SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMU

Transkript

1 SAKARYA ÜNİVERSİTESİ İşletme Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMU Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT

2 Bölüm Hedefi *Bu derste; sağlık hizmetlerinin reformu ve reformlarda dikkate alınan önemli noktalar üzerinde durulmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 2

3 Anahtar Kavramlar *Sağlık hizmetlerinde reform *Finansman *Ödeme *Organizasyon *Düzenleme *Davranış Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 3

4 İçindekiler *Sağlık Sektörü Reformu *Kontrol Düğmesi 1. Finansman *Kontrol Düğmesi 2. Ödeme *Kontrol Düğmesi 3. Organizasyon *Kontrol Düğmesi 4. Düzenleme *Kontrol Düğmesi 5. Davranış Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 4

5 Sağlık Sektörü Reformu * Sağlıkta Reform kavramı 1990 lı yılların başından bu yana hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin sağlık sektörlerinde gündemin temel maddesini oluşturmaktadır. *Her ülkenin kendi şartlarına göre ayrıntıda farklılaşmakla birlikte, global reform hareketinin benzer ilkeler etrafında geliştiği gözlenmektedir. *Reformların genel amacı, toplumun genel sağlık statüsünü yükseltmek, sistemden yararlananların beklentilerini karşılamak ve aldıkları hizmetten tatmin düzeyini artırmak ve finansal riski minimize etmek olarak özetlenebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 5

6 Sağlık Sektörü Reformu *Reform en genel anlamıyla sağlık sisteminin performansını geliştirmek için yapılan anlamlı ve amaçlı değişiklikler olarak tanımlanabilir. *Bir ülkenin sağlık politikalarını ve kuruluşlarını değiştirmeye yönelik faaliyetlerin tümü sağlıkta reform kapsamına girer. *Sağlık reformu; önceliklerin belirlenmesi, politikaların geliştirilmesi ve politikaların uygulanacağı kurumlarda reform yapılmasını kapsar. *Reformun temel özellikleri ise, sürdürülebilir olması, belirli bir amaca yönelik olması ve temel değişiklikleri içermesidir. *Sürdürülebilir olması, bir defalık ve geçici politikaları içermemesini, amaçlı olmasını, planlı rasyonel ve kanıta dayalı bir süreçten geçmesini; temel değişiklikleri içermesi ise sağlık sisteminin önemli ve stratejik boyutlarını içermesini gerektirmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 6

7 Sağlık Sektörü Reformu *Sağlık sektöründe reform arayışının temel nedenleri şu şekilde sıralanabilir: 1. Artan Maliyetler: Dünyanın her yerinde sağlık hizmeti sunmanın maliyeti hızla artmaktadır. Bunun nedenleri arasında nüfusun hızla yaşlanması, kronik hastalıkların artması, yaşam tarzı olumsuzlukları ve hızla gelişen yeni teknoloji sayılabilir. 2. Artan beklentiler: Sağlıkta teknolojinin hızla gelişmesi, daha yeni, ileri teknoloji gerektiren pahalı hizmetleri kullanma eğilimi her ülkenin deneyimleri arasında yer almıştır. Haberleşme olanakları, yeni ve pahalı teknolojinin tüm dünyaya hızla yayılmasını sağlamıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 7

8 Sağlık Sektörü Reformu 3. Politik baskılar: Gelişmekte olan ülkelerde yaşanan ekonomik krizler sağlık harcaması kapasitesini sınırlamıştır. IMF ve Dünya Bankası sağlık politikaları üzerinde önemli rol oynamaya başlamıştır. Bu dönemde, Sovyetler Birliği nin dağılması ile birlikte ortaya çıkan yeni devletlerin sağlık sektörlerini global reform hareketiyle uyumlaştırma çabaları ve devletin ekonomi içindeki rolünü sorgulayan ideolojik değişim politik baskıların temelini oluşturmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 8

9 Sağlık Sektörü Reformu *Özetle; sağlık harcamalarının her ülkede hızla artması, teknoloji ve bilginin gelişmesi ile birlikte sağlık sektöründen artan beklentiler, Dünya Bankasının özellikle gelişmekte olan ülkelerde artan rolü ve dünyada yaşanan ideolojik değişim çerçevesinde özel sektörün sağlık sektöründeki rolünün yeniden tanımlanması gereği, sağlık sektörü ile ilgili olarak yapılan düzenlemelerin altındaki temel neden olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 9

10 Sağlık Sektörü Reformu *Her ülkenin sağlık sisteminin özelliklerine göre ayrıntıda farklılaşmakla birlikte reformların ortak temaları şunlardır: 1. Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanının birbirinden ayrılması, 2. Özel sektörün sağlıkta rolünün artırılması 3. Sağlık sigortasının kapsamının genişletilmesi 4. Politika önceliklerinin belirlenmesi ve kaynak tahsisi sürecinde maliyet etkililik analizinin kullanımı 5. Desantralizasyon 6. Sağlık sektöründe rekabet olanaklarının genişletilmesi Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 10

11 Sağlık Sektörü Reformu *1990 lı yıllardaki bu gelişmelerin başlangıç noktası ya da gelişmelere yön veren en önemli girişim, Dünya Bankasının 1993 yılında yayınladığı Dünya Kalkınma Raporu olmuştur. *Dünya Bankası raporunda özellikle gelişmekte olan ülkelere sağlık sistemlerinde iyileştirme yapabilmeleri için aşağıdaki üç yaklaşımı benimsemelerini önermiştir: 1. Yoksulları hedef alan politikaları benimseyerek ve maliyetetkili sağlık harcamalarına yönelerek sağlığı geliştirecek bir çevre yaratmak, 2. Kaynak tahsisinde verimliliği ve teknik verimliliği geliştirerek devletin sağlık harcamalarını iyileştirmek, 3. Verimliliği artırmak için, sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanında devleti rolünü azaltarak piyasa mekanizmasının işleyişine daha fazla dayanmak ve rekabeti teşvik etmek. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 11

12 Sağlık Sektörü Reformu *Dünya Bankası 1990 lı yılların başında, IMF ile birlikte, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, sağlık reformlarının gündeme gelmesinde baş aktör olmuştur. *Bunun temel nedeni, bu dönemde gelişmekte olan ülkelerde devletlerin artan borçlarını kontrol altına alabilmek için IMF nin önerdiği Yapısal Uyum Programlarının uygulamaya konmasıdır. *Yapısal Uyum Programlarının ana teması, kamu harcamalarının kısılması olmuş, bu da dikkatlerin bu tür harcamaların en yaygın olduğu sosyal sektörlere çevrilmesine neden olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 12

13 Sağlık Sektörü Reformu *Sağlıkta reform hareketi sadece gelişmekte olan ülkelerle sınırlı kalmamış benzer temalarla gelişmiş ülkelerle de gerçekleşmiştir. *Avrupa daki bir çok ülke hasta tercihini artırma, rekabet ve özel hizmet sunucularını geliştirmeye yönelik piyasa ağırlıklı reformları kendi sağlık sistemleri içinde geliştirmeye başlamışlardır. Ancak 1990 ların ortalarına gelindiğinde sağlıkta piyasa mekanizmasının işleyişinde karşılaşılan sorunlar Birleşik Krallık, İsviçre ve Hollanda gibi ülkelerde reformların yeniden gözden geçirilmesi ve yeni kontrol mekanizmalarının uyarlanmasıyla sonuçlanmıştır Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 13

14 Sağlık Sektörü Reformu *Sağlık reformlarını incelemek ve yorumlamak amacı ile birçok model geliştirilmiştir. Bu modeller için en kapsamlılardan birisi aşağıdaki sunulan modeldir. Sağlık Sektörü Reformunun Kontrol Düğmeleri FİNANSMAN ÖDEME ÖRGÜTLEME DÜZENLEME DAVRANIŞ Ara Sonuçlar ERİŞİM, KALİTE, FİNANSMANDA EŞİTLİK, KAYNAK TAHSİSİNDE VERİMLİLİK SAĞLIK SEKTÖRÜ PERFORMANSININ NİHAİ SONUÇLARI SAĞLIK STATÜSÜ FİNANSAL RİSK KORUMA TATMİN Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 14

15 Sağlık Sektörü Reformu *Bu modelin temel özelliği, finasman, ödeme, örgütleme, düzenleme ve davranış olarak tanımladığı kontrol düğmeleri aracılığı ile sağlık sektöründe reformun ve reform sonrasında gerekli düzenlemelerin yapılmasıdır. *Bu beş kategori, sağlık sisteminin performansını geliştirmek için reform sürecinde izlenecek mekanizma ve süreçlerin tümünü kapsamaktadır. *Bu beş kategorideki düzenlemelerin kontrol düğmesine benzetilmesinin nedeni, bu düğmelerden bir kaçı ya da tümü ile ilgili yapılacak ufak değişikliklerin hem birbirleri üzerinde hem de sağlık sektörü performansının ara ve nihai sonuçları üzerinde büyük ya da küçük değişikliklerin gerçekleşmesi ile sonuçlanabileceğini vurgulamaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 15

16 Sağlık Sektörü Reformu *Bu kontrol düğmelerinin kullanımı esnasında üç temel konu ortaya çıkmaktadır: 1.Sağlık sisteminde anlamlı reformları yerine getirmek için birden çok kontrol düğmesi ile ilgili düzenleme yapmak gerekecektir. Bilindiği üzere bir çok ülke, finansman kontrol düğmesinde reform çalışmalarına hız vermiş ve nüfusun tamamını ya da önemli bir bölümünü güvence kapsamına almayı amaçlayan sağlık sigortası düzenlemelerine gitmiştir. Ancak sadece finansman düğmesinde yapılacak değişikliklerle bu reformlardan beklenen sonuçların elde edilmesi mümkün olmayacaktır. Bu reformun sağlık sistemi performansı üzerinde beklenen etkiyi gerçekleştirebilmesi için örneğin düzenleme, ödeme ve davranış düğmelerinde de değişikliklerin yapılması gerekecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 16

17 Sağlık Sektörü Reformu 2. Düğmelerinden birinde yapılacak değişiklik diğer kontrol düğmelerinde de değişiklik ile sonuçlanacaktır. Örneğin yeni bir sosyal sigorta sisteminin benimsenmesi kaçınılmaz olarak hizmet sunucularına yapılan ödeme yöntemlerinde de değişiklik ile sonuçlanacaktır. 3. Kontrol düğmeleri ile ilgili olarak devlet, yapılan düzenleme ile ilgili olarak farklı şekilde davranabilir. Bazı durumlarda devlet yeni bir finansman sistemi başlatarak kontrol düğmesini doğrudan etkileyebilir. Bazı durumlarda ise kendi kontrol alanı dışında olanların davranışlarını değiştirmek amacı ile hizmet sunucularına ödeme yöntemlerini değiştirerek, yeni düzenlemeler getirerek dolaylı olarak kontrol düğmelerini etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 17

18 Sağlık Sektörü Reformu *Roberts ve arkadaşları tarafından geliştirilen kontrol düğmeleri modelinde, birçok ortamda sağlık sisteminin nihai hedefleri olarak öne çıkarılan verimlilik, erişim, kalite ve eşitlik gibi kavramlar, modelde nihai sonuçlar olarak ele alınan sağlık statüsü, finansal risk koruma ve tatmin olarak nitelenen sağlık sisteminin nihai sonuçlarını elde edebilmek için ara sonuçlar olarak ele alınmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 18

19 Sağlık Sektörü Reformu 1. Verimlilik: Sağlık ekonomisi ve politikası literatüründe hiçbir kavram verimlilik kadar farklı şekillerde tanımlanmamıştır. *Verimlilik en genel anlamı ile kısıtlı kaynaklar ele alındığında amaçları mümkün olan en iyi şekilde gerçekleştirmek olarak tanımlanır. *Sağlık sektörü reformunda önemli olan hangi hizmetlerin üretildiği ve bu hizmetlerin nasıl üretildiğidir. Bu durumda, sistemin belirlene amaçlarını da göz önüne alarak doğru hizmetler doğru şekilde üretildiğinde genel olarak sistemin verimliliğinden söz edilebilir. Bu da iki farklı verimlilik tanımını gerektirmektedir: teknik verimlilik ve kaynak tahsisi verimliliği. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 19

20 Sağlık Sektörü Reformu *Teknik verimlilik, mal ve hizmetlerin minimum maliyet ile üretilmesine işaret eder. Bu tanıma göre, harcadığımız para ile maksimum çıktıyı sağlamamız durumunda teknik verimlilik sağlanmış olur. *Bu durumda teknik verimliliği sağlamanın yolu bu çıktıyı üretecek yeterli sayıda personel, ekipman, araç gereç vs.ye sahip olmayı gerektirir. *Teknik verimlilik genellikle mal ve hizmetin nasıl üretildiği ile ilgili olduğu için genellikle sistemin yöneticilerinin sorumluluğundadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 20

21 Sağlık Sektörü Reformu *Kaynak tahsisinde verimlilik, devletin genel amaçlarına ulaşabilmek için doğru çıktıların üretilip üretilmemesi ile ilgilidir. Bu durumda, bir sağlık hizmetinin sağlık statüsü kazanımlarını maksimize edip etmemesi ya da ne kadar ettiği kaynak tahsisindeki verimlilik konusunda cevaplanması gereken sorulardır. Sağlık sisteminin eldeki mevcut kaynakları en iyi şekilde kullanmasını gerektirdiği ve maliyet konusunun da her ülkenin önemli konularından biri olduğu için sağlık sektörü reformunun önemli amaçlarından biri her iki verimlilikte de gelişme sağlamak olarak görülmektedir. Ancak politik olarak kaynak tahsisindeki verimliliği artırmak teknik verimliliği artırmaktan daha zor Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 21 olabilir.

22 Sağlık Sektörü Reformu 1. Erişim: Erişim, her sağlık sisteminin önemli bir sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Fiziksel erişim, nüfusun sağlık hizmetlerine erişiminde önlerinde doktor, hastane, tedavi imkanı ve bunun gibi engellerin bulunmamasına işaret eder. Bir başka ifade ile, bireyin sağlık hizmetine ihtiyacı olduğunda bu ihtiyacını giderecek fiziksel imkanların kabul edilebilir bir ulaşım mesafesinde olması ile ilgilidir. *Efektif erişim ise bireylerin bu fiziksel imkanlara ne kadar kolay ulaştığı ile ilgilidir. *Örneğin hastalandığı zaman bireyin yanıbaşında başvurabileceği bir sağlık kurumu olabilir ancak sağlık güvencesi ve parası olmadığı için bu hizmetten yararlanmayabilir. *Efektif erişim, hem sağlık statüsünü hem de tüketici tatminini çok yakından ilgilendirdiği için ara performans ölçümlerinin içinde önemli bir yer işgal etmektedir. Bazı durumlarda sağlık hizmetlerinde erişimi artırmak amacı ile yapılan değişiklikler verimli olmayabileceği için erişim ile verimlilik zaman zaman çelişki içinde olabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 22

23 Sağlık Sektörü Reformu *Kalite: Kalite de verimlik gibi çeşitli şekillerde tanımlanan bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır. Kalite, hastanın bakış açısı ile olduğu kadar doktorun bakış açısı ile de tanımlanabilir, ayrıca doktor ya da diğer sağlık personelinin sağladığı klinik hizmetlerin kalitesi ya da otelcilik hizmetleri, personel ile iletişim gibi hizmet kalitesi de geniş kalite kavramı içinde yer alabilir. *Son yıllarda sağlık hizmetlerinde kalite konusunda hem ulusal hem de uluslar arası düzeyde birçok yayın yapılmıştır. Yukarıdaki modeldeki kontrol düğmelerinde yapılan değişimlerin her birinin kalite üzerinde olumlu ya da olumsuz katkıları söz konusudur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 23

24 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Finansmanın, sağlık sisteminin performansı üzerinde çok önemli bir etkisi bulunmaktadır. Finansman ile ilgili düzenlemeler temel olarak sistem için ne kadar kaynağın mevcut olduğunu, finansal yükü kimin üstlendiğini, kaynakların kim tarafından kontrol edildiğini, risklerin nasıl havuzlandığını ve maliyet artışlarının kontrol edilip edilmeyebileceğini de belirler ve etkiler. Hangi finansman yöntemi kullanılırsa kullanılsın dış yardım dışındaki tüm kaynaklar dolaylı ya da dolaysız olarak ülkenin vatandaşlarından gelmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 24

25 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Sağlık hizmetlerinin finansmanında seçilen yöntemin, sağlık hizmetlerinin performansı, hakkaniyet, verimlilik ve sağlık hizmetlerine erişim üzerinde olumlu ya da olumsuz önemli katkıları söz konusudur. Finansman yöntemi, hizmet sunucularının ve tüketicilerin davranışını doğrudan etkileyebilir. Farklı finansman yöntemleri sağlık hizmetlerinin sunumunu, sunulan sağlık hizmeti miktarını, hizmeti kimin sunduğunu ve hizmetin kime sunulduğunu önemli ölçüde belirleyebilir Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 25

26 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Bir ülkede sağlık hizmetlerinin finansmanı stratejisini belirlerken göz önüne alınması gereken kriterler: *Sosyo-Ekonomik Gelişmişlik Düzeyi: Bir ülkenin kaynaklarını harekete geçirebilme gücü, kişi başına düşen milli geliri ile doğru orantılıdır. Gelir düzeyi, hanehalklarının sağlık hizmetlerini ödeme kapasitesinin önemli bir belirleyicisi olduğu gibi vergi tabanının, kayıtlı ekonomide çalışan işgücü miktarının ve desteklenmesi gereken yoksul miktarının da önemli bir belirleyicisidir. *Kayıtlı ekonomide çalışan işgücü miktarı, ülkenin sosyal sigorta sistemi için prim toplama kapasitesinin belirleyenlerinden olduğu için önemlidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 26

27 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Mali Kapasite: Ülkenin hedeflenen sağlık harcaması düzeyine ulaşabilmesi için kaynaklarını harekete geçirebilme gücü, finansman stratejisini belirlemede önemli bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır. *Finansman stratejisini belirlerken sorgulanması gereken en önemli nokta, bu stratejinin sürdürülebilirliğidir. Örneğin, istihdamın önemli ölçüde kayıt dışı olduğu ya da prim toplamanın güç olduğu ülkelerde sağlık hizmetlerinin finansmanın sosyal sigortadan karşılanması sürdürülebilirliğine ilişkin birçok şüpheyi de beraberinde getirecektir. Aynı şekilde, ülkenin vergi toplama kapasitesi ve vergi yapısı, vergiye dayalı bir sistemde genel gelirleri artırmanın da önemli bir belirleyicisidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 27

28 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Uygulanabilirlik: Sağlık hizmetlerinin finansmanında en önemli iki eylem, kaynakların yaratılması ve yaratılan kaynakların harcanmasıdır. Seçilen finansman yönteminin özelliği, ne tür kayıtlara, hangi yönetsel süreçlere gereksinim olduğunun da önemli bir belirleyicisidir. *Yöntemin uygulanabilirliği ile ilgili olarak mevcut yönetsel kapasite, insan gücünün yeterliliği, finansman yönteminin toplum tarafından kabul edilir olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. *Doğu Avrupa ülkelerinde sağlık hizmetlerinin reformu ve birçok ülkede sağlık sigortasına geçişin önündeki en önemli engel, bu ülkelerde bu finansman yöntemini destekleyecek insangücünün olmaması olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 28

29 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Verimlilik: Seçilen finansman yönteminin gerektirdiği yönetsel maliyet ile elde edilen toplam gelir arasındaki ilişkinin mutlaka kurulması gereklidir. Bazı finansman yöntemlerinin (örneğin özel sigorta) yönetsel maliyetleri çok yüksek olup, bu maliyetlerin finansman yönteminden elde edilen toplam gelir ile ilişkilendirilmesi gerekir. *Hakkaniyet: Ödeme yükünü toplumun hangi kesiminin üstlendiği, finansman yöntemine karar verirken göz önüne alınması gereken önemli kriterlerdendir. Aşağıda daha detaylı olarak tartışılacağı üzere, bazı finansman yöntemleri özellikle düşük gelirli ya da sağlık statüsü daha kötü grupları göreceli olarak daha olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenle, finansman yöntemini seçerken özellikle bu dezavantajlı gruplar üzerindeki etkinin mutlaka göz önüne alınması gereklidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 29

30 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Talep/Kulanım ve Tüketici Davranışı: Farklı finansman yöntemlerinin kullanılan hizmetlerin türü ve düzeyi üzerinde farklı etkileri söz konusudur. Bazı yöntemler hizmet sunucularını daha çok hizmet vermeye yönlendirirken, diğerleri toplumun sağlık hizmeti talebinin/kullanımının artmasına yol açabilir. Örneğin, daha önce sosyal sigorta kapsamında olmayan bireylerin sağlık hizmetlerini kullanımı, güvence kapsamına alındıktan sonra artma eğilimindedir. *Bu nedenle birçok sosyal güvenlik sisteminde gereksiz kullanımı engellemek amacıyla kullanıcı katkıları söz konusudur. Ayrıca, finansman yöntemi, bireylerin hastalandıkları zaman alternatif tedavi yöntemlerine (geleneksel tıp, kendi kendine bakım gibi) yönelme kararlarını da etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 30

31 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Arz/Hizmet Sunumu ve Hizmet Sunucusu Davranışı: Finansman yönteminin, hizmet sunucusunun davranışı üzerinde doğrudan etkisi söz konusudur. Özellikle hizmet sunucusunun sağladığı hizmetlere ilişkin geri ödeme yöntemleri, hizmet sunucusunu daha az/fazla hizmet sunmaya yönlendirebilir. *Bu yönde yapılan araştırmalar, sosyal güvence kapsamındaki bireyler için hizmet sunucularının daha serbest davrandıklarını, hizmet başı ödeme yöntemi ile geri ödenen doktorların gereksiz sağlık hizmetlerini daha çok sunma eğilimi içinde olduklarını ortaya koymuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 31

32 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Yukarıda özetlenen kriterler, finansman yönteminin hem seçiminde hem de değerlendirilmesinde önemli rehberlik sağlamaktadır. Sağlık finansman yöntemleri bu kriterler açısından ele alındığında tüm kriterleri tam anlamıyla karşılayan bir model geliştirmek mümkün olmayabilir. Aşağıda daha detaylı olarak ele alınacağı üzere her yöntemin olumlu ve olumsuz yönleri mevcuttur. Benimsenecek modelin başarısı, amaçların önceliğine göre değerlendirilecektir. Burada unutulmaması gereken önemli bir nokta, seçilen yöntemin ülkenin genel gelişmişlik düzeyi, kültürel geçmişi, sağlık hizmetlerinin gelişimi ve gelişim sürecinde elde edilen deneyimlerle doğrudan ilişkisi olduğudur. *Sağlık hizmetlerinin finansman yöntemi ile ilgili yapılan tartışmalar Beveridge (vergiye dayalı) ve Bismarck (sosyal sigortaya dayalı) modelleri etrafında gelişmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 32

33 Kontrol Düğmesi 1: Finansman Beveridge Modeli Vergilerle finansman Devletin kontrolü Bütçeler Oldukça sınırlı özel sektör Tüm vatandaşlar için hizmetlere ücretsiz erişim Doktorlara maaş ya da kişi başı ödeme Kullanıcı katkıları Uygulayan Ülkeler B. Krallık Danimarka Finlandiya İrlanda İspanya İsveç İtalya Norveç Portekiz Yunanistan Bismarck Modeli Çalışan ve işverenin zorunlu katkıları ile finansman Fonlar özerk/yarı özerk kurumlar tarafından toplanır Sosyal sigorta kurumu, hizmetleri bütçeye dayalı sözleşmeler ya da hizmet başı ödeme yöntemine göre hastane ya da doktorlardan satın alır. Uygulayan Ülkeler Almanya Avusturya Belçika Fransa Hollanda İsviçre Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 33

34 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Bismarck modelinde devlet aslında sağlık hizmetlerinde günlük faaliyetlerden çekilip daha makro düzeyde sağlık politikalarını belirleyen ve uygulanmasını denetleyen bir konumdadır. *Beveridge modelinde ise devlet hem makro ve hem de mikro düzeyde hizmeti sunan, finanse eden ve düzenleyen konumdadır. *Burada belirtilmesi gereken önemli bir nokta, hiçbir sağlık sisteminin bu iki modelden birinin en iyi örneğini oluşturmadığıdır. *Birleşik Krallık ve İsveç, Beveridge modelinin en iyi uygulandığı ülkelere örnek olarak gösterilirken, Almanya ve Hollanda, Bismarck modelinin iyi örneklerinden olarak gösterilebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 34

35 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Beveridge modeli 1942 yılında Birleşik Krallık da yayınlanan Beveridge raporu ile şekillenmiş ve İkinci Dünya Savaşı sonrasında Refah Devleti kavramının gelişmesine önemli katkıda bulunmuştur. *Bu model vergilerle finanse edilmekte olup hizmete erişim noktasında tüm vatandaşlara ücretsiz (tanımlanmış katkı payları hariç) sağlık hizmeti sunulmaktadır. *İkinci Dünya Savaşından sonra, Kuzey Avrupa da, 1980 lerden sonra da Güney Avrupa da yaygınlaşmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 35

36 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *1990 lı yıllarda tüm dünyayı etkisi altına alan sağlıkta reform hareketi Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmetini (NHS) de etkilemiş ve temel felsefe ve finansman yöntemini değiştirmeden, hizmet sunumunda ve hizmeti sunanlar ile finanse eden (NHS) arasındaki ilişkileri düzenleyen önemli reformlar gerçekleştirilmiştir. *Sistemin daha etkili ve verimli işleyişi yönünde önemli reform girişimleri halen tartışılmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 36

37 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Beveridge modeli, NHS in monopsonik güç (tek hizmet alıcısı) olduğu merkeziyetçi bir yapıyı temsil ederken, Bismarck modeli toplumun büyük bölümünü kapsayan desantralize bir modeldir. *1883 yılında Almanya da Otto Von Bismarck tarafından geliştirilmiş ve daha sonra diğer Avrupa ülkelerinde uygulanmaya başlamıştır. *Sosyal sağlık sigortası temel olarak, çalışanların ve işverenlerin çalışanın ücretinin belirli bir yüzdesi ile yaptıkları katılım esasına dayalıdır. *Bismarck ın sosyal sigortayı kurumsallaştırırken iki temel nedeninin olduğu ifade edilmektedir. *Birincisi, bu model ile sanayi devrimi esnasında işçilerin politik desteğini sağlamak mümkün olmuştur. *İkincisi, serbest piyasa ekonomilerinde ekonomik büyümenin sağladığı refahın toplumun tüm kesimlerine yaygınlaştırılması/dağıtımına yardımcı olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 37

38 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Gelişmekte olan ülkelerde ise sosyal sağlık sigortası kavramı ilk önce Latin Amerika ülkelerinde gelişmiş, İkinci Dünya Savaşından sonra diğer ülkelere yaygınlaşmıştır. *Sovyetler Birliği nin dağılması ile birlikte bağımsızlığını kazanan ülkeler de hızlı bir sosyal sigorta sistemine geçme aşamasındadır. *Herhangi bir finansman yönteminin olumlu ve olumsuz yönlerini değerlendirirken göz önüne alınması gereken en önemli konular, bu yöntemin hakkaniyet üzerine yaptığı etki, risk havuzlama derecesi ve genel ekonomik etkileri olmalıdır. Buna göre: 1. Finansal yükü kim üstleniyor? 2. Yüksek risk grupları ile düşük risk grupları açısından ele alındığında finansman yöntemi yüksek risk gruplarını ne dereceye kadar koruma altına alıyor? 3. Finansman yönteminin yatırımları teşvik, istihdam fırsatları gibi ekonomik etkileri neler olabilir? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 38

39 Kontrol Düğmesi 1: Finansman *Sağlık hizmetlerinin finansmanında temel olarak dört temel yöntemden söz edilebilir: Genel vergiler, sosyal sigorta, özel sigorta, cepten yapılan ödemeler. Bunlara ilave olarak, piyango, amaçlı vergi, açık finansmanı, toplum finansmanı gibi yöntemler de bulunmakla birlikte bunlar uygulamada yaygın değildir. *Bu finansman yöntemlerinin tümü bir ülkede değişen ağırlıklarla aynı anda mevcut olabilir. Örneğin Birleşik Krallık vergilere dayalı bir sistemi benimsemesine karşın sağlık için ayrılan kaynakların bir bölümü (%16) sosyal sigorta keseneklerinden gelmektedir. Almanya da ise bazı hizmetler vergilerden elde edilen kaynaklarla finanse edilmektedir. *Sağlık hizmetleri finansmanı sınıflamasında ülkeler, hangi yöntem ağırlıklı ise ona göre sınıflandırılırlar. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 39

40 Genel Vergiler *Sağlık hizmetlerinin genel vergilerden finansmanında bir ülkede toplanan vergilerin genel bütçe aracılığı ile sağlık sektörüne ayrılması söz konusudur. *Bu yöntemde sağlık sektörü, bir havuzda toplanan kaynaklar için diğer sektörlerle rekabet etmektedir. *Ülkenin genel vergi yapısı, vergi yapısının adil olup olmaması ve vergi toplama kapasitesi, yöntemin sağlık hizmetlerinin sunumu ve performansı üzerinde olumlu ve olumsuz etkisinin belirleyicileridir. *Dolaylı vergilerin (katma değer vergisi gibi) ağırlıklı olduğu sistemlerde, sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak vergilerden finanse edilmesi hakkaniyet ilkesini olumsuz yönde etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 40

41 Genel Vergiler *Risk havuzlama açısından ele alındığında, vergilerden elde edilen gelirin hangi sağlık programlarında kullanıldığı önem kazanmaktadır. *Örneğin devlet bütçesinin ağırlıklı olarak hastane hizmetlerini finanse etmek için kullanıldığı ülkelerde, kamu hastanelerinin daha çok kentlerde bulunması durumunda bu hizmetler daha çok kentte yaşayan ve sosyo-ekonomik düzeyi göreceli olarak daha yüksek olanlar tarafından kullanılacak, bu da kırsal kesimde yaşayanlar için risklerin yeterince havuzlanmaması anlamına gelecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 41

42 Genel Vergiler *Ekonomik etkisi açısından ele alındığında ise yüksek vergi düzeyi daha çok gelir yaratma konusundaki motivasyonu azaltabileceği gibi ülkenin uluslararası alanda rekabet edebilme gücünü ve yatırım potansiyelini de olumsuz yönde etkileyebilir. *Uluslararası deneyim, bir ülke zenginleştikçe, vergi tabanı genişleyerek vergi adaletine yaklaşıldıkça ve devletin vergi toplama kapasitesi arttıkça sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak vergilerden finanse edildiğini göstermektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 42

43 Özel Sağlık Sigortası *Özel sağlık sigortasında, birey ya da grupların özel sektörde birbirleriyle rekabet eden sağlık sigortası kurumlarından prim ödeyerek sağlık hizmetlerini güvence altına almaları söz konusudur. *Özel sağlık sigortasını sosyal sigortadan ayıran en önemli farklılık primlerin havuzlanmış risk esasına göre değil, kişisel risk ya da birey ve grupların hastalanma olasılığına göre belirlenmesidir. Özel sağlık sigortacılığı, ülkenin ekonomik zenginliği arttıkça gelişme eğilimindedir. Çalışanlara yönelik olarak işverenler tarafından desteklenen grup sigortaları, özel sigortacılığın gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Özel sağlık sigortası genel hakkaniyetin sağlanması açısından oldukça problemlidir. Primler gelir ile ilişkili olmadığı için oldukça regresifdir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 43

44 Özel Sağlık Sigortası *Ekonomik statü ile sağlık statüsü arasındaki ters ilişki göz önüne alındığında riske dayalı primler yoksulların daha çok prim ödemesi ile sonuçlanmaktadır. *Özel sağlık sigortasının risk seçimi konusunda sosyal sigortaya göre daha özgür olması, tüketici portföyü içinde daha sağlıklı bireyleri tercih etmelerine neden olabilmektedir. *Literatürde, kaymak sıyırma (cream skimming) olarak nitelendirilen bu olgu, sağlık hizmetlerini ağırlıklı olarak özel sigortalar aracılığı ile finanse eden sistemlerde kronik ve ölümcül hastalığa sahip olanların aleyhine bir sonuç doğurmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 44

45 Özel Sağlık Sigortası *Özel sigortanın ekonomik etkisi ile ilgili tartışmalar, rekabetçi sigorta piyasasının sağlık hizmetlerinin maliyetini düşüreceği noktasında odaklanmaktadır. Buna göre, sigorta kurumları prim miktarlarını düşürerek daha çok üyeyi kaydedebilmek için hizmet sunucularına ücretlerini düşürmeleri yönünde baskı yapacaktır. Hizmet sunucuları ise düşen gelirlerini karşılayabilmek amacıyla maliyetlerini düşürme yönünde çaba harcayacaktır. *Özel sağlık sigortası ağırlıklı bir modelle sağlık hizmetlerini finanse eden ABD örneğine bakıldığında sağlık maliyetlerinin bir ölçüde düştüğü ancak daralan hizmet kapsamı nedeniyle tüketicilerin memnuniyetsizliğinin önemli ölçüde arttığı gözlenmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 45

46 Cepten Yapılan Ödemeler *Bireylerin sağlık hizmeti aldıkları anda herhangi bir geri ödeme kurumu tarafından geri ödenmeyen ve ceplerinden yaptıkları ödemeler bu kategoriye girmektedir. *Cepten yapılan ödemelerin sağlık hizmetlerinin finansmanında ilave kaynak yaratabileceği ve sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımını engelleyerek kaynakların kötü kullanımını engelleyebileceği öne sürülmektedir. *Cepten yapılan ödemeler hem risk koruma hem de hakkaniyet açısından en kötü finansman yöntemidir. *Cepten yapılan ödemelerle ilgili olarak yapılan tartışmalarda sık sık gündeme gelen bir başka konu informal ödemelerin kapsam ve boyutudur. *İnformal ödemelerin cepten yapılan ödemelerin önemli bir bölümünü oluşturduğu bir ülkede cepten yapılan ödemelerin miktarını ölçmek oldukça güçtür. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 46

47 Tıbbi Tasarruf Hesabı *Uluslararası literatürde son dönemlerde yoğun olarak tartışılan yöntemlerden biridir. İlk olarak Singapur tarafından uygulanan bu yönteme göre, bireysel olarak açılan hesaplara, bireylerden genç ve sağlıklı iken zorunlu olarak (ücretlerinin belirli bir yüzdesi olarak) tasarruf yapmaları istenmekte ve bu hesapta biriken paralar o bireyin yatan hasta hizmetleri için harcanmaktadır. *Bu yöntem bazı yazarlarca Bismarck ve Beveridge modelleri arasında bir ara yol olarak kabul edilmektedir. Burada temelde, bireylerin bugünkü gelirlerinin bir bölümünü tasarruf yoluyla gelecekteki sağlık hizmeti risklerine karşı kullanılmak üzere aktarmaları söz konusudur. *Hesaplar, bireyler için ayrı ayrı tutulmakta ve sadece hesap sahibi birey için kullanılabilmektedir. Singapur hükümeti bu uygulamaya geçiş aşamasında kendiniz için yaşam boyu risk havuzlama sloganını kullanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 47

48 Tıbbi Tasarruf Hesabı *Tıbbi tasarruf hesabı, 1996 yılında çıkarılan bir yasa ile ABD de sınırlı olarak uygulanmaya başlanmıştır. ABD de bu uygulamanın başlamasının altında yatan temel motivasyon özel sağlık sigortası ağırlıklı bir sistemin beraberinde getirdiği ahlaki tehlike ve ters seçim problemlerinin üstesinden gelebilmek olmuştur. *Bu yöntemin en önemli dezavantajı, toplumsal ölçekli bir risk havuzlaması olmaması nedeniyle, bakımı pahalı olan hastalıklara karşı bir koruma sağlamamasıdır. Bu nedenle, Tıbbi Tasarruf Hesabı her zaman bu tür hastalıklara (kanser gibi) karşı koruma sağlayan bir mekanizma ile birlikte olmalıdır. Örneğin Singapur da bu amaçla bireylerin ayrıca prim ödemek zorunda oldukları ayrı bir sigorta sistemi kurulmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 48

49 Sosyal Sağlık Sigortası *Sosyal sağlık sigortası, devlet birimleri tarafından düzenlenen, empoze edilen veya kontrol edilen bir risk paylaşım şekli olarak tanımlanabilir. *Sosyal sağlık sigortası, fayda ve katkıların tanımlandığı yasal düzenlemelerle kurulur ve katılım, tanımlanmış nüfus kesimleri için zorunludur. *Zorunlu sosyal sigorta bir toplumda refahın dağıtımı açısından çok önemli rol oynayabilir ve bunu iki şekilde gerçekleştirir. *Primlerin bireyin morbiditesi ya da sahip olduğu riskler ile ilişkisi olmaması nedeniyle düşük risk gruplarından yüksek risk gruplarına bir sübvansiyon söz konusudur. *Katılımın gelir ile birlikte artması nedeniyle, yüksek gelir grubundakiler aynı riske sahip olsalar dahi düşük gelir grubundakilere göre daha fazla katkıda bulunmak durumundadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 49

50 Sosyal Sağlık Sigortası *Sosyal sağlık sigortasının temel özellikleri: *Zorunlu üyelik. Sosyal sigortanın en önemli özelliği, kapsam altına alınan tanımlanmış nüfus açısından zorunlu olmasıdır. Bu konu ile ilgili düzenlemeler ülkeden ülkeye farklılık gösterebilir. *Sosyal sigorta uygulamalarının tüm nüfusu kapsama zorunluluğu yoktur. Tüm nüfusu kapsaması durumunda genel sağlık sigortası olarak adlandırılmaktadır. *İşçi ve işveren katkıları: Sosyal sigortanın temel özelliği, primlerin, çalışanların ve işverenlerin ücretlerinin belirli bir yüzdesi alınarak belirlenmesidir. Bireyin sahip olduğu riskleri göz önüne almadığı için bu primler bazı yazarlara tarafından bir başka vergi olarak da nitelendirilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 50

51 Sosyal Sağlık Sigortası *Risk seçiminin olmaması: Çalışanların ücretleri esas alınarak belirlenen primlerin bireyin ya da grubun aktüaryal riski ile bir ilişkisi yoktur. *Özel sağlık sigortasında primler belirlenirken bireysel riskler esas alınmakta, bu durum da yaşlı ya da sağlıksız bireylerin primlerinin diğerlerine göre daha yüksek olması ile sonuçlanmaktadır. Ancak sosyal sigortada bu risklerin göz önüne alınmaması, sağlıklıların sağlıksızları, gençlerin yaşlıları ve zenginlerin yoksuları sübvanse etmesini sağlamaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 51

52 Sosyal Sağlık Sigortası *Bir sosyal sağlık sigortası planlanırken cevaplanması gereken kritik sorular *Tek bir kurum mu yoksa birden çok kurum mu? *Sosyal sağlık sigortası tek bir kurum tarafından örgütlenip herkesin bu kuruma üye olması istenebilir (Türkiye de yeni Genel Sağlık Sigortası (GSS) modelinde olduğu gibi) ya da sosyal sigorta hizmeti devlet tarafından yoğun bir şekilde düzenlenen kurallara uyan çok sayıda kurum tarafından verilebilir (Almanya örneğindeki Hastalık Fonları gibi). Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 52

53 Sosyal Sağlık Sigortası *Kurumsal düzeyde bu farklılaşma, teminat paketinde bazı farklılıklara yol açabilir ve tüketiciler tarafından tercih edilme olasılığı sigorta kurumlarını daha etkili, verimli ve kaliteli hizmet sunmaya yönlendirebilir. Ancak unutulmaması gereken önemli konular, çok sayıda sigorta kurumunun olması ve gerekli düzenlemelerin olmaması durumunda ters seçim (adverse selection) riskinin ortaya çıkması (yani kurumların, sigortalayacakları kişiyi seçme özgürlüğünün olması durumunda sağlık açısından riskli olan bireyleri kapsam altına almaması) ve yüksek yönetsel maliyetlerdir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 53

54 Sosyal Sağlık Sigortası *Ölçek ekonomisinin var olması durumunda tek bir kurum ile yönetsel maliyetlerin düşmesi beklenir. *Ayrıca hizmet satın alan tek bir kurumun olması, kurumun monopsonik gücünü (tek alıcı olma gücü) kullanarak fiyatları kontrol altında tutmasını sağlayabilir. *Ancak rekabetin olmaması nedeniyle tek kurumlu sosyal sağlık sigortasında verimlilik motivasyonu daha düşük olabildiği gibi kurumlar arasında rekabetin olmaması kalite öğesini de olumsuz yönde etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 54

55 *Kimler kapsam altına alınmalı? Sosyal Sağlık Sigortası *Tarihi gelişim açısından bakıldığında, sosyal sigortanın birçok ülkede kademeli olarak geliştiği görülmektedir. Önce belirli gruplar kapsam altına alınmış daha sonra kapsam genişletilmiştir. Bu sorunun cevaplanmasına yönelik olarak da farklı modeller geliştirilebilir. *Örneğin devlet herkesi katılmaya zorlayabilir. Bu durumda, başta sağlanan hizmet teminat paketi ile hizmet kalitesine bağlı olarak, özel sigortacılığa bırakılan kısıtlı bir alan kalmış olacaktır ki bunun daha çok tanımlayıcı sağlık sigortası niteliğinde olması beklenir. *Sosyal güvenlik sistemi toplumun tamamını kapsarken belirli şartlarda katılım zorunluluğunu kaldırabilir. Örneğin Almanya da yüksek gelir grubundakiler kendi istekleri ile Hastalık Fonundan çıkıp özel sağlık sigortasına geçebilir. Bu durumu teşvik etmek için özel sağlık sigortasını tercih edenlere vergi indirimi gibi bazı özendirici önlemler alınabilir. Bir başka modele göre ise belirli bir gelir sınırını aşanlar sosyal sağlık sigortası kapsamına alınmayabilir (Hollanda). Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 55

56 Sosyal Sağlık Sigortası *Sosyal sigorta hangi hizmetleri kapsayacaktır? *Sosyal sigortanın hangi hizmetleri kapsayacağı konusu hem politik hem de teknik açıdan en zor sorulardan biridir. Temel teminat paketine karar verilirken göz önüne alınması gereken üç temel söz konusudur. 1. Kaynak miktarı, 2. Teminat kapsamına alınan müdahalelerin etkililiği 3. Toplumu etkileyen sağlık problemlerinin büyüklüğü ve dağılımıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 56

57 Sosyal Sağlık Sigortası *Sağlık sigortasının çok sıkı kurallarla düzenlendiği ülkelerde (Almanya, Fransa, Hollanda gibi) teminat paketi yasalarla tanımlanır ve tüm üyeler için aynı şekilde geçerlidir. *Uygulamada, sosyal sağlık sigortasının temel finansman yöntemi olarak kullanıldığı ülkelerde, teminat paketinin de kapsamda olduğu gibi kademeli olarak geliştiği gözlenmektedir. *Sistem geliştikçe teminat paketinin içeriği de zaman içinde değişmektedir. Ancak özel sağlık sigortacılığının yaygın olduğu ülkelerde (ABD gibi) temel teminat paketi özel sigorta şirketleri arasında önemli değişiklikler gösterebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 57

58 Sosyal Sağlık Sigortası *Genel sağlık sigortasını tanımlamak için bazen kullanılan evrensel kapsam her ülkede farklı algılanmaktadır. Bazı ülkelerde çok kapsamlı bir teminat paketi zengin, yoksul ayırt etmeksizin çok sınırlı kısıtlamalarla tüm nüfusa sağlanırken, diğerlerinde teminat paketlerinde farklı düzenlemeler söz konusudur. *Bazı ülkeler, (örneğin Hollanda ve Singapur) iki farklı teminat paketi kullanarak birincisinde temel hizmetleri ikincisinde ise katastrofik hizmetleri kapsamakta bunları da farklı finansman kaynakları ile finanse etmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 58

59 Sosyal Sağlık Sigortası *Gelişmekte olan ülkelerde temel teminat paketi ile ilgili tartışmalar, Dünya Bankası tarafından 1993 yılında yayınlanan World Development Report ile artmıştır *Raporda, gelişmekte olan ülkelerde tıbbi müdahalelerin maliyet etkililiğini ve ülkenin ödeme gücünü göz önüne alarak bir zorunlu paket belirlenmesi gereği tartışılmıştır. *Buna benzer olarak Dünya Sağlık Örgütü de gelişmekte olan ülkelerde sağlı hizmetlerine eşit erişimi sağlayabilecek, ülke tarafından finanse edilebilir bir temel teminat paketini önermektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 59

60 Sosyal Sağlık Sigortası *Geri ödeme mekanizması nasıl örgütlenecek, hizmet sunucularına geri ödeme nasıl yapılacaktır? *Sigorta ile sigortalı arasındaki ilişki üç şekilde örgütlenebilir: 1. Nakit fayda modeli nde hasta hizmeti aldıktan sonra ücretini öder, daha sonra sigorta geri ödemeyi hastaya yapar. 2. Hizmet fayda modeli nde hasta ile hizmet sunucusu arasında para ilişkisi yoktur ve sigorta geri ödemeyi doğrudan hizmet sunucusuna yapar. 3. Direkt fayda modeli nde sigorta sağlık hizmetlerini kendi kurumları aracılığı ile sunar. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 60

61 Sosyal Sağlık Sigortası *Ekonomi literatüründe sosyal sigorta primleri zorunlu olduğu için aslında bir vergi türü olarak nitelendirilmekte; hatta sigorta olarak nitelendirmenin yanlış olduğu tartışılmaktadır. *Gerçekte, hem vergiye dayalı bir sistemde hem de sosyal sigortaya dayalı bir sistemde, kapsam altındaki bireye hizmete erişim anında herhangi bir doğrudan ödeme olmaksızın hizmet sunuluyorsa bu durumda her iki modelin ekonomik etkileri benzer olacaktır. *Ancak iki model arasındaki farklılıklar vardır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 61

62 Sosyal Sağlık Sigortası *İki model arasındaki farklılıklar şu şekilde özetlenebilir: 1. Para toplama yöntemleri farklıdır ve bu yöntemlerin sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi, verimliliği, kullanımı ve hakkaniyeti üzerinde önemli etkileri söz konusudur. 2. Sosyal sağlık sigortası için ödenen primler genel vergilerden farklı olarak doğrudan sağlık hizmeti için toplanmaktadır. Sosyal sigorta, gelirleri ve giderleri açısından daha şeffaf olmak ve birçok durumda topluma hesap vermek zorundadır. Ayrıca sosyal sigorta tüm nüfusu kapsamayıp sadece minimum katılım şartlarını yerine getirenleri kapsar ve teminat paketi genellikle yapılan katkılarla ilişkilidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 62

63 Sosyal Sağlık Sigortası *Sosyal Sağlık Sigortasının Avantaj ve Dezavantajları: Avantajlar Sağlık sektörü için düzenli bir gelir kaynağı sağlar. Riskler bireysel risk esasına göre havuzlanmadığı için zenginden yoksula, sağlık statüsü iyi olandan kötü olana bir sübvansiyon söz konusudur. Tüketici ihtiyaçlarına daha çabuk cevap verebilir. Dezavantajlar Kayıt dışı ekonomide ve tarım sektöründe çalışanları sisteme dahil etmek güçtür. İstihdam ve ekonomik gelişme üzerinde olumsuz etkileri söz konusu olabilir İşveren katkısı nedeniyle işgücü maliyetlerinin artması, ülkelerin uluslararası rekabet gücünü zayıflatabilir. Hizmete erişime eşitlikte Beveridge modeli ile karşılaştırıldığında problemler mevcuttur.. Önemli ölçüde tedavi edici hizmetler üzerinde odaklanma söz konusudur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 63

64 Sosyal Sağlık Sigortası *Sağlık hizmetlerinin finansmanında Beveridge modeli ya da Bismarck modelinin seçimi konusu büyük ölçüde ülkelerin tarihi, politik ve kültürel geçmişi ile yakından ilgilidir. *Her iki modelin de avantaj ve dezavantajları söz konusudur. *Unutulmaması gereken önemli bir nokta, sağlık hizmetlerinin finansmanının bir amaç değil araç olduğudur. Bir ülkede genellikle yukarıdaki finansman yöntemlerinin hepsi aynı anda mevcuttur. Ülkelerin sağlık sistemleri genellikle hangi finansman yöntemi daha ağırlıklı ise o yöntemle adlandırılır. Örneğin İngiliz sağlık sistemi vergilerle finanse edilen bir sistem olarak tanımlanmakla birlikte sistem içinde özel sigorta, sosyal sigorta ve cepten ödeme gibi yöntemler de kullanılmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 64

65 Tüm Finans Yöntemlerinin Avantaj ve Dezavantajları Finansman Avantajlar Yöntemi Doğrudan vergi Gelir tabanı geniş Yönetimi kolay Risk havuzu geniş Evrensel kapsam Dolaylı vergi Görünür gelir kaynağı Yönetimi kolay Uyum kolay Sosyal sağlık Sağlık için ayrılmıştır sigortası Diğer devlet gelirlerinden ayrıdır Gelir kaynağı belirlidir, kaynağında kesilebilir Fonların bağımsız yönetimi Dezavantajlar Vergi toplamak kolay olmayabilir Kaynak tahsisi politik uzlaşmaya bağlıdır Vergi kaçağı sorun olabilir Potansiyel vergi kaçakları Gelir düzeyi tüketim ile belirlenir Genellikle azalan oranlıdır Kendi hesabına çalışanların ve formal sektörde çalışmayanların uyumu zor Sisteme katkı katılımın temel belirleyicisi, sigortasız nüfus problemi İşgücü maliyetlerini artırabilir ve uluslar arası rekabeti etkileyebilir Çok güçlü düzenleyici yapı Gelir yapısı dar İşsizler, emekliler ve informal sektör için özel mekanizmalar Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 65

66 Tüm Finans Yöntemlerinin Avantaj ve Dezavantajları Finansman Yöntemi Özel sağlık sigortası Kullanıcı katkıları Avantajlar Sigortalıya tercih olanağı verir Kamu sistemi tarafından kapsanmayan maliyetlere karşı koruma sağlar Gereksiz kullanımı engelleyebilir Dezavantajlar Gelişmiş düzenleyici mekanizmalar gerekli Primler açısından ters seçim söz konusu olabilir Riskler açısından seçim yapılabilir, hasta olanlar sigortalanmayabilir Erişim, sigorta kapsamı ile sınırlıdır Genellikle regresifdir Fonların havuzlanması sınırlıdır Ödemeyi kullanımla ilişkilendirir Gerekli hizmetlere erişimi engelleyebilir Erişim ödeme gücüyle bağlantılı Regresiftir Fonların havuzlanması söz konusu değildir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 66

67 Kontrol Düğmesi 2: Ödeme Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 67

68 SORULAR Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 68