KOLOREKTAL KANSERDE AĞRI SORUNU

Transkript

1 46 KOLOREKTAL KANSERDE AĞRI SORUNU Dr. Serdar ERDİNE Dr. Selçuk DİNÇER AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Habis tümörlere bağlı karın ağrısı sendromları denildiğinde çoğu kez karın içi organlarda oluşan kanserlerin sebep olduğu karın ağrısı kastedilmektedir. 1 Kanser ağrısının kontrolü için önce ağrının geniş kapsamlı olarak değerlendirilmesi, daha sonra tedavi stratejisinin belirlenmesi ve sürekli bakımı gereklidir. Kanser ağrısının değerlendirilmesinde ilk aşama hastanın ağrısının gerçek olduğunun kabul edilmesidir. Kanserli hastalarda ağrı organik bir nedene bağlı olabileceği gibi psikolojik komponentler de ağrı gelişmesinde önemli rol oynayabilir. 1 İkinci aşama ağrının nedeninin araştırılmasıdır. Ağrı nedeninin araştırılması sırasında ağrının kanser dışı bir nedene bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Kanserli hastalarda ağrı özellikle analjeziklere cevap vermediği taktirde bu durum daha da önem kazanmaktadır. 1 Kanserli hastalarda yaşam süresi kısa olduğu için invazif yöntemlerin kullanılabilme olasılığı vardır. Kanser dışı nedenlere bağlı ağrılarda ise daha konservatif kalınmalıdır. 2 Kanserli hastanın ağrı şikayetinin değerlendirilmesinde ağrı nedeninin yanı sıra fiziksel kısıtlılık ile ağrıya bağlı veya bağımsız olarak ortaya çıkan diğer semptomların ele alınması gerekir. Ağrının ne zaman başladığı, süresi, sıklığı ve şiddeti değerlendirilmelidir. Bu nedenle ağrılı hastanın çok ayrıntılı fizik muayenesi gereklidir. 765

2 766 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu Kanserli hastanın değerlendirilmesi sırasında ağrının yanı sıra ağrıya bağlı olarak veya bağlı olmadan ortaya çıkan semptomların da ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gereklidir. 3 Hastada ağrıya bağlı olarak kronik uykusuzluk ve yorgunluk bulunmaktadır. Bunların yanı sıra ümitsizlik ve depresyon da gelişir. Bütün bu bulgular hastada bir kısır döngü oluşturmaktadır. Kanserli hastaların %25 inden fazlasında kronik depresyon geliştiği bilinmektedir. KOLON KANSERİ Tanım Hastada kalın barsakta malignite gelişimine bağlı ağrı vardır. Sıklıkla rektosigmoid bölge lezyonuna bağlı olarak alt batın ya da perineal ağrı gelişir. Zamanla kolonun herhangi bir bölgesinde tutulum olabilir. Kolon kanseri özellikle gelişmiş ülkelerde en sık görülen kanserlerden biridir. Orta ve ileri yaşlarda daha sık görülür. Buna karşın gençlerde ve çocuklarda seyrektir. Kadın-erkek dağılımı eşittir. Hastalık kendini defekasyon alışkanlıklarında değişiklik ya da demir eksikliği anemisi ile belli eder. Ağrının bir kaç olası mekanizması vardır. En sık görülen neden obstrüksiyona bağlı kolon distansiyonudur. Seyrek olarak ağrı kolon duvarının erozyonuna ve periton tutulumuna bağlı olarak gelişebilir. Ağrı, hastalık kontrol altına alınmazsa kalıcı ve ilerleyicidir. 4 Kolon kanseri varlığında, batında palpabl kitle, kolon distansiyonu ya da palpe edilebilen rektal kitle bulunur. Feçeste gizli kan, demir eksikliği anemisi görülür. Endoskopi ya da baryum tetkikleri ile tanı konulabilir. Tanı konduktan sonra ağrı kısa sürer ve tümörün cerrahi olarak çıkarılmasından sonra tamamen kaybolur. Fakat ileride metastazlara bağlı olarak tekrar gelişebilir. Kolon kanseri sırasında akut ya da kronik kanama oluşabilir. Defekasyon alışkanlıkların- da değişiklik, obstrüksiyon, seyrek olarak kolon perforasyonu, fistül gelişebilir. Cerrahi müdahale ile hastada kalıcı kolostomi açılabilir. Kolorektal kanserlerden oluşan ağrı, kalın barsak ve rektumun diğer hastalıklarında da olabilir. O nedenle ayırıcı tanıda ağrıya sebep olan hastalıklar göz önüne alınmalıdır. AYIRICI TANIDA DİKKAT EDİLECEK HASTALIKLAR Kolonun Divertiküler Hastalığı Tanım Kolon lümeninden kas tabakasına ve serozaya uzanan çok sayıda kese benzeri yapı nedeni ile ortaya çıkan, genellikle künt nitelikte ağrı vardır. Ağrı, sıklıkla sigmoid kolon tutulumuna bağlı olarak sol alt kadranda bulunmasına karşın bağırsağın yaygın tutulumu sonucu tüm batın bölgesinde duyulabilir. 5 Kolonun divertiküler hastalığı, kırk yaşın üzerinde sık görülmesine karşın, ağrı sık bulunan bir semptom değildir. Kadın erkek oranı eşit dağılımlıdır. Ağrı künt ve kronik karakterde, tekrarlayıcı özellikte olabilir. Konstipasyon ya da akut inflamasyona bağlı ani sol alt kadran ağrısı olarak ortaya çıkıp bir- iki hafta sürebilir. Kolonun divertiküler hastalığına, kronik konstipasyon, akut ya da kronik distansiyon, divertikülit gelişmesi halinde rektal kanama eşlik eder. Semptomlar kronik konstipasyonun varlığı ile alevlenir; lif oranı yüksek besinlerle azalır. Belirtileri; kolon gerginliğine bağlı batın distansiyonu mevcuttur. İnen kolon, sigmoid kolon palpabl olup hassasiyet bulunabilir. Baryum tetkikinde multipl divertiküller görülür. Ana problem kronik konstipasyondur. Akut divertikülit atakları seyrek görülür. Hastalar akut obstrüksiyon nedeni ile nadiren acil ameliyata ihtiyaç gösterirler. 5

3 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu 767 Komplikasyonlar Kolonun divertiküler hastalığında tıkanma, diyare, kanama, peridivertiküler abse oluşabilir. Esansiyal Özellikler ve Tanı Kriterlerinin Özeti Özellikle yaşlılarda görülen, konstipasyon, distansiyon, kimi zaman batın ağrısının bulunduğu kronik bir hastalıktır. Tanı baryum tetkikinde divertiküllerin görülmesi ile konur. histerektomiye bağlı skarlar sık görülür. Uygulanan tanı yöntemleri genellikle sonuçsuzdur. Baryum incelemesinde kolon spazmı ve hastaların bazılarında nadiren laktoz intoleransı bulunur. Hastalık kronik seyirli olup yıllarca sürer. Komplikasyonlar İrritabl kolon sendromu divertiküler hastalığa, sekonder nöropsikiatrik anormalliklere yol açabilir. İrritabl Kolon Sendromu Tanım Defekasyon alışkanlıklarının değişimi ile seyreden, belirgin bir neden olmadan ortaya çıkan kronik batın ağrısı mevcuttur. Özellikle sol alt kadranda inen kolonun üzerinde olmak üzere batında kolon üzerinde herhangi bir yerde olabilir. 5 İrritabl kolon sendromu çok sık görülür. Başlangıç en sık yaşlar arasındadır, seksen yaşına kadar her yaşta başlayabilir. Kadınlarda iki ilâ beş kat daha fazla görülür. Ağrı özellik ve şiddetinde gün boyunca çeşitlilik göstermesine rağmen, hastayı hiç bir zaman uykudan uyandırmaz. Yıllar boyunca her gün ağrı olur. Ağrı hastanın fiziksel durumunu etkilemez. İrritabl kolon sendromunda anoreksi ya da kilo kaybı olmadan bulantı ve kusma bulunur. Defekasyon alışkanlığında mutlaka değişiklik olur. Ya sabah diyaresi bulunur ve normal bir barsak hareketini 5-6 tane barsak hareketi izler, ya da kronik konstipasyon bulunur. Ağrı yemekle, sütle, sigara içmeyle artar, defekasyon, laktozsuz besinler ve sigaranın kesilmesi ile azalır. Belirtiler Kolon üzerindeki bölgede hassasiyet ve rektal muayenede, sigmoidoskopide rektosigmoid bileşkede ileri derecede hassasiyet vardır. Daha önce geçirilmiş apendektomi, kolesistektomi, Sakrum ve Sakral Sinirlere Tümör İnvazyonu Tanım Rektum ve perinede yanma ya da zonklama şeklinde künt sakral ağrı vardır. Sakrum, rektum ve perinede görülür. İskelet ve sinir sistemi tutulur. 5 Sakral alanda ağrı genellikle 5., 6., 7. dekadda safra kesesi, kolon ya da jinekolojik kanserlerin yayılımı sonucu ortaya çıkar. Rektum ve perine bölgesinde yumuşak dokuda zonklayıcı künt orta dereceli ağrı vardır. Uzanma, oturma ile ağrı şiddetlenir. Ağrının rektal ve perineal komponenti analjeziklere yanıt vermez. Bilateral tutulumda sfinkter inkontinansı ve impotans sık görülür. Künt, sızlayıcı sakral ağrı ile yanıcı ve zonklayıcı perineal ağrı vardır. Genellikle sakral bölgede his kaybı ve sfinkter inkontinansı eşlik eder. BT tetkikinde; pelviste sakral erozyon ve presakral yumuşak doku kitlesi görülür. Belirtiler Sakrumda, siyatikte hassasiyet bulunabilir. Bazen düz ya da geri pozisyonda bacak germeye engellenme bulunabilir. S1 ve S2 kökleri tutulduğu takdirde ayak bileğinin plantar fleksiyonunda zayıflık olabilir. Genellikle perianal bölgede ve genitallerde hiperpatinin de eşlik ettiği duysal kayıp olur. Tomografi sakral erozyon ve presakral kitle imajı verir.

4 768 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu Ağrı ve duysal kayıp başlangıçta tek taraflı olup sonra sakral tutulum ve sfinkter kusurunun eklendiği bilateral tutulum gelişebilir. AĞRI TEDAVİ YÖNTEMLERİ Analjezikler Hastaya uygulanacak ilk ağrı kontrol yöntemi analjeziklerin verilmesidir. Mümkün olduğunca oral yol tercih edilmelidir. Daha sonra uygulanması olası diğer yöntemlerin de ele alınması ve değerlendirilmesi gereklidir. Hastada ağrı kontrol yöntemleri uygulanmaya başlandıktan sonra ortaya çıkan değişiklikler hergün değerlendirilmeli ve gereken önlemler alınmalıdır. 6 Kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dünya Sağlık Teşkilati tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Merdiven sistemi adı verilen bu stratejiye göre ağrı tedavisine basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere geçilmektedir (Tablo 1). Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine göre farklılık göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir. Hastaya uygulanacak analjezik yöntemlerin amaçları: Tablo 1. Analjezik Kullanımında Merdiven Sistemi I.Basamak: Hafif orta şiddetli ağrılar Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ± Adjuvan analjezikler II.Basamak: Şiddetli ağrılar Zayıf-orta etkili opioidler (kodein, tramadol) +NSAİİ ± Adjuvan analjezikler III.Basamak: Çok şiddetli ağrılar Güçlü opioidler (morfin) + NSAİİ ± Adjuvan analjezikler IV.Basamak: Girişimler yöntemler Sempatik bloklar Somatik bloklar Spinal implantasyon teknikleri Ağrısız geçen uyku süresini uzatmak İstirahat halinde ağrı hissettirmemek Ayakta veya hareket halinde iken hastanın ağrı duymamasını sağlamak olarak özetlenebilir. İlk yaklaşım kanser tedavi yöntemlerinin uygulanmasıdır. Ancak bu arada ağrı kontrolünün ve diğer semptomatik tedavinin başlanması yararlı olur. Hatta daha önce de belirtildiği gibi, ağrı kontrol yöntemlerinin uygulanması, tedavi yöntemleri için uygun bir ortam hazırlanmaktadır. Ağrı kontrolünde ilk basamak analjeziklerin kullanılmasıdır. Doğru ve ilkeli olarak kullanıldığında analjezikler hastaların çoğunda etkili olurlar. Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından üç basamaklı bir merdiven sistemi önerilmektedir. Bu merdivenin üç standart ajanı: 1. aspirin ve benzeri nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, 2. kodein ve 3. morfindir. İlk basamakta hafif ağrılarda, aspirin, parasetamol ve diğer nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar gibi nonopioid ajanlar yeterli olacaktır. Ağrı şiddetlendiğinde bu ilaçlar yetersiz hale gelir. O zaman bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayıf opioidlerin verilmesi gereklidir. Nonsteroidlerin özellikle prostaglandin sentezinin artmasına yol açan kemik metastazlarında etkili olduğu ileri sürülmektedir. Opioid ajanların merkezi etkili olduğu düşünüldüğünden, bu ajanlarla beraber aditif etki göstererek daha etkili olmaktadır. İkinci basamak ilaçlarının verilmesine rağmen ağrısı süren veya şiddetlenen hastalarda, güçlü opioidlerden morfin ve benzeri ajanlara geçilmesi gereklidir. Morfin ilk seçilmesi gereken ajandır. Yanlış bir uygulama olarak, postoperatif analjezi sağlamak için uygulanan meperidinin kronik ağrı kontrolünde de kullanıldığı sıklıkla görülmektedir. 7 Yağda eriyebilirliği fazla olan morfinin daha etkin olduğu ve meperidinin kronik ağrı kontrolunda yeri olmadığı birçok yazar

5 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu 769 tarafından dile getirilmektedir. 8,9 Merkezi ve periferik etkili opioid ve nonopioid ilaçların yanı sıra kronik ağrı tedavisinde çeşitli adjuvan analjeziklerin de kullanılmasında yarar vardır. Sekonder analjezik adı verilen bu ajanların başında trisiklik antidepresanlar gelmektedir. Ayrıca kortikosteroidlerin ve kalsitoninin özellikle kanserli hastalarda adjuvan olarak kullanılmasında yarar vardır. Ağrı tedavisinde kullanılan adjuvan analjezikler Tablo 2 de gösterilmiştir. Özellikle son yıllarda kanser ağrılarında kullanılan yöntemlerde önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Oral yoldan verilen analjezikler etkili olmadığı takdirde kullanılan bu yöntemlerle kanser ağrılarında %90 ın üzerinde başarı kazanmak mümkün olabilmektedir. Girişimsel Yöntemler 10, Nörolitik sinir blokları Sempatik ganglion veya sinir blokları 11 Somatik sinir blokları 2. İntratekal, peridural ve intraventriküler opioidler ve lokal anestezikler 12 Epidural kateter, port sistemleri İntratekal port-pompa sistemleri 3. Perkütan termokoagülasyon uygulanan nöroablatif yöntemler Nöroşirürjikal yöntemler Tablo 2. Kanser Ağrısı Tedavisinde Kullanılan Adjuvan Analjezikler Antikonvulsanlar fenitoin, karbamazepin, sodyum valproat Nöroleptikler haloperidol, klopromazin, flufenazin Antidepresanlar amitriptilin, fluoksetin, imipramin Antihistaminikler difenhidramin, terfanidin, simetidin Benzodiazepinler diazepam, alprazopam, flurazepam Antiemetikler metoklopramid, siproheptadin, ondansetron Tedavide öncelikle Dünya Sağlık Teşkilatının öngördüğü basamak tedavisi, gereğinde ağrının karakterine göre impar ganglion nörolitik bloğu veya Hipogastrik nörolitik blok ve/veya spinal opioidler önerilir POSTOPERATİF AĞRININ TEDAVİSİ Son yıllarda yapılan çalışmalarda ameliyat sonrası ortaya çıkan ağrının tedavi edilmesinin ameliyat sonrası mortalite ve morbiditeye olumlu yönde etki ettiği gösterilmiştir. Postoperatif dönemde yeterli analjezinin sağlanması ile hastanın hemodinamik açıdan dengesine katkı sağlanacağı gibi stres ve anksiyete de azalacaktır. Postoperatif dönemde strese bağlı olarak gelişebilecek hemodinamik, kardiovasküler ve gastrointestinal yanıtlarda azalma ortaya çıkacaktır. 16 Postoperatif dönemde yaygın olarak nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, opioidler, lokal anestetikler ve ketamin kullanılmaktadır. Bu ilaçların oral ve parenteral yollarla kullanımının yanı sıra hasta kontrollü analjezi yöntemiyle perfüzyon halinde, hastanın ihtiyaç duyduğu zamanlarda kendi kendine analjezik uygulayabildiği yöntemlerle de kullanılabilmektedir. Ayrıca farklı analjeziklerin birlikte kullanımı ile her bir ilacın uygulama dozlarının azaltılmasını sağlayan multimodal analjezi yöntemleri de kullanılabilmektedir. Medikal tedavilerin yanı sıra rejyonal yöntemlerle de postoepratif dönemde etkili analjezinin sağlanabilmesi mümkündür. 7 Medikal Tedaviler Postoperatif ağrının önlenmesinde gerekli analjezikler ameliyat öncesi dönemde başlatılmalı ameliyat süresince ve ameliyat sonrasında devam ettirilmelidir. Ameliyata bağlı ortaya çıkan doku travmasına ait sinyaller C lifleri ile medulla spinalise taşınarak burada hipereksitabiliteye neden olur. Santral hipereksitabilite

6 770 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu gibi düşük dozlarda COX-2 selektif iken yüksek dozlarda COX-1 enzimini de inhibe eder. Meloksikam ile yapılan çalışmalarda gastrointestinal yan etkiler açısından çelişkili sonuçların bildirilmesi sebebiyle COX-2 selektifliği konusunda soru işaretleri olmakla birlikte gastrointestinal yan etkilerinin düşük olduğuna dair genel kanı vardır. Meloksikam ın analjezik etkinliği düşüktür ve uzun etki sürelidir. Günde 7.5 mg kullanılır, günde 15 mg a kadar çıkılabilir. Yaşlılarda günlük doz 7.5 mg ı geçmemelidir. Nimesulid; COX-2 seçicidir. Meloksikam a göre COX-2 selektifliği daha azdır. Gastrointestinal yan etkileri diğer nonsteroid antiinflamatuarlardan farklı değildir. Günde iki kez 100 mg dozunda kullanılır. Hepatit yapma potansiyeline sahiptir. Etodolak, COX-2 seçicidir. Gastrointestinal yan etkisi düşüktür. Trombosit işlevini etkilemez. Günde iki kez mg dozunda kullanılır. İbuprofen; COX-1 ve COX-2 enzimlerini eşit etkinlikle inhibe eder. Günde 1.2 gr dozunda esas olarak analjezik etki yaptığı ve antiinflamatuar etkisinin ancak 1.6 gr ve özellikle 2.4 gr günlük dozlarda belirgin hale geldiği saptanmıştır. Gastrointestinal yan etkilerinin yanında kemik iliği baskılanması, trombositopeni, baş ağrısı, reversible agranülositoz, böbrek fonksiyon bozukluğu gibi yan etkileri bulunmaktadır. Ayrıca düşükte olsa hepatotoksisite potansiyeli vardır. Ketoprofen; analjezik ve antipiretik özelliklere sahip olan propiyonik asit türevidir. Oral yoldan günde3-4 kez mg dozda kullanılabilir. Son zamanlarda piyasaya sürülmeye başlayan özel olarak tasarlanmış iki tabakalı değiştirilmiş salınımlı tablet formuyla kısa etki başlangıcı ve uzun etki süresi sağlanabilmektedir. Lornoksikam; COX-1 ve COX-2 enzimini eşit derecede inhibe eder. Etki başlangıcının hızlı olması ve yarı ömrünün kısa olması nededurumunda normalde kullanılan analjezik dozlarından daha yüksek dozlarda opioid kullanılarak ağrı kontrol edilebilir hale gelir. Ancak profilaktik olarak ameliyat öncesi uygulanan nonsteroid antiinflamatuarlar veya düşük doz opioidlerle santral hipereksitabilite oluşması engellenebilir, bu durum ameliyat sonrası ihtiyaç duyulan opoid dozlarında azalmaya neden olur. Non-opioid analjezikler olarak tanımlanabilen nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar(nsai), kimyasal yapıları farklı olan heterojen bir grup ilacı ifade etmektedir. Farmakolojik etki çeşitliliği gösteren bu grup ilaçların antiinflamatuar etkilerinin yanı sıra analjezik, antipiretik, antitrombositik etkileri de gözlenebilmektedir. Major yan etkileri böbrek ve gastrointestinal sistem üzerinedir. 17 Opioidlerden farklı olarak bağımlılık ve tolerans gelişimi gözlenmez. Analjezik tedavide kullanılırken ya tek başlarına veya opioidlerle kombine edilerek kullanılırlar. 7 Piroksikam; COX-1 enzimine daha selektif olmakla birlikte COX-1 ve COX-2 enzimlerini inhibe eder. Vücuttan yavaş elimine edilir ve uzun etki sürelidir. Günde 20 mg dozunda kullanılabilir. Gastrointestinal ve böbrek yan etkileri vardır. İndometazin; COX-1 e daha selektif olmakla birlikte COX-1 ve COX-2 enzimlerini inhibe eder. Oral yoldan 50 mg indometazin, 600 mg aspirin ile eşit derecede analjezi oluşturur. Gasrtointestinal, renal yan etkileri ve 100 mg ın üzerindeki dozlarda frontal baş ağrısı ve santral sinir sistemini eksite edici etkileri sebebiyle romatizmal hastalıklar ve büyük eklem osteoartritleri dışında kullanımı sınırlıdır. Sulindak; COX-1 ve COX-2 enzimlerini COX-1 e daha selektif olarak inhibe eder. Gastrointestinal yan etkilerinin yanında düşük oranda böbrek yan etkileri de bulunmaktadır. Romatoid artrit ve osteoartrit olgularında günde iki kez 150 mg veya 200 mg tek doz olarak uygulanır. Meloksikam; COX-2 seçicidir mg

7 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu 771 niyle infüzyon şeklindeki uygulamalar için tercih edilen NSAİİ dır. Metamizol; Henüz yeterli veri olmamasına karşılık etkisini COX-3 enzimi üzerinden yaptığı konusunda yeni veriler bulunmaktadır. Oral yoldan tek doz olarak mg kullanılır. Günde 5 gr a kadar kullanılabilmektedir. Parasetamol; metamizol gibi parasetamol ün de etkisinin COX-3 enzimi üzerinden olduğunu gösteren az sayıda çalışma bulunmaktadır. Erişkinlerde ve adelosanlarda oral yoldan mg dozunda verilebilir. Gerekirse bu doz 4-6 saatte bir tekrarlanabilir. Günlük maksimum doz genellikle 4 gr. olarak kabul edilir. Böbrek yetmezliği olanlarda ve alkoliklerde doz azaltılmalıdır. İlaç aşırı dozlarında toksik karaciğer nekrozu ortaya çıkabilir. Opioidler oldukça güçlü analjezikler olup, postoperatif ağrının giderilmesinde ilk tercih edilen ilaçlardır. Yapılarına göre; doğal (morfin, kodein), yarısentetik (diamofin, buprenorfin) ve sentetik (metadon, petidin) olarak sınıflandırılırken, etki gücüne göre zayıf, orta ve güçlü olarak üç grup altında incelenebilir. Morfin; Güçlü µ agonistidir. Oral, rektal, parenteral ve spinal kullanım için formları mevcuttur. 18 Oral biyoyararlanımı iyidir ancak karaciğerde önemli miktarda ilk-geçiş metabolizmasına uğrar. Biyoyararlanım açısından kişiler arasında belirgin farklar vardır. Renal fonksiyon normal ise plazma yarı ömrü ortalama 2-3 saattir. Morfin glukuronidasyonu hepatik bozukluğu olan hastalarda genellikle etkilenmez; ancak şiddetli hepatik bozukluklarda doz azaltılabilir veya dozlar arasındaki süre arttırılabilir. Hidromorfon; Morfinden yaklaşık olarak 5 kat daha etkilidir. Morfine benzer farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri olup oral, rektal, parenteral ve spinal yollardan uygulanabilir. Biyoyararlanımında bireyler arası büyük farklar bulunur. Oksikodon; Yarısentetik opioid agonistidir. Oral biyoyararlanımı yüksektir. Yarı ömrü yaklaşık 2-4 saat olup, esasen böbrekler yoluyla atılır. Azami plazma konsantrasyonları renal bozukluk durumunda artar ve toksisiteye neden olabilir. Başlıca metabolitleri noroksikodon ve oksimorfondur. Fentanil; Yarısentetik opioidtir. Güçlü bir µ antagonisti olup, perioperatif analjezik ajan olarak genellikle intravenöz yoldan kullanılır. Meperidin; Sentetik bir opioid agonistidir. Potansiyel yan etkileri kanser ağrısı tedavisi için uygunluğunu sınırlamaktadır. Parenteral meperidin parenteral morfinden 7-8 kat daha az etkilidir. Parenteral formu oral formundan yaklaşık 4 kat daha etkilidir. Tek bir doz sonrasında analjezi süresi 2-4 saattir. Methadon; Sentetik opioid agonistidir. Opioid agonist aktivitesine ek olarak, methadonun ayrıca nispi güçlü bir N-methyl-D-aspartate (NMDA) reseptör antagonisti olduğu bulunmuştur. Postoperatif ağrı, yaralanma sonrası ağrı veya akut medikal durumlarındaki ağrı gibi akut ağrı durumlarında opioid kullanımı kanserli veya kronik ağrılı hastalarda olduğundan farklıdır. 19 Akut ağrılı hastalarda opioidler genellikle parenteral yoldan verilir ve kullanım süresi ise ağrı nedeni genellikle ortadan kalktığından sıklıkla günlerle sınırlıdır. Postoperatif analjezi genellikle klasik olarak PRN yapılan aralıklı intramüsküler enjeksiyonlarla sağlanmaya çalışılmaktadır. Ancak bu tedavi şekli standart doz şemalarına göre uygulandığı ve postoperatif ağrının şiddeti hastalar arasında farklılıklar gösterdiği için klinikte sıklıkla yetersiz kalmaktadır. 20,21 Bu sebeple postoperatif ağrısı olan hastalarda yaygın olarak intravenöz veya epidural yoldan hasta-kontrollü analjezi yaygın kullanılan bir yöntem haline gelmektedir. PCA uygulamasında, hastanın analjezik ilacı kendi kendisine verebilmesi ve ağrısını kontrol edebilmesi, postoperatif ağrıda majör etken olan anksiyete ve stresi azaltmaktadır. Ayrıca konvansiyonel intramüsküler opioid uygulamalarında intramüsküler opioid absorpsiyonundan veya hemşireden kaynaklanan gecikmelerin

8 772 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu olumsuz etkisi PCA yönteminde ortadan kaldırılabilmektedir. Böylece daha iyi ağrı kontrolü sağlanmaktadır. Bolus doz, bazal infüzyon hızı ve kilitli kalma süresi birçok PCA sisteminin klinisyen tarafından programlanan fonksiyonlarıdır. Hastalar sadece bolus sayısını belirler. 22,23 Postoperatif analjezi sağlanması için medikal tedavilerin yanı sıra rejyonal tekniklerde başarılı şekilde kullanılabilmektedir. Özellikle analjezik amaçla parenteral yoldan kullanılan analjeziklere bağlı ortaya çıkan sedasyon, solunum depresyonu, bulantı-kusma ve gastrointestinal fonksiyonlarda bozulma gibi yan etkilerden korunma sağlayabilir. Bu amaçla yara yeri infiltrasyonu, periferik sinir bloklarının yanı sıra epidural bloklar da kullanılabilmektedir. Kolorektal kanserlerde ameliyat sonrası kontinü epidural kateter teknikleri başarıyla uygulanabilmektedir. TERMİNAL DÖNEMDE BAKIM Terminal dönem hastalardaki en önemli hedef mevcut yaşam süresinin en konforlu biçimde geçirilmesini sağlamaktır. Bu amaçla analjezik tedavinin yanı sıra bulantı-kusma, konstipasyon, diyare, uykusuzluk, depresyon, anksiyete, beslenme bozukluğu gibi durumlarında olabildiğince düzeltilmesi gerekmektedir. Hastanın yandaş sorunlarının çözümü için hastanın kendisinin ve hasta yakınlarının eğitilmesi ve bilgilendirilmesi önemlidir. Hastaların psikolojik sorunlarının olacağı ve tedavi edilmesi gerektiği genellikle hekimler tarafından göz ardı edilmektedir. Hastaların %10-20 sinde majör psikopatolojiler ortaya çıkabilmektedir. 24 Kanser ağrısı tedavisinde ilk adım ağrıyı ortaya çıkaran etkenin tespiti ve tedavisinin mümkün olduğunca sağlanmasıdır. Ağrı eşiğinin yükseltilmesi için santral ve periferik etkili analjezikler ile palyatif tedavi sağlanmalıdır. Terminal dönem kanser hastalarındaki beslenme bozuklukları hastanın fiziksel ve psikolojik durumunu negatif yönde etkilediği gibi uygulanmakta olan diğer tedavilerin başarısını ve hastanın yaşam süresini olumsuz yönde etkiler. Bulantı ve kusmanın en önemli sebepleri; kemoreseptör triger zonun uyarılması, direkt serebral uyarı, psikojenik etkenler, tad-koku bozukluğu, vestibüler mekanizmalar ve gastrointestinal mukoza hasarıdır. Hastanın kullandığı ilaçlar, intestinal obstrüksiyon, anoreksi ve immobiliteye bağlı olarak konstipasyon gelişebilir. Konstipasyonu olan terminal dönem hastalarda laksatif ve purgatif ilaçlar kullanılabilir. 25 Genel olarak kanserli hastalarda ağrıların %70 inden tümörün kendisi veya metastazlarına bağlı olarak ortaya çıkan kemik veya yumuşak doku infiltrasyonu, lenfatik veya vasküler yapılardaki kompresyon ile sinir basısı, tümörde ortaya çıkabilecek nekroz gibi etkenler rol oynamaktadır. Ağrıların %20 kadarı radyoterapi, kemoterapi, cerrahi girişimler gibi tedavi yöntemlerine bağlı olarak görülmektedir. Kanserli hastaların %10 inde ağrıların kaynağı kanserden veya tedavisinden bağımsız olarak, miyofasyal ağrılar, aynı zamanda mevcut olan veya kansere bağlı olarak ortaya çıkan diabet gibi metabolik hastalıklara bağlı nöropatik ağrılar gibi sebeplerle görülmektedir. 3

9 Kolorektal Kanserde Ağrı Sorunu 773 KAYNAKLAR Erdine S. Ağrı sendromları ve tedavileri. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1987 Erdine S. Sinir Blokları. Emre Matbaacılık, İstanbul, 1993 Lewis MS, Hill CS, Warfield CA. Medical diseases causing pain. In: Raj PP (Ed.) Practical Management of Pain. 329, Mosby, St Louis, 1992 Patt RB. General principles of pharmocotherapy. In: Patt RB (Ed.) Cancer Pain. 101, Lippincott, Philadelphia, 1993 Patt RB. Peripheral neurolysis. In: Patt RB (Ed.). Cancer Pain. 359, Lippincott, Philadelphia, 1993 Plancarte RB, Velazguez R, Patt RB. Neurolytic blocks of the sympathetic axis. In: Patt RB (Ed.) Cancer pain.377, Lippincott, Philadelphia, 1993 Rowlingson JC, Hamil RJ, Patt RB. Comprehensive assessment of the patient with cancer pain. In: Patt RB (Ed.) Cancer Pain. 23, Lippincott, Philadelphia, 1993 Wiener SL. Differential Diagnosis of Acute Pain. Mc Graw Hill, New York, 1993 Yegül İ. Ağrı ve Tedavisi. Yapım Matbaacılık, İzmir, 1993 Talu GK, Erdine S. Kronik Karın Ağrıları; Cerrahi Gastroenteroloji. In: Değerli Ü, Bozfakioğlu Y (Eds.) Cerrahi gastroenteroloji , Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2001 Raj P, Lou L, Erdine S, Staats P. Radiological Imaging for Interventional Pain Techniques; Churchill Livingstone, 2002 Erdine S. Interventional treatment of cancer pain. Euro J Cancer 2005;3: Erdine S. Ağrı 3.Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2007 P Raj P, Lou L, Erdine S, et al. Interventional Pain Management: Image Guided Procedures. Saunders Elsevier, 2008 Taylor A, Stanbury L. A review of postoperative pain management and the challenges. Current Anaesthesia & Cri tical Care. 2009;20: Worster B, Holmes S. A phenomenological study of the postoperative experiences of patients undergoing surgery for colorectal cancer. Euro J Oncol Nursing 2009;1-8 Kumar CM, Corbett WA, Wilson RG. Spinal anaesthesia with a micro-catheter in high-risk patients undergoing colorectal cancer and other major abdominal surgery. Surg Oncol 2008;17:73-79 Efficace F, Bottomley A, Vanvoorden V, Blazeby JM. Methodological issues in assessing health-related quality of life of colorectal cancer patients in randomised controlled trials. Euro J Cancer 2004;40: Ong ES, Alassas M, Dunn KB, Rajput A. Colorectal cancer surgery in the elderly: acceptable morbidity? The Am J Surg 2008;195: Haljamae H, Stomberg MW. Postoperative painmanagement - practice guidelines. Current Anaesthesia & Critical Care 2003;14: Yoo HJ, Kim JC, Eremenco S, Han OS. Quality of Life in Colorectal Cancer Patients with Colectomy and the Validation of the Functional Assessment of Cancer Therapy- Colorectal (FACT-C), Version 4. Journal of Pain and Symptom Management. July 2005;30;24-32 Rathmell JP, Wu CL, Sinatra RS, et al. Acute Post-Surgical Pain Management: A Critical Appraisal of Current Practice. Reg Anesth Pain Med 2006;31:1-42 Looi YC, Audisio RA. A review of the literature on postoperative pain in older cancer patients. Euro J Cancer 2007;43: Beaussier M, Weickmans H, Parc Y, et al. Postoperative Analgesia and Recovery Course After Major Colorectal Surgery in Elderly Patients: A Randomized Comparison Between Intrathecal Morphine and Intravenous PCA Morphine. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2006;31: Salamonson Y, Everett B. Demographic disparities in the prescription of patient-controlled analgesia for postoperative pain. Acute Pain 2005;7:21-26

10