Kolonik Divertiküler Hastal k

Transkript

1 ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Kolonik Divertiküler Hastal k Colonic Diverticular Disease FAT H KUL, SA T BERHUN, ERS N ÖZTÜRK, TUNCAY YILMAZLAR Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Bursa ÖZET Amaç: Kolonun en s k görülen patolojisi olan divertikülozise ba l geliflen hastal klarda, hastal k fliddetine göre çeflitli tedavi yöntemleri mevcuttur. Bu çal flmam zda klini imizde divertiküler hastal k veya divertikülit nedeniyle takip etti imiz hastalar ve uygulanan tedavi yöntemlerini geriye dönük olarak inceledik. Materyal ve Metod: y llar aras nda Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Klini inde divertikülozisle iliflkili hastal klar sebebi ile takip ve tedavi edilmifl olan 73 hasta geriye dönük olarak tarand. Hastalar n demografik özellikleri, hastal k karakteristikleri ve uygulanan tedavi yöntemleri incelendi. Bulgular: Yirmi alt hasta divertiküler hastal k, 47 hasta ise divertikülit nedeniyle takip ve tedavi edilmiflti. Divertiküler hastal k tan s alan 26 hasta diyet düzenlemesi yeterli olmufltu. Divertikülit tan s alan 47 hastan n 19'u Evre I, 6's Evre II, 13'ü Evre III, 8'i Evre IV'tü ve bir hastada komplike divertikülit (fistül) vard. ABSTRACT Purpose: The management of diverticulosis related diseases which are the most common diseases of the colon is based the severity of the disease. In this study, we retrospectively investigated the patients who had been treated for diverticular disease or diverticulitis in our clinic. Material and Methods: The medical records of 73 patients who had been managed for diverticulosis related diseases in Uludag University School of Medicine, Department of General Surgery were retrospectively evaluated. Patients' demographics, disease characteristics and treatment methods were analyzed. Results: Twenty six patients were treated for diverticular disease and 47 patients were treated for diverticulitis. Dietary management was a sufficient treatment for patients with diverticular disease. Of the 47 patients with diverticulitis, 19 had grade I, 6 had grade II, 13 had grade III, 8 had grade IV and 1 hade complicated (fistula) disease. 15 of the 19 patients with grade I disease were Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. Ersin Öztürk Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Bursa-Türkiye Tel: , drozturk@uludag.edu.tr Kolon Rektum Hast Derg 2010;20:19-23

2 Vol. 20, No.1 KOLON K D VERT KÜLER HASTALIK 20 Evre I olan 19 hastan n 15'i medikal, 4'ü ise cerrahi olarak tedavi edilmiflti. Evre II hastalar n 3'üne perkütan drenaj, 2'sine de cerrahi uygulanm fl, bir hasta ise sadece antibiyoterapi ile tedavi edilmiflti. Evre III ve IV hastalar ise cerrahi olarak tedavi edilmiflti. Seride morbidite %17, mortalite ise %4,3 olup morbidite ve mortalite Evre III ve IV hastalarda görülmüfltü. Sonuç: Divertiküler hastal kta diyet düzenlemesi, Evre I divertikülitli hastalarda ise medikal tedavi yeterliyken Evre II, III ve IV divertikülitli hastalarda perkütan drenaj ve/veya cerrahi tedavi modalitelerine baflvurmak gerekmektedir. Bu sayede divertikülitli hastalar kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranlar yla baflar yla tedavi edilebilir. Anahtar Kelimeler: Divertiküler hastal k, Divertikülit, Cerrahi, Tedavi medically managed whereas 4 underwent surgery. 3 of the patients with grade II disease had percutaneous drainage, 2 had surgical treatment and 1 had medical therapy. Patients with grade II and III diseases underwent surgery. The morbidity rate in this series was 17% and mortality was 4.3%. Mortality occurred just in patient with grade III or IV diseases. Coclusion: Dietary management is sufficient for diverticular disease. Patients with grade I diverticulitis can be managed with medical treatment whereas patients with more advanced disease should receive percutaneous drainage and/or surgical therapy. By this way, patients with diverticulitis could successfully be managed with acceptable morbidity and mortality rates. Key words: Diverticular disease, Diverticulitis, Surgery, Therapy Girifl Divertiküler hastal k kal n ba rsa en fazla etkileyen patoloji olup sanayi tipi beslenen toplumlarda s kt r. 1 Yaflla birlikte görülme s kl artar ve 60 yafl üzeri toplumun %30'unda mevcuttur. 2 Bu yafl grubundaki insanlar n %10-25' i en az bir kez divertikülit ata geçirir ve atak geçiren hastalar n da yaklafl k %30'unda komplike divertikülit geliflir. 3,4 Hastal n patofizyolojisinde kolon duvar ndaki zay f bir noktadan mukoza ve submukozan n f t klaflmas rol oynar. 1 Ço unlukla sol kolon ve sigmoid kolon etkilenirken do u topluluklar nda sa kolon tutulumu nispeten artm flt r. 5 Divertiküler hastal k üç farkl klinik tablo ile karfl m za c kar. Asemptomatik divertikülozis en s k görülen formdur. 6 Akut ve/veya komplike olmayan divertikülit, saptanan ikinci en s k formdur. 2 Üçüncü form ise komplike divertikülittir. Perforasyon, obstrüksiyon, abse ve fistül varl nda bu formdan bahsedilir. Divertiküler hastal k tan s nda klinik, baryumlu grafi, kolonoskopi, ultrasonografi (USG) ve bilgisayarl tomografi (BT) kullan l r. BT ayn zamanda evreleme için de kullan l r ve tedaviyi yönlendirir. Tedavi, diyet düzenlenmesinden çok aflamal cerrahiye kadar genifl bir spektrumu kapsar Bu çal flmada klini imizde son 20 y lda divertiküler hastal k ya da divertikülit nedeniyle takip edilmifl hastalar saptayarak, bu hastalara ait verilerde hasta ve hastal k özellikleri ile uygulad m z tedavi yöntemlerini inceledik. Materyal ve Metod Uluda Üniversitesi Genel Cerrahi Klini inde y llar aras nda takip edilmifl hasta dosyalar n geriye do ru tarayarak divertiküler hastal k, divertikülit ve/veya komplike divertikülit tan s alm fl hastalar saptad k. Divertiküler hastal ya da divertiküliti olup aslen alt gastrointestinal sistem kanamas nedeniyle takip ve tedavi edilmifl hastalar, bu çal flman n hedefledi i amaç d fl nda kald için çal flma d fl nda tuttuk. Görüntüleme yöntemleri ile divetikülozisi oldu u gösterilen ve semptomatik oldu u halde sistemik infeksiyon /inflamasyon bulgular veya BT'de divertikülit hali olmayan hastalar divertiküler hastal k bafll alt nda, sistemik bulgular olan, BT'de divertikülit hali görünen ve/veya komplikasyon geliflmifl hastalar ise divertikülit bafll alt nda grupland rd k. Çal flma verileri; yafl, cinsiyet, yandafl hastal k varl, divertikülozis öyküsü, kolorektal hastal k öyküsü, kaç nc atak oldu u, baflvuru belirti ve bulgular ve süresi, fizik muayene(fm) bulgular, lökosit de erleri, hemoglobin düzeyi, tan arac, Neff/Doringer e göre BT evresi, tedavi flekli, yat fl süresi, mortalite ve morbidite oranlar olarak araflt r ld. Say sal veriler ortanca (minimum-maksimum), kategorik veriler ise s kl k (%) olarak özetlenmifltir. Bulgular Klini imizde y llar aras nda divertiküler hastal k ya da divertikülit nedeniyle takip ve tedavi

3 21 KUL ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2010 edilmifl 73 hasta saptad k. Bu 73 hastan n 26's nda sadece divertiküler hastal k varken 47'sinde divertikülit hali mevcuttu. Divertiküle ba l hastal klar sebebi ile takip edilmifl 73 hastan n ortanca yafl 64 (27-85) idi. Bu hastalar n 57'sinde (%79,2) yandafl hastal klar mevcuttu. En s k yandafl hastal k kardiyovasküler patolojiler iken, ikinci s kl kta solunum sistemik hastal klar (%11,1) geliyordu. ki hastada ise kolon kanseri öyküsü vard. Divertiküller 69 (%95) hastada sigmoid kolon yerleflimliydi. Divertiküler hastal k nedeniyle takip edilmifl 26 hastada en s k belirti sol alt kadrana yerleflmifl kar n a r s (%46), en s k bulgu ise sol alt kadranda hassasiyet (%46) idi. Ortanca belirti-bulgu süresi 3 (1-30) gündü. Bu 26 hastan n 17'sinde daha öncesine ait divertiküle ba l hastal k öyküsü yokken, 9'unda en az bir atak öyküsü vard. Daha öncesine ait öyküsü olmayan 17 hasta sadece diyet düzenlemesi ile tedavi edilirken, birden fazla atak tarifleyen 9 hastan n 5'ine hastan n da iste i ile elektif cerrahi uyguland, 4 hasta ise özellikle yandafl hastal klar n n çoklu u nedeniyle medikal tedavi ile takip edildi. Elektif cerrahi uygulanan hastalarda mortalite veya morbidite geliflmedi. Divertikülit saptanan 47 hastada en s k belirti sol alt kadrana yerleflmifl kar n a r s (%79), en s k bulgu ise sol alt kadranda hassasiyet (%45) idi. Bu 47 hastan n 8'i akut kar n nedeniyle BT çekilmeden ameliyata al nm flt. Di er hastalar BT ile tan konulup, s n fland r lm fl ve tedavileri düzenlenmiflti. Ameliyat edilen 8 hastan n 6's Evre III ve 2'si ise Evre IV'tü. Ameliyat öncesi BT çekilmifl 39 hastan n 19'u Neff/Doringer'e göre Evre I, 6's Evre II, 7'si Evre III ve 6's Evre IV'tü. Bir hastada da komplike divertikülit görülmüfltü (bu hastada cilde fistüle olmufl divertikülit vard ). Divertikülit tan s ile tedavi edilen 47 hastadan 28'sine cerrahi, 3'üne de perkütan drenaj uygulanm flt. Perkütan drenaj uygulanan 3 hasta da Neff/Doringer Evre II divertikülit olup, daha sonra bu hastalara elektif flartlarda cerrahi uyguland ve bu hastalar n hiçbirinde cerrahi morbidite ya da mortalite geliflmedi. Cerrahi uygulanan 28 hastan n 18'sine acil cerrahi, 10'una da elektif cerrahi uygulanm flt. Acil olarak ameliyat edilen hastalar n 16's na çok aflamal, 2'sine tek aflamal cerrahi yap lm flt. Acil ameliyat uygulanan 18 hastan n 10'u Evre III divertikülit olup bunlar n 3'ünde morbidite birinde mortalite geliflmiflti. Kalan 8 hasta Evre IV olup bunlar n da 4'ünde morbidite birinde mortalite geliflmiflti. Acil flartlarda ameliyat edilen ve mortalite geliflen hastalardan birine çok aflamal birine tek aflamal cerrahi uygulanm flt. Bu sonuncu hastada anastomoz kaça geliflti ve hasta abdominal sepsisten kaybedildi. Elektif cerrahi uygulanan 10 hastan n 4'ünde önceden geçirilmifl bir divertikülit ata öyküsü olup birinde de komplike divertikülit (fistül) oldu u için ayn yat fl s ras nda elektif cerrahi uyguland. Evre II olan 2 hasta ve Evre III olan 3 hastaya baflar l bir antibiyoterapiyi takiben elektif cerrahi uyguland. Elektif cerrahi uygulanan hiçbir hastada mortalite görülmezken bir hastada evantrasyon geliflti (Tablo 1). Serimizde divertikülit nedeniyle tedavi edilen hastalarda morbidite %17, mortalite %4.3 olarak hesaplanm flt r. Divertikülit nedeniyle tedavi edilen hastalarda ortanca hastanede yat fl süresi 15 (4-42) gündü. Tablo 1. Divertikülit nedeniyle takip edilmifl 47 hastan n tedavi özeti Neff/Doringer Evre I Evre II Evre III Evre IV Komplike Antibiyoterapi Elektif cerrahi Acil cerrahi Perkütan drenaj Morbidite (3/1) 4 (4/0) - (acil/elektif) Mortalite (1/0) 1 (1/0) - (acil/elektif) Tart flma Kolonun en s k rastlanan hastal olan divertiküler hastal k üç farkl klinik tablo ile karfl m za ç kar. 1 Asemptomatik divertikülozis en s k görülen formdur. 6 Bu hasta gurubuna diyet düzenlenmesi d fl nda ek tedaviye gerek yoktur. Önerilen diyet yüksek lifli g dalar içermelidir. 11 Ayn hasta grubunda divertikülit hikayesi var ise elektif flartlarda ameliyat edilmesi yayg n görüfltür. Bu görüflün dayana her divertikülit ata sonras komplikasyon oranlar nda ve buna sekonder mortalite ve morbidite oranlar nda artma olabilece idir. 4,12,13 Ancak bu görüflün aksini savunanlar elektif ameliyat n rekürrens oranlar n azaltmad n ve ameliyat n kendisinin de mortalite ve morbidite kayna oldu unu ileri sürmektedirler Klini imizin bu grup hastalara yaklafl m elektif cerrahiden yanad r. Serimizde bu hastalara uygulanan elektif cerrahi sonras morbidite ve mortalite görülmemifltir. Akut ve/veya komplike olmayan divertikülit, saptanan

4 Vol. 20, No.1 KOLON K D VERT KÜLER HASTALIK 22 ikinci en s k formdur. 2 Bu hastalarda genel tedavi yaklafl m parenteral antibiyoterapi ve barsak istirahat n içerir. Lokalize apsesi olan hastalarda (Neff/Doringer Evre II) perkütan drenaj öncelikli tercihtir. Bu sayede hastalar acil ameliyat n getirece i morbidite ve mortalite riskinden korunur. Cerrahi, perkütan drenaj n baflar l olamad durumlarda düflünülmelidir. 12,13,17,18 Ancak bu grup hastalar için sadece antibiyoterapinin de yeterli oldu u belirtilmektedir. 19 Klini imizin serisinde bu hastalar n yar s antibiyoterapi ile tedavi edilmifl yar s nda ise perkütan drenaj etkili olmufltur. Generalize peritonit hali olan hastalarda (Neff/Doringer Evre III, IV) tedavi seçenekleri son 20 y lda oldukça çeflitlenmifltir. Bu hastalar için perkütan drenaj sonras nda elektif cerrahi ya da do rudan tek-çift ya da üç basamakl ameliyat teknikleri önerilebilmektedir. En s k kullan lan yöntem Hartmann prosedürüdür Ancak bu ameliyat için yüksek mortalite (%10-28), morbidite (%20-30), kapat lamama (%30-75), yüksek cerrahi alan enfeksiyon oranlar (%25), kardiyovasküler komplikasyonlar (%25), fistül (%7-16) ve uzam fl hastanede yat fl süresi (20-38 gün) gibi dezavantajlar bildirilmifltir. 9,23-25 Bu nedenle son y llarda tek aflamal ameliyatlar gündeme gelmifltir Klinik serimizde acil koflullarda tek aflamal cerrahi uygulanan generalize peritonitli tek hastada mortalite geliflti inden bu konudaki yaklafl m m z çok aflamal ameliyatlard r. Kuflkusuz tecrübeli merkezlerde ve seçilmifl hastalarda tek aflamal cerrahi denenebilir. Divertikülitli hastalarda elektif cerrahi endikasyonlar ; 1. kiden fazla atak geçirmek veya bir defa komplike divertikülit ata geçirmek; 2. Fistülleflen divertikülit ve 3. Kanser olas l n n ekarte edilemedi i durumlar olup günümüzde elektif cerrahinin laparoskopik olarak yap lmas önerilmekteditr. 30 Serimizdeki ilginç bir gözlemimiz daha önce geçirilmifl divertikülit ata öyküsü olanlarda divertkilüt ata n n daha hafif seyirli geçti idir. Daha önceden divertikülit öyküsü olan hastalardan sadece 2'sinde Evre III-IV divertikülit saptad k. Chapman ve ark hastay inceledikleri serilerinde ayn durumu gözlemlemifllerdir. Nylamo ve ark. 32 de benzer sonuçlar bildirmifllerdir. Divertikülit sanayi tipi beslenen toplumlarda s k görülen bir hastal k olup, benign olmas na ra men dikkatli ve iyi kurgulanm fl tedavi gerektiren ciddi bir hastal kt r. Tedavisinde son y llarda antibiyoterapi ve perkütan drenaj gibi modalitelerin kullan m n n efektif hale getirilmesi ostomi gerektiren çok aflamal ameliyatlara daha az ihtiyaç duyulmas na sebep olmufltur. Böylece divertikülit nedeniyle takip edilen hastalarda elektif cerrahi ve tek aflamal cerrahi daha olanakl hale gelmifltir. Kaynaklar 1. Place RJ, Simmang CL. Diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16: Young-Fadoc TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolf BG. Colonic diverticular disease. Curr Probl Surg 2000;37: Sarin S, Boulus PB. Long-term outcome of patients presenting with acute complications of diverticular disease. Ann R Coll Surg Engl 1994;76: Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975;4: Nakada I, Ubukata H, Goto Y, et al. Diverticular disease of the colon at a regional general hospital in Japan. Dis Colon Rectum 1995;38: Thompson WG, Patel DG. Clinical picture of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1986;15: Faranda C, Barrat C, Catheline JM, Champault GG. Two-stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid diverticula: eighteen cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10: Da Rold AR, Guerriero S, Fiamingo P, et al. Laparoscopic color-rhaphy,irrigation and drainage in the treatment of complicated acute diverticulitis: Initial experience. Chir Ital 2004;56: Mutter D, Bouras G, Forgione A, et al. Two-stage totally minimally invazive approach for acute complicated diverticulitis. Colorectal Dis 2006;8: Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, White SI. Perforated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. ANZ J Surg 2006;76: Chirag D, Trivedi, DO and Kiron M. Emerging Therapies for Diverticular Disease of the Colon

5 23 KUL ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Mart Köhler L, Sauterland S, Neuebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conforence. The Scientific Commitee of the Europan Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999;13: Stollman NH, Raskin JB. Ad Hoc Practice Parameters Commitee of the American Collage of Gastroenterology: diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 1999;94: Leigh JE, Judd ES, Waugh JM. Divertikülitis of the colon. Recurrence after apparently adequate segmental resection. Am J Surg 1992;103: Thaler K, Baig MK, Behro M, et al. Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2003;46: Collins D, Winter DC. Elective resection for diverticular disease: An evidence-based review. World J Surg 2008;32: Durmishi Y, Gervaz P, Brandt D, et al. Results from percutaneous drainage of Hinchey II diverticulitis guied by computed tomography scan. Surg Endosc 2006;20: Bernini A, Spencer MP, Wong WD, et al. Computed tomographyguided percutaneus abscess drainage in intestinal disease: factors associated with outcome. Dis Colon Rectum 1997;40: Brandt D, Gervaz P, Durmishi Y, et al. Percutan CT-scan-guided drainage vs. atibiotherapy alone for Hinchey II diverticulitis: A case-control study Dis Colon Rectum 2006;49: Khosraviani K, Campbell WJ, Parks TG, Irwin ST. Hartmann procedure revisited. Eur J Surg 2000;166: Capasso L, Bucci G, Casale LS, et al. Surgical treatment of complicated sigmoid diverticulitis. Chir Ital 2003;55: Farthmann EH, Ruckauer KD, Haring RU. Evidencebased surgery: diverticulitis-a surgical disease? Langenbecks Arch Surg 2000;385: Desai DC, Brennan EJ, Reailly JF, Smink RD. The utility of the Hartmann procedure. Am J Surg 1998;175: Elliot TB, Yego S, Irvin TT. Five-year audit of the acute complication of diverticular disease. Br J Surgery 1997;84: Lorimer JW. Is prophylactic resection valid as an indication for elective surgery in diverticular disease? Can J Surg 1997;40: Regenet N, Pessaux P, Hennekinne S, et al. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann's procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003;18: Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, Buchler MW. Primary vs. secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey Stage III and IV): a prospectiveoutcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 2001;44: Salem L, Flum DR.Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis. A systemic review. Dis Colon Rectum 2004;47: Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int JL Colorectal Dis 2007;22: O'Riordan JM, O'Connel PR. Pratice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2007;50: Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, et al. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favourable outcomes? Ann Surg 2006;243: Nylamo E. Diverticulitis of the colon: role of surgery in preventing complications. Ann Chir Gynaecol 2006;79: