Adli olgularda anatomik ve fizyolojik travma skorlama sistemlerinin rolü

Transkript

1 Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(3): Original Article Klinik Çal flma Adli olgularda anatomik ve fizyolojik travma skorlama sistemlerinin rolü Role of anatomic and physiologic trauma scoring systems in forensic cases Mehmet ERYILMAZ, 1 Murat DURUSU, 2 Gürol CANTÜRK, 3 M. Öner MENTEfi, 4 M. Tahir ÖZER, 1 Erdem ÇEV K, 1 Nurkan TÖRER, 1 Ali AVCI, 1 Ümit KALDIRIM 1 AMAÇ Yeni Türk Ceza Kanununda adli raporlarda yaflam tehlikeye sokan durumlar n bildirilmesi istenilmektedir. Çal flmam zda anatomik travma skorlar (ISS, TRISS) ile fizyolojik (RTS) travma skorlar mortalite riskleri aç s ndan karfl laflt r ld. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flma verileri 2007 y l nda GATA Acil T p Anabilim Dal Acil Servisi ne müracaat eden ve adli rapor düzenlenen olgular n retrospektif dosya taramalar ndan elde edildi. Olgular n yafl, cinsiyet, müracaat ettikleri mevsim, 24 saat içinde müracaat ettikleri zaman dilimi kaydedildi. Tüm bu parametreler ile hayati tehlike varl ve mortalite aras nda iliflkiler kuruldu. BULGULAR Üç yüz yetmifl üç olguya ait adli raporu n % 6, 1 6 s nda y a fl a- m tehlikeye sokan durum lar n (YTSD) b e l i r t i l d i i, v e r i l e r- de mortalite oran n n ise %1,34 oldu u saptand. Travma nedenleri incelendi inde, ateflli silah yaralanmas ile delici kesici alet yaralanmas na ba l rapor düzenlenen olgular n travma skorlar n n istatistiksel olarak anlaml farkl l k yaratt g ö r ü l d ü ( p < 0, ). ROC e risi ile analizde, ISS ve T R I S S de erlerinin RTS ye göre üstünlü ü görülmedi (ISS: 0,968, TRISS: 0,922, RTS: 0,196). Mortaliteyi tahmin etmede de; ISS, TRISS ve RTS travma skorlar n n de erleri aras nda bir fark olmad saptand (ISS: 0,992, TRISS: 0,0995, RT S : 0,005). SONUÇ YTSD kararlar için kullan lan fizyolojik ve anatomik skorlama sistemlerinin mortaliteyi ön görmesi bak m ndan birbirlerine üstünlük sa layamad klar kanaatine var lm flt r. Anahtar Sözcükler: Adli rapor; Gözden Geçirilmifl Travma Skoru; travma skorlar ; Travma ve Yaralanma fiiddet Skoru; Türkiye/epidemiyoloji; mortalite; Yaralanma fiiddet Skoru. BACKGROUND The Turkish Penalty Law has recently been changed. The novel law asks the practitioner to report if there is any Situation Placing a Life in Danger. Herein, we evaluate the anatomic (ISS, TRISS) and physiologic (RTS) trauma scores assessing mortality. METHODS Study data were obtained from a retrospective chart screening of cases who were accepted to the emergency department in GATA Faculty of Medicine in 2007 and from archived forensic reports. Demographic features and the time period of admittance were recorded. Trauma scores were calculated. All parameters were evaluated with the reported condition of life threat and mortality. RESULTS Forensic reports were completed for 373 patients and 6.16% of them were noted as being in a life-threatening condition. Mortality rate was 1.34%. A significant rate of trauma patients s u ffered from firearm injury and stab wounds (p<0.001). T h e r e was no statistical difference between ISS, TRISS and RTS with respect to predictive value of a life-threatening condition (Area under curve [AUC] in the receiver operating characteristic [ROC] curve analysis: ISS: 0.968, TRISS: 0.922, RT S : 0.196). There was also no statistical difference between ISS, TRISS and RTS scores regarding mortality prediction (AUC in the ROC analysis: ISS: 0.992, TRISS: , RTS: 0.005). CONCLUSION We assume that there is no difference between physiologic and anatomic scoring systems to predict mortality for deciding a life-threatening condition. Key Words: Forensic report; Revised Trauma Score; trauma scores; Trauma and Injury Severity Score; Turkey/epidemiology; mortality; Injury Severity Score. Gülhane Askeri T p Akademisi Askeri T p Fakültesi 1 Acil T p Anabilim Dal, 4 Genel Cerrahi Anabilim Dal, Ankara; 2 Diyarbak r Asker Hastanesi Acil Servis, Diyarbak r; 3 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Adli T p Anabilim Dal Ankara. Departments of 1 Emergency Medicine and 4 General Surgery, Gülhane Military Medical Academy School of Medicine, Ankara; 2 D i y a r b a k r Military Hospital, Emergency Service, Diyarbak r; 3 Department of Forensic Science, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey. letiflim (Correspondence): Dr. Mehmet Ery lmaz. GATA Acil T p Anabilim Dal, Etlik 06018, Ankara, Turkey. Tel: Faks ( F ax): e -p o st a ( e -m ai l) : m e h m e t e r y i l m a h o t m a i l. c o m 285

2 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 26 Eylül 2004 tarihinde kabul edilen Türk Ceza Kanunu (TCK) gere i, ülkemizde adli travmalar için düzenlenecek olan raporlarda kiflinin yaflam n tehlikeye sokan durumlar n (YTSD) bildirilmesi istenilmektedir. [1] 01 Haziran 2005 tarihinde 5237 say ile yürürlü e giren bu kanunla birlikte eski uygulama olan kiflinin hayat n tehlikeye maruz k lma (HTMK) kavram art k kullan lmamaktad r. Yeni TCK da tan mlanan yaralama suçlar n n adli t p aç s ndan de erlendirildi i çal flmada; yaflam - n tehlikeye sokacak derecede yaralanma ifadesinin; bir yaralanma sonras, kiflinin yaflam n n mutlak suretle tehlikeye maruz kalmas, ancak gerek kendi vücut direnci gerekse t bbi yard mla kurtulmas durumunda kullan ld belirtilmektedir. Bafllang çta do ru karar vermek ve bunun için her türlü tan yönteminin kullan lmas gerekti i, ölüm olmas na gerek kalmadan da olay esnas nda yaflanan yaflamsal tehlike varl n n bile bu ifadenin kullan lmas için yeterli olaca bildirilmifltir. K lavuzda hangi durumlar n yaflamsal tehlike oluflturdu u anatomik bölgelere göre madde madde belirtilmifltir. [2] Çal flmam z adli travma olgular nda önerilen k - lavuz gere i, kullan lan travma skorlar aras nda bir de erlendirme yap labilmesi amac yla gerçeklefltirilmifltir. Maruz kal nan travma nedeniyle ölümün gerçekleflti i veya kiflinin yaflam n tehlikeye sokan bir durumun belirtildi i raporlarda yararlan lan travma skorlama sistemlerinin mortalite riski üzerindeki etkinliklerini karfl laflt r lm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flman n verileri, 2007 y l nda Gülhane Askeri T p Akademisi Acil Servisi ne müracaat eden ve kendilerine verilen t bbi hizmetin çeflitli ifllemler neticesinde adli raporla sonuçland r ld travma olg u l a r n n retrospektif dosya taramalar ndan elde edildi. Çal flma için hastane etik kurulundan onay al nd. Ölü duhul olarak hastaneye kabul edilmifl olgular ile haklar nda adli rapor düzenlenmemifl travma olgular çal flma d fl nda tutuldu. Eriflkinlere göre farkl fizyolojik dinamiklere neden olduklar ndan pediyatrik olarak kabul edilen 16 yafl alt olgular çal flmaya dahil edilmediler. Demografik olarak olgular n yafl, cinsi y e t, travma nedeniyle müracaat ettikleri mevsim ve günün 05-09; 09-16; 16-20; 20-01; gibi farkl dilimlerine göre müracaat ettikleri zaman bilgileri kaydedildi. Olgulara ait travmalar n; darp, ateflli silah yaralanmas, kesici-delici alet yaralanmas, araç içi veya araç d fl trafik kazas na ba l olup olmad belirlendi. Adli raporda yaflam tehlikeye sokan bir durumun varl ya da yoklu una dair kay tlar tasniflendi. Olgular n anatomik yaralanmalar na göre Yaralanma fiiddet Skoru (Injury Severity Score-ISS) [3] ve Travma ve Yaralanma fiiddet Skoru (Trauma and Injury Severity Score-TRISS) [4] anatomik travma skorlar belirlendi. Glaskow Koma Skalas (GKS), [5] solunum say s ve sistolik tansiyon arteryel ile de Gözden Geçirilmifl Travma Skoru (Revised Trauma Score-RTS) [6] gibi fizyolojik travma skorlar hesapland. Olgular n demografik özelliklerine göre maruz kald klar travma nedenleri ile; ISS, TRISS ve RTS gibi travma skorlar de erleri aras nda korelasyon arand. Adli raporlarda yaflam tehlikeye sokan durum karar verilen ya da ölen olgular n maruz kald klar travma nedenlerine ve travma skorlar na göre korelasyonu ayr ayr araflt r ld. Yaflam tehlikeye sokan duruma neden olan travma karar verilen olgular n karar neticesinde sa kal p kalmamalar na yönelik olarak travma skorlar incelendi. Anatomik ve fizyolojik travma skorlar aras nda, yaflam tehlikeye sokan travman n varl ve mortalite riski üzerinde kesim de erleri ile ön görürlüklerine ait özgüllük, hassasiyet, pozitif ve negatif öngörürlük de erleri saptand. Travma skorlar na ait Area Under Curve (AUC) de erleri ve istatistiksel anlaml l klar de erlendirildi. statistiksel olarak sonuçlar ortalama ± standart sapma de er ve yüzde olarak verildi. Karfl laflt rmalarda verinin özelli ine göre Student t testi, Mann- Whitney U test veya ki-kare testi kullan ld. Mortalite durumuna yönelik kestirimde kullan labilecek skalalara ait kesim noktalar n bulmak için ise ROC analizi kullan ld. statistiksel anlaml l k için p<0,05 de eri kabul edildi. Analizler SPSS for Windows 10.0 (Chi, Il., USA) istatistik paket program ile gerçeklefltirildi. BULGULAR 2007 y l içinde acil servisimizde hakk nda adli rapor düzenlenen ve çal flma ölçütlerine uygun bulunan toplam 373 travma olgusu çal flmaya dahil edildi. Olgular n demografik özelliklerinin, travma nedenlerine göre da l m Tablo 1 de, travma skorlar - na göre da l m Tablo 2 de sunulmufltur. Çal flmada de erlendirilen olgular n yafl ortalamas 27 (da l m 16-98); cinsiyete göre da l mlar 286 May s - May 2009

3 Adli olgularda anatomik ve fizyolojik travma skorlama sistemlerinin rolü Tablo 1. Olgular n demografik özelliklerine göre travma nedenleri Travma nedeni Darp ASY A TK ADTK KDAT Toplam p n (%)* n (%)* n (%)* n (%)* n (%)* n (%)** Cinsiyet Kad n 26 (31,3) 1 (1,2) 32 (38,6) 23 (27,7) 1 (1,2) 83 (22,25) Erkek 125 (43,1) 17 (5,9) 81 (27,9) 40 (13,8) 27 (9,3) 290 (77,75) Yafl yafl 150 (42,1) 18 (5,1) 108 (30,3) 52 (14,6) 28 (7,9) 356 (95,45) 65 yafl üzeri 1 (5,9) 5 (29,4) 11 (64,7) 17 (4,55) Mevsim lkbahar 19 (32,2) 4 (6,8) 16 (27,1) 12 (20,3) 8 (13,6) 59 (15,81) Yaz 56 (47,5) 6 (5,1) 37 (31,4) 13 (11,0) 6 (5,1) 118 (31,65) Sonbahar 45 (42,9) 3 (2,9) 34 (32,4) 16 (15,2) 7 (6,7) 105 (28,15) K fl 31 (34,1) 5 (5,5) 26 (28,6) 22 (24,2) 7 (7,7) 91 (24,39) Saat (34,8) 5 (10,9) 15 (32,6) 8 (17,4) 2 (4,3) 46 (12,33) (27,7) 4 (3,6) 37 (33) 32 (28,6) 8 (7,1) 112 (30,03) (45,3) 5 (4,3) 31 (26,5) 18 (15,4) 10 (8,5) 117 (31,37) (55,2) 3 (3,4) 26 (29,9) 4 (4,6) 6 (6,9) 87 (23,32) (27,3) 1 (9,1) 4 (36,4) 1 (9,1) 2 (18,2) 11 (2,95) Toplam 151 (40,5) 18 (4,8) 113 (30,3) 63 (16,9) 28 (7,5) 373 (100) ASY: Ateflli silah yaralanmas ; A TK: Araç içi trafik kazas ; ADTK: Araç d fl trafik kazas ; KDAT: Kesici delici alet yaralanmas ; *: Tüm olgular n yüzdesi; **: Demografik da l ma göre olgular n yüzdesi. p<0,001 p<0,001 p<0,251 p<0,002 % 2 2,25 kad n, %77,75 erkek olarak s a p t a n d (p<0,001). Olgular n sadece %4,55 i 65 yafl üstünde idi (p<0,001); 65 yafl üstü olgular n %64,7 sinde araç d fl trafik kazas na ba l adli rapor düzenlendi- i belirlendi. Olgular n adli rapor düzenlenme durumlar incelendi inde mevsimlere göre istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k gözlenmedi i saptand (p=0,251). Günün saatlerine göre adli rapor düzenlenme oranlar karfl laflt r ld nda olgular n %61,40 n n saatleri aras nda müracaat etti i ve istatistiksel olarak anlaml farkl l k gözlendi i saptand (p=0,002). Travma nedenlerine göre olgular n da l m incelendi inde olgular n ço unlu- unu trafik kazas ve darp nedeniyle adli rapor düzenlenen olgular n oluflturdu u saptand (Tablo 1). ISS, TRISS ve RTS gibi travma skorlar de erleri incelendi inde adli rapor düzenlenen olgular n; yafl, cinsiyet, günün hangi zaman diliminde müracaat etti i ve hangi mevsimde rapor tutuldu u gibi parametreler do rultusunda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k oluflturmad (p>0,05) saptan rken; travma nedenlerine göre elde edilen travma skorlar de erlerinin birbirlerinden istatistiksel olarak anlaml farkl l k yaratt gözlendi (p<0,001). Adli raporlar n %6,16 s nda yaflam tehlikeye sokan bir durumun belirtildi i; tüm olgular içinde karfl lafl lan mortalite oran n n ise %1,34 oldu u saptand. Ateflli silah yaralanmas na ba l travma olgular nda, yaflam tehlikeye sokan bir durumun bildirildi- i adli rapor düzenlenen 13 olgunun 4 ü; araç d fl trafik kazas nedeniyle müracaat eden ve yaflam tehlikeye sokan bir durumun bildirildi i adli rapor düzenlenen 7 olgudan 1 inde mortalite geliflti i saptan- Tablo 2. Olgular n demografik özelliklerine göre travma skorlar ISS* TRISS* RTS* Cinsiyet Kad n 3,4±4,3 2,7±13,5 7,6±0,9 Erkek 4,3±4,6 2,5±12,4 7,6±0,9 p >0,05 >0,05 >0,05 Yafl ,0±4,4 2,3±12,1 7,6±0,9 >65 5,9±6,6 7,6±21,2 7,2±1,0 p >0,05 >0,05 >0,05 Travma Darp 3,1±1,6 0,4±0,2 7,8±0,1 ASY 16,6±7,4 25,3±38,8 5,6±2,9 A TK 2,8±2,1 0,5±0,5 7,7±0,2 ADTK 4,6±6,1 5,6±19,2 7,3±1,4 KDAT 5,2±4,0 0,8±0,4 7,7±0,2 p <0,001 <0,001 <0,001 Saat ,-2 ±7,6 7,5±24,0 7,2±1, ,8±4,0 1,9±9,0 7,6±0, ,6±3,8 1,4±8,1 7,7±0, ,9±3,8 1,6±8,9 7,6±0, ,0±4,8 9,4±29,1 7,0±2,3 p <0,05 <0,05 <0,05 Mevsim lkbahar 4,5±5,7 3,7±15,6 7,5±0,9 Yaz 3,7±3,6 0,9±3,0 7,7±0,3 Sonbahar 4,0±4,5 2,4±12,3 7,6±1,0 K fl 4,3±5,0 4,2±17,6 7,5±1,4 p >0,05 >0,05 >0,05 ISS:Yaralanma fiiddet Skoru; TRISS: Travma ve Yaralanma fiiddet Skoru; RTS: Gözden geçirilmifl Travma Skoru; ASY: Ateflli silah yaralanmas ; A TK: Araç içi trafik kazas ; ADTK: Araç d fl trafik kazas ; KDAT: Kesici delici alet yaralanmas. *: Ortalama ± standart sapma. Cilt - Vol. 15 Say - No

4 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg Tablo 3. Yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olan travma karar ile ölü sonuçlar n n travma nedenlerine göre da l mlar Travma nedeni Darp ASY A TK ADTK KDAT Toplam p n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Yaflamsal tehlike Var 1 (4,3) 13 (56,5) 7 (30,4) 2 (8,7) 23 (6,16) Yok 150 (42,9) 5 (1,4) 113 (32,3) 56 (16) 26 (7,4) 350 (93,84) Ölü Var 4 (80) 1 (20) 5 (1,34) Yok 151 (41) 14 (3,8) 113 (30,7) 62 (16,8) 28 (7,6) 368 (98,66) Toplam 151 (40,5) 18 (4,8) 113 (30,3) 63 (16,9) 28 (7,5) 373 (100) Yaflamsal tehlike: Yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olan travma; ASY: Ateflli silah yaralanmas ; A TK: Araç içi trafik kazas ; ADTK: Araç d fl trafik kazas ; KDAT: Kesici delici alet yaralanmas ; *: Tüm olgular n travma nedenlerine göre yüzdeleri; ** Yaflamsal tehlike ve ölüm yüzdeleri. p<0,0001 p<0,0001 m flt r. Darp nedeniyle bir, kesici delici alet yaralanmas nedeniyle iki olguda yaflam tehlikeye sokan bir durum belirtilmifl olmas na ra men klinik olarak süreç mortalite ile sonuçlanmam flt r. Travma nedenlerine göre olgular n yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olup olmamalar ve ölümle sonuçlan p sonuçlanmamalar na ait veriler aras nda istatistiksel olarak anlaml fark l k saptanm flt r (p<0,0001) (Tablo 3). Yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olan travma karar ile ölümle sonuçlanm fl olgular n travma skorlar karfl laflt r ld nda; yaflam tehdit eden duruma neden olan travman n belirlendi i olgular n (n=23) belirlenmeyen olgular (n=350) ile istatistiksel olarak her travma skoru içinde ayn seviyede anlaml farkl l k yaratt (p<0,001) saptand. Çal flmadaki tüm olgular içinde ölümle sonuçlanan befl olgunun sa kalan 268 olgu ile travma skorlar aç s ndan gerçeklefltirilen karfl laflt rmas nda istatistiksel olarak her travma skoru içinde ayn seviyede anlaml farkl l n oldu u saptand (p=0,001) (Tablo 4). Yaflam tehlikeye sokan durumun tan mland 23 olgu içinde ölümle sonuçlanan befl olgunun sa kalan 18 olgu ile travma skorlar aç s ndan gerçeklefltirilen karfl laflt rmas nda istatistiksel olarak ISS, TRISS ve RTS için anlaml farkl l n oldu u saptand (p=0,014, p=0,002, p=0,007) (Tablo 5). Tablo 4. Yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olan travma karar ile ölü sonuçlar n n travma skorlar n ISS* TRISS* RTS* Yaflamsal tehlike Var (n=23) 18,0±7,6 33,2±40,9 5,2±3,0 Yok (n=350) 3,2±2,2 0,5±0,5 7,7±0,2 p <0,001 <0,001 <0,001 Ölü Var (n=5) 25,2±4,0 80,1±27,1 2,0±2,1 Yok (n=368) 3,8±3,8 1,5±8,4 7,6±0,7 p <0,001 <0,001 <0,001 Toplam (n=373) 4,1±4,6 2,6 ±12,6 7,6±0,9 Yaflamsal tehlike: Yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olan travma; ISS:Yaralanma fiiddet Skoru; TRISS: Travma ve Yaralanma fiiddet Skoru; RTS: Gözden Geçirilmifl Travma Skoru; *: Olgulara ait ortanca ± standart sapma de eri. Tablo 5. Yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olan travma karar verilen yaflayan ve yaflamayan olgulara ait travma skorlar n ISS TRISS RTS Sa 18 16,0±7,2 20,1±34,1 6,0±2,7 Ölü 5 25,2±4,0 80,1±27,1 2,1±2,1 p =0,014 =0,002 =0,007 n=olgu say s ; ISS: Yaralanma fiiddet Skoru; TRISS: Travma ve Yaralanma fiiddet Skoru; RTS: Gözden Geçirilmifl Travma Skoru. 288 May s - May 2009

5 Adli olgularda anatomik ve fizyolojik travma skorlama sistemlerinin rolü Tablo 6. Travma skorlar n n yaflam tehlikeye sokma risklerine ait öngörürlülük de erleri Cut Off* Sensivite Spesifite PPD NPD AUC %95 CI + ISS 16 69,5 99,4 88,8 98 0,968 0,923-1,014 TRISS 82 30, ,6 0,922 0,849-0,994 RTS 3 30, ,6 0,196 0,682-0,926 ISS: Yaralanma fiiddet Skoru; TRISS: Travma ve Yaralanma fiiddet Skoru; RTS: Gözden geçirilmifl Travma Skoru; Cut Off De eri: Kesim noktas ; PPD: Pozitif Öngörürülük De eri; NPD: Negatif Öngörürlük De eri; AUC: E ri alt nda kalan bölge; CI-Confident Interval: Güvenirlilik aral ; +: Enküçük-enbüyük. Tablo 7. Travma skorlar n n mortalite risklerine ait öngörürlük de erleri Cut Off* Sensivite Spesifite PPD NPD AUC %95 CI + ISS 16, ,4 27, ,992 0,982-1,002 TRISS ,1 57,1 99,7 0,995 0,988-1,002 RTS ,2 57,1 99,9 0,005 0,987-1,002 ISS: Yaralanma fiiddet Skoru; TRISS: Travma ve Yaralanma fiiddet Skoru; RTS: Gözden geçirilmifl Travma Skoru; Cut Off De eri: Kesim noktas ; PPD: Pozitif Öngörürülük De eri; NPD: Negatif Öngörürlük De eri; AUC: E ri alt nda kalan bölge; CI-Confident Interval: Güvenirlilik aral ; +: Enküçük-enbüyük. ROC analizi gerçeklefltirilerek olgular n travma skorlar n n, yaflamsal tehlikeye neden olan durumun varl n göstermede öngörürlülük de erleri incelendi (Tablo 6). Kesim noktas olarak ISS için 16, TRISS için 82 ve RTS için 3 al nd nda skorlar aras nda AUC de erleri aç s ndan anlaml bir fark olmad saptand (Tablo 6) (fiekil 1). Yine ROC analizi gerçeklefltirilerek olgular n travma skorlar na göre mortalite risklerine ait öngörürlülük de erleri incelendi inde ayn kesim de erlerine göre ISS, TRISS ve RTS ile gerçeklefltirilen ROC e rilerinde travma skorlar n n AUC de erleri aras nda bir fark olmad saptand (Tablo 7) (fiekil 2). TARTIfiMA Adli rapor düzenleme ifllemi hekimler için mesleki bir sorumluluktur. [7] TCK ya [1] göre haz rlanacak adli raporlarda yaflam tehlikeye sokan bir duruma yol açan yaralanma karar n n yer almas gerekir. Hekimler aras nda davran fl birli i amaçlanarak haz rlanan bir çal flma ile yeni TCK da tan mlanan yaralama suçlar adli t p aç s ndan de erlendirilmifl ve yaralanmalar madde madde bildirilmifltir. [2] Yaflamsal tehlike kavram Yaflam fizyolojik bir süreçtir. Yaflamsal tehlike kavram mortalite riski ile efl amaçl kullan l r. Yaflam n tehlikede olmas da stabil seyreden bu fizyolojik sürece ait parametrelerde bir instabilite durumunun gerçekleflmesidir. Travmal olgularda mortalite riskini en iyi belirleyen ölçütler yaralanma tipi, yeri, biçimi gibi nedensel parametrelerden ziyade olgunun havayolu (Airway-A); solunumu (Breathing- B); dolafl m (Circulation-C) ve nörolojik fonksiyon ISS.3 ISS TRISS TRISS RTS Özgüllük fiekil 1. Yaflam tehlikeye sokan durum karar verilen olgular n travma skorlar RTS Özgüllük fiekil 2. Mortalite ile sonuçlanan olgular n travma skorlar. Cilt - Vol. 15 Say - No

6 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg lar (Disability-D) gibi primer de erlendirilme parametreleridir. Bunlar olgularda yaflamsal tehlikeyi gösterecek olan öncelikli inceleme ölçütleridir. Yaflam tehlikeye sokma karar nda kullan lacak olan instabilite ölçütleri olarak havayolu aç kl n n yitirilmifl ya da her an yitirilebilecek olmas ; solunum say s n n dakikada 10 un alt nda ya da 30 un üstünde olmas ; nabz n al namamas ya da 120 nin üzerinde olmas, nörolojik olarak GKS de erinin 15 in alt nda olmas gibi kriterlerin varl na göre karar verilmesi önerilmektedir. [8] Yaflam n tehlike de olup olmad na karar verme yöntemi Yaflamsal tehlike öngörülen travmalar n gerçekte ABCD yi instabilize edebilecek potansiyele sahip olan travmalar oldu u aç kt r. Adli t p prati inde, yaralanma neticesinde tedavisi tamamlanan veya incelemesi bazen dosya üzerinden yap lan olgular için haz rlanacak adli raporlarda önerilen k lavuz do rultusunda karar vermek nispeten kolay olabilecektir. [2] Travma skorlar n n rolü Adli t p anabilim dal nca düzenlenen adli rapor say s s n Tu cu ve arkadafllar [9] y lda yaklafl k 100 olarak bildirilmifltir. Fedakar ve arkadafllar n n [10] acil servislerinde düzenlendi ini bildirdikleri adli rapor say s bir y lda 627 iken bizim çal flmam zda sadece travmaya maruz kalm fl eriflkin olgular için bu say y lda 373 tür. Sunulan çal flmalarda adli raporlar n daha çok acil servislerde düzenlendi i aç kt r. Çal flmam zda sunulan olgular n yafl ortalamas 2 7 (da l m 16-98), kad n erkek oran 7,75, Tu cu ve a r ka d a fll a r n n [9] serisinde ise yafl ortalamas 24 (da l m 1-85), kad n erkek oran 9 olarak bildirilm i fl t i r. Ayn kurumun adli t p ve acil t p anabilim dallar nda düzenlenen adli raporlar n ait oldu u olgular n benzer yafl grubunda olmas do ald r. Hizmet verilen n ü f u s u n genç eriflkin kesime hitap etmesi de yafl ve cinsiyet konusundaki benzerli i aç klayacakt r. Literatürde mevsimlere göre olgularda ilkbahar ve yaz aylar nda istatistiksel olarak bir art fl bildirilmifltir. [11] Bizim çal flmam zda ise mevsimlere ve günün sosyal yaflam dinamiklerine göre belirlenen de- iflik zaman dilimlerinde yaflanan travmalar nedeniyle düzenlenen adli raporlarda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k bulunmam flt r. Ulusal literatürde ülkemize ait travma nedenleri aras nda ilk s ray trafik kazas, ikinci s ray darp almaktad r. [12-14] Çal flmam zda darp di er travma türlerine göre daha fazla görünmekle birlikte araç içi ve d fl trafik kazalar n n toplam tüm olgular n % 50 sini bulmaktad r (Tablo 2). Ülkemizin bir gerçe i olan trafik kazalar na ba l etkili önlemler al nmad takdirde morbidite ve mortalitelerin çok olaca muhakkakt r. Tu cu ve arkadafllar n n [9] çal flmas nda hayati tehlikenin olmad olgular n tüm olgulara oran %78,1 iken bizim çal flmam zda yaflam tehlikeye sokan bir durumun olmad olgular n tüm olgulara oran %93,84 tür. Ateflli silah yaralanmalar (ASY) ve kesici-delici alet yaralanmalar n n (KDAY) hayati tehlike aç s ndan daha yüksek bir oran gösterdi i bildirilmifltir. [9] Bizim çal flmam zda ise bu oran ASY ve KDAY lerde s ras yla %56,3 ve % 7,5 dir. Uluslararas kullan mda en yayg n travma skorlar AIS, ISS, GKS, RTS ve TRISS dir. [15] Travmal olgulara düzenlenecek adli raporlarda yaflam n tehlikede olup olmad karar n vermede kullanmak üzere literatürde tek bafl na yayg n kabul görmüfl bir skorlama sistemi yoktur. Pratikte anatomik ve fizyolojik skorlama sistemlerinin beklentileri karfl lamada her zaman yeterli olamad ifade edilmektedir. [9,10,16] Balc ve arkadafllar, kafa travmalar ile ilgili çal flmalar nda; K salt lm fl Yaralanma Cetveli n d e (Abbreviated Injury Scale-AIS) lezyonlar n çok daha ayr nt l de erlendirildi i, Türkiye de dikkate al - nan kaynaklardaki lezyonlar n travma a rl n belirlemede daha dar kapsaml oldu unu, boyun travmalar ile ilgili çal flmalar nda ise Türkiye deki uygulama ile AIS de a rl k puanlar aras nda belirgin farkl l klar oldu unu ileri sürmüfllerdir. [17,18] ISS anatomik bir skorlama sistemidir. Multipl yaralanmal olgularda tüm skorlar de erlendirmeye al r. Mortalite ile do ru iliflki içindedir. Olgunun ciddiyeti ve hastanede kal fl süresinin uzunlu unda takip olarak yararl d r. Tek bafl na kullan ld takdirde ISS nin GKS, RTS ve TRISS gibi sistemlere nazaran ciddi travmalar gösteren de erlere daha çok uyumlu oldu u bildirilmifltir. [19] GKS kafa travmalar na ba l bilinç durumu de iflikliklerinde en s k tercih edilen skordur. [5] RTS fizyolojik bir skorlama sistemidir. Mortalite riskini öngörmede ve sa kal m ile iliflkilendirmede yüksek bir gözlem ve uygunluk oran tan r. Tek bafl - na kullan ld nda sa kal mlar göstermede en önemli skorlama sistemidir. [20] Ancak uygulay c s n n yeteneklerine ba ml d r. GKS gerektirdi i için GKS de erlendirilinceye kadar beklenmek gerekir. 290 May s - May 2009

7 Adli olgularda anatomik ve fizyolojik travma skorlama sistemlerinin rolü GKS n n özel hasta gruplar nda kafa travmalar na ait de erlendirmelerini genel travma nüfusuna genellemek mümkün olmamaktad r. [15] RTS sa kal m göstermede uygun bir skorlama sistemidir. [20] Özellikle travmal olguya müdahale eden personelin hemodinamik stabilizasyon u rafllar s ras nda büyük kolayl k sa lar. Yeni TCK ya göre yaflamsal tehdit oluflturan duruma yol açan travmalar n varl halinde, travma skorlar n n en üst de erde olmas na ra men yaflam tehdit etmedi i ve paradoksal bir zorunlulu- a neden oldu u bildirilmektedir. [10] TRISS ise hem anatomik hem fizyolojik skorlama sistemleridir. TRISS muhtemel sa kal m öngörüsünü tan mlamada daha iyidir. RTS, ISS, yafl ve travman n penetran ve künt olup olmad na göre sa kal m öngörüsünde yararl olacakt r. [10] Tek vücutta birden çok say da yaralanmay de erlendirememesi, alçak düflmelerde sa kal m öngörememesi ve ASY ve DKAY daki farkl l yakalayamamas gibi s n rl l klar vard r. [21] Hafif yaralanmalarda ise TRISS nin yararl oldu u gösterilmifltir. [22] START [23] gibi skorlama sistemlerinin uygulanmas gerekti i önerilen bireysel veya kitlesel yaralanmalarda olgular n öncelikli t bbi müdahale s ralamas yaflamsal tehlikede olduklar n gösteren ABCD parametrelerinin en az birinde var olan instabilite kriterleri ile konur. Yaflam tehlikeye sokma ve mortalite Travma nedenlerine göre olgular n yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olup olmamalar ve ölümle sonuçlan p sonuçlanmamalar na ait veriler karfl laflt r ld nda ASY ve ADTK ya ait olgularda mortalite oran n anlaml oldu u saptanm flt r (p<0,0001) (Tablo 3). Çal flmam zda düzenlenen adli raporlar n %6,16 s nda yaflam tehlikeye sokan bir durum bildirilmesine ra men tüm olgular içinde karfl lafl lan mortalite oran %1,34 oldu u saptand. Yaflamsal tehlike bildirilen 23 olgudan sadece beflinde mortalite geliflmesini ise üçüncü basamak akademik seviyede hizmet veren hastanemizin olanaklar n n yüksekli i ile aç klanabilece i kan s nday z. Çal flmada yer alan olgular n acil serviste adli rapor düzenlenen eriflkin olgular olmas n n da mortalite oran nda düflük yüzdenin aç klanabilece i bir durum olmufltur. Yaflam tehlikeye sokan bir duruma neden olan travma karar ile ölümle sonuçlanm fl olgular n travma skorlar tüm olgulara göre karfl laflt r ld nda, istatistiksel olarak her travma skoru içinde ayn seviyede anlaml farkl l k yaratt saptand (p<0,001). ISS ve TRISS gibi skorlar n de erinin artt, RTS gibi fizyolojik skorlar n de erinin azald görüldü. Her iki skorlama sisteminin de yaflam tehlikeye sokan durumu veya mortaliteyi göstermede ayn etkinli e sahip oldu u saptand. Yaflam tehdit eden durumun tan mland 23 olgu içinde travma skorlar aç s ndan ölümle sonuçlanan befl olgunun, sa kalan 18 olgu ile gerçeklefltirilen karfl laflt rmas nda ISS, TRISS ve RTS için saptanan farkl l n benzer oldu u görüldü (p=0,014, p=0,002, p=0,007) (Tablo 5). Anatomik ve fizyolojik skorlama sistemleri aras nda yaflam tehlikede olan bir durum karar verilen olgularda görülen mortaliteyi öngörmede bir farkl l n olmad saptand. nce ve arkadafllar na gore travmal olgular n de- erlendirilmesinde ISS kullan m n n ölüme etkisi olan alkol, gebelik ve ilaç kullan m gibi fizyolojik de ifliklikleri içermemek gibi baz güçlükleri vard r. Ancak ölümle sonuçlanm fl olaylarda yaralanman n fliddetini göstermekte daha iyi bir skorlama bilinmemektedir. [24] Yaflamsal tehlike oluflturan duruma neden olan yaralanmalar n bildirildi i olgular üzerinden gerçeklefltirilmifl istatistikler sa l kl de erlendirilememektedir. [9,10] Fedakar ve arkadafllar [10] gerçeklefltirdikleri çal flmada yaflam tehlikeye sokan bir durumu belirlemede travma skorlar aras nda istatistiksel olarak herhangi bir farkl l k bulmad klar n bildirmifllerdir. Anatomik olarak bütünlü ün bozulmad travmalarda geliflen fizyopatolojik mekanizmalar ölüme neden olabilecektir. [16,25] ISS yi en uygun sistemlerden biri olarak uygun bulmakla birlikte kesin s n rl oldu u kan s na varm fllard r. Bu do al bir sonuçtur. Ancak, RTS gibi fizyolojk skorlar n kullan lmamas - n gerektiren bir düflüncenin dayana olamaz. Çünkü anatomik olarak verilen kararlar neticesinde elde edilmifl olan yaflamsal tehlike kararlar n n geri incelemesinde fizyolojik bir skorlama sisteminin düflük tahmin yo unlu unda olmas do ald r. Burada postmortem olarak anatomik ve fizyolojik skorlama sistemlerinin karfl laflt r lmas daha uygun bir de erlendirilme olacakt r. Biz de kiflinin maruz kald travma nedeniyle öldü ü veya yaflam n tehlikeye sokan bir durumun belirtildi i adli raporlarda kullan lan travma skorlama sistemlerinin mortalite riski üzerindeki etkinliklerini karfl laflt rd m z çal flmam zda anatomik ve fizyolojik travma skorlar n n birbirlerine göre üstünlüklerine rastlamad k. Cilt - Vol. 15 Say - No

8 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg Olgulara ait travma skorlar n n, yaflamsal tehlikeye neden olan durumun varl n göstermede öngörürlülüklerinin de erlendirildi i ROC analizleri neticesinde; duyarl l k, özgüllük, negatif ve pozitif öngörürlük de erleri yüzde olarak s ras yla; kesim noktas olarak 16 de erinin al nd ISS için 69,5/99,4/88,8/98/96,8; kesim noktas olarak 82 de- erinin al nd TRISS için 30,4/100/100/95,6/92,2; ve kesim noktas olarak 3 de erinin al nd RTS de- erleri için 30,4/100/100/95,6/19,6 olarak s a p- tanm flt r. Olgulara ait travma skorlar n n, mortalite olas l - n göstermede öngörürlülüklerinin de erlendirildi- i ROC analizleri neticesinde; duyarl l k, özgüllük, negatif öngörürülük, pozitif öngörürlük ve AUC de- erleri yüzde olarak s ras yla; kesim noktas olarak 16 de erinin al nd ISS için 100/96,4/27,7/100/ 99,2; kesim noktas olarak 82 de erinin al nd TRISS için 80/99,1/57,1/99,7/99,5 ve kesim noktas olarak 3 de erinin al nd RTS de erleri için 80/99,2/57,1/99,9/0,05 olarak saptanm flt r. fiekil 1 ve 2 de ROC analizi sonuçlar na göre her üç travma skorunun AUC de erleri aras nda da benzerlik oldu- u görülmektedir. Özellikle Ceza Kanunu ve Ceza Muhakemesi Kanunu gere i zorunlu bir görev olarak haz rlanan adli raporlarda travma skorlar n n kullan m çok önemlidir. [10] Önemli olan bu skorlar n travmal olgulardaki mortalite riskine olan öngörülebilirlikleri, uygulanabilirlikleri ve kesinlikleridir. Yaralanma nedeniyle meydana gelen patolojinin yaflamsal fonksiyonlara olan etkisinin ne flekilde belirlenebilece i konusu hala önemli bir sorundur. KAYNAKLAR 1. Türk Ceza Kanunu. mevzuat/5237.htm. (Accessed at: April 04, 2008). 2. Balci Y., Guzel S., Cetin G. Yeni türk ceza kanunu nda tan mlanan yaralama suçlar n n adli t p aç s ndan d e e r l e n d i r i l m e s i. [H a z i r a n, ] h t t p : / / w w w. a t k. g o v. t r /yeni_tck.swf. (Accessed at: April 03, 2008). 3. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Tr a u m a 1974;14: Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma 1987;27: Van Camp LA, Delooz HH. Current trauma scoring systems and their applications. Eur J Emerg Med 1998;5: Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989;29: Tüzün B, Elmas, Akyay E. Adli rapor düzenleme zorunlulu una hekimlerin yaklafl m. Adli T p Bülteni 1998;3: Iverson KV, Moskop JC. Triage in Medicine, Part I: Concept, History and Types. Annals of emergency Medicine. Vol. 49. No. 3: March p Tu cu H, Özdemir Ç, Dalg ç M, Ulukan MÖ, Celasun B. G ATA Adli T p Anabilim Dal nda y llar aras nda düzenlenen adli raporlar n yeni Türk Ceza Kanunu aç s ndan de erlendirilmesi. Gülhane T p Derg i s i 2005;47: Fedakar R, Aydiner AH, Ercan I. A comparison of "life threatening injury" concept in the Turkish Penal Code and trauma scoring systems. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007;13: Yavuz MF, Bafltürk P, Yavuz MS, Yorulmaz C. Cerrahpafla T p Fakültesi Acil Servisine baflvuran adli olgular n de erlendirilmesi. Adli Bilimler Dergisi 2002:1; Altun G, Azmak D, Y lmaz A, Y lmaz G. Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Acil Servisine baflvuran adli olgular n özellikleri. Adli T p Bülteni 1997;2: Kök AN, Öztürk S, Tunal. Yatarak tedavi gören 959 adli vakan n retrospektif de erlendirilmesi. Adli T p Derg i s i 1992;8: van der Sluis CK, Klasen HJ, Eisma WH, ten Duis HJ. Major trauma in young and old: what is the difference? J Trauma 1996;40: Lefering R. Trauma score systems for quality assessment. European Journal of Trauma 2002;2: Riddick L, Long WB, Copes WS, Dove DM, Sacco WJ. Automated coding of injuries from autopsy reports. Am J Forensic Med Pathol 1998;19: Balc Y, Efliyok B, Çolak B. Kafa travmalar n n uluslar aras k salt lm fl yaralanma cetveli ile de erlendirilmesi; TCK 456. maddesi kapsam ndaki uygulamalarla karfl laflt r lmas. Adli T p Dergisi 2001;15: Balc Y, Efliyok B. Boyun travmalar ile ilgili adli t bbi uygulamalar n uluslar aras k salt lm fl yaralanma cetveli ile karfl laflt r lmas. Adli T p Dergisi 2004;18: Dillon B, Wang W, Bouamra O. A comparison study of the injury score models. Eur J Trauma 2006;32: Roorda J, van Beeck EF, Stapert JW, ten Wolde W. Evaluating performance of the Revised Trauma score as a triage instrument in the prehospital setting. Injury 1996;27: Cayten CG, Stahl WM, Murphy JG, Agarwal N, Byrne DW. Limitations of the TRISS method for interhospital comparisons: a multihospital study. J Trauma 1991;31:471-81; discussion Demetriades D, Chan LS, Velmahos G, Berne TV, Cornwell EE 3rd, Belzberg H, et al. TRISS methodology in trauma: the need for alternatives. Br J Surg 1998;85: Ayd nuraz K, A alar HF. Triyaj. Ery lmaz M, Dizer U, editör. Afet T bb Kitab. Ankara: Ünsal Yay nlar ; 2005; s Ince H, Ince N, Tavilo lu K, Gülo lu R. A different approach to trauma scoring. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12: Oström M, Björnstig U, Näslund K, Eriksson A. Pedal cycling fatalities in northern Sweden. Int J Epidemiol 1993;22: May s - May 2009