KOAH. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Transkript

1 KOAH Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD TANIM: KOAH, tam reversibl olmayan havayolu obstrüksiyonu (ve hava akımlarında azalma) ile karakterli, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Havayolu obstrüksiyonu, temel olarak, akciğerlerin maruz kaldıkları zararlı partiküllere (özellikle sigara dumanına) karşı geliştirdikleri yangı sonucu gelişir ve progresiftir. TANI: KOAH tanısı şu özellikleri taşıyan her bireyde akla gelmelidir: Öksürük, balgam çıkarma, ya da nefes darlığı yakınmaları ya da risk faktörlerine (sigara dumanı, mesleki ya da çevresel etkenler) maruziyet öyküsü Bu özellikleri tanımlayan bireylerde tanı spirometri ile konur. Spirometrik inceleme, hem bronkodilatatör öncesinde, hem de sonrasında yapılmalıdır ve tam reversibilite olmadığı gözlenmelidir. Bronkodilatatör sonrası alınan ölçümde FEV1/FVC oranının %70 olması KOAH tanısı koydurur. Tablo 1 de spirometri sonuçlarına göre KOAH sınıflaması gösterilmiştir (ATS/ERS sınıflaması) (1): Tablo 1. ATS/ERS rehberine göre KOAH sınıflaması Ciddiyet düzeyi Post-bronkodilatatör FEV1/FVC FEV1 (beklenenin %si) Risk grubu* > Hafif Orta Ciddi Çok ciddi 0.7 < 30 * Sigara içen ya da kirli ortamlara maruz kalan ve öksürük, balgam ya da dispne tanımlayan bireyler Spirometrik değerler (ve tabloda gösterilen sınıflama) KOAH lı hastaların durumu, ve bununla ilişkili olarak prognozu hakkında bir fikir sağlasa da, genel olarak tek başına kesin sonuçlara varma olanağı vermemektedir. Spirometri ile birlikte, vücut kitle indeksi (VKİ = BMI), dispne düzeyi ve ekzersiz kapasitesinin de dikkate alınmasının hastaların durumu ve hastalığın seyri hakkında daha doğru bilgi verdiği düşünülmektedir (2). VKİ (ağırlık kg / boy 2 m 2 ) nin 21 in altında olduğu olgularda mortalitenin daha yüksek olduğu bilinmektedir. Dispne düzeyi, Medical Research Council in geliştirdiği skalaya göre ölçülebilir (Tablo 2). Tablo 2. Dispne düzeyinin ölçülmesinde kullanılan Medical Research Council skalası Skor Dispne düzeyi 0 Yalnızca aşırı ekzersiz sırasında dispne 1 Hızlı yürürken ya da yokuş çıkarken oluşan dispne 2 Düz yolda, aynı yaştaki diğer kişilere göre daha yavaş yürümeye neden olan ya da arada durma ihtiyacı uyandıran dispne 3 Düz yolda 100 metre ya da birkaç dakika yürümekle durma ihtiyacı uyandıran dispne 4 Evden çıkmaya izin vermeyen ya da giyip soyunurken bile ortaya çıkan dispne 72

2 TEDAVİ: Sigaranın bırakılması / bıraktırılması: Sigara alışkanlığı, bir sağlık merkezine herhangi bir nedenle başvuran tüm hastalarda sorgulanmalı ve sigara içenlere bırakmaları için yardım teklifinde bulunulmalıdır. Sigara alışkanlığının tedavisi, uzun süreli bırakma başarılıncaya dek sürdürülmelidir. Sigarayı bırakmaya yönelik hekim desteği ne denli yoğunsa, başarı oranı da o denli yüksek olmaktadır. Bu desteğin temel aşamaları aşağıda özetlenmiştir (3): 1. Sorgulayın (Ask): Yukarıda belirtildiği gibi, tüm hastalara sistematik olarak sigara alışkanlığı olup olmadığı sorulmalıdır. Mümkünse, sigara alışkanlığı hastanın dosyasına her başvurusunda kaydedilmelidir. 2. Öğütleyin (Advise): Tüm sigara içenlere, mutlaka, kuvvetle ve net bir ifadeyle sigarayı bırakmaları tavsiye edilmelidir. 3. Değerlendirin (Assess): Hastanın sigarayı bırakmaya ne denli istekli olduğunu değerlendirin. 4. Yardım edin (Assist): Hastaya bırakmak için bir plan yapmasında yardımcı olun. Bu amaçla, pratik öğütler verin, ilaç tedavisi seçenekleri konusunda bilgi verin ve uygun tedaviyi başlayın. 5. Planlayın (Arrange): İzlem için bir randevu ayarlayın. Bırakma denemesinin nasıl gittiğinin sorgulanacağı ve ek destek verilecek olan bu görüşme(ler) poliklinikte yüz yüze ya da telefonla yapılabilir. Bırakma konusunda kesin niyetli tüm hastalara farmakolojik destek (nikotin replasmanı ve/veya bupropion) teklif edilmelidir (4). Stabil dönemde KOAH tedavisi - farmakolojik tedavi: KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlar semptomları semptomların hafiflemesini ya da tümüyle yok olmasını sağlamakta, ekzersiz kapasitesini arttırmakta, alevlenmelerin sayısını ve şiddetini azaltmakta ve yaşam kalitesini arttırmaktadır. Halen, sigara bırakma dışında hiçbir tedavi yaklaşımı solunum fonksiyonlarındaki bozulmayı etkilememektedir. İlaçların inhalasyon yoluyla kullanımı tercih edilmektedir. Bronkodilatatör tedaviyle FEV1 düzeylerinde görece sınırlı düzelmeler sağlanmakla birlikte, buna akciğer volümlerinde önemli azalmalar eşlik edebilmekte; bu da, semptomların (özellikle nefes darlığının) şiddetinin belirgin düzeyde azalmasını sağlamaktadır. Bronkodilatatörler: Tüm bronkodilatatörlerin (antikolinerjikler, beta2 agonistler ve metilksantinler) temel etki mekanizması bronş düz kaslarının gevşemesidir. Sağlanan bronkodilatasyon ekspiriumda akciğerlerin daha iyi boşalmasını, bu şekilde fonksiyonel rezidüel kapasitesinin azalmasını sağlamaktadır. Akciğer volümlerinin azalması, hastanın kompliyans eğrisinin daha avantajlı bir bölümünde solumasına, dolayısıyla daha az enerji harcamasına, solumakta daha az güçlük çekmesine olanak tanımaktadır. Aynı zamanda, ekzersizle dinamik hiperinflasyon gelişmesi de önlenebilmekte ya da geciktirilebilmektedir (5, 6). Bronkodilatatör kullanımında şekil 1 deki algoritma önerilmektedir (1). 73

3 KOAH tanısının doğrulanması Aralıklı semptomlar (öksürük, efor dispnesi, hırıltılı solunum Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatör (inhale beta2 agonist, antikolinerjik) Sürekli semptomlar Uzun etkili bronkodilatatör ya da günde dört kez kısa etkili bronkodilatatör + gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatör Yetersiz düzelme? Farklı sınıftan bronkodilatatör ya da Kombine bronkodilatatör (+ inhale steroid) Yetersiz düzelme? Ek teofilin Şekil 1. KOAH ın stabil dönemi için ATS/ERS ortak rehberinde önerilen tedavi algoritması Kısa etkili bronkodilatatörler, kısa sürede ekzersiz toleransını arttırmaktadır (7). Uzun etkili beta2 agonistler, yaşam kalitesini kısa etkili antikolinerjiklere oranla daha fazla arttırmakta (8); plaseboya oranla da, semptomları ve kısa etkili bronkodilatatör ihtiyacını ve alevlenme sayısını anlamlı düzeyde azaltmaktadır (9). Antikolinerjiklerle beta2 agonistlerin kombine edilmesi daha etkin bronkodilatasyon sağlamakta ve alevlenme sayısının daha azalmasına neden olmaktadır (10). Benzer şekilde, uzun etkili beta2 agonistlerin teofilin ile birlikte kullanılmasıyla da daha etkin bronkodilatasyon oluşmaktadır (11). Glukokortikoidler: Glukokortikoidlerin stabil KOAH tedavisindeki etkinliği astımdakine göre çok daha zayıftır. Yapılan çalışmalarda, FEV1 düzeyinde küçük bir artış ve, varsa, bronş hiperreaktivitesinde azalma sağlayabildikleri gösterilmiştir (12). FEV1 düzeyinin %50nin altında olduğu ileri obstrüksiyonlu olgularda, alevlenme sayı ve şiddetini azalttıkları ve yaşam kalitesine olumlu etkilerinin olduğu gösterilmiştir (13). Bunlara karşılık, KOAH ta en önemli ölçüt olarak kabul edilen yıllık FEV1 azalmasına (hastalığın seyrine) hiç etkilerinin olmadığı tüm çalışmalarda net olarak gözlenmiştir. 74

4 Uzun etkili beta2 agonistlerin inhale steroidlerle kombinasyonunun değerlendirildiği çalışmalarda, her iki ilacın yalnız kullanımına göre daha iyi bronkodilatasyon ve semptomlarda daha belirgin düzelme elde edildiği gösterilmiştir. Kombinasyonun olumlu etkisi özellikle ciddi KOAH lılarda gözlenmiştir (14). KOAH tedavisinde kullanılan ilaçların çeşitli klinik parametreler üzerine etkileri Tablo 3 de özetlenmiştir. Tablo 3. KOAH tedavisinde kullanılan ilaçların temel klinik parametreler üzerine etkisi (ATS/ERS rehberinden modifiye edilmiştir). FEV1 Akciğer Dispne Yaşam Alevlenme Ekzersize Yan etki volümleri kalitesi dayanıklılık Kısa etkili beta ?? + Az agonist İpratropium Az Uzun etkili Minimal beta2 agonist Tiotropium Minimal İnhale steroid +? + + +? Az Teofilin ? + Önemli +: Parametre üzerine olumlu etkisi vardır. -: Parametre üzerine olumlu etkisi yoktur.?: Parametre üzerine etkisi araştırılmamıştır. Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT): Uzun süreli oksijen tedavisi sağkalım süresini, ekzersiz performansını, uyku niteliğini ve zihinsel etkinlik düzeyini arttırmaktadır. USOT için temel endikasyon PaO2 düzeyinin 55 mmhg nın ya da oksijen satürasyonunun %88 in altında olmasıdır. Kor pulmonale ya da sekonder polisitemi varlığında endikasyon sınırı PaO2 için 60 mmhg ya çekilir. Tedavide temel hedef te, istirahat, uyku ve efor sırasında arteriyel oksijen satürasyonunun %90 ın üstünde tutulmasıdır. Bunun için, verilecek oksijen miktarı istirahat sırasında ayarlanır. Efor ve uyku sırasında, istirahat sırasında verilen oksijen miktarı 1 lt/dk arttırılır. KOAH alevlenmelerinin tedavisi: KOAH alevlenmeleri pek çok sorundan kaynaklanmaktadır. Bunların en başında trakeobronşiyal sistem enfeksiyonları ve pnömoni gelmekle birlikte; sağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler, pulmoner emboli, spontan pnömotoraks,oksijenin uygunsuz kullanımı, çeşitli ilaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb), çeşitli metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu, vb), beslenme bozukluğu, solunum kasları yorgunluğu ve diğer bazı hastalıklar (gastrointestinal kanama, vb) da alevlenmelere neden olabilmektedir. Hastalara yaklaşımda ve tedavilerinin düzenlenmesinde, semptomların en kısa sürede hafifletilmesinin yanısıra, altta yatan sorunun iyi tanımlanması ve ona yönelik özgül girişimlerin uygulanması gerekmektedir. Alevlenmelerde bronkodilatatör tedavisi: Alevlenmelerde hangi bronkodilatatör grubunun kullanılması gerektiğini araştıran kontrollu çalışmalar, yüksek dozlarda kullanılan kısa etkili bronkodilatatörler (beta2-agonist ve ipratropium) arasında etkinlik farkı olmadığını göstermektedir (15, 16). Nebülize salbutamol ile SC terbutalin karşılaştırıldığında, yalnızca salbutamol grubundaki hastaların iyilik hissi, dispne skoru ve solunum sayısında anlamlı düzelme olduğu gözlenmiştir (17). Bir kısa etkili bronkodilatatöre ikincisinin eklenmesine ilişkin çalışmalar, genel olarak, yeterli dozlar kullanıldığında, ikinci bronkodilatatörünün solunum fonksiyon testlerinde ve semptom 75

5 skorlarında ek bir düzelme sağlamadığını göstermektedir (18-21). Diğer yandan, iki çalışmada, semptom skorlarında fark olmamakla birlikte, FEV1 ve PEFR düzeylerinin daha yükselebildiği gözlenmiştir (22, 23). İlginç bir şekilde, alevlenmelerde optimal bronkodilatatör dozunun belirlenmesine yönelik nitelikli bir çalışma bulunmamaktadır. Sonuçlarından yararlanılabilecek, stabil dönemdeki hastalarda yapılmış dört çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları maalesef hazır reçeteler sağlayamamakta, bronkodilatatörlere kişisel duyarlılıkta önemli farklar olduğunu göstermektedir. Genel olarak, doz arttırıldıkça etkinlik artmakta ama, beklendiği üzere, yan etkiler de daha yüksek oranda gelişmektedir. İnhale bronkodilatatörlere teofilin eklenmesi konusunda yapılan iki çalışmada, böyle bir kombine tedavinin FEV1 düzeyinde ve semptom skorunda ek düzelme sağlamadığı saptanmıştır (24). Buna karşılık, acil servise başvuran hastalarda yapılan bir başka çalışmada, IV aminofilin uygulanan hastalarda hospitalizasyon oranı daha düşük bulunmuştur (25); ancak çalışma popülasyonunun KOAH lıların yanısıra astım kriziyle başvuranları da içermesi nedeniyle, bu sonucun çekinceyle değerlendirilmesi gerekir. Alevlenmelerde bronkodilatatör tedavisine ilişkin bir başka konu, inhalasyonla kullanılan ilaçların verilme yoludur. Ölçülü doz inhaler ile nebülizatör kullanımını karşılaştıran çok sayıda araştırma bir meta-analiz ile derlenmiştir (26). Bu iki uygulama yöntemi arasında bir etkinlik farkı bulunmamıştır. Ancak, bu meta-analizin bazı zayıf yönlerinin vurgulanmasına gerek vardır. Öncelikle, sonuçlar yalnızca solunum fonksiyon testleri dikkate alınarak derlenmiş, tedavi etkinliğinin değerlendirmesinde önem taşıyan, dispne düzeyi, semptomların süresi, hastanede kalma süresi gibi diğer parametreler hakkında bilgi verilmemiştir ya da bu alanda yeterli veri yayınlanmamıştır. Diğer önemli konu da, ölçülü doz inhaler ile standart dozda bronkodilatatör uygulanarak nebülizatörle karşılaştırma yapılan çalışmalarda, nebülizatör kullanımının sonuçları daha iyi bulunmuştur. Bu analizden iki temel sonuç çıkarılabilir. İnhalasyonla bronkodilatatör uygulamasında temel etkinlik belirleyicisi ilaç dozudur. Yüksek dozlar, ölçülü doz inhalerler ile (spacer yardımıyla ya da olmadan) verildiğinde, nebülizatör kullanımından farklı olmayan düzeyde bronkodilatasyon sağlanabilmektedir. Nebülizatör kullanımına, genel olarak hafif/orta şiddetteki alevlenmelerde gerek olmamakta, inhaler kullanamayan ya da spacer edinemeyen ya da kullanma tekniğinin yakından izlenemediği olgularda önerilmektedir. Seçim yaparken, hastanın kullanma becerisi, maliyet, yan etkiler vb etkenler dikkate alınmalıdır. Toraks Derneği nin hazırladığı KOAH tanı ve tedavi rehberinde, orta-ağır alevlenmelerde kullanılabileceği belirtilen bronkodilatatör dozu üst sınırları aşağıda belirtilmiştir: Beta2-agonistler: Ölçülü doz inhaler (ÖDİ): 6-8 sıkım / saat Nebülizatör: 2.5 mg / saat İpratropium bromid: ÖDİ: 6-8 sıkım / 3-4 saat (Ülkemizde artık ipratropiumun ÖDİ formu olmaması nedeniyle, salbutamol ile kombine formu bu dozlarda kullanılabilir) Nebülizatör: 0.5 mg / 4-8 saat Teofilin için de rehberde klasik dozlar önerilmektedir (yükleme: 5-6 mg/kg/20 dk; idame: 0.5 mg/kg/saat). Orta-ağır şiddette alevlenme ile gelen dispneik bir KOAH lıda ÖDİ kullanımının güçlüğü nedeniyle spacer kullanılması tedavinin etkinliğini ve hastanın konforunu arttıracaktır. Alevlenmelerde antibiyotikler: Bronkoskopi çalışmaları, alevlenmelerin yaklaşık %50 sinde, alt solunum yollarında bakterilerin çok yüksek konsantrasyonlarda saptandığını ve olasılıkla bu olgularda, alevlenmelerden sorumlu olduğunu göstermektedir. KOAH alevlenmelerinde antibiyotik kullanımında, en sık referans alınan araştırma, 1987 de yayınlanan Anthonisen in çalışmasıdır (27). Bu çalışmada, KOAH alevlenmesi olan hastalar, başvuru semptomlarına göre üç gruba ayrılmışlardır: Grup 1, dispne ve balgam miktarında artma olan ve balgamın pürülan olduğu hastalar olarak tanımlanmış; Grup 2 yi bu semptomlardan ikisi, Grup 3 ü bir semptomu olan olgular oluşturmuştur. Hastalar antibiyotik ve plasebo tedavisine randomize edilmiş, Grup 3 te antibiyotik ve plasebo alanlarda klinik olarak bir fark olmazken, Grup 2 de klinik olarak sınırlı, ancak istatistiksel olarak anlamlı, Grup 1 de klinik olarak anlamlı farklar gözlenmiştir. Aynı konuda yapılan bir başka araştırmada, antibiyotik endikasyonunu belirleyen temel kriterin pürülan balgam olduğu gösterilmiştir (28). Bu çalışmada, pürülan balgamın pozitif balgam kültürü olan 76

6 86 olgudan 73 ünde ve kantitaif kültüründe > 10 7 cfu düzeyinde üreme olan 71 olgudan 67 sinde bulunduğu saptanmıştır (duyarlılık: % 84 94, özgüllük: % 77 84). Bu nedenle, üç semptomu birden olan hastalara mutlaka antibiyotik tedavisi başlanması, iki semptomu olanlarda da antibiyotik seçeneğinin dikkate alınması, bu iki semptomdan biri balgam pürülansı ise, antibiyotik verilmesi önerilmektedir. Bir başka çaılşmada da, alevlenme nedeniyle mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda, antibiyotik verilmediğinde, mortalitenin arttığı ve hastane kökenli pnömoni gelişme riskinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir (29). Dolayısıyla, invaziv ya da non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanan, ciddi alevlenmesi olan hastalarda da antibiyotik verilmesi gerekmektedir. Belirtilen bu klinik yaklaşımlarla antibiyotik tedavisi endikasyonu konulan hastalarda, ilaç seçimi için olası etkenlerin bilinmesine gerek vardır. Alevlenmelerden en sık sorumlu olan bakteriler, S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis tir; ancak, ciddi havayolu obstrüksiyonu, hipoksemisi, malnütrisyonu, sık hospitalizasyon ve/veya antibiyotik kullanım öyküsü olan olgularda Gram (-) basiller artan sıklıkta izole edilmektedir (30,31). Farklı ağırlıktaki hasta gruplarında olası etkenler ve ampirik antibiyotik önerileri Tablo 4 de gösterilmiştir. Tablo 4. KOAH alevlenmelerinde olası etkenler ve ampirik antibiyotik seçenekleri Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek antibiyotikler* Hafif ve basit alevlenme (solunum H. influenzae Ampisilin / amoksisilin # yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, S. pneumoniae eşlik eden komorbidite yok, son yıl M. catarrhalis içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) Orta-ağır şiddette, komplike olmayan alevlenme (son 1 ay içinde hospitalizasyon yok, son yıl içinde üç ya da daha az kez antibiyotik kullanımı, önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa bulunmaması) Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (son 1 ay içinde hospitalizasyon, son yıl içinde dört ya da daha fazla kez antibiyotik kullanımı, önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa bulunması) Enterik Gram (-) bakteriler (K. pneumoniae, Proteus, E. coli, Enterobacter vb) Enterik Gram (-) bakteriler (K. pneumoniae, Proteus, E. coli, Enterobacter vb) P. aeruginosa Beta-laktam + betalaktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler P. aeruginosa ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin yükse k doz levofloksasin) P. aeruginosa ya etkili beta-laktam antibiyotikler Diğer seçenekler* Beta-laktam + betalaktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler (H. influenzae ye etkili olanlar azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) Ketolidler (telitromisin) Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin) * Sıralamada öncelik yoktur. # H. influenzae ve M. catarrhalis suşlarının sırasıyla %20-35 ve %90 oranında beta-laktamaz üretmelerine karşın, yalnızca beta-laktam önerilmesinin nedeni, bu hastaların alevlenmelerinin hafif olması, tedavi başarısızlığının ciddi sorunlara yol açmayacak olması; zaten sık alevlenme geçirmemeleri ve antibiyotik kullanmamaları nedeniyle, beta-laktamaz üreten suşlar olma olasılığının görece düşük olmasıdır. Bu sayede, daha akılcı bir antibiyotik kullanımı hedeflenmektedir. Bilindiği gibi, sözü geçen makrolidler bu üç bakteriye tkilidir. Atipik bakterilerin KOAH alevlenmelerindeki önemi henüz net olmadığından, bu açıdan ek bir avantaj beklenmemektedir. Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle ilk seçenek olarak düşünülebilirler, ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir. 77

7 Alevlenmelerde kortikosteroidler: Tablo 5 de KOAH alevlenmelerinde sistemik steroid kullanımının etkinliğini araştıran çalışmalar özetlenmiştir. Sistemik steroid uygulaması, genel olarak, hastanın semptomlarının daha hızlı gerilemesini, solunum fonksiyonlarının daha hızlı düzelmesini sağlamakta, hastanede kalış süresini kısaltmakta; ancak iki haftadan daha uzun süreli uygulamalarda ek bir yarar sağlamamakta, bir sonraki alevlenmeye kadar olan süreyi uzatmamaktadır. Yapılan çalışmalar, optimal tedavi süresinin gün olduğunu göstermektedir (32); ancak, doz ve sürenin belirlenmesinde, hastadaki steroid yan etkileri açısından risk faktörleri (yaş, osteoporoz, diabetes, hipertansiyon vb) dikkate alınmalıdır. Tablo 5. KOAH alevlenmelerinde sistemik steroid kullanımının etkinliğini araştıran çalışmaların sonuçları Sistemik steroid doz ve süresi MP 0.5 mg/kg/6 s. 3 gün MP 1 x 100 mg Hidrokortizon 1 x 100mg Prednizon 60 mg - 3 gün Prednizolon 30 mg - 14 days MP 125 mg / 6 s. 3 gün >> PO (2 / 8 hafta) MP metil prednizolon Günlük dozun MP* Etkinlik Kaynak eşdeğeri mg FEV1 Albert RK. Ann Intern Med 1980; 92: mg Acil Servis te kalış süresi Emerman CL. Chest 1989; 95: 563 FEV1 20 mg FEV1 (Yalnızca 6. saatte) Bullard MJ. Ann Emerg Med 1996: 14: mg FEV1 Thompson WH. AJRCCM 1996;154: mg FEV1 Davies L. Hastanede kalış süresi Lancet 1999; 354: mg FEV1 Niewoehner DE. Hastanede kalış süresi NEJM 1999; 340: 1941 Bu tür hastalarda, sistemik yerine görece yüksek dozda nebülize steroid kullanılması düşünülebilir. Buna ışık tutabilecek tek bir kontrollu çalışma yayınlanmıştır (33). Bu çalışmada, olgular üç gruba ayrılmış; birinci gruba (n = 71) 3 gün budezonid 4 x 2000 µg, ikinci gruba (n = 62) yine 3 gün prednizolon 2 x 30 mg / 12 saat, son gruba (n = 66) plasebo verilmiştir. En yüksek etkinlik sistemik steroid grubunda olmakla birlikte, her iki aktif ilaç grubunda plasebo grubuna göre daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Alevlenmelerde mukoaktif ilaçlar: Mukoaktif ilaçlar KOAH alevlenmelerinde sık kullanılmakla birlikte, bu hasta grubunda yapılmış altı kontrollu çalışma vardır. Bu çalışmalarda domiodol, bromeksin, ambroksol, S- karboksimetilsistein, N-asetil sistein ve potasyum iyodür kullanılmıştır. Bu çalışmaları derleyen meta-analizde (34) elde edilen temel sonuçlar şunlardır: Alevlenme süresi kısalmamaktadır, FEV1 düzeyinde anlamlı bir değişiklik olmamaktadır. Ekspektorasyonun izlendiği beş çalışmadan ikisinde, ekspektorasyon güçlüğünde azalma olduğu gözlenmiştir (diğer üç çalışmada, fark bulunmamıştır). N-asteil sistein (NAC) ile yapılan tek çalışmada, alevlenmelerde solunum fonksiyonlarına, nefes darlığı düzeyine ve hastanede kalış süresine anlamlı etkisinin olmadığı gösterilmiştir (35). Buna karşılık N-asetil sistein ile KOAH stabil dönemindeki etkinliğine ilişkin sekiz kontrollu çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmaların sonuçları derlendiğinde, istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde, KOAH alevlenmesi gelişme riskini %23 oranında azalttığı görülmektedir (36). Benzer şekilde, yine NAC ile stabil KOAH lı hastalarda yapılan büyük, çok merkezli bir çalışmada, ilacın, inhale steroid kullanmayan hastalarda, alevlenme gelişme riskini yaklaşık %30 düzeyinde azalttığı gözlenmiştir (37). 78

8 KAYNAKLAR 1. ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med Mar 4;350: Office of the Surgeon General. Tobacco cessation guideline. ( ) 4. Fiore MC. US public health service clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence. Respir Care 2000; 45: Celli B, ZuWallack R, Wang S, Kesten S. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003; 124: O Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D et al. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Jones PW, Bosh TK. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Combivent trialists. In COPD, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. Chest 1994; 105: ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD. Chest 2001; 119: Pauwels RA, Lofdahl C-G, Laitinen LA et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. New Engl J Med 1999; 340: Burge PS, Calverley PM, Jones PW et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe COPD: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: Calverley PM, Pauwels RA, Vestbo J et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of COPD: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest 1990; 98(4): McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD Zehner WJ Jr, Scott JM, Iannolo PM, Ungaro A, Terndrup TE. Terbutaline vs albuterol for out-ofhospital respiratory distress: randomized, double-blind trial. Acad Emerg Med 1995;2(8): O'Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989; 24; 1(8652): Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF.Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995;50(8): Patrick DM, Dales RE, Stark RM, Laliberte G, Dickinson G.Severe exacerbations of COPD and asthma. Incremental benefit of adding ipratropium to usual therapy. Chest 1990;98(2): Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, Vickerson F. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med 1987;82(1): The COMBIVENT Inhalation Solution Study Group. Routine nebulized ipratropium and albuterol together are better than either alone in COPD. Chest Dec;112(6):

9 23. Karpel JP, Kotch A, Zinny M, Pesin J, Alleyne W. A comparison of inhaled ipratropium, oral theophylline plus inhaled beta-agonist, and the combination of all three in patients with COPD. Chest 1994;105(4): Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, Niewoehner DE. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. A controlled trial. Ann Intern Med 1987;107(3): Wrenn K, Slovis CM, Murphy F, Greenberg RS. Aminophylline therapy for acute bronchospastic disease in the emergency room. Ann Intern Med 1991;115(4): Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997;157(15): Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med;106(2): Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL.Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117(6): Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, Elatrous S, Abroug F. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation.: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001; 358(9298): Sayıner A, Okyay N, Ünsal İ, Çolpan N. Infective exacerbations of COPD. Chest 1999;115(5): Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998;113(6): Sayıner A, Aytemur ZA, Cirit M, Ünsal İ. Systemic glucocorticoids in severe exacerbations of COPD. Chest 2001; 119(3): Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N, Haddon J, Rouleau M, Boukhana M, Martinot JB, Duroux P. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(5): Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; American College of Chest Physicians. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001;134(7): Black PN, Morgan-Day A, McMillan TE, Poole PJ, Young RP. Randomised, controlled trial of N- acetylcysteine for treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med 2004; 4(1): Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind, placebocontrolled clinical trials. Clin Ther 2000;22(2): Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN, Troosters T, van Herwaarden C, Pellegrino R, van Schayck CP, Olivieri D, Del Donno M, De Backer W, Lankhorst I, Ardia A. Effects of N- acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;365(9470):