Primer Karaciğer Tümörlerinde Radyoloji-Görüntüleme: Benign Primer Karaciğer Tümörleri

Transkript

1 Yazar İsmi Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics Turkiye 2018;11(1):43-53 Klinikleri J??? DERLEME Primer Karaciğer Tümörlerinde Radyoloji-Görüntüleme: Benign Primer Karaciğer Tümörleri Yüksel BALCI, a Taylan KARA a a Radyoloji AD, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mersin Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Yazışma Adresi/Correspondence: Yüksel BALCI Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji AD, Mersin, TÜRKİYE yukselbalci@yahoo.com ÖZET Karaciğerin benign primer tümörleri çok sık görülür ve köken aldıkları hücrelere göre hepatosellüller, kolanjiosellüler veya mezenkimal orijinli olarak sınıflandırılabilirler. Son yıllarda görüntüleme yöntemlerinde özellikle BT ve MR daki hızlı gelişmeler sayesinde, fokal karaciğer lezyonları giderek artan şekilde saptanabilmektedir. Benign hepatik tümörler sıklıkla insidental olarak saptanırlar. BT ve MR lezyonların saptanmasında ve karakterizasyonunda oldukça faydalı bilgiler sağlar. Bu tümörler belirli görüntüleme karakteristiklerine ve kontrastlanma paternlerine sahip olsalar da bazen görüntüleme bulguları atipik olabilir ya da malign lezyonlarla çakışabilir ve bu durum tanıda zorluğa yol açabilir. Bazen hem benign, hem malign lezyonlar aynı anda karaciğerde mevcut olabilir. Radyolojik yöntemlerle benign ve malign karaciğer lezyonlarının ayırıcı tanısının yapılabilmesi, hastanın optimal yönetimi ve tedavisinde çok önemlidir. Lezyonların karakterizasyonu için hangi görüntüleme yöntemi seçilirse seçilsin, klinisyenin radyoloğa detaylı bir klinik bilgi vermesi (malignite, travma, ilaç kullanımı, önceki operasyon ya da biyopsi, RF ablasyon gibi girişim öyküsü) tanıda oldukça önemli yer tutar. Anahtar Kelimeler: Karaciğer; karaciğer neoplazileri; manyetik rezonans görüntüleme; çok kesitli bilgisayarlı tomografi ABSTRACT Benign tumors of liver are common, and depending on the cell types, their origin can be classified as hepatocellular, cholangiocellular or mesenchymal. Due to the recent imaging techniques such as CT and MRI, various focal liver lesions can be increasingly detected. CT and MRI provide significant information in detection and characterization of lesions. In particular, benign hepatic tumours can be commonly detected incidentally. Although these tumours have specific characteristics contrast features, sometimes they may be atypic or overlap with malign lesions. So this results some difficulties in differential diagnosis. The benign and malign lesions can be both present at the same time in the liver. The differentiations of benign and malign lesions using radiological methods is critical in patient treatment. Giving information about the patient such as the malignity, trauma, drug usage, biopsy or any operation history, RF ablation is essential for the differential diagnosis of these tumours. Keywords: Liver; liver neoplasms; magnetic resonance imaging; multidetector computed tomography Copyright 2018 by Türkiye Klinikleri KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ltrasonografi (US) ve Renkli Doppler US (RDUS): Noninvaziv olması ve X ışını içermemesi nedeniyle genelde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Ancak kullanıcıya bağımlı olması, nefes tutamayanlarda ve obez hastalarda yağlı karaciğere bağlı duyarlılığın azalması dezavantajlarıdır. Yine de US, lezyonların solid-kistik ayrımında ve RDUS ile vaskülaritesinin değerlendirilmesinde faydalı olabilir. 43

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT): Günümüzde karaciğer lezyonlarının değerlendirilmesinde tercih edilen yöntemdir. Özellikle spiral BT ile arteriel, portal ve geç venöz fazlarda yapılabilen dinamik incelemeler sayesinde lezyonun kontrastlanma ve yıkanma paterni izlenebilmektedir. Ayrıca aksiyel görüntüler yanında rekonstrüksiyon yapılarak koronal, sagital, 3D volümetrik ve anjiografik görüntüler elde edilebilmektedir. Üstelik tek bir nefes tutturularak tüm karaciğer birkaç saniyede görüntülenebilmekte, böylece artefaktların önüne geçilebilmektedir. Ancak X ışını içermesi (özellikle gebeler ve çocuklarda kullanımını sınırlar) ve iyotlu kontrast madde gerektirmesi (allerjik reaksiyon ve kontrast nefropatisi riski) dezavantajlarıdır. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): MRG karaciğerin parankim, bilier sistem ve vaskülaritesinin ayıntılı değerlendirilmesini sağlar. USG ve BT karaciğer değerlendirilmesinde başlangıç yöntemlerken, MRG gönümüzde artık diğer görüntüleme yöntemlerine göre çok daha yüksek oranda yumuşak doku karakterizasyonu sayesinde primer görüntüleme yöntemi olmaya başlamıştır. X ışını içermez, multiplanar görüntüleme sağlar, kullanılan kontrast madeler iyotlu kontrastlara göre daha güvenilirdir. Ancak yine de ileri evre kronik böbrek hastalıklarında bu kontrastların kullanılması kontrendikedir. MRG protokolünde T1 ve T2 ağırlıklı görüntüleme, STIR (short tau inversiyon recovery) pulse görüntüleme, T2-star (yıldız) (T2*) ağırlıklı görüntüleme ve dinamik kontrastlı görüntüleme (arteriel, portal venöz ve hepatik venöz fazlar) yapılır. BENİGN PRİMER KARACİĞER TÜMÖRLERİ BASİT HEPATİK KİST Bilier endotelden gelişen, ancak bilier ağaçla ilişkisi olmayan gelişimsel lezyonlardır. 1 Günümüzde bilier orijinli hamartomatöz lezyonlar oldukları düşünülmektedir. 2 Seröz sıvı içerirler ve tek sıra küboidal epitelden oluşan ince bir duvarları vardır. Genel popülasyonun %2,5 inde bulunurlar ve kadınlarda daha sıktır, yaşla birlikte insidansı artar. 3 Sıklıkla çok sayıda olurlar; boyutları 1-5 cm arasında olabilir ve genellikle asemptomatiktirler. 3,4 US bulguları: Diğer organlardaki basit kistler ile benzer şekilde düzgün sınırlı, posterior akustik güçlenmesi bulunan anekoik yapılar olarak izlenirler. BT bulguları: Komplike olmayan kistler, tipik olarak sıvı dansitesinde (0-15 HU), kontrast madde sonrasında kontrastlanmayan, düzgün sınırlı, homojen, hipodens lezyonlar olarak izlenirler (Resim 1). MRG bulguları: Su ile benzer sinyal özellikleri gösteren T1A da homojen hipointens, T2A da hiperintens özellikte izlenirler. BT ile benzer şekilde, kontrast madde ile boyanma göstermezler (Resim 2). Hepatik kistler nadiren hemoraji ve enfeksiyonla komplike olarak değişik T1A ve T2A sinyal özellikleri gösterebilirler, duvarlarında kalınlaşma izlenebilir, internal septasyon ya da rim şeklinde kalsifikasyon içerebilirler. KAVERNÖZ HEMANJİOM Karaciğerin en sık benign tümörüdür. Tarama metoduna göre değişmekle birlikte, rutin radyolojik incelemelerde %5-20 arasında insidental olarak saptanmaktadır. 5,6 Histolojik olarak, ince fibröz stroma üzerinde endotel ile çevrelenmiş kan ile dolu boşluklardan oluşan iyi sınırlı kitlelerdir. 7 Hemanjiomların çoğu tek ve periferik yerleşimlidir. Boyutları birkaç mm den 20 cm den daha büyük değerlere ulaşabilir, çoğu 5 cm den küçüktür. 6 cm den büyük olursa dev hemanjiom olarak adlandırılır. Genellikle asemptomatik olup, tedavi gerektirmez. 8 Büyük hemanjiomlarda dolgunluk hissi, hemanjiom içine kanama veya tromboza bağlı sağ üst kadran ağrısı olabilir. 9 Büyük hemanjiomlar nadiren spontan, perkütan biyopsi veya künt travma sonrası rüptüre olabilir. 10 Bu şekilde hemoraji, anemi, trombositopeni, sarılık, hi- RESİM 1: Basit hepatik kist. A) kontrastlı BT ve B) geç dönemde alınan görüntülerde karaciğer sağ ve sol loblarda birkaç adet benzer dansitede (ok) kontrastlanmayan düzgün sınırlı, homojen, hipodens lezyonlar izlenmekte. 44

3 RESİM 2: Basit hepatik kist. MRG bulguları. (A) Prekontrast T1A serilerde düzgün sınırlı, homojen hipointens (ok), (B) T2A serilerde belirgin hiperintens, i.v. Gd enjeksiyonu sonrası dinamik çalışmada (C) arteriel, (D) portal, (E) hepatik venöz ve (F) 20. dk. geç faz imajlarda kontrastlanmadığı seçilen nodüler lezyon izlenmektedir. pofibrinojenemi gibi bulgu ve semptomlarla seyreden veya tanının belirsiz olduğu 5 cm ve üzerindeki olgularda tedavi endikasyonu bulunmaktadır. 8 Hemanjiomların tipik radyolojik görüntüleme bulguları bulunmaktadır. US bulguları: Düzgün sınırlı, homojen, hiperekoik, hipovasküler kitlesel lezyonlar olarak izlenirler (Resim 3). Ancak karaciğerdeki yağlanma veya fibrozisin artması durumunda, çevre parankimal ekojenitenin artmasına bağlı, kimi zaman rölatif olarak hipo ya da izoekoik izlenebilirler. 11,12 Dev hemanjiomlar heterojen olarak görülebilirler. Nadiren kalsifikasyon ya da ossifikasyon içerebilirler. 13,14 RDUS incelemede belirgin bir sinyal alınamadığından, hemanjiom tanısı içen B mod incelemeye belirgin bir katkı sağlamadığı düşünülmektedir. 9 BT bulguları: Kontrastsız BT de genellikle hipodenstir, dinamik kontrastlı inceleme sonrasında arteriyal, portal ve hepatik venöz fazlarda periferden merkeze doğru (sentripedal) tarzda kontrastlanma gösterir. Geç fazlarda hiperdens izlenir. Özellikle küçük hemanjiomlar arteriel fazda homojen boyanabilir (Resim 4). Daha büyük lezyonlar ise gecikmiş faz görüntülerde, muhtemelen santrallerindeki tromboza sekonder üniform kontrastlanmazlar. Santral skar görülebilir; BT, santral skar içeren hemanjiomların, diğer santral skar içeren FNH ve fibrolamellar HSK gibi lezyonların ayrımında %73 duyarlılığa sahiptir. 15 Kalsifikasyon saptanmasında BT MRG den daha üstündür. MRG bulguları: Hemanjiomlar MRG de iyi sınırlı, yuvarlak ve lobüler lezyonlardır. 16,17 Kontrastsız T1A da homojen hipointens, T2A da homojen hiperintens izlenirler. Dev hemanjiomlar T1A ve T2A da heterojen sinyal intensitesi (hemoraji, tromboz, hyelinizasyon, miksoid dejenerasyona sekonder) ve internal septalar içerirler. 18 Dinamik kontrastlı MRG de 3 tip kontrastlanma paterni izlenir; 1. Hemen homojen kontrastlanma (patern 1), 2. Periferik kontrastlanma ve santrale doğru kontrastlanmanın ilerlemesi (patern 2) 3. Santrale doğru giden periferik nodüler tarzda kontrastlanma ile santralde sebat eden hipointensite (patern 3) (Resim 5). RESİM 3: Kavernöz Hemanjiom. US tetkiki. Karaciğerde (A,B) parankim içerisinde (ok) ve (C) subkapsüler yerleşimli (ok başı), düzgün sınırlı, homojen, hiperekoik lezyonlar olarak izlenmektedirler. 45

4 RESİM 4: Kavernöz hemanjiom. Dinamik BT tetkiki. Prekontrast BT de düzgün sınırlı, lobule konturlu, hipodens görünümde (ok), dinamik kontrastlı incelemede, (B) arteriel, (C) portal ve (D) hepatik venöz fazlarda periferden santrale doğru ve nodüler tarzda (ok başı) boyandığı görülen ve geç dönemde santrale doğru kontrastlanması devam ederek izodens-hafif hiperdens hale gelen, ancak santralinde hala düşük dansiteli alanlar seçilen solid lezyonun bulunduğu görülmektedir. RESİM 5: Kavernöz Hemanjiom. Dinamik MRG tetkiki. Karaciğerde 2 adet, lobule konturlu, iyi sınırlı, (A) kontrastsız T1A serilerde hipointens (ok), (B) T2A serilerde hiperintens özellikte, büyük boyutlu olan lezyonda T2A serilerde yer yer internal hemoraji/dejenerasyona sekonder olabilecek daha hiperintens alanlar içeren (ok başı), kontrast madde verilmesini takiben alınan dinamik (C) arteriel, (D) portal ve (E) hepatik venöz fazlarda periferden santarle doğru giderek kesintili-nodüler tarzda ve kontrastlanan, (F) 10. dakikada alınan geç faz görüntülerde ise büyük kısmı kontrastlanarak heterojen hiperintens özellik gösteren lezyonlar izlenmektedir. Patern 2 en sık izlenen paterndir. 16 Büyük lezyonların çoğu ise patern 3 kontrastlanma gösterir. 16 Geç faz görüntülerde hemanjiomlar karaciğer parankimine göre hiperintens kalmaya devam ederler. Gerek bu özellikleri, gerekse boyanma paternleri erken arteriel dönemde boyanan, ancak geç dönemde yıkanan hipervasküler metastazlardan ayırıcı tanısında önemlidir. 19 FOKAL NODÜLER HİPERPLAZİ Kavernöz hemanjiomdan sonra karaciğerin ikinci en sık benign tümörüdür. 20 Çoğu reprodüktif çağdaki kadınlarda saptanır, fakat nadiren erkeklerde ve çocuklarda da oluşabilir. Çoğu insidental saptanır ve asemptomatiktir. Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Vasküler malformasyon ve vasküler hasar etyopatogenezde rol oynayabilir. 20 Patolojik olarak santral fibröz skarı çevreleyen hiperplastik hepatositler ve safra kanaliküllerinden oluşur, Kuppfer hücreleri içerir. Çoğunlukla soliterdir, kanama ya da nekroz içermez. Ortalarında içerisinde damarlar bulunan fibröz septa ve skar dokusu bulunur. Malign dönüşüm bildirilmemiştir. İki farklı tipi mevcuttur; klasik tip (%80) ve nonklasik tip (%20). 20 Steroid kullanımıyla birlikteliği bildirilmiştir

5 US bulguları: Tipik değildir. FNH, US de komşuluğundaki damarlarda yaylanmaya neden olan hafif hipoizoekoik ya da hiperekoik olarak izlenebilir. RDUS de santraldeki besleyici arterden perifere uzanan damarların oluşturduğu araba tekerleği görünümü izlenebilir. FNH kapsülsüz bir lezyon olmasına rağmen, komşu parankimde özellikle yağlı karaciğerde komprese parankim ve vasküler yapılara bağlı hipoekoik psödokapsül görülebilir. BT bulguları: Prekontrast görüntülerde tipik olarak hafif hiperdenstir, ama izo ya da hafif hipodens de olabilir, bu nedenle seçilmeleri zor olup, daha çok kitle etkisi ve hipodens santral skar ile tanınabilirler. 22 Nadiren santrallerinde kalsifikasyon içerebilirler. Dinamik kontrastlı incelemede, arteriel fazda zengin arteryel kanlanmaya bağlı hiperdens izlenirken santral skar hipodenstir. Portal ve geç venöz fazda ise drenajı sağlayan geniş venlere bağlı kontrast hızla yıkanarak izodens hale gelirler. Geç fazda (2-5 dakika sonra) santral skar kontrast tutmaya devam ederek hiperdens olarak izlenir. Bu bulgu diğer santral skar içeren hemanjiom ve fibrolamellar HSK gibi lezyonlardan ayırıcı tanısında %70 duyarlılığa sahiptir. 15 MRG bulguları: Dinamik karaciğer MRG nin, özellikle günümüzde hepatosit spesifik kontrast maddelerin kullanıma girmesiyle FNH tanısındaki başarısı artmıştır. Özellikle hepatik adenomlardan ayırıcı tanısında bu tür kontrast maddelerin kullanımı önemlidir. Bu kontrast maddeler kullanıldıktan sonra rutin incelemeye ek olarak alınacak geç görüntülerde lezyonun karaciğere göre izo ya da hiperintens sinyal özelliği göstermesi tanıda oldukça anlamlıdır. 23 MRG nin FNH tanısında duyarlılık ve özgünlüğü %70 ve %98 olarak bildirilmiştir. 24 FNH tipik olarak T1A da izo-hafif hipointens, T2A da izohafif hiperintens sinyal özelliği gösterir. Lezyonların %75-80 inde santral skar MRG ile ortaya çıkarılabilir. 20,25 Dinamik kontrastlı incelemede arteriel fazda belirgin kontrast tutar. Portal venöz fazlarda komşu karaciğer parankimine göre izointens ve geç imajlarda hafif hiperintens olur (Resim 6). 20,26 Santral skar, arteriel fazda lezyona göre daha az kontrastlanır ve geç kesitlerde hemen her zaman hiperintenstir. 25,26 Hepatosellüller adenomda, FNH den farklı olarak kontrastlanma daha düşüktür ve santral skar izlenmez. Karaciğerin MR incelemesinde kullanılan kontrast ajanlar 3 farklı grupta toplanabilir: 1. Nonspesifik ekstrasellüller gadolinium şelatları. 2. Hepatositlere özgü kontrast maddeler. 3. Retiküloendotelyal sistem (RES) e özgü kontrast ajanlar. RES e özgü olanlar günümüzde önemini yitirmiştir. Hepatositlere özgü olanlar hepatositler tarafından tutulup safra yoluyla atılırlar. Günümüzde bunlardan en sık kullanılan grup hem hepatosite özgü, hem de ekstrasülleller dağılım gösteren kontrast maddelerdir. Gadobutrol olarak bilinen bu kontrast madde hem idrar, hem safra yoluyla atılır. Böylece erken dönemde karaciğer perfüzyonunun değerlendirilmesinde, geç dönemde ise lezyonların hepatosit içerip, içermediğinin ayırt edilmesinde yararlıdır. Dinamik kontrastlı incelemede bu şelatlar ekstrasellüller özelliği kullanılarak T1A, arteriel, RESİM 6: Fokal Nodüler Hiperplazi. Dinamik MRG bulguları. Sağ lobda (A) prekontrast T1A da hipointens (ok), (B) T2A da hafif hiperintens nodüler lezyon izlenmekte. Kontrastlı dinamik MR incelemede (C) erken arteriel ve (D) portal venöz fazda heterojen tarzda kontrastlanarak hafif hipertens özellik gösteren, (E) hepatik venöz ve (F) geç fazda ise parankimden zor ayırt edilebilen hafif hiper-izointens özellikte nodüler lezyon görülmektedir. 47

6 portal, hepatik venöz ve geç venöz fazlarda diğer dinamik BT ve MRG ile benzer özellikleri gösterirken, 20. dakikada alınan hepatik faz görüntülerde, FNH gibi hepatosit içeren lezyonlarda kontrastın hepatositlerde tutulması sonucu lezyon hiperintens izlenir. Böylece disfonksiyone hepatosit içeren adenomun geç faz görüntülerde hipointens görünmesiyle FNH nin ayırıcı tanısına gidilebilir. HEPATİK ADENOM Hepatik adenomlar en sık oral kontraseptif (OKS) kullanan kadınlarda görülen karaciğerin benign bir tümörüdür. Hepatik adenom görülme insidansı OKS kullanım süresi ve östrojen dozu ile orantılı olarak artar. 28,39 Nadiren anabolik steroid kullanan erkeklerde veya glikojen depo hastalığı olan hastalarda da görülebilir. 30,31 Genelde fibröz kapsül veya komprese parankimden ve/veya fibrozisten oluşan psödokapsül bulunur. 7,32 Histolojik olarak, bilier tübüller, portal-hepatik venöz yapılar içermeyen hepatosit kümelerinden oluşur ve %80 soliterdir. Sadece periferal arteriel sistemden beslenir. Hepatik adenomlar karaciğer rüptürüne yol açabilecek hemorajilere yol açabilir, nadiren hapatosellüller karsinom (HSK) a dönüşebilirler. 7,32,33 Tipik olarak 5-15 cm çapındadırlar. Lezyon içi hemoraji, steatoz, nekroz, fibröz kapsül ve nadir santral skara sekonder heterojen sinyalde izlenirler. 7,32,35 Arteriel hipervasküler özelliği nedeniyle HSK ile sıklıkla karışırlar. OKS in bırakılması ile tam olarak gerileyebilirler. Ancak bu daha sonra maligniteye dönüşüm riskini engelleyemez. 29 Hepatik adenomlar en sık hipervasküler olan FNH ve HSK ile karışabilir. Adenomlar FNH den faklı olarak safra kanalları içermezler, glikojen ve yağ içerirler. Santral skar çok nadirdir. 35 Hepatik adenomlar sadece MRG özelliklerine bakarak HSK dan ayrılamazlar. Eşlik eden hepatit B, C, siroz veya alfa fetoprotein seviyesi ayırıcı tanıda yardımcı olur. US bulguları: Nonspesifiktir. Sıklıkla sağ üst kadran ağrısı nedeniyle yapılan US de insidental olarak saptanırlar. Yüksek yağ içeriğine bağlı birçoğu hiperekoik izlenir. İntratümöral hemorajiye bağlı ekojenite artışı ve heterojenite olabilir. Nekroz sonrası gelişmiş kalsifikasyonlar nedeniyle akustik gölge izlenebilir. Genellikle düzgün sınırlı, nonlobüle lezyonlardır. RDUS incelemede intratümöral ve peritümöral damar akımları görülebilir. 36 BT bulguları: Adenomlar genellikle düzgün sınırlı (%85), nonlobüle konturlu (%95) ve bazen kapsül içeren (%30) lezyonlardır. Nadiren nekroz ve eski kanamalara sekonder gelişen kalsifikasyon ve kistik komponentler içerebilir, bunlar kontrastsız BT de kolaylıkla saptanabilir. Eski hemorajiler heterojen-hipodens izlenirken yeni gelişen hemorajiler hiperdenstir. Hepatik adenomun dansitesi, karaciğerin yağlanma derecesine ve tümörün içerdiği komponentlerin (yağ dokusu, hepatosit, Kuppfer hücresi) oranına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Nadiren intratümöral yağ içeriğine bağlı olarak kontrastsız kesitlerde hipodens izlenebilir, bununla birlikte, sıklıkla içerdiği hepatosit ve kuppfer hücresine bağlı olarak, birçoğu kontrastsız, portal venöz ve geç fazlarda hafif hipoizodens görünürler. Kontrast madde sonrasında, arteriel fazda büyük subkapsüler besleyici damarlara bağlı periferal kontrastlanma ile periferden santrale uzanan boyanma izlenir. Küçük boyutlarda olanlar sıklıkla homojen boyanarak erken arteriel fazda hiperdens izlenirler. Akut veya eski kanama alanları veya yağ içerenleri hariç tutarsak, hepatik adenomların çoğu homojen veya homojene yakın tarzda boyanır. Büyük boyutta olanlar sıklıkla heterojen boyanırlar. Ancak lezyon içindeki A-V şantlara bağlı olarak bu kontrastlanma kalıcı değildir. Geç faz görüntülerde fibrotik komponentin kanlanması değerlendirilebilir. Multipl adenomlar adenomatozisde ve glikojen depo hastalığında sık görülür ve görüntüleme bulguları soliter olanlarla benzerdir. MRG bulguları: T1A da hiper-izo-hipointens olabilir. 37 Adenomlar T1A da içerdiği yağ-kanamaya bağlı hiperintens ve eski kanama-nekroz-kalsifikasyonlara bağlı hipointens alanlar içerecek şekilde heterojen görülebilirler. 38 T2A da ise genellikle normal karaciğer dokusuna göre hiperintens izlenirler. Bazıları ise hipo-izointens olabilir. Çoğu lezyon T1A ile benzer şekilde kanamanekroza bağlı heterojendir. Olguların 1/3 ünde fibröz kapsüle bağlı periferal rim tarzında boyanma izlenir. Dinamik gadoliniumlu MR incelemede, dinamik BT ile benzer şekilde erken arteriel fazda subkapsüler besleyici damarlardaki kontrastlanma izlenebilir. 35 Geçmiş dönemlerde kullanılan süperparamenyetik demir oksit (SPIO) partikülleri, Kuppfer hücre azalmasına sekonder adenom tarafından tutulmayacağından, T2A da normal karaciğer dokusunda sinyal azalırken, adenom hiperintens izlenmektedir. Hepatosit spesifik kontrast madde (Gd-BOPTA) sonrasında, 20. dakikada alınan geç faz görüntülerde ise, normal hepatosit içeren karaciğer dokusundaki kontrast tutulumuna bağlı parankim belirgin hiperintens izlenirken, yine adenomlar fonksiyonel hepatosit içermemesi nedeniyle kontrast maddeyi tutamayacağından belirgin hipointens olarak kalırlar (Resim 7). Bu özellikle FNH dan ayırıcı tanısında da önemli bir özelliktir. 48

7 Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG): b0 değerinde, tüm karaciğer lezyonlarında olduğu gibi parlaktır. b değeri yükseldikçe, içerdiği hemoraji-nekroza bağlı sinyali giderek düşer ve b500 değerinde hipointens izlenir. ADC de difüzyon kısıtlanması görülmez (Resim 7). 39 Eğer difüzyon kısıtlaması görülürse HSK a transformasyon akla gelmelidir. İNFANTİL HEMANJİOENDOTELYOMA İnfantlarda görülen en yaygın benign ama agresif seyirli hepatik tümördür. Genellikle 6 aydan küçük bebeklerde hepatomegali ve abdominal ağrı şeklinde izlenir. Hemihipertrofi ve Beckwith-Wiedemann sendromunda insidansı artar. 40 Tümörde yaygın A-V şantlar olduğu için yüksek debili kalp yetmezliğine yol açabilir. Kanama, anemi, trombositopeni ve kutanöz hemanjiomlar görülebilir. %90 ilk 6 ayda tanı alır. Takipte spontan involüsyona uğrayabileceği gibi, şiddetli kalp yetmezliği gibi komplikasyonlar nedeniyle ölüme yol açabilir. 40 Nadiren anjiosarkoma malign transformasyon olabilir. 41 Tipik olarak 1-20 cm büyüklüktedir, soliter veya multifokal olabilir. US bulguları: Solid, iyi sınırlı, periferinde ince hipoekoik rim içeren, heterojen ekojenitede lezyonlar olarak izlenirler. Komşuluğundaki vasküler yapılarda kompresyona yol açabilir, internal kalsifikasyonlara bağlı hiperekoik alanlar görülebilir. 42 BT bulguları: Kontrastsız BT de iyi sınırlı büyük hipodens lezyonlar olarak izlenir. Kalsifikasyon ve hemoraji nadirdir. 43 Kontrastlı incelemede hemanjioma benzer paternde boyanır. Ancak santral nekroz-hemoraji-fibrozis içeren büyük lezyonlar hemanjiomdan farklı olarak santral boyanma içermezler (Resim 8). Küçük multifokal lezyonlar sıklıkla hemen homojen olarak boyanır, bu görünüm metastazlarla karışabilir. 40 MRG bulguları: T1A da hipointens, T2A da hiperintens izlenirler. Büyük boyutta olanlar heterojen intensitede olabilir. MRG deki kontrastlanma paterni dinamik BT ye benzer. Kanama riski nedeniyle biyopsi önerilmez. BİLİER HAMARTOM (VON MEYENBURG KOMPLEKSİ) Von Meyenburg kompleksi bilier hamartom, dilate safra kanalı ve etrafında fibröz-hyalinize stromadan oluşan küçük kistik benign kitleler olarak izlenirler. 44 Genellikle 1-5 mm çapında, sıklıkla subkapsüler bölgelerde yerleşen, yuvarlak-irregüler multipl kistik lezyonlardır. Sıklıkla insidental saptanırlar. Görüntüleme bulguları nonspesifik olup, karaciğer parankimi boyunca yerleşen, safra yollarıyla bağlantısı olmayan küçük kistik kitleler şeklinde görünürler. Bu açıdan metastaz ya da mikroabselerle karışabilirler, histopatolojik olarak tanı konulabilir. US Bulguları: Karaciğerde milier dağılım gösteren, safra yollarıyla bağlantısı olmayan, anekoik- hipoekoikhiperekoik milimetrik lezyonlar olarak izlenirler. Kuyruklu yıldız artefaktı olabilir. BT bulguları: Kontrastsız BT de multipl hipodens küçük nodüller olarak izlenir. Kontrastlı incelemede kontrast madde ile boyanmazlar. Basit kistlerden farklı olarak konturları hafif düzensizdir (Resim 9). RESİM 7: Hepatik Adenom. MRG bulguları. Sağ lob kaudalinde egzofitik yerleşimli, düzgün sınırlı (ok), prekontrast (A) T1A ve (B) T2A yağ baskılı incelemede izointens sinyalli, hepatosit spesifik kontrast madde sonrasında (C) arteriel fazda yoğun ve homojen kontrastlanan, (D) portal venöz fazda kontrastlanmaya devam eden ancak parankim ile izointens hale gelen, (E) hepatik venöz fazda hipointens izlenen lezyon görülmekte. (F) 20. dk. Hepatosit faz imajlarda, hepatosit spesifik kontrast madde kullanımı nedeni ile karaciğer parankimi belirgin hiperintens izlenirken, lezyon disfonksiyone hepatosit içermesi nedeni ile kontrastı alamadığından belirgin hipointens izlenmektedir. 49

8 RESİM 8: İnfantil Hemanjiomaendotelyoma. BT bulguları. (A, B) parankim içerisinde multipl, erken dönemde kontrastla yoğun olarak, bazıları homojen tarzda (ok başı), bazıları ise halkasal tarzda boyanan (yıldız), düzgün sınırlı yuvarlak konfigürasyonlu nodüler lezyonlar izlenmekte. (C) Geç dönemde lezyonların karaciğer parankimi ile izodens hale geldikleri görülmektedir. RESİM 9: Bilier Hamartom. BT ve MRG bulguları. (A) Kontrastsız ve (B) kontrastlı BT de hafif lobüle konturlu, düzgün sınırlı, multipl, belirgin kontrast tutulumu göstermeyen hipodens lezyonlar (ok başı) izlenmekte. (C) Dinamik kontrastlı MRG de tüm kesimlerde multipl, küçük, T1A serilerde hipointens, (D) T2A serilerde hiperintens özellikte, IV gadolinium enjeksiyonu sonrasında (E) erken arteriel ve (F) geç fazlarda kontrastlanmayan lezyonlar olarak izlenmektedirler. MRG bulguları: T1A da hipointens, T2A da hiperintens, kontrastlanma göstermeyen, multipl küçük kistik lezyonlar olarak görülürler (Resim 9). MRCP ile safra yollarıyla ilişkisinin olmadığının gösterilmesi, Caroli hastalığından ayırt edilmesini sağlar. BİLİER KİSTADENOM Nadir görülen bilier orijinli tümörlerdir. 45 Orta yaşlı kadınlarda sıktır. Genellikle asemptomatiktirler, ancak bazen karın ağrısı, palpabl kitle, karaciğer enzimlerinde artış, sarılık, ateş, kilo kaybı görülebilir. Sıklıkla intrahepatik yerleşimlidirler (%85), nadiren ekstrahepatik yerleşim de bildirilmiştir. Birbirinden kalın fibröz septalarla ayrışmış geniş kistik alanlar içeren, yaklaşık 1,5-35 cm boyuta ulaşan büyük tömörlerdir. 46 Benign olanlar, malign kistadenokarsinomlardan görüntüleme bulguları ile ayırt edilemez ve premalign kabul edilirler. Yavaş büyürler, ancak premalign özellikleri nedeniyle tedavi gerekir. 50

9 US bulguları: İntrahepatik, multiloküler, septasyon ve fibröz bantlar içeren, lobule konturlu kistik lezyonlardır. BT bulguları: Kontrastsız BT de iyi sınırlı, kalın fibröz kapsüllü, septasyon içeren, nadiren duvar-septa kalsifikasyonu içeren, mural nodül içerebilen kistik lezyonlardır. Kontrastla duvarları, septaları, varsa solid komponentleri tipik olarak boyanır (Resim 10). MRG bulguları: Kist içindeki protein komponentine ve solid bileşene bağlı olarak MRG de sinyali değişebilir. Genelde kist içeriğine bağlı T1A da homojen hipointens, T2A da hiperintens multiloküle olarak izlenir. Kontrast sonrası BT ye benzer şekilde septal ve duvar kontrastlanması izlenebilir (Resim 10). Sonuç olarak, karaciğerin primer benign tümörleri genellikle asemptomatik olup, sıklıkla insidental olarak saptanırlar. US genellikle tarama yöntemidir. MRG özellikle X ışını içermemesi ve daha ayrıntılı yumuşak doku rezolüsyonu sağlaması bakımından BT ye göre daha çok tercih edilmektedir. Bu tümörler genellikle tedavi gerektirmezler, ancak özellikle kronik karaciğer hastalığı ya da bilinen malignensisi olan hastalarda, sıklıkla malign lezyonlar ya da metastazlarla karışabildikleri için, teknolojideki ve radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere rağmen, hala günümüzde klinisyen ve radyologlar için güçlük oluşturmaya devam etmektedir. Bu lezyonların karakteristik görüntüleme bulguları yanında, lezyonların çeşitliliği ve atipik görüntüleme özelliklerinin de radyolog tarafından bilinmesi, hastanın doğru yönetilmesi açısından oldukça önemlidir. Yine de görüntüleme bulguları ile kesin ayırıcı tanı yapılamadığı durumlarda, farklı ayırıcı tanı yöntemleri de değerlendirilmelidir. RESİM 10: Bilier kistik tümör ile uyumlu lezyon. BT ve MRG bulguları. (A) Kontrastlı BT de portal ve (B) geç fazlarda (5. dk), sağ lobda düzgün sınırlı, lobule konturlu, kontrastla duvarları hafif heterojen tarzda boyanan, heterojen hipodens lezyon (kalın ok) saptanmıştır. Dinamik kontrastlı MRG de (C) T1A da düzgün sınırlı, komşu vasküler yapıları deplase eden, heterojen hipointens, (D) Yağ baskılı T2A da multifokal kistik alanlar (ok başı) ve septasyon - mural solid komponentlere ait olabilecek ara sinyal özelliğinde alanlar içeren (ince ok) heterojen hiperintens, (E) arteriel ve (F) portal venöz faz görüntülerde tipik olarak giderek kontrastla duvarları, septaları ve solid komponentleri boyanan lezyon izlenmektedir (histopatolojik tanı bulunmamaktadır). 51

10 KAYNAKLAR 1. vansonnenberg E, Wroblicka JT, D Agostino HB, et al. Symptomatic hepatic cysts: percutaneous drainage and sclerosis. Radiology 1994;190: Benhamou J, Menu Y. Nonparasitic cystic disease of the liver and intrahepatic biliary tree. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, p Gaines PA, Sampson MA. The prevalence and characterization of simple hepatic cysts by ultrasound examination. Br J Radiol 1989;62: Levine E, Cook LT, Grantham JJ. Liver cysts in autosomal-dominant polycystic kidney disease: clinical and computed tomographic study. AJR Am J Roentgenol 1985;145: Ishak KG, Rabin L. Benign tumors of the liver. Med Clin North Am 1975; 59: Brannigan M, Burns PN, Wilson SR. Blood flow patterns in focal liver lesions at microbubble-enhanced US. RadioGraphics 2004;24: Anthony PP. 1. Tumours and tumour-like lesions of the liver and biliary tract: aetiology, epidemiology, and pathology. In: MacSween RN, Burt AD, Portmann BC, Ishak KG, Scheuer PJ, Anthony PP, eds. Pathology of the Liver. 4 th ed. Churchill Livingstone; p Tang XY, Wang Z, Wang T, et al. Efficacy, safety and feasibility of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for large hepatic hemangioma. J Dig Dis 2015;16: Şirli R, Sporea I, Sandulescu DL, et al. Contrast enhanced ultrasound for the diagnosis of liver hemangiomas-results of a Romanian multicentre study. Med Ultrason 2015;17: Hotokezaka M, Kojima M, Nakamura K, et al. Traumatic rupture of hepatic hemangioma. J Clin gastroenterol 1996,23: Bartolotta TV, Midiri M, Galia M, et al. Characterization of benign hepatic tumors arising in fatty liver with SonoVue and pulse inversion US. Abdom Imaging 2007;32(1): Bartolotta TV, Taibbi A, Galia M, et al. Characterization of hypoechoic focal hepatic lesions in patients with fatty liver: diagnostic performance and confidence of contrast-enhanced ultrasound. Eur Radiol 2007;17: Şirli R, Sporea I, Popescu A, et al. Contrast enhanced ultrasound for the diagnosis of liver hemangiomas in clinical practice. Med Ultrason 2011;13: Prasanna PM, Federicks SE, Winn SS, Christman RA. Giant cavernous hemangioma. Radiographics 2010;30: Blachar A, Federle MP, Ferris JV, et al. Radiologists performance in the diagnosis of liver tumors with central scars by using specific CT criteria. Radiology 2002;223(2): Semelka RC, Brown ED, Ascher SM, et al. Hepatic hemangiomas: a multi-institutional study of appearance on T2-weighted and serial gadolinium-enhanced gradient-echo MR images. Radiology 1994;192: Tung GA, Vaccaro JP, Cronan JJ, Rogg JM. Cavernous hemangioma of the liver: pathologic correlation with high-field MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1994;162: Choi BI, Han MC, Park JH, Kirn SH, Han MH, Kirn CW. Giant cavernous hemangioma of the liver: Ct and MR imaging in 10 cases. AJR Am J Roentgenol 1989;152: Berger JF, Laissy JP, Limot O, et al. Differentiation between multiple liver hemangiomas and liver metastases of gastrinomas: value of enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr 1996;20: Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE, Lanjouw E, de Rave S, Ijzermans JN, et al. Focal nodular hyperplasia findings at state-ofthe-art MR imaging, US, CT,and pathologic analysis. Radiographics 2004;24: Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, Rahmaouni A, Chergui D, Zafrani ES, et al. Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver. Gastroenterology 2000;118: Karhunen PJ. Benign hepatic tumours and tumour like conditions in men. J Clin Pathol 1986;39: Grazioli L, Morana G, Kirchin MA, Schneider G. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging: prospective study. Radiology 2005;236: Mortele KJ, Praet M, Van Vlierberghe H, Kunnen M, Ros PR. CT and MR imaging findings in focal nodular hyperplasia of the liver: radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2000;175: Mahfouz AE, Hamm B, Taupitz M, Wolf KJ. Hypervascular liver lesions: differentiation of focal nodular hyperplasia from malignant tumours with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1993;186: Dill Macky M, Frazer C, de Boer WB. Magnetic resonange features of focal nodular hyperplasia of the liver. Australas Radiol 1999;43: Soyer P, Dufresne AC, Somveille E, Scherre A. Focal nodular hyperplasia of the liver: assesment of hemodynamic and angioarchitectural patterns with gadolinium chelateenhanced 3D spoiled gradient-recalled MRI and maximum intensity projection reformatted images. J Comput Assist Tomogr 1996;20: Edmondson HA, Henderson B, Benton B. Liver-cell adenomas associated with used of oral contraseptives. N Engi J Med 1976;294: Tao LC. Oral contraseptive-associated liver cell adenoma and hepatocellular carcinoma: cytomorphology and mechanism of malignant transformation. Cancer 1991;68: Soe KL, Soe M, Gluud C. Liver pathology associated with the use of anabolic-androgenic steroids. Liver 1992;12: Labrune P, Trioche P, Duvaltier I, Chevalier P, Odievre M. Hepatocellular adenomas in glycogen storage disease type I and III: a series of 43 patients and review of the literatüre. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24: Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T,Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics 2001;21: Fosre JH, Bermann MM. The malignant transformation of liver cell adenomas. Arch Surg 1994;129: Ito M, Sasaki M, Wen CY, et al. Liver cell adenoma with malignant transformation: a case report. World J Gastroenterol 2003;9: Chung KY, Mayo-Smith WW, Saini S, Rahmouni A, Golli M, Mathieu D. Hepatocellular adenoma: MR imaging features with pathologic correlation. Ajr Am J Roentgenol 1995; 165: Bartolozzi C, Lencioni R, Paolicchi A, Moretti M, Armillotta N, Pinto F. Differentiation of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia of the liver: comparison of power Doppler imaging and conventional color Doppler sonography. Eur Radiol 1997;7: Nokes SR, Baker ME, Spritzer CE, Meyers W, Herfkens RJ. Hepatic adenoma: MR appearance mimicking focal nodular hyperplasia. J Comput Assist Tomogr 1988;12: Paulson EK, McClellan JS, Washington K, et al. Hepatic adenoma: MR characteristics and correlation with pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 1994;163: Taouli B, Koh DM. Diffusion-weighted MR Imaging of the Liver. Radiology 2010;254:

11 40. Keslar P, Buck J, Selby D. İnfantile hemangioendotehelioma of the liver revited. RadioGraphics 1993;13: Selby D, Stocker J, Ishak G. Angiosarcoma of the liver in childhood: a clinicopathologic follow-up study of 10 cases. Pediatr Pathol 1992;12: Roos JE, Pfiffner R, Stallmach T, Stuckmann G, Marincek B, Willi U. Infantile hemangioendothelioma. Radiographics 2003;23: Lucaya J, Enriquez G, Amat I, Gonzalez-Rivero M. Computed tomography of infantile hemangioendothelioma. AJR 1985;144: Desmet VJ. Congenital disease of intrahepatic bile duct s: variations on the theme ductal plate malformation. Hepatology 1992;16: Ishak KG, Willis GW, Cummins SD, Bullock AA. Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: report of 14 cases and review of the literatüre. Cancer 1977;39: Palacios E, Shannon M, Solomon C, Guzman M. Biliary cystadenoma: ultrasound, CT, and MRI. Gastrointest Radiol 1990;15: