saatte nmol 6-MTG/ ghb olarak hesaplanmıştır. Bu yöntem tiyopurin grubu ilaçlar ile tedavi edilecek hastaların TPMT aktivitesini tayin etmek üzere kurulmuştur. Poster No: P072 Ref No: 5 SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) ENFEKSİYONUNA İKİNCİL HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU BİR OLGU Fatih Demircioğlu, Elif Güler Kazancı Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Hematoloji Kliniği Amaç: Hemafagositik lenfohistiositoz (HLH), artmış T lenfosit ve makrofaj aktivasyonu ile karakterize, şekilli kan elemanlarının makrofajlarca fagositozu ile sonuçanan, ölümcül seyredebilen bir hastalıktır. Birincil veya ikincil olarak ortaya çıkabilmektedir. Birincil HLH otozomal resesif geçiş göstermekte olup, ikincil HLH iseinfeksiyon, malignensi, kollagen doku hastalıkları, immunsupressif hastalıklar gibi nedenlerden kaynaklanabilmektedir. Başlıca klinik bulguları uzamış ateş, hepatosplenomegali, lenfadenopati, deri döküntüleri, hipertrigliseridemi, hipeferritinemi ve koagulopatidir. Burada uzamış ateş, sitopeni ve hepatosplenomegali ile başvuran ve sitomegalovirüs e (CMV) ikincil HLH tanısı konulan bir olgu, klinik, laboratuvar ve tedavi özellikleriyle sunuldu. Gereç, Yöntem, Bulgular: Anne ve babası akraba olmayan 78 günlük erkek hasta lösemi ön tanısı ile hastanemize sevk edildi. Öyküsünden bir aydır öksürük ve ateş yakınmasının olduğu, son zamanlarda karın şişliği, solukluk, öksürüğünde artma olması üzerine Düzce Üniversitesi tıp fakültesine başvurduğu, burada pansitopeni ve hepatosplenomegali saptanması nedeni ile yapılan kemik iliği aspirasyonunda atipik hücreler görüldüğü ve lösemi ön tanısı ile hastanemize gönderildiği öğrenildi. Fizik incelemesinde genel durumu kötü, bilinci açık, vücut sıcaklığı 39. oc, nabzı 56/dk, yaygın peteşi, ekimoz, hepatosplenomegali ve bilateral yaygın krepitan raller mevcut idi. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin 7.4 g/dl, lökosit sayısı 2.0x03/mm3, trombosit sayısı 3 x03/mm3, trigliserid 209 mg/dl, ferritin 94 ng/ml, fibrinojen 46 mg/dl bulundu. Hipoalbuminemi, CRP yüksekliği dışında diğer biyokimya parametreleri normaldi. Kemik iliği aspirasyonunda hemofagositoz yapmış histiyositler görüldü. Yaşı küçük olan, ancak akraba evliliği ve kardeş ölüm öyküsü olmayan hastaya birincil HLH yi dışlamak için genetik tahlil planlandı ancak gönderilemedi. Sekonder nedenler için yapılan incelemelerde CMV IgM ve IgG pozitifliği dışında diğer nedenler normal bulundu. Hastada CMV ye ikincil hemofagositoz düşünüldü. IVIG başlandı ve CMV PCR planlandı. Tedavinin 3. gününde akciğer kanaması gelişen olgu tüm tedaviye yanıt vermedi ve kaybedildi. Sonuç: CMV enfeksiyonuna ikincil HLH erken süt çocukluğu döneminde nadiren ortaya çıkabilen ve tedavide geç kalınması durumunda öldürücü olabilen bir klinik durumdur. Poster No: P073 Ref No: 6 SERUM ERİTROPOETİN DÜZEYİ NORMAL OLAN HİPOREJENERATİF ANEMİLİ HASTADA ERİTROPOETİN TEDAVİSİNİN ETKİSİ Erol Erduran, Ayşenur Bahadır Karadeniz Teknik Üniversitesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Postnatal hiporejeneratif anemi, Rh hemolitik hastalığının komlikasyonu olarak ortaya çıkmaktadır. İntramedüller hemoliz, kemik iliği supresyonu ve eritropoetin (EPO) eksikliği ile seyreder. Tedavisinde rekombinant eritropoetin (repo) kullanılmaktadır. Biz EPO düzeyi normal olmasına rağmen repo tedavisi verdiğimiz hiporejeneratif anemili vakayı rapor ettik. Hastamız 39 günlükken 0 gündür mevcut olan solukluk şikayeti ile hastanemize başvurdu. 3 yaşındaki annenin 3. gebeliğinden 37 haftalık 2960 gr sezaryen-seksiyo ile doğmuş olan hastaya intrauterin 28., 29., 32. ve 34. haftada Rh-Rh izoimmunizasyonu nedeniyle intrauterin eritrosit süspansiyonu verilmiş ve doğduktan sonra da bir sefer eritrosit süspansiyonu almıştı. Fizik muayenesinde kosta altından itibaren karaciğer 4 cm, dalak 5cm ele geliyordu. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hemoglobin (Hb) 4,3 g/dl, beyaz küre 5900 /ul, MCV 8, fl, trombosit 84,000 /ul, periferik yaymasında % 50 nötrofil, %4 lenfosit, %9 monosit izlendi, eritrositler hipokrom mikrositerdi. Retikülosit %,56, Direkt coomb s negatif, kan grubu 0Rh(-), ferritin 750 ng/ml karaciğer fonksiyon testleri normaldi. Toksoplazma, Sifiliz, Parvovirüs, EBV, CMV, HBV, HCV negatifti. Ön-arka kraniel grafisi, Hb zincir analizi normaldi. Hastaya yapılan kemik iliği aspirasyonunda %50 normoblast, %25 lenfosit, %5 myelosit, %5 metamyolosit, %4 nötrofil, % monosit ileri derecede eritroid hiperaktivite, hafif displastik değişiklikler, eritroid hücrelerde mitotik aktivite artmış ve diseritropoez izlendi. Hastanın 5 günde bir eritrosit transfüzyonu ihtiyacı mevcuttu. Takibinde karaciğer enzimleri ve ferritin düzeyi yükseldi. Hastanın bu durumu sekonder neonatal hemokromatozise bağlandı. Hiporejeneratif anemi düşünülerek hasta yaklaşık 3 aylıkken 200 U/kg dan haftada 3 gün repo tedavisi başlandı (eritropoetin tedavisi için onay alındıktan sonra). Eritropoetin tedavisi başlanmadan bakılan Hb 6,2 g/dl, ferritin 2384 ng/ml, EPO >200 miu/ml (8-7)idi. repo tedavisi başlandıktan sonra hastanın kan transfüzyonu ihtiyacı olmadı. repo tedavisinin 47. gününde (hasta 4,5 aylık) bakılan Hb 4,2 g/dl, ferritin 477 ng/ml, karaciğer 4cm, dalak 4cm ele geliyordu. Hastanın repo tedavisi kesildi ve poliklinik takibine alındı. Hastamız şu anda 4 aylık olup en son bakılan Hb 3,6 g/dl, ferritin 328 ng/ml, karaciğer 2 cm, dalak 2 cm dir. Rh-Rh izoimmunizasyonunun geç komlikasyonu olan hiporejeneratif anemili vakalar repo tedavisine iyi cevap vermektedir. Ancak vakaların büyük çoğunluğunda düşük EPO seviyesi mevcut olup kemik iliği baskılanmıştır. Bizim vakamızda ise EPO düzeyi normaldi ve kemik iliği baskılanmamıştı. Literatürde bir vaka bizim vakamıza benzer şekilde EPO tedavisi almıştı. Bizim vakamızda normal EPO düzeyine rağmen repo tedavisi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiş olup, kan transfüzyonu ihtiyacı ortadan kalkmıştır. Poster No: P074 Ref No: 8 HİPEREOZİNOFİLİ İLE SEYREDEN HEPATİK TOKSOKARİAZİS Elif Kazancı, Fatih Demircioğlu, Mensur Süer, Gürkan Kılıç Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Toksokariazis tüm dünyada yaygın bir parazitozdur.köpeklerin gastrointestinal sistemlerinde yerleşmiş olan parazitlerin toprağa yaymış oldukları yumurtalar özellikle çocukların ağız yolu ile enfekte olmalarına neden olur. Viseral larva migrans genellikle ateş, lökositoz ve eozinofili ile seyreder.pulmoner, hepatik, lenfatik, kardiak, romatolojik ve nörolojik bulgular görülebilir. 5 yaşında erkek olgu ateş, karın ağrısı ve solukluk şikayeti ile başvurdu. Hepatomegali, eozinofilinin eşlik ettiği anemi ve hipergamaglobulinemi saptandı.ultrasonografide karaciğerde 6- mm çaplarında multipl hipoekoik lezyonlar belirlendi. Toksokara canis antikorları için ELİSA testi pozitif olarak değerlendirildi. Albendazol tedavisinden 45 gün sonra klinik ve ultrasonografik bulgular gerilemesine karşın eozinofili bir yıl devam etti. Hipereozinofilinin eşlik ettiği karaciğerin hipoekoik lezyonlarının ayırıcı tanısında hepatik toksokariazis akılda bulundurulmalıdır.

126 26 Poster No: P075 Ref No: 5 DÖRTÇELİK ÇOCUK HASTANESİ SÜNNET DENEYİMLERİ Elif Kazancı, Fatih Demircioğlu, Süleyman Eskicioğlu, Neşe Güney Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Poster No: P077 Ref No: 2 SERVİKAL LENFADENOPATİ İLE BAŞVURAN ÜÇ OROFARİNGEAL TULAREMİ OLGUSU Elif Kazancı, Fatih Demircioğlu, Dildar Bahar Genç, Mensur Süer, Emine Kınacı Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Sünnet, hemofili hastaları ve aileleri için önemli bir sosyal sorundur. Bu nedenle ailesi ve kendisi sünnet olmaya istekli hastaların önlemler alındıktan sonra, bu isteklerinin karşılanması onların en doğal hakkıdır. Sünnet mutlaka hastane şartlarında ve hematolog kontrolünde yapılmalıdır. Hastanemizde yılları arasında toplam 0 hasta (7 Hemofili A, 2 Glanzman Hast., F VII eksikliği) sünnet edildi. 4 ü Ağır HA, 2 si orta HA, i hafif HA idi. Plazma faktör seviyesi; 0-.gün %90-00 (ilk 2 doz) 2-3.gün %50-60 seviyesinde tutuldu. Oral traneksamik aside operasyondan 24 sa önce (45 mg/kg/gün) başlanarak 7 gün devam edildi. Glanzman Hastalığında aferez trombosit süspansiyonu ve rfviia 90μ/kg 3 doz, Faktör VII eksikliğinde rfviia 5μ/kg 0 doz şeklinde uygulandı. Cerrahi açık teknik olarak fibrin yapıştırıcı desteği ile genel anestezi altında gerçekleştirildi. Hastanede yatış süresi 3-6 gün arasında değişti. İzlemde komplikasyon görülmedi. Poster No: P076 Ref No: 7 PİLOMATRİKSOMA / OLGU BİLDİRİSİ Elif Kazancı, Sümeyra Danışman, Cenap Zeybek, Sadettin Kalkandelen, İlknur Çalık, Fazlı Erdoğan Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Giriş: Pilomatriksoma veya Malherbe nin kalsifiye epiteliyoması saç kökünün matriksinden köken alan selim bir tümördür. Genellikle baş ve boyun bölgesinde görülür. Boyun kitleleri arasında pilomatriksoma pediatri literatüründe az sayıda bildirilmiştir. Olgu: 3,5 yaşında erkek hasta boyunda şişlik ve kilo kaybı yakınması ile başvurdu. Öyküsünde 6 aydır yakınmalarının olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde boyun sol tarafında suboksipital bölgede 30x20 mm ağrısız mobil lenfadenopati saptandı. Organomegali yoktu. Diğer sistem muayeneleri normal idi. Olgu lenfadenopati tetkik amacı ile yatırıldı. Tetkiklerinde beyaz küre: 700/ m3, Hb: 6,6 g/dl, trombosit: 28000/ mm3, C-reaktif protein: <3 mg/dl, kan biyokimya ve viral seroloji sonuçları normal idi. Periferik yaymasında atipik hücre gözlenmedi. Hastaya nonspesifik antibiyoterepi başlandı. Boyun ultrasonunda sol suboksipital bölgede cilt altında 28x4 mm ebatında yoğun kalsifikasyon içeren lezyon (kalsifiye lenf nodu?) izlendi. Boyun BT de sol oksipital bölgede cilt altında 5x28 mm ebatlı düzgün sınırlı kalsifiye lezyon alanı izlendi. (kalsifiye fibrom?) Nazofarinks MR da sol suboksipital bölgede cilt altında 30x5 mm düzgün sınırlı, hipointens kalsifik alanlar içeren lezyon izlendi (kalsifik fibrom?). Lenf bezi biyopsisinin histopatolojik incelemesinde pilomatriksoma saptandı. Sonuç ve Tartışma: Pilomatriksoma genellikle yavaş büyüyen tek subkutan veya intradermal nodül olarak kendini gösteren benin bir deri neoplazisidir. Genellikle hayatın ilk iki dekadında ortaya çıkan bu tümörler sıklıkla baş boyun bölgesindedir. Literatürde az sayıda malign pilomatriksoma da bildirilmiştir. Kesin tanı biyopsi veya çıkartılan kitlenin histoljik olarak incelenmesi ile konulur. Pilomatriksomanın tedavisi lokal eksizyondur. Pilomatriksoma boyun bölgesinde görülen kalsifiye kitlelerin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken bir patolojidir. Olgu : On bir yaşında kız hasta,,5 aydır olan boyunda şişlik, boğaz ağrısı, ateş yakınmaları ile başvurdu. Kriptik tonsillit ve lenfadenit tanısıyla 4 gün amoksisilin-klavulonat, takiben başka bir merkezde 0 gün IM seftriakson tedavisi almıştı. Muayenesinde ateş:38.5 C, orofarinks hiperemik, tonsiller hipertrofikti. Boynun sağında üst servikal bölgede 5x7 cm büyüklüğünde paket yapmış lenfadenopatiler, sol ön servikal bölgede 2x3 cm olan multipl ve ağrılı lenfadenopatileri mevcuttu. BK:7340/mm3, ESR:20mm/s, CRP:33/L idi. Hasta ve ailesinin at çiftliğinde çalışma öyküsü nedeniyle, tularemi serolojisi gönderildi. Mikroaglütinasyon yöntemi ile antikor titresi /280 geldi. Streptomisin g/gün IM ve doksisiklin 200mg/gün başlandı, 7.gün lenf bezlerinde küçülme olan hastanın tedavisi 4 güne tamamlandı. Olgu 2: Altı yaşında erkek hasta, üç haftadır süren ateş, boğaz ağrısı ve boyunda şişlik ile başvurdu. Tonsillit tanısıyla 4 gün değişik antibiotikler kullanılmıştı. Muayenesinde orofarinks hiperemik ve sol üst servikalde 3x4 cm, sağ servikalde 2x cm hassas lenfadenopatisi mevcuttu. Lökositoz ve ESR yüksekliği ve Rubella serolojisi pozitifti. Hasta ve babasının kuş besleme öyküsü nedeniyle tularemi serolojisi gönderildi. Mikroaglütinasyon yöntemi ile antikor titresi /280 geldi. Streptomisin 0.5 g/gün IM ve doksisiklin 00 mg/gün başlandı, 5.gün lenf bezlerinde küçülme olan hastanın tedavisi 4 güne tamamlandı. Olgu 3: On iki yaşında kız hasta, 20 gündür olan boyunda şişlik ve boğaz ağrısı yakınmaları ile başvurdu. Lenfadenit tanısıyla 0 gün parenteral ampisilin-sulbaktam tedavisi almıştı. Muayenesinde sol servikalde 3x2 cm immobil ağrılı lenfadenopatisi mevcuttu. Akut faz reaktanları pozitif olup viral serolojisi negatifti. Pınar suyu tüketme öyküsü nedeniyle çalışılan tularemi testi /640 saptandı ve g/gün IM streptomisin ve doksisiklin 200mg/gün tedavisi başlandı. Sonuç: Tonsillofarenjit ve servikal lenfadenopatiyle başvuran ve antibiotiklere yanıt vermeyen hastalarda ayırıcı tanıda tularemi düşünülmelidir. Poster No: P078 Ref No: 22 DEV KONJENİTAL MELANOSİTİK NEVÜSLÜ BİR OLGU Elif Kazancı, Fatih Demircioğlu, Mensur Süer Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Konjenital melanositik nevüsler nevüs hücreleri içermekte olup, doğumda ya da yaşamın ilk yılında ortaya çıkmaktadır. Yirmi cm den büyük olan nevüsler dev olarak adlandırılmaktadır. Bu dev konjenital nevüslerin malignite riski ve kozmetik açıdan eksizyonu gerekmekte, oluşan geniş defektlerin kapatılması her zaman kolay olmamaktadır. Konjenital dev melanositik nevüslerin malign melanom için bir risk faktörü oluşturduğu ve bu zeminde ayrıca; nörojenik sarkomlar, liposarkomlar, rabdomyosarkomlar, andiferansiye küçük yuvarlak ve iğsi hücreli tümörler de gelişebildiği bilinmektedir. Burada yirmi beş günlük erkek olguda doğumdan itibaren görülen ve vücudun sol gluteal ve femoral bölgesini kaplayan dev nevüslü bir olgu sunuldu. Olgunun yenidoğan döneminde başvurması nedeniyle deri tutulumu dışında patolojik bir bulguya rastlanmadı. Malignite potansiyelinin bulunması nedeni ile uzun süreli izleme alındı.

127 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P079 Ref No: 29 HN ENFEKSİYONUNA İKİNCİL HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU BİR OLGU SUNUMU Fatih Demircioğlu, Elif Güler Kazancı, 2 Hakan Erdoğan, 3 Dildar Bahar Beker Dörtçelik Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Hematoloji Kliniği, 2 Dörtçelik Çocuk Hastanesi, Çocuk Nefroloji Kliniği, 3 Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Onkoloji Kliniği Giriş: Pandemik influenza (HN) ateş, öksürük, boğaz ağrısı, yaygın kas ağrısı gibi yakınmalara neden olmakta, sıklıkla kendini sınırlamaktadır. Nadiren yaygın viral pnömoni (ARDS), myokardit, böbrek tutulumu gibi komplikasyonlar sonucunda ölüme neden olabilmektedir. HN e bağlı olarak lenfopeni sık görülmekte iken hemafagositik lenhohistiositoz (HLH) çok nadir görülmektedir. Biz de HN zemininde HLH+akciğer tutlumu+böbrek yetmezliği gelişmiş ve başarı ile tedavi edilmiş bir vakamızı sunmak istedik. Olgu: 4 yaşında erkek hasta 5 gündür olan ateş, solunum sıkıntısı ve yaygın kırmızı-mor renkli deri döküntüleri ile başvurdu. Muayenesinde genel durumu orta-kötü, uykuya eğilimli idi. Ciltte yaygın peteşileri ve yer yer ekimozları gözlendi. Solunum sıkıntısı, hızlı nefes alıp verme ve çekilmeleri, bilateral akciğerde yaygın raller mevcut idi. Taşıkardisi ve -2/6 pansistolik üfürüm saptandı. Karaciğer 6 cm, dalak 9 cm ele geliyor idi. Kapiller dolum zamanı > 2sn idi. Laboratuar incelemesinde, WBC:3000/mm³, Hb: 9.2g/dL, plt /mm3 saptandı. Biyokimyasında üre: 8 mg/dl, Kreatinin:.6 mg/dl, sodyum: 24 mmol/l, potasyum: 2.92 mmol/l, Klor: 78 mmmol/l, ALT: 72 IU/L, AST: 208 IU/L, kalsiyum: 6.6 mg/dl, albumin:2.9 g/dl, CRP: 8.5 mg/dl (N: 0,0-,0), LDH: 893 IU/L, trigliserid: 268 mg/dl, ferritin: 875 ng/ml idi. İdrar tetkikinde hemoglobinüri dışında özellik yoktu. PT: 6.9 sn, APTT: 37 sn, fibrinojen: 20 mg/dl, Coombs testi negatif saptandı. Periferik yaymasında toksik granülasyon, sola kayma ve kırık eritrositler izlendi. Akciğer grafisinde bilateral interstisyel dansite artımı, pnömonik infiltrasyon ve bilateral plevral efüzyon saptandı. Batın USG de hepatosplenomegali ve batında serbest sıvı mevcuttu. Hastada pnömoni, sepsis, DIC, enfeksiyona ikincil HLH? tanıları düşünüldü. Hemodinamik açıdan sıvı-dopamin desteği ve eş zamanlı olarak meropenem, amikasin ve teikoplanin tedavisi başlandı. Hızlıca hemodinamisi düzeldi ve ertesi gün böbrek fonksiyonları ve diğer biyokimyasal değerleri normale döndü. Klinik ve laboratuar bulgular ile hastada HLH düşünülerek Kİ aspirasyonu yapıldı ve yaygın hemofagositoz görüldü. HN açısından alınan nazofaringeal sürüntü örneği pozitif idi. Tedaviye oseltamivir+ivig (2 gr/kg) eklendi. Üçüncü günden sonra solunum sıkıntısı azaldı, hematolojik-biyokimyasal değerleri stabil hale geldi ve 0. gününde tamamen normale döndü. Tedavisi 2 güne tamamlanan hasta taburcu edildi. Sonraki takiplerinde splenomegali devam etti. Buna yönelik yapılan incelemelerde ileri incelemeler normal olarak saptandı. Tedavisinin birinci yılında ılımlı bir splenomegali ve ferritin yüksekliği dışında özelliği olmayan hasta sağlıklı bir şekilde hala takip edilmektedir. Poster No: P080 Ref No: 39 TRANSKOBALAMİN II EKSİKLİĞİ: 4 OLGUNUN SUNUMU Zuhal Keskin Yıldırım, 2 Tony Rupar, 3 Ebba Nexo, 4 Sefer Üstebay, Mustafa Büyükavcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı,erzurum, 2 Department of Paediatrics, University of Western Ontario, Ontario, Canada, 3 Department of Clinical Biochemistry, AS, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark, 4 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum Transkobalamin II (TCII) vitamin B2 nin barsaklardan emilimi ve dokulara taşınmasında rol oynayan bir proteindir. TC II eksikliği otozomal resesif geçişli nadir bir hastalıktır. Olgu : 2,5 aylık kız olgu emmeme, ağlamama ve solukluk şikâyetiyle getirildi. Takipneik, taşikardik ve soluktu. Hb 3, gr/dl, beyaz küre 3400/ mm3, trombosit 3000/mm3, MCV 97 fl, retikülosit % 0,3, vitamin B2 204 pg/ml (9 663), folat 6,4 ng/ml (3, 7,5), homosistein 35,3 mmol/l (5 5) idi. Kemik iliğinde eritroid seride azalma mevcuttu. Olgu, anne ve babanın TC II düzeyi (pmol/l) sırasıyla; <0 (N: ), 570, 240 geldi ve olguda homozigot, anne ve babasında heterozigot c.06+56_222+23del. mutasyonu saptandı. Vitamin B2 500 mcg/g İM başlandı. 5. günde laboratuvar değerleri yükseldi. 8. günde vitamin B2 haftada 2,. ayın sonunda haftada doza düşürüldü. Olgu normal laboratuvar bulgularıyla 3 aydır haftada kez 500 mcg vitamin B2 tedavisi almaktadır. Olgu 2: 3,5 aylık erkek olgu solukluk ve hareketsizlik şikâyetiyle getirildi. Emmesi azalmış ve soluktu. Hb 5 gr/dl, beyaz küre 200/ mm3, trombosit 9000/mm3, MCV 9 fl, retikülosit %, vitamin B2 269 pg/ml, homosistein 23,9 mmol/l, kemik iliği normaldi. TC II düzeyi <0 pmol/l geldi ve olguda homozigot, annede heterozigot c.06+56_222+23del. mutasyonu saptandı.. gün 00 mcg İM, 2. ve diğer günlerde, 500 mcg/g vitamin B2 başlandı. 5. günde laboratuvar bulguları düzeldi. 2. haftada vitamin B2 haftada 2 kez 500 mcg a,. ayın sonunda haftada doza düşürüldü. Normal laboratuvar bulguları ile 3 aydır, haftada kez 500 mcg vitamin B2 almaktadır. Olgu 3: Kusma ve ateş nedeniyle getirilen 2 aylık kız olgu; takipneik ve taşikardik, halsiz, cilt ve konjonktivaları soluktu. Hb 6,8 gr/dl, BK 4500/mm3, Plt 82000/mm3, MCV 00 fl, retikülosit % 0, vitamin B2 559 pg/ml, folat 20 ng/ml, homosistein 53,2 mmol/l idi. Kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler görüldü. Olgu, anne ve babanın TC II düzeyleri sırası ile 0, 565, 505 pmol/l bulundu, mutasyon analizleri sonuçlanmadı. Olguya, 500 mcg/g vitamin B2 başlandı. 7. günde kan değerleri normaldi ve vitamin B2 haftada 2,. ayın sonunda haftada doza düşürüldü. Tedaviye 3 aydır haftada kez 500 mcg olmak üzere devam edilmektedir. Olgu 4: 3 aylık kız olgu emmeme, boğazda hırıltı şikâyetiyle getirildi. Halsiz, soluk ve takipneikti. Hb 7 gr/dl (dış merkezde transfüze edilmiş), BK 800/mm3, Plt 4000/mm3, MCV 90 fl, retikülosit % 0, vitamin B2 687 pg/ml, homosistein 65,9 mmol/l bulundu. Olgu, anne ve babanın TC II düzeyleri sırası ile 0, 33, 505 pmol/l bulundu, mutasyon analizleri sonuçlanmadı. Vitamin B2 500 mcg/g İM başlandı. 5. günde transfüzyon ihtiyacı yoktu. 7. günde vitamin B2 haftada 2 ve. ayın sonunda haftada bir 500 mcg a düşürüldü. İzleminin 3 ayında haftada kez vitamin B2 almaktadır. Vitamin B2 düzeyi normalken megaloblastik anemi bulguları TC II eksikliğini düşündürmelidir. Poster No: P08 Ref No: 40 VARFARİN REZİSTANSI OLAN BİR OLGU SUNUMU: VİTAMİN K EPOKSİT REDÜKTAZ (VKOR) GEN MUTASYONU Zuhal Keskin Yıldırım, 2 Nejat Akar, 3 Hasan Doğan, Mustafa Büyükavcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Erzurum, 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Moleküler Genetik Bilim Dalı, Ankara, 3 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Erzurum Varfarin, iskemik inme, venöz tromboz, kalp kapağı replasmanı sonrası kullanılan oral antikoagülandır. Dar bir tedavi aralığına sahiptir ve ilaç dozları bireysel farklılıklar gösterir. Yetersiz doz tromboembolizmden korumayabilir ve aşırı doz ise kanama riskini arttırabilir. Varfarinin eliminasyonunda sitokrom P450 2C9 (CYP2C9) görev almaktadır. CYP2C9 allelik varyantlarına sahip kişilerde eliminasyon yavaş ve varfarin ihtiyacı azdır. Pıhtılaşma faktörlerinden 2,7,9,0 aktifleşmesinde rol oynayan enzim vitamin K epoksit redüktaz (VKOR) dır. Varfarin antikoagülan etkisini bu enzimi inhibe ederek gösterir. VKOR, VKORC (vitamin K epoksit redüktaz kompleks subunit ) geni tarafından kodlanır. VKORC genindeki mutasyon sonucu varfarin direnci gelişmekte ve doz gereksinimi değişmektedir. Heterozigot VKORC gen mutasyonuna sahip, varfarin ile etkin INR düzeyi elde edemediğimiz olgumuzu sunduk. Olgu: 5 yaşında erkek olgu Pediatrik Kardiyoloji Polikliniği nden kullanmakta olduğu varfarinin doz ayarlaması için polikliniğimize yönlendirildi. Olguya iki ay önce aort kapak replasmanı yapıldığı, sonrasında kalp pili takıldığı ve varfarini 2 gün 7,5 mg, diğer günler 5 mg kullandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde; sternum alt kenar boyunca sistolik üfürüm duyuluyordu, takılan kalp piline ait göğüs cildinde kabarıklık,

128 28 sternumda operasyona ait skar ve skolyozu vardı. INR si,69 olarak bulundu ve varfarin dozu artırıldı. Yaklaşık ay boyunca INR de artış olmadı. Sonraki 2 ay varfarini 0 mg/g aldı, fakat INR de artış olmadı. Olgu yaklaşık 3 ay poliklinik kontrolüne gelmedi, geldiğinde varfarini günlük 0 mg kullanıyordu ve INR,3 bulundu. Kanama görülmeyen olgunun varfarin dozu günlük 5 mg a, INR de artış görülmediği (INR,5) için ay sonra 20 mg a çıkarıldı ve VKORC gen mutasyonu çalışıldı. VKOR C73T ve G639A mutasyonları heterozigot olarak saptandı. Daha sonra hastanemizde çalışılan tetkiklerinde CYP2C9 mutasyonu tespit edilmedi. Diğer sonuçlar şu şekildeydi; VKR3673 (639G>A) VKR6484 (73C>T) VKR6853 (542G>C) Heterozigot genotip VKR7566 (2255C>T) VKR904 (3730G>A) Olgunun anne ve babasından mutasyon analizi gönderildi, babasının tetkikleri henüz tamamlanmadı. Annesinde VKOR C73T ve G639A mutasyonları homozigot mutant olarak bulundu. Bu sonuçlarla olguya ilk 2 hafta mg/kg/doz, 2 dozda; daha sonraki günlerde mg/kg/g, tek doz olacak şekilde düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) verilerek takip edildi. Olgu yaklaşık 4 aydır DMAH kullanmakta ve Pediatrik Kardiyoloji Kliniği nin kontrolleriyle problemsiz takip edilmektedir. Literatürde yapılan çalışmaların ve olguların erişkin olduğu görülmektedir. Çocuklarda genetik çalışmalar ile ilgili veriler yer almamaktadır. Olgumuzun çocuk yaş grubunda olması nedeniyle bu yaş grubunda yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğunu vurgulamak istedik. ve geniş bir spektrum içerisinde nörolojik bozukluklar görülebilir. Klinik ve genetik olarak üç farklı formu vardır. Bu posterde bisitopeni ile başvuran megaloblastik anemi tanısını alan ve belirgin fenotipik özellikleri ile griscelli sendromu düşünülen bir olgu nadir görülen bir hastalık olması nedeniyle sunuldu. Anne baba arasında birinci derece akrabalık olan erkek hasta solukluk ve karında şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenesinde açık sarı ve gri renkli röfle veren saçlar, splenomegali ve solukluk mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde; Hb:4.9 g/dl BK:2890 /mm3, PLT:72000/ mm3 MCV: o7 fl vitamin B2:36 pg/ml PY: makrositoz, polikromazi, poikilositoz Kemik iliğnde megaloblastik ve hafif displastik değişiklikler saptandı. Işık mikroskobisinde saç şaftının orta hattında kümeler halinde pigment birikimi görüldü. İmmunolojik tetkikleri ve nörolojik bulguları normal olan hasta Griscelli Sendromu tip III tanısıyla B2 tedavisi verilerek izleme alındı. Poster No: P084 Ref No: 55 HEREDİTER HİPERFERRİTİNEMİ KATARAKT SENDROMLU BİR TÜRK AİLESİ Gülen Tüysüz, Emine Sönmez, 2 Caroline Beaumont, Büşra Kutlubay, Gül Nihal Özdemir, Tiraje Celkan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Anabilim Dalı, 2 AP-HP, Laboratoire de Biochimie Hormonale Et Génétique, Hopital Bichat, Paris, France Poster No: P082 Ref No: 43 KONJENİTAL AFİBRİNOJENEMİLİ BİR YENİDOĞAN OLGUSU Elif Kazancı, Fatih Demircioğlu, Gürkan Kılıç, Neslihan Durmaz, Emine Kınacı, Mensur Süer Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Konjenital afibrinojenemi nadir görülen ve otozomal resesif kalıtım özelliği gösteren bir kanama bozukluğu hastalığıdır.hastalık serum fibrinojeninin olmaması veya belirlenebilecek düzeyin altında olması ile karakterizedir. Konjenital afibrinojenemi olgularında en sık görülen klinik bulgu göbek güdüğünden kanamadır. Üç günlük kız bebek el sırtında girişim yerlerinden kanama şikayeti ile acil polikliniğimize getirildi. Anamnezinde C/S yolla, 2500 g doğum ağırlığı ile özel bir hastanede doğduğu öğrenildi.yaşamın 3. gününde sarılık şikayeti ile özel bir hastaneye götürüldüğü, girişim yapılan yerlerden kanamanın durdurulamadığı, el sırtında ve kolunda ekimozların geliştiği öğrenildi. Soygeçmişinde birinci derece kuzen akrabalığı olan sağlıklı anne ve babanın ilk çocuğu idi. Fizik muayenesinde sağ el sırtında hematom, kol ve bacaklarında 4x5 cm ekimoz alanı dışında patolojik bulgusu yoktu. Koagulasyon testleri PT APTT uzun- ölçülemedi, fibrinojen düşük-ölçülemedi olarak bildirildi. Fibrinojen konsantresi bulunamadığı için bir doz TDP verildi. Kanamanın devam etmesi nedeniyle kriopresipitat 2 gün uygulandı. Takibinde kanaması durdu. Olgumuz kanama bozukluğu ile gelen yenidoğan bebeklerde hemofili hastalıkları yanında ayırıcı tanıda konjenital afibrinojenemininde yeraldığının bildirilmesi amacıyla sunuldu. Poster No: P083 Ref No: 45 GRİSCELLİ SENDROMU: BİR OLGU SUNUMU Elif Kazancı, Fatih Demircioğlu, 2 Ahmet Gülen, Hakan Erdoğan, Mensur Süer Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi, 2 Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Griscelli Hastalığı otozomal resesif geçişli nadir bir hastalık olup, açık ten rengi, gümüş grisi saçlar, tekrarlayan ateş atakları ve enfeksiyonlarla karakterizedir. Sendromda ayrıca değişik derecelerde immun yetersizlik Giriş: Herediter hiperferritinemi katarakt sendromu (HHCS), yüksek ferritin seviyesi, erken başlangıçlı katarakt ve ferritin hafif zincirinde ( L-ferritin) gen mutasyonu ile karakterizedir. Burada, yüksek ferritin seviyesi, mikrositik anemi ve görme problemi ile başvuran bir kız hastayı ve aynı hastalıktan etkilenen diğer aile bireylerini sunuyoruz Olgu: yaşındaki kız hasta, yüksek serum ferritin seviyesi (>2000 μg/l) ve eşlik eden hafif mikrositer anemi (Hb: 9.5 g/dl, MCV: 6.2 fl) nedeniyle kliniğimize yönlendirildi. Hastadan alınan anamnez derinleştirildiğinde, erken başlayan bilateral katarakt nedeniyle küçük yaşta katarakt operasyonu geçirdiği belirlendi. Hastada HHCS olabileceğinden şüphelenildi. Tüm aile bireyleri kliniğimizde oftalmolojik muayene, serum ferritin seviyesi ve hemogram değerleri açısından değerlendirildi. Hastanın annesinde aynı fenotip mevcut idi; erken yaşta ortaya çıkan bilateral, opere edilmiş katarakt, anemi ve hiperferritinemi (ferritin: 659 μg/l)vardı. Erkek kardeşlerinin birinde de yüksek serum ferritin seviyesi (>2000 μg/ml) ve bilateral katarakt tespit edildi. Hastanın babası ve diğer kardeşinde oftalmolojik muayenede ve laboratuar değerlerinde herhangi bir patolojik bulgu yoktu. Tüm aile fertleri genetik mutasyon açısından tetkik edildi ve etkilenen hasta, annesi ve erkek kardeşinde L-ferritin sentezleyen genin IRE sinde +32 G>T mutasyonu tesbit edildi. Sonuç: HHCS, hiperferritineminin ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken önemli bir hastalıktır. Yüksek ferritin seviyesine sahip olan hastalar, HHCS yi ekarte etmek için serum transferin seviyeleri, oftalmolojik muayene ve gereğinde L-ferritin mutasyonları için genetik analiz ile değerlendirilmelidir. Bu sayede, bu hastalar yanlışlıkla hemokramatozis tanısı almaktan ve karaciğer biyopsisi gibi daha girişimsel işlemlere maruz kalmaktan korunabilirler. Poster No: P085 Ref No: 57 WHİM: BİR MİYELOKATEKSİS OLGUSU Gülen Tüysüz, 2 Esra Özek, 2 Yıldız Camcıoğlu, Tiraje Celkan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı, 2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve Immünoloji Bilim Dalı Siğiller,hipogamaglobulinemi,tekrarlayan enfeksiyonlar ve miyelokatheksis ile karakterize olan WHIM(warts,hypogamaglobulinemia,inf ections,myelokatheksis) sendromu otozomal dominant olarak kalıtılan bir immün yetersizlik tablosudur. Hastalık kemokin reseptör 4 (CXCR4) genindeki fonksiyonel bir mutasyon sonucu oluşur. Hastaların çoğu çocukluk çağından itibaren başlayan ve tekrarlayan pnömoni,otit,sinuzit, selülit,cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarından yakınırlar. Siğiller çok sayıda ve yaygın olarak yüz,gövde,ellerde olabilir. Vulvar ve anal

129 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs condilomlar özellikle displastik değişikliklere sebep olabileceğinden önem taşır. Olgu: 0 yaşında kız hasta tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, tekrarlayan otit, gelişme geriliği nedeniyle başvurdu. Akraba evliliği (teyze çocukları) çiftin dokuz çocuğundan yedincisi olan hastanın son üç yıldır yakınmalarına yüz ve ellerde çok sayıda ciltten kabarık döküntü de eklenmiş. Fizik muayenesinde boy ve kilo 3.persantilin altında, solunum sesleri kaba ve akciğer bazalinde krepitan raller duyulmakta idi. Dolaşım sistemi muayenesinde özellik olmayan hastanın organomegalisi yoktu. Nörolojik muayenesinde özellik yoktu. Tüm yüzde özellikle alında fazla olmak üzere ve ellerde çok sayıda verrüköz lezyonları mevcuttu. Tetkiklerinde lenfopeni, IgG 3düşüklüğü saptandı.aşı yanıtı mevcut olan hastanın gecikmiş tip cilt reaksiyonları negatif saptandı. Toraks BT de bilateral bronşiektazi saptanan hastanın lezyonlardan yapılan biopsisi verruka plana ile uyumlu idi. Hastada mevcut bulgularla WHIM sendromu düşünüldü. Kemik iliğinde myelokateksis olarak adlandırılan myeloid hiperaktivite,sitoplazmik vakuollu ve hipersegmentasyon gösteren nötrofil ve öncülleri gözlenir.hastanın kemik iliği aspirasyonunda hiperselülarite,nötrofil,myelositlerde vakuolizasyon,nötrofillerde hipersegmentasyon ve çekirdeklerinde anormal bölünmeler gözlenerek miyelokatheksis ile uyumlu bulundu ve CXCR4 mutasyonu gönderilmesi planlandı. Poster No: P086 Ref No: 60 PANSİTOPENİYE NEDEN OLAN BURUSELLOZLU OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Sinan Akbayram, Murat Doğan, Cihangir Akgün, Erdal Peker, Mehmet Parlak, Hüseyin Çaksen, Ahmet Faik Öner Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi iliği incelemesinde promyelosit/myelositik safhada matürasyon arresti ve promyelositlerde vakuoller ve azurofilik granüller saptandı. Abd. ultrasonografik incelemede solda grade 2 hidronefroz saptandı. 2 kez yapılan işitme testine cevap alınamadı. Ekokardiyografisinde sekundum ASD, PDA ve konjestif kalp yetmezliği bulguları saptandı. Ağır konjenital nötropeni ve erken yenidoğan sepsisi tanısı konan hasta, diğer klinik bulguları ile değerlendirildiğinde glucose-6-phosphatase catalytic subunit 3 (G6PC3) mutasyonu olabileceği düşünüldü. Almanya da yapılan genetik incelemede G6PC3 geninde homozigot missense mutasyon (c.g779a, p.gly260asp) saptandı. Geniş spektrumlu antibiyotik, filgrastim ve diüretik tedavisi ile sepsisi ve kalp yetmezliği düzelen hasta günaşırı filgrastim ile taburcu edildi. Tartışma: Glikojen depo hastalığı tip a G6PC mutasyonuna bağlı hipoglisemi ile giden metabolik bir hastalıktır. Tip b ise G6Paz transporterinde bir mutasyon (G6PT-SLC37A4) sonucu gelişir ve glikojen depolanmasının yanında nötropeni de saptanır. G6PC3 ise nötrofil içerisinde yaşamsal öneme sahip olan glukoz hemostazisininin sağlanmasında görevli bir moleküldür. Eksikliğinde unfolded protein cevabı, endoplazmik retikulum stres artışı ve apopitozis gelişmektedir. İlk defa 2009 yılında Boztug K ve ark nın buradan yola çıkarak yaptıkları incelemede benzer klinik bulgular gösteren 2 hastada G6PC3 mutasyonu tanımlandı. 2 hastanın 0 unda yüzeyel damar belirginliği, 8 inde yapısal kardiyak patoloji (en sık ASD-7 vaka) 5 inde ürogenital defekt (4 hastada kriptoorşidizm, hastada ürakal fistül) 5 inde intermitant trombositopeni, 3 ünde mikrosefali, 2 sinde işitme kaybı, 2 sinde büyüme geriliği ve er hastada yarık damak, myopati ve inguinal herni saptanmış. Tüm hastalarda ağır konjenital nötropeni, myeloid seride matürasyon arresti ve artmış apopitozis saptanmış. Hastamız bu sendromun neredeyse tüm bulgularını göstermekteydi. Benzer vakaların bu açıdan değerlendirilmesinde fayda olacağını düşünmekteyiz. Resim Bruselloz, kendini ateş, eklem ağrısı ve terleme yakınmaları ile gösteren zoonotik bir infeksiyon hastalığıdır. Tüm sistemleri etkileyen brusellozda, hematolojik değişikliklere de rastlanır. Hematolojik değişikliklerden anemi ve lökopeni sık görülen laboratuvar bulgularındandır. Bruselloza bağlı pansitopeni ise nadir rastlanan bir durumdur. Bu çalışmamızda; Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Polikliniğine 2004 ile 200 yılları arasında başvuran 6 yaş ve altındaki brusellozlu çocukların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Bu dönemde 87 bruselloz tanısı alan hastanın 25 inde (%3,3) pansitopeni saptandı. Bruselloz uygun anamnez ve klinik bulgularla beraber Standart Tüp Aglütinasyon testinde /60 antikor titresinin saptanması, kan veya diğer vücut örneklerinden Brucella cinsi bakterilerin izole edilmesi ile tanımlandı. Ateş ve splenomegali en yaygın bulguydu. Tüm hastaların hematolojik bulguları bruselloz tedavisinin başlangıcından 2-6 hafta sonra normale döndü. Sonuç olarak pansitopenili hastaların ayırıcı tanısında bruselloz mutlaka düşünülmelidir. Poster No: P087 Ref No: 63 AĞIR KONJENİTAL NÖTROPENİ VE G6PC3 MUTASYONU Zekai Avcı, Barış Malbora, Betül Orhan, Deniz Çelik, Namık Özbek Başkent Üniversitesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Hastanın fenotipik bulguları ve yüzeyel damar belirginliği görülmektedir. Olgu: Aralarında akrabalık olmayan sağlıklı baba ve annenin. gebeliğinden 38 haftalık 2500 gram NSVY ile doğmuş. 5 günlükken solunum sıkıntısı ve trombositopeni nedeniyle hastanemize gönderildi. FM; VA: 2500 gram (3p) boy: 45,5 cm (< 3p) BÇ: 34,7 cm (50p) sol s: 88/ dk SpO2: %87. Genel durum orta, soluk, hipoaktif ve emmesi yoktu. Gövde ve ekstremitelerde venöz damarlar belirgin (Resim.) ve cilt elastikiyeti artmıştı. Triangular yüz, frontal bossing, mikrognati, deprese nazal köprü vardı. Retraksiyonları ve 3/6 kardiyak üfürümü mevcuttu. Testisler skrotumda palpe edilemedi. Laboratuar incelemeleri; tam kan sayımı; Hb: 20,3g/dl lökosit: 400/mm³ Plt: 43000/mm³, periferik yayma: %63 lenfosit, % nötrofil, %34 monosit, % eozinofil saptandı. Prokalsitonin: 3,5 ng/ml (>2=şiddetli bakteriyel enfeksiyon) idi. Kemik

130 30 Poster No: P088 Ref No: 68 OSTEOPETROZİS OLGU SUNUMU Sinan Akbayram, 2 Murat Doğan, Zerrin Epçaçan, Berfin Özgökçe, Alpaslan Gökmen Taşkın, 2 Yaşar Cesur, Ahmet Faik Öner Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hemaotoloji Bilim Dalı, 2 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Osteopetroz azalmış veya disregüle osteoklast aktivitesinin neden olduğu yaygın osteosklerozla seyreden nadir herediter bir kemik hastalığı grubudur. Otozomal resesif geçen formu malign infantil osteopetroz olarak bilinir ve hayatın ilk aylarında oluşan kemik foraminalarında daralmaya bağlı optik, fasial, okulomotor ve işitme sinirlerinde bası bulguları, hidrosefali, kemik iliği alanının daralmasına bağlı hematolojik yetmezlik, ekstramedüller hematopoez, karaciğer, dalak büyümesi, hipersplenizm, büyüme geriliği ve irritabilite ile karekterizedir. Huzursuzluk ve gelişmeme nedeniyle getirilen 3 aylık kız bebeğin, fizik muayenesinde; hipotonisitesi ve frontal bossingi mevcuttu, karaciğer kosta altında midklavikular hatta 6 cm, dalak 0 cm palpe edildi. El bilekleri genişti. Laboratuvar incelemesinde lökositoz ve trombositopeni yanı sıra hipokalsemi ve artmış alkalen fosfataz bulundu. Parathormon düzeyi de yüksekti. Periferik yaymasında lökoeritroblastozis mevcuttu. Kemik grafilerinde, kemik dansitelerinde artış mevcuttu. Bulguları osteopetrozis ve raşitizm ile uyumluydu. Sonuç olarak, infantil dönemde lökositoz, trombositopeni ve hepatosplenomegali ile başvuran bir hastada nadir olsada osteopetrozisin de ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiğini vurgulamak isteriz. Poster No: P089 Ref No: 72 ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KÖK HÜCRE LABORATUVARINDA YAPILAN MAJÖR KAN GRUBU UYGUNSUZ KEMİK İLİĞİ NAKİL ÜRÜNLERİNDE ERİTROSİT DEPLESYONU Meltem Özgüner, Elif Canal, Yasin Köksal, Duygu Uçkan Çetinkaya, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi KİT Ünitesi Amaç: Major kan grubu uygunsuz kemik iliği nakil ürünlerinden eritrosit uzaklaştırılması ve bu işlem yapılırken de çekirdekli hücre kaybının asgari düzeyde tutulması gerekmektedir. ABO kan grubu uygunsuz kemik iliği nakillerinde, transplantasyon kaynaklı hemolizi ve transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için laboratuvarımızda uygulanan Hidroksietil Starch (HES) sedimentasyon işleminin eritrosit uzaklaştırılmasında etkinliğini ve toplam çekirdekli hücre (TNC) kaybına etkisini araştırmak amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Kemik iliği nakli amacıyla toplanan, alıcı ve verici arasında majör kan grubu uygunsuzluğu bulunan 4 ürüne yarı-kapalı sistemde manuel eritrosit deplesyonu uygulandı. Uygulamada ilk aşamada ürün torbasına Kök Hücre Laboratuvar ortamında steril biyogüvenlik kabini içinde /6 oranında %6 lık HES solusyonu eklenerek, ürün torbası sabitlendi dakika bekletildikten sonra altta yer alan eritrosit tabakası atık torbasına alındı..deplesyon sonrasında elde edilen eritrositten zengin atık ürüne tekrar /8 oranında %6 lık HES solusyonu eklenerek 2.deplesyon işlemine alındı. Deplesyon öncesi- sonrası alıcıya nakledilecek üründe ve eritrositten zengin atık üründe tam kan sayımı yapılarak çekirdekli hücre sayısı, eritrosit sayısı ve hemoglobin, hematokrit değerleri kaydedildi. Bulgular: Laboratuvarımızda HES sedimentasyon işlemi uygulanan 4 kemik iliği nakil ürününde çekirdekli hücre kaybı ortalama % 6,74 ±3,29, nakledilen ürünlerin hemoglobin değeri ortalaması 0,70±0,27 gr/ dl, hematokrit değeri ortalaması %,89 ±0,70 olarak hesaplandı. Kemik iliği nakil ürünü laboratuvara ulaştığı anda saptanan eritrosit sayısı ile ürün hacmi çapımı total eritrosit sayısı olarak ve deplesyon sonrası atık ürün eritrosit sayısı ile atık ürün hacmi çarpımı uzaklaştırılan eritrosit sayısı olarak kaydedildi ve yüzdesi hesaplandı.üründen uzaklaştırılan eritrositlerin yüzdesi ortalama %92,4 ±6,0 olarak saptandı. İşlemlere ait veriler Tablo- de görülmektedir. Sonuç: ABO uygunsuz kemik iliği nakillerinde alıcıyı transfüzyon reaksiyonlarından korumak için majör uygunsuz ürünlerden eritrositleri, minör uygunsuz ürünlerden plazmayı, hem majör hem minör uygunsuz ürünlerde eritrosit ve plazma birlikte uzaklaştırmak gerekir. Eritrosit deplesyonu için basit santrifüj ile birlikte amonyum klorid kullanımı, jelatin sedimentasyon, poligeline, manuel HES sedimentasyon yöntemi ve son yıllarda tam veya yarı otomatik sistemler kullanılmaktadır. Laboratuvarımızda uygulanan manuel HES sedimentasyon yönteminin verilerinin değerlendirilmesi sonucunda, çekirdekli hücre kaybının az olması, üründeki eritrosit miktarının en düşük seviyede saptanması ve nakil sonrası transfüzyon reaksiyonlarıyla karşılaşılmaması, bu işlemin dikkatli ve steril ortamda yapıldığında ucuz, etkili ve güvenilir olduğunu göstermektedir. Tablo. MNC kaybı % Deplese edileneritrosit % Ürün hct % Ürün Hbmiktarı gr -A.E 2,2 94,9 2, 0,9 2-O.K 8,5 78,0 2,4 0,5 3-M.S 3,4 94,0,9 0,5 4-B.A 5,3 9,6 2, 0,9 5-S.C 4,5 93,9 2,2 0,9 6-D.S.T 3,9 98,5 0,6 0,3 7-E.Y 5,5 92,9,9 0,9 8-K.E.Ç 8, 93,6 2,0 0,7 9-F.K 3,3 96,2,2 0,5 0-Y.U 6,6 97,7,4 0,5 -B.Ç.E 5,4 96,8, 0,4 2-O.H 4,9 88,2 2,3 0,7 3-H.A 3,0 93, 3,4,2 4-M.Ö 7,2 80,3 2,8 0,7 Poster No: P090 Ref No: 73 AKUT HEMOLİTİK ANEMİ İLE BAŞVURAN İNFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ VAKASI Fatih Demircioğlu, 2 Dildar Bahar Beker, Elif Güler Kazancı Dörtçelik Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Kliniği, 2 Bilim Üniversitesi, Çocuk Onkoloji Kliniği Giriş: Enfeksiyoz mononükleozis (EMN) sıklıkla Epstein Barr virus (EBV) enfeksiyonu sırasında ortaya çıkan yaygın lenfadenopati, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, hepatosplenomegali ve membranlı tonsilit ile karakterize klinik bir tablodur. Akut hemolitik anemi nadiren ortaya çıkan ve -2 ay içinde kendini sınırlayan bir durumdur. Biz ağır hemolitik aneminin eşlik ettiği ve başarı ile tedavi edilmiş nadir bir EMN vakası sunmak istedik. Olgu: 0 yaşında erkek hasta, 4 gündür süren ateş yüksekliği, halsizlik, boğaz ağrısı ve sarılık yakınması ile başvurduğu merkezde anemi, hepatosplenomegali, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk ve hiperbilirubinemi saptanması üzerine hastanemize yönlendirildi. Fizik incelemesinde taşıkardi, ateş yüksekliği, solukluk, sarılık, boğazında bilateral membranlı tonsilit ve hepatosplenomegali saptandı. Laboratuvar incelemesinde, WBC:5800/mm³, Hb: 6. g/dl, plt /mm3, MCV: 94.5 fl, MCH: 30.6 pg, MCHC:32.4 g/dl idi. Biyokimya testlerinde AST: 29 U/L, ALT: 09 U/L, Total Bilirubin: 2.3 mg/dl, Direkt Bilirubin: 0.38 mg/dl, LDH: 748 IU/L idi. Periferik yaymasında anizositoz, poikilositoz, polikromazi, makrositik hücreler ve Downey hücreleri saptandı.

131 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 3 Retikülosit %20, direkt coombs pozitif idi. Serolojik incelemesinde EBV IgG ve IgM pozitif, diğer viral markerlar negatif bulundu. Hasta transfüze edildi ve takibe alındı. İzlemde dirençli ve hızlı hemoglobin düşüşleri olması üzerine İVİG 2 gr/kg 2 günde verildi. Hemoglobin değerlerinde düşmenin devam etmesi ve transfüzyon ihtiyacı nedeni ile yüksek doz metil prednizolon başlandı. Metil prednizolon tedavisinin 4. gününde hemoglobin değerleri stabil olmaya başladı, ateşleri geriledi. Metil prednizolon tedavisi sonrasında poliklinik kontrollerine gelmek üzere taburcu edildi. Kontroller sırasında hemolitik anemisi tekrar etti ve 2 mg/kg/gün prednizolon oral başlandı. Hemoliz kontrol altına alınınca yavaş yavaş azaltılarak kesildi. Birinci ayın sonunda coombs testi negatifleşti ve hemoglobin değerleri normale döndü. Takiplerinde hemolizi tekrarlamayan hasta halen sağlıklı olarak izlenmektedir. Poster No: P09 Ref No: 74 KANSER TANISI ALMIŞ ÇOCUKLARDA OYUN TERAPİSİ Arife Kaygusuz, Yeşim Oymak, Ayşen Türedi Yılmaz, Yöntem Yaman, Özgür Cartı, Gülcihan Özek, Burçak Tatlı Güneş, Canan Vergin Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hastanede kısa süreli yatış bile korkutucu olabilir, çünkü ayrılık, çaresizlik ve acı içerir. Kronik hastalık nedeniyle uzun süreli yatışlar ise çocukların benlik kavramlarını olumsuz etkilemektedir. Sıklıkla görülen psikososyal problemler; tıbbi tedaviden korkma, anne-babayı isteklerinin yapılması için zorlama, günlük etkinlik düzenin değişmesi gibi tepkilerin yaygın olarak gözlemlendiği görülmektedir. Hastaneye yatmadan önce çocuğun bu olaya yetişkinlerin ve uzmanların yardımıyla hazırlanması önem taşır. Böylece karşılaşılabilecek duygusal ve davranışsal sorunların azalması sağlanmış olur. 3,5 yaşında lösemi tanısı ile yatan kız çocuğuna tedavisi gereği ağız bakımı yapılmak istenmiş fakat çocuk şiddetle bunu red edip ajitasyon ve anksiyete davranışları sergilemiş ve hiçbir şekilde yaklaşımı kabul etmemiştir. Odalar çift yataklı olması nedeniyle uygulamayı diğer hasta ile çalışıp, yapılması gereken ağız bakımını oyun oynayarak bez bebeğe uygulayıp ağız tedavisi yapması gereken olgunun bunu izlemesini sağladık. Yaptığımız işlemin ona zarar vermeyeceğini, iyileşeceğini, diğer hasta, çocuk ve bez bebeğin yardımı ile anlatmış olduk. Oyun terapisinin sonunda çocuk ağız bakımını kabullendi. Sonuç olarak oyunun çocuğun kendini görme ve bağışlama, motive etme, rahatlama, gevşeme, bedeni kontrol edebilme, olumlu düşünce biçimini pekiştirme, yeni bilgileri öğrenme ve pekiştirme, model olma, umut aşılama, somutlaştırma, öfke çıkartma, kendini ifade etme gibi kazançları vardır. Poster No: P092 Ref No: 90 PELİOSİS HEPATİS VE SPLENİS: OLGU SUNUMU İbrahim Eker, Orhan Gürsel, 2 Murat Kocaoğlu, 3 Celal Sağlam, Ahmet Emin Kürekçi GATF Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı, 2 GATF Radyoloji Anabilim Dalı, 3 GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Giriş ve Amaç: Peliosis solid bir organda ve çoğunlukla karaciğerde sinüzoidal duvarların fokal rüptürü sonucu multipl kanla dolu kistik boşluklar bulunması ile karakterize, nadir görülen bir durumdur. Lezyonlar trombüs oluşumu, kanama ve kalsifikasyonla sonuçlanabilir. Fanconi aplastik anemisinde kullanılan androjenlerin olası yan etkilerinden biriside peliosis hepatistir. Etiyolojiden sorumlu ilacın kesilmesi veya eşlik eden enfeksiyonun düzelmesi ile peliosisin regrese olması beklenir. Burada androjen tedavisine bağlı olarak gelişen ve tedavinin kesilmesiyle gerilemeyen peliosis hepatis ve AML transformasyonu sonucu ortaya çıkan peliosis splenisi olan bir Fanconi aplastik anemisi olgusu sunulmuştur. Olgu Sunumu: Fanconi aplastik anemisi nedeniyle izlenen ve 5 yıldır oxymethalone ve prednizolon kullanan hastanın karın ağrısı nedeniyle yapılan fizik incelemesinde sağ üst hepatomegali ve transaminazlarda artış (AST:4 U/L, ALT: 734 U/L) saptandı. Ultrasonografik incelemede solid görünümlü, hipoekoik ve lezyon içi küçük kistik alanların bulunduğu multipl hepatik lezyonlar izlenen hastanın MR incelemesinde ise lezyonların T ağırlıklı ve T2 ağırlıklı serilerde hiperintens olduğu ve kontrastlanmadığı görüldü. Peliosis hepatis tanısı konulan hastanın androjen tedavisi kesildi. Yakınmaları düzelen, AST ve ALT düzeyleri normale dönen hastanın kontrol ultrasonografik incelemelerinde karaciğerdeki lezyonlarda gerileme olmadığı ve bazılarında kaba kalsifikasyonlar geliştiği tespit edildi. 3 yıllık izlem sonrasında transfüzyon ihtiyacında giderek artış olan ve splenomegali gelişen hastanın kemik iliği incelemesi sonucunda AML-M4 e transforme olduğu saptandı. 2 kür mini-flag rejimi verilen hastada kemik iliği aplastik olduğu halde splenomegalinin gerilememesi ve sol üst kadranda lokalize karın ağrısı şikayeti başlaması üzerine yapılan ultrasonografide karaciğerde peliosis hepatis ile uyumlu lezyonların devam ettiği saptandı. Bilgisayarlı tomografi tetkikinde ise dalak içerisinde de peliosis splenis ile lezyonlar saptandı. Tartışma ve Sonuç: Peliosisin karaciğer başta olmak üzere dalak, kemik iliği, akciğerler, paratiroid bezler ve böbrekler gibi organlarda görülebileceği, sebep olan ilacın kesilmesiyle lezyonların gerilemeyebileceği, ultrasonografinin tanı koymada bazen yetersiz olabileceği, şüpheli olgularda bilgisayarlı tomografi tetkikinin tanıya katkı sağlayacağı akılda bulundurulmalıdır. Poster No: P093 Ref No: 93 ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KÖK HÜCRE LABORATUVARI MEZENKİMAL KÖK HÜCRE ÇALIŞMALARI İLK DENEYİMLER Meltem Özgüner, Yasin Köksal, Elif Canal, Duygu Uçkan Çetinkaya, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH, KİT Ünitesi Amaç: Kök hücre kaynaklarından en zengin organımız olan kemik iliği mezodermden köken alan hematopoetik,endotel ve mezenkimal kök hücreleri içerir. Mezenkimal kök hücreler kemik iliği dışında bir çok dokuda bulunurlar; Yağ, kemik, kıkırdak, kas, tendon. Mezenkimal kök hücreler ; -Farklılaşma kapasitesi ( faklı bir hücreye differansiye olabilme) -İmmünsüpresif ve immünmodülatör etkileri -Non immünojenik olması -Hasarlı dokuya migrasyon özelliği -Hasarlı hücre ile füzyon yeteneği -Kolay izole edilebilmeleri ve işlenebilmesi -In-vitro koşullarda üretilebilmeleri gibi özellikleri ile kök hücre tedavisinde ümit vaat etmektedir. Mezenkimal kök hücreler; Ø Işık veya faz kontrast mikroskopi ile incelendiğinde hücrelerin iğ şeklinde olduğu ve fibrobast benzeri hücre toplulukları oluşturdukları dikkati çekmektedir. Ø Eksprese edebildikleri yüzey markerları -CD73,CD90,CD05,HLA-DR gibi yüzey antijenlerinin pozitif, -CD4,CD9,CD34,CD5,CD79a,CD45 antijenlerinin negatif olması, Ø Plastik yüzeylere adeziv özellikleri ve Ø Differansiyasyon özellikleri ile tanımlanırlar. Mezenkimal kök hücreler elde edildikleri dokularda çok az sayıda olmaları nedeni ile bulundukları doku ve organlardan izole edilerek, invitro hücre kültür ortamında pasajlanıp çoğaltılarak klinik açıdan kullanım için yeterli hale gelebilmektedirler. Ayrıca bu hücrelerin invitro çoğaltılmaya elverişli, dayanıklı hücreler oldukları kültürde proliferasyon ve farklılaşma yeteneklerini korudukları bilinmektedir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmalarda vericilere ait kemik iliği örneklerinden dansite gradient yöntemi ile izole edilen mononükleer hücrelerin (Şekil-) primer kültüre alınması ile mezenkimal kök hücreler üretilmiştir.

132 32 Süspansiyon haline getirilen hücreler kültür vasatı içinde kültür kaplarına (T 25,T 75 lik flasklar) konularak (Şekil-2) %5 CO2 içeren 37 0C lik ve % 95 nemli inkübatörde inkübasyona bırakılır. Hücrelerin çoğalma hızı; ekimde hücre dansitesi, kültür vasatı özellikleri, hücrelerin alındığı doku, verici yaşı ve ortam koşullarına bağlı olarak değişim göstermektedir. AML tanılı 8 yaşında kız hastanın kemik iliği örneğinden izole edilen MNC lerden 5x06 c/t hücre T25 lik flaska kültüre edilmesini ve takiben 2 kez pasajlandıktan sonraki görüntüleri kayıt altına alınmıştır.(resim-) (Resim-2) Primer kültüre edilen MNC lerden üretilen mezenkimal hücreler flaskın zeminini kaplayıp confluent yapıya ulaştıktan sonra tripsin-edta ile kaldırılarak yeni bir flaska pasajları yapılmıştır. Sonuç: Mezenkimal kök hücreler kullanıma yatkın olmaları, invitro koşullarda çoğalabilme kapasiteleri,differansiyasyon özellikleri ve ortam şartlarına dayanıklı hücreler olmaları gibi birçok özellikleri ile hücresel tedavilerde önemi her geçen gün artan hücrelerdir. Kemik İliği Kaynaklı Mezenkimal Kök Hücre 0 pasaj.gün Kemik İliği Kaynaklı Mezenkimal Kök Hücre Poster No: P094 Ref No: 02 İNFANTİL HEMANJİOMU OLAN BİR BEBEĞİN SIK TEKRARLAYAN KANAMALARININ TOPİKAL ANKAFERD BLOOD STOPPER İLE BAŞARILI BİR ŞEKİLDE TEDAVİSİ Hüseyin Altunhan, Hüseyin Tokgöz, 2 Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş: İnfantil hemanjiom (IH) çocukluk çağının en sık görülen vasküler tümörüdür. Çoğunlukla 2 yaşında sonra küçülmekle birlikte, lezyon bölgesinden kanama ve infeksiyon gibi komplikasyonlara neden olabilir. Ankaferd Blood Stopper (ABS) klasik koagülasyon kaskadından bağımsız olarak hemostaz sağlayan bir topikal ajandır. Ayrıca antimikrobiyal etkisi de vardır. Biz burada alt dudağında IH u olup sık tekrarlayan kanama ve infeksiyon nedeniyle başvuran ve topikal ABS uygulanması ile kanama ve infeksiyon kontrolü başarılı bir şekilde sağlanan yedi aylık bir çocuğu bildirdik. Olgu Sunumu: Alt dudağında IH tanısıyla takip edilen 7 aylık kız bebek, lezyondan aktif kanama nedeniyle acil polikliniğimize başvurdu. Öyküsünde bebeğin alt dudağındaki hemanjiyomun doğumdan beri mevcut olduğu, doğumda küçük olan lezyonun zamanla büyüdüğü ve üzerinde ülser oluştuğu öğrenildi. Son aylarda lezyon üzerinde sık sık kanama ve enfeksiyon oluştuğu bildirildi. Fizik muayenede alt dudağın tümünü içine alan (~5x2 cm) üzerinde ülserasyon bulunan hemanjiyom mevcuttu (Resim). Diğer sistem muayeneleri normaldi. Koagülasyon testleri normaldi. Lezyon bölgesine ABS sprey formu kullanıldı. Kanama birkaç dakika içerisinde durdu. 8 aylık oluncaya kadar yapılan takiplerinde zaman zaman kanamalar tekrarladı, ancak her seferinde eksternal uygulanan ABS ile kanama çok kısa sürede kontrol altına alındı. Bu süre zarfında lezyon bölgesinde lokal enfeksiyon da gözlenmedi. İlaca bağlı bir yan etki oluşmadı. Tartışma: ABS beş ayrı bitki ekstresinin (Urtica dioica, Vitis vinifera, Glycrrhiza glabra, Alpina officinarum ve Thymus vulgaris) karışımından elde edilen hemostakik bir ajandır. Geleneksel Türk tıbbında kullanılan bu ürün, T.C Sağlık Bakanlığı tarafından da ruhsatlandırılmıştır. Pıhtılaşma bozukluğu olsun veya olmasın sindirim sistemi kanamaları, oral, nazal ve cilt kanamalarında topikal olarak kanamaları durduğunu kanıtlayan çok sayıda deneysel ve klinik çalışma mevcuttur. ABS pıhtılaşma faktörlerinden ve klasik koagülasyon kaskadından bağımsız olarak hemostaz sağlamaktadır. IH lar ülserasyon, kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara neden olabilir. Lokalize kanamalar genelde sızıntı şeklindedir ve basmakla durur. Fakat özellikle büyük hemanjiyomlarda bazen yoğun ve zor durdurulabilen kanamalara neden olabilir. IH ların büyük çoğunluğu spontan regresyona uğradığı için genellikle tedavi gerektirmez. Ancak kanama ve infeksiyon gelişirse basınç uygulamak ve antibiyotik kullanmak dışında spesifik bir tedavi uygulanmamaktadır. Biz olgumuzda kanama için topikal olarak ABS kullandık ve oldukça başarılı sonuçlar elde ettik. ABS, IH larda olduğu gibi çocuklardaki eksternal kanamalarda ve infeksiyona yatkın olan lezyonlarda kanamayı çok kısa sürede durduran, kolay uygulanabilen ve yan etkisi olmayan etkili hemostatik bir ajandır. Bildiğimiz kadarıyla olgumuz IH ya bağlı kanamalarda ABS nin kullanıldığı ilk olgudur. 2 pasaj 8.gün Alt dudakta ülsere hemanjiom

133 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P095 Ref No: 0 KANSERLİ ÇOCUK HASTALARDA TEDAVİ ÖNCESİ DURUM İLE ÖZEL FORMULA MAMA İLE BESLENME DESTEĞİ SONRASI BÜYÜMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Can Acıpayam, İbrahim Bayram, Sema Yılmaz, Gülay Sezgin, Ayşe Özkan, Atila Tanyeli Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji Amaç: Malnütrisyon; çocukluk çağı kanser hastalıklarında ve/veya tedavisi ile birlikte görülebilen, kanser tanısı alan, büyüyen bir çocukta kemoterapi sonucundaki nötropeni ve enfeksiyon şiddetini de değiştirebilen önemli bir sağlık sorunudur. Bu çalışmada kemoterapi alan kanserli çocuk hastalarda beslenme ürünün büyümeye etkisi, antropometrik ölçümler, biyokimyasal ve hematoloji parametrelerle araştırıldı. Çalışmamız kemoterapi alan kanserli çocuklarda beslenme ürünün büyümeye etkisini göstermek amacıyla planlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji ve Kemik İliği Trasplantasyon Ünitesinde Ekim Ekim 200 tarihleri arasında kanser tanısı alan 26 hasta alındı. Hastaların tanı anında (Grup ), tanıdan ay (Grup 2) ve 3 ay sonra (Grup 3) olmak üzere toplam üç kez vücut ağırlığı, boy, beden kitle indeksi (BKİ), triseps, subskapular ve suprailiak deri kıvrım kalınlığı ölçümleri yapıldı. Deri kıvrım kalınlıkları skinfold kaliper adlı alet ile ölçüldü. Hastalara Resource Support (Nestle nutrition) ve Isosource Junior (Nestle nutrition) beslenme ürünü 3 ay süresince uygulandı. Hastalardan eş zamanlı olarak SGOT, SGPT, BUN, kreatinin, prealbumin, total protein, albumin, transferin, ferritin, LDH, lipit profili, beyaz küre sayısı, hematokrit değeri ve trombosit sayısı çalışıldı. İstatistiksel analizi yöntemi olarak Mann-Whitney U testi kullanıldı. Bulgular: Toplam 26 hastanın 4 ü (%53.8) erkek, 2 si (%46.2) kız idi. Hastaların 5 i (%9.2) lösemi, 2 i (%80.8) solid tümör tanısı aldı. Tanı yaşı 2-92 ay arasında olup ortanca yaş 75 ay idi. Hastaların 4 üne (%53.8) Resource Support, 2 sine (%46.2) İsosource Junior beslenme ürünü uygulandı. Grup ile Grup 3 antropometrik olarak karşılaştırıldığında, subskapular (p=0.00) ve suprailiak deri kıvrım kalınlığı (p=0.04) belirgin olarak Grup 3 de arttı ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Hastaların %69.2 sinin 3.ayda tartı persentilinin artığı görüldü. Boy uzamasının ise artmasına rağmen persentil aralığında değişim olmadığı görüldü. Beslenme durumunu gösteren duyarlı belirteçler olan prealbumin ve albumin değerleri 3.ayda artttı ve bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.005, p=0.006). Sonuç: Çalışmada pediatrik kanser hastalarında beslenme desteği ile kilo kaybının önlendiği ve beslenme ölçütlerinin iyileştiği görülmüştür. Poster No: P096 Ref No: NADİR GÖRÜLEN BİR FAKTÖR EKSİKLİĞİ: FAKTÖR II EKSİKLİĞİ OLGUSUNDA SÜNNET OPERASYONUNUN YÖNETİMİ Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan, 2 Alper Kılıçaslan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bilim Dalı Giriş: Konjenital Faktör II eksikliği çok nadir görülen otozomal resesif geçişli bir kanama bozukluğudur. Mukokutanöz kanamalara yol açabildiği gibi hemartroz ve kas içi kanamalar ile de seyredebilir. Literatürde; plazma FII antijen seviyesinin az olduğu tip eksiklik (hipoprotrombinemi) ve normal FII düzeyi ile birlikte disfonksiyone proteinin olduğu tip 2 eksiklik (disprotrombinemi) olmak üzere 2 farklı tipi tanımlanmıştır. Biz burada konjenital hipoprotrombinemi tanısı konulan bir hastada yapılan sünnet operasyonu ve tromboelastografi (TEG) çalışması hakkında bilgi veriyoruz. Olgu Sunumu: Yedi yaşında erkek hasta, sekiz aylık iken ciltte morluklar olması şikayeti ile başvurmuştu. Yapılan tetkiklerde PT uzamış (30. sn), aptt uzamış (8.2 sn), izole faktör II eksikliği tespit edilmişti (Faktör II düzeyi: %). Bundan sonra aralıklı olarak mukokutanöz kanamalar geçirmesi nedeniyle FII içeren aktive protrombin kompleks konsantresi (apcc) kullanmış olan hastanın ailesi sünnet operasyonu yaptırma isteği ile başvurdu. Miksing testi ve Bedhesda deneyi negatif bulunan hasta, işlemden 30 dk önce 20 U/kg/doz apcc yapıldı. apcc den önce ve sonra TEG yapıldı. İşlem sırasında ve sonrasında önemli bir kanama problemi yaşanmadı. Başlangıçta kaolin aktivasyonlu TEG parametreleri, uzamış reaksiyon zamanı (R:30.7 min(3-8)), uzamış pıhtılaşma zamanı (K:3.6 min(-3)), α açısında azalma (α:6.4 deg(55-78)) ve maksimal amplitüdde azalma (MA:4.2 mm(5-69)) olduğunu gösteriyordu. apcc sonrasında ise bu anormal parametreler normale dönmüştü (R: 3.6 min, K:.4 min, α angel: 69.4 deg, MA:64.3 mm). Tartışma: Faktör II eksikliği çok nadir görülen bir kanama diyatezidir. Kanama ile gelen olgularda taze donmuş plazma veya protrombin kompleks (PCC) konsantreleri kullanılabilmektedir. Önerilen PCC dozu U/kg olmakla birlikte farklı PCC preparatlarındaki FII miktarının değişken olabileceği bildirilmiştir. PCC lerdeki ilaç dozu hesaplanırken FIX içeriği temel alındığı için bu dozlardaki ilaç uygulaması, bazı hastalarda tromboza yatkınlığı tetikleyebilir. Bizim olgumuzda da PCC dozu düşük tutulmakla birlikte PCC sonrası bakılan TEG da tromboza yatkınlık oluştuğu görülmüştür. FII eksikliği vakaları ile ilgili bildiriler arttıkça, bu hastalardaki optimal tedavi uygulamaları ve hastaların yönetimi hakkında daha yeterli bilgiye ulaşmak mümkün olabilir. Ayrıca FII eksikliği gibi nadir koagülasyon bozukluklarında perioperatif koagülasyon durumunu monitorize etmede TEG faydalı olabilir. Poster No: P097 Ref No: 7 SEKONDER HEMOFAGOSİTOZUN EŞLİK ETTİĞİ ORGANİK ASİDEMİLİ OLGULARIMIZ Müge Gökçe, Şule Ünal, Günay Balta, Selin Aytaç, İlhan Altan, Mualla Çetin, Murat Tuncer, Fatma Gümrük Hacettepe Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi Giriş: Hemofagositik lenfohistiositoz (HLH); çocukluk çağında enfeksiyonlar, kollajen vasküler hastalıklar, immun yetmezlikler, lösemilenfoma ve metabolik hastalıklar sırasında sekonder olarak gelişebilir. Sekonder HLH; lizinürik protein intoleransı, multipl sulfatase eksikliği, galaktosialidoz, Gaucher Hastalığı ve Pearson Sendromu ile daha önce tanımlanmıştır. Burada organik asidemi tanısı ile izlenen ve metabolik atakları sırasında sekonder HLH geliştiren üç olgumuzu sunmaktayız. Sonuç: Organik asidemilerde, CoA ester gibi metabolik ürünlerin artışı miyeloid ve eritroid seri hücrelerinin proliferasyonunu sağlayan sitokinleri inhibe ederek kemik iliği yetmezliği ve sitopenilere yol açtığı bilinmektedir. Ancak bu olgularda eşlik eden hemofagositozun da sitopeniyi arttırabileceği düşünülmüştür. Sekonder hemofagositozun eşlik ettiği organik asidemili olgularımızın hiçbirinde bakteriyel veya viral bir ajan saptanmamıştır. Bu nedenle, primer hastalığa bağlı metabolik atağın sekonder HLH ye yol açabileceği ön görülmüştür. Bu nedenle, organik asidemilerde sitopeni varlığında veya sitopeni ağırlaştığında sekonder HLH varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Tablo Vaka Vaka 2 Vaka 3 Tanı Metilmalonik asidemi Propiyonik asidemi Propiyonik asidemi Yaş (yıl) Metabolik asidoz Ateş 38.2 C 38.2 C 38.2 C Hb (g/dl) Lökosit (/L) 2. x x x 0 9 Trombosit (/mm 3 ) 8 x x x 0 9 Ferritin (ng/ml) Fibrinojen (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) HLH 2004 protokolü + + Deksametazon- Siklosporin-IvIg Plazma değişimi İzlem Excitus İzlemde İzlemde Prf-Stx-unc3 Negatif Negatif Negatif

134 34 Poster No: P098 Ref No: 8 KRONİK HEMATOLOJİK HASTALIKLI ÇOCUKLARDA LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİ Gönül Küçük, Ufuk Ateş, Halise Babayiğit Akpınar, Gülnur Göllü, Talia İleri, Elif Ünal İnce, Aydın Yağmurlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Bilgi ve Amaç: Talasemi major, hr. sferositoz gibi hematolojik hastalıklarda splenomegalinin kaçınılmaz bir sonucu olarak zamanla sitopeni veya transfüzyon ihtiyacında artışla kendini belli eden hipersplenizm gelişmektedir. İmmün hemolitik anemi ve trombositopenik purpura gibi hastalıklarda ise steroid, IVIG tedavileri ile etkinlik sağlanamadığında splenektomi düşünülmesi gereken tedavi yaklaşımlarındandır.açık splenektomi sonrası komplikasyon riskinin yüksek olması, yatış süresinin uzunluğu ve insizyonun geniş olmasının getirdiği kozmetik olumsuzluklar nedeniyle günümüzde laparoskopik splenektomi giderek önem kazanmaktadır. Bu çalışmada, laparoskopik splenektominin başarıyla ve komplikasyonsuz olarak uygulanabilirliğinin vurgulanması ve ameliyatın teknik detaylarının tartışılması amaçlandı. Hastalar ve Yöntem: yıllarında Ankara ÜTF Çocuk Hematoloji kliniğinde izlenmekte olup Çocuk Cerrahisi bölümü tarafından laparoskopik splenektomi uygulanan 43 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi.hastaların demografik verileri,ameliyat süreleri,hastanede kalış süreleri, ameliyat sırası ve sonrasındaki komplikasyon varlığı değerlendirildi. Bulgular: En küçük 2 yıl olmak üzere yaşları 2-9 yıl(ortanca:3 yıl) arasında değişen 43 olgu değerlendirildi.olgular talasemi majör (n=5), Hr. sferositoz (n=0), immün trombositopenik purpura (n=8), orak hücreli anemi (n=5), JMML (n=3), otoimmün hemolitik anemi (n=), Evans send. (n=) nedeni ile takip edilmekteydi. Operasyon öncesi bütün olgular aksesuar dalak açısından araştırıldı ve pnömokok, H. İnfluenza ve meningokok aşıları yapıldı.operasyonda tek, üç ya da dört giriş yeri kullanılarak girişim yapıldı. Dalak ve eşlik eden aksesuar dalaklar endobag(torba) yardımı ile göbekten ya da bikini çizgisi altından 2cm lik kesiden çıkartıldı. Kırküç hastanın 22 sinde masif splenomegali (en büyük dalak boyutu 25cm) olup herhangibir komplikasyon yaşanmamıştır.onbir olguda eşlik eden kolelitiyazis nedeniyle eş zamanlı laparoskopik kolesistektomi de yapıldı.olguların dördü hariç hepsinde ameliyat laparoskopik olarak başarıyla tamamlandı(%90).dört olguda(%0) kontrol edilemeyen kanama ve masif splenomegali nedeniyle açık cerrahiye geçildi.ortalama ameliyat süresi 02(50-50) dakika olup, son yıllarda deneyim arttıkça istatistiksel olarak anlamlı şekilde ameliyat süresinde azalma kaydedildi ve son bir yıldır 2mm lik tek giriş yeri tekniği daha çok uygulandı.ortalama yatış süresi 3gün(-5), izlem süresi ortalama 3yıl(4ay-7yıl) olan olgularda bu süreçte erken ve geç dönemde trombüs dahil splenektomiye bağlı hiçbir komplikasyon izlenmedi. Sonuç: Laparoskopik splenektomi ile karın içi ekplorasyonunda daha iyi bir görüntü,kısa hastanede kalış süresi,hızlı iyileşme ve mükemmel kozmetik sonuçlar sağlanmakta olup masif splenomegalilerde dahi başarı ile uygulanmaktadır.bu nedenle özellikle splenektomi ihtiyacı olan çocuk olgularda tercih edilmesinin uygun bir yaklaşım olduğu düşünülmektedir. Poster No: P099 Ref No: 20 KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ PANKREATİTİN PROTON POMPA İNHİBİTÖRÜ VE OCTREOTİD İLE TEDAVİSİ Ali Fettah, Cengiz Bayram, Neşe Yaralı, Abdurrahman Kara, Betül Tavil, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi Giriş: Akut lenfoblastik lösemi (ALL) çocukluk çağı kanserlerinden en sık görülenidir. Çoklu kemoterapi uygulamaları ile % 95 remisyon oranları sağlanmasına karşın çok sayıda ilaç ilişkili yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Akut pankreatit, kemoterapi ilişkili komplikasyonlardan biri olup, % 2 6 oranında görülmektedir. Bazı olgularda pankreatit komplike olarak organ disfonksiyonu, hemoraji ve pseudokist oluşumuna sebep olabilir. Bu komplikasyonlar ile karşılaşıldığında kemoterapiye ara verilmesi gerektiğinden relaps riskini arttırmaktadır. Olgu: Yedi yaşında Azeri hasta, B hücreli ALL tanısı ile kullandığı ALL-MB 2002 protokolunun 5. ayında gelişen pankreatik pseudokist ve nekrozitan pankreatit tedavisi amacıyla Belarus dan merkezimize refere edildi. Başvuru esnasında yaygın karın ağrısı mevcut olup, amilaz ve lipaz değerleri sırasıyla 252 U/L (normal: U/L) ve 80 U/L (normal: 3 32 U/L) idi. Abdominal ultrasonografide pankreasın ön bölümünde hiperekoik kist saptandı ve kistogastrostomi operasyonu yapıldı ve yüksek amilaz ve lipaz değerleri nedeniyle Octreotid tedavisi (2x0,mg) başlandı. Octreotid tedavisinin 2. haftasında amilaz ve lipaz değerleri normal bulunan ve kemik iliği remisyonda olan hastaya kullandığı tedavi protokolüne uygun olarak metotreksat %50 dozda (5mg/m2/hafta) başlandı. Metotreksat tedavisi sonrası amilaz değerinde değişiklik olmaması üzerine 6-merkaptopürin (6-MP) %50 dozda (25mg/m2/gün) tedaviye eklendi. Ancak hastanın karın ağrısının başlaması ve amilaz değerinin 333 U/L e yükselmesi üzerine kemoterapiye ara verildi. Bu durumun ardından octreoid tedavisine lansoprazol (2 mg/kg/gün) tedavisi eklendi. Yedi gün sonra kliniği düzelen ve amilaz değeri normale dönen hastaya octreotid ve lansoprazol tedavileri ile birlikte 6-MP %25 dozda (2,5 mg/m2/gün) olacak şekilde başlandı ve gün aşırı doz arttırılarak %00 doza ulaşıldı. Bir hafta boyunca 6-MP tedavisini %00 dozda alan hastaya metotreksat %50 dozda (5 mg/m2/hafta) başlandı. Karın ağrısı ve hiperamilazemi olmaması üzerine 2. hafta 6-MP ve metotreksat %00 dozda verildi ve komplikasyon gözlenmedi. Tartışma: Pankreatit, kemoterapi ilişkili acil durumlardan biridir.en sık neden olan kemoterapatik ajan L-Asparaginaz olup, 6-MP, sitarabin ve steroid tedavileri esnasında da pankreatit gelişebilmektedir. Sentetik bir somatostatin analogu olan Octreotid, pankreasın ekzokrin sekresyonlarını ve kolesistokinin üretimini inhibe eder. L-asparaginaz ilişkili pankreatit olgularında tek başına octreotid tedavisi yararlı bulunmuştur. Proton pompa inhibitörleri (PPI) gastrik asit ve pankreasın ekzokrin sekresyonlarını azaltmaktadır. Olgumuzda octreotid tedavisine PPI tedavisi eklenerek kemoterapiye devam edilebilmiştir. Pankreatik komplikasyonların ardından, kemoterapinin devamında octreotid ile birlikte PPI tedavisinin yararlı olduğunu düşünmekteyiz. Poster No: P00 Ref No: 23 DOCK8 EKSİKLİĞİ OLAN BİR ÇOCUKTA YAPILAN HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 2 Barış Kuşkonmaz, Eda Albayrak, 3 İlhan Altan, 4 Özden Sanal, 3 Mualla Çetin, 2 Duygu Uçkan Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Kemik Iliği Transplantasyon Ünitesi, 3 Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi, 4 Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Immünoloji Ünitesi Giriş: Hiper IgE sendromu, IgE ve eozinofil değerlerinde aşırı yükselmenin görüldüğü nadir görülen bir kombine immün yetmezliktir. Hiperimmünglobülin E sendromunun otozomal dominat formu, STAT3 mutasyonu sonucu ortaya çıkan ve IgE değerlerinde artış, eozinofili, egzema, tekrarlayan cilt ve akciğer enfeksiyonları, iskelet anomalileri ile karakterize olan bir hastalıktır. Son zamanlarda DOCK8 genindeki mutasyon sonucunda hiperimmünglobülin E sendromunun otozomal resesif formu olan ve nadir görülen DOCK8 eksikliği olarak adlandırılan bir immün yetmezlik tanımlanmıştır. DOCK8 eksikliği, artmış IgE ve eozinofil düzeyleri, atopik dermatit, astma, besin alerjisi, tekraralayan solunum yolu ve diğer enfeksiyonları, herpes virüs ailesi (herpes simpleks virüs, insan papilloma virüsü) ile olan enfeksiyonlara yatkınlık ve mollascum contagiosum ile karakterize olan bir hastalıktır. Literatürde oldukça nadir olarak bildirilen bu hastalıkta çok az vakaya hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT) yapılmıştır. Bu çalışmada DOCK8 eksikliği olan bir çocukta yapılan HKHT u sunulmuştur. Olgu Sunumu: Ablası DOCK8 eksikliği nedeni ile izlenen, doğumdan kısa süre sonra yüzde ve gövdede kaşıntılı döküntüleri ortaya çıkan, izlemde tekrarlayan enfeksiyonları gelişen, eozinofil ve IgE değerlerinde yükseklik olan ve mutasyon analizi sonucu DOCK8 eksikliği tanısı alan, 20 aylık erkek hastaya, tam uyumlu ablasından hematopetik kök hücre transplantasyonu yapılmıştır. Transplantasyon özellikleri ve sonuçları tabloda gösterilmiştir. Hazırlık rejimi olarak busulfan (6 mg/kg, iv)+siklofosfamid (200 mg/kg)+atg (30 mg/kg), graft versus host hastalığı proflaksisi için siklosporin A+metotreksat verilmiştir. Hematopoetik kök hücre kaynağı olarak kemik iliği kullanılmıştır (Tablo ). Hastaya verilen çekirdekli hürce sayısı 7.x08/kg, CD34 (+) hücre sayısı 3.7x06/

135 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs kg dır. Nötrofil engraftmanı +. gün, trombosit engraftmanı +32. sağlanana hastada tam donor kimerizmi elde edilmiştir. Transplantasyon sonrası izleminde nötropenik ateş ve CMV PCR pozitifliği dışında komplikasyon gelişmemiştir. Cilt bulgular ve kaşıntısı transplantasyon sonrasında tamamen düzelmiştir. Sonuç: DOCK8 eksikliği yeni tanımlanan ve hiperimmünglobülin E ve eozinofilinin eşlik ettiği otozomal resesif bir immün yetmezliktir. 200 yılına ait bir derleme makalede tüm dünyada bu hastalığa sahip olan vaka sayısının 32 olduğu rapor edildiği bildirilmiştir. Bunların da sadece ikisine HKHT u yapıldığı bildirilmiştir. Bizim vakamızda myeloablatif rejim kullanılarak yapılan HKHT u sonrasında tam donör kimerizmi ile yaşam sağlanmıştır. Tablo. Yaş Cinsiyet Donör Kök hücre kaynağı Hazırlık rejimi Graft versus host hastalığı proflaksisi Engraftman Nötrofil engraftman günü Trombosit engraftman günü Kimerizm analizi 20 aylık Erkek HLA tam uyumlu abla Kemik iliği Busulfan (6 mg/kg, iv)+ Siklofosfamid (200 mg/kg) Siklosporin A+metotreksat Evet +. gün +32. gün Tam donör kimerizmi Akut graft versus host hastalığı - Veno-oklüziv hastalık - Hemorajik sistit - Sonuç Hastalıksız yaşam (+39. gün) Poster No: P0 Ref No: 24 KARACİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASINDA GELİŞEN MYELODİSPLASTİK SENDROM NEDENİ İLE YAPILAN HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU Barış Kuşkonmaz, 2 Soner Çirkinoğlu, 3 Müge Gökçe, 4 Namık Özbek, 5 Figen Özçay, 3 Mualla Çetin, Duygu Uçkan Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Kemik Iliği Transplantasyon Ünitesi, 2 Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 3 Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi, 4 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi, 5 Başkent Üniversiresi Tıp Fakültesi, Pediatrik Gastroenteroloji Ünitesi Giriş: Solid organ transplantasyonları sonrasında verilen immünsüpresyon nedeni ile malignensi gelişimi riskinin arttığı bilinmektedir. Post-transplant dönemde en sık olarak görülen hematolojik malignensi B-hücre lenfoproliferatif hastalığıdır. Myeloid kanserler oldukça nadirdir ve bunların çoğunluğunun da kalp, akciğer ve böbrek transplantasyonu sonrasında geliştiği rapor edilmiştir. Literatürde şu ana kadar solid organ transplantasyonu sonrasında akut myeloid lösemi 5, myelodisplastik sendrom ise sadece dört vakada bildirilmiştir. Bu hastaların hiçbirinde de HKHT u yapılmadığı görülmüştür. Bu çalışmada karaciğer transplantasyonu sonrası MDS nedeni ile HKHT u yapılan bir çocuk hasta sunulmuştur. Olgu Sunumu: 8 yaşında erkek hastaya idiopatik fulminan hepatik yetmezlik neneni ile babasından alınan karaciğer transplante edilmiştir. Karaciğer transplantasyonu başarılı olan ve karaciğer fonksiyonları normale dönen hastada gelişen pansitpoeni nedeni ile transfüzyon desteği yapılmış ve izlemde pansitopenisinin düzelmemesi ve HLA tam uyumlu donörünün olması nedeni ile HKHT u yapılması için hastanemize sevk edilmiştir. Başvuruda pansitopenisi olan ve periferik yayamada her üç seride diaplazisi görülen hastanın, kemik iliği aspirasyon yayması normoselülerdi ve displazi bulguları mevcuttu. Kemik iliğinden gönderilen sitogenetik analizde 7. kromozomda delesyon saptanmıştı. Hastaya HLA tam uyumlu kuzeninden (donör cinsiyeti kadın), karaciğer transplantasyonundan 3.5 yıl sonra, HKHT u yapılmıştır. Hazırlık rejimi olarak busulfan (2.8 mg/kg, iv)+siklofosfamid (200 mg/ kg)+atg (30 mg/kg), graft versus host hastalığı proflaksisi için siklosporin A+metotreksat verilmiştir. Hematopoetik kök hücre kaynağı olarak periferik kök hücre kullanılmıştır (Tablo ). Nötrofil engraftman günü +9. gün, trombosit engraftman günü +28 gün olarak bulunmuştur. Hastanın izleminde, ALT/AST değerlerinde yükselme olmuş (maksimum değerler, +23. günde 86/4 U/L) ve metilprednizolon ve mychopholonate mofetil tedavisine eklemiştir. Abdominal USG, portal Doppler, karaciğer MR, MR kolanjiyopankreatografi, MR anjiyo tetkiki demir birikimi dışında normal olarak bulunmuş ve izleminde karaciğer fonksiyon testleri normale dönmüştür. Kimerizm analizi full donör kimerizmi olarak saptanan hastanın post-transplant +60. günde izlemine devam edilmektedir. Sonuç: Karaciğer transplantasyonu sonrasında MDS gelişimi oldukça nadir olarak rapor edilmiştir. Literatür incelemesinde karaciğer transplnatsyonu sonrası MDS gelişen hastalarda HKHT u yapılan vakaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada sunulan hastada myeloablatif rejim kullanılarak HKHT u yapılmış ve karaciğer ile ilgili önemli bir önemli komplikasyon olmadan tam donör kimerizmi ile yaşam sağlanmıştır. Tablo. Yaş Cinsiyet Donör Kök hücre kaynağı Hazırlık rejimi Graft versus host hastalığı proflaksisi Engraftman Nötrofil engraftman günü Trombosit engraftman günü Kimerizm analizi.5 y Erkek HLA tam uyumlu kuzen Periferik kök hücre Busulfan (2.8 mg/kg, iv)+ Siklofosfamid (200 mg/kg) +ATG (30 mg/kg) Siklosporin A+metotreksat Evet +9. gün +28.gün Tam donör kimerizmi Akut graft versus host hastalığı - Kronik graft versus host hastalığı - Veno-oklüziv hastalık - Hemorajik sistit - Sonuç Hastalıksız yaşam (+60 gün) Poster No: P02 Ref No: 27 SEKONDER HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİYOSİTOZ OLGULARIMIZ Serap Karaman, Sema Vural, Şebnem Yılmaz, Yıldız Yıldırmak, Leyla Telhan, Ela Erdem Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Giriş: Sekonder hemofagositik lenfohistiyositoz (SHLH) belirli hastalıkların zemininde ortaya çıkabilen ve uzamış ateş, splenomegali, sitopeni, hipofibrinojenemi, hipertrigliseridemi ile karakterize olan bir klinik durumdur. Burada SHLH li 8 olgunun klinik ve laboratuvar özellikleri, tedavileri ve prognozları sunulmuştur. Olgular: SHLH olguların üçünde ikisi lenfoma, diğeri Kaposi sarkomu+ Castleman hastalığı olmak üzere malignite ile ilişkili, ikisinde sistemik juvenil idiyopatik artrit (JİA) zemininde makrofaj aktivasyon sendromu şeklinde, birinde Epstein-Barr virüsü (EBV) ve diğerinde

136 36 bruselloza sekonder olmak üzere ikisinde enfeksiyonla ilişkili, bir olguda ise Niemann-Pick hastalığı ile birlikte ortaya çıkmıştır. Olguların çoğunda spenomegali ve lenfadenopati saptanmıştır. Ortalama hemoglobin değeri 6,8 g/dl (4,9-9,2), lökositi 4000/mm3 ( ), mutlak nötrofil sayısı 525/mm3 ( ), trombosit sayısı /mm3 ( ), ferritin değeri 798 ng/ml ( ), fibrinojen değerleri 9,8 mg/dl (60-87), trigliserit değeri 444 mg/dl (99-984,7) idi. Tedavide malignite ilişkili tüm olgulara hastalıklarına uygun kemoterapi uygulandı, biri eksitus olurken SHLH tablosu kontrol altına alınan ve onkolojik tedavilerini sorunsuz tamamlayan iki hasta halen izlenmektedir. Sistemik JİA lı olguların birinde steroid+siklosporin A, diğerinde İVİG+steroid+siklosporin ile birlikte plazmaferez uygulanmış, her ikisinde de başarılı olunmuştur. EBV yle ilişkili SHLH lu olgu İVİG+steroid tedavisi almış, ancak HLH protokolü başlanması planlanırken yatışının 7. gününde gastrointestinal ve pulmoner kanama ve yaygın damar içi pıhtılaşması ile kaybedilmiştir. Brusellozlu SHLH olgusunda tablo antibiyotik tedavisi ile düzelmiştir. Niemann-Pick hastalıklı olgu İVİG tedavisi almış ve HLH protokolü başlanamadan tanıdan 0 gün sonra eksitus olmuştur. Sonuç: Hemofagositik lenfohistiyositoz yaşamı tehdit edebilen ciddi bir durumdur. Olgu serimizde de SHLH olgularında mortalite oranı %37,5 bulunmuştur. SHLH de altta yatan hastalığa yönelik tedavinin verilmesi başta olmak üzere İVİG, steroid, siklosporin, etoposid, plazmaferez, bunların kombinasyonları ve HLH protokolü uygulanabilecek tedaviler arasında yer almaktadır. SHLH nin tanı kriterleri iyi bilinerek klinik gidişleri sırasında bu tabloyu geliştiren hastalar erken tanınmalı ve uygun tedavi kısa sürede başlatılmalıdır. Poster No: P03 Ref No: 34 CD3 ZETA EKSİKLİĞİ VE EVANS SENDROMU Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan, 2 İsmail Reisli Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve İmmunoloji Bilim Dalı Giriş: CD3 zincir defektleri, nadir görülen, heterojen, otozomal resesif geçiş gösteren bir ağır kombine immün yetmezlik grubudur. Periferal kanda, B ve NK hücreleri normal iken, orta derecede (CD3 gama defekti) veya ağır (CD3 alfa, epsilon) T hücre lenfopenisi ile karakterizedir. Literatürde CD3 eksikliği ile otoimmünite birlikteliği daha evvel bildirilmiştir. Bu bildiride CD3 zeta mutasyonu saptadığımız ve takibinde Evans sendromu gelişen immün yetmezlikli bir olgu sunulmuştur. Olgu Sunumu: İki yaşında kız hasta ağır pnömoni tablosu ile başvurdu. Öyküsünde üç aylıktan itibaren tekrarlayan oral moniliasis, tekrarlayan otit, BCG aşısına sekonder gelişen süpüratif lenfadenit ve üç kez alt solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği öğrenildi. Anne ile baba ikinci dereceden akraba olup, babanın bir erkek kardeşinin ve annenin kız kuzeninin.5 yaşında enfeksiyon nedeniyle kaybedildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde, ağırlık ve boy yüzdeleri normal sınırlarda olup, takipne, bilateral krepitan raller, hepatosplenomegali ve sol aksiller bölgede xcm lenfadenopati tespit edildi. Laboratuvar incelemesinde, tam kan sayımı (WBC:9900/mm3, TLS:2700/mm3, TGS:6200/mm3, Hb:,2 g/dl, Plt:380000/mm3), serum immünoglobulin düzeyleri izohemaglutinin titresi normal olarak saptandı. Tüberkülin deri testi anerjikti. Flow sitometrik incelemede CD3+T hücre yokluğu (%0), CD4+T (%.5), CD8+T (%2) hücrelerde düşüklük, CD9+B (%6) ve CD6/56+ NK (%7.8) hücrelerde yükseklik saptandı. Hastanın CD3 zeta geninde ekson de 2 nükleotidi içeren homozigot delesyon gösterildi (del CA 4_42 ). Bu delesyon 72.aminoasitte prematür stop kodonla sonlanıyordu. Antibakteriyel profilaksi ve intravenöz immünglobulin desteği başlanarak takibe alındı. Hastanın takibinin ilk yılında jüvenil romatoid artrit kliniği ve otoimmün nötropeni (antinötrofil antikoru pozitif) gelişti. Hastanın eklem bulguları ibuprofen ile düzeldiği için steroid verilmedi. Takibinin beşinci yılında halsizlik yüzde ve idrarda sararma şikayeti ile başvuran hastanın yapılan tetkiklerinde, WBC:270/mm3, TGS:360/mm3, TLS:000/mm3, Hb:5,6g/dl, Plt:20000/mm3, indirekt bilirübin:,6 mg/dl, direct coombs (+++) olarak saptandı. Hastanın kemik iliği aspirasyonunda malignite bulgusu yoktu, granülositer, normoblastik ve megakaryositer seride hiperaktivite mevcuttu. Otoimmün hemolitik anemi, otoimmün nötropeni ve trombositopeni (20000/mm3) nedeni ile Evans sendromu tanısı alan hasta, steroid tedavisine iyi cevap verdi. Ancak steroid azaltılıp kesildikten sonra 2 kez reaktivasyon olduğu için hastaya siklosporin A başlandı. Halen siklosporin A tedavisi ile hemoglobin değerleri normale yakın seyretmektedir. İlaveten antibiyotik proflaksisi ve intravenöz immünoglobülin desteği (0,5 gr/ kg 3 haftada bir) almaktadır. Sonuç: Otoimmünite, immün yetmezliklerin bir bulgusu olabilir. Literatürde çok az sayıda yayınlanan CD3 zeta eksikliğinin, gelişebilecek otoimmün hastalıklar açısından izleminin yerinde olacağı kanaatindeyiz. Poster No: P04 Ref No: 35 PRİMER İMMUN YETMEZLİK ZEMİNİNDE HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİYOSİTOZ GELİŞEN 6 OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş ve Amaç: Hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH), primer ve sekonder olarak meydana gelebilen bir hastalıktır. Primer HLH, otozomal resesif geçiş gösteren familyal formu olduğu gibi, primer immun yetmezlik hastalıklarında görülebilmektedir. Chediak Higashi ve Griselli sendromu, bu immun yetmezlik hastalıklarına en iyi örnektir. Biz burada primer immun yetmezlik zemininde gelişen primer HLH teşhisi konan 6 olgunun klinik ve laboratuar bulgularını ve uygulanan tedavilere cevabını değerlendirdik. Gereç ve Yöntem: Pediatrik hematoloji kliniğimizde primer HLH tanısı ile takip edilip, zeminde primer immun yetmezlik hastalığı olan 6 hastanın dosya kayıtları incelendi. Olguların cinsi, tanısı, tanı alma yaşları, klinik ve laboratuar bulguları ve prognostik özellikleri incelendi. Olguların hepsine immun yetmezlik destek tedavisi ile birlikte 2004 HLH kemoterapi protokolü (etaposid, siklosporin, deksametazon, IVIG) verilmişti. Bulgular: Olguların 2 si erkek 4 ü kız olup, tanı alma yaşı 5 ay ile 32 ay arasında değişiyordu (Tablo ). Üç olguda Griselli sendromu, 3 olguda Chediak Higashi sendromu mevcuttu. Olguların hepsinde tanı anında bisitopeni, splenomegali, hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi ve kemik iliğinde hemofagositoz varlığı gibi tipik HLH bulguları mevcuttu. Olgulardan sadece tanesi daha önceden immun yetmezlik tanısı ile takipte iken diğer 5 olgu, HLH kliniği ile başvurduktan sonra primer immun yetmezlik tanısı aldı. HLA uygun donörü olan 3 olguya kök hücre nakli yapılmış olup, bunlardan 2 si halen hayatta iken tanesi nakilden 2 ay sonra vefat etti. Diğer olgulara akraba dışı donör taraması devam etmektedir. Öte yandan 6 olgudan enfeksiyöz komplikasyonlar nedeniyle vefat etmiş iken 4 tanesi halen hayattadır. Tartışma: Primer immun yetmezlik hastalıkları, başta HLH olmak üzere çeşitli hematolojik problemlerin görülebildiği bir hastalık grubudur. Öte yandan HLH kliniği ile başvuran bir hastada, primer immun yetmezliği düşündüren diğer bulguların olup olmadığının dikkatlice değerlendirilmesi, hastalara doğru teşhis koyma ve tedavisini doğru yönlendirme adına faydalı olacaktır. Bu olgularda en uygun tedavi seçeneği hematopoetik kök hücre naklidir. Nakil için vericisi bulunmayan hastalarda akraba dışı donör taraması başlatılmalı ve immun yetmezlik için destek tedavisine ilaveten HLH tedavi protokolüne devam edilmelidir.

137 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Tablo. Olgu Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Olgu 6 Cinsi K E K K K E Tanısı C.Higashi+ HLH C.Higashi+ HLH Griselli +HLH Griselli +HLH Griselli +HLH C.Higashi+ HLH Tanı yaşı 22 ay ay 5 ay 32 ay 4 ay 5 ay Bilinen - - RAB27a RAB27a - - mutasyon Ferritin (ng/ml) Trigliserid (mg/dl) Fibrinojen (mg/dl) WBC 5,9 23,3 4,6,4 8,7,0 Hb 7,4 8,8 0,8 9,0 3, 9,2 PLT Tanıda enfeksiyon Kök hücre nakli Reaktivasyon sayısı EBV Pnomoni e.coli - pnomoni - sepsisi - - Yapıldı Yapıldı Yapıldı Tanıdan 5 ay 2 ay 5 ay 5 ay 30 ay 3 ay sonra survi Akibeti Yaşıyor Yaşıyor Öldü Yaşıyor Yaşıyor Öldü Poster No: P05 Ref No: 36 HEMOFİLİK ARTROPATİ İZLEMİNDE KULLANILAN ARAÇLARIN ETKİNLİĞİ Yeşim Oymak, Ayşen Türedi Yıldırım, 2 Müge Gürçınar, Altınay Fırat, Yöntem Yaman, Gülcihan Özek, Özgür Cartı, Burçak Tatlı Güneş, Canan Vergin Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2 BİL-RAD Görüntüleme Merkezi Hemofili hastalarında artropati en önemli morbidite nedenidir. Atropatik değişiklikleri en doğru şekilde gösteren manyetik rezonans görüntüleme (MRG) dir. Ayrıca eklem skoru, fonksiyonel skorlar ve düz radyografi de eklem sağlığının değerlendirilmesinde kullanılır. Bu çalışmada, hemofili hastalarında eklem sağlığını değerlendirmede en uygun olan araçların belirlenmesi amaçlanmıştır. Temmuz 200 ve Kasım 200 tarihleri arasında, yaş ortalamaları 9,7 ± 4,7 yıl (2,-8,0) olan, akut eklem kanaması olmayan, 34 ü hemofili A ve dördü hemofili B olmak üzere toplam 38 hemofili hastası çalışmaya alındı. Hastaların tamamına eklem skoru(hjhs) ve düz grafi derecelendirme sistemi (tüm diz, ayak bileği, dirsek için Pettersson ve Arnold-Hilgartner sınıflandırmaları) ve 0 yaşından daha büyük olan 6 hemofili hastasına Fonksiyonel Bağımsızlık Skoru (FISH) uygulandı. Eklem skoruna göre patolojik olan eklemler için bilateral MRG planlanarak 46 sı patolojik ve 4 ü sağlıklı olan toplam 60 eklem için MRG skorlamaları (aditif ve progresif) yapıldı. Hastaların eklem skorları ve fonksiyonel bağımsızlık skorları sırasıyla 3,8 ± 0,9 ve 26,7 ± 2,3 idi. Son bir yılda kanama sayısı 6,7 ± 8,8 (0-50) ve fizik muayenede ağrılı eklem sayısı ortalama değeri 0,6 ± 0,8 (0-3) idi. Görüntüleme yapılan 60 eklemin 5 i hedef eklem olup bunların sadece biri MRG de normal bulundu. Düz grafi skorları ortalama değerleri Pettersson Ölçeği ve Arnold Hilgartner ölçeğine göre sırasıyla 4,3 ± 6, ve 5,0 ± 4, idi. Atmış eklemin aditif ve progresif MRG skorları ortalama değerleri sırası ile 8,8 ± 9,7 ve2,7 ± 0,9 olarak hesaplandı. MRG eklem hasarı değerlendirmek için esas alındığında eklem skorunun özgüllüğü % 89, ve duyarlılığı % 43,4 dü Düz grafi ile birlikte kullanıldığında özgüllük % 9,8 ve duyarlılık % 39, bulundu. Ağrılı eklem sayısı ve son bir yılda ekleme kanama sayısı ile aditif ve progresif MRG skorları(sırasıyla r = ve r = 0.60) ile ilişkili bulundu. Hastaların yaşı büyüdükçe eklem skoru artarken fonksiyonel bağımsızlık skorunda azalma saptandı(sırasıyla r = 0.65 ve -0.40). MRG skorlarına göre normal olarak değerlendirilen altı normal eklemin direk grafilerinde osteoporoz saptandı. Sonuç olarak eklem skoru hemofili hastalarında rutin kontrolü için başarılı bir araçtır. Hastalar büyüdükçe artropatik eklem sayısının artmasına bağlı olarak eklem skoru ve fonksiyonel bağımsızlık skorları kötüleşmektedir. Eklem skoru değişkenlerinden ağrı her iki MRG skorlaması ile ilişkili bulunması nedeniyle tek başına MRG için yeterli olabilir. Ayrıca eklem skoruna göre patolojik eklem MRG ve radyografi ile birlikte değerlendirilmelidir. Çünkü MRG ile yakalanamayan osteoporoz artropati bulgusu olabilmektedir. Öte yandan bu çalışma duyarlılığı artırmak için rutin takipte düz grafiye ihtiyaç bulunmadığını göstermektedir. Poster No: P06 Ref No: 37 KANSERLİ FEBRİL NÖTROPENİK ÇOCUKLARDA İNTERLÖKİN-6, İNTERLÖKİN-8, PROKALSİTONİN VE C-REAKTİF PROTEİN DÜZEYLERİNİN BAKTERİYEMİ/SEPSİS İLE İLİŞKİSİ Arzu Akçay, 2 Leyla Ağaoğlu, Özlem Balcı Ekmekçi, 2 Ömer Devecioğlu, Hakan Ekmekçi, 2 Sema Anak, 2 Gülyüz Öztürk, 2 Zeynep Karakaş, 2 Ayşeğül Ünüvar, Gönül Aydoğan S.B. İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Ünitesi, İstanbul, 2 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul, 3 İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, İstanbul Giriş: Nötropenik kanserli hastalar, yaşamı tehdit eden infeksiyonlar açısından yüksek riskee sahiptirler. Bu hastalarda klinik ve laboratuar bulguların nonspesifik olması nedeniyle bakteriyemi/sepsisin erken tanısı oldukça güçtür. Bu aşamada spesifik belirteçlere ihtiyaç vardır. Amaç: Bu çalışmada interlökin-6 (IL-6), interlökin-8 (IL-8), prokalsitonin (PCT) ve C-reaktif protein (CRP) düzeylerinin bakteriyemi/sepsis için tanısal değerleri araştırıldı. Hastalar ve Yöntem: Prospektif olarak planlanan çalışmada yaşları 5-9 ay arasında değişen 30 (median yaş:62,5 ay, 4 kız, 6 erkek) kanserli çocuğun, 54 nötropenik dönemi incelendi. Hastalardan nötropenik ve ateşsiz iken ve febril nötropeni (FN) de olmak üzere iki defa kan örneği alındı. Hastalar klinik ve mikrobiyolojik dökümante infeksiyon (KMDİ), bakteriyemi/sepsis ve nedeni bilinmeyen ateş (FUO) olarak üç alt gruba ayrıldı. Bu gruplar arasındaki CRP, PCT, IL-6 ve IL-8 düzeyleri incelendi. Ayrıca hastaların iki ayrı dönemde alınan kan örneklerindeki IL-6 ve IL-8 değişimleri araştırıldı. İnflamatuar belirteçlerin belirli eşik değerlerine göre sepsis açısından duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerleri araştırıldı. Sonuçlar: FN ataklarında 27 si (%50) KMDİ, 7 si (%3,5) FUO ve 0 u (%8,5) bakteriyemi/sepsis idi. FN nin üç alt grubunda da IL-6, PCT ve CRP düzeyleri açısından anlamlı fark bulunmadı. Sadece bakteriyemi/ sepsis olan hastalarda IL-8 düzeyi, KMDİ ve FUO grubundan belirgin olarak yüksekti (p=0,038 ve p=0,03). Hastaların FN deki IL-6 ve IL-8 düzeyleri, bakteriemi/sepsis grubu ve KMDİ grubunda bazal düzeylerinden anlamlı derecede farklı iken, FUO da IL-6 ve IL-8 düzeylerinde anlamlı artış saptanmadı. CRP ve IL-6 nın hiçbir eşik değeri, sepsis açısından anlamlı değildi. Ancak PCT değerinin >5 ng/ml oluşunun sepsis açısından sınırlı bir anlamlılığı (p=0,05) mevcuttu ve PCT nin >0 ng/ml ve IL-8 in >200 ng/ml olduğu durumlar ile sepsis arasında anlamlı bir ilişki vardı (p<0,05). CRP, PCT, IL-6 ve IL-8 düzeylerinin belirli eşik değerlere göre sepsis tanısı için duyarlılıkları yüksek olmakla beraber özgüllükleri oldukça düşük idi. Ayrıca inflamatuar belirteçlerin pozitif prediktif değerlerinden ziyade negatif prediktif değerleri daha anlamlı bulundu. Tartışma: Pediatrik febril nötropeni kanserli çocuklarda IL-8 düzeyi, bakteriyemi/sepsisin öngörülmesinde IL-6, PCT ve CRP den daha değerlidir. Ayrıca IL-6 ve IL-8 in bazal düzeylerinin bilinmesi ve FN de bu belirteçlerin düzeylerinde belirgin artış olmaması FUO tanısında yardımcı olabilir.

138 38 Poster No: P07 Ref No: 40 LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZ TANISI İLE İZLENEN 5 OLGU Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Giriş: Langerhans hücreli histiositozis (LHH), Langerhans hücrelerinin çeşitli organlarda anormal birikimi ile karakterize nadir görülen bir proliferatif hastalık grubudur. LHH, cilt, santral sinir sistemi, iskelet sistemi, karaciğer ve dalak başta olmak üzere gastrointestinal sistemin yanı sıra bir çok organ ve sistemi etkileyebilir. Malign bir hastalık olmamakla birlikte gidişatı nedeniyle malign hastalıklara benzer sonuçlar doğurabilir. Biz burada LHH tanısı ile izlenen 5 olgunun klinik bulgularını ve hastalık gidişatını özetledik. Gereç ve Yöntem: Klinik ve laboratuar olarak LHH tanısı konarak tedavi edilen 5 olgunun dosya kayıtları incelendi. Olguların tanı alma yaşı, tanıdaki tutulum yerleri, klinik ve laboratuar bulguları ve prognozu değerlendirmeye alındı. Bulgular: İncelenen 5 olgunun 4 ü erkek i kız cinsiyette idi. Olguların tanı alma yaşı 4 ay ile 24 ay arasında değişiyordu. Olguların hepsi multisistem tutulumu göstermekte idi. Bunlardan 2 tanesi multisistem düşük risk, 3 tanesi ise multisistem riskli grupta idi. Olguların hepsi tutulum yerlerine göre Histiocyte society tarafından önerilen vinblastin, prednizolon ve metotreksat kombinasyonları ile tedavi edildi. Olguların hepsinde 6 haftanın sonunda intermediate cevap elde edildi. Olgulardan 4 tanesinde reaktivasyonlar nedeniyle tedavinin başına dönem ihtiyacı oldu ve bu olgularda tedavi ile lezyonlar gerilemekle birlikte tamamen kaybolmadı. Bir olguya ise tanı konalı henüz ay olduğu için tedaviye cevabı beklenmektedir. Sadece olgu tamamen remisyon halinde tedavisi kesilerek izlenmektedir. İki olguda karaciğer tutulumu nedeniyle direkt hiperbilirubinemi mevcuttu. Tartışma: LHH, bir çok organ sisteminin etkileyebilen bir hastalık grubu olup, kesin tanısı için lezyondan biyopsi alınması ve morfolojik ve immunhistokimyasal incelemeler yapılması gerekir. Bu hastaların tedavisi için farklı tedavi şemaları önerilmekle birlikte bu hastalıklarla ilgili tecrübe tüm dünyada sınırlı olduğu için daha ileri seviyede araştırmalara ihtiyaç vardır. İlk 6 haftalık tedaviye alınan cevap, hastaların prognozu için önemli olmakla birlikte hastalık reaktivasyonu veya birden fazla organ tutulumunun olması, bu hastalar için olumsuz prognostik faktörlerden sayılabilir. Tablo Tutulum yeri Olgu Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu5 Cilt Kemik Lenf nodu Diabetes insipitus Kulak Yumuşak damak Akciğer Karaciğer Poster No: P08 Ref No: 44 HEPATOSPLENİK KANDİDİYAZİS İLİŞKİLİ İMMUN REKONSTİTÜSYON İNFLAMTUVAR SENDROMUNDA ADJUVAN KORTİKOSTEROİD TEDAVİSİ Cengiz Bayram, Ali Fettah, Neşe Yaralı, Abdurrahman Kara, Vildan Çulha, Fatih Mehmet Azık, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi Giriş: Hepatosplenik kandidiyazis(hsc) veya kronik dissemine kandidiasis (CDC), ağır ve ilerleyici klinikle seyreden sistemik ve invazif kandidiyal enfeksiyondur. Sıklıkla karaciğer ve dalak tutulumu olmakla birlikte, nadiren böbrekler ve diğer organlar da tutulabilir. Uzamış nötropeni, HSC gelişiminde en sık suçlanan faktördür. İmmün rekonstitüsyon inflamatuvar sendromu (İRİS), immünsupresyondan çıkış döneminde ortaya çıkan abartılı inflamatuar yanıtla karakterizedir. İRİS in patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olup, patojene spesifik immünite ve immünsupresyonun düzelmesiyle tetiklenen inflamatuar yanıtın patogenezde rol aldığı bildirilmiştir. Olgu Sunumu: Pre-B hücreli akut lenfoblastik lösemi tanısıyla takip edilen 6 aylık erkek olguya, BFM TRALL 2000 protokolü başlandı. İndüksiyon tedavisinin 7. gününde febril nötropeni gelişen olguya sırasıyla imipenem, vankomisin ve flukonazol tedavisi başlandı. Ateşleri kontrol altına alınan hastaya antibiyotikleri ile birlikte kemoterapi tekrar başlandı. İndüksiyon tedavisinin 22. gününde pnömoni bulguları gelişen hastanın flukonazol tedavisi kesilerek vorikonazol tedavisine geçildi. Alınan kan ve idrar kültürlerinde üremesi yoktu, galaktomannan sonuçları negatifti. Nötropeninin düzelmesiyle birlikte progresif olarak beyaz küre (BK), serum alkalen fosfataz (ALP), serum γ-glutamil transferaz ve C-reaktif protein (CRP) değerlerinde yükselmeyle birlikte, abdominal USG de milimetrik çok sayıda hipoekoik nodülleri ortaya çıktı (resim ). Hastanın en yüksek BK, ALP, GGT ve CRP değerleri sırasıyla 3600/mm³, 096 U/L, 674 U/L ve 23 mg/dl idi. Geniş spektrumlu antimikrobiyal tedaviye rağmen, ateşin devam etmesi, inflamatuar parametrelerin aşırı yükselmesi ve karaciğer USG bulgularıyla HSC ve HSC-ilişkili İRİS düşünüldü. Bu nedenle tedavisine 0,5 mg/kg dozunda deksametazon tedavisi eklendi. Steroid tedavisiyle 3. günde ateşin düşmesiyle birlikte, birinci haftada serum ALP, GGT, CRP değerleri ve birinci ayda ise karaciğer bulguları normale döndü (resim 2). Tartışma: Hepatospelenik kandidiasis patogenezinde gastrointestinal sistemde kandida türlerinin kolonizasyonu ve portal venöz sistem aracılığıyla karaciğere invazyonu suçlanmaktadır. Akut lösemili hastalarda; 5 günden uzun süren nötropeni, küçük yaş ve profilaktik kinolon kullanımı HSC gelişimi için bildirilmiş risk faktörleridir. Spesifik bir tanı testi olmaması ve ayırıcı tanının kompleks olması nedeniyle HSC- İRİS tanısını koymak güçtür. Tedavide antiinflamatuar ajanlar, özellikle kortikosteroidler önerilmektedir. Kortikosteroidler, T hücre aktivasyonunu ve mononükleer fagositer hücrelerdeki fonksiyonları düzenleyerek paradoksal immün yanıt üzerine etki eder. Lösemi hastalarında kemoterapi sonrası nötropeni iyileşme döneminde, uygun antifungal tedaviye rağmen persiste eden semptom, abartılı inflamatuar yanıt ve ultrasonografik bulgular ile HSC ilişkili İRİS tanısından şüphelenilmelidir Risk grubu Multisistem risk Multisistem düşük risk

139 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs Poster No: P09 Ref No: 46 CİLTTE VE SAÇTA HİPOPİGMENTASYON OLMAYAN BİR CHEDIAK-HIGASHI SENDROMU OLGUSU Ali Bay, 2 Göksel Leblebisatan, Ercan Sivaslı, Ali Seçkin Yalçın, Enes Çoşkun Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2 Gaziantep Çocuk Hastanesi Chediak-Higashi sendromu (CHS) otozomal resesif kalıtım gösteren ciltte ve saçta hipopigmentasyon veya albinizm, ağır immun yetersizlik, hafif kanama diyatezi, nörolojik anormallikler,ile genellikle erken ölümle sonuçlanan bir hastalıktır. Periferik lökositler ve diğer hücrelerde anormal dev granüller ile karakterizedir. Esas tanı moleküler olarak hasta DNA sında mutasyon saptanarak konulur. Biz ciltte ve saçta hipopigmentasyon veya albinizm olmayan 5 aylık bir hastada CHS tanısı koyduk ve nadir olması nedeni ile sunduk. 5 aylık kız hasta düşmeyen ateş ve solukluk yakınması ile acil servisimize başvurdu. Öyküsünden haftadır başka bir hastanede pnömoni tanısı ile takip edildiği, antibiyotik kullanımına rağmen ateşlerinin düşmediği öğrenildi. Anne baba amca çocukları olan hastanın fizik muayenesi solukluk ve 3cm hepatosplenomegali dışında normal sınırlarda idi. Saçları siyah renkte ve albinizm yoktu. Tam kan sayımında ; Hb 5.gr/dl, BK 00/mm3 trombosit: 0.000/mm3 olarak bulundu ve yapılan kemik iliği aspirasyonunda hücreler içinde dev granüllerin görülmesi ile hızlanmış fazda CHS tanısı kondu. Yurtdışında yapılan genetik analizde LYST Exon 46 c del2 ptyr357x homozigot mutasyon saptanarak tanı kesinleştirildi. Resim Steroid tedavisi öncesi görünüm Hastanın cilt ve saç görünümü Resim 2 Kemil iliğinde dev granüller Steroid tedavisi sonrası görünüm

140 40 Poster No: P0 Ref No: 53 EOZİNOFİLİK FASİİTİS Saadet Akarsu, İbrahim Hanifi Özercan, Hanefi Yıldırım Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Patoloji Anabilim Dalı, Radyoloji Anabilim Dalı Amaç: Eozinofili saptanan hastalarda nedenlerinin araştırılması gereklidir. Etyolojisi tam olarak bilinmeyen, erkeklerde daha sık görülen eozinofilik fasiitisde; şart olmamakla beraber eozinofili ile birlikte seyredebilir. Bildirilen 00 civarında az sayıda olgu vardır. Nadir görülmesi nedeniyle ve eozinofili yapan nedenler arasında düşünülmesi için olgu sunulmak istendi. Olgu Sunumu: 2 yaşında erkek hastada, yaklaşık 3 hafta önce; vücudunda kaşıntı ve kızarıklık başlamış. Kızarıklar toplu iğne başı kadarmış. Daha sonra el bileği, dirsek, diz ve ayak bileğinde şişlik ve ağrı oluşmaya başlamış. Fizik muayenede göz kapakları ödemli, vücudunda eklem bölgelerinde daha fazla olmak üzere yaygın subkutan nodüller ve sırtında -2 mm çapında nodüller saptandı. Sırtta 7X8 cm boyutunda portakal kabuğu şeklinde cilt lezyonu görüldü. Periferik kanda %7 eozinofilisi mevcut olup eozinofil katyonik protein (ECP): mg/l (Normal: ) olarak saptandı. Yapılan yüzeyel ultrasonografide cilt altında minimal ödem saptandı. Lezyon bölgesinden yapılan biyopside dermada başlayıp cilt altı yağ dokusunu hemen tümüyle ve yağ dokusunun alt kısmını saran fibröz dokuyuda (muhtemelen fasya) infitre eden, kollajen doku artışıyla karakterli, çevre doku ile sınırları düzgün olmayan, nodüller görünümlü lezyon alanı gözlendi. Bu alandaki kollajen yer yer miksoid olmakla birlikte çoğu alanda fibronoid bir dejenerasyon göstermekte idi. Kollajen doku içerisinde çok sayıda lenfosit yanı sıra yer yer eozinofillere rastlandı. MRG de sol ön kolda dirsek arkasında sagittalde 80X8 mm boyutunda, T2A`da hiperintens, yağ baskılı sekansda hiperintens görünüm izlendi ve fasiitis ile uyumlu bulundu. Hastaya 60 mg/m2/gün den metil prednizolon başlandı. Bir hafta sonraki kontrolde şikayetler ve subkutan nodüllerde değişiklik olmadığı gözlendi. Oral metotreksat 20 mg/m2 den başlandı. Bir hafta sonraki kontrolde şikayet ve subkutan nodülleri kayboldu. Haftalık doz azaltımı ile 5. haftada metotreaksat dozu 4.58 mg/m2 ye, metil prednizolon dozu 20 mg/m2 ye düşüldüğünde gerileyen lezyonlar göğüs ön yüzünde tekrar belirdi. 2. haftada metotreaksat dozu 20 mg/m2 ye, metil prednizolon dozu 25.6 mg/m2 ye kadar artırıldığında lezyonlar tekrar kontrol altına alındı ve şikayetler düzeldi. Sonuç: Eozinofilik fasiitis eozinofili yapan nedenler arasında düşünülmelidir. Poster No: P Ref No: 55 DİFFÜZ KUTANÖZ MASTOSİTOZ Saadet Akarsu, 2 İbrahim Hanifi Özercan oldukça çok sayıda eozinofil polimorf gözlendi. Toluidin mavisi ve giemsa boyalarında bu hücrelerin mast hücresi için tipik granüler sitoplazmik pozitif reaksiyon gösterdiği saptandı. Histopatolojik bulgu ürtikeriya pigmentoza tipinde mastositoz ile uyumlu bulundu. CD7 boyaması da yapılarak DKM tanısı konuldu. Sonuç: Mastositoz kemik iliği, karaciğer, dalak, lenf nodları, gastrointestinal sistem ve deride mast hücre proliferasyonu ile oluşan nadir görülen bir hastalıktır. Mastositozlar, kendiliğinden iyileşebilen benign formlardan, nadir görülen mast hücreli lösemiye kadar bir grup hastalığı kapsar. Klinik görünüm, belirtiler ve prognoz yönünden oldukça farklı özellikler gösterirler. Mastositozlu olgularda en çok tutulan organ deridir. Bebeklik döneminde görülenler genellikle yalnızca deriye lokalize olup çok nadiren sistemik tutulum gösterirler. Antihistaminikler, kromolin sodyum, antiinflamatuar ajanlar, PUVA ve UVA, immünomodülatörler (interferon alfa 2b ve 2a, siklosporin) ve kemoterapi tedavide kullanılan ajanlardır. DKM un böcek ısırığı, allerji, dermatit, kafeola lekesi ve ekimozlardan ayırt edilmesi zor olabilir. Bu tip nedeni bulunmaya çalışılan deri döküntülerinde mastositoz tanısı da akla gelmelidir. Poster No: P2 Ref No: 58 ATİPİK SEMPTOMLARLA GELEN BİR GAUCHER HASTALIĞI OLGU SUNUMU Hüseyin Gülen, Senem Alkan, Özlem Karaca, İpek Akil, Muzaffer Polat, Betül Ersoy Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gaucher hastalığı, beta-glukozidaz enzimi eksikliğine bağlı olarak dalak, karaciğer ve kemik iliği hücrelerinde glukozilseramid birikimi ile karakterize otozomal resesif geçişli bir lipit depo hastalığıdır. Nadir görülen bu kalıtsal hastalıkta ağır nörolojik bozukluklar, splenomegali ve kemik iliği tutulumuna bağlı hematolojik anormallikler ön plandadır. Nörolojik tutulum varlığı ve şiddetine göre üç klinik tip tanımlanmaktadır. Tip de klinik bulgular ileri yaşlarda ortaya çıkabilmesine karşın, Tip 2 ve 3 de belirtiler daha erken yaşlarda görülmekte ve ağır nörolojik tutulum nedeni ile prognozları daha kötü seyretmektedir. Burada iki hafta önce başlayan yaygın kemik ağrıları ile birlikte sırt ağrısı, ateş yüksekliği, halsizlik, nefes almada zorluk ve kilo kaybı yakınmaları ile kliniğimize başvurup kemik iliği aspirasyonunda tipik Gaucher hücreleri varlığı (Şekil ) ve beta glukozidaz enzim düzeyi düşüklüğü ile Tip Gaucher hastalığı tanısı alan 5 yaşında bir kız olgu sunulmaktadır. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Elazığ, 2 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Elazığ Amaç: Mastositoz etyolojisi kesin olarak bilinmeyen bir hastalık grubudur. Diffüz kutanöz mastositoz (DKM) genellikle çocuklarda, daha az sıklıkla da erişkinlerde görülen nadir bir kutanöz mastositoz formudur. Tüm deride yaygın mast hücre infiltrasyonuna bağlı, portakal kabuğu görünümde, likenifiye küçük papüllerle karakterizedir. Kaşıntı en sık belirtidir. Genellikle yaşamın ilk yıllarında başlar. Tipik deri döküntüleri olan olgu, DKM un; geçmeyen deri döküntülerinde akla gelebilmesi için hatırlatılmak istendi. Sistemik tutulumu olmayan olgu nadir görülmesi nedeniyle sunuldu. Olgu Sunumu: Genel durumu iyi olan 7/2 ay erkek olguda, iki aylık iken; sırt kısmında küçük kırmızı maküler lezyonlar başlamış. Dermatolojik muayenesinde gövde ön yüz, sırt, her iki alt ve üst ekstremitedede kahverengi zeminde, orta kısmı daha daha kabarık ve koyu renkli olan lezyonlar tespit edildi. Lezyonlar özellikle sırt bölgesinde daha fazla saptandı. Diğer fizik muayene bulguları normaldi. Sistemik tutuluma ait hiçbir bulgu saptanmadı. Öz ve soy geçmişinde özellik yoktu. Tam kan sayımında %6-2 arasında değişen eozinofili dışında bir özellik yoktu. Diğer biyokimyasal incelemeleri de normaldi. Biyopside epidermiste bazal tabaka melanin pigmenti içeriğinde belirginleşme, papiller dermiste küçük çaplı damarlar çevresinde piknotik çekirdekli, eozinofilik sitoplazmalı muhtemel mast hücresi sayısında artış ve Kemik iliği aspirasyon yaymasında Gaucher Hücresi

141 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs 20 4 Poster No: P3 Ref No: 6 HİPER İMMUNGLOBULİN E SENDROMLU BİR HASTADA OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ VE ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU BİRLİKTELİĞİ Hüseyin Tokgöz, Ümran Çalışkan, İsmail Reisli Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve İmmunoloji Bilim Dalı Giriş ve Amaç: Hiper immünglobulin E sendromu (HİES) tekrarlayan cilt abseleri, pnömatosel formasyonu ile seyreden tekrarlayan pnömoniler, ekzema, eosinofili ve artmış IgE seviyeleri ile karakterize nadir bir primer immun yetmezliktir. HİES in otozomal resesif formunda otoimmun hastalıklara yatkınlık bildirilmiştir. Bu bildiride, otoimmun hemolitik anemi ve antifosfolipid sendromuna bağlı tromboz gelişen bir HİES vakasını sunuyoruz. Olgu Sunumu: On iki yaşında kız hasta ilk olarak 7,5 yaşında iken ateş, batın içi ve koltuk altında apseler ile başvurdu. Vücutta yaygın egzematöz lezyonları ve sık tekrarlayan pnömoni öyküsü vardı. Ebeveynleri birinci dereceden akrabaydı. Kız kardeşi suçiçeği sonrasında otoimmun hemolitik anemi tanısı ile izlenmiş ve kaybedilmişti. Apse kültüründe Staph. aerius üredi. Total eosinofil sayısı 5, x 06/l, IgE düzeyi 0500 IU/ml saptandı. Diğer immünglobulinleri ve IgG alt grupları normaldi. Lenfosit alt gruplarının analizinde T lenfosit oranı düşük (%32) ve nötrofil kemotaksisi defektif saptandı. Mitojene (fitohemaglutinin) lenfoblastik transformasyon yanıtı normaldi. Hasta 3 haftada bir intravenöz immünglobulin desteği ile takibe alındı. Olguda yaşında iken sıcak tip otoimmun hemolitik anemi (OHA) gelişti. Metil prednizolon tedavisi ile hemoglobin düzeyleri normale geldi. Hastadaki OHA tablosu, steriod bağımlılığı gösteriyor, ilaç azaltılır veya kesilirse OHA tablosu yeniden derinleşiyordu. Bu nedenle siklosporin tedavisi verildi ve Hb değerleri emniyetli sınırlara yükseldi. Ancak bir süre sonra ilaca bağlı akut böbrek yetmezliği geliştiği için siklosporin kesilmesi gerekti. Belirgin anemisi ve direkt coombs pozitifliği devam eden hastaya splenektomi yapıldı ancak anemisi sebat etti (Hb 7-8 arası seyretti). Takibinde solunum sıkıntısı ve bacakta ağrı ve şişlik ortaya çıktı. Hastada sol bacakta derin ven trombozu ve vena cava inferiorda tromboz tespit edildi. Trombofiliye yönelik yapılan tetkiklerde lupus antikoagulan tarama ve doğrulama testi pozitif bulundu. Hastaya düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Takibinde derin ven trombozu kısmen rekanalize oldu, vena cava inferiordaki trombozu sebat etti. Hasta bu olaydan yaklaşık 4 ay sonra, batın içi abse ve sepsis kliniği ile kaybedildi. Tartışma: İmmun yetmezliklerde otoimmuniteye yatkınlık olduğu bilinen bir husustur. HİES pek çok sistemin tutulumuna yol açan ve oldukça nadir olarak görülen bir primer immun yetmezlik HİES in otozomal resesif formunda, vaskülit, otoimmünite, santral sinir sistemi bulguları ve artmış mortalite ile klasik otozomal dominant formdan farklı olduğu bu vaka vasıtasıyla vurgulanmıştır. Bizim olgumuzda tedaviye dirençli otoimmun hemolitik anemi ile birlikte, antifosfolipid sendromuna bağlı derin ven trombozu gelişmiştir. Bazın otoimmunite ile ilgili komplikasyonlar, mevcut primer hastalıktan daha fazla sıkıntı oluşturabilmektedir. Poster No: P4 Ref No: 63 NÖTROPENİK ÇOCUKLARDA NADİR RASTLANAN BİR PNÖMONİ BULGU SU Barbaros Şahin Karagün, Bülent Antmen, İlgen Şaşmaz, Yurdanur Kılınç, 2 Özlem Özgür, Derya Alabaz Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, 2 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı İnvazif mantar infeksiyonları, kemoterapi ve kok hucre transplantasyonu yapılan hastalarda onemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Erken tanıyı sağlayacak olan duyarlı testlerin yokluğu, infeksiyonun gec donemde belirti vermesi, mevcut etkili tedavi seceneklerinin kısıtlı olması, antifungal ilacların doz sınırlayan toksisiteleri ve hastaların kemoterapi uygulaması nedeniyle devam eden notropenileri tedaviyi zorlaştıran etkenlerdir. 4 yaşındaki RELAPS/REFRAKTER ALL tanılı hastaya, remisyon sağlamak amacıyla 2 kür flaq-ida kemoterapisi 2 hafta arayla verildi. Kemoterapisi sonrası gelişen nötropeni için hastaya tazobaktam başlandı. Tedavinin 7. günü, ateş ve CRP yüksekliği gelişti. FEN kabul edilen hastaya almakta olduğu tazobaktam kesilerek Meropenem + Glikopeptid başlandı. 72. saatte ateşin devam etmesi üzerine akciğer grafisi çekildiğinde sağ akciğer alt lop da hafif radyolüsens bir görünüm ve minimal plevral efüzyon saptandı. Tedavisine vorikanazol eklendi. Ayrıca hastaya granülosit transfüzyonu toplam 0 gün olacak şekilde yapıldı. Hastaya yüksek resolüsyonlu akciğer BT çekildi. Aynı zamanda serumdan Galaktomannan çalışıldı. Pozitif olarak saptandı. Kan Kültürlerinde spesifik, nonspesifik ve mantar üremesi olmadı. Akciğer BT sinde akciğerlerde yaygın pnomonik infiltrasyon icinde sağ akciğer alt lopda halo görünütüsü veren lezyon ve plevral effüzyon görüldü. Ateşi kontrol altına alınamayan ve 2 hafta sonraki BT sinde abseleşmeler gözlenen, genel durumu bozulan, dispnesi artan, sırt ağrısı gelişen ve notropenisi devam eden hastanın tedavisine Caspofungin eklendi. Relaps/refrakter ALL tanısı olan ve invazif mantar infeksiyonu gelişen hastada, kombine antifungal ilaclar ile infeksiyon kontrol altına alınmaya çalışılmıştır. Bu olgu çocukluk yaş gurubunda çok sık rastlanmayan invasif mantar enfeksiyonuna bağlı halo belirtisinin önemini göstermek amacıyla sunulmuştur. Poster No: P5 Ref No: 68 ÇOCUK HASTADA VİSSERAL LEİSHMANİASİS: OLGU SUNUMU Betül Biner Orhaner, 2 Hatice Bulut, 3 Nermin Şakru Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı.pediatrik Hematoloji Bilim Dalı., 2 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hstalıkları Anabilim Dalı., 3 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Giriş: Leishmania insanlarda, WHO ya göre 4 farklı klinik tabloda gözlenebilen hastalığa yol açar: kutanöz, muko-kutanöz, diffüz (yaygın) kutanöz ve visseral leishmaniasis(kalaazar). Bulgular: yaşında erkek hasta, 2 aydır devam eden halsizlik, kilo kaybı, terleme, karın şişliği ve son 2 haftadır olan ateş şikayetleri ile tarafımıza başvurdu. Fizik muayenesinde, vücut ısısı:38. C genel durum orta, cilt soluk ve batın distandü görünümdeydi. Karaciğer sağ orta klaviküler hat üzerinde kosta kavsini 4cm geçmekte olup, ağrısız ve yumuşak kıvamdaydı. Dalak sol orta klaviküler hat üzerinde 9cm olarak palpe edildi. Laboratuar tetkiklerinde, tam kan sayımında Hb:7,8gr/dl, MCV:72,3 fl, beyaz küre: 6.200/mm3, trombosit:04.000/mm3 bulundu. Biyokimyasal değerleri; üre:4 mg/dl, ürik asit:4.8 mg/dl, albumin:2,6 gr/dl, AST: 22 UI/l, ALT:8 UI/l, LDH:5UI/L, GGT:7 UI/l, CRP:5,6mg/ dl, sedimantasyon: 65mm/saat olarak bulundu. CMV, EBV, Brusella ya yönelik serolojik testler negatif olarak saptandı. Yapılan kemik iliği aspirasyonunda; kemik iliği normo-hiperselüler heterojen yapıda idi ve Leishmania parazitinin amastigot formu görüldü. Hastaya Visseral leishmaniasis tanısı konuldu. Kemik iliği aspiratından NNN besiyerine kültür ekimi yapıldı, kültürde 6. günde promastigotlar tespit edildi. Kalaazar tanısı konunca, Glucantime 20mg/kg/doz IV 28 gün boyunca uygulandı. Tedavinin 5.gününden sonra hastanın ateşi düştü. Tedavi bitiminden sonra hastaya kemik iliği aspirasyonu ve materyalin kültürü tekrarlandı. Kemik iliğinde amastigot formu gözlenmedi. Kültürde üreme olmadı. Hastanın taburcu edilmesi sırasında yapılan fizik incelemesinde, organomegalisi saptanmadı. Tetkiklerinde Hb:,8gr/dl, trombosit: /m3 Albumin:3,4gr/dl, CRP:0,8mg/dl, bulundu. Hasta, poliklinik takipleri planlanarak taburcu edildi. Sonuç: Bu olgu; visseral leishmaniasis in Edirne de nadir görülmesi ve ayrıcı tanıda birçok hastalıkla karışabilmesi nedeniyle sunulmuştur. Anahtar kelimeler: visseral leishmaniasis, splenomegali, hepatomegali, pansitopeni Leishmania parazitinin amastigot formu

142 42 Poster No: P6 Ref No: 69 ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ SERVİSİ OLGULARINDA VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK KOLONİZASYONU VE İNFEKSİYONU Arzu Akçay, Gönül Aydoğan, Deniz Tuğcu, 2 Nagihan Özlü, Zafer Şalcıoğlu, Ferhan Akıcı, Hülya Şen, 2 Emine Hoşaf, 3 Nevin Hatipoğlu, 3 Özden Türel, 3 Rengin Şiraneci S.B. İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Ünitesi, İstanbul, 2 S.B. İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuarı, İstanbul, 3 S.B. İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, İstanbul Amaç: Çocuk Hematoloji-Onkoloji Servisi nde yatan kanserli hastalarda yılları arasındaki çoğul dirençli enterokoklar (VRE) ile kolonize hasta sayısını, kolonizasyon süresini ve seyrini tespit etmek, kolonize hastalardaki sistemik VRE infeksiyonlarını belirlemek. Hastalar ve Yöntem: 2007 yılında VRE kolonize ilk hasta tesbit edildiğinde yatan tüm hastalardan rektal sürüntü örnekleri alındı. Pozitif bulunan olgulardan örnekler haftada bir olmak üzere alınmaya devam edildi. VRE kolonize yeni olgu varlığında yatan tüm hastalardan tekrar rektal sürüntü örnekleri incelendi yılından itibaren serviste yatan tüm hastalardan haftada bir düzenli olarak rektal sürüntü örneği alındı. Kolonize hastalarda üç hafta üst üste negatif sonuç elde edilinceye kadar temas izolasyonu sağlandı. Hastalarımızın VRE sonuçları mikrobiyoloji laboratuarı kayıtları ve Bilgi İşlem Merkezi kayıtlarından elde edildi. Sonuçlar retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Mart 20 yılları arasında servisimizde yatarak tedavi gören 656 Pediatrik Hematoloji-Onkoloji hastasından 4656 rektal sürüntü örneği gönderildi. Hasta başına median 0 (min: max: 44) adet rektal sürüntü örneği gönderildi. 34 hastanın 866 sürüntü örneğinde VRE pozitifliği saptandı. Kolonize olan hastaların 8 inde sistemik VRE infeksiyonu (sepsis:6, : idrar yolu infeksiyonu, : yara yeri infeksiyonu) gelişti. Sistemik infeksiyonu olan 8 hastanın 6 sı kaybedildi. Kolonize hastalarda sistemik infeksiyon gelişme oranı %5,97, sepsis gelişme oranı %4,4 olarak saptandı. Kolonize olan 34 hastanın 32 sinde (%24,6) üç negatif sürüntü sonrası rekolonizasyon oluştu. Median taşıyıcılık süresi 5 hafta (min: hafta, max:28 hafta) idi. Sonuç: Hematoloji-Onkoloji kliniklerinde yatan hastalarda VRE kolonizasyonu oldukça yaygındır ve kolonizasyon süresi diğer hastalara göre daha uzundur. Ancak kolonize hastalarda sistemik VRE infeksiyonu görülme oranı düşüktür. Poster No: P7 Ref No: 76 KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON SÜRECİNDE ÖNEMLİ BİR SORUN; CMV REAKTİVASYONU Betül Tavil, İkbal Ok Bozkaya, Dilek Gürlek, Ali Evren Bilgiç, Fatih Mehmet Azık, Duygu Uçkan, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Amaç: Hastanemizde Nisan 200-Nisan 20 tarihleri arasında, hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) yapılan 30 hastanın transplantasyon öncesi sitomegalovirus (CMV) serolojisi ve transplantasyon sonrası CMV reaktivasyonu sunulmuş ve ünitemizde uygulanan CMV pre-emptif tedavi stratejileri özetlenmiştir. Gereç ve Yöntem: Hastanemizde CMV taranması amacıyla CMV PCR kullanılmaktadır. Hastalarda CMV taramasına hazırlık rejimi ile birlikte başlanmakta; ilk bir ay haftada iki kez, ikinci ay haftada bir kez ve sonrasında 2-4 hafta arayla, siklosporin tedavisi kesilene dek, hastalar CMV reaktivasyonu yönünden takip edilmektedir. CMV PCR 400 kopya/ml yı geçmesi durumunda, CMV antijenemisi nedeniyle ilk tedavi seçeneği olarak Gansiklovir tedavisi uygulanmaktadır. CMV kopya sayısı negatif olana dek -4 hafta süreyle Gansiklovir intravenöz (IV) tedavisine devam edilmektedir. Gansiklovir tedavisi sonunda CMV kopya sayısı negatifleşmemişse Val-gansiklovir oral tedavisi ile tedaviye devam edilmektedir. Bu tedavi yaklaşımı ile CMV hastalığı gelişmeden CMV antijenemisini ortadan kaldırmak mümkün olmaktadır. Buna CMV pre-emptif tedavisi denilmekte ve ünitemizde de uygulanmaktadır. Bulgular: Yaşları 9.9±5.3 yıl (2-20) arasında değişen 6 sı (%53.3) kız ve 4 ü (%46.7) erkek toplam 30 hastanın ve donörlerinin CMV serolojileri ve PCR sonuçları değerlendirilmiştir. Transplantasyon öncesi tüm hastaların ve donörlerin CMV serolojisi pozitif (CMV IgG pozitif) bulundu. Transplantasyon sürecinde toplam 30 hastadan 473 CMV PCR gönderilmiş ve her bir hastadan ortalama 5.8±3.9 (3-64) kez CMV PCR çalışılmıştır. Toplam 473 CMV PCR sonucu değerlendirildiğinde 3 hastada kez, 2 hastada 2 kez, hastada 3 kez, 2 hastada 4 kez ve hastada 6 kez (24/473, %5) CMV PCR 400 kopya/ml üzerinde bulunmuştur. Transplantasyon sonrasında hastaların takip süresi median 5 gün (0-364) olup, bu takip süresi içerisinde CMV reaktivasyonu 9 hastada (0 transplantasyonda) (%30) gözlenmiş ve bu hastalara gansiklovir tedavisi uygulanmıştır. CMV hastalığı/organ tutulumu sadece hastada gelişmiş, bu hasta CMV hepatiti nedeniyle 2 hafta gansiklovir ve 2 hafta val-gansiklovir tedavisi almış ve hastanın CMV PCR ı negatifleşmiştir. Pre-emptif gansiklovir tedavisi alan diğer 8 hastanın hiçbirinde CMV hastalığı gelişmemiştir. CMV reaktivasyonu gelişen 9 hastada reaktivasyon 3-3. haftalar arasında gelişmiştir. Çeşitli nedenlerle steroid kullanan olguların %60 ında CMV reaktivasyonu gelişmiş ve steroid kullanımı-cmv reaktivasyonu arasında p=0.05 anlamlılık düzeyinde bir korelasyon saptanmştır (Pearson correlation test). CMV reaktivasyonuna bağlı hiçbir hasta kaybedilmemiştir. Sonuç: Kemik iliği transplantasyon sürecinde CMV reaktivasyonu oldukça sık karşılaşılan bir sorundur. CMV pre-emptif tedavi yaklaşımı CMV hastalığını önlemede standart ve etkin bir tedavi yaklaşımıdır. Poster No: P8 Ref No: 77 HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU SONRASINDA İMMÜN YENİDEN YAPILANMA Betül Tavil, İkbal Ok Bozkaya, Dilek Gürlek, Ali Evren Bilgiç, Fatih Mehmet Azık, Duygu Uçkan, Bahattin Tunç Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Amaç: Hastanemiz pediatrik kemik iliği transplantasyon ünitesinde Nisan 200 ve Nisan 20 tarihleri arasında, bir yıllık süre içerisinde hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) yapılan 30 hastanın immün yeniden yapılanması değerlendirilmiş ve sunulmuştur. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmayı gerçekleştirebilmek amacıyla tüm hastaların dosyaları ve laboratuvar bulguları gözden geçirilmiş ve lenfosit alt grupları kaydedilmiştir. İstatistiksel değerlendirmeler yapılırken SPSS.5 versiyonu kullanılmış, p 0.05 anlamlı kabul edilmiştir. HKHT öncesi ile transplantasyon sonrası. ay, 3. ay, 6. ay, 9. ay lenfosit alt gruplarının karşılaştırılmasında paired sample t test kullanılmıştır. Bulgular: Yaşları 9.9±5.3 yıl (2-20) arasında değişen 6 sı (%53.3) kız ve 4 ü (%46.7) erkek, toplam 30 hastanın lenfosit alt grupları HKHT öncesi, transplantasyon sonrası. ay, 3. ay, 6. ay, 9. ay ve 2. ayda çalışılmış ve sonuçları tablo de görülmektedir (Tablo de p: HKHT öncesi ile. ay lenfosit alt gruplarının, p2: HKHT öncesi ile 3. ay lenfosit alt gruplarının, p3: HKHT öncesi ile 6. ay lenfosit alt gruplarının ve p4: HKHT öncesi ile 9. ay lenfosit alt gruplarının karşılaştırılmasını göstermektedir.) Bir yılını tamamlamış hastamız bir kişi olduğu için 2. ayda bu hastanın lenfosit alt grupları belirtilmiştir. Sonuçlar şu şekilde özetlenebilir:. CD4 (+) T helper (Th) lenfositleri HKHT sonrasında gittikçe azalmış ve 3. ayda en düşük düzeyine ulaştıktan sonra tekrar artmaya başlamış, ancak yılın sonuna doğru HKHT öncesi düzeylere yaklaşılmıştır. 2. CD8 (+) T sitotoksik (Tc) lenfositleri HKHT sonrasında. ayda belirgin bir artış göstermiş ve sonraki aylarda düşmeye başlamış ve 6. aydan sonra HKHT öncesi düzeylere dönülmüştür. 3. CD9 (+) B lenfositlerinde HKHT sonrasında. ayda belirgin bir düşme görülmüş, ancak sonraki dönemlerde (3.,6.,9. aylarda) B lenfositleri normale dönmüş, hatta HKHT öncesi değerlerin üzerine çıkılmıştır. En erken normale dönen lenfosit alt grubu B lenfositleri olmuştur.

143 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs CD4/8 oranı HKHT sonrasında tersine dönmüştür. Dokuzuncu ayın sonunda halen CD4 sayısı normalden düşük ve CD8 sayısı normalden yüksek, dolayısıyla CD4/8 oranı da normalden düşük olarak devam etmekle birlikte, 9. ay ile HKHT öncesi değerler karşılaştırıldığında aradaki fark ortadan kaybolmuştur (p>0.05). 5. CD6/56 Natural Killer (NK) lenfositleri ise HKHT sonrasında. ayda oldukça yüksek düzeylere ulaşmış ve sonrasında gittikçe azalarak 6. aydan sonra HKHT öncesi düzeylere dönmüştür. Sonuç: Kemik iliği transplantasyonu sonrasında immun yeniden yapılanma bir yıldan uzun sürede gerçekleşmektedir. Bu nedenle hastalar ilk bir yıl içerisinde enfeksiyonlardan mümkün olduğunca korunmalıdır. Bazı konjuge aşılar yıldan önce yapılsa da, canlı aşılar için 2 yılın bitmesi beklenmelidir. Tablo Poster No: P9 Ref No: 79 ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ HASTANESİ, PEDİATRİK KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON ÜNİTESİ; YENİ BİR MERKEZİN BİR YILLIK DENEYİMİ Betül Tavil, Fatih Mehmet Azık, İkbal Ok Bazkaya, Dilek Gürlek, Ali Evren Bilgiç, Bahattin Tunç, Abdurrahman Kara, Neşe Yaralı, Duygu Uçkan Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi CD8 (%) CD4 (%) CD3 (%) Lenfosit alt grupları 38.3±4.8(-68) 29.2±9.(4-5) 67.2±9.6(26-98) HKHT öncesiort±sd(n:30) 52.3±6.9(6-86) 2.0±2.3(6-59) 66.5±8.4(28-92).ayort±SD(n:25) p <0.0 <0.0 > ±0.4(35-68) 6.0±6.3(5-28) 60.8±8.8(20-89) 3. ayort±sd(n:8) p 2 <0.05 <0.00 > ±9.(30-6) 8.3±5.0(-26) 55.2±6.9(0-82) 6.ayort±SD(n:3) p 3 >0.05 <0.05 < ±3.9(24-60) 9.5±5.8(-26) 59.0±7.8(38-79) 9.ayort±SD(n:6) p 4 >0.05 >0.05 > ayort±SD(n:) Giriş: Hastanemiz pediatrik kemik iliği transplantasyon ünitesinde Nisan 200 ve Nisan 20 tarihleri arasında, bir yıllık süre içerisinde hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) yapılan 30 hastanın klinik verileri değerlendirilmiş ve sunulmuştur. Gereçler ve Yöntem: Tüm hastaların hemşire gözlemleri, dosyaları ve laboratuvar bulguları gözden geçirilmiş ve klinik verileri kaydedilmiştir. Bulgular: Yaşları 9.9±5.3 yıl (2-20) arasında değişen 6 sı (%53.3) kız ve 4 ü (%46.7) erkek toplam 30 hastanın tanı dağılımı tablo de görülmektedir. Donörlerin 26 sı (%86.6) kardeş, 2 si (%6.6) baba, i (%3.3) anneanne ve i otolog nakilden oluşmaktaydı. Donörlerin yaş ortalaması 4.2±9.6 yıl (-43); 6 sı (%53.3) bayan ve 4 ü (%46.7) erkek idi. Kök hücre kaynağı olarak 26 hastada kemik iliği, 3 hastada periferik kan kök hücre (PKKH) ve hastada kemik iliği-pkkh kullanıldı. Ürün manupülasyonu olarak sadece bir hastanın 2. transplantasyonunda PKKH toplanarak, CD34 seleksiyonu yapıldı. Hastalara verilen CD34(+) kök hücre sayısı: 4.7±2.9 ( ) x06/kg ve çekirdekli hücre sayısı: 4.4±2.2 (.3-2.0) x08/kg idi. Hazırlık rejimi olarak 6 hastaya Busulfan (Bu)-Siklofosfamid (Cy); 3 hastaya Bu-Cy- Antitimosit globulin (ATG); 3 hastaya total vucud ışınlaması (TBI)-Etoposid; 2 hastaya TBI-Cy; hastaya Bu-Cy-Melfalan; hastaya Fludarabin (Flu)-Cy- ATG; hastaya Flu; hastaya Cy-Melfalan; hastaya Cy-ATG ve hastaya Melphalan-Etoposid-Carboplatin uygulanmıştır. Graft versus host hastalığı (GvHH) proflaksisi olarak 9 olguda siklosporin A ve 2 olguda kısa süreli methotrexate ve siklosporin A kullanılmıştır. Hastalarda nötrofil engrafmanı ortalama 5.6±3.4 (9-22) günde ve platelet engrafmanı 23.7±9.4 (-52) günde gerçekleşmiştir. İlk 00 günde görülen komplikasyonlar olarak; 4 hastada GIS GvHH, 4 hastada cilt GvHH, hastada karaciğer GvHH, 2 hastada engraftman sendromu, 4 hastada veno okluziv hastalık ve 8 hastada grade 3-4 mukozit geliştiği görüldü. İki hastada kronik GvHH (sınırlı) gelişti. Hastaların takip süresi median 5 gün (0-364) olup, halen 28 hastanın takiplerine halen devam edilmektedir. Bu süre içerisinde iki hasta kaybedilmiştir. Hastalardan biri aplastik anemi-mds ye transformasyon (monozomi 7) nedeniyle HKHT yapılmış ve henüz engraftman olmadan +23. günde pseudomonas sepsisi ve trombosit refrakterliği nedeniyle erken dönemde kaybedilmiş; diğer hasta ise relaps ALL (kemik iliği ve testis relapsı) nedeniyle nakil yapılmış ve transplantasyon sonrasında akut/kronik GvHH, sepsis nedeniyle +0.ayda kaybedilmiştir. CD9 (%) 3.0±2.9(0-60) 0.9±0.8(0-9) < ±0.3(0.7-45) > ±8.4( ) ±.6( ) > Tablo TANILAR SAYI (%) LÖSEMİLER/DİĞER MALİGN HASTALIKLAR AML 6 (20) ALL 6 (20) Bifenotipik Lösemi, CR (3.3) KML (3.3) CD4/8 (%).2±.8(0.-9.6) 0.5±0.4( ) < ±0.2( ) ±0.2( ) < ±0.( ) > Hipoplastik MDS (3.3) Rekürren RMS (Otolog tx) (3.3) Relaps Hodgkin Lenfoma (rezidü hastalık, allojeneik tx) (3.3) NON-MALİGN HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Talasemi (Class ) 5 (6.6) Talasemi (Class 2) (3.3) CD6/56 (%) 4.2±9.2( ) 27.3±4.3(6-55) < ±2.0(7-47) < ±8.9(8-37) > ±4.9(9-22) > Fankoni Aplastik Anemisi (3.3) Aplastik anemi 2 (6.6) İMMUNOLOJİK/METABOLİK HASTALIKLAR Adrenolökodistrofi (ALD) 2 (6.6) Konjenital Eritropoietik Porfiria (CEP) (3.3) Hiperimmunoglobulin E sendromu (3.3) TOPLAM 30 (00)

144 44 Poster No: P20 Ref No: 8 MASİF İNTRAKRANİYAL KANAMA GELİŞEN BİR KONJENİTAL HİPOFİBRİNOJENEMİ OLGUSU Resim 2 Ali Bay, Enes Çoşkun, 2 Göksel Leblebisatan, Ali Seçkin Yalçın, Ercan Sivaslı Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2 Gaziantep Çocuk Hastanesi Afibrinojenemi nadir faktör eksikliklerindendir ve sıklığı yaklaşık olarak milyonda birdir. Hipofibrinojenemi biraz daha sık görülür. Hipofibrinojenemili hastalar genelde asemptomatik olsalar da travma veya girişimlerden sonra hafif ya da ağır kanama bulguları görülebilir. Hipofibrinojenemide intrakraniyal kanama az sayıda hastada bildirilmiştir. Biz de küçük bir travma sonrası masif epidural kanama gelişen 5 yaşındaki hipofibrinojenemi olgumuzu nadir görülmesi nedeniyle sunduk. Hipofibrinogenemi tanısı ile pediatrik hematoloji kliniğinde 3 yıldır takipli olan 5 yaşında erkek hasta bulantı kusma ve bilinç bulanıklığı yakınması ile acil servise başvurdu. Öyküsünden bir gün önce öğlen saatlerinde başını masaya çarptığı, çarpma yerinde kanama olmadığı, hafif bir yumuşak doku şişliği olduğu, sabaha karşı bulantı ve kusmalarının başladığı öğrenildi. Hastamız şimdiye kadar ciddi bir kanama atağı geçirmemişti ve kız kardeşi ve kuzenleri de hipofibrinogenemi tanısı ile takipliydi. Genel durumu kötü olan hastanın şuuru konfüze, pupiller anizokorik, ışık refleksi alınamıyordu. Fasiyal asimetrisi yoktu, dört ekstremitesi hareketli ve ense sertliği yoktu. Hb: 9.2gr/dl, BK: 4.200/mm3, trombosit: mm3, PT: 9.2 sn, aptt: 38sn, fibrinogen 60mg/dl idi. Beyin BT incelemesinde; sağ temperoparietal vertekse kadar uzanan 3x0cm boyutunda epidural bölgeye lokalize hematom saptandı (Resim ). Hastaya acilen fibrinogen düzeyini 50mg/dl üzerine çıkaracak şekilde haemocomplettan verildi ve beyin cerrahi bölümünde operasyona alındı. Operasyon sonrası hastaya tekrar haemocomplettan gr verildi. Hastanın takibinde 5 gün süre ile günlük gr haemocomplettan yapıldı. Hasta sağlıklı ve nörolojik defisit oluşmadan taburcu edildi. Altı ay süre ile haftada kez gr haemocomplettan profilaksisi verildi ve halen başka bir kanama olmadan pediatrik hematoloji polikliniğinden takip edilmektedir. Resim masif epidural kanama Poster No: P2 Ref No: 87 HİPEREOZİNOFİLİSİ OLAN BİR ÇOCUKTA FASİOLA HEPATİKA ENFESTASYONU: OLGU SUNUMU Meriç Kaymak Cihan, 2 Cahit Babür, Lale Olcay S.B. Dr. Anabilim Dalıurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğt. ve Arş. Hast. Çocuk Hematolojisi Bölümü, 2 Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü Parazitoloji Laboratuvarı Masif epidural kanama Aşağıda, karın ağrısı nedeni ile başvurduğu hastanede hipereozinofili saptanarak merkezimize yollanan 6 0/2 lık erkek hasta sunulmaktadır. Hastanın öyküsünden, yıldır aralıklarla göbek çevresinde, değişik süre ve şiddette olan, bulantı, kusma, ishal ya da kabızlık ile birlikte olmayan karın ağrısının olduğu, bu nedenle başvurduğu hastanelerde belirgin bir patoloji saptanamadığı öğrenildi. Öz ve soy geçmişinde özellik olmayan hastanın fizik incelemesinde organomegalisi yoktu, bilateral submandibular lenfadenopatisi dışında özellik yoktu. Hastanın beyaz küre değeri: 36920/mm³, hemoglobini: 4,3 g/dl, trombosit sayısı: /mm³, eozinofil sayısı: 23840/mm³, nötrofil sayısı:2050/ mm³, dü. Periferik yaymasında % polimorfonükleer lökosit, %66 eozinofil, %5 eozinofilik çomak, %7 lenfosit, % nötrofilik çomak vardı. Diğer laboratuvar bulguları: İmmünglobulin (Ig) E: 4328 ku/l, toxocara Ig G: negatif (Eliza), toxoplazma Ig M ve Ig G: negatif, Sabin Feldman Daye testi: negatif, leishmania Ig M ve Ig G (Elisa): negatif, echinococcus granulosus hemaglütinasyon testi: /320 titrede pozitif ve fasiola hepatika hemaglütinasyon testi: /520 titrede pozitif. Echinococcus granulosus spesifik Ig E si negatif gelen hastanın 2 hafta sonra tekrar bakılan fasiola hepatika hemaglütinasyon testi /520 titrede pozitif bulunurken Echinococcus granulosus hemaglutinasyon testi /640 titre geldi. Abdominal ultrasonografisinde karaciğer kraniokaudal boyutu 27 mm bulundu ve sol lob medial segmentte 46x33 mm boyutunda düzenli sınır göstermeyen hipoekoik alan izlendi. Abdomen tomografisinde karaciğer sol lob medialde 6x4 cm boyutunda belirgin kontür özelliği göstermeyen hipodens lezyon görüldü ve karaciğer sol lob lateral segmentte intrahepatik safra yolları belirgin izlendi. Beş kez üst üste alınan gaitada parazit incelemelerinde parazit yumurtası görülmedi, anal bant testi negatif geldi. Fasiola hepatikaya yönelik ikinci testlere kadar hastaya 5 mg /kg/gün iki dozda albendazol başlandı. Echinococcus granulosus spesifik Ig E sinin negatif olması nedeniyle hemaglütinasyon testinin pozitifliği, fasiola hepatika ile çapraz reaksiyon yapması olarak değerlendirildi. Safra yollarındaki genişleme bulguları da göz önüne alınarak hastada fasiola hepatika enfestasyonu düşünüldü. Albendazol 2. haftada kesilerek hastaya triclabendazol 0 mg/kg/doz 2 hafta arayla 2 doz başlandı. Hastanın içme suyu olarak kaynak suyu kullandığı

145 8. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi, Mayıs öğrenildi. İkinci doz triclabendazol tedavisinden sonra hastanın beyaz küresi 9600/mm³, eozinofil sayısı 970/mm³ ve eozinofil oranı %20,5 e kadar geriledi. Bu olgu ileri düzeyde hipereozinofilisi olan çocuklarda, etiyolojide, nadir rastlanan paraziter enfeksiyonlar arasında yer alan fasiola hepatikanın da hatırlanması gerektiğini ve bu olgularda echinococcus granulosus hemaglütinasyon testinin yanlış pozitif bulunabileceğini vurgulamak amacı ile sunulmaktadır. geç K vitamini eksikliğine bağlı kanama olasılığı konusunda aileler uyarılmalı, aşı sonrası kas içi hematom oluşan bebeklerde de K vitamini eksikliği düşünülmelidir. Hastamızda olduğu gibi anne sütü ile beslenme dışında başka bir risk faktörü taşımayan bebeklere ek doz K vitamini verilmesi geç tip kanama riskini azaltabilir. Resim. Tablo Tarih Fasiola Hepatika Hemaglütinasyon Echinococcus Granulosus Hemaglütinasyon Echinococcus Granulosus Spesifik IgE /520 / Negatif /520 /640 Poster No: P22 Ref No: 88 AŞI SONRASI AĞIR ANEMİ VE KAS İÇİ ENFEKTE HEMATOM GELİŞEN BİR GEÇ TİP K VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ OLGUSU Sol femoral bölgede hematom Resim 2. Yusuf Ziya Aral, 2 Gül Güner Nar, 3 Emre Çullu Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı,aydın, 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın, 3 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Aydın K vitamini eksikliğine bağlı kanama, oluş zamanlarına göre erken, klasik ve geç tip olmak üzere üç grupta sınıflandırılır. Geç tip K vitamini eksikliğine bağlı kanama doğumdan sonraki hafta-6 ay arasında oluşmakta ve ülkemizde proflaksi alan ( mg, tek doz, IM) ve almayan bebeklerde görülebilmektedir. Bu çalışmada aşı sonrası ağır anemiye neden olan kas içi hematomu olan bir bebek literatürde bildirilmediği için sunulmuştur. Olgu Sunumu: Sol bacakta şişlik, kızarıklık ve huzursuzluk yakınmasıyla getirilen 42 günlük erkek bebeğin öyküsünden normal bir gebeliği takiben, miadında normal spontan vaginal yol ile hastanede 3300 gr ağırlığında doğduğu ve anne sütü aldığı, doğumda K vitamini yapılıp yapılmadığını bilmedikleri; 2 gün önce 2. doz hepatit B aşısı yapıldığı, aşıdan 3-4 gün sonra sol bacağında aşı yapılan yerde morarma ve sertleşme başladığı ve gittikçe arttığı, 3-4 gündür ateşlerinin olduğu ve huzursuzluğunun arttığı, Muğla Ortaca da başvurdukları hastane de USG de sol quadriseps femoris içinde hematom saptandığı ve kliniğimize gönderildiği öğrenildi. Fizik incelemede cilt rengi soluk, karaciğer 3 cm ele geliyor ve sol femoral bölge proksimalinde yaygın ekimoz, ısı artışı ve sert şişlik mevcut (Resim ). Laboratuvar: Hemoglobin: 4.5 gr/ dl, Hematokrit: %4., MCV: 9.2 fl, MCHC: 3.9, RDW:23.6, beyaz küre: 58020/mm3, periferik yayma: %60 PMNL, %0 çomak, %22 lenfosit, %6 monositi %2 eozinofil görüldü. PZ: 64.64,INR: 5.52, aptz: 59.89, fibrinojen: mg/dl, eritrosit sedimentasyon hızı: 63 mm/saat, CRP:99.62 mg/l, USG de 86x40 mm boyutlarında kanlanması olmayan hipoekoik lezyon (hematom?) (Resim 2) saptandı. Klinik izlem: Kas içi hematom ve PZ, aptz yüksekliği nedeniyle K vitamini 2 mg IV, TDP 0 cc/kg verilip, ağır anemisi ve taşikardi olması nedeniyle 5 cc/kg eritrosit süspansiyonu verildi. Telefon ile ulaştığımız doğum yapılan hastanede K vitaminin yapıldığı ifade edildi. Ateşlerinin, lökositozunun ve sola kaymasının olması ve hematom üzerinde ciltte kızarıklık ve ısı artışının olması nedeniyle enfekte kabul edilerek sulbaktam/ampisilin 00 mg/kg/gün 4 dozda IV başlandı. Ortopedi konsültasyonunda cerrahi girişim düşünülmedi. İki ve 0 gün sonra gün sonra ölçülen PZ ve apttz değerleri normaldi. Bir ay sonraki kontrolünde şişlik tamamen kaybolmuştu ve her iki uyluk çevresi çevresi ölçümü eşitti; Hemoglobin:.6gr/dl, MCV: 78 fl, RDW:5, BK: 0760/mm3, trombosit sayısı: /mm3, PZ: 2.9, aptz: 3.4, fibrinojen düzeyi: 200 mg/dl saptandı. Sonuç: Aşı sonrası Sol kuadriseps femoriste hematom Poster No: P23 Ref No: 9 İÇTİĞİN SU LENFADENOPATİ YAPARSA! Meryem Albayrak, Erdal Ünlü, Mahmut Turğut, Ramazan Dulkadir, Yavuz Gürer, Fulya Demirçeken Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Tularemi gram negatif kokobasil olan Francisella tularensis in neden olduğu granülamatöz infeksiyonla karakterize zoonotik enfeksiyon hastalığıdır. Ülkemizde sık görülen orofaringeal tularemi; streptokokal tonsilit, enfeksiyöz mononükleoz, tüberküloz, lösemi ve lenfoma gibi servikal lenf nodlarını tutan hastalıklarda karışabilmektedir. Servikal lenfadenopati olgularında tularemi klinisyenin ayırıcı tanıları içinde yer almadığında uygun olmayan tetkik ve tedavi sonucu doğmaktadır. Biz burada, Kırıkkale Üniversite Hastanesi Çocuk Hematoloji Polikliniğine son bir yılda tek taraflı lenfadenopati ile başvuran ve tularemi tanısı alan