SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ KOLPOSKOPİ ÜNİTESİNE YILLARI ARASINDA BAŞVURAN HASTALARIN DEMOGRAFİK ANALİZİ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI SÜLEYMANİYE DOĞUM VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Tez danışmanı: Doç. Dr. Süha SÖNMEZ SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ KOLPOSKOPİ ÜNİTESİNE YILLARI ARASINDA BAŞVURAN HASTALARIN DEMOGRAFİK ANALİZİ UZMANLIK TEZİ Dr. ONUR DUMAN İSTANBUL 24 1

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim sırasında sağladığı imkanlar ve mesleki tecrübelerimin oluşmasındaki katkıları nedeniyle Başhekim Sayın Doç. Dr. Süha Sönmez e teşekkürü bir borç bilirim. Tezimin oluşmasında yol gösterici olarak desteklerini esirgemeyen ve uzmanlık eğitimimde büyük katkıları olan Klinik Şef Yrd. Op. Dr. Levent Yaşar a teşekkürlerimi iletmek isterim. Tezimin tüm aşamalarında bana yardımcı olan Op. Dr.Yakup Şensoy ve Op. Dr. A.Galip Zebitay a ayrıca teşekkür ederim. Asistanlık dönemimde, üzerimde emeği olan Klinik Şefi Op. Dr. Fehmi Yazıcıoğlu na, tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma, tüm hemşire ve hastane personeline teşekkürlerimi sunarım. Bütün eğitim hayatım boyunca hiçbir fedakarlıktan kaçınmayarak bana destek olan, hayatım boyunca kendilerinden sonsuz güç ve sevgi aldığım annem, babam, kardeşim ve tüm aileme, tezimi hazırladığım dönemde tüm sıkıntılarımda yanımda olan arkadaşım Çiğdem Şahar a minnet duygularımı sunarım. Dr.Onur Duman 2

3 GİRİŞ VE AMAÇ Hinselmann ın kolposkopiyi keşfinden sonra serviks kanserinin erken tanısında yeni bir dönem başlamıştır. Papanicolau nun 1943 yılında vaginal smear yöntemini bulup yaygınlaştırmasından sonra da ABD de invaziv servix kanseri görülme oranı yaklaşık % 7 azalmıştır. ABD de invaziv serviks kanser görülme oranı erken tanı yöntemleri sayesinde son 45 yılda 1. de 23 ten 1. de 9 a, serviks kanserine bağlı mortalitede 1. de 15 ten 1. de 3 e düşmüştür. Aynı sürede in-situ serviks kanseri oranı 1. de 1 lerden 1. de 29 a çıkmıştır.(24) Ülkemizde de serviks kanserinden korunma ve bu kapsamda servikal patolojilerin preinvaziv dönemde tanı ve tedavisinin önemi gittikçe artmaktadır. Ancak tanı ve tedavi yöntemleri hakkında birçok belirsizlik mevcuttur. Smear için pozitif prediktif değer % 25 ila % 77 arasında verilebilmektedir.(35-3) Smear de yalancı negatiflik de, yönteme ve lezyonun ağırlığına göre değişmek üzere % 6 ile % 5 arasında görülmektedir.(13-4) Servikal lezyonların tanısında gold standart olan konizasyon ve histerektomi ile endoservikal küretaj ve biopsi histolojik sonuçları arasında uyumsuzluk mevcuttur.(6) Bütün bu sayılan nedenler hastaların tedavi ve takibinde önemli sorunlara yol açmaktadır. Bu çalışmada, Süleymaniye Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim Araştırma Hastanesi Kolposkopi Ünitesi nde alınan pap smearleri normal ve patolojik olan veya ünitemize patolojik smear ve biopsi sonuçları ile başvuran hastaların demografik özellikleri, smearde patolojik bulgusu olan hastaların kolposkopi altında alınan biopsi materyalleri karşılaştırmalı olarak incelendi. Smear ve kolposkopi için pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer, spesifite, sensitivite araştırıldı. Smear ve kolposkopi beraber uygulanan hastalarda PPD, NPD, spesifite, sensitivite değerlendirildi. Demografik özellikler incelenirken hasta yaşı, evlilik yaşı, kontraseption kullanımı, kontraseption amaçlı OKS kullanımı, sigara kullanımı, gravide, parite sayıları değerlendirildi. Her bir faktör, patolojik smear ve biopsi sonucu olan ve smear ve biopsi sonuçları normal olan hastalarda kıyaslandı. Sigaranın cervikal patolojilerdeki rolü değerlendirildi. Hastanemizde alınan smear ve dışarıda (index) alınan smear sonuçları karşılaştırıldı. 3

4 GENEL BİLGİLER Serviksin hücre ve doku analizine ve doğrudan fizik muayeneye açık olması, ayrıntılı incelenmesine olanak sağlamıştır. Servikal kanser histogenezi hakkında önemli bilgiler bu sayede elde edilmiştir. Önceleri, invaziv serviks kanseri ve endometrium kanseri tanısı için özellikle vajinal sitoloji yapılıyordu fakat daha sonra sitologlar, servikal lezyonların, doğrudan doğruya serviks mukozasından kazıma yöntemi ile elde edilen (artifisyal dökülme) preparatlarda daha iyi tanındığını gözlemlemişlerdir. (42) Amerikan College of Obstetricians and Gynecologists ve American Cancer Society nin 1988 de ortak önerileri doğrultusunda halen ve veya geçmişte cinsel olarak aktif olan veya 18 yaşına gelmiş tüm kadınlar, yıllık pap test ve pelvik muayeneden geçirilmelidir. Bir kadında üç veya daha fazla sayıda birbirini izleyen normal yıllık muayene saptanmışsa, pap test daha seyrek olarak ve hekimin yönlendirdiği doğrultuda tekrarlanabilir. Pap smear alma tekniği yıllar içinde önemli değişiklikler göstermiştir. Önceleri ıslak pamuk sarılı çubuk ile vajinal sürüntü alınırken, sonra servikal sürüntü alınmış, bunu tahta bir spatül yardımı ile servikal kazıntının alınması izlemiştir. Daha sonraları endoservikal örnekleme için ayrı bir alet kullanılmak istenmiş, bunun için önce ıslak pamuk, sonra endoservikal fırça kullanılmıştır. Günümüzde çok değişik yöntemler kullanılsa da, ektoserviks ve endoserviksin beraber örneklenmesini sağlayan plastik bir alet olan cervibrush daha uygun bir yöntem olarak görünmektedir. Smear alırken birkaç noktaya dikkat etmek yalancı negatifliği azaltmak için gereklidir. Hasta 48 saat önceden itibaren vajinal duş yapmamış olmalı, 24 saaatten itibaren coitus yapmamış olmalı, 1 hafta önceden itibaren vajinal krem kullanmamış olmalıdır. Kullandığımız spekulum lubrikanlı veya antiseptik solüsyonlu olmamalı, kuru veya suyla ıslatılmış olmalıdır. Cervibrush ile sürüntü alındıktan sonra hemen bir lama yayılmalı, kurumadan fiksatife konulmalıdır. Fiksasyon için 1-2 dakika gerekmektedir. Kliniğimizde bu amaçla sprey fiksatifler kullanılmaktadır. Bu amaçla % 96 lık etil alkol de kullanılabilmektedir. Endoservikse ait hücrelerin varlığı birçok hekim tarafından yeterli smear için vazgeçilmez olsa da, 1991 yılında yapılan II. Bethesda Kongresi nde yeterli smear kriterleri arasından çıkarılmıştır. 4

5 Bir tarama testinin yalancı negatifliği, güvenilirliğinin en önemli unsurudur. Pap test için değişik rakamlar verilse de klasik olarak her derecede yassı epitelyum displazisin de ortalama % 3, endoservikal hücre displazisinde % 4, invaziv kanserde % 5 yalancı negatiflik görülebilir. İnvaziv kanserdeki yüksek yalancı negatiflik, kanser dokusunun nekrotik, pürülan bazen seröz akıntısının değerlendirmeyi engellemesiyle ve derinde invazyon gösteren hücrelerin dökülmelerinin zor olmasıyla açıklanmaktadır.(23) Yalancı negatiflik için hangi oranların verildiğine bakacak olursak; Richart ve Vaillant invaziv ca larda % 6, CIN larda % 28 (3 ), Comppleson ve Brown invazziv ca larda % 24, in situ ca larda % 2-25, CIN larda % 4 (26), Sedlis ve Ark ise insitu ca larda % 33, CIN larda ise % 5 oranını gözlemlemişlerdir.(1) Pap test için yalancı pozitifliğin % 4 gibi oldukça düşük bir oran olduğu bilinmektedir.(25). Bu, bize pozitif smear ile gelen bir hastada mutlaka biopsi ile tanının doğrulanacağı kanısını vermektedir. Ancak tarama testi uygulanan grupta patoloji bulunma olasılığı az olduğu için testin pozitif prediktif değeri düşük çıkmakta (Complesonda displazinin bütün dereceleri için % 25 ) ve bu da büyük bir grup hastada pap testin biopsi ile doğrulanmaması sonucunu doğurmaktadır. Bu nedenle patolojik pap test varlığında kolposkopi ve ardından gerekirse biopsi önerilir. Histolojik tanı konulmadan yapılacak ablatif tedaviler konizasyon veya histerektomi morbidite ve mortaliteyi arttırıp işgücü ve zaman kaybına yol açacağı için böyle bir tedavi yaklaşımı önerilmemektedir. Hangi smearın patolojik olarak değerlendirilip kolposkopi yapılması gerektiği de tartışma konusu olabilmektedir. Smearde saptanan displazinin her derecesi ve üstü için kolposkopi yapılması genellikle önerilmektedir. Ancak smearde HPV ye ait değişiklikler veya atipik hücreler görülmesi durumunda izlenecek yol belirsizdir. Kolposkopi veya smear ile takip önerilmektedir, ancak smearin sensitivitesinin kolposkopiye göre çok düşük olması nedeniyle takip için uygun olmadığı söylenebilir. Sınıflandırma: Sınıflandırmada birden çok sistem kullanılmaktadır. Mevcut raporlama sistemleri; 1.Papanicolau Sistemi. 2.Displazi/CIN Sistemi. 3.Bethesta 3 Sistemi. 5

6 Bu 3 raporlama sistemi içinde yer alan dereceler birbirleri ile örtüşmektedir. Fakat Bethesta 3 sistemi, diğer raporlama sistemlerinden farklı olarak glandüler hücre anormallikleri ile ilgili bir kategori içerir. Bu kategori 2 şekilde sınıflandırılır: a.adenokarsinom b.önemi belirsiz atipik glandüler hücreler (AGUS) 1988 yılında, Bethesta sistemi sitolojik raporlama için geliştirilmiştir. 21 yılında bu değiştirilerek yerine Bethesta 3 sistemi geliştirilmiştir. Bu sisteme göre premalign squamöz lezyonlar 3 kategoriye ayrıldı: 1.Atipik squamöz hücreler a.önemi belirsiz (ASC-US). b.yüksek grade li lezyonları ayırt edilmesi gereken grup (ASC-H). 2.Düşük grade li squamöz intraepitelial lezyon (LSIL)(CIN 1). 3.Yüksek grade li squamöz intraepitelial lezyon (HSIL) (CIN 2-CIN 3 ca in situ) HPV ile ilgili hücresel değişiklikler (Koilositoz ve CIN 1) LGSIL kategorisinde incelenirler. Çünkü hastaların özellikleri, hikayesi, HPV tiplerinin dağılımı ve lezyonların sitolojik özellikleri benzerdir. Koilositoz olarak tanımlanan lezyonların % 14 ünde HGSIL gelişirken, hafif displazi diye tanımlanan lezyonların % 16 sında ciddi displazi veya CIS gelişmektedir. Hastalığın Doğal Seyri Carsinoma in-situ dan invaziv kanser gelişmesi için geçmesi gereken süre 8, 1, belki de 2 yıl olarak öngörülse de bazı hastalarda bu sürenin çok kısa olduğu görülmektedir. CIN lezyonlarının invaziv kansere basamak basamak ilerlemesinin bir kural olmadığı da hatırlanmalıdır. Erken dönem CIN lardan doğrudan invaziv kanser gelişebilmektedir. Serviksin preinvaziv lezyonlarının tümünün gerileme, persiste etme, veya ilerleme potansiyelleri vardır. Ancak hangi lezyonun nasıl davranacağını önceden saptamak genellikle mümkün olamamaktadır. Lezyonların gerileme potansiyelleri tedaviye yaklaşımımızı da belirlemektedir. CIN1 de en azından % 3 luk bir gerileme potansiyeli olması nedeniyle(6), yeterli kolposkopik bulguların varlığında, 1 yıl takip ederek persiste eden veya ilerleyenlere tedavi uygulanabilmektedir. 6

7 Hastalığın doğal gidişine ait çalışmalar için alınan biopsilerin doğal gidişi değiştirebileceği söylense de, bu oranlar genellikle kabul edilmektedir. CIN1 % 1 olasılıkla zaman içinde invaziv kansere ilerlemekte, CIN3 % 15 olasılıkla, in situ kanser % 5 olasılıkla invaziv kansere ilerlemektedir.(23) (Tablo-1) Tablo 1: İntraepitelial neoplazilerde hastalığın doğal seyri. CIN I %1 CIN III % 15 Insitu ca % 5 İnvaziv ca gelişme olasılığı Carsinoma in-situ vakalarının ortalama yaşları, invaziv kanser vakalarından 1-15 yıl daha küçüktür. Ancak son 2 yılda 1 lu ve 2 li yaşlarda in-situ ve invaziv kanser görülmeye başlanması bu sürenin daha az olabileceğini veya kimi aşamaların geçilmeden invaziv kanser gelişiminin mümkün olduğunu göstermektedir.(23) Ne yazık ki, bu hastalığın doğal seyrine ilişkin çalışmalar, günümüz tanı yöntemlerinin, özellikle kolposkopinin yokluğunda yapılmıştır. Genellikle birçok çalışmada tanı için sitolojik testler veya biopsi kullanılmıştır.(23) Son zamanlarda yapılan çalışmalarda çok küçük yaşlarda CIN tanısı konulmaya başlanmıştır. Di-saia kendi materyallerinde in-situ karsinom için ortalama yaşın 4 dan 28 e indiğini bildirmektedir. Bu yüksek riskli kadınların daha iyi taranmasına da bağlanabilir. Ancak bu yaş grubundaki kişilerin genellikle çocuk sahibi olmamaları, fertilitelerini korumak istemeleri de ek sorunlar doğurmaktadır. Human Papiloma Virüsün Rolü 7

8 HPV ye ait sitolojik değişiklikler ilk olarak 1956 yılında Koss tarafından tarif edilmiş ve koilositoz olarak adlandırılmıştır. Fakat 2 yıl boyunca önemi anlaşılamamıştır. İlk defa Meisels ve arkadaşları hafif displazide bu değişiklikleri rapor etmişlerdir. Moleküler biyolojik çalışmalar, koilositotik hücrelerde viral infeksiyonu gösteren, yüksek seviyelerde HPV DNA ve kapsid antijeninin varlığını ortaya koymuştur. CIN lezyonları ağırlaştıkça koilositler ortadan kaybolmakta, HPV kopyalarının sayısı azalmakta ve kapsid antijeni yok olmaktadır.bu, bize sanki virüsün az diferansiye hücrelerde üreyemediğini çağrıştırırsa da, HPV DNA sının konak hücre DNA sına integre olmasına bağlıdır ve bu olay malign transformasyon için gerekli görülmektedir.(37) HPV DNA sının 3 dan fazla alt tipi tanımlanmış olup, bunların 2 kadarı genital enfeksiyon ile ilişkilidir. HPV tip 16 CIN II III ve invaziv kanserde % 47 oranında görülmektedir. Ancak çok spesifik değildir. Çünkü normal sitoloji olan kadınlarda da en sık rastlanan HPV tipi dir. CIN I de % 16, normal sitoloji olan kadınlarda % 14 oranında görülmektedir.(38) HPV tip 18 invaziv kanserde % 23, CIN larda % 5, normal sitoloji olanlarda % 2 görülmektedir. Bu nedenle tip 18 in invaziv kanserlere daha spesifik bir sub tip olduğu belirtilebilir. HPV tip 6 ve tip 11 düşük grade CIN ve condiloma accuminota ile ilişkili görünmektedir.(12) Son zamanlarda HPV tip 31 ile CIN III arasında, tip 33 ile CIN III ve invaziv karsinom arasında bağlantı kurulmaktadır.(17-19) Birçok HPV ile ilişkili lezyon gerileme potansiyeli taşır. CIN lar için gerileme hızları % 3 (41-42 ) ile % 7 (41-42 ) arasında olmak üzere geniş bir yelpazede verilebilir. Ancak diğer taraftan HPV ile ilişkili olan ve olmayan CIN lar arasında gerileme hızları açısından bir fark görülmemiştir.(34) Böyle olmasına rağmen HPV ile ilişkili lezyonların daha fazla tekrarlama eğilimlerinin olduğu söylenebilir.( 21 ) HPV tip 6-11 içeren lezyonların daha yüksek olasılıkla gerileyeceği, tip içeren lezyonları daha düşük olasılıkla gerileyeceği söylenilebilir.( 4, 17, 27, 2 ) Bu bilgilerin ışığında HPV tiplemesinin prognostik olarak çok da belirleyici olmadığı görülmektedir. Bu aşamada yeni bir prognostik kritere ihtiyaç duyulmaktadır. Nükleus DNA içeriğinin spektrofotometrik incelemesi ile ploidi analizi yapılarak, gerileyen lezyonların genellikle öploid veya tetraploid, persiste veya ilerleyen lezyonların ise hemen tamamen anöploid olduğu gösterilmiştir.(18, 5 ) 8

9 Yukarıdaki bilgilerin ışığında HPV infeksiyonunun rolüne ilişkin bazı çıkarımlar yapılabilir: 1-Virüsün varlığı tamamen ko-insidentaldır. Epitelial değişikliklerde hiçbir rolü yoktur. Atipik epitelial, sağlıklı epitelyume göre virüs tarafında enfekte olmaya daha fazla eğilimlidir. 2-Virüs epitelde atipiye neden olur. Örneğin; koilositik atipi, ancak bunun karsinojenik atipi ile hiçbir ilişkisi yoktur. İnfeksiyonun ortadan kalkması ile yok olur. 3-Kimi virüs tipleri kansere özgü atipi yapabilirler. Karsinogenezin multifaktöryel yapısında en azından bir faktör olabilirler. Bütün kanser spesifik atipilerde virüsle ilişikili DNA nın gösterilememesi, viral DNA nın maskelenmesi ile açıklanabilir.(31 ) Kolposkopi Kolposkop Hans Hinselman tarafından 1925 yılında bulunmuştur. Hinselman, basit palpasyon ve doğrudan bakarak servix kanserinin tanısının zor olduğunu fark edip, kuvvetli bir ışık kaynağı ve görüntüyü büyüten optik gereçlerle serviksteki ufak değişikliklerin bile görülebileceğini düşünmüş ve Alman literatürüne geçen yazılarında ileriki tarihlerde prekanseröz ve kanseröz lezyonların klasik bulguları olarak kabul edilecek görünümlerden söz etmiştir. (14, 13) Ne yazık ki, geliştirdiği terminoloji ve bunların patolojik bulgularla ilişkisinin kolay anlaşılabilir olmaması, Almanca yazılmış yayınların İngilizce konuşulan ülkelerde az takip ediliyor olması ve pap smear kullanımının giderek yaygınlaşması kolposkopinin kullanımını Almanya, Latin Amerika ve bazı Avrupa ülkelerine sınırlı bırakmıştır. 196 ların sonu ve 197 lerin başında özellikle Comppleson, Kolstad, Stafl, Townsted ve Burghardt gibi yazarların kolposkopi ile ilgili terminoloji ve nomenklatürü genişleterek değiştirmeleri, bu arada eğitim amaçlı kurslar düzenlenip kolposkopinin asistanlık eğitimine sokulmasıyla, serviks, vajina, vulva, perine, hatta penis ve scrotum daki lezyonların tanı ve izlenmesinde kolposkopi giderek artan ölçülerde kullanıma girmiştir. Hinselman ın icat ettiği ilk kolposkop, bir kitap yığını üzerine tespit edilmiş sabit çift mercekli bir sistemden oluşuyordu. Aydınlatma görevini pelvik muayenede kullanılan standart bir ışık kaynağı görüyordu. Bu sistem, Leitz optik şirketinin bir tripod üzerine optik sistem ve ışık kaynağını monte etmesi ile gerçekleştirildi. Bu gereç yıllar geçtiği halde temel anlamda fazla değişmedi. Modern cihazlarda ise 6-4 kat büyütme, ayrıca kan damarlarının daha detaylı olarak görülmesini sağlayan yeşil filtre ve fiber optik yüksek aydınlatma gücüne sahip ışık kaynakları bulunmaktadır. 9

10 Kolposkopi Tekniği Birçok araştırıcı tarafından çok çeşitli kolposkopi teknikleri tarif edilse de pek çoğunun temelde ortak noktaları vardır. Hasta rahat bir şekilde litotomi pozisyonunda yatırılıp, dış genital sistem dikkatlice incelendikten sonra serviksi tamamen ortaya koyacak tarzda spekulum vajinaya yerleştirilir. Serviks dikkatlice gözlendikten sonra gerekiyorsa pap smear tekrarlanır. Üst vajina ve serviks giderek artan büyütmelerle incelenir ve mukus fazlalığı serum fizyolojik ile ıslatılmış pamukla alınarak önce serviksteki renk değişiklikleri incelenir. Ardından yeşil filtre ile damarlanma patolojileri araştırılır. Bu ilk incelemeden sonra % 3-5 lik asetik asit solüsyonu servikse uygulanıp 6-9 saniye kadar beklenir ve ardından serviks ve vajina tekrar incelenir. Anormal epitelyum gri-beyaz görünüm alır. Asetobeyaz etki adı verilen bu durum, anormal epitel hücrelerinde artmış olan çekirdek içeriği ve proteinin asetik asit tarafından koagüle edilmesi ve bunun da daha altta yer alan stromaya ışığın ulaşmasını engellemesiyle ortaya çıkar. Bunun yanı sıra displastik epitelde hücreler arası bağlantıların zayıf olmasına bağlı olarak asetobeyaz bölgedeki dokunun şiştiği de gözlenir. Normal ve anormal alanları keskin sınırlarla ayıran bu asetobeyaz etki 3-4 saniye içinde ortadan kaybolduğunda birkaç kez asetik asit uygulaması gerekebilir. Klasik teknikde bu aşamadan sonra serviks ve vajinaya schiller solüsyonu uygulanır.(41) Schiller testi günümüzde pek çok kolposkopist tarafından kullanılmamaktadır. Ancak özellikle Alman ekolü bu işlemin şiddetli savunucularıdır. İyot uygulaması ile tipik kanarya sarısı renkte önceden fark edilemeyen sınırları keskin lezyonlar fark edilebilir. Lezyonun iyotla aldığı rengin tonunun da diagnostik değeri vardır. Ayrıca anormal epitelin keskin sınırlarını göstermenin de başka yolu yoktur.(3) Kolposkopi ile kolumnar epitelyum, squamo-kolumnar bileşke ve squamöz epitelyum izlenmelidir. Squamo-kolumnar bileşke veya kolumnar epitelyum görülmediğinde, ileri derecede inflamasyon ve atrofide veya serviks görülemediği zaman yetersiz kolposkopiden bahsedilir. Patolojik kolposkopik bulgular olarak; aseto-beyaz epitel, mozaik, punktuasyon, Lökoplaki, atipik damarlanma, iyot kanarya sarısı görünüm sayılabilir. Bu bu görüntülerin mutlaka prekanseröz epitelyal lezyonlara bağlı olmadığı özellikle vurgulanmalıdır. Bazı patolojik kolposkopik bulgular için malignansi indexi verecek olursak; rutin kolposkopi muayenesi sırasında lökoplaki görüldüğünde alınan biopsi de CIN veya mikroinvazyon çıkma olasılığı % 7.4, mozaik veya punktuasyonda % 16.8, lökoplaki +mozaik +punktuasyonda % 31 olarak bulunmuştur.(33) Kolposkopi Terminolojisi 1

11 1-Normal kolposkopi bulguları a-orijinal yassı epitelyum b-silindirik epitelyum c-normal transformasyon zonu 2-Anormal kolposkopi bulguları a-dönüşüm bölgesi (transformasyon zonu ) içerisinde ; 1-Asetobeyaz epitelyum (düz mikropapiler ) 2-Punktuasyon 3-Mozaik 4-Lökoplaki 5-İyod negatif alanlar 6-Atipik damarlanma b-dönüşüm bölgesi (transformasyon zonu ) dışında (ektoserviks, vajina ) 1--Aseto-beyaz epitelyum(düz-mikropapiler ) 2-Punktuasyon 3-Mozaik 4-Lökoplaki 5-İyod negatif alanlar 6-Atipik damarlanma 3-Kolposkopi ile şüpheli invaziv karsinom 4-Kolposkopinin yetersiz olması a-squamo-kolumnar junçtion un görülememesi b-ağır enflamasyon veya ağır atrofi c-serviks in görülememesi 5-Diğer bulgular a-non aseto-beyaz mikropapiller yüzey b-ekzofitik kondilom c-enflamasyon d-atrofi e-ülser Servikal Anatomi 11

12 Serviks yüzey epiteli, endoservikal kanalı döşeyen kolumnar epitelyum ve ektoserviksi örten squamöz epitelyum ile bunların karşılaştığı squamokolumnar bileşke (SCJ) adı verilen bölgeden oluşur. SCJ nadiren external os bölgesinde sınırlıdır. Puberte, gebelik, menopoz ve hormonal etkilere cevap veren dinamik bir noktadır. Yenidoğanlarda SCJ ektoserviks yerleşimlidir. Menarş ile östrajen vajinal epitelin glikojen ile dolmasını sağlar. Bu da laktobasiller yoluyla vajina PH sini düşürerek metaplazi için subcolumnar rezerv hücrelerini stimüle eder.(15). Metaplazi orijinal SCJ den external osa doğru kolumnar villuslar kaplayacak şekilde olur. Bu işlem sonunda transformasyon zonu adı verilen bölge oluşur. Transformasyon zonu orijinal SCJ den fizyolojik olarak aktif SCJ ye kadar olan bölgedir. Metaplazi olgunlaştıkça bu bölgede glikojenden zenginleşir ve ancak kolposkopide nabothi kistlerinin fark edilmesiyle veya histolojik olarak altta bulunan glandüler epitelin gösterilmesiyle orijinal sqıuamöz epitelyumden ayırım yapılabilir. Son Gland Son gland fikri ilk defa Hamperl ve arkadaşları tarafından ortaya konmuştur.(16, 8) Metaplazi alanının distali son glan ile sınırlandırılmıştır. Değişken olmayan bir nokta olmanın ötesinde servikal patolojilerin değerlendirilmesin de önemli bir yardımcıdır. Konizasyon materyallerinin incelenmesi sonucu lezyonların % 46 sının son glanda komşu olduğu ( % 33 ü son glandın proximalinde % 13 ünün distalinde olmak üzere ) % 3 ünün ise son glandın her iki tarafında olduğu saptanmıştır. Patolojilerin ağırlığı da son gland ile olan ilişkilerine göre değişmektedir. Son glandın proximaline, endoservikal kanala doğru gidildikçe ağır displazi ve in-situ karsinom görülme olasılığı artmakta, in-situ karsinomlarda daha az diferansiye olmaktadır. Undiferansiye insitu karsinom genellikle endoservikal kanalın yukarılarında yerleşirken bu bölgede displazi hiçbir zaman görülmez. Distale gidildikçe bunun tersi söylenebilir. Lezyonların ağırlığı azalmaktadır. Ayrıca birden fazla lezyon varlığında kural olarak daha ağır lezyon diğerinin proximalindedir. Bu durum biopsi alma yerinin belirlenmesine yardımcı olacaktır. Tedavi 12

13 Yukarıda verilen bilgiler ışığında patolojik smear veya makroskopik servikal lezyon nedeniyle kolposkopik biopsi yapılan ve tanısı konulan hasta grubunda kime tedavi yapılması, hangi tedavinin yapılması ve takibin nasıl olması gerektiği konusunda değişik yaklaşımlar vardır. Başlıca tedavi yaklaşımlarını ablatif ve dokunun histolojik olarak incelenmesine olanak tanıyan tedavi yaklaşımları olarak ikiye ayırabiliriz. Ablatif tedavi için aşağıdaki şartların bulunması gerekir (36): 1-Sitolojide, koloskopide, endoservikal küretaj ve biopside, mikroinvasyon veya invazyon şüphesinin olmaması. 2-Lezyon ektoservixte yerleşmiş olmalı ve bütün sınırları izlenmeli. 3-Kolposkopi veya endoservikal küretajda endoserviks tutulumu olmamalı. Ablatif tedavide kriyoterapi, lazer vaporizasyon ve elektrokoterizasyon kullanılır. Dokunun histolojik incelenmesine olanak veren yöntemler arasında ise elektrosurgical excision procedüre (LEEP), lazer konizasyon, soğuk konizasyon ve histerektomi sayılabilir. Bu yöntemlere ana hatları ile değinilecektir. Rekürans oranları tahmin edileceği gibi ablatif tedavilerde ve lezyon ağırlaştıkça rekürrens artmaktadır. Kriyoterapide rekürans için 4 farklı çalışmanın ortalama değerleri, CIN I de % 5.6, CIN II de % 5.6, CIN III te % 9.9 dur. %1 a yaklaşan rekürrens oranı nedeniyle CIN III te kriyoterapi önerilmez. Lazer vaporizasyon için 6 farklı çalışmada bulunan ortalamalarda rekürrens CIN I de % 6.5, CIN II de % 7.1, CIN III te % 6.6 dır. Diğer tekniklerden lazer konizasyonda ortalama reküranslar % 2.5 ila % 6.8 arasında değişmekte, soğuk konizasyonda % 2.4 ila % 9.8 arasında değişmektedir. Son yıllarda gittikçe yaygınlaşan bizim de sıklıkla tercih ettiğimiz LEEP ile yapılan 6 farklı çalışmanın rekürans ortalaması CIN ın bütün grupları için % 3.9 dur. (35) Rekürrensın düşük olmasının yanı sıra reküransın düşük olmasının yanı sıra başka avantajları da vardır. Doku incelemesine olanak verir. Lazer konizasyon kadar beceri ve eğitim gerektirmez. Maliyeti azdır. Soğuk konizasyondaki gibi genel anesteziye gerek yoktur. LEEP sırasında doku hasarını ve morbiditeyi en aza indirgemek için dikkat edilmesi gerekenler kısaca şöyle sıralanabilir: İşlem öncesi sahanın temizliği yapılır ve patoloji bulunan dokunun tanınması için lugol ile boyanır. 29 ml % 1 lik lidokain ve 2 ünite vazopressin (1ml) karıştırılıp 8-1 ml si servikse saat 3 ve 9 hizasında enjekte edilir. Anormal transformasyon zonu maximum 1 cm derinlikte ve lezyon kenarlarından 3 mm sağlam doku kalacak şekilde çıkarılır. Bunun için % 8 13

14 kesici % 2 koagüle edici 3 Wattlık akım kullanılır. Ardından kanama kontrolü için 4 Wattlık akım ve topuz uçlu elektrod kullanılır. Kanama kontolünü takiben % 3-5 lik asetik esitle servikse sürülerek endoservikal kanal ortaya çıkarılır ve 5 mm lik kare elektrod kullanılarak 5x5 cm lik ikinci bir doku çıkarılır. Böylece servikste huni şekilli bir defekt oluşur.(39) Bu aşamadan sonra kanama kontrolü için monsel solüsyonu da kullanılabilir. Doku hasarını azaltmak için loop servikse değmeden akım verilmeye başlanmalıdır. İşlem bitmeden akım kesildiğinde de ısıdan kaynaklanan doku hasarı olur. Ayrıca bu durum loopda da hasara neden olabilir. Patoloji hatalarını azalmak için konizasyonda parça parça doku çıkartmaktan kaçınmak gerekir. Ayrıca konizasyon materyalinde saat 12 hizasına bir belirteç koymak patoloğa yol gösterici olacaktır.(11) Hastalara 2-4 hafta cinsel ilişkide bulunmamaları, vajinal duş yapmamaları ve tampon kullanmamaları öğütlenmeli, ortalama 2-3 hafta bazen 6 haftaya kadar vajinal akıntı olabileceği söylenmelidir. Hasta şiddetli kanaması olduğunda hekime başvurması gerektiği konusunda uyarılmalıdır. Takip için smear ve kolposkopi 4-6 ay sonrası için planlanır.(11) Diğer tedavi yöntemleri için de geçerli olmak üzere % 1 a yaklaşan rekürans oranları nedeniyle ilk bir yıl, 3 ayda bir smear ve kolposkopi ile kontrol uygun olacaktır.(36) Kime tedavi yapılması gerektiği konusu oldukça tartışmalıdır. Özellikle biopside hafif derecede displazi saptanan vakalarda lezyonun doğal seyrine bırakıldığında yüksek oranda geri dönüşümlü olması nedeniyle takiple yetinilmesi gerektiğini savunanlar olduğu gibi, kendi serilerinde biopside hafif displazi saptanan hastalarda yapılan LEEP sonrası % 31 e varan oranlarda orta ve ağır displazi tespit ettiklerini söyleyen ve bu nedenle son tanısal işlemin mutlaka konizasyon ile gerçekleştirilmesi gerektiğini savunanları da görmekteyiz(9 ) Diğer taraftan gözle ve tedavi et (see and treat) yöntemi ile patolojik smear ile kolposkopinin uyumlu olduğu durumlarda biopsi bile almadan LEEP ile tedavi önerilmektedir.(22) HPV tiplemesinin yaygın olarak yapıldığı yerlerde hafif displazide, düşük riskli virüsler saptandığında takip edilmesi, orta ve ağır riskli virüsler saptandığında tedavi yapılabileceği söylenmektedir.(22) Ancak tipine veya enfeksiyon şekline bakılmaksızın HPV enfeksiyonunda displazi saptanmadıkça tedavi yapılmaz.(7) Genel olarak biopside orta ağır derecede displazi veya carsinoma insitu saptandığında tedavi önerilmektedir. Ayrıca bütün derecelerdeki lezyonlarda geçerli olmak üzere eğer lezyon endoservikal yerleşimli ise veya lezyon üst sınırı izlenemiyorsa tedavi edilmesi ve tedavide ablatif metodların kullanılmaması, materyalin patolojik incelemesinin yapılması önerilir. Konizasyonda mikroinvazyon saptandığında, fertilitesini korumak isteyen kadınlarda tutumumuzu ortaya koyabileceğini düşündüğüm bir 14

15 çalışmada, eski sınıflamaya göre evre Ia 1, 93 hastada en az 5 yıllık takipte hiç persistan hastalık görülmemiş ve rekürans olmamış.(15) Burghardt ın kendi serilerinde yılları arasında evre Ia 2, 11 hastada sadece konizasyonla tedavi edilen grup 1/37 den 15/26 ya yükselmiştir.(28) Bu da klasik yaklaşımın zamanla esneklik kazanabileceğini göstermektedir. Vulva Preinvaziv Hastalıkları Kolposkopinin tek kullanım yeri servikal patolojilerin tanısı değildir. Vulvar patolojilerin tanısında ve aynı temel prensip ile klinik kullanımı mevcuttur. Anormal bulgular aynı şekildedir. Uluslararası çalışma topluluğunun kongresinde vulvar hastalıkların yeni bir sınıflandırması yapılmıştır. Epitelial Vulvar Hastalıkların Sınıflandırması. (International Society of Vulvar Disease ınt j Gynecol Pathol 1989;8;83) 1-Deri ve mukozanın neoplastik olmayan epitelial bozuklukları. -Liken sklerozus(liken sklerozus et atrofikus). -Squamöz hiperplazi(eski adıyla hiperplastik distrofi). -Diğer dermatozlar. 2-Mixt neoplastik ve neoplastik olmayan bozukluklar. 3-İntraepitelial neoplazi. a-squamöz intraepitelial neoplazi(vin1, VIN2, VIN3). b-squamöz olmayan intraepitelial neoplazi. -Paget hastalığı. -İnvaziv olmayan melanosit tümörleri. 4-İnvaziv tümörler. Geçmişte epitelial büyüme ve farklılaşma bozukluklarını belirtmek için lökoplaki, liken sklerozus et atrofikus, primer atrofi, sklerotik dermatoz, atrofik ve hiperplastik vulvit, kraurosis vulvae gibi terimler kullanılmıştır.(43) 1966 yılında Jeffcoate bu terimlerin birbirinden farklı olan hastalıkları ayırt etmediğini belirtmiş ve hepsine birden kronik vulvar distrofi adını vermiştir. Uluslararası vulvar hastalık cemiyeti, distrofi terimi yerine, deri ve mukozanın neoplastik olmayan epitelial bozuklukları terimini önermiş ve yeni bir sınıflama yapmıştır. Tüm vakalarda ışık altında vulvanın inspeksiyonu ve şüpheli alanlardan tanı için biopsi alınması gerekmektedir.(44) 15

16 Neoplastik olmayan epitelial hastalıkların malign potansiyeli düşüktür. Özellikle atipili lezyonlar VIN olarak sınıflandırılır. Fakat liken sklerozuslu ve hiperplazili hastalar daha risklidir.(45) Vulvar İntraepitelial Neoplaziler; Vulvar displazide isimlendirme karışıktır. 4 ana isim kullanılır: 1-Queyrat eritroplazisi. 2-Bowen hastalığı. 3-Carsinoma insitu. 4-Paget hastalığı da uluslararası vulvar hastalık çalışma cemiyeti, ilk 3 ünün aynı hastalığın varyantları olduğunu vurgulamış ve hepsini squamöz hücreli karsinoma insitu (evre ) olarak isimlendirmiştir.(46) 1986 yılında VIN terimi önerilmiştir. VIN, hücresel immatürite, nükleer anormallikler, olgunlaşmanın bozulması ve mitotik aktiviteye göre; 1 (hafif), 2 (orta), 3 (ciddi) displazi olarak isimlendirilir. VIN 1 de immatür hücreler ve mitotik aktivite epitelin alt 1/3 ünde ikenvin 3 te epitelin çoğunu doldurur. Özellikle VIN1 ve VIN 2 de HPV enfeksiyonunda görülen perinükleer halo, intra sitoplazpik proteinler tarafından çekirdeğin itilmesi, kalınlaşmış hücre sınırları, binükleasyon, multinükleasyon gibi özellikler yüzeysel tabakada sıktır. Bu viral değişimler, neoplazinin kesin kanıtı değildir ama viral teması gösterir.(47) Vulvar kondilomların çoğu HPV 6 ve 11 ile birlikte iken HPV 16 VIN lerin % 8 inde görülür. VIN 3 uni veya multifokal olabilir. Multifokal VIN 3 labium majusta küçük hiperpigmente lezyonlar şeklinde ortaya çıkar. Bazı VIN 3 vakaları arka furşete uzanabilir ve perianal dokular tutulabilir. Bowenoid papulozis terimi grade 1-3 arası multifokal VIN lezyonlarını tarif eder. Bowenoid papulozisli kadınlar çapı 5 mm nin altında birçok pigmente papüller ile başvurur. (Vakaların % 4 ı) Bu kadınların çoğu 2 li yaşlarda ve bazıları gebedir. Doğum sonrası lezyon spontan gerileyebilir. Bowenoid papulozis terimi artık terk edilmiştir. Vulvanın Paget Hastalığı Vulvanın paget hastalığı, Sir James Paget in hastalığı tariflemesinden 27 yıl sonra saptanmıştır. Altta yatan sebep bazılarında adenokarsinomdur. Çoğu vaka intraepitelialdir. Bu lezyon apokrin farklılaşma gösterdiğinden, malign hücrelerin farklılaşmamış bazal hücrelerden geliştiğine inanılır.(48-49) 16

17 Vulvar paget hastalığını yüzeye yayılan melanomdan ayırt etmek için, PAS ve musikarmine ile boyamalıdır. Musikarmine pagette pozitif sonuç verir. Tedavi VIN tedavisi geniş exisyon yerine skinning vulvektomi olarak değişmiştir.(5-51) Vulvar karsinoma in-situ için önerilen geniş exisyon olsa da hastalığın preinvaziv olması yüzeyel vulvektominin yaygın kullanılmasına yol açmıştır.(52) Progresyon yaygın olmadığından (% 5-1) geniş cerrahi garantili değildir. VIN için terapötik seçenekler: 1-Basit exisyon. 2-Lazer ablasyon. 3-Split tickness deri grefti veya greftsiz basit vulvektomi. MATERYAL VE METOD Bu çalışmada amaç, yılları arasında Süleymaniye Doğumevi Kolposkopi Ünitesi ne başvuran hastaların demografik analizlerini yapmaktı. Çalışma grubumuzu yılları arasında hastanemiz kolposkopi ünitesine başvuran 1332 hasta oluşturdu. Müracaat eden hastaların yaş, evlilik durumu, evlilik yaşı, gravide, parite, D&C sayısı, eğitim durumu, korunma 17

18 yöntemleri, başvuru şikayetleri,sigara kullanımı öyküsü, daha önceki pap smear, servix biopsi sonuçları grafikler çıkarılarak değerlendirildi. Bu sonuçlar ışığında hastanemiz kolposkopi ünitesinde alınan pap smear, servix biopsi, kolposkopi sonuçları ve bununla uyumluluğu, vulvoskopi, vulva biopsi sonuçları, ecc sonuçları, uygulanan tedavilerin dağılımı değerlendirildi. Tek tek grafikler oluşturuldu. Hasta kayıtları Microsoft Office 23 Excell programında kayıtlıydı. Bu kayıtları derlerken en önemli zorluk kullanıcıdan kullanıcıya değişen terminoloji farklılıklarıydı. Bu da verilerin derlenmesinde zorluk yarattı. Sonuçta hasta verileri tek tek değerlendirildi. Terminoloji farklılıklarından kaynaklanan hatalı girdiler düzeltildi. Veriler belli gruplar altında değerlendirildi. Hastaların pap smear sonuçları Papanicolau raporlama sistemi temel alınarak, yanına displazi/cin ve Bethesta 3 raporlama sistemindeki karşılıkları yazılarak toplandı. Daha önceki pap smear ve biopsi sonuçları hastanemizde yapılan pap smear, kolposkopi, cx biopsi sonuçları karşılaştırıldı. Ecc sonuçlarının bu sonuçlarla uyumluluğu değerlendirildi. Vulvoskopi sonuçları ve vulva biopsi sonuçları karşılaştırıldı. Ecc sonuçları değerlendirilirken, endoservikal dokunun açık histopatolojik tarifini yapmayan ifadeler yetersiz materyal olarak değerlendirildi. Ecc sonuçları içinde yer alan endometrial örnekleme sonuçları yetersiz materyal olarak değerlendirildi. Biopsi pap smear sonuçları değerlendirilirken hiperplazisis squamöz metaplazi patolojik bir bulgu olarak değerlendirilmedi. Pap smear sonuçları içinde atipik squamöz hücre, pap sistemine göre pap 2r olarak değerlendirildi. HPV, patolojik olarak hücresel düzeyde değişim (displazi) göstermedikçe, çalışmamızda sadece HPV enfeksiyonu olarak, ayrı bir grupta değerlendirildi. Başvuran 1332 hastanın demografik analizi yapıldıktan sonra son olarak smear ve kolposkopinin, servikal patolojileri tanımada sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değerleri hesaplandı. Bu değerleri hesaplarken, konizasyon ve histerektomi materyallerinin patolojisi gold standart olmasına rağmen, bu hem etik olmayacağından hem de yeterli veri bulunmadığından, servix biopsi sonuçları gold standart olarak kullanıldı. Hem pap smear, hem servix biopsi sonucu olan 41 hastanın sonuçları üzerinden bu değerler hesaplandı. Pap smear için sensitivite, spesifite, PPD, NPD hesaplandı. Kolposkopi için pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer, sensitivite ve spesifite hesaplandı. Bunun için Kolposkopi ve servix biopsi 18

19 sonucu olan 445 hasta bir diğer grubu oluşturdu. Bu hasta verilerini içeren çapraz tablo yapıldı. Aynı değerler bu veriler üzerinden hesaplandı. Hem ecc hem de servix biopsi sonucu olan 116 hasta mevcuttu. Ecc ve servix biopsi sonuçlarını değerlendiren çapraz tablo yapıldı. Bu sonuçlar üzerinden de bu değerler hesaplandı. Vulvoskopi ve vulva biopsi sonuçlarını içeren çapraz tablo yapıldı. Sonuçların uyumluluğu değerlendirildi. Son olarak smear ve kolposkopi birlikte uygulandığında pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer, sensitivite ve spesifite hesaplandı. Bunun için smear ve sonrasında kolposkopi yapılmış hastalardan bir grup oluşturuldu. Hastaların smear ve kolposkopi sonuçları arasındaki uyum değerlendirildi. BULGULAR yılları arasında Süleymaniye Doğumevi Kolposkopi Ünitesi ne müracaat eden 1332 hastanın yaş dağılımı çıkarıldı.(g-1) Grafik-1 19

20 5 4 2 yaş altı:26 (% 1.95) 2-29 yaş:318 (% 23.87) Gelen hastaların yaş dağılım ı Kolpos kopi ünitesine başvuran 1332 hastanın yaş dağılımları ve toplam başvuru sayısındaki yüzdeleri değerlendirildi: 26 hasta (% 1.95) 2 yaş altı, 318 hasta (% 23.87) 2-29 yaş arası, 445 hasta (% 33.4) 3-39 yaş arası, 354 hasta (% 26.57) 4-49 yaş arası, 134 hasta (% 1.6) 5-59 yaş arası, 55 hasta (% 4.12) 6 yaş üzeri. Bu verilere göre, kolposkopi ünitesine en fazla başvuruda bulunan yaş grubunun 445 hasta ile (%33.4) 3-39 yaş grubu olduğu görüldü. En az başvuru ise 26 hasta ile (%1.95) 2 yaş altı grubu ve 55 hasta ile (% 4.12) 6 yaş üzeri hasta grubuna aitti. Median yaş 33 olarak hesaplandı. En genç 17, en yaşlı 92 yaşında birer hasta başvurdu.(t-2) Tablo-2 Hasta yaş grupları Hasta sayısı ( % ) 2 yaş altı 26 (% 1.95) 2-29 yaş 318 (% 23.87) 3-39 yaş 445 (% 33.4) 4-49 yaş 354 (% 26.57) 5-59 yaş 134 (% 1.6) 6 yaş üzeri 55 (% 4.12) Toplam 1332 (% 1) 3-39 yaş:445 (% 33.4) 4-49 yaş:354 (% 26.57) 5-59 yaş:134 (% 1.6) 6 yaş üzeri:55 (% 4.12) Grafik-2 Başvuruda bulunan hastaların medeni durumları değerlendirildi.(g-2) 2

21 Dul:56 (% 4.2) Evli:1262 (% 94.66) Bekar:15 (% 1.12), Başvuruda bulunan hastaların medeni durumları değerlendirildi: 1262 evli (% 94.66), 56 dul (% 4.2), 15 bekar (% 1.1).(T-3) Tablo-3 Medeni durum Hasta sayısı ( % ) Evli 1262 (% 94.66) Dul 56 (% 4.2) Bekar 15 (%1.12) Toplam 1332 (% 1) Başvuruda bulunan hastaların ilk koit yaşlarına göre dağılımları değerlendirildi.(g-3) Grafik-3 8 Evlilik yaşı dağılımı yaş altı:797 (% 59.83) 2-29 yaş arası:483 (% 36.26) 3 yaş ve üzeri:37 (% 2.77) ) 797 hasta (% 59.83) 2 yaş altı, 483 hasta (% 36.26) 2-29 yaş arası, 37 hasta (% 2.77) 3 yaş üzeri ilk koituslarını yaşamışlardı. Median ilk coitus yaşı 17 olarak hesaplandı. (T-4) Tablo-4 21

22 İlk koitus yaşı Hasta sayısı ( % ) 2 yaş altı 797 (% 59.83) 2-29 yaş arası 483 (% 36.26) 3 yaş üzeri 37 (% 2.77) Toplam 1332 (% 1) Başvuruda bulunan hastaların eğitim durumlarına göre dağılımları değerlendirildi.(g-4) Grafik Kolposkopi ünitesine başvuran hastaların eğitim durumları Okuma yazması yok:269 (% 2.19) İlkokul:697 (% 52.32) Ortaokul:98 (%7.35) Lise:172 (% 12.91) Üniversite:96 (% 7.2) Başvuruda bulunan hastaların eğitim durumlarına göre dağılımları değerlendirildi: 269 hasta (% 2.19) okuma-yazması olmayan, 697 hasta (% 52.32) ilkokul mezunu, 98 hasta (% 7.35) ortaokul mezunu, 172 hasta (% 12.91) lise mezunu, 96 hasta (% 7.2) üniversite mezunuydu.(t-5) Tablo-5 Eğitim durumu Hasta sayısı Okuma-yazması yok 269 (% 2.19) İlkokul 697 (%52.32) Ortaokul 98 (%7.35) Lise 172 (%12.91) Üniversite 96 (%7.2) Toplam 1332 (% 1) Başvuruda bulunan hastaların evlilik sayılarına göre dağılımları değerlendirildi. (G-5) Grafik-5 22

23 Evlilik sayısı 1 kez evlilik:1276 (% 95.78) 2 kez evlilik:38 (% 2.85) 3 kez evlilik:3 (%.22) Bekar:15 (% 1.12) Başvuruda bulunan hastaların evlilik sayılarına göre dağılımları değerlendirildi: 1276 hasta (% 95.78) 1 kez evlenmiş, 38 hasta (% 2.85) 2 kez evlenmiş, 3 hasta (%.22) 3 kez evlenmiş, 15 hasta (% 1.12) hiç evlenmemişti. (T-6) Tablo-6 Evlilik sayısı Hasta sayısı ( % ) 1 kez evlilik 1276 ( % 95.78) 2 kez evlilik 38 ( % 2.85) 3 kez evlilik 3 ( %.22) Bekar 15 (%1.12) Toplam 1332 (% 1) Başvuruda bulunan hastaların çalışma durumlarına göre dağılımları değerlendirildi.(g-6) Grafik-6 Ev hanımı:114 (% 85.58) Çalışan:192 (% 14.42) Başvuruda bulunan hastaların çalışma durumlarına göre dağılımları değerlendirildi: 114 hasta (% 85.58) ev hanımı, 192 hasta (% 14.42) çalışan bayanlardı. 23

24 Başvuruda bulunan çalışan bayanların mesleki dağılımları değerlendirildi.(t-7) Tablo-7 Anestezi teknisyeni 1 Maliyeci 1 Aşçı 1 Memur 36 Avukat 4 Mimar 1 Bankacı 2 Moda tasarımcısı 2 Bilgisayar operatörü 2 Muhasebeci 2 Borsacı 1 Mühendis 2 Çocuk bakıcısı 1 Öğrenci 8 Departman asistanı 1 Öğretim görevlisi 1 Diş teknisyeni 1 Öğretmen 15 Doktor 4 Polis memuru 1 Ebe 5 Reklamcı 1 Eczacı 4 Röntgen teknisyeni 1 Ev hanımı 114 Sekreter 1 Emekli 17 Serbest meslek 8 Estetisyen 1 Sporcu 1 Halkla ilişkiler 1 Stilist 1 Hemşire 2 Teknik eleman 2 Hizmetli 2 Tekstil çalışanı 1 İşçi 24 Terzi 2 Kırtasiyeci 1 Tezgahtar 1 Kuaför 2 Tiyatrocu 1 Kütüphane memuru 1 Medya çalışanı 1 Laborant 3 Yönetici 1 Lokanta sahibi 1 Zabıta 1 (G-7) Başvuruda bulunan hastaların sigara kullanma oranları değerlendirildi. Grafik-7 24

25 Sigara kullanan hastalar:51 (% 3.82) Sigara kullanm ayan hastalar:1281 (% 76.18) Başvuruda bulunan hastaların sigara kullanma oranları değerlendirildi: 51 hasta (% 3.82) sigara kullanıyor, 1281 hasta (% 76.18) sigara kullanmıyordu. (T-8) Tablo-8 Sigara kullanımı Hasta sayısı ( % ) Kullanıyor 51 (% 3.82) Kullanmıyor 1281 (% 76.18) Toplam 1332 (% 1) Başvuruda bulunan hastaların kullandıkları kontraseptif yöntemlerin dağılımı değerlendirildi. (G-8) Grafik Kontraseption kullanımına göre dağılım Kullanmıyor:59 (% 38.21) RİA:284 (% 21.32) Hormonal yöntemler:111 (% 8.33) Condom:161 (% 12.8) Spermisit:5 (%.37) BTL:27 (% 2.2) Diğer:235 (% 17.64) Başvuruda bulunan hastaların kullandıkları kontraseptif yöntemlerin dağılımı değerlendirildi: 59 hasta (% 38.21) herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanmıyordu. 284 hasta (% 21.32) RİA ile, 111 hasta (% 8.33) hormonal yöntemler ile, 161 hasta (% 12.8) condom ile, 5 hasta (%.37) spermisit ile, 27 hasta (% 2.2) BTL ile, korunuyordu.(t-9) Tablo-9 25

26 Kontraseptif yöntem Hasta sayısı ( % ) Kullanmıyor 59 (% 38.21) RİA 284 (% 21.32) Hormonal yöntemler OKS 19 (% 8.18) Depo preparatlar 2 (%.15) Condom 161 (% 12.1) Spermisit 5 (%.37) BTL 27 (% 2.2) Coitus interruptus 231 (% 17.64) Diğer Takvim metodu 4 (%.3) Diğer 66 (% 4.95) Toplam 1332 (% 1) Bu verilere göre 59 hasta (% 38.21) herhangi bir efektif doğum kontrol yöntemi kullanmayan hastalardan oluşuyordu. 235 hasta (% 17.64) diğer yöntemler (takvim metodu, coitus interruptus) ile korunuyordu. 588 hasta (% 44.14) efektif bir doğum kontrol yöntemi kullanıyordu. 161 hasta (% 12.8) kontraseption amaçlı bariyer yöntemi ve 17 hasta kontrasepsion amaçlı başka bir yönteme ek olarak bariyer yöntemi kullanan hastalardı. Toplam 178 hasta (% 13.36) kontraseption amaçlı kullandıkları yönteme bağlı olarak cinsel geçişli hastalıklardan korunuyordu. Başvuruda bulunan hastaların eğitim durumlarına göre kullandıkları kontraseptif yöntemlerin dağılımı değerlendirildi.(g-9) (T-1) Tablo-1 Okuma yazması yok kullanmıyor RİA Hormonal Condo Spermisid BTL Diğer Toplam yöntemler m İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Toplam Grafik-9 26

27 Okumayazması yok İlkokul Ortaokul Lise Üniversite RİA Hormonal yöntemler Condom Btl Diğer Spermisit Kullanmıyor Başvuruda bulunan hastaların eğitim durumlarına göre kullandıkları kontraseptif yöntemlerin dağılımı değerlendirildi: 269 hastanın (% 2.19) okuma yazması yoktu. Bu grupta, 41 hasta (% 15.24) RİA, 17 hasta (% 6.31) hormonal yöntemler, 28 hasta (% 1.4) condom, 9 hasta (% 3.34) Btl, 1 hasta (%.37) spermisit, 3 hasta (% 11.15) diğer yöntemler ile korunuyordu. 143 hasta (% 53.15) hiçbir doğum kontrol yöntemi kullanmıyordu. 697 hasta (% 52.32) ilkokul mezunuydu. Bu grupta 154 hasta (% 22.9) RİA ile, 64 hasta (% 9.18) hormonal yöntemler, 78 hasta (% 11.19) condom ile, 11 hasta (% 1.57) Btl ile, 138 hasta (% 19.79) diğer yöntemler ile, 4 hasta (%.57) spermisit ile korunuyordu. 248 hasta (% 35.58) hiçbir doğum kontrol yöntemi kullanmıyordu. 98 hasta (% 7.35) ortaokul mezunuydu. Bu grupta, 24 hasta (% 24.48) RİA ile, 12 hasta (% 12.24) hormonal yöntemler ile, 12 hasta (% 12.24) condom ile, 2 hasta (% 2.4) Btl ile, 11 hasta (% 11.22) diğer yöntemler ile korunuyordu. 36 hasta (% 36.73) hiçbir doğum kontrol yöntemi kullanmıyordu. 172 hasta (% 12.91) lise mezunuydu. Bu grupta, 38 hasta (% 22.9) RİA ile, 9 hasta (% 5.23) hormonal yöntemler ile, 27 hasta (% 15.69) condom ile, 3 hasta (% 1.74) Btl ile, 39 hasta (% 22.67) diğer yöntemler ile korunuyordu. 56 hasta (% 32.55) hiçbir doğum kontrol yöntemi kullanmıyordu. 96 hasta (% 7.2) üniversite mezunuydu. Bu grupta, 27 hasta (% 28.12) RİA, 9 hasta (% 9.37), 16 hasta (% 16.66) condom, 17 hasta (% 1.41) Btl ile, 4 hasta (% 17.7) diğer yöntemler ile korunuyordu. 26 hasta (% 27.8) doğum kontrolü için hiçbir yöntem kullanmıyordu. 27

28 Başvuruda bulunan hastaların eğitim durumlarına göre efektif doğum kontrol yöntemi kullanmama yüzdeleri değerlendirildi.(t-11) Tablo-11 Eğitim durumu Doğum kontrol yöntemi kullanmayan hasta sayısı, (%) Efektif doğum kontrol yöntemleri dışında diğer yöntemler ile korunan hasta sayısı, (%) Toplam Okuma-yazması 143 (% 1.73) 3 (% 2.25) 173 (% 12.9) yok İlkokul mezunu 248 (% 18.61) 138 (% 1.36) 386 (% 28.9) Ortaokul mezunu 36 (% 2.7) 11 (%.82) 47 (% 3.52) Lise mezunu 56 (% 4.2) 39 (% 2.92) 95 (% 7.13) Üniversite 26 (% 1.95) 17 (% 1.27) 43 (% 3.22) mezunu Toplam 59 (% 38.21) 235 (% 17.64) 744 (% 55.8) 59 hasta (% 38.21) hiçbir doğum kontrol yöntemi kullanmıyordu. 235 hasta (% 17.64) diğer yöntemler (coitus interruptus,takvim metodu, vs..) korunan hastaların tümüydü. Başvuruda bulunan hastaların eğitim durumlarına göre kontraseptif amaçlı condom kullanma oranları değerlendirildi.(t-12) Tablo-12 Eğitim durumu Hasta sayısı Yüzde (%) Okuma-yazması yok 28 % 1.4 İlkokul mezunu 78 % Ortaokul mezunu 12 % Lise mezunu 27 % Üniversite mezunu 16 % Toplam 161 % 12.8 Başvuruda bulunan hastaların eğitim durumlarına göre kontraseptif amaçlı condom kullanma oranları değerlendirildi: Okuma yazması olmayan 28 hasta (% 1.4), ilkokul mezunu 78 hasta (% 11.19), ortaokul mezunu 12 hasta (% 12.24), lise mezunu 27 hasta (% 15.69), üniversite mezunu 16 hasta (% 16.6) kontraseptif amaçlı condom kullanıyordu. Toplam 161 hasta (% 12.8) kotraseptif amaçlı condom kullanıyordu. Başvuruda bulunan hastaların Gravide, Parite ve D&C sayıları değerlendirildi.(t-13) 28

29 Tablo-13 Sayı Gravide (%) Parite (%) D&C (%) 6 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %.82 2 % % %.82 1 % % %.15 1 % %.82 6 %.45 % %.75 5 %.37 1 % %.6 %. %. 15 ve üzeri 8 %.6 2 %.15 1 %.75 Başvuruda bulunan hastaların Gravide, Parite ve D&C sayıları değerlendirildi: 6 hasta (% 4.5) hiç gebe kalmamış, 41 hasta (% 3.7) gebe kalmış ama parite ile sonuçlanmamış, toplam 11 hasta (% 7.58) hiç doğum yapmamıştı. 218 hasta (% 16.36) nullipar, 113 hasta (% 76.5) multipardı. (T-13,14) Median gebelik sayısı 4, median doğum sayısı 3, median D&C sayısı 1 olarak hesaplandı. Tablo-14 Doğum sayısı Hasta (%) sayısı Doğum yok 11 % 7.58 Primipar 218 % Multipar 113 % 76.5 Toplam 1332 % 1 Başvuruda bulunan hastaların D&C sayısına göre dağılımı değerlendirildi.(g-1) Grafik-1 29

30 D&C: 678 (% 5.9) D&C:1 296 (% 22.22) D&C:2 183 (% 13.73) D&C:3 69 (% 5.18) D&C:3 üstü 97 (% 7.13) Başvuruda bulunan hastaların D&C sayısına göre dağılımı değerlendirildi: 678 hastanın (% 5.9) daha önce hiç D&C hikayesi yok. 296 hasta (% 22.22) daha önce 1 D&C, 183 hasta (% 13.73) daha önce 2 D&C, 69 hasta (% 5.18) daha önce 3 D&C, 95 hasta (% 7.13) daha önce 3 ün üzerinde D&C hikayesi ile başvurdular.(t-15) Tablo-15 D&C sayısı Hasta sayısı (%) D&C: 678 (% 5.9) D&C:1 296 (% 22.22) D&C:2 183 (%13.73) D&C:3 69 (% 5.18) D&C:3 üzeri 97 (% 7.13) Toplam 1332 (% 1) Grafik-11 Hastaların başvuru nedenlerinin dağılımı değerlendirildi.(g-11) Başvuru nedenlerinin dağılımı Kontrol:598 (% 44.81) Akıntı:129 (% 9.68) Akıntı-kaşıntı:42 (% 3.15) Anormal pap sm ear:56 (% 4.2) Disparoni:3 (% 2.25) Disparoni-dismenore:17 (% 1.27) Menstruel düzensizlik:78 (% 5.85) Anormal servikal görünüm:46 (% 3.45) Postkoital kanam a:162 (% 12.8) Kasık ağrısı:23 (% 1.72) Kaşıntı:18 (% 8.1) Vulva-perinede kondilom,yara lezyon:2 (% 1.5) Diğer:23 (% 1.72) Hastaların başvuru nedenlerinin dağılımı değerlendirildi: 597 hasta (% 44.81) kontrol, 129 hasta (% 9.68) akıntı, 42 hasta (% 3.15) akıntı- kaşıntı, 56 hasta (% 4.2) anormal pap smear, 3 hasta (% 2.25) disparoni, 17 hasta (% 1.27) disparoni-dismenore, 78 hasta (% 5.85) menstruel düzensizlik, 46 hasta (% 3.45) anormal servikal görünüm, 162 hasta (% 12.8) postkoital kanama, 23 3

31 hasta (% 1.72) kasık ağrısı, 18 hasta (% 8.1) kaşıntı, 2 hasta (% 1.5) vulvaperine de kondilom, yara, lezyon; 23 hasta (% 1.72) diğer nedenler ile başvurdular.(t-16) Tablo-16 Başvuru nedenleri Hasta (%) sayısı Kontrol 598 % Postkoital kanama 162 % 12.8 Akıntı 129 % 9.68 Kaşıntı 18 % 8.1 Menstruel düzensizlik 78 % 5.85 Anormal pap smear 56 % 4.2 Anormal servikal görünüm 46 % 3.45 Akıntı-kaşıntı 42 % 3.15 Disparoni 3 % 2.25 Kasık ağrısı 23 % 1.72 Diğer nedenler 23 % 1.72 Vulva perinede kondilom, 2 % 1.5 yara, lezyon Disparoni-dismenore 17 % 1.17 Toplam 1332 % 1 Postkoital kanama şikayeti ile başvuran hastaların gebelik sayılarına göre dağılımı değerlendirildi.(g-12) Grafik-12 31

32 Postkoital kanama şikayeti ile başvuran hastaların doğum sayılarına göre dağılımı Multigravid:13 (% 8.2) Primigravid:29 (% 17.9) Doğum yok:3 (% 1.85) Postkoital kanama şikayeti ile başvuran hastaların gebelik sayılarına göre dağılımı değerlendirildi: 162 hasta (% 12.8) postkoital kanama nedeniyle başvurdu. 13 hasta (% 8.2) multigravid, 29 hasta (% 17.9) primigravid, 3 hasta (% 1.85) hiç doğum yapmamış hastalardı. Postkoital kanama şikayeti ile başvuran hastaların yaş dağılımları değerlendirildi.(g-13) Grafik Postkoital kanama şikayeti ile başvuran hastaların yaş dağılımı 2 yaş ve altı:6 ( %3.7) 2-29 yaş:4 (% 24.69) 3-39 yaş:67 (% 41.35) 4-49 yaş:41 (% 25.3) 5-59 yaş:8 (% 4.93) 6 yaş üzeri: Postkoital kanama şikayeti ile başvuran hastaların yaş dağılımları değerlendirildi: Postkoital kanama şikayeti ile en fazla 3-39 yaş grubu hastalar başvurmuştu. Toplam postkoital kanama şikayeti ile başvuru yapan 162 (% 12.8) hasta mevcuttu. Postkoital kanama şikayeti ile başvuran hastaların servix biopsi sonuçları değerlendirildi.(g-14) Grafik-14 32