Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi Doç. Dr. Nihat Yavuz Kronik pankreatitli hastalar n cerrahi tedavisi günümüzde bile büyük bir sorun olarak önemini korumaktad r. Hastal n do al seyrinin kötü olmas, hastalar n büyük bir k sm nda etiyolojik neden olan alkol kullan m n n tedaviden sonra engellenememesi gibi sorunlar tedavinin baflar s nda s k nt lar yaratmaktad r. Uygulanacak olan cerrahi ifllemin riski ve oluflturaca travmaya ra men elde edilen sonuçlar n pek tatminkar olmamas hem hasta hem de hekim taraf ndan hayal k r kl yla sonuçlanmaktad r. Kronik pankreatitli hastalar n tedavisindeki konservatif ve cerrahi yöntemler h zl bir flekilde geliflme gösterdi i halde günümüzdeki tedavi konsepti; "a r y hafifletmek ve geliflebilecek organ komplikasyonlar n tedavi etmek" fleklindedir. Kronik pankreatitin etiyolojisine yönelik tedavi maalesef hala mümkün olamamaktad r. Vakalar n ço unda sebep olarak gösterilen afl r alkol tüketimi kesildi i halde devam eden organ y k m engellenememektedir. Kronik pankreatit de cerrahi tedavi stratejisi tesbit edilirken üç önemli konu dikkate al nmal d r: 1. Hastal n do al gidifli, 2. Uygun hasta ve tedavi yönteminin seçimi, 3. Tedaviden elde edilecek olan sonuçlar n hasta ve hekim taraf ndan bilinmesi. HASTALI IN DO AL G D fi Kronik pankreatitte tedavi edici herhangibir giriflim planlan rken hastal - n do al gidifli hesaba kat lmal d r. Endoskopik giriflimler,ekstrakorporal k - sa dalga ile litotripsi gibi alternatif yöntemler göz önünde bulundurulmal d r. Geçmiflte afl r alkol al m na ba l olarak geliflen kronik pankreatitli hastalar n ço unda tedavi büyük ölçüde baflar s zl kla sonuçlanm flt r. Bu sonuçlar n primer tedavi girifliminden sonra alkol kullanmaya devam eden hastalarda oldu- u gibi, alkol kullan m n keserek normal yaflamlar n sürdüren hastalarda da 267

2 Nihat Yavuz elde edilmesi hastal n seyrinde de iflik faktörlerin söz konusu olabilece ini düflündürmektedir. UYGUN HASTA SEÇ M VE TEDAV fiekl N N BEL RLENMES Hasta seçiminde multidisipliner yaklafl m gerekir. Yafl, anamnez, fiziksel durum, hastal a sebep olan durum ve efllik eden komplikasyonlar dikkate al nmal d r. Cerrahi giriflim için en önemli endikasyon pankreas orijinli kontrol edilemeyen (intraktabilite) a r d r. Bunun yan s ra komflu organlarda geliflen komplikasyonlara yönelik cerrahi giriflimler de söz konusu olabilir. Bunlar; distal koledok t kan kl, segmental duodenal obstrüksiyon, duktal patoloji ile birlikte olan kal c kontrol sa lanamayan pseudokistler ve konservatif olarak tedavi edilemeyen pankreatik fistüllerdir. Bunlara ilave olarak, bu hastalarda ilerleyici olarak gözlenen klinik tabloda kötüleflme, malnutrisyona ba l olarak geliflen ciddi problemler de cerrahi için endikasyon olufltururlar. Çok geliflmifl tan yöntemleri olmas na ra men pankreas kanserinin ekarte edilememesi ço u kere cerrahi giriflimi gerekli hale getirmektedir. Kronik pankreatitte cerrahi tedavinin amac Tablo 1 de gösterilmifltir. Tablo 1. Kronik pankreatit de cerrahi tedavinin amaçlar 1. A r n n giderilmesi 2. Pankreatite ba l olarak komflu organlarda geliflen komplikasyonlar n tedavisi 3. Pankreas n ekzokrin ve endokrin fonksiyonlar n n korunmas 4. Yaflam kalitesinin düzeltilmesi 5. Sosyal ve mesleki rehabilitasyon HEK M VE HASTA TARAFINDAN TEDAV DEN BEKLENEN SONUÇLAR Hasta ve hekim operasyon sonucundan ne umduklar n kesin olarak bilmelidirler. Çeflitli tedavi flekillerinin etkilerini gösteren çal flmalar incelendi- inde tedavide uygulanan farkl modalitelerin baflar s n gösteren en önemli parametrenin "A r " oldu u vurgulanmaktad r. Kronik pankreatitin tedavisinde önemli olan parametrelerden biri de yaflam kalitesinin düzeltilmesidir. Kronik pankreatitte cerrahi tedavi endikasyonlar Tablo 2 de görülmektedir. Tabloda görüldü ü gibi endikasyonlar n bafl nda kontrol edilemeyen a r gelmektedir. Kronik pankreatitte görülen a r n n etyopatogenezinde "duktal 268

3 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi Tablo 2. Kronik pankreatitte cerrahi tedavi endikasyonlar 1. fiiddetli, kontrol edilemeyen a r 2. Pankreatite ba l olarak komflu organlarda geliflen komplikasyonlar Distal koledokta t kanma Duodenal obstrüksiyon 3. Endoskopik olarak tedavi edilemeyen ve duktal patolojinin efllik etti i psödokistler 4. nternal pankreatik fistül ve pankreatik asit 5. Yo un diagnostik çal flmalara ra men malignitenin ay rtedilememesi 6. Konservatif tedavi ile kontrol alt na al nan hastan n organlar nda ilerleyici y k m. ve parenkimatöz hipertansiyon ve perinöral de iflikler" söz konusudur. Kronik pankreatitli hastalarda intraduktal ve intraparankimatöz bas nç art fl birçok çal flmada gözlemlenmifltir. lginç olan taraf küçük duktus a sahip kronik pankreatitli hastalarda da duktal ve parankimatöz hipertansiyon geliflmektedir. Keza intrapankreatik bas nç ile a r fliddeti aras nda korelasyon görülmektedir. Kronik pankreatit patogenezisi ile ilgili deneysel çal flmalar: intraparenkimatöz hipertansiyonu gösteren" retroperitoneal kompartman sendromu" tan m n n ortaya ç kmas na yol açm flt r. Özellikle pankreas ekzokrin fonksiyonunun uyar lmas ile pankreas kan ak m n n azalmas, intrapankreatik ph de erinin azalmas ve pankreas n dekompresyonundan sonra bunlar n normale dönmesi intraparankimatöz hipertansiyon varl n gösterir.bu gözlemler, kronik pankreatitli hastalar n tedavisinde "cerrahi veya endoskopik olarak ana pankreatik kanal n dekompresyonu" konseptinin geliflmesine yol açm flt r. Kronik pankreatitte kronik bir inflamasyon ve buna efllik eden ekstraselüller matriks ve pankreas parankiminin art fl söz konusudur.ayn zamanda perinöral inflamatuvar infiltrasyon mevcuttur.bütün bunlar perinöral de iflikliklere yol açarak a r n n patogenezinde rol oynarlar.bundan dolay birçok merkezde kronik pankreatitli hastalar n cerrahi tedavisinde ana prensip "pankreas rezeksiyonu" fleklindedir. A r, kronik pankreatitli hastalar n tedavi olmak istemelerindeki en önemli sebep olup tedavi stratejilerinin ço u a r n n giderilmesi konusunun etraf nda dönüp dolaflmaktad r. Genellikle hastan n ifl ve güç yapmas n engelleyecek,pankreas enzim tedavisine dirençli ve yüksek doz narkotik ilaç kullan m - n gerektirecek kadar fliddetli olan a r mevcudiyetinde cerrahi endikasyon söz konusudur. Kronik pankreatitte cerrahi tedavi prensipleri: Kronik pankreatite neden olan durum bilinmelidir (Alkolizm, hiperparatiroidi, travma, hiperlipidemi, heredite, kanser vb.). 269

4 Nihat Yavuz Pankreatitin evresi tayin edilmelidir (pankreas n ekzokrin ve endokrin fonksiyonlar, pankreas parankimi ve kanallar n n durumu, komflu organlar n ve vasküler yap lar n n durumu ortaya konulmal d r). Hastal a efllik eden di er hastal klar varsa (siroz, safra tafl, ülser) bilinmelidir. Ameliyatta mümkün oldu unca fonksiyonlar n korunmas için %10-15 oran nda normal pankreas dokusu kalmas yeterlidir. Ancak kronik pankreatit de normal pankreas dokusu kalmad ndan bu oran korunamamaktad r. Kronik pankreatit de altta yatan pankreas veya komflu organlarda geliflmifl olan bir kanser olas l n mutlaka düflünmek gerekir. Kronik pankreatit de her hastaya uygulanabilecek tek ve mükemmel bir ameliyat flekli yoktur. KRON K PANKREAT TTE UYGULANAN CERRAH TEDAV SEÇENEKLER Kronik pankreatitte uygulanacak olan operasyonun biçimini belirleyecek birçok faktör vard r. Bunlar; pankreas kanal n n anatomisi, büyüklü ü ve çap, pankreatitin pankreas gland na da l m, efllik eden pseodokist veya safra yolu darl klar n n mevcudiyeti ve hastan n genel durumu fleklinde özetlenebilir. Ayr ca hastal n belirtilerine ve geliflen komplikasyonlara göre de tedavi belirlenir. Pankreas bafl nda papilla Vaterinin proksimalindeki duktal de iflikliklerin mevcudiyeti ve pankreas bafl ndaki inflamatuvar bir kitle geliflimi ciddi bir sorun teflkil eder. Kronik pankreatitin cerrahi tedavisinde temel olarak iki cerrahi ifllemin uygulanabilirli i söz konusudur. Bunlar "drenaj" ve "rezeksiyon" ifllemleridir. Kronik pankreatit li hastalar n 2/3 ünde pankreas kanal nda dilatasyon söz konusu olup bu durum bir drenaj iflleminin uygulanmas na olanak sa lar. Geriye kalan hastalarda ise farkl boyutlarda rezeksiyon flekilleri tavsiye edilmektedir. E er preoperatif de erlendirmede pankreas kanal nda dilatasyon mevcut ve kanal çap 6 mm den büyük (>6 mm) ise efllik eden patoloji olsun olmas n bir drenaj ifllemi uygulanmal d r. Bunun aksine e er pankreas kanal dilate de- il ve çap 6 mm den küçük (<6 mm) ise rezeksiyonal cerrahi uygulanmal d r. Rezeksiyonal ifllemler, bu gruptaki hastalar n sonuçlar n n çok iyi olmamas ve pankreatik rezeksiyonun morbiditesinden dolay son çare olarak düflünülmelidir. Kronik pankreatitin cerrahi tedavisinde uygulanan ameliyat flekilleri Tablo 3 de yer almaktad r. PANKREAS KANALININ DRENAJI Kontrol edilemeyen a r s olan ve ERCP de genifllemifl kanal saptanan hastalarda pankreas kanal n n drenaj seçilecek tedavi prosedürüdür. Kronik 270

5 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi Tablo 3. Kronik pankreatitte uygulanan cerrahi tedavi seçenekleri A. Pankreas kanal n n drenaj Longitudinal pankreatikojejunostomi (L-L) (Partington-Rochelle) Distal pankreatektomi + splenektomi + pankreatikojejunostomi (T-T, T-L) (Du-Val) Distal pankreatektomi + splenektomi + longitudinal pankreatikojejunostomi (L-L) (Puestow-Gillesby) B. Rezeksiyonlar Total pankreatektomi Totale yak n pankreatektomi (%85 rezeksiyon) Distal pankreatektomi (%60 rezeksiyon) Parsiyel pankreatektomi (Whipple) Pilor koruyucu pankreatektomi (Longmire-Traverso) Duodenum koruyucu pankreas bafl rezeksiyonu (Beger) Duodenum koruyucu pankreas bafl rezeksiyonu + longitudinal pankreatikojejunostomi (L-L) (Frey) C. Pankreas n denervasyonu Splanknisektomi Çöliak ganglionektomi Perkütan çöliak pleksüs blokaj D. flibofl komflu organlar n obstüksiyonuna yönelik ameliyatlar Bilioenterik anastomozlar (koledekojejunostomi) Gastroenterestomi E. Komplikasyonlara yönelik giriflimler Kist ve abse drenaj F. Pankreas transplantasyonu Damarl pankreas grefti (total veya segmental) Adac k hücre transplantasyonu pankreatit li hastalar n 2/3 ünde pankreas kanal nda dilatasyon söz konusu olup bu durumda uygulanacak drenaj yöntemi Puestow-Gillesby iflleminin bir modifikasyonu olan longitudinal pankreatikojejunostomidir (Partington ve Rochelle) (fiekil 1). Bu operasyonda pankreas ön yüzü ortaya konur ve pankreas kanal n n lokalizasyonu sa lan r. Bu aflamada gerekirse intraoperatif ultrasonografi kullan labilir. Pankreas kanal ço unlukla longitudinal olarak boydan boya aç l r. Mümkün olabildi ince içerisindeki çamur ve tafllar temizlenir. Proksimal jejunum ile pankreas kanal iki kat üzerinden Roux-en-Y tarz nda anastomoze edilir. 271

6 Nihat Yavuz fiekil 1. Longitudinal pankreatikojejunostomi (Partington-Rochelle); (Modifiye Puestow-Gillesby). Puestow-Gillesby iflleminde ise distal pankreatektomi + splenektomi + longitudinal pankreatikojejunostomi (yan-yana) uygulanmaktad r. Du-Val iflleminde ise distal pankreatektomi + splenektomi + pankreatikojejunostomi (uç-uca, uç-yan) uygulanmaktad r. Partington-Rochelle ifllemi di er iki ifllemden de daha iyi sonuçlara sahiptir. Operasyon mortalitesi %0-4 aras nda de iflmektedir. Olgular n %80-90 nda özellikle ilk bir y l içerisinde a r ortadan kald r l r (a r n n kontrolü sa lan r). Alkol al m n durduran hastalarda, alkol al m n devam ettiren hastalara göre daha iyi sonuç al nmaktad r. Pankreas kanal drenaj uygulanan olgularda pankreas n ekzokrin ve endokrin fonksiyonu kayb önlenir veya en az ndan daha geç dönemde ortaya ç kmas sa lan r. De iflik merkezlerde yap lan pankreas kanal drenaj ifllemleri ve sonuçlar Tablo 4 de görülmektedir. 272

7 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi Tablo 4. Kronik pankreatitte drenaj ifllevleri sonras nda elde edilen sonuçlar Referans Hasta Op. Mort. A r Kontr. Yorum Partington Cleveland 7 0 çok iyi (4/7 hasta) Puestow un modifikasyonu Prinz Chicago %80 Preop. diabet %30 Postop. diabet %14 Adams S.Caroline 1994 Lucas Detroit iyi (%24) orta (%31) kötü (%42) nark. iht. (%35) tam (%61) k smi (%39) Diabet %23 (ins. ba ) %42 si alkole devam etmifl Preop. diabet (13/124) Postop. diabet (16/124) Kronik pankreatitli hastalarda a r n n giderilmesi için son y llarda kabul gören yöntem endoskopik olarak pankreas kanal na stent yerlefltirilmesidir. lk serilerde vakalar n %50 sinde k sa dönemde belirgin bir düzelme saptanm flt r. T kanma ve stent göçü gibi problemler s kt r. Bu ifllemde a r n n giderilmesi uzun süre al r. Ayr ca stent yerlefltirilmesinin de kronik pankreatitteki de iflikliklere yol açt zannedilmektedir. Endoskopik stent uygulamas n n standard cerrahi tedaviye belirgin bir üstünlü ü yoktur. REZEKS YONAL CERRAH Kontrol edilemeyen ve hastay malul b rakan a r s olan kronik pankreatitli hastalarda rezeksiyon uygun tedavi fleklidir. Genellikle pankreas kanal dar ve nonoperatif yöntemlerin baflar s z oldu u hastalarda rezeksiyon tercih edilmesi gereken yöntemdir. Cerrahlar n rezeksiyon cerrahisindeki afl r istekleri, belirgin komplikasyon oranlar ve relatif olarak uzun-süre sonuçlar n n kötü olmas nedeniyle azalm flt r. Kronik pankreatit cerrahisinde uygulanan rezeksiyon seçenekleri Tablo 1 içerisinde yer almaktad r. Bunlar: Total pankreatektomi Totale yak n pankreatektomi (%85 rezeksiyon) 273

8 Nihat Yavuz Distal pankreatektomi (%60 rezeksiyon) Parsiyel pankreatektomi (Whipple) Pilor koruyucu pankreatektomi (Longmire-Traverso) Duodenum koruyucu pankreas bafl rezeksiyonu (Beger) Duodenum koruyucu pankreas bafl rezeksiyonu + longitudinal pankreatikojejunostomi (L-L) (Frey) fleklindedir.bunlara k saca de inelim. Total pankreatektomi nadiren uygulanmaktad r. Uzun dönemde mortalite oranlar yüksektir (diabet). Bunun yerine hastal n etkilemifl oldu u pankreas parças n n ç kart ld parsiyel pankreatektomi daha s k uygulanmaktad r. Bu yöntemde ya totale yak n distal pankreatektomi ya da pankreatikoduodenektomi uygulan r. kincisi distal rezeksiyonun geç dönemde yetersiz sonuçlara yol açmas ve gland n bafl k sm n n hastal n ortaya ç k fl nda önemli rol oynad n n düflünülmesinden dolay daha fazla kabul görmektedir. Kronik pankreatit li hastalar n yaklafl k %90-95 i Wirsung kanal geniflil i dikkate al nmaks z n pankreas bafl na lokalize duktal de ifliklikler ve inflamatuvar kitle gibi problemler ile cerrahiye refere edilirler. Böylece pankreas bafl hastal n yol göstericisi olarak düflünülür ve s kl kla komflu organlarda koledok distalinde t kanma ve duodenal obstrüksiyon gibi durumlar n oluflmas - na neden olur. Bu gibi durumlarda parsiyel pankreatikoduodenektomi olarak fiekilmi (Longmire-Traverso) (fiekil 3) gibi rezeksiyon ifllemleri s kl kla kullan lan operasyonlard r. Bu ifllemler, vakalar n %80 inde a r n n giderilmesini sa larken yüksek morbidite ve mortalite oranlar s k nt verir. Selim bir hastal k için sa l kl komflu organlar n ç kar lmas uygun bir ifllem olarak görülmememektedir. Öbür taraftan düflük morbidite ve mortalite oranlar tafl yan drenaj ifllemleri, vakalar n %60 nda a r n n uzun süreli kontrolünde baflar s z kal rlar. Bununla birlikte duodenal obstrüksiyon ve koledok alt ucunda t kan kl k gibi komflu organ komplikasyonlar n n geliflti i kronik pankreatit olgular nda ilave olarak by-pass ifllemleri gerekir ve karsinom ihtimali her zaman göz önünde bulundurulmal d r. Bu ifllemin en önemli dezavantaj hastalanmam fl olan distal mide,duodenum ve koledo un harcanmas d r. Bu durum düflünülerek bu organlar n korunmas na yönelik ifllemler tasarlanm flt r. Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (Longmire-Traverso) ifllemi bunlardan birisidir. Bu ifllemde beslenme ile ilgili problemler daha az görülmektedir. Duodenum koruyucu pankreatektomiler ilk olarak Beger taraf ndan uygulanm fl daha sonra Frey taraf ndan modifiye edilerek günümüze kadar getirilmifltir (fiekil 4 ve 5). Duodenum korunarak yap lan pankreas bafl n n rezeksi- 274

9 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi fiekil 2. Pankreatikduodenektomi (PD) (Whipple). fiekil 3. Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PPPD) (Longmire-Transverso). 275

10 Nihat Yavuz yonunda; portal venin üzerinde pankreas transseksiyonunu takiben subtotal pankreas bafl n n rezeksiyonu söz konusudur. Koledok distalinde t kanma ve duodenal obstrüksiyon olgular nda bile gatroduodenal pasaj ve koledok devaml l korunarak genifl rezeksiyon ile dekompresyon sa lan r. Koledo un distal parças n n intraoperatif olarak ortafiekil 4. Duodenum koruyucu pankreas bafl rezeksiyonu (DPRHP) (Beger ifllemi). fiekil 5. Duodenum koruyucu pankreas bafl rezeksiyonu + pankreatik kanal drenaj (LPJ-LPHE) (Frey ifllemi). 276

11 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi ya konulmas proksimal koledokotomi yerinden metal bir probun sokulmas ile kolaylaflt r l r. Pankreas n gövdesi uçuca veya uçyan Roux-en-Y tarz nda pankreatikojejunostomi fleklinde drene edilir. Ayn jejunal loop hem gövde hem de bafl k sm na anastomoze edilerek drenaj sa lar. Frey taraf ndan gelifltirilen teknikte ise longitudinal pankreatikojejunostomi ifllemi ile s n rl pankreas bafl rezeksiyonu kombine edilmifltir. Burada portal venin üzerinde pankreas transseksiyonu yap lmaz. Rekonstrüksiyon için longitudinal pankreatikojejunostomi yap larak pankreas n bafl,gövde ve kuyruk k sm n n drenaj sa lan r. Pankreas kanal n n genifl olmad (kanal çap <3 mm olan olgularda) sklerozan duktal pankreatit olgular nda ise pankreas n ön yüzünden V fleklinde longitudinal eksizyon yap larak longitudinal pankreatikojejunostomi ifllemi uygulanmaktad r. Bu yeni ifllem, günümüze kadar gövde ve kuyru a lokalize sklerozan duktal pankreatit olgular nda endike olan distal pankreatektominin rolünü azaltacakt r. Pankreas rezeksiyonundan sonra 5 y ll k süre içerisinde hastalar n %60 nda a r kontrolü sa lanmaktad r. Diabet ve steatore bu tür rezeksiyon ifllemlerinden sonra hastalar n hemen hemen hepsinde görülen uzun dönem komplikasyonlard r. Rezeksiyonlar sonras nda elde edilen sonuçlar Tablo 5 de görülmektedir. Tablo 5. Kronik pankreatitte rezeksiyon sonras nda elde edilen sonuçlar Referans Hasta Op. Mort. A r Kontr. Yorum zbicki (1995) Beger (20) Frey (22) 0 0 %95 %94 Puestow un modifikasyonu zbicki (1998) Beger (1999) Frey (1994) Beger (31) PPPD (30) Beger (504) Frey (50) %94 %95 %79 çok iyi %74 düzelme %13 düzelme yok %13 Preop. diabet %30 Postop. diabet %14 Diabet %23 (ins. ba ) %42 si alkole devam etmifl Martin (1996) PPPD (45) 2.2 pre. o a r 9.2/10 post.o a r 1.1/10 Preop. diabet (13/124) Postop. diabet (16/124) Transverso (1997) Whipple (47) 0 %100 düzelme %76 a r s z 277

12 Nihat Yavuz CERRAH TEDAV N N SONUÇLARI Kanal çap 6 mm den büyük olan hastalar n %60-80 inde longitudinal pankreatikojejunostomi gibi standart drenaj ifllemi ile a r n n kontrolü sa lan r. Bu ifllemin avantaj, düflük morbidite ve mortalite oran n n yan s ra pankreas fonksiyonlar n n korunmufl olmas d r. Bununla beraber vakalar n %20-40 bu tür drenaj ifllemlerinden fayda görmez. Bu durumda parsiyel pankreatikoduodenektomi (Whipple) ve pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (Longmire-Traverso) gibi klasik rezeksiyon ifllemlerinin tercihi söz konusudur. Günümüzde bu cerrahi ifllemler kabul edilebilir mortalite oranlar ile yap labilseler de hala yüksek morbidite oran ve pankeas n ekzokrin ve endokrin fonksiyon kayb söz konusudur. Duodenum korunarak yap lan pankreas bafl n n rezeksiyonu ifllemi, hem a r n n giderilmesi hem de pankeas n ekzokrin ve endokrin fonksiyonunun korunmas ile birlikte düflük morbidite ve mortalite oranlar ile avantaj sa lar. Duodenum korunarak yap lan pankreas bafl n n rezeksiyonuna drenaj iflleminin ilave edildi i Frey operasyonu baflka bir alternatif olup bu ifllemin uyguland hastalar n %80-90 nda a r giderilmifltir. Beger ifllemi ile klasik Whipple karfl laflt r ld nda pankreas fonksiyonlar n n korunmas ve hastalar n rehabilitasyonu dikkate al nd nda Beger iflleminin daha avantajl oldu u söylenmektedir. Beger ifllemi ile bunun farkl bir modifikasyonu olan Frey ifllemi aras nda yap lan karfl laflt rmalarda, Frey iflleminde daha fazla rezeksiyon olmas na karfl n teknik aç dan daha uygun oldu u vurgulanmaktad r. Ayr ca Frey ifllemi komflu organlardaki komplikasyonlar n kesin kontrolünü sa lar. Mortalite oranlar her iki teknikte de s f r a yak n iken postoperatif morbidite Frey iflleminde daha düflüktür (%22 ye karfl l k %32). Her iki ifllem de hastalar n büyük ço unlu unda var olan problemlerin kal c kontrolünü sa lar. Fakat her iki ifllemin birbirlerine üstünlü ünü söylemek oldukça zordur. Bu konuda yap lacak randomize çal flmalara ihtiyaç vard r. Beger ifllemi ile Longmire-Traverso (pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi) ifllemi karfl laflt r ld nda ise a r n n giderilmesinde Beger in daha üstün oldu u görülmektedir. Her iki operasyonda da rezeksiyon geniflli i birbirine benzedi i halde gastroduodenal pasaj n korunmas n n ve koledok devaml l n n sa lanmas n n a r n n giderilmesinde neden bu kadar etkili oldu- unu anlamak yeterince mümkün de ildir. Frey operasyonu, Beger ve Whipple ifllemlerini mukayese eden çal flmalar n sonuçlar ; Pankreas fonksiyonlar n n korunmas, sosyal ve ifl rehabilitasyonu ve yaflam kalitesinin yükseltilmesi Frey ve Beger operasyonlar n n ikisinde de hemen hemen ayn oldu u fleklindedir. Bununla beraber Frey operasyonu nun teknik olarak daha kolay ve daha düflük morbidite ile uygulanabilece- i vurgulanmaktad r. 278

13 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi Ç BOfi KOMfiU ORGANLARIN OBSTRÜKS YONUNA YÖNEL K G R fi MLER Kronik pankreatitte en çok etkilenen içi bofl organ koledo un intrapankreatik bölümüdür. %5-10 oran nda ortaya ç kar. Gland n bafl bölgesindeki pankreas parenkiminin fibrozisine veya geliflmiflse psödokistin obstrüksiyonuna ba l olarak geliflir. Hastalarda t kanma sar l, alkali fosfotazda yükselme görülür. ERCP ve MRCP ile patoloji ortaya konur. CT ve MRI ise altta yatan karsinomu ekarte etmek aç s ndan önemlidir. Endoskopik papillatomi ve stent uygulamas nadiren küratiftir. Sar kl kl hasta koledokojejunostomi ile tedavi edilmelidir. Habaset aç s ndan gerekirse biopsi yap lmal d r. Operasyon esnas nda karsinomu ekarte etmek oldukça güçtür. Kitle mevcudiyetinde ise patoloji sonucu kanser olmad n söylese de pankreatikoduodenektomi uygulanmal d r. Nadiren de olsa kronik pankreatitli hastalarda duodenun ve transvers kolon obstrüksiyonu geliflebilir. Genellikle tutulan bölümün rezeksiyonu yap lsa da by-pass ifllemi kolay uygulanabilirli i aç s ndan tercih edilen bir yöntemdir. PANKREASIN DENERVASYONU Splanknisektomi, Çöliak Ganglionektomi, Perkütan Çöliak Pleksüs Blo u Sinir blo u ve ablasyon prosedürlerinin kronik pankreatitli hastalar n tedavisinde baflar lar s n rl d r. lk olarak Mallet-Guy (Fransa) ve T.T. White (USA) n baflar l sonuçlar n sunduklar prosedürler pek kabul görmemifl ve yayg n olarak uygulanmam flt r. Bu sonuçlar pankreas kanserine göre kronik pankreatitte çok baflar l de ildir. Fenol ve alkolle yap lan perkütan çöliak sinir blo u klinik olarak a r n n tedavisinde etkilidir. Son zamanlarda minimal invaziv bir yöntem olan torakoskopik splanknikektomi ile a r n n giderilmesinde oldukça baflar l sonuçlar al nmaktad r. PANKREAS TRANSPLANTASYONU Kronik pankreatitli hastalarda uygulanan total veya parsiyel rezeksiyonlar sonucunda a r n n kontrolü nde baflar sa lanmakta fakat hastalar n büyük ço unlu unda insüline ba ml diabet gibi önemli problemler ortaya ç kmaktad r. stenmeyen bu geliflmeleri önlemek için pankreas transplantasyonlar gündeme gelmifltir. Bu konuda uygulanan iki yöntem vard r.bunlar: 1. Segmental pankreas ototransplantasyon 2. Adac k hücre ototransplantasyonu 279

14 Nihat Yavuz fiekil 6. Pankreas ototransplantasyonu. Distal pankreas segmentinin ototransplantasyonunda, denerve edilmifl olan pankreas n gövde ve kuyruk k sm damarlar ile beraber femoral bölgede splenik arter ve ven femoral damarlara anastomoze edilir (fiekil 6). Bu yöntemde %20 oran nda operatif baflar s zl k söz konusu olup bu vasküler tromboza ve posttransplant pankreatitie ba l d r. Segmental pankreas ototransplantasyonunun en önemli komplikasyonu pankreas n ekzokrin sekresyonunun kontrolü ile ilgilidir. Bu nedenle ototransplant hastalar nda pankreas fistülü oran %56 d r. Bu komplikasyonun önlenmesi amac yla transplantasyon öncesinde pankreas kanal n n sentetik polimerle t kay p kanal ligasyonu uygulanm flt r. Pankreas kanal n n ba lanmas sonucunda glandda ekzokrin fonksiyonu kayb ve atrofi geliflmektedir. Bunun da önüne geçmek için transplantasyona ilaveten Roux-en-Y tarz nda pankreatikojejunostomi fleklinde internal drenaj uygulanmaktad r. nternal drenaj ifllemi kanal ba lanmas ve t - kanmas ifllemine göre daha fizyolojik bir ifllemdir. Transplantasyon için hangi yöntemin daha efektif oldu unu saptamak için uzun süreli çal flmalara ihtiyaç vard r. Adac k hücre ototransplantasyonu: Kronik pankreatit için yap lm fl olan total veya totale yak n rezeksiyonlardan sonra özel yöntemlerle izole edilen pankreas adac k hücrelerinin portal sisteme verilmesi söz konusudur. Pankreas n sert fibröz dokusu adac k hücresinin izolasyonunu zorlaflt rmaktad r. Bu ifllemin en önemli komplikasyonu portal hipertansiyondur. 280

15 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi KOMPL KASYONLARI YÖNEL K G R fi MLER Psödokist ve Abse Drenaj Pankreas psödokistleri daha çok alkole ba l kronik pankreatitli hastalarda daha az oranda olmak üzere bilier pankreatit ve abdominal travmaya ba l olabilir. Kronik pankreatitli hastalar n %2-10 unda geliflir. Kar n a r s, bulant ve kusma en önemli klinik bulgulard r. Olgular n %50 sinde kitle palpe adilebilir. Ultrasonografi ve bilgisayarl tomografi ile tan kolayca konulur. Psödokistler %10-20 oran nda kendili inden kaybolabilir. Akut pankreatit ata esnas nda geliflen psödokistlerin rezolüsyon flans daha fazlad r. Tedavi edilmeyen psödokistlerde abse, t kanma, rüptür ve kanama fleklinde komplikasyonlar ortaya ç kabilir. Akut psödokistler 4-6 haftal k bir süreden sonra internal drenaj ile tedavi edilmeli, buna karfl l k kronik psödokistler tan konulduktan hemen sonra edilmelidirler. Günümüzde psödokistlerin tedavisinde 4 önemli seçenek vard r. 1. Perkütan drenaj 2. Endoskopik drenaj 3. Laparotomi ile yap lan internal drenaj 4. Laparoskopik internal drenaj. Kistin etiyolojisine, lokalizasyonuna, büyüklü üne ve kist duvar n n olgunluk derecesine göre de iflir. Perkütan Drenaj Kritik hastalarda, olgunlaflmam fl h zl büyüyen akut kistlerde ve infekte psödokistlerde perkütan drenaj uygulan r. Yaln zca aspirasyon yerine kateter yerlefltirilen olgularda sonuçlar daha baflar l d r. Olgular n %60-70 inde baflar elde edilir. Endoskopik Drenaj Transpapiller veya transenterik yöntemlerle endoskopik drenaj gerçeklefltirilir. ERCP ile duktal sistem ile kist aras ndaki iliflki ortaya konulur ve transpapiller stent yerlefltirilir. Kanama, infeksiyon, pankreatit ve stente ba l duktal striktür önemli komplikasyonlard r. %8 oran nda rekürrens görülür Endoskopik olarak kistogastrostomi ve kistoduodenostomi uygulanabilir. Ancak bunlar uygun vakalarda yap lmal d r. %18 oran nda rekürrens görülür. 281

16 Nihat Yavuz nternal Drenaj (Laparotomi ile) Laparotomi ile eksternal drenaj, internal drenaj ve rezeksiyon ifllemleri uygulanabilse de günümüzde en s k uygulanan internal drenaj ifllemleridir. Kistogastrostomi, kistojejunostomi ve kistoduodenostomi pseudokist in internal drenaj nda en s k kullan lan yöntemlerdir. Rekürrens oranlar %10 dan azd r. Rezeksiyon nadiren uygulanan cerrahi yöntemdir. nternal Drenaj (Laparoskopik) Minimal invazif cerrahi tekniklerin geliflmesi ile gündeme gelmifltir. Eldeki veriler vaka bildirileri fleklinde olup henüz randomize prospektif çal flmalar fleklinde de ildir. En s k uygulanan minimal invazif yöntem laparoskopik kistogastrostomidir. Keza laparoskopik kistogastrostomi de uygulanabilen yöntemlerden biridir. SONUÇ 1. Kronik pankreatitli hastalarda intraduktal ve intraparankimatöz hipertansiyon söz konusudur. Bundan dolay kronik pankreatitli hastalar n a r lar n n giderilmesi için seçilecek olan cerrahi yöntemde ana prensip pankreatik kanal n dekompresyonu olmal d r. Pankreas bafl nda inflamatuar kitle mevcut, prepapiller bölgedeki kanallarda anormallik söz konusu ve drenaj için pankreas n ayr lmas gerekiyorsa bu durumda pankreas bafl n n eksizyonu ile longitudinal pankreatikojejunostomi (LPJ-LPHE) nin kombine edildi i FREY operasyonu uygulanmal d r. 2. Kronik pankreatitli hastalarda ana pankreatik kanal genellikle dilatedir. Bununla beraber 3 mm den küçük çap durumunda küçük kanaldan söz edilir. Bu durumda ventral pankreas n V fleklinde eksizyonunu içeren bir operasyon uygulanabilir. 3. Pankreas bafl n n eksizyonu + longitudinal pankreatikojejunostomi (LPJ-LPHE) ifllemi, pankreatikoduodenektomi (PD), pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PPPD) ve duodenum koruyucu pankreas bafl rezeksiyonu (DPRHP) gibi ifllemlere nazaran daha düflük postoperatif morbiditeye sahiptir. 4. Pankreas n ekzokrin ve endokrin fonksiyon kayb LPJ-LPHE iflleminde, PD ve PPPD ye göre daha düflük fakat DPRHP ye göre ayn d r. 5. Kronik pankreatitli hastalarda yap lacak olan erken cerrahi ve endoskopik giriflim ile duktal sistemdeki hipertansiyonun giderilmesi pankreatitin do al gidifli de ifltirek pankreas n ekzokrin ve endokrin fonksiyon kayb geciktirir. 6. Geç dönemde görülen mortalite uygulanm fl olan operasyonun etkisinden ziyade alkol al m n n devam etmesi ile ilgilidir. 282

17 Kronik Pankreatitte Cerrahi Tedavi KAYNAKLAR 1. Minkari T, Perek S. Kronik Pankreatit Cerrahisi. Minkari T, Ünal G, Kafadar Y(Eds). Pankreas Cerrahisi. Logos yay nc l k. stanbul.1991.s: Eckhauser FE, Turcotte JG. Current trends and new developments in the surgical management of chronic pancreatitis. Turcotte JG (Ed). Shackelford s Surgery of the Alimentary Tract. WB Saunders Company. Philadelphia.1991.s: Izbicki JR, Bloechle C, Limmer JC, Knoefel WT. Surgery in Chronic Pancreatitis. Johnson CD,Imrie CW(Eds). Pancreatic Disease. Towards the year Springer Verlag. London s: Andren-Sandberg A, Axelson J. Pain relief in Chronic Pancreatitis. Johnson CD, Imrie CW(Eds). Pancreatic Disease. Towards the year Springer Verlag. London s: Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, Rogiers X, Kuechler T. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg Clin North Am 1999, 79(4); Murayama KM, Joehl JR. Chronic Pancreatitis. Cameron JL(Ed). Current Surgical Therapy. Mosby Inc.St Louis s: Reber HA. Pancreas. Schwartz SI,Shires GT, Spencer FC(Eds). Principles of Surgery. McGraw- Hill. New York s: Mulholland MW. Chronic Pancreatitis. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD(Eds). Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincot-Raven. Philadelphia,1997,p: Mulvihil SJ. Pancreas. Surgery. Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihil SJ, Pass HI, Thompson RW(Eds). Basic Science and Clinical Evidence. Springer Verlag, New York,2001,p: Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel Wt, Kuechler T, Binmoeller KF, Broelsch CE. Duodenum-preserving resections of the head of pancreas in chronic pancreatitis. A prospective randomised trial. Ann Surg 1995;221: Buchler M, Friess H, Mueller MW, Wheatley AM, Beger HG. Randomised trial of duodenum preserving pancreatic head resection versus pylorus preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995;169: Saeger HD, Schwall G, Trede M. Standard Whipple in chronic pancreatitis. In: Beger HG, Buechler M, Malfertheimer P(Eds). Standards in Pancreatic Surgery. Springer-Verlag,Berlin-Heidelberg-New York,1993,s: Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;220: Adams DB, Ford MC, Anderson MC. Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;219: Markowitz JS, Rattner DW, Warshaw AL. Failure of symptomatic relief after pancreatico jejunal decompression for chronic pancreatitis. Arch Surg 1994; 129: Beger HG, Buechler M, Bittner R, Oettinger W, Roscher R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Ann Surg 1989;209: Puestow CB, Gillesby WJ. Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic pancreatitis. Arch Surg 1958.;76: Traverso LW, Longmire WP. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146: Beger HG, Buechler M. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head. World J Surg 1990; 14:

18 Nihat Yavuz 20. Buechler MW, Friess H,Bittner R ve ark. Duodenum-preserving pancreatic head resection: longterm results. J GastroinTest Surg 1997;1: Stapleton GN, Williamson RCN. Proximal pancreaticoduodenectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg 1996;83: Talamini G, Bassi C, Falconi M, et al. Pain relapses in the first 10 years of chronic pancreatitis. Am J Surg 1996;171(6): Partington PF, Rochelle REL. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg 1960;152: Ponchon T, Bory RM, Hedelius F, et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1995;42(5): Mallet-Guy PA. Late and very late results of resections of the nervous system in the treatment of chronic relapsing pancreatitis. Am J Surg 1983;145(2): White TT, Lawinski M, Stacher G, et al. Treatment of pancreatitis by left splanchnicectomy and celiac ganglionectomy. Analysis of 146 cases. Am J Surg 1966;112(2): Frantzides CT, Ludwig KA, Redlich PN. Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst. J Laparoendosc Surg 1994;4(1): Trias M, Targarona EM, Balague C, et al. Intraluminal stapled laparoscopic cystogastrostomy for treatment of pancreatic pseudocyst. Br J Surg 1995;82(3): Grace PA, Williamson RC. Modern management of of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1993;80(5): Beckingham IJ, Krige JE, Bornman PC, et al. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1997;84(12): Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, et al. Course and outcome of chronic pancreatitis. Gastroenterology 1984;86: Frey CF, Smith GJ. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987;2: Frey CF, Suzuki M, Isaji S. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum. World J Surg 1990;14: Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, et al. Longitudinal V-shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis. Ann Surg 1998;227: Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, et al. Complications of adjacent organs in chronic pancreatitis managed by duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Br J Surg 1994;81: Limmer JC, Knoefel WT, Bloechle C, et al. Correlation between intraductal and intraparencymatous pancreatic pressure and pain in chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1996;19: