Yo un Bak m nfeksiyonlar ndan Korunma Yöntemleri

Transkript

1 Yo un Bak m nfeksiyonlar ndan Korunma Yöntemleri Doç. Dr. Feza BACAKO LU Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ZM R dr.feza@superonline.com Hastane infeksiyonlar, hastanede yatan olgularda morbidite ve mortaliteyi art ran önemli bir sorundur. Günümüzde, infeksiyon etkenlerine yönelik olarak etkili antibiyotiklerin bulunmas ve yo un olarak kullan lmas, asepsiye verilen önemi azaltarak hastane infeksiyonlar - n n artmas na katk da bulunmufl olabilir. Hastaneler geneline bak ld nda; yo un bak m (YB) larda yatan olgular n oran %5-10 olmakla beraber, hastane infeksiyonlar n n yaklafl k dörtde biri YB kaynakl d r. Yo un bak m da en s k edinilen infeksiyon, ventilatör iliflkili pnömoni (V P) dir. Ayr ca, damar içi ve üriner kateter infeksiyonlar da önemli bir yer tutar. VENT LATÖR L fik L PNÖMON DEN KORUNMA nvaziv mekanik ventilasyon (IMV); solunum deste i için vazgeçilmez ise de, ölümcül olabilen komplikasyonlar beraberinde getirir. Bu komplikasyonlardan en s k görüleni, V P dir. Ventilatör iliflkili pnömoni; entübasyon s - ras nda pnömonisi olmayan invaziv mekanik ventilasyon deste indeki olgularda, entübasyondan en erken 48 saat sonra geliflen pnömonidir. Tüm entübe olgular n %9-27 sinde görülür. YB de hastane kökenli infeksiyonlardan ölüm nedenleri aras nda birinci s rada yer almakta olup, mortalite oranlar %33-50 aras ndad r. Ventilatör iliflkili pnömoni, YB de izlenen olgular için büyük bir sorun olup, halen tan ve tedavisi hakk nda uzlafl sa lanamam fl konular vard r. Bu nedenle önemli olan, infeksiyonun önlenmesidir. Genel nfeksiyon Kontrolü nfeksiyon kontrol önlemleri içerisinde en önemli olan, el y kamad r. Önlük, eldiven, maske ve galofl gibi koruyucu bariyerlerin kullan m, el y kama kadar önemli olmay p, etkinlikleri tart flmal d r. Ancak özellikle invaziv giriflimler öncesinde (örne in; santral kateter aç lmas ) ve çoklu antibiyotik dirençli mikroorganizmalar n (P. ae - ruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, K. pne - umonia, metisilin dirençli S. aureus-mrsa) yay l m n önlemek için kullan lmal d r. Do rudan temas, etken patojenlerin naklinde çok önemlidir. Kolonize ve infekte olgulardaki mikroorganizmalar, sa l k çal flanlar taraf ndan bir olgudan di erine tafl nabilir. Patojenlerin en yayg n bulafl yolu, ellerdir. Hastane infeksiyonlar n önlemede, tek bafl na en etkili yöntem, el y kamad r. Eldiven kullan m, el y kaman n yerine geçmez. Eldivende görülmeyen y rt klar bulunabilir, ifllem s ras nda y rt labilir veya eldiven ç kart l rken eller kontamine olabilir. El hijyeni; su ve antimikrobiyal olmayan sabun ile el y - kama, antiseptik veya dezenfektan ile el temizli i, dezenfektan ile el ovuflturma (susuz el y kama) ve cerrahi el antisepsisi flekillerinde yap labilir. Ellerde kan, vücud s v lar ve sekresyonlar ile gözle görünür kirlenme varsa; su ve sabun ile y kama, gözle görünür kirlenme yoksa; alkol bazl dezenfektanlarla temizleme veya antimikrobiyal sabunlarla y kama gereklidir. Birçok kifli taraf ndan ellenme riski nedeniyle, s v sabun kullan m daha uygundur. Kat sabunlar n kendileri de kirlilik kayna olabilir. Y kama; l k veya katlan labilecek kadar s - cak ve kireçli olmayan suyla ve en az 15 saniye süreyle kuvvetlice ovularak yap lmal, sonras nda eller tek kullan ml k havlu ile dikkatlice kurulanmal d r. Alkol bazl dezenfektanlar n (ethanol, n-propanol, isopropanol); etkin olabilmeleri için alkol içerikleri en az %60-70 olmal, oda girifli veya hasta bafllar na kolay ulafl labilecek biçimde yerlefltirilmelidir. Ürün el ayas na al nd ktan sonra, eller kuruyana kadar (15-30 saniye) ovulmal ve ifllem sonras eller y kanmamal d r. Ellerde gözle görünür bir kirlenme bulunmamas durumunda sabunantimikrobiyal sabun-alkol bazl dezenfektan kullan m karfl laflt r ld nda; geçici floran n öldürülmesi, ifllem süresi, maliyet, kontaminasyon riski ve personel uyumu anlam nda, alkol bazl dezenfektan kullan m üstün bulunmufltur. Cans z çevre, patojen mikroorganizmalar için bir rezervuard r. Özellikle MRSA, koagülaz-negatif S. aureus (CNS), vankomisin dirençli enterokok (VRE) gibi etken patojenler, her yerde haz r olup, kontamine yüzeyler geçifllerini art r r. Sa l k çal flanlar nda, hasta bak m ve cans z çevre ile temas nedeniyle, el ile kontaminasyon riski fazlad r. YB de infeksiyon gelifliminde, invaziv alet kullan m, altta yatan hastal ktan daha önemlidir. Bu nedenle YB de kullan lan alet ve malzemeler, mümkünse tek kullan ml k olmal d r. 205

2 Ventilatör liflkili Pnömoninin Önlenmesi Ventilatör iliflkili pnömoninin önlenmesinde esas olan; aspirasyon, ventilatör ekipman ile temas, sekresyonlarla temas öncesinde ve sonras nda ellerin y kanmas d r (Kan t düzeyi I). Entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyon uygulamalar na dair öneriler: 1. Re-entübasyondan kaç n lmal d r (Kan t düzeyi I). 2. Mümkünse öncelikle, IMV yerine noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) tercih edilmelidir (Kan t düzeyi I). 3. Nazal yerine, oro-trakeal entübasyon yap lmal d r (Kan t düzeyi II). 4. Subglottik sekresyonlar n devaml aspirasyonu, erken V P geliflimini azaltabilir (Kan t düzeyi I). 5. Endotrakeal cuff bas nc, en az 20 cmh 2 O olmal - d r (Kan t düzeyi II). 6. Solunum devrelerinde; pasif s -nem de ifltirici kullan m, kolonizasyonu azalt r ama, V P insidans n azaltmaz (Kan t düzeyi I). Görünür kirlenme olmad sürece, de ifltirilmesi önerilmez. 7. nvaziv mekanik ventilasyon süresinin k salt lmas V P geliflimini önleyebilece inden, uygun sedasyon ve weaning protokolleri belirlenmelidir (Kan t düzeyi II). Aspirasyon uygulamalar na dair öneriler: 1. Kapal aspirasyon sistemlerinin; tek kullan ml k aspirasyonlara üstünlü ü yoktur, ancak daha az hipoksi riski-daha düflük maliyet nedeniyle tercih edilebilir. 2. Aspirasyon s ras nda, steril su kullan lmal d r. Musluk suyu, Pseudomonas spp. tafl yabilir. Yat fl pozisyonuna dair öneriler: Özellikle enteral beslenme s ras nda olmak üzere, yar oturur pozisyon, supin pozisyona tercih edilmelidir (Kan t düzeyi I). Tüm entübe ve enteral beslenme uygulanan olgulara derecelik yar oturur pozisyon verilmesi, gastro-özefageal reflü ve mikro-aspirasyon (özellikle gram-negatif mikroorganizmalar n) dolay s yla da, hastane kökenli ve ventilatör iliflkili pnömoni geliflme riskini azalt r. Beslenmeye dair öneriler: 1. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye tercih edilmelidir (Kan t düzeyi I). 2. Küçük çapl beslenme tüplerinin kullan lmas, gastroözefageal reflü ve aspirasyon riskini azaltabilir. 3. Jejunal beslenme; V P riskini azaltabilir ama mortalite üzerine etkili de ildir. Kolonizasyonun önlenmesine dair öneriler: 1. Selective digestive decontamination (SDD: Potansiyel olarak patojen mikroorganizmalarla a z ve mide kolonizasyonunu önlemek için, topikal olarak ve gastrik sonda arac l yla, antimikrobiyal ilaç kullan lmas ) V P riskini azaltabilir (Kan t düzeyi I), ancak özellikle ilaç dirençli patojenlerle kolonizasyona yol açabildi inden, rutin kullan m önerilmez (Kan t düzeyi II). 2. Acil entübasyondan sonraki 24 saatte sistemik profilaktik antibiyotik kullan m, baz olgularda V P geliflimini azaltabilir ama rutin kullan m önerilmez (Kan t düzeyi I). 3. A z içi bak m için chlorhexidine kullan m, seçilmifl olgularda V P geliflimini önleyebilir ama rutin kullan m önerilmez (Kan t düzeyi I). Di er öneriler: 1. Gerekli ise; ülser profilaksisi için, sukralfat veya H2 reseptör antagonistleri kullan labilir (Kan t düzeyi I). 2. Eritrosit veya di er kan ürünlerinin transfüzyonu s - n rl tutulmal d r (Kan t düzeyi I). 3. Kan yoluyla infeksiyon geliflimini-imv ve YB kal fl süresini-morbidite ve mortaliteyi azaltmak için; kan glukoz düzeyini % mg/dl de tutacak flekilde insülin tedavisi önerilir (Kan t düzeyi I). Yararl oldu u düflünülen öneriler: Yo un bak mda kal fl süresini k saltmaya yöneliktir. 1. Günlük ekstübasyon-solunum cihaz ndan ay rma denemeleri. 2. Günlük sedasyonun kesilme denemeleri: Erken ekstübasyonu sa lad gibi, kendili inden ekstübasyon oran - n art rmamaktad r. 3. Venöz tromboembolizm profilaksisi: Kontrendikasyon yoksa kullan m, morbiditeyi azaltarak YB kal fl süresinin k saltabilir. Tart flmal öneriler: 1. Kinetik yatak kullan m : Seçilmifl olgularda önerilir. 2. mmün defans n art r lmas : Erken beslenmeye bafllanmas, glutamin, interferon, koloni stimülan faktör gibi immün-stimülan tedavilerin kullan m, faydal olabilir. 3. Özel endotrakeal tüp kullan m : Water-gel emdirilmifl, gümüfl kapl, surfaktant kapl veya antibiyotikli entübasyon tüplerinin kullan m, V P geliflme riskini azaltm flt r. Özet olarak; ventilatör iliflkili pnömoni geliflme riskini azaltman n en kestirme yolu, invaziv mekanik ventilasyon yerine noninvaziv mekanik ventilasyon kullan m n n yayg nlaflt r lmas d r. nvaziv mekanik ventilasyon uygulamas, HKP riskini 6-21 kat art r r. Oniki çal flmay kapsayan son bir meta-analizde, NIMV kullan m n n hastane kökenli pnömoni geliflme riskini anlaml olarak azaltt gösterilmifltir. Bu nedenle de, ventilatör iliflkili pnömoni yerine endotracheal tube associated pneumonia deyiminin kullan lmas önerilmektedir. 206

3 DAMAR Ç KATETER NFEKS YONLARININ ÖNLENMES Damar içi kateterlerin en önemli komplikasyonlar, lokal ve sistemik infeksiyon riskidir. Hastane kökenli primer kan dolafl m infeksiyonlar n n %85 inin, kateterlere ba l oldu u bildirilmifltir. Hastane kökenli kan dolafl m infeksiyonlar na yol açan mikroorganizmalar, büyük oranda cilt floras ndan kaynaklanmaktad r. Etkenler aras nda ilk s ralar ; CNS ve S. aureus almaktad r. Son y llarda, enterokoklar ve Candida türlerinin, kateter infeksiyonlar ndaki yeri giderek artmaktad r. Gram negatif basiller ise, YB lerde daha yüksek oranda kateter iliflkili infeksiyonlardan sorumludur. Mikroorganizmalar intravasküler kateterlere; en s k kateter girifl yerinden ve kateter birleflme yerinden, yan s ra kontamine infüzyon s v s ndan veya baflka bir infeksiyon oda ndan hematojen yay mla ulaflabilir. Damar çi Kateter nfeksiyonlar n n Önlenmesi için Öneriler (Öneriler, Centers for Disease Control and Prevention - CDC ve Hospital Infection Control Practices Advisory Committee -HICPAC sistemi kullan larak kategorize edilmifltir: Kategori IA: yi planlanm fl çal flmalarla desteklenen ve uygulanmas kuvvetle önerilen Kategori IB: Baz çal flmalarla desteklenen ve uygulanmas kuvvetle önerilen Kategori IC: Yasal düzenlemelerle belirlenen Kategori II: Baz çal flmalarla desteklenen veya teorik bir aç klamas bulunan ve uygulanmas önerilen) Sa l k çal flanlar n n e itimi: 1. Sa l k çal flanlar ; damar içi kateterlerin, endikasyonlar -tak lmas -bak m -infeksiyon kontrol önlemleri konusunda e itilmelidir (IA). 2. Katetere ba l kan dolafl m infeksiyonu insidans n azaltabilmek için, YB lerde yeterli say da hemflire bulundurulmal d r Sürveyans: 1. Kateter girifl bölgesi, düzenli olarak kontrol edilmelidir. Kateter girifl yerinde duyarl l k varl de erlendirilmelidir 2. Kateteri takan kifli, tak lma-ç kar lma ve pansuman de ifltirilme tarihlerini kaydetmelidir (II). 3. Kateter ucundan rutin kültür gönderilmemelidir (II). El hijyeni: Damar içi kateterle ilgili her türlü manüplasyondan önce ve sonra, el hijyeni sa lanmal d r. Bu amaçla, antiseptik içeren s v sabun veya alkol bazl el dezenfektanlar kullan lmal d r (IA). Kateter tak lmas ve bak m : 1. fllemler s ras nda, asepsiye uyulmal d r (IA). 2. Periferik damar içi kateterleri takarken; steril eldiven yerine temiz eldiven giyilebilir. Arteryal veya santral kateterler tak l rken; steril eldiven giyilmelidir (IA). 3. Santral venöz kateter tak l rken, maksimum bariyer önlemlerine uyulmal d r (IA). 4. Damar içi kateter pansuman de ifltirilirken, temiz veya steril eldiven giyilmelidir (IC). Kateter girifl yerinin bak m : 1. Damar içi kateter tak lmadan önce ve pansuman de- iflimi s ras nda, cildin antiseptik bir solüsyonla temizlenmesi gereklidir. Öncelikle %2 lik klorheksidin içeren solüsyonlar tercih edilmekle birlikte, tentürdiyot, iyodofor veya %70 lik alkol de kullan labilir (IA). 2. Girifl yerine sürülen antiseptik solüsyon, cilt üzerinde kalmal ve hava ile temas ederek kurumas beklenmelidir 3. Çok lümenli bir santral kateter kullan l yorsa, lümenlerden biri sadece parenteral beslenme için ayr lmal d r (II). Kateter girifl yeri örtüleri: 1. Steril gazl bez veya steril-fleffaf-yar geçirgen örtüler kullan lmal d r (IA). 2. Hasta fazla terliyorsa veya kateter girifl yerinde s - z nt varsa; gazl bez örtüler tercih edilmelidir (II). 3. Kateter pansuman ; nemlendi inde-gevfledi inde-gözle görünür kirlenme meydana geldi inde de ifltirilmelidir 4. Kateter pansuman, en az haftada bir kez de ifltirilmelidir (II). 5. Hemodiyaliz kateterleri d fl nda, kateter girifl yerine antibiyotik içeren krem kullan lmas önerilmez (IA). Damar içi kateterlerin seçimi ve de ifltirilmesi: 1. Damar içi kateter tak l rken; infeksiyon ve infeksiyon d fl komplikasyon geliflme riskinin en düflük oldu u bölge ve teknik tercih edilmelidir (IA). Eriflkinlerde periferik kateterlerin, üst ekstremite venlerine tak lmas önerilir. Alt ekstemiteye tak lm fl olan periferik kateter, en k sa zamanda ç kart larak, üst ekstemiteden yeni bir kateter tak lmal d r (IA). Santral kateterlerin; infeksiyon geliflme riskini azaltmak için, juguler veya femoral ven yerine subklavyen vene tak lmas önerilir (IA). 2. Santral venöz kateter kullan lacaksa; gerekli olan en az say da port ve lümene sahip kateterlerin kullan lmas tercih edilmelidir Antimikrobiyal veya antiseptik kapl santral venöz kateterlerin rutin olarak kullan m önerilmez 207

4 3. Gereksinim ortadan kalkar kalkmaz, damar içi kateter çekilmelidir (IA). 4. Santral venöz veya arteryal kateterler, rutin olarak de ifltirilmemelidir 5. Eriflkinlerde; trombofilebit geliflimini önlemek için, periferik venöz kateterlerin, saate bir de ifltirilmesi önerilir (II). 6. Asepsiye uyularak tak lm fl oldu u konusunda kuflku tafl yan tüm damar içi kateterler, en k sa zamanda (48 saat içinde) de ifltirilmelidir (II). 7. Kateter girifl yerinde pürülan materyal görülen her tür kateter de ifltirilmelidir 8. Hemodinamik aç dan stabil olmayan ve katetere ba l kan dolafl m infeksiyonundan kuflkulan lan her olguda, santral venöz kateter de ifltirilmelidir (II). 9. Katetere ba l kan dolafl m infeksiyonu kuflkusu olan olgularda, kateter de ifltirme ifllemi, klavuz tel arac l - yla yap lmamal d r nfüzyon setleri ve parenteral s v lar n de ifltirilmesi: 1. Katetere ba l infeksiyon kuflkusu veya kan t bulunmad sürece, infüzyon setlerinin 72 saatten daha k sa aral klarla de ifltirilmesi gerekli de ildir (IA). 2. Kan, kan ürünleri ve lipid içeren solüsyonlar n n verilmesi için kullan lan infüzyon setleri, infüzyonun bafllamas n izleyen 24 saat içinde de ifltirilmelidir 3. Solüsyon sadece dekstroz ve aminoasit içeriyorsa, infüzyon setlerinin 72 saatten önce de ifltirilmesi gerekli de ildir (II). 4. Propofol infüzyonu için kullan lan setler, 6-12 saatte bir de ifltirilmelidir (IA). 5. Lipid içeren solüsyonlar n infüzyonu, 24 saat içinde tamamlanmal d r 6. Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu, dört saat içinde tamamlanmal d r (II). 7. nfüzyon s ras nda rutin olarak filtre kullan m önerilmez (IA). ÜR NER KATETER NFEKS YONLARININ ÖNLENMES Üriner sistem infeksiyonlar, en s k rastlanan hastane kökenli infeksiyon tipidir. Hastane kökenli üriner sistem infeksiyonlar n n %60-80 i, üriner katetere ba l olarak geliflmektedir. Üriner kateter tak lan olgularda, günlük bakteriüri geliflme olas l %1-10 dur. Birinci haftan n sonunda ise, olgular n %10-40 ndan fazlas nda bakteriüri geliflir. Katetere ba l bakteriürilerin büyük ço unlu- u asemptomatiktir, ancak %10-30 unda üriner sistem infeksiyonu bulgular saptan r. K sa süreli kateterizasyonda genellikle tek bakteri saptan rken, %15 olguda polimikrobiyal etken bulunabilir. En önemli etkenler; S. aureus ve Candida türleridir. Üriner Kateter nfeksiyonlar n n Önlenmesi için Öneriler Üriner kateter tak lma karar : Sadece endikasyon varsa, üriner kateter tak lmal d r. Üriner kateter endikasyonlar ve alternatif yöntemler (örne in; eksternal kateterler, suprapubik kateterler) de erlendirilmelidir. Üriner kateter uygulay c s n n özellikleri: Uygulamay yapan kifli, üriner kateter takma tekni i ve bak m konusunda e itimli olmal d r. El hijyeni: Üriner kateter ile ilgili her türlü ifllem öncesi ve sonras, eller y kanmal d r. Üriner kateterin tak lmas : Üriner kateter; asepnik teknik ile steril malzeme ve uygun çapl kateter kullan larak tak lmal ve uygun flekilde (balonlu ise; 8-10 ml steril s v ile balon fliflirilerek) sabitlenmelidir. Drenaj sistemi: Steril ve kapal drenaj sistemi kullan lmal d r. drar ak m : Kesintisiz idrar ak m sa lanmal ve idrar torbas düzenli boflalt lmal d r. Y kama: Üriner kateterde t kanma olmad kça, y kama yap lmamal d r. rrigasyon için antimikrobiyal bilefliklerin kullan m yarars zd r. Üriner kateter bak m : Üriner kateterle temastan önce ve sonra, eller y kanmal d r. drarla temas riski varsa, eldiven kullan lmal d r. Girifl bölgesinin periyodik olarak y kanmas veya antiseptiklerle silinmesi, infeksiyonu önlemede etkisiz bulunmufltur. Transfer s ras nda; idrar torbas boflalt lm fl ve ba lant lar kapal olmal d r. Torbalar hasarlanmad kça veya kateterden ayr l p temizli i bozulmad kça, de ifltirilmemelidir. Üriner kateter de iflimi ve ç kar lmas : Y kama ile giderilemeyen t kan kl k durumunda, üriner kateter de ifltirilmelidir. Sabit aral klarla üriner kateter de iflimi, uygun bulunmamaktad r. Ancak mümkün olan en k sa zamanda, üriner kateter ç kart lmal d r. KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of Ame - rica. Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilator-associated, and Health-associated Pne - umonia. Am J Respir and Crit Care Med 2005; 171: Andriesse GI, Verhoef J. Nosocomial pneumonia: rationalizing the approach to empirical therapy. Treat Respir Med 2006; 5: Bonten MJ, Gaillard CA, Johanson WG Jr, et al. Colonization in patients receiving and not receiving topical antimicrobial prophylaxis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Bonten MJ, Weinstein RA. Infection control in intensive care units and prevention of ventilator-associated pneumonia. Se - min Respir Infect 2000; 15:

5 5. Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Ad - visory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practi - ces Advisory Committee and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/In - fectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002; 51: Calandra T, Cohen J; International Sepsis Forum Definition of Infection in the ICU Consensus Conference. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005; 33: Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-as - sociated pneumonia: An evidence-based systematic review. Ann Intern Med 2003; 138: Cook DJ, Meade MO, Hand LE, McMullin JP. Toward unders - tanding evidence uptake: Semirecumbency for pneumonia pre - vention. Crit Care Med 2002; 30: Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill pa - tients. Ann Intern Med 1998; 129: Crnich CJ, Safdar N, Maki DG. The role of the intensive ca - re unit environment in the pathogenesis and prevention of ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50: Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Cam - paign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secre - tion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118: Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body posi - tion as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechani - cally ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354: Hess DR. Noninvasive positive-pressure ventilation and venti - lator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50: Kallet RH, Quinn TE. The gastrointestinal tract and ventila - tor-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50: Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 1999; 116: Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF, Hall JB. Daily interrup - tion of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: Larson E. Skin hygiene and infection prevention: More of the sa - me or different approaches? Clin Infect Dis 1999; 29: McCrory R, Jones DS, Adair CG, Gorman SP. Pharmaceutical strategies to prevent ventilator-associated pneumonia. J Phar - macol 2003; 55: Özinel MA, Bak r M, Çek M ve ark. Üriner kateter infeksiyon - lar n n önlenmesi klavuzu. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and out - comes of ventilator-associated pneumonia in a large US data - base. Chest 2002; 122: Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventila - tor-associated pneumonia: its relevance to developing effec - tive strategies for prevention. Respir Care 2005; 50: Sirvent JM, Torres A. Antibiotic prophylaxis strategies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: Ulusoy S, Akan H, Arat M ve ark. Damar içi kateter infeksi - yonlar n n önlenmesi klavuzu. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of no - socomial infection in intensive care units in Europe; Results of the European Prevalence of infection in Intensive Care (EPIC) Study; EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: Vincent JL, Lobo S, Struelens M. Ventilator associated pne - umonia: Risk factors and preventive measures. J Chemother 2001; 1: